Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние оперативного влагалищного родоразрешения на состояние матери и новорожденного

На правах рукописи

ИВАНКОВА Наталья Михайловна

ВЛИЯНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВЛАГАЛИЩНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с 1

Москва - 2014 г.

005550220

005550220

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, в родильном отделении муниципального автономного учреждения «Центральная городская клиническая больница г. Реутова».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич Официальные оппоненты:

Зуев Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета № 1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ; Костин Игорь Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «_»_2014 г., в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru

Автореферат разослан "_"_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

Актуальность проблемы

Одной из важнейших задач, стоящих перед акушерами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. За последние годы среди оперативных методов родоразрешения отмечается увеличение частоты абдоминального родоразрешения, что значимо не снижает перинатальную смертность, а тем более заболеваемость.

Мы придерживаемся точки зрения, что не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности.

За последние 20 лет произошла смена приоритетов среди методик оперативного родоразрешения через естественные родовые пути.

Частота вакуум-экстракции (ВЭ) плода, по данным литературы, за последние годы в экономически развитых странах составляет от 2,7 до 6,3% от общего числа родов. В Англии 2010 и 2011 гг. при общем числе родов 652 377 и 668 195 частота ВЭ плода составила соответственно 6,2 и 6,3%. Несмотря на растущую распространенность этого метода за рубежом, в Российской Федерации количество ВЭ плода среди родоразрешаюших операций минимизировано и составляет 0,3%. ВЭ потеряла статус плановых, что преимущественно связано с мнением о высокой частоте травматизма как для матери, так и для плода, а также с недостаточными практическими навыками влагалищного оперативного родоразрешения.

Первым (1849) описанием акушерского прибора, напоминающего вакуум-экстрактор, был инструмент «воздухотрактор» (а1Лгас1ог) Джеймса Симпсона. Только спустя 100 лет, в 1954 г. в Швеции Т. Мальмстремом была создана новая модель вакуум-экстрактора, которая служит прототипом всех современных приборов. В нашей стране подобные аппараты были созданы А.И. Петченко, И.П. Демичевым (1955). К.В. Чачава, П.Д. Вашакидзе (1956),

з )

которые впервые предложили замену металлических чашечек вакуум -экстрактора резиновыми.

В последние годы произведено значительное усовершенствование моделей вакуум-экстрактора и технологий его использования, благодаря чему более широкое применение этой родоразрешающей операции становится реальностью. Современная популярность вакуум-экстракции плода как метода влагалищного оперативного родоразрешения достигнута благодаря вкладу таких ученых, как G.C. Bird (1969), A.G.B. О'Neil (2003), N. Kobayashi (1984), A. Vacca (2006), Ch.S. Pope, J.P. O'Grady (2007).

В отечественной медицинской литературе практически отсутствуют данные по ВЭ плода с применением современных моделей вакуум-экстрактора. Большой интерес представляет анализ ближайших и отдаленных результатов у детей, родившихся с применением ВЭ и акушерских щипцов, также отсутствуют данные о влиянии оперативного влагалищного родоразрешения на состояние тазового дна женщин, перенесших данные операции. В связи с изложенным было начато настоящее исследование.

В данной работе обоснованы показания и противопоказания к операции ВЭ плода, изложены история вопроса, техника проведения этой родовспомогательной операции, изучено влияние влагалищного оперативного родоразрешения на состояние тазового дна женщин, состояние новорожденных и детей до одного года.

Цель исследования: оценка влияния оперативных влагалищных родов на состояние родильниц и новорожденных.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, родоразрешенных с использованием ваку-

т

ум-экстрактора и акушерских щипцов.

2. Изучить влияние влагалищного оперативного родоразрешения на состояние тазового дна родильниц.

3. Изучить состояние новорожденных и детей первого года жизни после оперативного родоразрешения.

4. Обосновать показания и противопоказания к использованию вакуум-экстракции плода.

Научная новизна

Впервые проведены эхографическая визуализация и оценка состоятельности структур тазового дна родильниц после оперативного влагалищного родоразрешения.

Впервые проведена оценка состояния новорожденных после оперативного влагалищного родоразрешения, а также в возрасте 1, 3, 6 месяцев и 1 года жизни.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило уточнить показания и противопоказания к применению вакуум-экстракции плода с использованием современных моделей. Выполнена оценка ближайших и отдаленных последствий влагалищного оперативного родоразрешения с использованием вакуум-экстрактора и акушерских щипцов для женщин и новорожденных.

Разработан алгоритм выбора способа оперативного влагалищного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В случае внутриутробной асфиксии увеличивается риск повреждений плода при любом методе оперативного вмешательства, степень которых находится в прямой зависимости как от продолжительности и тяжести асфиксии, так и от продолжительности операции.

