Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложнений

На правах рукописи

УДК 618 1 -002 3.616-07

Горшкова Ирина Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14 00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003173009

Работа выполнена на медицинском факультете в ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, доцент Волков Валерий Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна

(Федеральное государственное учреждение научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В И Кулакова Федерального агентства по высоко технологичной медицинской помощи)

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава») Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 2008 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д208 041 06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, г Москва, ул. Долгоруковская, д 4) Почтовый адрес. 127473 Москва, ул. Делегатская 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Своевременная диагностика и эффективная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологической практике (Сидорова И С, 2006, Тихомиров A.JI, 2004) Воспалительные заболевания половых органов, составляющие 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных, оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста (Кулаков В И , 2007, Прилепская В Н , 2005) В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 до 10% (Краснопольский В И , 2006, Прилепская В Н , 2006, Smith I. К , 2007, Walker С К, Wiesenfeld Н С, 2006) Патологический процесс при этом протекает с осложнениями и выраженными полиорганными изменениями Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность при данной патологии (Гельфанд Е Б , 2000, Сметник В П , 2001)

Прогресс в диагностике и лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки напрямую связан с внедрением в клиническую медицину современных методов исследования, включающих наряду с инструментальными (ультразуковое исследование, лапароскопия) и лабораторные, позволяющие оценить тяжесть течения воспалительного процесса (или степень воспалительной реакции) С помощью современных методов диагностики в дальнейшем вырабатывается и адекватная тактика лечения (Айламазян Э К , 2000, Макацария А Д , 2002, Кафарская Л И , 2005, Федоров И В , 2007, Schwebke J R, Desmond R A , 2007) -

В то же время, внедрение в клиническую практику методов диагностической визуализации, а также лабораторных методов исследования, позволяющих своевременно выявить возбудителя инфекции (микробный фактор), дают возможность на первое место вынести реконструктивные операции (Сажин В П и соавт, 2004, Стрижаков А Н и соавт, 2001, Ness R В

et all, 2005) Системный подход к диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза предполагает использование современных компьютерных "технологий, позволяющих выявить факторы риска и оценить тяжесть течения воспалительного процесса (Ишенко А И , 2004, Сенько О В , 2006)

Все вышеизложенное и обусловило планирование и выполнение данной работы

Цель исследования разработать комплексную систему обследования для своевременной постановки диагноза и дифференцированного лечения различных клинических форм и вариантов течения гнойного поражения маточных труб и яичников на основе индивидуального прогнозирования

Задачи исследования:

1 Изучить структуру и особенности воспалительных заболеваний придатков матки в условиях стационара по оказанию экстренной помощи

2 Оценить значимость определения уровня прокальцитонина для оценки тяжести течения заболевания

3 Разработать диагностическую таблицу для ранней диагностики и формирования групп риска для прогнозирования гнойных осложнений при воспалительных заболеваниях придатков матки

4. Создать алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на основании теста для полуколичественного определения прокальцитонина и диагностической таблицы.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены частота и структура воспалительных заболеваний, факторы, провоцирующие их, особенности клиники и течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, разработаны принципы обследования и лечения в условиях городского стационара по оказанию экстренной помощи

Впервые показана роль прокальцитонина в определении тяжести состояния больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Впервые с помощью специально разработанной прогностической таблицы определены параметры дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки и тактика их лечения на основе факторов риска

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработан алгоритм лабораторной диагностики и впоследствии дифференцированной терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки Научно обосновано и рекомендовано для клинической практики применение в диагностике прокальцитонина, как высокоспецифичного и чувствительного показателя (маркера) тяжелой инфекции

Определены показания и противопоказания для проведения консервативной терапии и оперативного лечения гнойных образований придатков матки

С помощью прогностической таблицы отобраны важнейшие факторы риска и определена их мощность влияния на возможность оперативного вмешательства

Основные положения, выносимые на защиту.

