Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние оптимизации углеводного обмена на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

8046

4767

Конышева Мария Сергеевна

ВЛИЯНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Специальность 14.01.04 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Нижний Новгород - 2010

004614767

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской

академии.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СтронгинЛ.Г.

доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна, Нижегородская государственная медицинская академия, (Нижний Новгород);

доктор медицинских наук, профессор Лебедева Елена Алексеевна, Самарский государственный

медицинский университет, (Самара)

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург.

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Орлова Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [Bartnik М, 2003; Solang L., 1999; Bauters С., 2003; Агеев Ф.Т., 2004]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39 % больных ХСН [Bauters С., 2003]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3 % [Thrainsdottir IS, 2005; Bertoni AG, 2004; Nichols G.A., 2001].

Сочетание СД 2 и ХСН не только широко распространено, но и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Доказано, что сахарный диабет является независимым предиктором смерти при ХСН: около 36 % больных СД 2 погибают в течение одного года после первой госпитализации по поводу ХСН [Бейтуганов A.A., 2005]. По результатам многочисленных популяционных и клинических исследований, сахарный диабет увеличивает риск смерти больных ХСН в 1,29 - 3,19 раз [Michael R. MacDonald, 2008].

Влияние гипергликемии на риск развития ХСН убедительно доказано: повышению гликированного гемоглобина (HbAlc) на каждый 1 % соответствует увеличение относительного риска развития ХСН на 9 - 19 % [Stratton I.M., 2000; Iribarren С., 2001].

В то же время взаимосвязь между прогнозом ХСН и состоянием гликемии носит нелинейный характер. «U-образная» зависимость межу уровнем HbAlc и смертностью больных с ХСН выявлена в небольшом обсервационном исследовании [Починка И.Г., 2004]: больные с HbAlc менее 6,5 % и более 9,5% характеризовались худшим 12-месячным прогнозом. В другом обсервационном исследовании продемонстрировано, что у больных ХСН с уровнем HbAlc менее 7% относительный риск смерти в течение 2 лет в 2,3 раза выше, чем у больных с HbAlc более 7% [Eshaghian S, 2006]. Крупное (5815 больных ХСН, страдающих сахарным диабетом) когортное

3

исследование [Aguilar D., 2009], подтвердило «U-образный» характер зависимости.

Границы оптимального уровня гликированного гемоглобина, безопасная скорость его снижения, влияние на прогноз при ХСН остаются не до конца ясными. Исследования последних лет (ACCORD [Gerstein НС, 2008], ADVANCE [Patel А., 2008] и VADT [Duckworth W., 2009]) не выявили положительного влияния интенсивного гликемического контроля на сердечнососудистые осложнения. Данные результаты привели к пониманию необходимости дифференцированного подхода при определении целевых значений гликемии в зависимости от коморбидного состояния пациента.

Таким образом, широкая распространенность и неблагоприятный прогноз сочетания ХСН и СД 2, недостаточные и противоречивые сведения о влиянии гликемического контроля на течение и прогноз уже существующей при СД 2 ХСН, недостаточно изученные факторы, определяющие эффективность гликемического контроля, дают основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов и поиска оптимальных путей ведения больных.

Цель исследования.

Выявить влияние оптимизации гликемического контроля на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования.

1. Исследовать прогностическую значимость исходных параметров ХСН и СД на течение ХСН у больных СД 2.

2. Определить значимость использования системы непрерывного мониторирования глюкозы крови для оценки качества гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

3. Оценить роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении показателей углеводного обмена у больных СД 2.

4. Выявить факторы, способствующие и затрудняющие оптимизацию гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

5. Оценить влияние повышения качества гликемического контроля на темпы 12-месячного прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Положения, выносимые на защиту.

1. Неблагоприятное влияние на прогноз выживания и темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2 оказывают исходно более тяжелый класс ХСН, длительный диабетический анамнез, большая частота диабетической нефропатии и гипогликемических событий.

2. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и коррекция сахароснижающей терапии с использованием непрерывного мониторирования гликемии приводят к достоверному снижению гликемии и уменьшению частоты гипогликемических событий.

3. Снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% и более в течение 12-месячного периода наблюдения приводит к достоверному замедлению прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Научная новизна.

Установлено, что темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2, как и выживаемость, имеют прямую зависимость от исходной тяжести ХСН и таких проявлений СД 2 как длительность диабетического анамнеза, осложнения диабетической нефропатией и частота гипогликемических событий.

Показано, что терапевтическое обучение больных, обеспечение их средствами самоконтроля и своевременная коррекция сахароснижающей терапии у больных с сочетанием СД 2 и ХСН приводят к достоверному уменьшению содержания гликированного гемоглобина крови, в том числе у 39% пациентов - на 1% и более. При этом впервые установлено, что при условии использования мониторирования суточной гликемии и интенсификации гликемического контроля у тяжелых больных с сочетанной патологией это сопровождается не увеличением, а уменьшением частоты гипогликемических событий.

Установлено, что пациенты с более длительным диабетическим анамнезом, наличием микрососудистых осложнений, имеющие более высокую гипергликемию и более высокий класс тяжести ХСН, обладают лучшей приверженностью к гипогликемизирующей терапии, однако долговременный эффект ее потенциально меньше, нежели у больных с более легким течением СД 2 и ХСН.

Выявлено позитивное влияние снижения уровня гликированного гемоглобина на замедление темпов прогрессирования ХСН в течение 12 месяцев, которое проявляется при снижении НЬА1с на 1% и более.

Практическая значимость.

Показана необходимость оптимизации контроля гликемии для улучшения прогноза течения ХСН у больных СД 2.

Доказана необходимость терапевтического обучения больных с сочетанием СД 2 и ХСН и осуществления ими регулярного самоконтроля для интенсификации контроля гипергликемии и уменьшения риска гипогликемий.

