Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Нарушения микробиоты влагалища при беременности, родах и операции кесарева сечения

На правах рукописи

Бадаева Алла Анатольевна

НАРУШЕНИЯ МНКРОБИОТЫ ВЛАГАЛИЩА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ И ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

8 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2015

005566865

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Кесарево сечение (КС) в настоящее время, как в России, так и за рубежом, является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций (Павлова Т.Ю., 2009; Приходько A.M., 2013; Савельева Г.М., 2007; Суханова Л.П., 2012).

По данным ВОЗ, в странах Евросоюза частота кесарева сечения за 20062010 гт. увеличилась с 250,7 до 263,8 на 1000 живорожденных, в то время как по России показатели выросли с 177,5 до 229,2 на 1000 родов (Крамарский В.А., 2009; Суханова Л.П., 2012).

Согласно данным О.Р. Баева (2011), частота инфекционных осложнений после операции кесарево сечение достигает 47,7%, а риск эндометрита увеличивается в 10 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути. Наиболее значимыми возбудителями гнойно-септических осложнений (ГСО) являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (Байрамова Г.Р., 2011; Джобава Э.М., 2009). В структуре причин развития ГСО после КС многими авторами рассматривается наличие бактерального вагиноза (БВ) у беременной (Воронин К.В., 2011; Дмитриев Г.А., 2008; Ландеховский Ю.Д., 2007; Nyiijesy Р., 2011).

У пациенток акушерской клиники, страдающих бактериальным вагинозом, относительный риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3,2-4,2 раза (Арушанян А.Р., 2007; Доброхотова Ю.Э., 2008; PirottaM., 2009). Нарушения микробиоты влагалища у беременных, имеющих торпидное, а зачастую бессимптомное течение, затрудняет диагностику этого заболевания, что способствует возникновению серьезных осложнений в течение беременности и состоянии плода (Аглямова Д.Р., 2007; Душкина Е.А., 2014; Павлютенкова Ю.А., 2010; Цыденова Ц.Б., 2010; Шипулина О.Ю., 2007).

Таким образом, изучение возможных этиологических факторов и факторов риска развития послеоперационных осложнений после операции

кесарево сечение должно иметь системный подход (Охапкин М.Б., 2012; Раздинский В.Е., 2011; Taylor B.D., 2013). Разработка новых подходов к диагностике и лечению бактериального вагиноза среди беременных позволит оптимизировать изучение и стратегию преодоления проблемы осложнений после операции кесарева сечения.

Цель исследования - улучшить течение послеоперационного периода после оперативного родоразрешения у пациенток с бактериальным вагинозом путем оптимизации предоперационной подготовки. Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития бактериального вагиноза у беременных и провести сравнительное изучение состояния влагалищного биотопа перед плановым родоразрешением в зависимости от лечения.

2. Определить особенности течения и родов и состояния новорожденного от женщин с бактериальным вагинозом до и после терапии.

3. Изучить патоморфологические особенности последов от родильниц с нарушением микробиоты влагалища, получавших предоперационную подготовку.

4. Оценить течение послеоперационного периода после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом до и после лечения и определить вероятность развития осложнений.

Научная новизна.

Впервые с использованием доказательной медицины проведен анализ эффективности лечения бактериального вагиноза в качестве предоперационной подготовки к кесареву сечению у беременных на сроке 37 недель.

Установлены особенности состояния влагалищного биоценоза у беременных с нарушениями влагалищного биотопа под действием терапии.

Оценены патоморфологические особенности строения последов у женщин с дисбиозом влагалища.

Впервые произведен расчет вероятностей послеоперационных

осложнений у пациенток с бактериальным вагинозом. Практическая значимость.

Практическая ценность работы состоит в том, что по результатам исследования подтверждена необходимость обследования беременных в сроке 37 недель на бактериальный вагиноз для проведения своевременного лечения в целях снижения послеоперационных осложнений при операциях кесарева сечения.

Научно обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике бактериального вагиноза во время беременности в рамках предоперационной подготовки перед плановым кесаревым сечением.

