ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Бударев, Вадим Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бударев, Вадим Николаевич Рязань 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

На правах рукописи

Бударев Вадим Николаевич

ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОН НОЙ ТРАВМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО* ПЕРИОДА

ХЛ.ОХЛ^И- хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ

Рязань 2010

003490576

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика,И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению: и социальному ра звитию»

Научный ру ководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинскчх наук, профессор Кириллов Юрий Б орисович

кандидат медицинских наук Лузгин Дмитри й Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 1 » 2010 года в /г. часов на

заседании Диссертационного сове га Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязан ь, ул. Высоковольтная,9).

С диссертацией можно ознако миться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан 2009 года.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских на} к, про!

Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из показателей качества проведённого оперативного лечения является течение раннего послеоперационного периода. Оно считается гладким в том случае, если удалось избежать явно манифестирующихся патологических состояний и заболеваний, вызванных операцией. Причин возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде достаточно много. Зачастую они обусловлены различными объективными причинами. Одной из таких причин является неизбежное воздействие на организм пациента операционной травмы.

Одной из наиболее распространённых операций в повседневной работе хирургических отделений общего профиля является удаление желчного пузыря - холецистэктомия. Особенностью данной операции является то, что она при неизменной сути выполняемого вмешательства технически может быть осуществлена несколькими способами. При этом создаётся благоприятная ситуация для изучения влияния уровня операционной травмы на результаты лечения, преимуществ различных способов выполнения холеци-стэктомии. Необходимо отметить, что традиционный перечень послеоперационных осложнений захватывает лишь наиболее ярко проявляющие себя соматические заболевания. В то же время, проведённое оперативное лечение может индуцировать различные малозаметные, трудно диагностируемые отклонения. В данном аспекте влияние различных методик холецистэктомии на течение послеоперационного периода изучено недостаточно.

Одно из патологических состояний, о которых идёт речь, это синдром послеоперационной когнитивной дисфункции - ПОКД. ПОКД - когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточе-

ния внимания и нарушений других когнитивных функций, подтверждённое данными нейропсихологического тестирования.

В случае необходимости выявления малозаметных изменений в организме пациента, оценка состояния его когнитивных функций способна сыграть весьма важную роль. ПОКД как чётко детерминированный синдром вполне может быть использована в качестве дополнительного предиктора скрытого неблагополучия послеоперационного периода. В сочетании с учётом классического перечня послеоперационных осложнений когнитивные расстройства могут помочь в оценке влияния уровня операционной травмы на течение послеоперационного периода. В то же время при оценке когнитивного статуса у пациентов, подвергнутых различным видам холецистэктомии, становится возможным уточнение влияния уровня операционной травмы и на частоту самой ПОКД. В результате, получаемые в ходе такого исследования данные могут быть использованы в принципиально различных сферах медицинских знаний, что увеличивает их ценность и актуальность.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов холецистэктомии и повышение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде путём снижения частоты послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Оценить относительный уровень операционной травмы при различных видах холецистэктомии.

2. Определить частоту осложнений оперативного лечения после холецистэктомии.

3. Установить зависимость между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. Установить значение операционной травмы при холецистэктомии как фактора возникновения когнитивных расстройств.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые была осуществлена комплексная оценка влияния на течение раннего послеоперационного периода после холецистэктомии уровня операционной травмы, объективно оценённого по показателям вариабельности сердечного ритма. Впервые в качестве предиктора скрытого неблагополучия течения послеоперационного периода после холецистэктомии использовался синдром послеоперационной когнитивной дисфункции. Также впервые с помощью метода кардиоинтервалометрии была произведена оценка корреляции между изменением соматического статуса пациента (напряжения его регуляторных систем) и изменением его когнитивных функций в результате проведённого оперативного лечения.

Практическая значимость

Расширение знаний о влиянии операционной травмы при холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода позволит оптимизировать выбор способа выполнения операции из соображений минимизации количества осложнений и патологических реакций организма в первые несколько суток после вмешательства. Это приведёт к улучшению результатов одной из наиболее распространённых в общехирургической практике плановых операций. Кроме того, на основе уточнённых данных об этиологии послеоперационных когнитивных расстройств будут созданы предпосылки для разработки универсальных мер борьбы с ними.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде существует статистически достоверная прямая положительная связь.

2, Течение раннего послеоперационного периода при лапароскопической холецистэктомии характеризуется меньшим числом

нейрокогнитивных осложнений и компенсаторных реакций организма. чем после холецистэктомий, сопровождающихся лапарото-мией.

3. Течение раннего послеоперационного периода при лапаро-томных и минилапаротомных холецистэктомиях существенных отличий не имеет.

4. Между инвазивностью оперативного вмешательства и частотой возникновения ПОКД существует статистически достоверная прямая положительная связь, что позволяет рассматривать операционную травму как один из этиологических факторов послеоперационных когнитивных расстройств.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены:

• V конференция молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008);

• конференция молодых ученых, посвященная Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);

Результаты исследования внедрены в работу 1-го хирургического отделения МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Рязани, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав (в том числе и обзора литерату ры), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 131 отечественный источник и 71 зарубежный). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 диаграммами, графиками и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика больных. Работа основана на наблюдении 140 пациентов, проходивших лечение в больнице скорой медицинской помощи города Рязани в 2008 - 2009 годах. Все обследованные больные - женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Они были разделены на две группы - исследуемую (120 человек) и контрольную (20 человек). В исследуемую группу вошли пациентки, подвергнутые в ходе пребывания в стационаре оперативному лечению - выполнению холецистэктомии. Пациентки контрольной группы лечились консервативно. Средний возраст пациенток исследуемой группы составил 56,2±5,57 лет, контрольной группы - 54,7±6,24 года. Статистически достоверная разница по возрасту между исследуемой и контрольной группами отсутствует (95% доверительный интервал для разности средних: от -5,473 до 2,294; =-0,252; р >0,05).

Каждая пациентка, включённая в исследование, могла быть по состоянию своего здоровья подвергнута любому из вариантов выполнения холецистэктомии. У всех больных имевшиеся на момент пребывания в стационаре хронические заболевания находились в стадии ремиссии. С целью исключить влияние на когнитивный статус факторов, предшествовавших по времени своего действия настоящей госпитализации, из исследования исключались пациентки, имевшие в анамнезе заболевания центральной нервной системы, психические заболевания, черепно-мозговые травмы, проведённые в условиях стационара оперативные вмешательства.

Основным заболеванием, по поводу которого госпитализировались пациентки исследуемой группы, был холецистит. 53 пациентки (44,2%) были госпитализированы в плановом порядке с диагнозом хронический калькулёзный холецистит для проведения оперативного лечения. При этом больные поступали в стационар вне обострения, основное заболевание клинически себя не проявляло и

не требовало проведения какого-либо консервативного лечения, предшествующего операции. Остальные 67 пациенток исследуемой группы (55,8%) были госпитализированы по экстренным показаниям с предварительным диагнозом обострение хронического кальку-лёзного холецистита. Лечение таких больных начиналось с консервативной терапии - инфузионной, спазмолитической. После нормализации состояния и купирования клинических проявлений заболевания в плановом порядке проводилось оперативное лечение. Сроки выполнения операций варьировали от 7 до 12 суток с момента госпитализации.

Контрольная группа включала в себя пациенток, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям с подозрением на острую хирургическую патологию. В одних случаях это подозрение не подтверждалось, в других удавалось добиться выздоровления с помощью консервативной терапии.

Оперативное лечение и послеоперационное ведение исследуемых больных. Все пациентки исследуемой группы были подвергнуты оперативному лечению. Выполнялась холецистэктомия одним из трёх способов.

1. Открытая холецистэктомия. В качестве доступа при данном способе использовался трансректальный разрез. Длина разреза составляла от 10 до 15 см. Далее в работе холецистэктомия выполненная таким образом будет обозначаться как лапаротомная.

2. Холецистэктомия из мини-доступа (минилапаротомия с «элементами открытой лапароскопии» по М.И. Прудкову). Вмешательство выполнялось с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент» И.Д. Прудкова. Далее в работе холецистэктомия выполненная таким образом будет обозначаться как минилапаро-томная.

3. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием «американской» техники.

Таким образом, всем пациенткам исследуемой группы выполнялось, фактически, одно и то же оперативное вмешательство,

но различными способами. Одно из принципиальных различий заключалось в величине разреза передней брюшной стенки и, следовательно, травматичности доступа.

Во всех случаях оперативное вмешательство проводилось под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Во всех случаях в дыхательный контур подавалась смесь закиси азота и кислорода в соотношении 6 : 3. Внутривенный компонент наркоза имел три различных варианта:

1. Вводный наркоз - кетамин, реланиум внутривенно струйно, поддержание наркоза - фентанил, кетамин внутривенно струйно.

2. Вводный наркоз - пропофол внутривенно струйно, поддержание наркоза - пропофол внутривенно капельно, фентанил внутривенно струйно.

3. Вводный наркоз - кетамин, реланиум внутривенно струйно, поддержание наркоза - пропофол внутривенно капельно, фентанил внутривенно струйно.

Распределение пациенток по группам исходя из вида проведённой операции и способа осуществления анестезиологического пособия представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток исследуемой группы по виду оперативно-

го вмешательства и анестезиологического пособия

Вариант анестезиологического

Вид операции пособия Всего

1 вариант 2 вариант 3 вариант

Лапароскопическая 10 21 9 40

Минилапаротомная 14 14 12 40

Лапаротомная 14 15 11 40

Всего 38 50 32 120

Количество вводимых разным пациентам лекарственных препаратов варьировало в зависимости от веса больного, способа проведения наркоза. Во всех без исключения случаях вводимая на еди-

ницу массы тела доза средств для наркоза находилась в пределах средних рекомендуемых значений.