Обоснована целесообразность применения системы суточного мониторирования гликемии для оптимизации гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Четвертом и Пятом всероссийских конгрессах диабетологов (Москва, 2008, 2010), IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на 13-й и 14-й Нижегородских сессиях молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2008, 2009),

6

совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 13.10.10).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной и местной печати, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 55 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для реализации цели и задач работы проведено открытое проспективное неконтролируемое исследование когорты дожития «до -после» вмешательства. В исследование включено 80 больных СД 2 типа, госпитализированных в кардиологические отделения МЛПУ «Городская больница № 13» в период с 2007 по 2010 г. по поводу декомпенсации сердечно-сосудистой патологии, имеющих признаки ХСН II-IV ФК по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1964).

Диагноз СД 2 устанавливался в соответствии с критериями, предложенными Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения, 1999 г. Наличие ХСН определялось по критериям, включенным в Российские национальные рекомендации по диагностике и

лечению ХСН (второй пересмотр). Состояние углеводного обмена оценивалось по определению гликемии в течение суток, уровня HbAlc, частоты и тяжести гипогликемии, параметрам суточных колебаний гликемии. Клинически тяжесть ХСН определялась по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву В.Ю., 2000 г.), морфологические характеристики оценивались с помощью ЭХОКГ, функциональные - по тесту с 6-минутной ходьбой (Т6Х).

Вмешательство было направлено на повышение качества гликемического контроля. Его суть заключалась в терапевтическом обучении больных, снабжении средствами самоконтроля, регулярном наблюдении и коррекции сахароснижающей терапии. Все больные были обеспечены глюкометрами «Акку-чек Актив» или «Акку-чек Гоу» (Roche, Германия), с необходимым количеством тест-полосок для адекватного контроля гликемии в течение года. Пациенты вели дневники самоконтроля гликемии и имели возможность постоянного контакта с врачом-исследователем. При этом обязательные плановые вшиты осуществлялись каждые 3 месяца. Во время плановых визитов производились контроль гликемии по определению суточного гликемического профиля и проверке дневников самоконтроля, оценка тяжести ХСН, корректировалась терапия. Продолжительность наблюдения составила 12 месяцев. Через 12 месяцев после включения в исследование выполнялся финальный визит и контрольное обследование пациентов с оценкой исходов.

Критериями успеха вмешательства считались снижение уровня HbAlc на 1% и уменьшение числа гипогликемических событий. Учитываемыми исходами считались смерть от любых причин и прогрессирование ХСН. Под прогрессированием ХСН подразумевалось уменьшение расстояния, определяемого при Т6Х, на 10% и увеличение количества баллов по ШОКС на 2 балла. Клиническая характеристика включенных в исследование больных представлена в таблице № 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных.

показатель характеристика

Количество включенных больных 80

Пол Женщины 54(67,5%)

Мужчины 26(32,5%)

Возраст, годы (Mean+ SD) Женщины 61,6±7,1

Мужчины 57,1±6,4

Длительность СД2, годы (Mean± SD) Женщины 7,9±6,3

Мужчины 5,3±5,7

ХСН ФК, доля больных, % II ФК 29(36%)

III ФК 43 (54%)

IV ФК 8 (10%)

Артериальная гипертензия 64 (80%)

Стенокардия 57(71%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 30(37,5%)

Фибрилляция предсердий 39(49%)

Параметры ЭХОКГ: ФВ,% 56 [50-60]

КДР, см 5,1 [4,6-5,6]

КСР, см 3,5 [3,1-4,0]

Диабетическая полинейропатия 58 (72,5%)

Диабетическая нефропатия 36(45%)

Диабетическая ретинопатия 35(44%)

Среди включенных в исследование больных преобладали женщины, их возраст, был больше, чем у мужчин. В структуре ХСН преобладал 111 ФК (54%); пациенты, имеющие тяжелую степень ХСН (111 и IV ФК), составили 64% от всех больных. Больные имели преимущественно ишемический генез ХСН. Большая часть пациентов страдала от артериальной гипертензии и ИБС, в том числе около 40% перенесли острый инфаркт миокарда, почти половина больных страдала фибрилляцией предсердий. Больные имели преимущественно диастолический вариант сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (ФВ). ФВ менее 45% имели только 11%

больных. Лечение ХСН осуществлялось согласно рекомендациям по лечению ХСН с использованием стандартных препаратов в необходимых дозах.

Длительность СД 2 типа составила от впервые выявленного до 25 лет. Достаточно часто фиксировались осложнения СД 2 (см. таблица 1). На инсулинотерапии находились 30% больных к моменту включения в исследование, только на диете - 5%, остальные больные получали для лечения СД 2 пероральные сахароснижающие препараты. Исходно в целом по группе наблюдалась картина хронической декомпенсации углеводного обмена: средний уровень HbAlc составил 9,3%, утренней тощаковой гликемии - 8,3 [6,7-10,5]; 39% больных отмечали случаи гипогликемии.

Обследование больных включало общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование, измерение АД), клинические и биохимические анализы, инструментальные методы исследования. Параметры углеводного обмена оценивались по исследованию гликемии капиллярной крови с помощью глюкометров. Уровень HbAlc исследовался на аппарате «Olympus AU 400» с помощью реактива «Olympus AU 400» (Япония) с автоматическим определением уровня гемоглобина крови и вычислением процентного соотношения HbAlc от общего. Частота и тяжесть гипогликемий отражалась в дневниках самоконтроля; параметры суточных колебаний гликемии исследовались с помощью прибора для непрерывного мониторирования глюкозы крови CGMS (Constant Glucose Monitoring System) аппаратом CGMS System Gold MMT-7102 фирмы Medtronic Min i Med (США) и данных гликемического профиля.

Морфо-функциональные параметры сердца изучались с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) в М и В - режимах ультразвуковым исследованием сердца с помощью аппаратов «LOGIQ 5 EXPERT» (США, 2006 г.) и «MINDRAY» (Корея, 2009 г.). По общепринятым методикам определялись размеры полостей сердца; ФВ левого желудочка определялась с помощью 2х-мерной ЭхоКГ по модифицированному методу Simpson.