Разработан алгоритм тактики ведения беременных с бактериальным вагинозом, выявленном в разные сроки беременности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Бактериальный вагиноз является значимым фактором риска развития послеоперационных осложнений кесарева сечения и патоморфологических изменений в последе.

2. Лечение бактериального вагиноза на сроке 37 недель в качестве предоперационной подготовки перед плановым кесаревым сечением статистически значимо снижает риск развития осложнений послеоперационного периода.

Личное участие автора.

Автором лично проведена работа по клиническому наблюдению и комплексному обследованию, амбулаторному и стационарному ведению 202 пациенток, включенных в исследование. Также автором лично проведен анализ полученных данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, произведена обработка собранной информации при помощи статистического

анализа. Интерпретация полученных данных, выводы являются результатом самостоятельных исследований автора.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» и МУЗ «Родильный дом №1 г. Тулы».

Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Основные положения работы доложены и обсуждены на конгрессе «Репродуктивный потенциал России» (Сочи, 2013); XXIII European Congress Perinatal Medicine (Франция, Париж, 2012); ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2012), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), на I международном конгрессе по перинатальной медицине, посвященного 85-летию ак. РАМН В.А. Таболина и VI ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 работы в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и медико-биологических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» (протокол №2 от 24 сентября 2014 года).

Структура и объем диссертации.

Диссертация построена по традиционному принципу в монографическом стиле, изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику обследованных беременных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 157 литературных источников, из них 128 отечественных авторов и 29 иностранных исследователей. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных в работе целей и задач нами было обследовано 202 беременные женщины с предполагаемым бактериальным вагинозом на этапе перед оперативным родоразрешением. Исследования проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр».

Критерии включения в проспективное исследование: одноплодная беременность, роды в срок от 38 до 42 недель беременности, родоразрешение путем планового кесарева сечения.

С 2010 по 2011 год этим беременным женщинам с их согласия проводились обследование на бактериальный вагиноз (парный мазок микрофлоры влагалища), а также посев влагалищного отделяемого на флору.

Критерии исключения: многоплодие; резус-конфликтная беременность; наличие пороков развития плода; роды в срок менее 38 и более 42 недель; инвазивный рак шейки матки; добровольный отказ от исследования.

В зависимости от полученных результатов мы сочли целесообразным распределить обследованных беременных женщин на 2 группы. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Жсншпны. обслслованныс ма бактериальный вапшоз (п-202)

Женщины с бактериальным вагмнозом I группа(п=152)

Женщины с нормальным биоценозом влагалища II группа (п=50)

J

I

Женщины, откачавшисся от

1

«

Послеоперационные осложнения: ДА/НЕТ

Рис. 1. Дизайн проспективного исследования

В I группу включены 152 беременные, у которых результатам анализа был установлены нарушения влагалищного биотопа. В зависимости от проводимого лечения женщины I группы (п=152) были разделены на подгруппы: IA (п=102) - пациентки с БВ, получавшие метронидазол (Metronidazole, «Акрихин») по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней; IB (п=50) - женщины с БВ, отказавшиеся от лечения. Во II (контрольную) группу (п=50) были включены беременные, у которых при клинико-лабораторном исследовании нарушений биоценоза влагалища обнаружено не было.

При обследовании беременных использовались следующие методы:

1. общеклиническое и акушерское обследование;

2. лабораторные и инструментальные методы исследования:

- бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого:

Исследование биоценоза влагалища предполагала клиническую оценку критериев Amsel при поступлении в родильный дом и за день до планового оперативного родоразрешения (не менее трех из перечисленных критериев):

• обильные выделения из влагалища с неприятным запахом;

• наличие «ключевых» клеток при микроскопии мазков из влагалища;

• повышение рН влагалищной жидкости более 4.5;

• положительный аминный тест.