Течение общей анестезии пациентов, вошедших в исследование, было удовлетворительным. В послеоперационном периоде больные получали обезболивающие средства (промедол, кеторол), антибиотики цефалоспоринового ряда, антикоагулянты. Течение раннего послеоперационного периода оценивалось по ряду клинических критериев (температура тела, потребность в анатьгетиках, восстановление перистальтики, лейкоцитарная формула, сроки снятия швов), наличию соматических осложнений.

Исследование когнитивного статуса. Все пациентки, включённые в исследование, дважды подвергались оценке когнитивного статуса. Для этого применялся ряд психометрических методик с использованием соответствующего стимульного материала. Неоценимая помощь в подборе подходящих методик была оказана доцентом кафедры клинической психологии и психотерапии Рязанского государственного медицинского университета доктором медицинских наук Володиным Борисом Юрьевичем. Были использованы корректурная проба, методики Мюнстерберга, Шульте, Эббингауза, «расстановки чисел». В исследуемой группе тестирование осуществлялось за сутки до и на седьмые сутки после оперативного лечения. В контрольной группе тестирование осуществлялось на второй - третий день пребывания в стационаре и через шесть - семь суток. В качестве критерия диагностики ПОКД использовалось снижение результатов тестирования на 10% и более. В исследование включались только те пациентки, результаты первого тестирования которых были не ниже возрастной нормы.

Кардиоинтервалометрия. Все пациентки, включённые в исследование, дважды подвергались кардиоинтервалометрии. Для этого использовался аппаратно-программный комплекс «Варикард 2.51» в комплексе с персональным компьютером. Нами учитывался интегральный показатель, оценивающий неспецифическую адаптацию организма к условиям среды - показатель активности регуля-

торных систем - ПАРС. Помимо абсолютных значений учитывалась разница значений ПАРС между первым и вторым обследованием - Д ПАРС. Каждое исследование осуществлялось в положении больного лёжа в режиме «простое обследование» в течение 5 минут. Сроки осуществления кардиоинтервалометрии совпадали со сроками оценки когнитивного статуса.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных и построение графических изображений производились на персональном компьютере с применением статистических пакетов Statistica v.6, SPSS 14.0 for Windows Evaluation Version, программного обеспечения DeltaGraph 5.0, MS Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика течения раннего послеоперационного периода

Даже гладкое течение раннего послеоперационного периода характеризуется определённой клинической картиной. Картина эта складывается из динамического изменения ряда параметров жизнедеятельности пациента. Будучи следствием воздействия на организм различных агрессивных интраоперационных факторов, они могут, в какой-то степени, характеризовать проведённую операцию по степени наносимой операционной травмы.

В нашем исследовании был произведён учёт ряда клинических параметров течения раннего послеоперационного периода. В данном аспекте, пожалуй, наиболее важной клинической характеристикой являлась потребность в наркотических анальгетиках. После лапароскопической холецистэктомии она была минимальна, затронула лишь одну пациентку (что можно считать исключительным случаем), а после различных вариантов открытой холецистэктомии - лапаротомной и минилапаротомной - практически одинакова и охватила всех пациентов, подвергнутых данной операции. Однако, в данной конкретной ситуации по ряду причин учёт наркотических

анальгетиков нельзя отнести к эффективным методам оценки течения послеоперационного периода.

Данные, полученные при учёте ряда других клинических характеристик течения раннего послеоперационного периода, приведены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические характеристики течения раннего послеоперационного периода

Вид холецистэктомии

Клиническая Лапаро- Мини-

характеристика скопическая лапаротомная Лапаротомная

Число больных с эпизодами 19(15,8) 23 (19,2) 24 (20,0)

гипертермии, человек (%)

Число больных с выявлен- 11 (9,2) 12(10.0) 10(8,3)

ными сдвигами клеточного

состава крови, человек (%)

Число больных с клиниче- 0 (0,0) 3 (2,5) 4 (3,3)

ской манифестацией пареза

кишечника, человек (%)

Число больных с наруше- 1 (0,9) 0 (0,0) 1 (0,9)

ниями сна, человек (%)

Средний срок снятия швов, 6,8 7,3 7,4

суток

Представленные данные позволяют сделать ряд выводов. Течение раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии значительно более «мягкое», чем после хо-лецистэктомий, сопровождающихся лапаротомией. Для него характерны меньший уровень болевых ощущений в послеоперационном периоде, меньшая потребность в обезболивающих препаратах, более раннее восстановление кишечной перистальтики. Лапаротом-ные и минилапаротомные операции по рассмотренному комплексу показателей между собой не различаются.

Соматические осложнения раннего послеоперационного периода

Течение раннего послеоперационного периода у всех без исключения пациенток можно рассматривать как гладкое. Ни у одной пациентки не было выявлено осложнений со стороны послеоперационной раны. Во всех случаях наблюдалось заживление первичным натяжением. Со стороны различных органов и систем также ни в одном случае не было диагностировано каких либо соматических осложнений. Количество дополнительных консультаций специалистов было незначительно. Полученные результаты говорят о том, что выборка в 120 больных в установленных весьма благоприятных условиях недостаточно велика для выявления случаев соматических осложнений оперативного лечения.

Из анализа приведённых данных можно сделать и другой вывод. В условиях нашего исследования, исходя из наличия или отсутствия соматических осложнений, все три рассмотренные методики проведения холецистэктомии проявили себя как равнозначные. Течение послеоперационного периода различалось лишь по ряду клинических характеристик, не выходивших в принципе за нормальные пределы, характерные для первых дней после оперативного лечения. И вновь, этот факт нельзя расценивать как свидетельство того, что течение раннего послеоперационного периода не зависит от способа проведения холецистэктомии. Просто для того, чтобы уловить эту зависимость надо либо значительно увеличить количество обследуемых больных, либо «взять в руки более чувствительный инструмент» для поиска этих различий. В нашем исследовании мы пошли по второму пути и провели дополнительное обследование пациенток на предмет наличия у них послеоперационных когнитивных расстройств.

Результаты дополнительных методов обследования

Нейропсихологическое тестирование. Все пациентки, включённые в исследование, за время пребывания в стационаре

дважды подвергались нейропсихологическому тестированию. В исследуемой группе, исходя из выбранных критериев ПОКД, была диагностирована у 13 пациенток, что составило 10,8% от численности группы. Зависимость частоты когнитивных расстройств от вида выполненной операции представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распределение выявленных случаев ПОКД по группам

в зависимости от вида выполненной операции

Вид холецистэктомии Количество случаев ПОКД

(число пациентов) человек %

Лапароскопическая (40) 2 5,0

Минилапаротомная (40) 5 12,5

Лапаротомная (40) 6 15,0

Распределение выявленных случаев ПОКД по группам в зависимости от варианта проводимого анестезиологического пособия представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение выявленных случаев ПОКД по группам в за-

висимости от варианта проводимого анестезиологического пособия

Вариант анестезиологического пособия (число пациентов) Количество случаев ПОКД

человек %

Первый (38) 5 13,2

Второй (50) 3 6,0

Третий (32) 5 15,6

В контрольной группе не было выявлено ни одного случая ПОКД. Разница в результатах тестирования пациенток исследуемой и контрольной групп является статистически достоверной (95% доверительный интервал для разности средних: от 0,4175 до 7,783; ^ = 2,339; р > 0,05). Подобные результаты позволяют сделать вывод,

что в условиях нашего исследования именно оперативное лечение под наркозом стало индуктором когнитивных расстройств.

Кардиоинтерваломстрия. Поскольку в нашем исследовании ключевую роль играет такое понятие, как операционная травма, возникла настоятельная необходимость обследования пациентов с целью его объективизации. Для этого была применена методика оценки вариабельности сердечного ритма как зарекомендовавшая себя достаточно простым и информативным способом оценки внешних влияний на организм по возникающим адаптационным реакциям. Как уже указывалось выше, каждая пациентка, включённая в исследование, за время пребывания в стационаре дважды подвергалась кардиоинтервалометрии.

По результатам первого обследования установлено, что у пациенток исследуемой группы показатель ПАРС находится в пределах от 1 до 4 баллов. 29 пациенток (24,2%) имели ПАРС равный 1 6ai.iv, 38 пациенток (31,7%) - 2 балла, 35 пациенток (29,2%) - 3 балла, 18 пациенток (14,9%) - 4 балла. По результатам второго обследования было установлено, что лишь у 4 пациенток, подвергнутых оперативному лечению (3,3% от общего числа прооперированных больных), показатель ПАРС за время пребывания в стационаре не изменился. У остальных 116 пациенток исследуемой группы (96,7%) показатель ПАРС в послеоперационном периоде изменился по отношению к дооперационному уровню на величину от 1 до 4 баллов. При этом образовался разброс значений ПАРС среди пациенток исследуемой группы от 1 до 7 баллов.

В послеоперационном периоде распределение ПАРС было следующим: у 2 пациенток (1,7%) - 1 балл, у 16 пациенток (13,3%)

- 2 балла, у 27 пациенток (22,5%) - 3 балла, у 29 пациенток (24,2%)

- 4 балла, у 25 пациенток (20,8%) - 5 баллов, у 12 пациенток (10,0%) - 6 баллов, у 9 пациенток (7,5%) - 7 баллов.

Графическое отображение совокупных результатов обоих кардиоинтервалометрических исследований представлено на рисунке 1.

□ I исследование Э2 исследование

ПАРС, баллы

Рис. 1. Динамика результатов кардиоинтервалометрии

Разница значений ПАРС при первом и втором измерении - А ПАРС - составила: 0 баллов - у 4 пациенток (3,3%), 1 балл - у 15 пациенток (12,5%), 2 балла - у 48 пациенток (40,0%), 3 балла - у 44 пациенток (36,7%), 4 балла - у 9 пациенток (7.5%). Среднее значение Д ПАРС составило 2,8 балла. Зависимость величины А ПАРС от вида оперативного вмешательства представлена в таблице 5.