2. Использование вакуум-экстрактора расширяет возможности оперативного влагалищного родоразрешения через естественные родовые пути у беременных с экстагенитальными заболеваниями, требующими укорочения второго периода родов, и открывает резервы по снижению частоты абдоминального родоразрешения у данного контингента больных.

3. Вакуум-экстракция плода не увеличивает объем предлежащей части и не является показанием к обязательному рассечению промежности, негативно сказывающемуся на состоянии мягких тканей родовых путей.

4. Эхографическая картина тазового дна в различные сроки пуэрпе-рия подтверждает высокую, но обратимую, травматизацию промежности. Однако, не способ родоразрешения, а восстановление анатомической целостности промежности после травмы и неосложненное течение послеоперационного периода способствуют восстановлению полноценной анатомии и функции тазового дна.

5. Вакуум-экстракция плода не заменяет операцию наложения акушерских щипцов, она является самостоятельной операцией, применение которой имеет свои показания, условия и последствия. Эта операция теоретически обоснована и при правильном ее проведении не оказывает неблагоприятного влияния на плод и безопасна для матери в сравнении с другими родо-разрешающими операциями, с помощью которых плод извлекается через естественные родовые пути.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично были проведены комплексное обследование 127 пациенток, родоразрешенных с использованием вакуум-экстрактора KIWI с чашечкой OmniCap и акушерских щипцов, анализ результатов эхографического исследования тазового дна женщин в сроке от 6 месяцев до 5 лет после родоразрешения. Выполнены оценка неврологического статуса родившихся детей в течение первого года жизни, а также анализ анамнеза, результатов клинических наблюдений за течением гестации и родов и обобщение результатов исследования.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого совета ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области 8 октября 2013 года.

Проводятся обсуждения полученных результатов на ежемесячных мастер-классах для врачей «Вакуум-экстракция плода».

Реализация полученных результатов Результаты проведенного исследования внедрены в практику акушерских отделений ГБУЗ МО МОНИИАГ Минздрава Московской области, Московского областного перинатального центра, родильного отделения МАУ ЦГКБ г. Реутова. Проводятся сертификационные мастер-классы для врачей по применению вакуум-экстрактора. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Издано методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-748, предназначенное для акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех уровней, в котором предложена технология поведения операции ВЭ плода, показания и противопоказания к ее проведению.

Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 18 рисунками. Библиография включает 189 источников литературы, в том числе 43 на русском и 146 на английском языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 127 женщин и их новорожденные. Пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа — 90 пациенток, родоразрешенных путем применения вакуум-экстрактора KIWI с чашечкой OmniCap; 2-я группа — 37 пациенток, родоразрешенных с применением АЩ Килланда и Симпсона—Феноменова.

Для решения поставленных задач всем пациенткам выполнялось полное клинико-лабораторное обследование с проведением общепринятых лабораторных и инструментальных исследований.

Ультразвуковая диагностика во время беременности проводилась с целью определения положения плодов в матке (положения и предлежания), определения основных фетометрических показателей плодов на аппарате «ACUSON SEQUOIA-512» фирмы «Акусонкорпорейшен» (производство США) и «Shumadzu SDU-1200 pro», оснащенных допплеровской приставкой.

Кардиотокографическое исследование проводилось при помощи прибора «TeamCareSonicaid» (производство фирмы «Oxford», Великобритания) по общепринятой методике.

Наиболее доступными и информативными методами диагностики структурных нарушений головного мозга и мозгового кровотока являются нейросонография и допплеровское исследование кровотока. С целью эхогра-фического выявления травматических и ишемических поражений 68 из 127 новорожденных в основном на 3-й сутки жизни проводилось сканирование головного мозга через передний (большой) родничок, который служит акустическим окном для проведения исследования. У новорожденных и детей раннего возраста использовались стандартные секторные или векторные датчики с частотой 5-7 МГц. С целью получения фронтальных (коронарных) плоскостей исследования датчик с гелем накладывали на область большого родничка строго по коронарному шву. Дальнейший этап проведения исследования определялся получением сагиттального и парасагиттальных срезов.

При НСГ производилась оценка расположения структур мозга (симметричность, смещение), их зрелости, диффузных и очаговых изменений (отек, кровоизлияния, очаги ишемии, кисты) в веществе мозга (полушария, подкорковые ядра, мозжечок, стволовая часть), оценивались состояние ликворосо-держащей системы (желудочки и цистерны мозга, субарахноидальные пространства, межполушарная щель, их размеры, очаговые изменения, эхоген-ность ликвора).