Лабораторное исследование микробиологического материала с целью оценки состояния биотопа влагалища проводилось в клинической лаборатории ТОПЦ. Микроскопия материала проводилась для оценки количества лактобактерий, «ключевых клеток». Посев отделяемого влагалища на бактериальную флору проводился на предмет инфицированности Staphilococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Corynebacterium urealyticum, Peptostrepococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Escherichia coli.

- эхография матки в послеродовом периоде:

Эхографическое трансабдоминальное сканирование матки конвексным датчиком 3.5 Мгц проводили на аппаратах Aloka 3500, Toshiba Xario (Япония) на 5 сутки послеоперационного периода. Признаками патологического течения послеопрационного периода явились повышение температуры тела >37,5°С (лихорадка); количество лейкоцитов в общем анализе крови >9,0x109/л и эхографические признаки: патологические включения или сгустки крови в полости матки, воспалительные изменения рубца, гематома, увеличение полости и объема матки.

- патоморфологическое исследование последов:

Послед изучали морфологически с помощью макроскопии, морфометрии. В гистологических препаратах производился подсчет ворсин с различной степенью васкуляризации, определяли плотность расположения ворсин, степень развития и характер синцитиальных почек.

- оценка состояния новорожденного.

Для решения поставленных задач в комплексе статистического анализа данных были использованы описательная статистика, сравнение групп по качественному бинарному признаку, сравнение групп по параметрам распределения признака, сравнение относительных частот в двух группах, сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах, расчет абсолютного и относительного риска, анализ взаимосвязи двух признаков по методу корреляционного анализа, логистический регрессионный анализ,

простой линейный регрессионный анализ (Statistica 10.0, MS Office Excel, Attestat 12.5).

Результаты исследования и их обсуждение.

При оценке данных анамнеза жизни установлено, что большинство женщин с бактериальным вагинозом (69,7%) являются курильщицами, из них 68,6% в подгруппе IA и 72,0% - в IB соответственно, в то время как в группе контроля процент курящих женщин был значимо ниже (р<0,05), однако также оставался достаточно высоким - 38,0%.

В результате анализа социального статуса и ролей обследованных женщин выявлено, что замужем значимо чаще были женщины группы контроля - в 78% случаев против 60,5% в I группе (р<0,05), имели среднее образование значимо реже - 22% против 43% во II и I группе соответственно (р<0,05), достоверно чаще занимали руководящие должности - 54% против 31% во II и I группе соответственно (р<0,05), значимо реже не имели постоянного места работы -12% против 26% во группе контроля и I группе соответственно (р<0,05).

Обращает на себя внимание более раннее начало половых отношений в I группе по сравнению с группой контроля, однако достоверных различий установлено не было (р>0,05). Количество половых партнеров было достоверно выше в группе беременных с нарушениями биоценоза влагалища, чем в группе контроля (р<0,05).

Гинекологические заболевания достоверно чаще наблюдались в группе беременных с бактериальным вагинозом - в 43,4% (66/152) случаев, в то время как в группе контроля их частота не превысила 10% (5/50), р<0,05. Количество первородящих в группе контроля было значимо выше, чем в подгруппе IB, р<0,05.

Частота инфекций нижних отделов генитального тракта, диагностированных на сроке 16-24 недель, в I группе (64%) достоверно выше, чем в группе контроля (48%), р=0,0465. Установлено, что уже на этом сроке беременности отмечалась высокая частота нарушений микробиоты влагалища в

I группе по сравнению со II группой, р<0,05. Все женщины получали лечение, по итогам которого выполнялся контрольный мазок, результат получен отрицательный.

Также обращает на себя внимание более высокая частота нарушений жирового обмена у женщин I группы (почти на 20%) по сравнению с группой контроля (р<0,05).

У обследованных женщин был взят мазок и посев влагалищной флоры в день поступления в отделение патологии беременности и за день до планового оперативного родоразрешения. Установлено, что клинические и лабораторные признаки бактериального вагиноза присутствовали у преимущественного большинства женщин, как IA, так и IB подгруппы, достоверные различия между подгруппами не определялись, р>0,05. Проведенный анализ показал, что наиболее часто встречается обсемененность бактериями Gardnerella vaginalis (48-53%), Mobiluncus spp. (48-50%), Ureaplasma urealyticum (36-38%). Обращает на себя внимание то, что обнаруженная бактериальная флора носила смешанный характер: в 48% (49/102) наблюдений в подгруппе IA и в 46% (23/50) случаев - в IB. Значимых различий между подгруппами IA и IB по частоте выявления отклонений в посеве на этапе поступления в родильный дом выявлено не было (р>0,05).