Таблица 5

Зависимость величины Д ПАРС от вида оперативного вмешательства

Д ПАРС, Количество пациентов, человек (%)

баллы Лапаро- Мини- Лапаротомная

скопическая лапаротомная холецист-

холецистэктомия холецистэктомия эктомия

0 4(10,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

1 13 (32,5) 0 (0.0) 2 (5.0)

2 23 (57.5) 14(35,0) 11 (27,5)

0 (0.0) 22 (55,0) 22 (55.0)

4 0 (0,0) 4(10,0) 5(12.5)

Примечание: для групп с открытой холецистэктомией и холе-цистэктомией из «мини-доступа» 95% доверительный интервал для разности средних: от -0.7145 до 0.5145; ^ = -0.342; р > 0,05.

Из приведённых данных видно, что у больных после лапароскопической холецистэктомии выявляются значительно меньшие изменения ПАРС, нежели после лапаротомных и минилапаротом-ных операций.

Колебаний значений Д ПАРС в зависимости от вида использованного наркоза выявлено не было.

В контрольной группе у подавляющего большинства больных (97,5%) изменений значений ПАРС по сравнению с исходным уровнем не было зарегистрировано.

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что оперативное лечение под наркозом является причиной изменения состояния неспецифических адаптационных механизмов организма в сторону их большего напряжения.

Взаимосвязь изменений показателя активности регуляторных систем и величины операционной травмы

Существует большое количество научных работ, показавших зависимость изменений ПАРС от величины операционной травмы. Анализ распределения показателя Д ПАРС по группам пациентов, однородным по виду оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, показал, что и в условиях нашего исследования результаты кардиоинтервалометрии отражают уровень перенесённой пациентом операционной травмы.

При оценке инвазивности различных вариантов холецистэктомии с использованием метода кардиоинтервалометрии выявлены статистически достоверные различия между лапароскопической операцией и операциями, выполненными из различных открытых доступов. С точки зрения отрицательного влияния на организм, оцениваемого по изменению показателя ПАРС, два последних вида

оперативного вмешательства практически идентичны (таблица 5). Исходя из полученных по группам средних значений Д ПАРС соотношение относительных уровней операционной травмы при лапароскопической, минилапаротомной и лапаротомной холецистэкто-мии отражается пропорцией 1/1,8/1,8.

Полученные результаты в целом соответствуют представлениям о причинах, вызывающих повышенное напряжение регуля-торных систем организма. Естественно, точечные проколы передней брюшной стенки при лапароскопии по сравнению с лапаротом-ными разрезами сопровождаются меньшей травматизацией тканей, меньшим потоком патологической импульсации в центральную нервную систему, меньшим количеством поступающих в кровь медиаторов воспаления. Тот факт, что не было выявлено различий между вариантами открытой холецистэктомии, не противоречит установленным закономерностям. Безусловно, нельзя утверждать, что изменение ПАРС прямо пропорционально длине разреза передней брюшной стенки. Связь между этими двумя величинами носит более сложный, не всегда линейный характер. Видимо, в условиях нашего исследования можно говорить скорее о пороге, достижение которого обуславливало увеличение изменений ПАРС. Выполнение лапаротомии влекло за собой преодоление этого порога, а её размер (ещё раз повторю, в условиях нашего исследования) существенного влияния на состояние регуляторных систем не оказывал.

Зависимость частоты послеоперационной когнитивной дисфункции от отдельных факторов

Поскольку послеоперационная когнитивная дисфункция была выбрана в качестве предиктора скрытого неблагополучия течения послеоперационного периода, было чрезвычайно важно показать, что её частота напрямую зависит от уровня операционной травмы и, следовательно, от вида проведённой операции. В своём исследовании мы внимательно рассмотрели связь частоты послеоперационных когнитивных расстройств и факторов, которым отводится клю-

чевая роль в их возникновении. Конкретно это операционная травма и анестезиологическое пособие. Благодаря такому анализу с одной стороны была доказана правомочность учёта когнитивных расстройств в нашем исследовании, а с другой - расширены знания об этиологии ПОКД.

Влияние инвазивности оперативного вмешательства на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции. С целью определения влияния инвазивности оперативного вмешательства на частоту послеоперационных когнитивных расстройств были сопоставлены имевшие место у пациентов изменения ПАРС и соответствующие им частоты ПОКД. Указанные данные приведены в таблице 6.

Таблица 6

Соотношение величин Д ПАРС и частот ПОКД в соответствующих

подгруппах

Д ПАРС, баллы Количество выявленных случаев ПОКД Частота ПОКД, % Критерий Фишера, Р Критерий Ныомена-Кейлса, <г Коэффициент корреляции, г

0 0 0,0 0,45 1,932 0,9597

1 1 6,7 р > 0.05 р > 0,05 ^=5,915,

2 5 10,4 не не р< 0,05

3 5 11,4 зависит зависит сильная по-

4 2 22,2 ложительная

связь

Из приведённых данных видно, что частота послеоперационных когнитивных расстройств неуклонно возрастает с увеличением значения Д ПАРС. Коэффициент корреляции г = 0,9597,1 = 5,915, что соответствует сильной положительной связи. При определении связи рассматриваемых параметров критериями Фишера и Ньюме-на-Кейлса выявить её не удалось.

Исходя из представленной выше информации, можно сделать следующий вывод. Частота послеоперационных когнитивных расстройств напрямую зависит от инвазивности произведённого оперативного вмешательства. Данный факт установлен с помощью объективного количественного метода обследования пациентов и подтверждён при статистической обработке полученных данных путём расчета коэффициента линейной корреляции. Фактическим отражением приведённого постулата является то, что частота ПОКД после наименее инвазивной - лапароскопической - операции в 3 раза ниже, чем после наиболее инвазивной - лапаротомной (таблица 3).

Влияние анестезиологического пособия на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции. Распределение выявленных случаев ПОКД по группам в зависимости от варианта проводимого анестезиологического пособия приводилось в таблице 4. Обращает на себя внимание тот факт, что из трёх групп одна выделяется на порядок более низкой частотой ПОКД, чем в остальных группах. Причину такого дисбаланса следует искать в использовании различных комбинаций лекарственных препаратов с доказанным негативным влиянием на когнитивные функции. Принципиальным отличием группы с более низкой частотой ПОКД от остальных является отсутствие в перечне препаратов, применённых в ходе анестезиологического пособия, кетамина.

Данное явление находит объяснение в большом количестве научных работ. Кетамин вызывает диссоциацию и дезорганизацию ассоциативных связей между корой больших полушарий и подкорковыми образованиями. Отсюда и своеобразный набор побочных эффектов, создающих предпосылки к возникновению в послеоперационном периоде когнитивных расстройств. Полученные в нашем исследовании данные подтверждаются данными других исследователей, отмечающих большую частоту ПОКД у пациентов, оперированных в условиях кетаминового наркоза, нежели в случае использования других методов анестезии. Таким образом, частота послеоперационных когнитивных расстройств действительно зависит от

применяемых способов проведения анестезиологического пособия. При этом по-разному могут влиять на когнитивные функции даже весьма сходные, не имеющие принципипьных различий методы анестезии. Существуют лекарственные препараты, обладающие ярко выраженным свойством увеличивать частоту ПОКД в случае своего использования в ходе операции. Один из таких препаратов -кетамин.

Влияние операционной травмы при холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода

Связав все разрозненные вышеприведённые данные в единое целое, можно получить следующую картину.

Варианты холецистэктомии, выполняемые с использованием различных методик и доступов действительно различаются по уровню наносимой пациенту операционной травмы. Данный постулат был подтверждён с использованием метода кардиоинтервало-метрии. Одним из клинических проявлений того или иного уровня операционной травмы явились выявленные особенности течения раннего послеоперационного периода.

При учёте ряда клинических характеристик течения раннего послеоперационного периода было установлено, что после лапароскопической холецистэктомии оно более благоприятное, чем после холецистэктомнй, сопровождающихся лапаротомией. Для него характерны меньший уровень болевых ощущений в послеоперационном периоде, меньшая потребность в обезболивающих препаратах, более раннее восстановление кишечной перистальтики. Лапаротом-ные и минилапаротомные операции по рассмотренному комплексу показателей между собой не различаются. На лицо явная конвергенция между показателями уровня операционной травмы и целым рядом клинических показателей в послеоперационном периоде.

Безусловно, указанные различия в течении послеоперационного периода важны. Но, тем не менее, описываемые патологические изменения в организме пациентов являются обратимыми и за-

кономерными с точки зрения патофизиологии течения послеоперационного периода. Приравнивать их к послеоперационным осложнениям некорректно. Следовательно, анализ подобных изменений в принципе не может дать ответ на вопрос о преимуществах того или иного оперативного метода с точки зрения частоты послеоперационных осложнений.

Однако, получить ответ на поставленный вопрос не удалось и в ходе непосредственного анализа частоты соматических осложнений после различных вариантов холецистэктомии. По ряду причин в исследуемой группе подобных осложнений не было.

Принципиально иной становилась картина в случае учёта нейрокогнитивных осложнений, а точнее частоты послеоперационной когнитивной дисфункции. Среди пациенток исследуемой группы данное осложнение встречалось с частотой 10,8%, причём весьма значительными были колебания этой частоты в зависимости от способа выполнения холецистэктомии. С целью объективизации связи между уровнем операционной травмы и частотой ПОКД, она устанавливалась исходя из данных кардиоинтервалометрии. Согласно им частота послеоперационных когнитивных расстройств неуклонно возрастает с увеличением значения Д ПАРС. При вычислении коэффициента корреляции г = 0,9597,1 = 5,915, что соответствует сильной положительной связи. Следовательно, чем выше уровень операционной травмы, тем выше частота ПОКД.