1 В настоящее время растет число пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, требующих неотложной помощи В структуре болезней гинекологического стационара по оказанию экстренной помощи воспалительные заболевания придатков матки составляют 30,3%

2 Прокальцитонин является надежным маркером, достоверно отражает динамику степени тяжести бактериальной инфекции и эффективности терапии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки

3 Диагностическая таблица, созданная на основании анализа первичной медицинской документации с составлением анкеты, путем формализации историй болезней позволяет выявить и проанализировать диагностические критерии гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки, требующих оперативного лечения.

Личное участие

Автором лично было проведено 150 тестов с прокальцитонином, включенных в исследование В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были проанализированы результаты лечения 617 больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза Разработана прогностическая таблица, позволяющая проводить дифференциальную диагностику острых воспалительных заболеваний придатков матки и определять тактику лечения

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на IX

Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2-5 октября 2007 г), 44

- ой Научно-практической конференции профессорско-преподавательского

состава ТулГУ (Тула, 2007)

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, апрель 2008)

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две работы в журнале, рекомендованном ВАК России

Внедрение результатов в практику Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности МУЗ Тульская городская больница скорой медицинской помощи им ДЯВаныкина, МУЗ Тульская городская больница №8 Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 185 источников (120 отечественных и 65 зарубежных

авторов), изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 16 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая клиническая характеристика обследованных и пролеченных больных

Проведено проспективное обследование женщин, находившихся на лечении в гинекологическом отделении в МУЗ больница скорой медицинской помощи им Д Я Ваныкина (директор Могильников С В ) г Тулы в период с 01 2004 по 31 12 2006 г За указанный период пролечено 6736 больных с различной гинекологической патологией

Анализу подверглись больные с диагнозом "острый сальпингоофорит" или "обострение хронического сальпингоофорита" с возможными осложнениями С данной патологией пролечена 2041 больная (30,3% от общего числа больных, выписанных из стационара) в 2004 г - 693 (29,3%), 2005 г - 702 (31,7%), 2006 г - 646 (29,2%) Эти статистические данные указывают на то, что в структуре болезней данного стационара воспалительные заболевания органов малого таза занимают первое место

Предметом углубленного изучения явилась группа больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов (п=617), куда вошли острый сальпингит и оофорит, обострение хронического сальпингита и оофорита (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит)

Все обследованные женщины находились в возрасте ох 16 лет до 71 года Средний возраст составил 31,47±2,87 года При сборе анамнеза выяснилось, что средний возраст наступления менархе у 587 больных составил 12,4±1,3 года Раннее менархе (до 11 лет) отмечали 2 больные (0,32%), позднее (в 16-17 лет) -17 больных (2,75%) Продолжительность регулярного менструального цикла от

21 до 36 дней имели 444 больные (72,13%) Различные формы нарушения менструального цикла - 173 (27,87%)

Учитывая профиль стационара, все больные поступали по экстренным показаниям Из них 73,01% были в относительно удовлетворительном состоянии, в состоянии средней тяжести 23,99%, в тяжелом состоянии доставлены 3,00% больных

Тактика ведения больных определила две клинические группы Для исследования были отобраны 102 наблюдения с различным объемом хирургического вмешательства I (основная) группа и 515 больных, у которых проводилось консервативное лечение - II (контрольная) группа Из 617 больных клинику пельвиоперитонита или разлитого гнойного перитонита имели 152 (24,67%) в обеих исследуемых группах В I группе в 100%, во II группе 9,70%

Методы исследования. Во всех 617 наблюдениях проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование

Общеклиническое обследование включало - сбор жалоб, анамнез заболевания (давность, предшествующее лечение), анамнез жизни (перенесенные ранее заболевания, наследственность, менструальная и репродуктивная функции), общий осмотр больной, гинекологический осмотр

Экспресс - диагностика тяжелых бактериальных инфекций проводилась с помощью иммунохроматографического теста полуколичественного определения прокальцитонина

В работе мы использовали «экспресс - диагностику септических процессов» - иммунохроматографический (безаппаратный) прокальцитонин экспресс - тест (BRAHMS РСТ - Q) производства Германии Тест предназначен для полуколичественного определения прокальцитонина