Все больные были консультированы специалистами - неврологами и

офтальмологами - для выявления и оценки степени тяжести диабетических

осложнений. Офтальмоскопия проводилась с целью диагностики

10

диабетической ретинопатии. Степень нарушения функции почек оценивалась с помощью классификации хронической болезни почек (ХБП), разработанной комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научным обществом нефрологов России (2008 г). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD с помощью электронного калькулятора. Перечисленные методы исследования подытожены в таблице 2.

Таблица 2. Методы исследования

Оценка ХСН Оценка СД 2

• Анамнез • Тест с 6-минутной ходьбой • шоке • ЭхоКГ • ЭКГ • лечение ХСН • Анамнез • Гликемический профиль в 8 точках • НЬА1с • Частота гипогликемии • МАУ, протеинурия, креатинин крови, СКФ • офтальмоскопия • неврологический статус • липидный спектр • лечение СД 2

Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 ("StatSoft Inc.", USA). Данные представлены в виде Meant SD, где Mean - среднее значение показателя, SD - стандартное отклонение, а также медианы и интерквартильных интервалов (ИКИ) при описании данных, распределение которых отличалось от Гауссового. Для оценки значимости различия долей применяли критерий Пирсона. При проведении дисперсионного анализа использовался параметрический метод ANOVA/Levena. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин, использовался ранговый анализ вариаций Краскела - Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна - Уитни. Для расчета коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки значимости различия долей применяли критерий %2- квадрат Пирсона. За достоверные принимались различия при уровне значимости р<0,05.

И

Результаты исследования и их обсуждение.

Зависимость динамики ХСН в течение 1 года у больных сахарным диабетом 2 типа от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.

Из обследуемого контингента больных в течение года наблюдения неблагоприятные исходы по течению ХСН зарегистрированы у 52,5% больных: 8 больных (10%) скончались (3 от ОНМК, 3 от терминальной стадии ХСН, 1 от ОИМ, 1 от осложнения язвенной болезни 12-перстной кишки); у 34 больных (42,5%) зафиксировано прогрессирование ХСН в виде увеличения количества баллов по ШОКС на 2 балла и более и снижения дистанции по Т6Х на 10% и более. Стабильное течение ХСН отмечено у 38 больных (47,5%).

Финального визита достигли 72 пациента. В целом по группе у выживших больных наблюдалось прогрессирование ХСН: исходно по ШОКС было 6 [4,57] баллов, через год - 6 [4,5-8], р=0,005, по Т6Х исходно 336 [278-398], через год - 305 [248-378], р=0,0001. В течение года нефатальный ОИМ перенесли 4 пациента, неинвалидизирующее ОНМК - 3 больных, еще 20 пациентов были госпитализированы по поводу нестабильной стенокардии. 8 пациентов, несмотря на тщательный контроль АД, остались в той или иной мере не скомпенсированными по уровню АД.

На течение ХСН влияла исходная степень ее тяжести: больные с III и IV ФК имели худший прогноз выживаемости и более интенсивные темпы прогрессирования ХСН (см. таблица 3).

Таблица 3. Прогностическая значимость исходной тяжести ХСН на ее течение и прогноз у больных СД 2.____

Исходы ХСН II ФК (N=29) III ФК (N=43) IV ФК (N=8) Р

Смерть 0 7% 62,5% <0,0001

Прогресс ХСН 28% 56% 25%

Стабильное ХСН 72% 37% 12,5%

Таким образом, прогрессирование ХСН в течение года в общей группе наблюдаемых больных произошло в основном за счет больных с III и IV ФК ХСН.

Зависимость исходов хронической сердечной недостаточности от исходных характеристик сахарного диабета 2 типа.

По результатам нашего исследования выявилось, что у больных СД 2 зависимость тяжести и прогноза ХСН от исходного уровня НЬА1с носит нелинейный характер. Ретроспективно по результатам годичного наблюдения по исходному уровню НЬА1с были выделены 3 группы больных, в которых выявлены достоверные различия по параметрам СД 2 и ХСН: группа 1 -НЬА1с < 8,0%, группа 2 с уровнем НЬА1с 8,1-11,0%, и группа 3 с НЬА1с > 11,1%.

Более тяжелое течение ХСН и низкая выживаемость наблюдались у пациентов с исходными его уровнями НЬА1с<8,0 и >11,1%. Течение ХСН в трех группах представлено в таблице 4.

Таблица 4. Течение ХСН у больных с различным исходным уровнем НЬА1с.

Исходы ХСН НЬА1с<8,0 (N=20) НЬА1с 8,1-11,0 (N=47) НЬА1с>11,1 (N=13) Р

Смерть, доля больных, % 25% 2% 15% 0,04

Прогресс ХСН, доля больных, % 30% 51% 31%

Стабильное ХСН, доля больных, % 45% 47% 54%

С уровнями НЬА1с<8,0 и >11,1% статистически значимо ассоциировались более длительный анамнез СД 2 и большая частота диабетических осложнений, особенно нефропатии, а также гипогликемических событий, см. таблицу 5.

Таблица 5. Параметры СД 2 у больных с различным исходным уровнем НЬА 1с.

Показатели доля НЬА1с<8,0 НЬА1с 8,1-11,0 НЬА1с> 11,1

больных, % (N=20) (N=47) (N=13) Р

Параметры СД 2: Стаж СД более 10 лет 50% 15% 54% 0,001

Нейропатия 80% 64% 92% 0,08

Нефропатия 45% 36% 77% 0,03

Ретинопатия 50% 34% 69% 0,06

Инсулин отерапия 50% 17% 30,7% 0,01

Частота гипогликемий 50% 34% 38% 0,4

Больше всего умерших в процентном содержании было в группе больных с уровнем НЬА1с менее 8,0% - 25%. Все умершие больные отличались от выживших не только тяжелым течением ХСН, но и выраженной декомпенсацией углеводного обмена с частыми гипогликемиями на фоне относительно невысокого уровня НЬА1с. Так, медиана и ИКИ НЬА1с составила у умерших 7,8 [7,5-8,5], у выживших - 9,2 [8,4-10,6], р=0,03; доля больных с гипогликемиями среди умерших - 75%, среди выживших - 35% больных, р=0,02.