Таким образом, в условиях нашего исследования не удалось выявить зависимость частоты соматических послеоперационных осложнений от уровня операционной травмы. В то же время была установлена статистически достоверная связь между травматично-стью проведённой операции и частотой послеоперационных когнитивных расстройств. Именно эти расстройства в условиях нашего исследования явились теми осложнениями, которые наряду с рядом других патологических реакций организма определяли клиническую картину течения раннего послеоперационного периода. Имен-

но они в значительной степени характеризовали качество и результат проведённого оперативного лечения.

Отвечая на главный вопрос нашего исследования, как влияет уровень операционной травмы при холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода, можно констатировать следующее. Снижение уровня операционной травмы делает течение раннего послеоперационного периода более комфортным для пациента, уменьшает величину и продолжительность компенсаторных патологических реакций, но главное, снижает частоту послеоперационных когнитивных расстройств. С практической точки зрения

это обозначает, что в очередной раз. олнпу^.......""■■ чально новом

аспекте, было подтверждс! лической хо-

лецистэктомии над варнин.*.>н1 ли-^и.^гэктолши, сопровождающимися лапаротомией. При этом, каких-либо существенных, подтверждённых методами медицинской статистики различий в течении раннего послеоперационного периода при лапаротомных и ми-нилапаротомных холецистэктомиях выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. Согласно данным кардиоинтервалометрии соотношение относительных уровней операционной травмы при лапароскопической, минилапаротомной и лапаротомной холецистэктомии отражается пропорцией 1 /1,8/1,8.

2. Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в условиях, созданных в ходе исследования, соответствует частоте послеоперационных когнитивных расстройств и равняется 10,8%.

3. Между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде существует корреляция с коэффициентом равным 0,9597, что соответствует сильной положительной связи.

4. Частота когнитивных расстройств после лапароскопической холецистэктомии в 3 раза меньше, чем после лапаротомной,

что доказывает роль операционной травмы как этиологического фактора послеоперационной когнитивной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ситуациях, допускающих выбор методики выполнения холецистэктомии, приоритет должен быть отдан лапароскопической операции, в том числе, и с целью уменьшения частоты послеоперационных когнитивных расстройств, а также обеспечения более комфортного для пациента течения раннего послеоперационного периода. Снижение травматичности доступа при холецистэктомии за счёт использования комплекта инструментов «мини-ассистент» с точки зрения вероятности возникновения когнитивных расстройств преимуществ перед открытым доступом из трансректального разреза не даёт.

2. При проведении анестезиологического пособия пациентам с высоким риском послеоперационных когнитивных расстройств из перечня используемых препаратов по возможности должен быть исключён кетамин, как лекарственное средство, оказывающее достоверное отрицательное влияние на когнитивные функции.

3. В подготовке к оперативному лечению пациента с высоким риском развития ПОКД должны совместно у частвовать специалисты различных профилей - хирурги, анестезиологи. В этом случае появляется возможность избежать воздействия на пациента в ходе операции неблагоприятной с точки зрения возникновения когнитивных расстройств комбинации хирургических и анестезиологических факторов путём оптимизации хирургической тактики и способа анестезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние интраоперационных факторов на когнитивные функции больных в послеоперационном периоде // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы науч. - практ. конф., посвящ. 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семёновича Винника. - Красноярск: Версо, 2008. - С. 70-71.

2. Новый взгляд на патогенез послеоперационной когнитивной дисфункции // Актуальные проблемы клинической и экспе-риментатьной патологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. ПО-летию со дня рождения патофизиолога Л.Н. Карлика. -Рязань: РязГМУ. 2008. - С.24-27.

3. Послеоперационная когнитивная дисфункция как хирургическая проблема // Материалы науч. - практ. конф. молодых учёных. - Рязань: РязГМУ, 2008. - С.53-54.

4. Профилактическое направление борьбы с послеоперационными когнитивными расстройствами // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. A.B. Соколова. - Рязань: РязГМУ, 2008. - Вып.4. -С.385-387. - (Совм. с: A.B. Федосеев).

5. Улучшение качества оперативного лечения в абдоминальной хирургии путём профилактики послеоперационных когнитивных расстройств И Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2008. - Вып. 5. - С.181-186. - (Совм. с: A.B. Федосеев).

6. Влияние операционного стресса на когнитивные функции пациента в послеоперационном периоде // Материалы науч.-практ. конф. молодых учёных. - Рязань: РязГМУ, 2009. - С. 15-16.

7. Влияние операционной травмы на частоту возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции // Рос. медико-

биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - №2. — С.119— 123. - (Совм. с: A.B. Федосеев).

8. Влияние хирургической тактики на когнитивные функции пациента в послеоперационном периоде // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: материалы 43-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых учёных с Междунар. участием. - Тюмень: Печатник, 2009.-С. 261.

9. Выбор методики оперативного лечения хронического холецистита исходя из ожидаемых нейрокогнитивных последствий // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2009. - Вып. 6. - С.128-132. - (Совм. с: A.B. Федосеев).

10. Операционная травма как причина когнитивных расстройств // Вятский мед. вестн. - 2009. - №1. - С. 24-25.

Научное издание

Бударев Вадим Нико лаевич

ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ЛРАВМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ТЕЧЕН ИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

14.01.17-хирургия

А втореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата м едицинских наук

Подписано в пе* \оь 25.12.09. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Объем п. л. 1,5. Заказ № 501. Электронный вывод и печать в ПТШ «Типограф ия»Наука» 121099, Москва, Шубь'яский пер., 6

Оглавление диссертации Бударев, Вадим Николаевич :: 2010 :: Рязань

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Ранний послеоперационный период.

1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода при холецистэктомии.

1.3. Операционный стресс и способы его измерения.

1.4. Послеоперационная когнитивная дисфункция.

1.4.1. Определение, актуальность проблемы.

1.4.2. Эпидемиология.

1.4.3. Этиология и патогенез.

1.4.4. Клиническая картина и диагностика.

1.4.5. Профилактика и лечение.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Краткая клиническая характеристика больных.

2.2. Оперативное лечение и послеоперационное ведение исследуемых больных.

2.3. Исследование когнитивного статуса.

2.4. Кардиоинтервалометрия.

2.5. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Клиническая характеристика течения раннего послеоперационного периода.

3.2. Соматические осложнения раннего послеоперационного периода.

3.3. Результаты дополнительных методов обследования.

3.3.1. Нейропсихологическое тестирование.

3.3.2. Кардиоинтервалометрия.

3.4. Взаимосвязь изменений показателя активности регуляторных систем и величины операционной травмы.

3.5. Зависимость частоты послеоперационной когнитивной дисфункции от различных факторов.

3.5.1. Влияние инвазивности оперативного вмешательства на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции.

3.5.2. Влияние анестезиологического пособия на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции.

3.6. Влияние операционной травмы при холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода.

3.7. Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бударев, Вадим Николаевич, автореферат

Причин возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде достаточно много. Зачастую они обусловлены различными объективными причинами. Одной из таких причин является неизбежное воздействие на организм операционной травмы [42, 55, 71, 88].

Любые оперативные вмешательства являются серьёзным стрессом для организма больного [31, 68, 77, 83, 96]. В ходе их пациент подвергается воздействию различных агрессивных факторов, заметно влияющих на функционирование многих систем организма. В результате, у части пациентов проведённое оперативное лечение индуцирует возникновение патологических состояний, требующих осуществления специальной'реабилитации [17, 28, 51, 68, 91, 99; 121, 146, 189]'. Раз так, возникает необходимость изучения влияния уровня операционной травмы на течение послеоперационного периода.

Одной из наиболее распространённых операций в повседневной работе хирургических отделений общего профиля является удаление желчного пузыря — холецистэктомия [16, 18, 29, 36, 70]. Особенностью данной операции является то, что она при неизменной сути выполняемого вмешательства технически может быть осуществлена несколькими способами. Речь идёт о различных возможных в данной ситуации доступах, а также о применении лапароскопической техники. При этом создаётся благоприятная ситуация для изучения влияния именно уровня операционной травмы на результаты лечения. Поскольку уровень операционной травмы в данном случае в значительной степени определяется именно использованным доступом, вопрос о том, какой из них лучше, кажется вполне уместным и актуальным. Скептики возразят, что лапароскопическая холецистэктомия уже давно признана во всём мире «золотым стандартом» и не нуждается в дополнительных доказательствах своих преимуществ [18, 42, 61, 90]. Да, это действительно так. Однако, существуют аргументы и в пользу описанной выше постановки вопроса.

Во-первых, открытые холецистэктомии в нашей стране в настоящее время всё ещё являются весьма распространённым явлением. Среди пациентов старше 60 лет удаление желчного пузыря в половине случаев по разным причинам выполняется таким образом [70]. При этом возникает необходимость сравнения различных открытых доступов если и не с лапароскопическим, то, по крайней мере, между собой.

Во-вторых, традиционный перечень послеоперационных осложнений захватывает лишь наиболее ярко проявляющие себя соматические заболевания. В то же время, проведённое оперативное лечение может индуцировать различные малозаметные, трудно диагностируемые отклонения. Отклонения эти не вызывают грубых расстройств жизнедеятельности, но могут у значительной части прооперированных больных снижать качество жизни в послеоперационном периоде. Это, в свою очередь, заметно ухудшает интегральный показатель качества оказываемой населению хирургической помощи [13, 23, 35, 107, 135, 176]. В данном аспекте влияние различных методик холецистэктомии на течение послеоперационного периода изучено недостаточно.

Одно из патологических состояний, о которых идёт речь, это синдром послеоперационной когнитивной дисфункции — ПОКД. ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных функций (мышления, речи и т. п.), подтверждённое данными нейропсихологического тестирования [118].

В последнее время во всём мире стало появляться достаточно много работ, посвящённых данной проблеме. Причина такого внимания к, казалось бы, не самой злободневной проблеме достаточно объяснима. Всё дело в стремлении к оптимизации проводимого лечения и улучшению его результатов. Предотвращение или, по крайней мере, снижение частоты ПОКД ведёт к целому ряду положительных эффектов [27, 38, 44, 64, 126, 138, 154, 187].