Для ультразвукового исследования органов малого таза использовали трансабдоминальную и трансвагинальную методики с помощью аппарата SonoAce PICO MAN -202С - El0200, производства Корея Частота сканирования 3,5 и 6,5 МГц/lOR

У всех больных при поступлении в стационар и в процессе лечения оценивали динамику острофазовых показателей крови. При подготовке к операции пациенткам производили ультразвуковое, рентгенологическое и/или эндоскопическое исследование состояния желудчно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, системы органов дыхания и кровообращения

Индивидуальное прогнозирование, диагностика и тактика ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Для выявления диагностических критериев и их использования в

диагностике гнойных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки отдельно был отобран первичный материал - истории болезни Для индивидуального прогнозирования ретроспективно проанализирована из 617 431 история болезни женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, наиболее полно отражающие факторы риска Наблюдения были разделены на две группы Опытную группу составили женщины с гнойными формами воспалительных заболеваний придатков матки (п=102), диагноз которых был подтвержден морфологически интраоперационно и гистологическим исследованием, что составило 68,46 % от всех женщин с аналогичной патологией, пролеченных оперативно за данный период (п=149) В контрольную группу вошли женщины с гнойными, серозными и инфильтративными формами воспалительных заболеваний придатков матки (п=329), не требующие хирургического вмешательства и пролеченные консервативно

Для системного сбора первичного материала была сформирована специальная выкопировочная карта (анкета), представляющая собой структурированный и формализованный вариант истории болезни, куда выносились сведения о целом ряде признаков (учетные признаки) на каждую женщину, полученные на момент поступления и во время дальнейшего мониторинга. Данные признаки рассматривались нами, как потенциальные диагностические критерии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологическая структура гнойных воспалительных процессов придатков

матки.

У всех 617 больных диагноз основывался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах лабораторных и инструментальных методов обследования.

Необходимо отметить, что только 30,24% обследованных больных были госпитализированы в первые 24 часа от начала заболевания (рис.1).

69,76%

Рис. 1. Продолжительность догоспитального периода заболевания До поступления в стационар 57,13% больных прошли курс лечения в условиях женской консультации сроком не менее 7 дней, 4,27% - в другом гинекологическом стационаре, 7,83% пытались лечиться самостоятельно.

Поведенческие факторы включали в себя раннее начало половой-жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров. Раннее начало половой жизни (от 14 до 18 лет) отмечали 412 больных (66,77%), большое число половых партнеров (брак 2-й и >) имели 323 больные (52,35%).

Как фактор риска, при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, важную роль играет наличие внутриматочного контрацептива. От общего числа больных (617), внутриматочный контрацептив имел место в 12,15%. У оперированных больных (I группа) эта цифра составила уже 38,21% . Установлена корреляция между продолжительностью использования внутриматочного контрацептива и возникновением гнойных воспалительных процессов (табл.1). У каждой второй пациентки I группы внутриматочный

контрацептив находился более 6 лет Что согласуется с данными других авторов (Радзинский В Е , 2002 г , Покровская М С , 2005 г , Подзолкова Н М , 2005 г)

Табпица 1

Длительность использования внутриматочного контрацептива

Длительность использования I группа II группа

(п=102) (п=515)

Абс % Абс %

2-6 месяцев - 3 года 3 2,94 6 1,16

3-5 лет 14 13,72 15 2,91

6-9 лет 12 11,76 8 1,55

10 лет и более 8 7,84 4 0,77

Среди сопутствующей экстрагенитальной патологии детские инфекции имели все женщины (100%), заболевания желудочно - кишечного тракта - 13%, заболевания системы органов мочевыделения - 11%, заболевания системы органов дыхания - 9%, заболевания эндокринной системы - 7%, заболевания системы органов кровообращения - 4%

Кроме того, наблюдалась сопутствующая патология органов малого таза эрозия шейки матки - 14%, лейомиома матки - 8,7%, поликистозные яичники — 7,6%, ретенционные кисты яичников - 2,8%