При анализе гликемии в трех группах больных с различным исходным уровнем НЬА1с выяснилось, что пациенты с уровнем НЬА1с 8,1 - 11,0% характеризовались достоверно более низкими исходными уровнями суточной гликемии по сравнению с больными, имеющими НЬА 1с вне этих пределов см. рис. 1.

—НЬА1с<8,0 —88—НЬА1с 8,1-11,0% .....НЬА1С>11,1%

У/н 2 ч п/о 2 ч п/у 2 ч 21 ч 2 ч п/з п/о п/у

Рис.1. Параметры суточного гликемического профиля у больных с различным исходным уровнем НЬА 1с.

Известно, что уровень НЬА 1с отражает средний уровень гликемии за последние 3 месяца. Гликемяческий профиль был выполнен больными при первом обследовании и отражал состояние гликемии на момент включения в исследование. Несоответствие между высоким уровнем НЬА 1с и относительно низкими показателями суточного гликемического профиля в группе больных с уровнем НЬА1с 8,1-11,0% отражает различия между исходно более высоким потенциалом к снижению уровня НЬА 1с и реально низкой мотивацией к

реализации этого потенциала по сравнению с пациентами, имеющими HbAlc вне этих пределов.

Значение непрерывного мониторинга глюкозы крови в оценке вариабельности гликемии и компенсации углеводного обмена.

Данные непрерывного длительного мониторинга гликемии в течение 3 суток с использованием прибора CGMS Gold (Continuous Glucose Monitoring System Gold, производства «Medtronic Minimed», США) обеспечивают максимально полную и достоверную информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений глюкозы в крови в течение суток, позволяя, таким образом, адекватно оценивать параметры суточных колебаний гликемии, степень компенсации углеводного обмена больных СД и рационально корректировать терапию. Данный метод использовался нами для диагностики эпизодов гипогликемии.

Клинический пример.

Больная С., 60 лет, была госпитализирована по поводу ИБС, прогрессирующей стенокардии на фоне гипертонической болезни III ст. Сопутствующие заболевания: СД 2 средней степени тяжести субкомпенсированнный, диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Длительность СД 2 около 1,5 лет. В качестве сахароснижающей терапии она получала Диабетон МВ 30 мг, в дозе 2 таблетки утром перед завтраком. На момент госпитализации наблюдалась картина хронической декомпенсации углеводного обмена: уровень HbAlc составил 9,3 %. При этом больная отмечала повышенный аппетит, и прибавку массы тела за последние 2 месяца.

Высокий уровень HbAlc требовал коррекции гипогликемизирующей терапии, в связи с чем участковым эндокринологом ставился вопрос об интенсификации лечения и переходе на инсулинотерапию. Данные непрерывного мониторирования уровня глюкозы крови в течение 3 суток представлены на рис. 2.

—----

А

Рис. 2. Данные CGMS больной С. в 1-е сутки обследования, —......... снижение гликемии.

Под действием сахароснижающей терапии происходит достаточно быстрое снижение глюкозы крови, что сопровождается возникновением чувства голода у больной - в аппарат CGMS фиксируются несколько приемов пшци. После принятия пшци на графиках зафиксировано кратковременное повышение уровня глюкозы крови, обусловленное постпрандиальной гипергликемией. Высокий уровень постпрандиальной гипергликемии в течение дня отразился и на высоком уровне HbAlc.

В ходе вторых суток обследования выявлен эпизод ночной гипогликемии с падением уровня глюкозы крови до 3,2 ммоль/л, что также было нами расценено как проявление передозировки гипогликемизирующей терапии, см. рис. 3.

>3,2

Рис. 3. Данные CGMS больной С. во 2-е сутки обследования,

гипогликемия.

Результаты анализа данных 3-х-суточного мониторирования гликемии

представлены на рис. 4.

Как видно из представленных результатов, средний уровень гликемии в

течение суток составил от 7,7 до 8,8 ммоль/л (Average, mmol/L), SD - от 1,9 до

16

2,6 (SDev, mmol/L), что в целом соответствует удовлетворительной компенсации углеводного обмена. Однако размах гликемии в течение суток зафиксирован от 2,8 до 15,6 ммоль/л (Min-Max, mmol/L). При этом в состоянии гипергликемии, вызванной постпрандиальным повышением уровня глюкозы крови (красное поле), больная находилась от 17% до 30% времени, в среднем в 25%. За все время наблюдения зафиксированы 3 эпизода гипогликемии с минимальным уровнем сахара крови 2,8 ммоль/л (# of Low Excursions).

Data 12J2JMS 1M£2IH 14J2JM« 15J2.2MI Totals

SenSOT A of Sensor Valu«« 145 211 214 144 1«

Averaoe lmmoU.1 U w «,» 1.7 P

Uti. Max ImmtH.) 24-15.2 «.MS.« J.2-12.» 5.4-1J.7 2.H5.4

STDevtmmoM.) 1,» 2,1 2,4 2,4 2,1

Meter * of ИМ« Valuta 1 1 1 1 11

Average (mnioU.) M 7,» 7,1 M 1*

Mki-Max(mmoU.) M-»,7 (.1-1,1 S.S-U 4ЛМ 5,5.»,7

Optimal Accuracy Citeria Deeignation fctteeCMc* Judgment fclteeClinlal Judgment

0 of Paired Readngs > 1 ] • 1

Mean Aba. DM. [MAD%| 2V 11.1 >,• n'a 11,1

Correlation Coeff. [R] n/a n't 11Л №a ifa

Excursion* Mgh> IMmmoliL Low с J^mmoU. 8 of Excursions' 7 4 4 2 17

# of НДО Excursions' 5 4 I 2 14

$ of Lew Excursions' г • 1 1 1

Duration Above Htoh Limit •7:15 (Jr.! tfc«5<?Sr.l I??'-» 1!:»I75%>

Duration Within Unite •Mt(lt%| 1fc45 (71%) 1725 (7Г.1 (1:25 (Tt%) SMS |74%)

Duration Below Low Limit tfcKd'.l MJ< (•%) (*l((2i.) «:(•(•%) (4:55(1%)

Pie Chart Red Above Lbrits Green: Within Limits Вккк Botox Ltnlts 0 0 0 0 G

Рис. 4. Суммарные данные мониторирования гликемии в течение 3 суток больной С.