Во-первых, это благоприятное влияние на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Данный эффект подтверждён целым рядом специальных исследований, проведённых в разных странах[142, 165, 177].

Во-вторых, снижение расходов на лечение и реабилитацию пациентов с ПОКД [25, 57, 60,130, 149, 156, 180,194].

В-третьих, в последнее время перед врачами в нашей стране встаёт новая проблема, пришедшая из стран Европы и США. Это проблема судебных исков в случае неправильного или неудачного лечения. В таких условиях каждое побочное действие проведённого лечения, незамеченное врачом, может стать поводом к разбирательству [42, 118, 168,200].

При этом необходимо отметить, что этиология ПОКД до сих пор не вполне ясна. Очевидно, что возникающие у пациентов после оперативного лечения когнитивные расстройства являются следствием интраоперационно-го воздействия различных агрессивных факторов, а факторов этих немало [14, 41, 48, 53, 67, 95, 118, 128, 133, 155, 160, 164. 169, 195]. Разным исследователям по-разному видятся механизмы реализации неблагоприятного воздействия этих факторов на организм больного. В результате появляется поле для научных изысканий, уточняющих обстоятельства возникновения когнитивных расстройств.

В случае необходимости выявления малозаметных изменений в организме пациента, оценка состояния его когнитивных функций способна сыграть весьма важную роль. ПОКД как чётко детерминированный синдром вполне может быть использована в качестве дополнительного предиктора скрытого неблагополучия послеоперационного периода [17, 41, 55, 133, 165]. В сочетании с учётом классического перечня послеоперационных осложнений когнитивные расстройства могут помочь в оценке влияния уровня операционной травмы на течение послеоперационного периода. В то же время при оценке когнитивного статуса у пациентов, подвергнутых различным видам холецистэктомии, становится возможным уточнение влияния уровня операционной травмы и на частоту самой ПОКД, что также является немаловажной задачей. В результате, получаемые в ходе такого исследования данные могут быть использованы в принципиально различных сферах медицинских знаний, что увеличивает их ценность и актуальность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить относительный уровень операционной травмы при различных видах холецистэктомии методом кардиоинтервалометрии.

2. Определить частоту осложнений оперативного лечения после холецистэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Расширение знаний о влиянии операционной травмы при холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода позволит оптимизировать выбор способа выполнения операции из соображений минимизации количества осложнений и патологических реакций организма в первые несколько суток после вмешательства. Это приведёт к улучшению результатов одной из наиболее распространённых в общехирургической практике плановых операций. Кроме того, на основе уточнённых данных об этиологии послеоперационных когнитивных расстройств будут созданы предпосылки для разработки универсальных мер борьбы с ними.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования были внедрены в практическую работу 1-го хирургического, лапароскопического отделений МУЗ ГК Больница скорой медицинской помощи г. Рязани. Теоретические материалы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Между уровнем операционной травмы при холецистэктомии и частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде существует статистически достоверная прямая положительная связь.

2. Течение раннего послеоперационного периода при лапароскопической холецистэктомии характеризуется меньшим числом нейрокогнитивных осложнений и компенсаторных реакций организма, чем после холецистэкто-мий, сопровождающихся лапаротомией.

3. Течение раннего послеоперационного периода при лапаротомных и минилапаротомных холецистэктомиях существенных отличий не имеет.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс-клинической медицины» (Москва, 2008);

• конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);

• межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 5 июня 2009 г.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав (в том числе и обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 131 отечественный источник и 71 зарубежный). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 диаграммами, графиками и рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА"

выводы

1. Согласно данным кардиоинтервалометрии соотношение относительных уровней операционной травмы при лапароскопической, минилапаротом-ной и лапаротомной холецистэктомии отражается пропорцией 1/1,8/1,8.

4. Частота когнитивных расстройств после лапароскопической холецистэктомии в 3 раза меньше, чем после лапаротомной, что доказывает роль операционной травмы как этиологического фактора послеоперационной когнитивной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В подготовке к оперативному лечению пациента с высоким риском развития ПОКД должны совместно участвовать специалисты различных профилей - хирурги, анестезиологи. В этом случае появляется возможность избежать воздействия на пациента в ходе операции неблагоприятной с точки зрения возникновения когнитивных расстройств комбинации хирургических и анестезиологических факторов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бударев, Вадим Николаевич

1. Агаева К.Ф. Оценка психологического статуса контингента в гигиенических исследованиях / К.Ф. Агаев // Гигиена и санитария. 2001. - №4. -С. 76-77.

2. Алиев М.А. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулёзном холецистите с сопутствующими заболеваниями / М.А. Алиев, Д.С. Сексенба-ев, Д.С. Доскалиев // Эндоскопическая хирургия. 1999. — №1. — С. 39-41.

3. Алиев С.А. Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста / С.А. Алиев // Хирургия. 1998. - №4. - С. 25-29.

4. Анастази А. Психологическое тестирование: пер. с англ. / А. Анаста-зи. М.: Педагогика, 1982. - Книга 2. - 336 с.

5. Андрущакевич А.А. Психофизиологические исследования и задачи нейропрофилактики / А.А. Андрущакевич, В.Д. Трошин // Неврологический вестн. 2002. -№3-4. - С. 66-67.

6. Анестезиология и реаниматология / под ред. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. М.: Медицина, 2003. - 527 с.

7. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Ш.К. Атаджанов // Хирургия. — 2007. -№12. -С. 26-29.

8. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и возможности клинического применения / P.M. Баевский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №3. - С. 108-127.

9. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. М.: Медицина, 1979. - 295 с.

10. Баевский P.M. Современное состояние исследований по вариабельности сердечного ритма в России / P.M. Баевский, P.M. Иванов, Г.В. Рябыки-на // Вестн. аритмологии. 1999. - №14. - С.71-75.

11. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984.-221 с.

12. Барабой В.А. Пропофол новый высокоэффективный внутривенный анестетик / В.А. Барабой, В.В. Барабой // Врачеб. дело. - 2002. - №7. - С. 107-111.

13. Батаршев А.В. Тестирование: основной инструментарий практического психолога: учеб. пособие / А.В. Батаршев. М.: Дело, 2003. - 240 с.

14. Башилов В.П. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым холециститом, осложнённым холедохолитиазом / В.П. Башилов, Е.И. Брехов, Ю.Я. Малов // Хирургия. 2005. - №10. - С. 40-45.

15. Бокерия JI.A. Понятие «качество жизни» и методы его оценки / J1.A. Бокерия, B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005. - Т. 6,№ 1. - С. 23-29.

16. Болезни нервной системы: в 2 т. / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штуль-мана. М.: Медицина, 2003. - Т. 1. - 745 с.

17. Борисов А.И. О контроле качества медицинской помощи / А.И. Борисов, А.А. Борисова // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. - № 3. - С. 20-21.

18. Бударин В.И. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии / В.И. Бударин // Хирургия. 2005. - №5. - С. 35-38.

19. Булдакова Н.Ф. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе / Н.Ф. Булдакова // Consilium medicum. 2007. -№8.-С. 53-56.

20. Бурковский Г.В. Об исследованиях здоровья и качества жизни / Г.В. Бурковский, Е.В. Левченко, A.M. Беркман // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2004. - №1. - С. 27-28.

21. Бурт А.Ю. Молекулярные механизмы наркотического действия общих анестетиков / А.Ю. Бурт // Анестезиология и реаниматология. 1982. -№4.-С. 71-77.

22. Ветшев П.С. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения / П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов, Ф.А. Шпаченко // Хирургия. -2000.-№1.-С. 64-67.

23. Ветшев П.С. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов // Хирургия. 2002. - №3. - С. 3-7.

24. Ветшев П.С. Холецистэктомия из мини-доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов // Клинич. медицина. 2001. - №1. - С. 32-36.

25. Ветшев П.С. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов / Хирургия. 1998. - №9. - С. 45^48.

26. Визель Т.Г. Нейропсихология что это? / Т.Г. Визель // Медицинская консультация. - 1996. - №2. - С. 55-57.

27. Выготский Л.С. Психология / Л.С. Выготский М.: ЭКСМО-пресс, 2000.- 1006 с.

28. Галлингер Ю.И; Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III—IV степени // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №3. - С. 10-15.

29. Гаркави JT.X. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. Ростов н/Д.: Изд-во РостГУ, 1979.- 126 с.

30. Гвак Г.В. Хирургический стресс. Клинико-лабораторные параллели в условиях активации естественных стресс-лимитирующих систем / Г.В. Гвак, В.Г. Ерёменко, Е.А. Иванов // Анестезиология и реаниматология. -2004.-№4.-С. 33-35.

31. Гланц С.М. Медико-биологическая статистика / С.М. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.

32. Горбатов Д.С. Практикум по психологическому исследованию / Д.С. Горбатов. Самара: Бахрах-М, 2003. - 272 с.

33. Горбачёв В.И. Применение вариационной кардиоинтервалографии для оптимизации анестезиологического пособия в хирургии одного дня / В.И. Горбачёв, В.Е. Емельянов, А.С. Стариков // Анестезиология и реаниматология. 2003. - №5. - С. 41-44.

34. Грачёв С.В. Научные исследования в биомедицине / С.В. Грачёв, Е.А. Городнова, A.M. Олферьев. М.: МИА, 2005. - 271 с.

35. Григорьев П.Я. Желчнокаменная болезнь и последствия холеци-стэктомии; диагностика, лечение и профилактика / П.Я. Григорьев, И.П. Со-луянова, А.В. Яковенко // Лечащий врач. 2002. - №6. - С. 10.

36. Гурин Н.Н. Лечение острого холецистита / Н.Н. Гурин, К.В. Логунов, А.Е. Митичкин. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1999. - 100 с.