После проведенного лечения метронидазолом в подгруппе IA отмечался выраженный положительный результат: значимое снижение частоты всех признаков бактериального вагиноза по критериям Амселя (р=0,000). Однако у 7% беременных IA подгруппы сохранялся хотя бы один из симптомов нарушения микроценоза влагалища. В результате анализа данных контрольного посева было выявлено, что в подгруппе IA отмечалось значимое снижение частоты обнаружения Gardnerella vaginalis - с 53% до 6% (р=0,000), Mobiluncus spp. - с 48% до 8% (р=0,000), Corynebacterium urealyticum - с 22,5% до 6% (р=0,000). В подгруппе IB был установлен рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans в пределах 2-4%, что обусловлено продолжительным нахождением пациенток в условиях стационара. У женщин

II группы не выявлено нарушений биотопов в соответствии с критериями Амселя. В результате анализа данных первичного и контрольного посевов установлен сходный рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans с подгруппой IB в пределах 2-4%, что также связано с длительностью пребывания пациенток в родильном доме.

В течение беременности во всех группах преобладали такие осложнения, как анемия (до 22%) и угрожающий выкидыш и/или преждевременные роды (до 43%).

В структуре показаний к плановому кесареву сечению лидировали рубец на матке (до 30%), ОАГА (ЭКО) (до 28%), неправильное положение плода (до 19%) и комбинация показаний (до 37%).

Существенных различий по особенностям течения беременности, показаниям к плановому оперативному родоразрешению, средней продолжительности операции и объему кровопотери по группам и подгруппам выявлено не было (р>0,05).

Оценка проводилась по таким критериям, как состояние новорожденного по шкале Апгар, средний вес, признаки патологии новорожденных, исследование слизи из ротоглотки на 1 минуте жизни и через 1 сутки. При подробном анализе было установлено, что достоверных различий в массе новорожденных, оценке по шкале Апгар и патологии раннего периода новорожденности выявлено не было, р>0,05.

У женщин с нарушениями микроценоза влагалища, отказавшихся от лечения, в слизи ротоглотки их детей обнаруживались Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Corynebacterium urealyticum в 2-8% наблюдений и в 4-6 раз чаще, чем у женщин, прошедших курс лечения метронидазолом.

В контрольном анализе слизи из ротоглотки новорожденных в группе женщин с бактериальным вагинозом, отказавшихся от лечения, обращала на себя внимание отрицательная динамика по Garnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Peptostreptococcus spp. с увеличением выявляемое™ на 10%.

По результатам анализа патологоанатомических данных о последах были выявлены воспалительные изменения в плацентах внутри подгрупп и группы контроля (рис. 2).

Рис. 2. Воспалительные изменения последа в подгруппах и группе

контроля

Воспалительные изменения в подгруппе 1А наблюдались в 38,2% наблюдений, в 1В - в 56,0%, во II группе - в 12,0% случаев, установлены значимые различия между всеми группами, р<0,05.

Отношение шансов воспалительных изменений в последе у родильниц с БВ (1В) к шансу выявления воспалительных изменений при патологоанатомическом исследовании у женщин 1А группы составляет 2,06 при 95%ДИ=[1,03;4,08] при р=0,050. Риск возникновения воспалительных процессов в последе в подгруппе 1В в 9,33 раза выше, чем во II группе, р=0,05.