Средний койко/день пребывания в стационаре в основной группе составил 13,7, в контрольной группе -10,9

При поступлении в стационар у 78% больных диагноз установлен в момент поступления, у 22% - спустя несколько часов (но не более суток)

В основной и в контрольной исследуемых группах появление первых симптомов воспалительного процесса в большинстве наблюдений отмечалось на 5 -10 дни менструального цикла. При остром сальпингоофорите, возникшем впервые, стертое начало и течение наблюдалось всего у 2,41%. У основной массы больных наблюдали острейшее начало заболевания с повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, сильных болей в нижних отделах живота, при наличии абсцессов - ознобы, дизуричёские явления (табл №2)

Табчица 2

Основные клинические симптомы заболевания

Клинические проявления заболевания Абс %

Боль в области малого таза с различной иррадиацией 617 100

Повышение температуры 529 78

Бели 568 92

Нарушение менструального цикла 265 43

Дизурия 179 29

Рвота, диспепсия 68 11

Клинические проявления воспалительных заболеваний предопределили пути поступления в стационар (табл №3) Причем больные, доставленные в стационар скорой помощью или попутным транспортом, были в состоянии средней тяжести или ближе к тяжелому.

Таблица 3

Пути поступления в стационар

Абс %

Доставлены каретой скорой помощи 222 36

Поступили по направлению женской консультации 204 33

Обратились самостоятельно 74 12

Из приемного покоя хирургического корпуса 117 19

При поступлении больные проконсультированы хирургами в 242 случаях, терапевтами в 197 Также, при проведении дифференциального диагноза, больные осматривались урологом (11) и инфекционистом (4)

Изучение общего анализа крови и биохимических показателей В I группе наблюдений 87 (85,29%) больных, а во II - 463(89,90%) - имели характерный лейкоцитоз Количество лейкоцитов варьировало от 8,8* 109/1 до 19,8«109/1 При изучении лейкограммы у 98 <96,07%) больных в основной группе и 489 (94,95%) в контрольной, выявлено изменение нейтрофилов, в частности палочкоядерных, в сторону их увеличения от 7% до 42%

У 18 (17,64%) больных в ! группе отмечено появление юных форм нейтрофилов Количество сегментоядерных нейтрофилов было повышено у каждой второй больной Моноцитоз выявлен у 41 (40,19%) больных в f группе и у 173 (33,59%) - в контрольной Повышение скорости оседания эритроцитов обнаружено в двух исследуемых группах у 583 (94,48%) больных от 15 до 65 мм/час Как проявление интоксикации, в основной группе в 23 (22,54%) наблюдениях отмечалось снижение гемоглобина до 65 г/л При биохимическом исследовании крови в 17 (16,6%) наблюдениях обнаружено снижение общего количества белка до 56 г/л Протромбиновый индекс был изменен у 33 (32,35%) больных в основной группе и у 70 (13,59%) в контрольной - в сторону повышения его до 110%

В I группе 9 (8,82%) больных имели дисбактериоз влагалища с характерным симптомокомплексом. Во II группе бактериальный вагиноз имел место у 93 (18,14%) больных Дрожжеподобные грибы Candida albicans выявлены в основной группе у 7 (6,86%) больных, в контрольной - в 32 (6,21%) наблюдениях. Трихомониаз обнаружен у 3-х больных (2,94%) в основной группе и у 15 (2,91%) больных в контрольной группе Гонококки были выделены у 2-х больных (0,38%) в контрольной группе

При бактериоскопии отделяемого из цервикального канала, уретры, влагалища у 94,15% обследованных выявлена III или IV степень чистоты влагалища, в остальных наблюдениях - II степень чистоты.