37. Давыдова Н.С. Влияние некоторых видов анестезии на состояние мозгового кровотока и гемодинамики у пациентов старше 65 лет / Н.С. Давыдова // Вестн. интенсивной терапии. 2001. №4. — С. 67-70.

38. Давыдов Н.С. Возможные критерии прогноза нарушений мозгового кровообращения при анестезии / Н.С. Давыдов // Вестн. интенсивной терапии. 2004. - №5. - С. 232-234.

39. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко. М.: Видар-М, 2000. - 139 с.

40. Дамулин И.В. Лёгкие когнитивные нарушения / И.В. Дамулин // Consilium Medicum. 2004. - Т. 6, №2. - С. 149-153.

41. Дамулин И.В. Лёгкие когнитивные нарушения сосудистого генеза (часть 1) / И.В. Дамулин // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8, №2. С. 49-52.

42. Дамулин И.В. Использование церебролизина при умеренных когнитивных расстройствах сосудистого генеза / И.В. Дамулин, Э.А. Мхитарян, Н.Н. Коберская // Терапевт, арх. 2007. - №6. - С. 65-69.

43. Дробижев М.Ю. Когнитивные расстройства в общей медицине / М.Ю. Дробижев, Е.А. Макух, А.И. Дзантиева // Лечащий врач. 2007. - №8. -С. 33-35.

44. Дума С. Когнитивные нарушения при нормальном старении и патологии / С. Дума // Мед. газета. 2007. - 24 января (№5). - С. 10-11.

45. Дума С. Когнитивные нарушения при нормальном старении и патологии: окончание. Начало: 2007, №5 / С. Дума // Мед. газета. 2007. - 26 января (№6). - С. 8-9.

46. Еськов А.П. Мониторинг течения послеоперационных осложнений / А.П. Еськов, Р.И. Каюмов, А.Е. Соколов // Эфферентная терапия. 2006. - Т.9, №3.-С. 82-83.

47. Женило В.М. Современные объективные критерии адекватности общей анестезии у детей / В.М. Женило, В.В. Васильев, О.Г. Борзова // Анестезиология и реаниматология 2000. - №3. - С. 8-11.

48. Журавлёв A.J1. Специфика междисциплинарных исследований в психологии / A.JI. Журавлёв // Психологический журн. 2002. - Т. 23, №6. -С. 83-88.

49. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») / В.В. Захаров // Неврологический журн. 2006. - Т. 11. - С. 27-32.

50. Захаров В.В. Нарушение памяти и внимания: роль дегенеративного и сосудистого поражения мозга / В.В. Захаров // Врач. 2007. - №3. - С. 2631.

51. Захаров В.В. Нарушения памяти / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2003. - 150 с.

52. Ибрагимова Р.С. Возможность использования психологических тестов при диагностике миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица / Р.С. Ибрагимова // Рос. стоматол. журн. 2004. - №6. - С. 45-46.

53. Иллариошкин С.Н. Возрастные особенности памяти и внимания: механизмы развития и возможности нейротрансмиттерной терапии / С.Н. Иллариошкин // Неврологический журн. 2007. - №2. - С. 34-40.

54. Иллариошкин С.Н. Ранние (додементные) формы когнитивных расстройств / С.Н. Иллариошкин // Consilium medicum. 2007. — №2. — С. 107— 111.

55. Исаев С.В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационный период / С.В. Исаев, В.В. Лихванцев, В.В. Кичин // Вестн. интенсивной терапии. -2004. -№3- С. 67-69.

56. Кадыков A.C. Перспективы нейропротективной терапии в лечении когнитивных нарушений / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Consilium me-dicum. 2007. - №12. - С. 72-75.

57. Каримов Ш.И. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском / Ш.И. Каримов, B.JI. Ким, М.Ш. Хакимов // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, №1. - С. 115-119.

58. Кирячков Ю.Ю. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение / Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова // Анестезиология и реаниматология. -2000.-№2.-С. 56-61.

59. Кобеляцкий Ю.Ю. Влияние морфина и кетамина на нейрональную и синаптическую пластичность при послеоперационной гипералгезии / Ю.Ю. Кобеляцкий, Г.А. Ушакова // Журн. Академии медицинских наук Украины. -1999. Т. 5, №4. - С. 732-742.

60. Ковынева О.А. Структура качества жизни и факторы его повышения / О.А. Ковынева // Экономика здравоохранения. 2006. - №8(106). - С. 48-50.

61. Кудинов В.А. Динамика изменений протеолитических ферментов на различных этапах операционной травмы / В.А. Кудинов // Вестн. стоматологии. 1996. -№1. - С. 30-32.

62. Кудинов В.А. Роль симпатоадреналовой системы в адаптации к операционному стрессу / В.А. Кудинов, М.М. Омеров // Вестн. стоматологии. 1997.-№4.-С. 574-576.

63. Кузин Н.М. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов / Н.М. Кузин, С.С. Дадвани, П.С. Ветшев // Хирургия. 2000. - №2. - С. 25-27.

64. Кузнецов Н.А. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите / Н.А. Кузнецов, Л.С. Аронов, С.В. Харитонов // Хирургия.-2003.-№5.-С. 35-40.

65. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст? / Н.А. Кузнецов // Хирургия. 1996. - №5. - С. 74-80.

66. Кунпан И.А. Качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде как индикатор качества лечебно-диагностического процесса / И.А. Кунпан, С.Л. Вардосанидзе, В.И. Кошель // Пробл. управления здравоохранением. 2004. - №1(14). - С. 44-46.

67. Кучеренко В.З. Теоретические основы качества жизни, связанные со здоровьем населения /В.З. Кучеренко, М.Н. Пешков, А.К. Хетагурова // Пробл. управления здравоохранением. 2004. - №2(15). - С. 10-16.

68. Лапкин М.М. Программно-аппаратный комплекс для оценки неспецифических адаптационных возможностей человека / М.М. Лапкин, Ю.Н. Семёнов, П.В. Шалкин // Вестн. новых медицинских технологий. 1995. - Т. И, №3-4. - С. 122-126.

69. Левин О.С. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / О.С. Левин, Н.А. Юнищенко // Consilium medicum. 2007. - №8. - С. 47-52.

70. Левитэ Е.М. Стресс при хирургическом вмешательстве и регуляции секреции гормонов коры надпочечников / Е.М. Левитэ, Р.Е. Кунина // Вестн. интенсивной терапии. — 2005. №1. - С. 77-79.

71. Лихванцев В.В. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии /В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, А.В. Ситников // Вестн. интенсивной терапии. 1999. - №1. - С. 12-16.

72. Локшина А.Б. Диагностика и лечение лёгких и умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии / А.Б. Локшина, В.В. Захаров // Врач. 2007. - №4. - С. 56-60.

73. Локшина А.Б. Лёгкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии / А.Б. Локшина, В.В. Захаров // Неврологический журн. 2006. - Т. И (Прил. 1). - С. 57-63.

74. Малиновский Н.Н. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние / Н.Н. Малиновский, А.С. Балалы-кин // Хирургия. 1995. - №5. - С. 7-9.

75. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: практическое руководство /В.Д. Менделевич. М.: МЕДпресс, 1999. - 592 с.

76. Миленин В.В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом / В.В. Миленин // Анестезиология и реаниматология. 1998. -№1. - С. 72-75.

77. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.Н. Ионова. СПб.: Олма-Пресс, 2002. - 315 с.

78. Овечкин A.M. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов, М.Л. Кукушкин // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. - С. 4-8.

79. Осипова Н.А. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии / Н.А. Осипова // Вестн. интенсивной терапии. -1999. -№1. С. 17-21.

80. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики / под ред. Г.М. Яковлева, В.К. Шамрея. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 320 с.

81. Основы психодиагностики / под ред. А.Г. Шмелёва. Ростов н/Д.: Феникс, 1996.-540 с.

82. Патель П. Защита мозга клиническая реальность / П. Патель // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций. - Архангельск, 2006. - С. 172-177.

83. Плотников М.Б. Влияние оксибутирата натрия на кровоснабжение мозга в зависимости от его дозы / М.Б. Плотников, Т.П. Плотников // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №5. - С. 33-36.

84. Попов А.Ф. Острый холецистит как проблема лапароскопической хирургии / А.Ф. Попов, Б.С. Брискин, С.Н. Малаканов // Хирургия. 1995. -№5.-С. 13-15.

85. Преображенская И.С. Сосудистые когнитивные расстройства -клинические проявления, диагностика, лечение / И.С. Преображенская, Н.Н. Яхно // Неврологический журн. 2007. - №5. - С. 45-51.

86. Прудков М.И. Лечение острого холецистита с использованием нового комплекса инструментов при операциях из мини-доступа / М.И. Прудков, Е.Ф. Нишкевич, А.Ю. Кармыкин // Эндоскопическая хирургия. 1998. -№1. - С. 42.

87. Психодиагностика / под ред. С.Т. Посохова. М.: ACT, 2005. - 671с.

88. Психологические тесты / под ред. А.А. Карелина. М.: Гуманитарный издат. центр ВЛАДОС, 2002. - Т. 2. - 248 с.

89. Сатвалдиева И.А. Кардиоинтервалография как метод оценки адекватности послеоперационного обезболивания у детей / И.А. Сатвалдиева, Т.С. Агзамходжаев // Детская хирургия. 1999. - №6. — С.30-33.

90. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.

91. Сергиенко Е.А. Современное состояние исследований когнитивных процессов / Е.А. Сергиенко // Психологический журн. 2002. - Т. 23, №2. -С. 19-35.

92. Сотниченко Б.А. Эндовидеохирургическое лечение больных осложнёнными формами острого холецистита / Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, Н.В. Савинцева // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, №2. - С. 75-78.

93. Старчина Ю.А. Память и другие когнитивные функции у больных с артериальной гипертензией / Ю.А. Старчина, В.А. Парфёнов // Клинич. геронтология. 2004. - №8. - С. 34-39.