Для оценки состояния сосудов головного мозга и мозгового кровотока использовалось цветовое доплеровское картирование и дуплексная импульсная допплерометрия. Оценивались форма допплерограммы и распределение частот в ней, направление кровотока. Измерялись показатели максимальной систолической, конечно-диастолической и средней скоростей кровотока, скорость кровотока в вене Галена, рассчитываются систоло-диастолическое соотношение (СДС, индекс Стюарта), индекс резистентности (ИР, индекс Пурсело) и пульсационный индекс (ПИ, индекс Гёслинга ) в передних мозговых артериях (ПМА) или других сосудах.

Для оценки этих параметров проводилось их сравнение с оптимальными показателями мозгового кровотока у здоровых новорожденных.

Все исследования у новорожденных детей проводились на УЗ-сканерах «Acusón ХР10» и «Logic-9».

Степень состоятельности тазового дна была оценена у 45 женщин в отдаленном послеродовом периоде — от 6 месяцев до 5 лет после родов: у 30 пациенток после операции ВЭ плода, у 15 — после наложения АЩ. Контрольную группу составили 25 женщин после самопроизвольных родов. Исследования проводили на ультразвуковых сканерах Accuvix («Samsung Medison», Южная Корея) и Voluson-730 («KRETZTECHNIK», Австрия) мультичастотным вагинальным датчиком на уровне преддверия влагалища с получением серии продольных и поперечных сканов. Полученные данные сопоставлялись с нормативными показателями анатомии тазового дна лаборатории пренатальной диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ Минздрава Московской области:

1) отсутствие визуализации шейки матки ниже уровня лонного сочленения;

2) высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, (показатель аналогичен точке РВ классификации POP-Q);

3) ширина мышечных пучков ножек леваторов (ш. bulbocavernosus) не менее 15 мм;

4) отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра.

Проводилось макроскопическое и морфологическое исследование плаценты. Макроскопически оценивали весь послед. Определяли размер плацент, место прикрепления пуповины. Оценивали длину пуповины, толщину, извитость. При осмотре плацент обращали внимание на их строение, толщину, наличие петрификатов, жировых перерождений, оценивали состояние плодовой и материнской поверхности, наличие участков отслойки, состояние плодных оболочек, их цвет. Для приготовления микроскопических препаратов использовали стандартные методики формалиновой фиксации и парафиновой заливки отдельных участков плаценты и пуповины. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. При гистологическом исследовании определяли степень зрелости плацент и особенности их строения.

С целью оценки влияния оперативного влагалищного родоразрешения па детей изучались заключения неврологов, сделанные при осмотре в возрасте 1, 3 и 6 месяцев и 1 года, офтальмолога в 1 год жизни (данные из амбулаторных карт детских поликлиник). Особое внимание уделено общей заболеваемости обследуемых детей по сравнению со средними статистическими данными. Изучались также результаты дополнительного обследования ребенка первого года жизни в соответствии с перенесенными за этот период заболеваниями.

Статистические методы обработки полученных данных

Сравнение групп наблюдения проводили с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона—Манна—Уитни, Смирнова, Фишера, хи-квадрат). Вычисления проводили с использованием пакета стандартных статистических программ.

Результаты исследования и их обсуждение

Доля первородящих женщин в 1-й и 2-й группах составила 65 и 55% соответственно. Кесарево сечение в анамнезе имелось у 2 (2,2%) женщин 1-й группы и у 1 (2,7%) женщины во 2-й группе.

В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания, патология шейки матки, нарушение менструальной функции.

Наиболее частым осложнением течения данной беременности у каждой 3-й пациентки в обеих группах являлся гестоз (31% в 1-й группе и 35% — во 2-й группе). Фетоплацентарная недостаточность, подтвержденная данными УЗИ и гистологического исследования плаценты, в 1 -й группе встречалась в 3 раза чаще (32,2 и 13,5% соответственно), а синдром задержки роста плода

— в 2 раза чаще, чем во 2-й группе.

Самопроизвольно регулярная родовая деятельность развилась у 77% пациенток обеих групп. Родовозбуждение путем амниотомии произведено в 20% наблюдений в 1-й группе и в 24% — во 2-й группе. Общая продолжительность родов в 1-й группе в среднем превышала продолжительность родов во 2-й группе на 2 ч за счет длительности второго периода, что обусловлено более высокой частотой слабости родовой деятельности.

Наиболее частым показанием к проведению ВЭ являлась упорная слабость родовой деятельности (46,7%), вторым по частоте показанием была начавшаяся гипоксия плода (38,8%). Показанием к применению АЩ явилась острая гипоксия плода в 60% наблюдений, а слабость родовой деятельности

— только в 19% (т.е. у каждой 5-й роженицы).