В посевах из гнойных полостей, маточных труб и брюшной полости во всех наблюдениях бактериальный рост отсутствовал

Диагностика и контроль лечения бактериальных инфекций иммунохроматографическим экспресс - тестом проКальцитонин Методику определения уровня прокальцитонина использовали для проведения дифференциальной диагностики, оценки прогноза для данной больной и ранней диагностики осложнений Проведено 150 исследований В I группе 87 исследований перед оперативным вмешательством. Спустя 3-4 суток, после проведенного оперативного лечения, в I группе проведено 22 исследова-

ния для проведения контроля за лечением Во II группе - 36 исследований Для проведения дифференциальной диагностики у больных с лихорадкой неясной этиологии 3 исследования При обострении хронического пиелонефрита - 2 исследования У больных с консервативной терапией (II группа) концентрации РСТ до лечения и спустя 24 - 48 часов практически не отличались и имели значения < 0,5

Таблица 4

Диагностика острой бактериальной инфекции у оперированных больных _(I группа)____

Количество Концентрации Концентрации

исследований РСТ (до РСТ

(П) лечения) (спустя 24 ч)

-ограниченный -

абсцесс 9 <0,5 <0,5

-пельвиоперитонит 71 >0,5 <0,5

-перитонит 7 от > 0,5 до > 2 > 0,5 или < 0,5

При осум кованных гнойных процессах, находящихся в стадии ремиссии, уровень РСТ не превышал 0,5 В трех случаях при лихорадке неясного генеза, когда впоследствии на первый план вышла клиника острой респираторно -вирусной инфекции, повышения уровня прокальцитонина выше значения < 0,5 не наблюдали

У двух больных с обострением хронического пиелонефрита, также не наблюдали повышения уровня прокальцитонина, хотя было отмечено повышение температуры до 38,4°С, увеличение количества лейкоцитов до 18,6*10%, изменение палочкоядерных нейтрофилов до 14%, повышение скорости оседания эритроцитов до 27 мм /час На основании проведенных исследований разработан алгоритм обследования и лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза (рис. 2) Индивидуальное прогнозирование гнойных воспалительных заболеваний

придатков матки

Данные прогностической таблицы использовались для подбора порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос о проведении

только консервативной терапии или оперативного лечения индивидуально взятой больной

Проведенные исследования дают основание утверждать, что поэтапное использование методов лабораторной, инструментальной диагностики, использование системного анализа позволяет в абсолютном большинстве случаев однозначно решить вопрос о нозологической принадлежности гнойных образований маточных труб и яичников.

Для диагностики ургентных состояний, связанных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки,

лабораторно-инструментальные методы дают дополнительную информацию к уже сложившемуся пониманию клиницистом характера патологического процесса, корректируя направление намеченной тактики ведения Полученные выводы о характере влияния диагностических критериев на выявление гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в целом соответствуют литературным данным, что говорит о репрезентативности нашего исследования (Гельфанд Е Б, и соавт, 2000, Котов Ю Б, 2004) Исследование характера влияния 97 диагностических критериев и 204 их градаций на выявление гнойных форм острых воспалительных процессов в области придатков матки создало все необходимые предпосылки для разработки способов индивидуальной системы диагностики последних Опыт разработки табличных способов диагностики довольно разнообразен (Драгун И А, 2006, Татаринцев П Б, 2006) и показывает, что для высокоэффективного диагностирования (не менее 85% в точности распознавания) требуется суммарная информативность таблицы не менее 30,0

Первичное обращение

жалобы на боли в нижних отделах живота, патологические выделения из половых путей, повышение температуры и т д сбор анамнеза влагалищное исследование общий анализ крови общий анализ мочи бактериоскопия мазка УЗИ органов малого таза

Проведение дифференциального диагноза

¡консультация терапевта консультация уролога консультация инфекциониста

Диагноз гнойный сальпингит

7

- без образования абсцесса

- с клиникой пельвиоперитонита

- с образованием абсцесса

- с клиникой пельвиоперитонита

- с клиникой перитонита

X

/

Прокальцитонин (ПК)

< 0,5

>0,5-2

I

I

Улучшение общего состояния и гемодинамических показателей в течение 24 часов

Без улучшения общего состояния и гемодинамических показателей в течение 3-24 часов или ухудшение состояния больной

1

Предоперационная подготовка

I

Хирургическое лечение

Рис 2 Алгоритм обследования больных с ВЗОМТ

Были сформированы диагностические таблицы на основе и с учетом классификации диагностических критериев и соответствующих им градаций, что по данным литературы приводит к снижению числа ошибок (Гублер Е.В., 1992). Для каждого диагностического критерия рассчитаны диагностические коэффициенты которые меняли свое значение в пределах ±120. Была разработана процедура диагностики, которая заключалась в арифметическом сложении диагностических коэффициентов соответствующих градаций. Проверка таблицы показала ее высокие диагностические возможности.