С учетом всех данных складывается впечатление о передозировке сахароснижающей терапии, которая приводит к огромному размаху колебаний гликемии в течение суток, наличию эпизодов быстрого снижения уровня глюкозы крови и достаточно частых случаев гипогликемии. Вопрос о переходе на инсулинотерапию был пересмотрен: доза Диабетона МВ уменьшена до 1 таблетки в сутки, на вечер подключен препарат метформина.

Частично информация о состоянии углеводного обмена может быть получена с помощью данных дневников самоконтроля. На небольшой группе пациентов из 18 человек было выполнено парное исследование с расчетом параметров суточных колебаний гликемии с помощью СвМБ и дневников самоконтроля.

Таблица 6. Параметры суточных колебаний гликемии, рассчитанные двумя способами (N=18).___

Показатели Результаты (медиана и ИКИ)

Данные ССМЭ Данные дневников самоконтроля Р

ССГ, ммоль/л 7,9 [7,4-9,2] 8,9 [7,4-11,6] 0,8

РСКГ, ммоль/л 7,1 [5,6-9,0] 6,1 [4,0-8,0] 0,1

БО 2 [1,7-2,5] 2 [1,4-2,8] 0,4

Гипогликемии 33% 28% 0,7

В таблице 6 представлены данные параметров суточных колебаний гликемии, рассчитанные двумя способами: они достоверно не отличались. Это свидетельствует о том, что информация о циркадных ритмах гликемии может быть частично получена и при частом использовании средств самоконтроля.

Параметры суточных колебаний гликемии различались у больных на инсулинотерапии и пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты (ПСП). У больных на инсулинотерапии была достоверно выше среднесуточная гликемия (10,9 [8,8-12,6] против 8,8 [7,2-10,8], р=0,01), размах суточных колебаний гликемии (6,8 [5,1-9,6] против 5,3 [3,8-6,8], р=0,02), что обусловлено различиями в механизмах и скорости действия сахароснижающих средств. Это подтвердилось и при анализе частоты гипогликемий: доля больных, отмечавших гипогликемии, была выше среди пациентов на инсулинотерапии (58%), чем у больных, получающих ПСП (30%), р=0,02.

У больных, отмечающих гипогликемии, уровни среднесуточной, максимальной и минимальной гликемии в течение дня оказались выше, чем у больных без гипогликемий. Таким образом, больные с высокими цифрами этих показателей, находятся в состоянии декомпенсации и по уровню гликемии, и по частоте гипогликемий. В связи с этим расчет показателей суточных колебаний гликемии представляется наиболее интересным в плане прогнозирования гипогликемий у больных с наибольшим риском их возникновения.

Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

У 72-х выживших в течение года наблюдения больных выявлено улучшение всех основных параметров углеводного обмена. На рис. 5.

представлены данные динамики суточного гликемического профиля у всех больных исходно и через год.

12 10 / \

V- щ

8 —♦—ИСХОДНО

6 4 —ж—через год

111

У/н 2 ч п/з п/о 2 ч п/о п/у 2 ч л/у 21 ч 2ч

Рис. 5. Динамика параметров суточного гликемического профиля в обследуемом контингенте больных (N—72). -к р<0,05, А н.д.

Как видно из представленных данных, через год удалось улучшить все основные параметры суточной гликемии: достоверно снизился уровень утренней тошаковой гликемии (8,3 [6,7-10,5] исходно и 7,3 [5,9-9,6] через год, р=0,04), Снизились уровни и постлрандиальной гликемии через 2 часа после завтрака и после ужина. Гликемия в 21 час составила исходно 9,8 [8,1-13,6], через год - 8,6 [7,2-10,2], р=0,01. Уменьшились показатели ночной гликемии: исходно 7,9 [6,2-9.8], через год 6,9 [5,4-8,9], р=0,004.

исходно через 1 гад

а ГуЧесБап ! | 25%-7Ч%

Т Мт-Мах

Рис.6. Годовая динамика уровня НЬА1 с у больных СД 2, страдающих ХСН.

Медиана НЬА1с выживших больных не достигла целевых значений, но снизилась достоверно: 9,3 [8,4-10,6] исходно и 8,8 [7,6-10,0] через год, р=0,0004, см. рис. 6.

При этом частота эпизодов гипогликемии также снизилась: исходно среди выживших больных их имели 35%, через год - 14% пациентов, р=0,003.

Целевого уровня снижения НЬА1с > 1% достигли только 28 больных, что составило 39% от обследуемого контингента больных. Эти больные характеризовались большей длительностью и тяжестью СД 2: у них имела место тенденция к большей частоте диабетических осложнений. Кроме того, они не были самыми лучшими и по параметрам ХСН, см. таблица 7.

Таблица 7. Исходные параметры СД 2 и ХСН у больных со снижением НЬЛ1с>1% и без такового.

показатель |НЬА1с>1% (N=28) Без улучшения УО (N=44) Р

Длительность СД 2, годы 7[4-101 5 [1,2-10] 0,3

ПИП, % больных 82% 63% 0,09

ДН, % больных 53% 36% 0,1

др. % больных 46% 43% 0,8

Гипогликемии, % больных 39% 31% 0,5

Инсулинотерагшя, % больных 25% 34% 0,4

ШОКС, баллы 5[4-6,5] 6 [5-7,5] 0,2

Т6Х, метры 300 [253-390] 358[300-400] 0,07

Тенденция к достижению лучших результатов по улучшению углеводного обмена у более тяжелых по СД 2 и ХСН больных проявилась и в отношении больных к обучению. По итогам годичного наблюдения все больные были разделены на 2 группы: имеющие высокую мотивацию к обучению (группа 1) и имеющие низкую мотивацию к обучению (группа 2). К первой группе были отнесены пациенты, регулярно контролирующие уровень гликемии, аккуратно заполняющие дневники самоконтроля, не пропускающие визиты для проверки

дневников (45 больных). Ко второй группе относились больные, скептически настроенные на обучение, не выполняющие рекомендации врача по лечению и самоконтролю (27 больных). Сравнительная характеристика больных этих двух групп по общим параметрам представлена в таблице 8.