В удовлетворительном состоянии в 1-й группе родились 52 (57,7%) ребенка, во 2-й группе — 7 (19,4%) детей. В связи с начавшейся внутриутробной гипоксией плода ВЭ применена в 35 (38,8%) случаях, из них в асфиксии средней степени родилось 9 (9,8%) детей, тяжелая асфиксия констатирована у 3 (3,3%). С помощью АЩ в асфиксии средней степени родились 12 (32,4%) детей, тяжелая асфиксия при рождении наблюдалась у 4 (11,1%) и была обусловлена синдромом дыхательных расстройств на фоне внутриутробной пневмонии. Важно отметить, что в большинстве случаев применения ВЭ при острой гипоксии плода имелась патология пуповины: или абсолютная ее короткость, или тугое обвитие пуповиной шеи плода — 23 (65,7%) от общего

и

числа гипоксий. Операции ВЭ и наложения АЩ в большинстве случаев применялись при острой гипоксии на фоне хронического внутриутробного страдания плода, что и являлось определяющим фактором постнатальных нарушений у новорожденных.

Результаты исследования показали, что чем выше располагалась головка плода относительно плоскостей малого таза, тем выше частота травмирования плода при любом способе оперативного влагалищного родоразрешения (рис. 1).

Характер и частота осложнений плода в зависимости от высоты стояния головки

0/ Широкая часть Узкая часть Плоскость выхода

Рис. 1. Характер частота развития осложнений у плода в зависимости от высоты стояния головки относительно плоскостей малого таза.

ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния.

Длительность любой родоразрешающей операции влияет на состояние извлеченных детей. В большинстве случаев длительность ВЭ составила 5— 10 мин и имела благоприятные исходы (оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, выписка домой на 4-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии). От 10

до 20 мин потребовалось, чтобы вывести головку плода вакуум-экстрактором из широкой части полости малого таза. При этом в асфиксии средней степени тяжести родились 5 детей, в асфиксии тяжелой степени — 2 ребенка.

Чтобы вывести головку плода из узкой части полости малого таза потребовалось 10—15 мин, из плоскости выхода — 5—10 мин.

Длительность ВЭ более 20 мин отмечена при срыве чашечки (3 наблюдения) и при повторном проведении манипуляции (1 случай), а также при нарушении техники выполнения манипуляции; при этом в асфиксии средней степени тяжести родились 2 ребенка, в асфиксии тяжелой степени — 1 ребенок. Срыв чашечки был связан с нарушением техники выполнения операции — неправильным направлением тракций, что нарушало биомеханизм родов и привело к рождению ребенка в тяжелом состоянии.

С целью выявления ишемических поражений большинству новорожденных проводилось УЗИ головного мозга на 3-й сутки жизни. Использование этих современных методик в сочетании с комплексной клинической оценкой состояния ребенка в динамике раннего неонатального периода дает возможность уточнить характер патологии ЦНС новорожденных, определить наиболее рациональную тактику их ведения, улучшить ближайшие и отдаленные исходы для детей.

Перивентрикулярные кровоизлияния I степени в виде небольших (2— 2,5 мм) субэпендимальных псевдокист определялись у 2 (2,2%) детей после ВЭ и у одного (2,7%) ребенка после наложения АЩ. У 3 (3,3%) новорожденных после ВЭ и у 4 (11%) после наложения АЩ в связи с тяжестью состояния НСГ проведена в 1—2-е сутки жизни. При этом отмечалось повышение резистентности мозговых сосудов на фоне перенесенной интранатальной гипоксии. К 5—6-м суткам при повторном исследовании показатели кровотока у 5 из них не отличались от нормативных значений, у 2 новорожденных проявления ишемии сохранялись (табл. 1).

Таблица 1. Данные УЗИ головного мозга новорожденных в исследуемых группах

Параметр 1-я группа — ВЭ (N=91) 2-я группа — АЩ (N=36)

Всего НСГ 55 (60,4%) 13 (36,1)

Патология не выявлена 38 (69%) 4(31%)

Субэпендимальное кровоизлияние 7 (13%) 2 (15,5%)

Перивентрикулярно-интравентрикулярные кровоизлияния 2 (4%) 1 (8%)

Перивентрикулярная ишемия 1 (2%) 1 (8%)

Перивентрикулярный отек мозга 3 (5,5%) 1 (8%)

Диффузный отек мозга 1 (2%) 0

Повышение резистентности мозговых артерий 3 (5%) 4 (38,8%)

Примечание. СЭК — субэпендимальные кровоизлияния; ПИВК — пери- и интра-вентрикулярные кровоизлияния.