Для всех блоков диагностических критериев, а также для всей таблицы в целом была рассчитана суммарная информативность Затем мы

определяли удельный вес влияния каждого блока диагностических критериев на выявление ГВЗПМ (рис. 3).

Рис. 3. Удельная информативность блоков диагностических критериев

Однако прикладное значение использованных методов не ограничивается созданием диагностических таблиц. С нашей точки зрений более интересной представляется возможность не диагностики, а прогнозирования патологических состояний. Последнее положение позволяет осуществлять раннюю диагностику и применять точечно-направленные превентивные меры для предотвращения опасных осложнений. В нашем случае данная возможность имеет огромное значение, прежде всего в отношении

Социальный

Г|Г\Т (* \STTl т-> т * п^

ое исследование

- 33,69%

органосохраняющей тактики лечения и предотвращении необратимых морфологических изменений, что является необходимым условием сохранения гормональной и репродуктивной функций женщины

Полученные результаты позволили создать четыре группы диспансерного наблюдения высокого риска - 89%, неблагоприятного прогноза - 34%, внимания - 21%, благоприятного прогноза - 8% На основании данных градаций каждой женщине может назначаться соответствующий комплекс рекомендаций

При наблюдении женщин в стационаре рассчитывался прогноз с определенной вероятностью осложнений I группа - практически абсолютного риска - 100 %, II - группа высокого риска - 83%, III - группа внимания - 21%, IV - группа практически отсутствующего риска - 0%

Прогнозирование исходов ГВЗПМ позволило разработать дифференцированный подход к лечению воспалительных процессов и мониторингу состояния Больные, входящие в I группу, требуют раннего оперативного вмешательства для санации очагов инфекции малого таза с последующим дренированием, агрессивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию инфузионными средами и др меры активного лечения Пациентки II группы нуждаются в массивной противовоспалительной терапии в условиях стационара, включающей антибактериальную, инфузионную терапию, а при отсутствии эффекта необходимо раннее оперативное лечение для обеспечения условий санации малого таза Женщины III группы проходят курс стационарного лечения по общепринятым методикам Пациентки IV группы могут получать лечение, находясь на дневном стационаре гинекологического отделения или в поликлинических условиях женских консультаций

ВЫВОДЫ

1 В структуре болезней гинекологического стационара воспалительные заболевания органов малого таза составляют 30,3%

2 Изучение непосредственных причин развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки позволило выделить ряд наиболее существенных факторов, способствующих развитию воспалительного процесса

- позднее обращение больных в стационар,

-длительное ношение внутриматочного контрацептива усугубляет развитие воспалительных процессов органов малого таза

3 Иммунохроматографический (безаппаратный) Прокальцитонин Экспресс - Тест (BRAHMS РСТ - Q) - простой и надежный способ оценки тяжести течения бактериальной инфекции и является специфическим маркером инфекции

4 Уровень прокальцитонина при гнойных воспалительных заболеваниях с осложненными деструктивными формами, может служить показателем степени тяжести заболевания

5 Разработка способов прогноза течения и тактики лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основании факторов риска дает возможность индивидуального прогнозирования ведения каждой больной

6 Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки - позволяет провести дифференциальный диагноз и выбрать адекватный метод лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При острых гинекологических заболеваниях в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения целесообразно использовать метод полуколичественного определения прокальцитонина для дифференциации острой бактериальной инфекции

2 Использование данных прогностической таблицы для подбора порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос о проведении только консервативной терапии или оперативного лечения у индивидуально взятой больной - способ прогноза на основании факторов риска