Таблгща 8. Характеристика больных с высокой и низкой мотивацией к обучению.

Показатель, доля больных, % Высокая мотивация (N=45) Низкая мотивация (N=27) Р

Возраст, годы 60,6 ±7,5 59,5±7,0 0,5

Длительность СД 2, годы 7,8±6,0 5,4±6,0 0,04

ПНП, % больных 80% 57% 0,03

ДН, % больных 47% 39% 0,5

ДР, % больных 58% 25% 0,006

ШОКС, баллы 6 [5-8] 5 [4-6,5] 0,03

Т6Х, метры 322 [263-384] 377 [300-415] 0,04

Таким образом, более тяжелое течение диабета и ХСН ассоциируется с большей приверженностью к выполнению рекомендаций врачей, однако потенциал эффективности вмешательства, направленного на повышение качества гликемического контроля у них снижен.

В группе больных, где НЬА1с снизился на 1% и больше в течение года, наблюдалось прогрессирование ХСН (в виде снижения дистанции по Т6Х на 10% и увеличения количества баллов по ШОКС) в 32% случаях (N=28). Среди остальных больных без целевого улучшения углеводного обмена (N=44) - в 57% случаев, р=0,04.

В группе целевого улучшения углеводного обмена произошло замедление темпов прогрессирования ХСН в виде недостоверного увеличения баллов по ШОКС и уменьшения расстояния по Т6Х: исходно 5 [4-6,5], через год - 5 [3,58], р=0,09; 300 [253-390], через год 319 [244-368], р=0,3. В группе пациентов, где не было целевого улучшения углеводного обмена (снижения НЬА1с >1%), наблюдалось прогрессирование ХСН в виде достоверного увеличения баллов

по ШОКС и уменьшения расстояния по Т6Х: исходно 6 [5-7,5], через год - 7 [5-9], р=0,025; 358 [300-400], через год 300 [263-380], р=0,0002.

Таким образом, снижение уровня HbAlc на 1% и больше сопровождается достоверным замедлением темпов прогрессирования ХСН,

Выводы.

1. Течение ХСН у больных СД 2 зависит от исходной ее тяжести: пациенты с III и IV ФК ХСН имеют худший прогноз выживаемости и более интенсивные темпы прогрессирования ХСН по сравнению с больными II ФК.

2. У больных СД 2 зависимость тяжести и прогноза ХСН от уровня HbAlc носит нелинейный характер: более тяжелое течение и низкая выживаемость наблюдаются у пациентов с исходными его уровнями НЬА1с<8,0 и>11,1%; с этими уровнями статистически значимо ассоциируются более длительный диабетический анамнез и большая частота диабетической нефропатии, а также отчетливая тенденция к большей частоте ретинопатии, нейропатии и гипогликемических событий.

3. Применение непрерывного мониторинга уровня глюкозы крови обеспечивает оценку выраженности гликемических нарушений в разные периоды суток, диагностику и прогнозирование гипогликемических событий и, тем самым, способствует оптимизации управления гликемии. Подобная информация частично может быть получена при частом самоконтроле уровня глюкозы.

4. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и оптимизация медикаментозной сахароснижающей терапии в когорте наблюдаемых больных СД 2 в сочетании с ХСН привели к снижению HbAlc в течение года с 9,3 до 8,8% (р=0,0004), достоверному снижению 7 из 8 показателей гликемии в течение суток, и уменьшению частоты гипогликемических событий с 35 до 14% (р=0,003). Целевое снижение HbAlc на >1% достигнуто у 39% из 72 выживших в течение 12-ти месяцев.

5. Более тяжелое течение диабета и ХСН ассоциируется с большей приверженностью к выполнению рекомендаций врачей, однако потенциал эффективности вмешательства, направленного на повышение качества гликемического контроля у них снижен.

6. В подгруппе пациентов СД 2, где в течение года достигнуто снижение НЬА1с уровня на >1% и более, прогрессировать ХСН по ШОКС и результатам пробы с 6-минутной ходьбой отмечалось реже (32 против 57%, р=0,04), чем в группе, где целевое снижение НЬА1с не было достигнуто.

Практические рекомендации.

1. При декомпенсированном сахарном диабете 2 типа лечение ХСН должно включать мероприятия по интенсификации контроля гликемии с темпом 12% в год до достижения минимального безопасного уровня.

2. Учитывая особую опасность гипогликемических состояний у больных СД 2 в сочетании с ХСН, непрерывное мониторирование глюкозы крови должно широко использоваться в лечебной практике с целью диагностики состояния компенсации углеводного обмена и суточных колебаний гликемии.

3. Терапевтическое обучение больных и регулярное использование средств самоконтроля является необходимым условием для успешного контроля гликемии и уменьшения частоты гипогликемических событий. Эти мероприятия должны стать неотъемлемым атрибутом лечения больных СД 2, страдающих ХСН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Белоусова, М.С. Опыт наблюдения клинико-метаболического профиля у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда // Наука и практика в многопрофильном стационаре. -Нижний Новгород, 2008. - С.57-62.

2. Белоусова, М.С., Роль самоконтроля и обучения больных в улучшении углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа после острого инфаркта миокарда / М.С. Белоусова, Л.Г. Стронгин, И. Г. Починка // Тезисы докладов Четвертого российского диабетологического конгресса. -М., 2008.-С. 274.

3. Белоусова, М.С. Состояние углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, госпитализированных в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности / М.С. Белоусова, Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2008. - С. 47.

4. Белоусова, М.С. Оценка обучения и самоконтроля больных в улучшении показателей вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). - 2009. - №8(6). - С. 39.

5. Конышева, М.С. Оценка суточной вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / М.С. Конышева, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин // Тезисы четвертого Национального конгресса терапевтов. - М., 2009. - С. 123.