В связи с наличием у роженицы экстрагенитального заболевания, при котором длительные и сильные потуги противопоказаны, родоразрешены 10 (11%) пациенток 1-й группы: заболевания сердечно-сосудистой системы — у 4, миопия — у 5, астроцитома — у 1. Широкое применение длительной пе-ридуральной анестезии в совокупности с ВЭ позволило родоразрешить данный контингент беременных через естественные родовые пути. Во 2-й группе с применением АЩ родоразрешены 6 (16%) беременных, у которых показанием к выключению потуг являлась осложненная миопия высокой степени. По нашему мнению, экстрагенитальные заболевания у беременной, при которой требуется исключение второго периода родов, обусловливают необхо-

димость применения АЩ или проведения операции кесарева сечения в плановом порядке (рис. 2). ВЭ плода следует применять в плановом порядке, когда экстрагенитальные заболевания женщины требуют ослабления потуг. Важно отметить, что в нашем исследовании у детей, извлеченных АЩ и вакуум-экстрактором по показаниям со стороны матери, отклонений в физическом развитии не выявлено.

Экстрагенитальные заболевания I группа (п=90)

И группа (п=37)

О Заболевания ССС Ш Заболевания ЖКТ

■ Заболевания МВС

В Эндокринная патология С Анемия

■ Осложненная миопия

Все дети родились в удовлетворительном состоянии

Рис. 2. Экстрагенитальные заболевания у женщин исследуемых групп.

ССС — сердечно-сосудистая система; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

МВС — мочевыводящая система.

В большинстве наблюдений послеродовый период протекал без осложнений. Наиболее частыми осложнениями являлись гемато-, лохиометра, которые в 1-й группе составили 8,8% (8 родильниц) и 2-й группе — 16,2% (6 родильниц). Такая патология, как нарушение мочеиспускания, в 4 раза чаще встречалась при родоразрешении путем наложения АЩ, что достоверно выше, чем при ВЭ. Возможно, это объясняется повышенной травматизацией и отеком тканей. Следует отметить, что при применении ВЭ контрольное руч-

ное обследование полости матки потребовалось только в 5,5% случаев и было связано с дефектом последа, а не самой операцией.

В 1-й группе эпизиотомия произведена у 80 (88,9%) женщин, перинео-томия — у 3 (3,3%), родоразрешение без рассечения промежности выполнено у 7 (7,8%) женщин. При этом разрывы промежности происходили в 6 раз чаще (19% против 3%), а повреждения наружного сфинктера прямой кишки — в 3 раза (10% против 3%) чаще при использовании АЩ.

Частота повреждения мягких тканей родовых путей напрямую зависит от высоты стояния головки плода. Чем выше расположена головка в полости малого таза, тем в большей степени травмируются ткани родовых путей при любом оперативном влагалищном родоразрешении. Однако грубые повреждения встречаются значительно чаще при применении АЩ (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость повреждений мягких тканей родовых путей от высоты стояния головки плода.

Следует отметить, что показанием к рассечению промежности в 1-й группе являлась сама ВЭ. Однако, по нашему мнению, это ошибочно, так как

ВЭ по своему травмирующему действию соответствует спонтанным родам. Мы считаем, что эпизио- и перинеотомия является самостоятельной операцией и ее проведение во время ВЭ необходимо только при общепринятых акушерских показаниях.

Для оценки степени нарушений и топографических взаимоотношений поврежденных структур тазового дна после оперативного влагалищного родоразрешения проводилось УЗИ в период от 6 месяцев до 5 лет после родов (табл. 2). Полученные данные были сопоставлены по одноименным позициям у родильниц с рассечением промежности при самопроизвольных родах.

После ВЭ плода была обследована 31 пациентка, из этого числа 7 (22,5%) женщин были родоразрешены без рассечения промежности, 24 (77,4%) — с рассечением. Рубец на промежности не удалось визуализировать в 9 (30%) случаях, рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушающих анатомических взаимоотношений структур тазового дна, в 7 (23,4%) наблюдениях. У 14 (46,6%) женщин наблюдалась рубцовая деформация промежности в виде незначительной асимметрии лева-торов, гиперэхогенных включений в проекции бульбокавернозной мышцы справа.

Во всех случаях наложению АЩ предшествовала медиолатеральная эпизиотомия. Из них в 4 случаях операция осложнилась разрывом промежности III степени. У 7 (46,6%) женщин выявлена рубцовая деформация промежности. Еще в 8 (53,4%) случаях рубцовая деформация промежности сочеталась с Рубцовыми включениями в проекции анальных сфинктеров. Данная эхографическая картина не сопровождалась функциональными нарушениями тазовых органов.

Анализ результатов исследования показал, что частота рубцовых изменений мягких тканей родовых путей практически не различается и не зависит от способа родоразрешения.