3 В практической работе врачей акушеров - гинекологов следует использовать разработанные и апробированные прогностические таблицы с целью предупреждения и профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка эффективности консервативного лечения воспалительных заболеваний придатков матки (Горшкова И А , Волков В Г) // Материалы IX Российского Форума «Мать и дитя» - М, 2007 - С 350

2 Частота воспалительных заболеваний придатков матки в структуре гинекологического стационара, оказывающего экстренную помощь (Горшкова И А.) // Медицинские приборы и технологии/ под ред А 3 Гусейнова и В В Савельева - Тула Изд-во ТулГУ, 2007 - С 170

3. Опыт лечения острых воспачительных заболеваний придатков матки. (Горшкова И.А.)//Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2007.-Х1У, №3. - С.67-68.

4. Системный подход к диагностике и прогнозированию гнойных заболеваний придатков матки в стационаре скорой помощи. (В.Г.Волков, И.А. Горшкова, Н.А.Казберюк, Н.В. Красиков)// Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008.-ХУ, №2. -С.36-37.

Изд лиц ЛР № 020300 от 12 02 97 Подписано в печать 19 06 2008 Формат бумаги 60x84 1/16 Бумага офсетная Уел -печ л 1,0 Уч -изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 32 Тульский государственный университет 300600, г Тула, просп Ленина, 92 Отпечатано в Издательстве ТулГУ 300600, г Тула, ул Болдина, 151

Актуальность. Своевременная диагностика и эффективная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологической практике [76, 87, 109]. Воспалительные заболевания половых органов, составляющие 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных, оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста [77, 85]. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 до 10% [47, 78,139,180]. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями, с выраженными полиорганными изменениями. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность при данной патологии [17, 99].

Полиморфизм клинической симптоматики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), поздняя госпитализация создают трудности диагностики и выбора лечения больных [9, 26, 37, 72]. Прогресс в диагностике и лечении ГВЗПМ напрямую связан с внедрением в клиническую медицину современных методов исследования, включающих наряду с инструментальными (УЗИ, лапароскопия) и лабораторные, позволяющие оценить тяжесть течения воспалительного процесса (или степень воспалительной реакции). С помощью современных методов диагностики в дальнейшем вырабатывается и адекватная тактика лечения [5, 29, 36,58,94, 114].

В лечении ГВЗПМ два основных направления - консервативное и оперативное. Для консервативного лечения в настоящее время предложен большой арсенал антибиотиков широкого спектра действия, противопротозойные препараты, иммуномодуляторы, седативные средства, антиоксиданты, противогрибковые препараты и метаболическая терапия [3, 4, 73,97, 102, 113].

Но часто консервативная терапия бывает неэффективной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани [1, 50, 68]. В связи с этим закономерно, что ведущим методом лечения на сегодняшний день, является оперативный [54, 80, 94, 105].

Учитывая, что основная масса больных с ГВЗПМ - это женщины репродуктивного возраста, выбор стоит за органосохраняющими операциями. Органосохраняющие операции в свою очередь позволяют сохранить в последующем репродуктивную функцию [10, 78, 88]. Но, стремясь, предотвратить тяжелые гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде, приходится расширять объем операции вплоть до экстирпации матки [48, 64, 93].

В то же время, внедрение в клиническую практику методов диагностической визуализации, а также лабораторных методов исследования, позволяющих своевременно выявить возбудителя инфекции (микробный фактор), дают возможность на первое место вынести реконструктивные операции [35, 89, 104, 115, 125, 159]. Определено значение ранней восстановительной физиотерапии и дифференцированной иммунокоррекции после органосохраняющих операций у больных с ВЗОМТ, что позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста [10, 67, 75, 129].

Системный подход к диагностике ВЗОМТ предполагает использование современных компьютерных технологий, позволяющих выявить факторы риска и оценить тяжесть течения воспалительного процесса [33, 53, 88].