94. Стрекаловский В.П. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, К.В. Шишин // Хирургия. 2004. - №2. - С. 48-52.

95. Стрижелецкий В.В. Осложнения в абдоминальной эндовидеохи-рургии /В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, А.П. Михайлов // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №5. - С. 3-10.

96. Тимошин A.JI. Результаты миниинвазивных операций в хирургии желчных путей / A.JI. Тимошин, A.J1. Шестаков, С.А. Колесников // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. Т. 11, №1. - С. 34—38.

97. Токин А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / А.Н. Токин, А.А. Чистяков, А.Г. Желябин // Эндоскопическая хирургия. 2006. - №2. - С. 138-140.

98. Трушин С.Н. Метод оценки операционного стресса / С.Н. Трушин, Д.С. Трушин, А.Ю. Огорельцев // Актуальные вопросы общей патологии: сб. науч. тр. Рязань, 2002. - Т. II. - С. 79-83.

99. Усович А.К. Профилактика лёгочных осложнений традиционной холецистэктомии у больных старших возрастных групп / А.К. Усович, Т. Волде, М.Г. Сачек // Хирургия. 2008. - №1. - С. 25-29.

100. Уханов А.П. Причины послеоперационной летальности при остром холецистите и меры по её снижению / А.П. Уханов, А.С. Яшина, А.И. Игнатьев // Вестн. хирургии. 2008. - Т. 167, №5. - С. 76-79.

101. Хаджибаев A.M. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / A.M. Хаджибаев, Б.К. Алтыев, Ш.К. Атаджанов // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, №2. - С. 159-160.

102. Хамитов Ф.Ф. Сочетанные операции из минидоступа у больных мультифокальным атеросклерозом и желчнокаменной болезнью / Ф.Ф. Хамитов, Н.В. Вёрткина, А.Н. Гудков // Хирургия. 2006. - №9. - С. 25-30.

103. Ханина Ю.С. Особенности течения послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела и ожирением после лапароскопической холецистэктомии / Ю.С. Ханина, С.А. Лобанов // Эндоскопическая хирургия. -2007. -№3. С. 56-59.

104. Хмелевский Я.М. Оперативный контроль состояния пациента по вариациям ритма сердца с помощью информационных критериев / Я.М. Хмелевский, Е.И. Воронин, С.Ю. Чекин // Анестезиология и реаниматология. 1989. - №4. - С.53-57.

105. Шайда О.А. Состояние когнитивных функций у больных при оперативных вмешательствах на щитовидной железе под общим обезболиванием / О.А. Шайда // Дншровський медичний часопис. 2008. - Т. 1, №1. - С. 2021.

106. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии / Ю.А. Шевченко // Вестн. РВМА. 2000. - Т. 9. - С. 5-15.

107. Шевченко Ю.А. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении / Ю.А. Шевченко // Мед. газета. 2000. — №53. - С. 6-7.

108. Шевченко Ю.Л. Хирургический стресс при различных вариантах диагностических операций у пациентов с диссеминированными заболеваниями лёгких / Ю.Л. Шевченко, Ю.А. Аблицов, С.Б. Кашеваров // Анналы хирургии. 2005. - №6. - С. 39^3.

109. Ширвинскас Э.К. Изменения функции лёгких в ранний послеоперационный период / Э.К. Ширвинскас, Ю.И. Андреяйтене, Й.П. Блужас // Терапевтический архив. 2006. - №3. - С. 44-51.

110. Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия / И.И. Шитиков // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №2. - С. 70-80.

111. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция / Н.А. Шнайдер // Неврологический журн. 2005 — №4. — С.37-43.

112. Шнайдер Н.А. Биохимические и молекулярные механизмы патогенеза послеоперационной когнитивной дисфункции / Н.А. Шнайдер, А.Б. Салмина // Неврологический журн. 2007. - №2. - С. 41-47.

113. Шнайдер Н.А. Неврологические осложнения общей анестезии / Н.А. Шнайдер, А.Б. Салмина. Красноярск: Оперативная полиграфия, 2004. -383 с.

114. Шнайдер Н.А. Анализ осведомлённости практикующих врачей по проблеме постоперационной когнитивной дисфункции / Н.А. Шнайдер, В.В. Ширах, А.Б. Салмина // Вестн. НГУ. Сер. Биология, клиническая медицина. -2005. Т. 3, №4.-С. 33-37.

115. Шнайдер Н.А. Послеоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение: методическое пособие для врачей / Н.А. Шнайдер, В.В. Ширах, А.Б. Салмина. — Красноярск: Оперативная полиграфия, 2005. 95 с.

116. Шулутко A.M. Минилапаротомия при лечении калькулёзного холецистита / A.M. Шулутко, А.И. Данилов, З.С. Маркова // Хирургия. 1997. -№1.- С. 36-37.

117. Щадящая хирургия: (избранные главы) / под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005. - 320 с.

118. Ягмуров О.Д. Морфофункциональная характеристика иммунной системы человека при операционном стрессе / О.Д. Ягмуров // Арх. патологии. 1999. - Т. 61, №6. - С. 10-16.

119. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н.Н. Яхно // Неврологический журн. 2006. - Т. 11 (Прил. 1). - С. 4-12.

120. Яхно Н.Н. Лёгкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров // Неврологический журн. 2004. - Т. 9, №1. - С. 48.

121. Яхно Н.Н. Нарушение памяти в неврологической практике / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров // Неврологический журн. 1997. - №4. - С. 4-9.

122. Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дис-циркуляторной энцефалопатии / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 2005. - Т. 105, №2. -С. 13-17.

123. Яхно Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дис-циркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2. Когнитивные нарушения / Н.Н. Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин // Неврологический журн. 2001. - №3. - С. 10-19.

124. Яхно Н.Н. Лёгкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии / Н.Н. Яхно, А.Б. Локшина, В.В. Захаров // Клинич. геронтология. 2005. - Т. 11, №9. - С. 38-39.

125. Aldemir M. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit / M. Aldemir, S. Ozen, I.H. Kara // Crit Care. 2001. - Vol. 5. - P. 265270.

126. Ancelin M.L. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly / M.L. Ancelin, G. de Roquefeuil, B.1.desert //Br J Psychiatry. 2001. - Vol. 178. - P. 360-366.

127. Berant A. Effects of anaesthesia in elective surgery on the memory of the elderly / A. Berant, V. Kaufman, A. Leibovitz // Arch Gerontol Geriatr. 1995. -Vol. 20.-P. 205-213.

128. Billig N. Cognitive and affective changes after cataract surgery in an elderly population / N. Billig, P. Stockton, J. Cohen-Mansfield // Am J Geriatr Psychiatry. 1996. - Vol. 4. - P. 29-38.

129. Blumenthal J.A. Methodological issues in the assessment of neuropsychologic function after cardiac surgery / J.A. Blumenthal, E.P. Mahanna, D.J. Madden // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 1345-1350.

130. Borowicz L.M. Neuropsychologic change after cardiac surgery: a critical review / L.M. Borowicz, M.A. Goldsborough, O.A. Seines // J Cardiothorac Vase Anesth. 1996. - №10. - P. 105-112.

131. Bryson G.L. Evidence-based clinical update: General anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction / G.L. Bryson, A. Wyand // Can J Anaesth. 2006. - Vol. 53. - P. 669-677.

132. Campbell D.N. A prospective randomized study of local versus general anaesthesia for cataract surgery / D.N. Campbell, M. Lim, M.K. Muir // Anesthesia. 1993. - Vol. 48. - P. 422-428.

133. Canet J. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly / J. Canet, J. Raeder, L.S. Rasmussen // Acta Anaesthesiol Scand. 2003. - Vol. 47. -P. 1204-1210.

134. Casati A. Randomized comparison between sevoflurane anesthesia and unilateral spinal anesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery / A. Casati, G. Aldegheri, F. Vinciguerra // Eur J Anaesth. 2003. - Vol. 20. - P. 640646.

135. Chung F. Age-related cognitive recovery after general anesthesia / F. Chung, C. Seyone, B. Dyck // Anesth Analg. 1990. - Vol. 71. - P. 217-224.

136. Cook D.J. Cerebral hyperthermia during cardiopulmonary bypass in adults / D.J. Cook, T.A. Orszulak, R.C. Daly // J Thorac Cardiovasc Surg. 1996.-Vol. 111.-P. 268-269.

137. Dijkstra J.B. Cognition after major surgery in the elderly: test performance and complaints / J.B. Dijkstra, P J. Houx, J. Jolles // Br J Anaesth. 1999. -Vol. 82. - P. 867-874.

138. Dyer C.B. Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies / C.B. Dyer, C.M. Ashton, T.A. Teasdale // Arch Intern Med. -1995.-Vol. 155.-P. 461-465.

139. Edmonds C.R. Intraoperative cerebral arterial embolization during total hip arthroplasty / C.R. Edmonds, D. Barbut, D. Hager // Anesthesiology. 2000. -Vol. 93.-P. 315-318.

140. Elkins J.S. Education and the cognitive decline associated with MRI-defined brain infarct / J.S. Elkins, W.T. Longstreth, T.A. Manolio // Neurology. -2006. Vol. 67. - P. 435-440.

141. Farrag A.K. Effect of surgical menopause on cognitive functions / A.K. Farrag, E.M. Khadr, H. Abdel-Aleem // Dement Geriatr Cogn Disord. 2002. -Vol. 13.-P. 193-198.

142. Fong H.K. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review / H.K. Fong, L.P. Sands, J.M. Leung // Anesth Analg. 2006. - Vol. 102. - P. 1255-1266.

143. Ghoneim M.M. Comparison of psychologic and cognitive functions after general or regional anesthesia / M.M. Ghoneim, J.V. Hinrichs, M.W. O'Hara // Anesthesiology. 1988.-Vol. 69.-P. 507-515.