Таблица 2. Маркеры нарушений анатомических взаимоотношений анатомических структур тазового дна

Маркеры нарушений анатомич* анатомических структ; эских взаимоотношений /р тазового дна

\группа N=30 !> группа N=15 Группа сравнения N=25

Высота сухожильного центра промежности: Норма патология 9 (30%) 21 (70%) 8 (53,3%) 7(46,7%) 15(60%) 10(40%)

Наличие диастаза леваторов 2 (13,3%) 1 (6,6%) 3(12%)

Толщина мышечных пучков 15 мм (норма) >15 мм 22 (73,3) 8 (26,7%) : , . -I 13 (86,7%) 2(13,4%) 6 (24%) 4(16%)

Деформация наружного анального сфинктера: Изменение толщины верхней полуокружности Соединительнотканные включения в структуре сфинктера 9 (30%) 3 (0%) 6 (20%) 3 (20%) 2 (13,4%) 1 (6,6%) 4(16%) 2 (8%) 5 (20%)

Деформация внутреннего сфинктера 3(10%) 2(13,3%) 1 (4%)

Опущение стенок влагалища: Передней Задней обеих 4 (13,3%) 3(10%) 3 (10%) 0 0 3 (20%) 5 (20%) 4 (16%) 2 (8%)

Гипермобильность уретры 10 (33,3%) 3 (20%) 7 (28%)

Рубцовая деформация промежности 14 (46,6%) 5(33,3%) 10 (45%) :: :::

Одним из факторов возникновения несостоятельности тазовой диафрагмы служат травматические повреждения тазового дна (Чечнева М.А., 2011). Чем более выражены повреждения, тем сложнее для хирурга восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и функциональной полноценности тазового дна. Клинический осмотр не во всех случаях позволяет оценить степень сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждения, наличие рубцовых изменений. Возможность обозначить степень нарушений и топографические взаимоотношения поврежденных структур позволяет дать четкую информацию для дальнейшей хирургической коррекции.

Благодаря неинвазивности УЗИ возможно при любой степени повреждения структур промежности и в любой стадии патологического процесса. В то же время клинический осмотр не во всех случаях позволяет оценить степень сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждений, размеры и топографию дефектов, наличие рубцовых изменений.

Отмечается прямая корреляция между степенью повреждений промежности и информативностью эхографической картины. Нами были обследованы 14 пациенток после наложения АЩ, из них 9 с разрывом промежности 3-й степени. В 7 случаях рубцовая деформация промежности в виде асимметрии леваторов, гиперэхогенных включений в проекции анальных сфинктеров не приводила к функциональным нарушениям тазовых органов. В 2 случаях выявлены минимальные рубцовые изменения в области леваторов и анальных сфинктеров без клинических и функциональных нарушений. Особенностью глубоких травм промежности является повреждение наружного (во всех случаях), частично внутреннего анальных сфинктеров, слизистой оболочки прямой кишки. Ультразвуковая картина в этих случаях индивидуальная, зависит от степени повреждения структур тазового дна и характеризуется отсутствием нормальных анатомических взаимоотношений, отсутствием сухожильного центра промежности, расхождением медиальных краев m. bulbocavernosus с нарушением геометрии контура (неровные, деформированные края, нечеткий контур; рис. 4), нарушением контура наружного и внутреннего анальный сфинктеров в верхней полуокружности, деформацией и нарушением целостности контура слизистой оболочки прямой кишки. Диагностическое значение УЗИ в этом случае мы видим в возможности обозначения топографии травмированной промежности для последующей хирургической коррекции. Возможно определение размеров дефектов наружного и внутреннего сфинктеров, положения волокон наружного анального сфинктера относительно introitus vaginae (рис. 5), наличия и величины дефектов слизистой оболочки кишки, наличия параректальных образований (гематом) травматического ге-неза.

Рис. 4. Рубцовая деформация промежности. Рубец в области швов на т. ЬиШосауетоБив.

Рис. 5. Рубцовая деформация в области наружного анального сфинктера.

Несмотря на то, что при применении АЩ, сочетанные повреждения мягких тканей значительно выше, чем при применении ВЭ, отдаленные результаты травмы промежности, определяемые УЗ методом, лучше. На наш взгляд, это объясняется более тщательным выбором шовного материала, адекватным обезболиванием, выполнением операции более опытным врачом и более щадящим ведением послеоперационного периода. Большой процент

Рубцовых изменений тканей обусловлен погрешностью в технике наложения швов, качеством шовного материала. Правильное сопоставление тканей при их зашивании с использованием высококачественного шовного материала обеспечивает лучшие результаты и сокращает время заживления.

В качестве основного критерия оценки отдаленных последствий оперативного родоразрешения у детей нами принято состояние их нервной системы, которое оценивалось неврологами.