Цель исследования: разработать комплексную систему обследования для своевременной постановки диагноза и дифференцированного лечения различных клинических форм и вариантов течения гнойного поражения маточных труб и яичников на основе индивидуального прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и особенности воспалительных заболеваний придатков матки в условиях стационара по оказанию экстренной помощи.

2. Оценить значимость определения уровня прокальцитонина для оценки тяжести течения заболевания.

3. Разработать диагностическую таблицу для ранней диагностики и формирования групп риска для прогнозирования гнойных осложнений при воспалительных заболеваниях придатков матки.

4. Создать алгоритм диагностики и лечения больных с ГВЗПМ на основании теста для полуколичественного определения прокальцитонина и диагностической таблицы.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены частота и структура воспалительных заболеваний, факторы, провоцирующие их, особенности клиники и течения ГВЗПМ, разработаны принципы обследования и лечения в условиях городского стационара по оказанию экстренной помощи.

Впервые показана роль прокальцитонина в определении тяжести состояния больных с ГВЗПМ.

Впервые с помощью специально разработанной прогностической таблицы определены параметры дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки и тактика их лечения на основе факторов риска.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны алгоритмы лабораторной диагностики и впоследствии дифференцированной терапии ГВЗПМ. Научно обосновано и рекомендовано для клинической практики применение в диагностике прокальцитонина, как высокоспецифичного и чувствительного показателя (маркера) тяжелой инфекции.

Определены показания и противопоказания для проведения консервативной терапии и оперативного лечения гнойных образований придатков матки.

С помощью прогностической таблицы отобраны важнейшие факторы риска и определена их мощность влияния на возможность оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время растет число пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, требующих неотложной помощи. В структуре болезней гинекологического стационара по оказанию экстренной помощи воспалительные заболевания придатков матки составляют 30,3%. 2. Прокальцитонин является надежным маркером, достоверно отражает динамику степени тяжести бактериальной инфекции и эффективности терапии при ГВЗПМ.

3. Диагностическая таблица, созданная на основании анализа первичной медицинской документации с составлением анкеты, путем формализации историй болезней позволяет выявить и проанализировать диагностические критерии гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки, требующих оперативного лечения.

Личное участие

Автором лично было проведено 150 тестов с прокальцитонином, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были проанализированы результаты лечения 617 больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Разработана прогностическая таблица, позволяющая проводить дифференциальную диагностику острых воспалительных заболеваний придатков матки и определять тактику лечения. 5"

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2-5 октября 2007 г),

44 - ой Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2007).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, апрель 2008 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности МУЗ Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина, МУЗ Тульская городская больница №8. Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две работы в журнале, рекомендованном ВАК России.

выводы

1. В структуре болезней гинекологического стационара воспалительные заболевания органов малого таза составляют 30,3%.

2. Изучение непосредственных причин развития ГВЗПМ позволило выделить ряд наиболее существенных факторов, способствующих развитию воспалительного процесса:

- позднее обращение больных в стационар;

- длительное ношение ВМС усугубляет развитие воспалительных процессов органов малого таза;

3. Иммунохроматографический (безаппаратный) Прокальцитонин Экспресс - Тест (BRAHMS РСТ - Q) - простой и надежный способ оценки тяжести течения бактериальной инфекции и является специфическим маркером инфекции.

4. Уровень прокальцитонина при гнойных воспалительных заболеваниях с осложненными деструктивными формами, может служить показателем степени тяжести заболевания.

5. Разработка способов прогноза течения и тактики лечения ГВЗПМ на основании факторов риска дает возможность индивидуального прогнозирования ведения каждой больной.

6. Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с ГВЗПМ позволяет провести дифференциальный диагноз и выбрать адекватный метод лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых гинекологических заболеваниях в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения целесообразно использовать метод полуколичественного определения прокальцитонина для дифференциации острой бактериальной инфекции.

2. Использование данных прогностической таблицы для подбора порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос о проведении только консервативной терапии или оперативного лечения у индивидуально взятой больной - способ прогноза на основании факторов риска.

3. В практической работе врачей акушеров - гинекологов следует использовать разработанные и апробированные прогностические таблицы с целью предупреждения и профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза.