Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Преждевременное излитие околоплодных вод. Методы родовозбуждения

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) является распространенной акушерской патологией, встречающейся в 10 - 19% при своевременных родах и в 5-35% при преждевременных родах (до 37 недель гестации) (Gonen R 1989, Hannah М 1996, Tan ВР2001). Следует также отметить, что ПИОВ имеет тенденцию к повторному развитию в последующих родах с частотой до 20-32% (Naeye RE 1982).

ПИОВ является одной из причин, приводящей к повышению перинатальной и материнской заболеваемости. Одной из главных причин материнской заболеваемости при ПИОВ остаётся хориоамнионит и эндомиометрит. Роды при ПИОВ сопровождаются затяжным течением, которое приводит к физическому и нервному истощению роженицы, нарушению физиологического течения родов, повышению частоты оперативного родоразрешения, учащению гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных (Mahmood et all., 1995; Tan BP et all., 2001; Verber IG et all.? 1989).

При ПИОВ в 7,7-53,3% заболеваемость новорожденных связана с внутриутробным инфицированием вследствие длительного безводного промежутка и в 7-13% обусловлена внутриутробной гипоксией плода (Ефимов М.С. 1995.).

Выбор тактики ведения родов при ПИОВ до настоящего времени остается до конца не решенной проблемой. Конкурируют между собой два основных подхода: выжидательная или активная тактика ведения родов (Mahmood et all., 1995). Выжидательная тактика ведения родов, особенно при длительности безводного промежутка более 24 часов, ассоциирована с более высоким риском развития инфекционных осложнений, как у матери, так и у плода. Однако, активное ведение с использованием внутривенной инфузии раствора окситоцина связано с высокой частотой кесарева сечения.

Большинство авторов считают, что необходим разумный компромисс между этими двумя подходами, позволяющий минимизировать отрицательные последствия каждого из них. Одним из важных направлений поиска является разработка оптимальных методов родовозбуждения при ПИОВ с использованием препаратов новых поколений, позволяющих проводить его близко к физиологичному течению родов. До настоящего времени многие вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при ПИОВ, допустимой длительности безводного промежутка остаются нерешенными.

Вопрос о выборе тактики ведения беременности и родов при ПИОВ связан с совершенствованием способов подготовки родовых путей, методов родовозбуждения, а также регуляции сократительной деятельности матки. Все это в целом и послужило основанием к проведению данного исследования, посвященному сравнительному анализу применения различных методов родовозбуждения у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.

Цель исследования: сравнительная оценка различных методов родовозбуждения при преждевременом излитии околоплодных вод (ПИОВ). Для достижения поставленной цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ данных экстрагенитального и гинекологического анамнеза, течения беременности у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.

2. Исследовать содержимое влагалищной микрофлоры у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.

3. Провести сравнительный анализ основных показателей течения родов при использовании различных методов родовозбуждения с применением препаратов простагландинового ряда (динопростон или динопрост) и сочетанного введения динопроста и окситоцина.

4. Установить влияние различных методов родовозбуждения на состояние плода и новорожденного.

5. Создать алгоритм ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.

Научная новизна:

Доказано, что ПИОВ является полиэтиологичным осложнением беременности, сочетающимся с инфекциями дыхательных и мочевыводящих путей, хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, заболеваниями передающимися половым путем (ЗППП), преобладанием во влагалищной микрофлоре стрептококка группы В.

Показана возможность использования ПГЕ2-геля для родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод.

На основании проведенного анализа, установлен характер изменения шейки матки при использовании ПГЕ2-геля у первородящих, особенностью которого является одновременное происходящие процессы сглаживания и раскрытия.

Впервые предложена оценка силы маточных сокращений по модифицированной шкале Монтевидео, основанный на использовании наружного датчика для измерения интенсивности схваток.

Практическая значимость работы:

Показано, что для беременных с ПИОВ и «незрелой» шейкой матки характерна высокая частота осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов для плода и новорожденного.

Разработаны и предложены наиболее оптимальные схемы родовозбуждения родов при ПИОВ с использованием препаратов простагландинового ряда. Метод родовозбуждения с использованием ПГЕ2-геля, как метод выбора при ПИОВ, обеспечивает достоверное снижение материнской и перинатальной заболеваемости.

У беременных с ПИОВ доказана нецелесообразность родовозбуждения совместным использованием окситоцина и энзапроста при «незрелой» шейке матки.

Создан протокол ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод с использованием ПГЕ2-геля.

Положения, выносимые на защиту

1. Преждевременное излитие околоплодных вод является полиэтиологической патологией.

2. Наиболее физиологичным и оптимальным методом родовозбуждения при «незрелой» или недостаточно «зрелой» шейке матки является применение ПГЕ2-геля (динопростон 1 мг) при необходимости повторного введения с интервалом 4 часа.

3. Пациентки с ПИОВ при родовозбуждении нуждаются в непрерывном кардиотокографическом наблюдении, с целью своевременного выявления тахисистолии, дискоординации родовой деятельности, гипоксии плода.

ВЫВОДЫ.

1. ПИОВ, являясь полиэтиологичным осложнением беременности, сопровождает течение беременности и родов у 19%, способствуя развитию аномалий родовой деятельности — 38%, инфицированию -21.6%, повышению частоты кесарева сечения - 22%.

2. Группу риска в отношении развития ПИОВ составляют беременные с инфекцией верхних дыхательных (34%) и мочевыводящих путей (24%), заболеваниями передающимися половым путем (от 41 до 68%).

3. ПИОВ нередко происходит у беременных, во влагалищном содержимом которых преобладают Streptococcus agalactiae В (60%), грибы рода Candida (68%), Gardnerella vaginalis (29%), Ureaplasma urealyticum (16%).

4. При ПИОВ инфекционные осложнения у матери и плода возрастают по мере увеличения безводного промежутка, что диктует необходимость проведения родовозбуждения или активации родовой деятельности.

5. При ПИОВ и «незрелой» шейке матки наиболее предпочтительным методом родовозбуждения является использование ПГЕ2-геля. Введение ПГЕ2-геля в 97% индуцирует родовую деятельность, приводя к раскрытию шейки матки, которое по времени не отличается от нормы.

6. Применение окситоцина с энзапростом для родовозбуждения при «незрелой» шейке матки и ПИОВ приводит к гипертонусу матки - 50%, развитию дискоординации родовой деятельности - 23%, острой гипоксии плода - 13%, повышению частоты кесарева сечения до 26%.

7. Методом выбора подготовки шейки матки у пациенток при ПИОВ к родам, следует считать применение ПГЕ2-геля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по развитию ПИОВ следует включать беременных, имеющих в анамнезе заболевания верхних дыхательных и мочевыводящих путей, 3111111, инфицированность влагалищной микрофлоры стрептококком группы В, наличие угрозы прерывания беременности и нефропатии беременных.

2. Для предотвращения дискоординации родовой деятельности и тахисистолии матки роды у пациенток с ПИОВ целесообразно проводить с кардиотокографическим наблюдением с применением модифицированной шкалы Монтевидео.

3. При наличии «незрелой» или недостаточно «зрелой» шейки матки в случае ПИОВ следует проводить родовозбуждение с помощью ПГЕ2-геля (динопростон 1 мг) по рекомендуемому протоколу.