144. Goldstein M.Z. Cognitive change after elective surgery in nondemented older adults / M.Z. Goldstein, B.S. Fogel // Am J Geriatr Psychiatry. 1993. - Vol. l.-P. 118-125.

145. Goldstein M.Z. Occurrence and predictors of short-term mental andfunctional changes in older adults undergoing elective surgery under general anesthesia / M.Z. Goldstein, B.L. Young, B.S. Fogel // Am J Geriatr Psychiatry. -1998.-Vol. 6.-P. 42-52.

146. Grichnik K.P. Cognitive decline after major noncardiac operations: a preliminary prospective study / K.P. Grichnik, A J. Ijsselmuiden, T.A. D'Amico // Ann Thorac Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 1786-1791.

147. Grigore A.M. The rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery / A.M. Grigore, H.P. Grocott, J.P .Mathew // Anesth Analg. 2002. - Vol. 94. - P. 4-10.

148. Grocott H.P. Postoperative hyperthermia is associated with cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery / H.P. Grocott, G.B. Mack-ensen, A.M. Grigore // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 537-541.

149. Hall T.A. Effect of cataract surgery on cognitive function in older adults / T.A. Hall, G. McGwin, C. Owsley // J Am Geriatr Soc. 2005. - Vol. 53. -P. 2140-2144.

150. Hindman B.J. Emboli, inflammation, and CNS impairment: an overview / B.J. Hindman // Heart Surg Forum. 2002. - Vol. 5. - P. 249-253.

151. Jensen B.O. Cognitive outcomes in elderly high-risk patients1 after off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: A randomized trial / B.O. Jensen, P. Hughes, L.S. Rasmussen // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 2790-2795.

152. Johnson T. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients / T. Johnson, T. Monk, L.S. Rasmussen // Anesthesiology. 2002. - Vol. 96. - P. 1351-1357.

153. Kaman L. Postoperative pulmonary function in laparoscopic versus open cholecystectomy / L. Kaman, R. Jindal, R. Singh // Indian J Gastroenterol. -2005.-Vol. 24.-P. 6-8.

154. Keith J.R. Assessing postoperative cognitive change after cardiopulmonary bypass surgery / J.R. Keith, A.E. Puente, K.L. Malcolmson'// Neuropsychology. 2002. - Vol. 16. - P. 432-434.

155. Kilander L. Atrial fibrillation is an independent determinant of low cognitive function: a cross-sectional study in elderly men / L. Kilander, B. Andren, H.Nyman//Stroke. 1998.-Vol. 29.-P. 1816-1820.

156. Long A.D. The power of association studies to detect the contribution of candidate genetic loci to variation in complex traits / A.D. Long, C.H. Langley // Genome Res. 1999. - Vol. 9. - P. 720-731.

157. Mackensen G. Post-operative temperature following cardiac surgery: the influence of warm versus cold bypass / G. Mackensen, H. Grocott, W. Cohen // Anesthesiology. 2000. - Vol. 93. - P. 164-166.

158. Makela J.T. Acute cholecystitis in the elderly / J.T. Makela, H. Kivi-niemi, S. Laitinen // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52. - P. 999-1004.

159. Marcantonio E.R. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial / E.R. Marcantonio, J.M. Flacker, R.J. Wright // J Am GeriatrSoc. 2001. -Vol. 49.-P. 516-522.

160. Marcantonio E.R. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medica-tions / E.R. Marcantonio, G. Juarez, L. Goldman // JAMA. -1994.-Vol. 272.-P. 1518-1522.

161. Milisen K. A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients / K. Milisen, M.D. Foreman, l.L. Abraham // J Am Geriatr Soc. 2001. - Vol. 49. - P. 523-532.

162. Moller J.T. Perioperative monitoring with pulse oximetry and late postoperative cognitive dysfunction / J.T. Moller, I. Svennild, N.W. Johannessen // Br J Anaesth. 1993. - Vol. 71. - P. 340-347.

163. Murkin J. Cardiopulmonary bypass and the inflammatory reponse: a role for serine protease inhibitors? / J. Murkin // J Cardiothorac Vase Anesth. — 1997.-Vol. 11.-P. 19-23.

164. Newman M.F. Effect of aging on cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass: association with postoperative cognitive dysfunction / M.F. Newman, N.D. Croughwell, J.A. Blumenthal // Circulation. 2004 - Vol. 90, №2. - P. 243-249.

165. Newman M.F. Report of the substudy assessing the impact of neuro-cognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery / M.F. Newman, H.P. Grocott, J.P. Mathew // Stroke. 2001. - Vol. 32. - P. 2874-2881.

166. Newman M.F. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary artery bypass surgery / M.F. Newman, J.L. Kirchner, B. 'Phillips-Bute // N Engl J Med. 2001. - Vol. 344. - P. 395^02.

167. Newman M.F. Genetic predictors of perioperative neurologic and neuropsychological injury and recovery / M.F. Newman, D.T. Laskowitz, A.F. Saunders // Sem Cardiothorac Vase Anesth. 1999. - Vol. 3. - P. 34-36.

168. Newman S.P. Analysis and interpretation of neuropsychological tests in cardiac surgery / S.P. Newman // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 13511355.

169. Nielson W.R. Long-term cognitive and social sequelae of general versus regional anesthesia during arthroplasty in the elderly / W.R. Nielson, A.W. Gelb, J.E. Casey//Anesthesiology. 1990. - Vol. 73. - P. 1103-1109.

170. O'Keeffe S.T. Postoperative delirium in the elderly / S.T.-O'Keeffe, A. Ni Chonchubhair // Br J Anaesth. 1994. - Vol. 73. - P. 673-687.

171. Parikh S.S. Postoperative delirium in the elderly / S.S. Parikh, F. Chung // Anesth Analg. 1995. - Vol. 80. - P. 1223-1232.

172. Rasmussen L.S. Do blood concentrations of neurone specific enolase and S-100 beta protein reflect cognitive dysfunction after abdominal surgery? / L.S. Rasmussen, M. Christiansen, H. Rasmussen // Br J Anaesth. 2000. - Vol. 84. - P. 242-244.

173. Rasmussen L.S. The assessment of postoperative cognitive function / L.S. Rasmussen, K. Larsen, P. Houx // Acta Anaesthesiol Scand. 2001. - Vol. 45.-P. 275-289.

174. Rasmussen L.S. Postoperative cognitive dysfunction: true deterioration versus random variation / L.S. Rasmussen, V.D. Siersma; ISPOCD Group // Acta Anaesthesiol Scand. 2004. - Vol. 48. - P. 1137-1143.

175. Rasmussen L.S. Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction / L.S. Rasmussen, A. Steentoft, H. Rasmussen // Br J Anaesth. -1999.-Vol. 83.-P. 585-589.

176. Rodriguez R.A. Cognitive dysfunction after total knee arthroplasty / R.A. Rodriguez, A. Tellier, J. Grabowski // J Arthroplasty. 2005. - Vol. 20. - P. 763-771.

177. Rogers M.P. Delirium after elective orthopedic surgery: risk factors and natural history / M.P. Rogers, M.H. Liang, L.H. Daltroy // Int J Psychiatry Med. -1989.-Vol. 19.-P. 109-121.

178. Samuels M.A. Can cognition survive heart surgery? / M.A. Samuels // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 2784-2786.

179. Seines O.A. Neurobehavioural sequelae of cardio-pulmonary bypass / O.A. Seines, M.A. Goldsborough, L.M. Borowicz // Lancet. 1999. - Vol. 353. -P. 1601-1606.

180. Seines O.A. Cognitive changes 5 years after coronary artery bypass grafting / O.A. Seines, R.M. Royall, M.A. Grega // Arch Neurol. 2001. - Vol. 58. -P. 598-604.

181. Shaw P.J. Neurologic and neuropsychological morbidity following major surgery: comparison of coronary artery bypass and peripheral vascular surgery / P.J. Shaw, D. Bates, N.E. Cartlidge // Stroke. 1987. - Vol. 18. - P. 700-707.

182. Stanley Т.О. The impact of postoperative atrial fibrillation on neuro-cognitive outcome after coronary artery bypass graft surgery / Т.О. Stanley, G.B.

183. Mackensen, H.P. Grocott // Anesth Analg. 2002. - Vdl. 94. - P. 290-295.

184. Stockton P. Mental status change in older surgical patients: cognition, depression, and other comorbidity / P. Stockton, J. Cohen-Mansfield, N. Billig // Am J Geriatr Psychiatry. 2000. - Vol. 8. - P. 40-46.

185. Stygall J. Cognitive change five years after coronary artery bypass surgery / J. Stygall, G. Fitzgerald, L. Steed // Health Psychol. 2003. - Vol. 22. - P. 579-586.

186. Treasure T. Impairment of cerebral function following cardiac and other major surgery / T. Treasure, P.L. Smith, S. Newman // Eur J Cardiothorac Surg. 1989.-Vol.3.- P. 216-221.

187. Van Dijk D. Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery / D. van Dijk, E.W.L. Jansen, R. Hijman // JAMA. -2002.-Vol. 287.-P. 1405-1412.

188. Van Dijk D. Neurocognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery: A systematic review / D. van Dijk, A.M.A. Keizer, J.C. Diephuis // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 120. - P. 632-639.

189. Vingerhoets G. Subjective complaints versus neuropsychological test performance after cardiopulmonary bypass / G. Vingerhoets, G. de Soete, C. Jannes // J Psychosom Res. 1995. - Vol. 39. - P. 843-853.

190. Williams-Russo P. Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial / P. Williams-Russo, N.E. Sharrock, S. Mat-tis // JAMA. 1995. - Vol. 274. - P. 44-50.

191. Wolnerhanssen B.K. Twelve years of laparoscopic cholecystectomy / B.K. Wolnerhanssen, C. Ackermann / Chirurg. 2005. - Vol. 76. - P. 263-269.