Анализ показал, что ОШ воспалительных изменений в последе при лечении БВ (подгруппа 1А) относительно здоровых женщин (II группа) составил 4,35 при 95%ДИ=[1,70; 11,18] при р=0,002, в то время как при отсутствии лечения БВ (подгруппа 1В) относительно здоровых женщин (II группа) этот показатель составляет 9,33 при 95%ДИ=[3,37; 25,87] при р=0,000. При лечении БВ препаратами метронидазола по сравнению с отсутствием лечения риск воспалительных изменений в последе снижается в 2,1 раза.

Расстройства кровообращения в последе обнаружены в подгруппе 1А — в 10,8%, в 1В - в 20%, в контрольной группе - в 6% наблюдений, установлены значимые различия между подгруппой 1В и II группой, р=0,04.

По результатам логистического анализа было установлено, что риск возникновения расстройства кровообращения в последе во подгруппе IB в 2,07 раза выше, чем в подгруппе IA группе, однако уровень р не достиг порога значимости (0ш=2,07 при 95%ДИ=[0,81 ;5,26] при р=0,195). Риск возникновения расстройства кровообращения в последе в подгруппе IB в 3,92 раза выше, чем в группе контроля, достигнут уровень значимости р=0,047. ОШ расстройств кровообращения в последе при лечении БВ (IA подгруппа) относительно здоровых женщин (II группа) составил 1,89 при 95%ДИ=[0,5; 7,12] при р=0,509, в то время как у женщин с диагностированным БВ (IB подгруппа) относительно группы сравнения этот показатель составляет 3,92 при 95%ДИ=[1,01; 15,22] при р—0,047. Лечение нарушений биоценоза влагалища у женщин перед плановым оперативным родоразрешением снижает риск возникновения расстройств кровообращения в последе в 2,3 раза.

В ходе патоморфологической оценки последа было выявлено нарушение созревания ворсин хориона в подгруппе IA - в 25,5%, во II - в 28%, в III - в 16% случаев, р>0,05.

Шанс развития нарушений созревания ворсин хориона при отсутствии лечения БВ метронидазолом на 22% выше, чем при проведенном лечении, однако ОШ нарушений созревания ворсин хориона внутри групп не достигло значимых значений, (р>0,05).

В ходе исследования было установлено, что у пациенток IA группы выявлены промежуточные результаты по сравнению с женщинами IB и II групп. В подгруппе IB отмечалось максимальное число патологии последа, в то время как в группе контроля результат был значимо лучше, р<0,05.

Была установлена достоверно значимая положительная корреляционная связь слабой силы между наличием нарушений влагалищного биотопа и развитием воспалительных изменений в последе (К=0,17 при р=0,038), то есть при отсутствии лечения бактериального вагиноза (подгруппа IB) возникновение воспалительных процессов в последе более вероятно, чем в подгруппе IA. Была также обнаружена корреляционная связь слабой силы между наличием

бактериальным вагинозом и развитием расстройств кровообращения в последе, нарушением созревания ворсин хориона, однако достоверный уровень значимости достигнут не был (р>0,05).

Таким образом, женщин группы контроля взаимосвязь развития воспалительных изменений в последе и нарушений микроценоза влагалища ниже, чем у женщин с БВ, получавших курс лечения, и ниже, чем у беременных, не получавших терапию (группа П>1А>1В).

Проводилось мониторирование состояния родильниц в послеродовом периоде, оценивались как клинические, таки эхографические данные на 5 сутки после операции.

Процент женщин с повышением температуры тела >37,5°С составил 14,7% (15/102) в IA подгруппе, 36,0% (18/50) - в 1В подгруппе и 16,0% (8/50) -во II группе (рис. 3).

Рис. 3. Лихорадка у обследованных родильниц

Значимые различия выявлены между подгруппами 1А и 1В (р=0,032), подгруппой 1В и контрольной группой (р=0,025), то есть группа женщин, получавших лечение БВ, показала сходные результаты с группой сравнения, а женщины с БВ, отказавшиеся от лечения, значимо чаще демонстрировали повышение температуры тела >37,5°С.