6. Конышева, М.С. Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа / М.С. Конышева, Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка // Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 71.

7. Стронгин, Л.Г. Опыт применения сочетанного мониторирования ЭКГ и уровня глюкозы в исследовании нарушений сердечного ритма у больных ХСН, страдающих СД 2 типа / Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка, М.С. Конышева, Ю.В. Шебашева // Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М„ 2009. - С. 67.

8. Конышева, М.С. Сравнительная оценка показателей состояния углеводного обмена у больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2 типа / М. С. Конышева, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин // Материалы всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». -М., 2010. - С. 69.

9. Конышева, М.С. Улучшение углеводного обмена и течение хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа // Тезисы V всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2010. - С. 297.

10. Стронгин, Л.Г. Роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении углеводного обмена у больных СД 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Л.Г. Стронгин, М.С. Конышева, И.Г. Починка И Тезисы V всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2010.-С. 200.

11. Починка, И.Г. Влияние гликемии на желудочковую эктопическую активность у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью / И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин, М.С. Конышева, Ю.В. Шебашева // Тезисы V всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2010. - С. 327.

12. Конышева М.С. Влияние снижения гликпрованиого гемоглобина на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа / М. С. Конышева, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин, Е.П. Морозова, Ю.В. Шебашева // Медицинский альманах. - 2010. - №2 (11) - С. 75-78.

13. Конышева, М.С. Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа / М.С. Конышева, Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка // Вестник Российской военно-медицинской академии (приложение). - 2010. - №2 (30). -С. 101-104.

14. Конышева, М.С. Влияние улучшения углеводного обмена на течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа // Современные технологии в управлении здравоохранением, диагностике и лечении. - Нижний Новгород, 2010. - С. 141-146.

15. Стронгин, Л.Г. Применение сочетанного мониторирования ЭКГ и уровня глюкозы в исследовании нарушений сердечного ритма у больных сахарным диабетом / Л.Г. Стронгин, И.Г. Починка, М.С. Конышева, Ю.В. Шебашева // Современные технологии в управлении здравоохранением, диагностике и

лечении. - Нижний Новгород, 2010. - С. 183-187.

25

Подписано в печать 26.10.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,13. Заказ № 720. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

"\26ч

В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [1,2,3]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39 % больных ХСН [4]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3 % [8,9,10].

Сочетание СД 2 и ХСН не только широко распространено, но и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Доказано, что сахарный диабет является независимым предиктором смерти при ХСН: около 36 % больных СД 2 погибают в течение одного года после первой госпитализации по поводу ХСН [6]. По результатам многочисленных популяционных и клинических исследований, сахарный диабет увеличивает риск смерти больных ХСН в 1,29 - 3,19 раз [7].

Гликемический контроль лежит в основе современного управления сахарным диабетом. Влияние гликемии на риск развития ХСН убедительно доказано: повышению гликированного гемоглобина (НЬА1с) на каждый 1 % соответствует увеличение относительного риска развития ХСН на 9 - 19 % [31,32]. В исследовании ЦКРОЗ 35 снижение НЬА1с на 1 % приводило к достоверному уменьшению риска развития ХСН на 16 % [35]. В то же время взаимосвязь между прогнозом ХСН и состоянием гликемии носит нелинейный характер. «11-образная» зависимость межу уровнем НЬА1с и смертностью больных с ХСН выявлена в небольшом обсервационном исследовании [59]: больные с НЪА1с менее 6,5 % и более 9,5% характеризовались худшим 12-месячным прогнозом. В другом обсервационном исследовании продемонстрировано, что у больных ХСН с уровнем НЬА1с менее 7% относительный риск смерти в течение 2 лет в 2,3 раза выше, чем у больных с HbAlc более 7% [60]. Более позднее когортное исследование подтвердило «U-образный» характер зависимости, причем большое количество включенных пациентов (5815 больных ХСН, страдающих сахарным диабетом) позволило сузить диапазон относительно безопасного уровня HbAlc до 7,1 - 7,8 % [63].

Границы оптимального уровня гликированного гемоглобина, безопасная скорость его снижения, влияние на прогноз при ХСН остаются не до конца ясными. Исследования последних лет (ACCORD [41], ADVANCE [42] и VADT [43]) не выявили положительного влияния интенсивной гликемической терапии на сердечно-сосудистые осложнения. Более того, в исследовании ACCORD, включавшем 10251 пациентов, снижение медианы HbAlc с 8,1 % до 6,4 % в течение 12 месяцев в группе интенсивного гликемического контроля сопровождалось достоверным увеличением риска смерти, эта закономерность была особенно сильна у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в анамнезе. Данные результаты привели к пониманию необходимости дифференцированного подхода при определении целевых значений гликемии в зависимости от коморбидного состояния пациента.

Больные ХСН - специфическая категория больных, в которой не только повышен сердечно-сосудистый риск, но и традиционные факторы риска сердечно-сосудистой смертности «работают» по особым закономерностям. Достижение положительных результатов по улучшению углеводного обмена представляется наиболее сложной задачей в данной категории больных. Возможность интенсивного гликемического контроля у больных ХСН рассматривалась в единичных небольших исследованиях. В частности, в российском проекте РЭМБО-СД ХСН [70] в группе интенсивного контроля за 12 месяцев при отсутствии достоверного снижения HbAlc наблюдалось небольшое улучшение систолической функции левого желудочка, толерантности к нагрузке и качества жизни. В связи с этим остаются не до конца изученными факторы, влияющие на качество и эффективность гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН. Не ясна возможность эффективного самоконтроля гликемии и его роль в улучшении углеводного обмена. Наиболее интересным представляется изучение влияния исходного состояния сердечно-сосудистой системы и характеристик сахарного диабета на течение и прогноз ХСН у больных СД 2, а также на результаты по улучшению параметров углеводного обмена.

Таким образом, широкая распространенность и неблагоприятный прогноз сочетания ХСН и СД 2, недостаточные и противоречивые сведения о влиянии гликемического контроля на течение и прогноз уже существующей при СД 2 ХСН, недостаточно изученные факторы, определяющие эффективность гликемического контроля, дают основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов и поиска оптимальных путей ведения больных.