После применения ВЭ (1-я группа) обследованы 30 детей в возрасте 1, 3 и 6 месяцев, 1 года. В период от 1 месяца до 1 года неврологической патологии не выявлено у 20 (66,7%) детей. Синдром мышечной дистонии наблюдался у 12 (40%) новорожденных, однако к 6 месяцам диспансерного наблюдения у всех детей диагноз был снят.

Гипертензионный синдром выявлен у 10 (33,3%) детей, в 3 месяца данная патология сохранялась у 7 детей, в 6 месяцев — у 5, к концу 1-го года диагноз подтвержден у 1 ребенка в сочеташш с синдромом гипервозбудимости.

Ни у одного ребенка, родившегося путем ВЭ при экстрагенитальной патологии матери, наличие гипертензионного синдрома не выявлено.

Постнатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировано у 5 (16,7%) обследуемых детей. Родоразрешение в 2 случаях проведено в связи со слабостью потуг и появлением признаков внутриутробного страдания плода, в 3 случаях — в связи с начавшейся внутриутробной гипоксией плода.

У 2 детей выявлены объемные образования головного мозга.

Во 2-й группе обследованы 15 детей после применения АЩ в те же возрастные интервалы. В этой группе было 8 (53,3%) здоровых детей, при наблюдении которых неврологом в период от 1 месяца до 1 года неврологической патологии выявлено. У 7 (46,7%) детей диагностирована постнаталь-ная энцефалопатия, которая сохранялась до 3 месяцев жизни у 6 детей, к 6 месяцам — только у 1 ребенка. В возрасте 1 года диагноз снят у всех обследуемых детей.

Гипертензионный синдром и синдром мышечной дистонии практически не отличались по частоте развития по сравнению с детьми 1-й группы и выявлены у 3 (20%) и 2 (13%) детей соответственно.

Из данных катамнеза, установлено, что более 50% детей в каждой группе здоровы, а наличие неврологической патологии, требующей коррекции, в основном связано с перенесенной ишемией головного мозга, а не со способом родоразрешения. На первом году жизни примерно у 16% детей, родившихся с помощью операции ВЭ, отмечаются проявления перинатальной энцефалопатии в виде умеренного гипертензионного синдрома, мышечной дистонии, незначительной задержки психомоторного развития, в большинстве случаев купирующихся к 1 году. Наблюдение за этим контингентом детей на 1-м году жизни должно обязательно включать повторные осмотры неврологом (не менее 3—4 раз), НСГ в возрасте 3 и 6 месяцев.

В возрасте 1 года все дети осмотрены офтальмологом, ни у одного ребенка патологии зрения не выявлено.

Большинство детей были вакцинированы согласно календарю профилактических прививок.

Следует отметить, что при анализе амбулаторных поликлинических карт наблюдаемых нами детей не удалось выявить достоверных различий показателей заболеваемости (респираторные заболевания, частота развития рахита, инфекционных заболеваний) по сравнению с таковой у детей, рожденных без оперативных вмешательств.

По нашему мнению, в случае возникновения острой гипоксии плода при высоко стоящей головке (в широкой части) следует закончить роды путем операции кесарева сечения, так как применение высоких полостных АЩ и ВЭ в данной ситуации резко ухудшает перинатальные исходы и увеличивает в разы травматизм родовых путей. При нахождении головки в узкой части полости малого таза целесообразным является наложение АЩ. Это объясняется тем, что длительность ВЭ составляет 10—15 мин, а длительность применения АЩ — от 3 до 5 мин, применение ВЭ при острой гипоксии плода

22

только усугубляет его состояние, увеличивая длительность гипоксии и ухудшая перинатальные исходы. Как и при тяжелом состоянии роженицы, когда время родоразрешения является ведущим фактором, при наличии всех необходимых условий мы отдавали предпочтение АЩ, так как ВЭ требует определенного времени и участия роженицы в процессе родов.

Анализ перинатальных исходов извлечения плода при острой внутриутробной гипоксии из плоскости выхода малого таза подтверждает, что в данной ситуации применимы как ВЭ, так и АЩ, так как различий в состоянии новорожденных в зависимости от метода родоразрешения не получено.

При благоприятных условиях для родоразрешения непродолжительные родоразрешающие операции ВЭ или наложения АЩ, как правило, не наносят повреждение плоду. В случае острой гипоксии плода увеличивается возможность его повреждений при любом методе оперативного вмешательства, степень которых находится в прямой зависимости как от продолжительности и тяжести гипоксии, так и от продолжительности операции (рис. 6).

Рис. 6. Выбор способа оперативного влагалищного родоразрешения.

Таким образом, использование вакуум-экстрактора расширяет возможности оперативного родоразрешения через естественные родовые пути и при соблюдении условий, показаний и техники наложения не оказывает неблагоприятного влияния на течение раннего неонатального периода у новорожденных и последующее развитие детей; оно также безопасно для матери. Внедрение в практику акушерства новых моделей вакуум-экстрактора, усовершенствование технологий его использования позволят применять его значительно чаще. Это является благоприятной ситуацией для снижения частоты проведения операции кесарева сечения как при осложненном течении родов, так и при наличии различной экстрагенитальной патологии, требующей ограничения второго периода родов.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе в акушерском стационаре с высокой концентрацией беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией частота вакуум-экстракции составляет от 1,5 до 5%, а частота применения акушерских щипцов — 0,2%. Основными показаниями к проведению вакуум-экстракции являются слабость родовой деятельности — 46,7%, начавшаяся острая гипоксия плода — 38,8%, экстрагенитальная патология, при которой требуется ослабление потуг — 11%. Основным показанием к применению акушерских щипцов является острая гипоксия плода — 60%.

2. С учетом того что неблагоприятные перинатальные исходы достигающие 42%, при острой гипоксии плода и головке, находящейся в широкой части полости малого таза использование вакуум-экстракции противопоказано .

3. Проведение операции вакуум-экстракции и наложения акушерских щипцов в плановом порядке не влияет на состояние новорожденных и может являться альтернативой кесареву сечению при родоразрешении беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.

4. Вакуум-экстракция плода не влияет на состояние тазового дна роженицы и не требует планового рассечения промежности.

24

5. Выраженность неврологических нарушений у детей при рождении и в течение 1-го года жизни обусловлено исходным состоянием плода и степенью перенесенной ишемии головного мозга и не зависит от способа влагалищного оперативного родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вакуум-экстракция плода является безопасным методом оперативного влагалищного родоразрешения как для матери, так и для плода.

2. Основными показаниями к проведению вакуум-экстракции служат слабость потуг, признаки внутриутробного страдания плода, острая гипоксия плода при головке, находящейся в выходе малого таза, а также запланированное укорочение второго периода родов при экстрагенитальных заболеваниях. Показаниями к применению акушерских щипцов служат острая гипоксия плода и необходимость исключения потуг.

3. При возникновении острой гипоксии плода и головке, находящейся в широкой части полости малого таза, целесообразно проведение кесарева сечения.

4. С целью улучшения исходов для матери и плода необходимо строго соблюдать правильность наложения и технику выполнения операции как вакуум-экстракции, так и применения акушерских щипцов.

5. Рассечение промежности при применении акушерских щипцов является обязательным. При проведении вакуум-экстракции рассечение промежности производится по общепринятым показаниям.

6. Диспансерное наблюдение за детьми в течение 1-го года жизни, родившимися с применением вакуум-экстрактора и акушерских щипцов, должно включать повторные осмотры неврологом и проведение контрольной НСГ в 3 и 6 месяцев жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахвледиани К.Н. Современный взгляд на оперативные вагинальные роды / Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Петрухин В.А. Мельников А.П., Чечнева М.А., Башакин Н.Ф., Коваленко Т.С., Магилевская Е.В., Иванкова Н.М. // Росийский вестник акушера-гинеколога — 2009. — № 3. — С. 53—57 (перечень ВАК РФ).

2. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика анатомии и патологии тазового дна / Чечнева М.А., Титченко Л.И., Иванкова Н.А. // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика — новые горизонты». — 2010. — С. 349.

3. Чечнева М.А. Эхография в диагностике патологии тазового дна / Чечнева М.А., Титченко Л.И., Иванкова Н.М. // Медицинская визуализация.

— 2010. — Спецвыпуск. — С. 444—445 (перечень ВАК РФ).

4. Чечнева М.А. Возможности ультразвуковой диагностики анатомии и патологии тазового дна в послеродовом периоде / Чечнева М.А., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Иванкова Н.М., Краснопольская И.В. // SONOACE ULTRASOUND. —2010. — Выпуск 21. — С. 13—20.

5. Петрухин В.А. Вакуум-экстракция плода в современном акушерстве / Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Иванкова Н.М., Мельников А.П., Чечнева М.А., Башакин Н.Ф., Коваленко Т.С., Реброва Т.В.

— Росийский вестник акушера-гинеколога — 2013. — Т. 13. — № 6. — С. 53—59 (перечень ВАК РФ).

6. Методическое письмо «Вакуум-экстракция плода» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-748. — М., 2012. — 12с.

Подписано в печать 05.06.2014. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе 570 ЕР. Тираж 100. Заказ № 1273. Отпечатано в типографии ОАО «ВПК «НПО машиностроения» 143966, Московская обл., г. Реутов, ул. Гагарина, 35 Тел.: 8 (495) 508-87-22