Цель исследования.

Выявить влияние оптимизации гликемического контроля на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования.

1. Исследовать прогностическую значимость исходных параметров ХСН и СД на течение ХСН у больных СД 2.

2. Определить значимость использования системы непрерывного мониторирования глюкозы крови для оценки качества гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

3. Оценить роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении показателей углеводного обмена у больных СД 2. I I

4. Выявить факторы, способствующие и затрудняющие оптимизацию гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

5. Оценить влияние повышения качества гликемического контроля на темпы 12-месячного прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Положения, выносимые на защиту.

1. Неблагоприятное влияние на прогноз выживания и темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2 оказывают исходно более тяжелый класс ХСН, длительный диабетический анамнез, большая частота диабетической нефропатии и гипогликемических событий.

2. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и коррекция сахароснижающей терапии с использованием непрерывного мониторирования гликемии приводят к достоверному снижению гликемии и уменьшению частоты гипогликемических событий.

3. Снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% и более в течение 12-месячного периода наблюдения приводит к достоверному замедлению прогрессирования ХСН у больных СД 2.

Научная новизна.

Установлено, что темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2, как и выживаемость, имеют прямую зависимость от исходной тяжести ХСН и таких проявлений СД 2 как длительность диабетического анамнеза, осложнения диабетической нефропатией и частота гипогликемических событий.

Показано, что терапевтическое обучение больных, обеспечение их средствами самоконтроля и своевременная коррекция сахароснижающей терапии у больных с сочетанием СД 2 и ХСН приводят к достоверному уменьшению содержания гликированного гемоглобина крови, в том числе у

39% пациентов - на 1% и более. При этом впервые установлено, что при условии использования мониторирования суточной гликемии и интенсификации гликемического контроля у тяжелых больных с сочетанной патологией это сопровождается не увеличением, а уменьшением частоты гипогликемических событий.

Установлено, что пациенты с более длительным диабетическим анамнезом, наличием микрососудистых осложнений, имеющие более высокую гипергликемию и более высокий класс тяжести ХСН, обладают лучшей приверженностью к гипогликемизирующей терапии, однако долговременный эффект ее потенциально меньше, нежели у больных с более легким течением СД 2 и ХСН.

Выявлено позитивное влияние снижения уровня гликированного гемоглобина на замедление темпов прогрессирования ХСН в течение 12 месяцев, которое проявляется при снижении НЬА1с на 1% и более.

Практическая значимость.

Показана необходимость оптимизации контроля гликемии для улучшения прогноза течения ХСН у больных СД 2.

Доказана необходимость терапевтического обучения больных с сочетанием СД 2 и ХСН и осуществления ими регулярного самоконтроля для интенсификации контроля гипергликемии и уменьшения риска гипогликемий.

Обоснована целесообразность применения системы суточного мониторирования гликемии для оптимизации гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной и местной печати, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Четвертом и Пятом всероссийских конгрессах диабетологов (Москва, 2008, 2010), IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на 13-й и 14-й Нижегородских сессиях молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ГОУ ВПО НижГМА (Нижний Новгород, 2009), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 13.10.10).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 55 рисунками.

Выводы.

1. Течение ХСН у больных СД 2 зависит от исходной ее тяжести: пациенты с III и IV ФК ХСН имеют худший прогноз выживаемости и более интенсивные темпы прогрессирования ХСН по сравнению с больными II ФК.

2. У больных СД 2 зависимость тяжести и прогноза ХСН от уровня HbAlc носит нелинейный характер: более тяжелое течение и низкая выживаемость наблюдаются у пациентов с исходными его уровнями НЬА1с<8,0 и>11,1%; с этими уровнями статистически значимо ассоциируются более длительный диабетический анамнез и большая частота диабетической нефропатии, а также отчетливая тенденция к большей частоте ретинопатии, нейропатии и гипогликемических событий.

3. Применение непрерывного мониторинга уровня- глюкозы крови обеспечивает оценку выраженности гликемических нарушений в разные периоды суток, диагностику и прогнозирование гипогликемических событий и, тем самым, способствует оптимизации управления гликемии. Подобная' информация частично может быть получена при частом самоконтроле уровня глюкозы.

4. Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и оптимизация медикаментозной сахароснижающей терапии в когорте наблюдаемых больных СД 2 в сочетании с ХСН привели к снижению НЬА1с в течение года с 9,3 до 8,8% (р=0,0004), достоверному снижению 7 из 8 показателей гликемии в течение суток, и уменьшению частоты гипогликемических событий с 35 до 14% (р=0,003). Целевое снижение НЬА1с на >1% достигнуто у 39% из 72 выживших в течение 12-ти месяцев.

5. Более тяжелое течение диабета и ХСН ассоциируется с большей приверженностью к выполнению рекомендаций врачей, однако потенциал эффективности вмешательства, направленного на повышение качества гликемического контроля у них снижен.

6. В подгруппе пациентов СД 2, где в течение года достигнуто снижение НЬА1с уровня на >1% и более, прогрессирование ХСН по ШОКС и результатам пробы с 6-минутной ходьбой отмечалось реже (32 против 57%, р=0,04), чем в группе, где целевое снижение НЪА1с не было достигнуто.

Практические рекомендации.

1. При декомпенсированном сахарном диабете 2 типа лечение ХСН должно включать мероприятия по интенсификации контроля гликемии с темпом 1-2% в год до достижения минимального безопасного уровня.,

2. Учитывая особую опасность гипогликемических состояний у больных СД 2 в сочетании с ХСН, непрерывное мониторирование глюкозы крови должно широко использоваться в лечебной практике с целью диагностики состояния компенсации углеводного обмена и суточных колебаний гликемии.

3. Терапевтическое обучение больных и регулярное использование средств самоконтроля является необходимым условием для успешного контроля гликемии и уменьшения частоты гипогликемических событий. Эти мероприятия должны стать неотъемлемым атрибутом лечения больных СД 2, страдающих ХСН.