Абсолютный риск развития лихорадки составляет 36% в 1В подгруппе и 15% в 1А подгруппе. Лечение БВ снижает риск повышения температуры на 21%. Относительный риск повышения температуры на 58% меньше при

лечении, чем в его отсутствии. Около 5 женщин будут нуждаться в лечении БВ на каждый случай предотвращения развития повышения температуры тела в послеоперационном периоде, р<0,05. Был проведен логистический регрессионный анализ, в ходе которого выявлено, что отношение шансов повышения температуры тела >37,5°С у женщин 1В подгруппы к шансу развития лихорадки у беременных при проведенной терапии (1А подгруппа) равно 3,26 при 95%ДИ=[1,47;7,23] при р=0,005. Отношение шансов повышения температуры тела >37,5°С у женщин 1В подгруппы к шансу развития лихорадки у здоровых беременных равно 2,95 при 95%ДИ=[1,12;7,22] при р=0,04. Отношение шансов повышения температуры тела >37,5°С у здоровых женщин к шансу развития лихорадки у обследованных, получавших лечение при нарушениях влагалищного биотопа равно 0,91 при 95%ДИ=[0,36;2,21] при р=0,975. Значимых различий в риске развития лихорадки в послеоперационном периоде у здоровых беременных и у женщин, пролеченных от бактериального вагиноза, не выявлено, р=0,975.

Анализ влияния лечения бактериального вагиноза на число лейкоцитов в общем анализе крови показал, что процент женщин с количеством лейкоцитов >9,0x109/л составил 19,6% (20/102) в 1А подгруппе, 28,0% (14/50) - в 1В подгруппе и 22,0% (11/50) - во II группе. Значимых различий внутри групп исследования выявлено не было, р>0,05.

По результатам проведенного УЗИ в послеоперационном периоде, патологические включения или сгустки крови и полости матки были обнаружены в 8,8% случаев в 1А подгруппе, 16,0% - в 1В подгруппе и в 8,0% -в контрольной группе женщин, данные значимо не различались, р>0,05.

Отношение шансов патологических изменений матки внутри групп не достигло достоверных значений, р>0,05. Однако только в подгруппе 1В в 14,0% наблюдений были выявлены инфильтрация рубца в сочетании с гематомой. У пациенток 1А подгруппы и II группы подобной патологии не наблюдалось (р=0,000).

Проведена сравнительная оценка размеров полости матки по группам. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Размеры полости матки родильниц

Размеры полости Подгруппа 1А (п=102) Подгруппа ! II группа 1В 01=50) (п=50)

Абс. 1 % Абс. ! Абс. % Абс.

Щелевидная полость 62 60,8' 20 ! 40,012 30 | 60,02

Размер полости до 10 мм3 30 29,4 20 40,0 14 | 28,0

Размер полости более 10 мм 10 9,8 10 | 20,0 6 12,0

Примечание: 1 - выявлены достоверные различия между подгруппами 1А и 1В при р= 0,0168; 2 - выявлены достоверные различия между подгруппой 1В и группой II при р=0,0483; 3 — размер полости матки до 10 мм принимали за пограничный с нормой.

Значимые различия выявлены между подгруппами 1А и 1В, подгруппой 1В и контрольной II группой, то есть группа женщин, получавших лечение БВ, показала сходные результаты со здоровыми родильницами. В этих группах размеры полости матки соответствовали абсолютной норме (щелевидная полость) с уровнем значимости р<0,05.

Отношение шансов щелевидной полости матки у женщин 1А подгруппы к шансу нормальных размеров полости матки в 1В подгруппе равно 2,33 при 95%ДИ=[ 1,16;4,64] при р=0,025.

Значимых различий в шансе диагностики щелевидной полости матки методами эхографии на 5 день послеоперационного периода у здоровых беременных и у женщин, пролеченных от бактериального вагиноза, не выявлено, р>0,05.

На основании данных ультразвукового исследования был проанализирован объем матки на 5 день послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2

Объемы матки родильниц

Объем матки Подгруппа Подгруппа II группа

1А 1В (п=50)

(п= 102) (п=50)

Абс. % Абс. Абс. % Абс.

Объем до 500 см3 102 100%' 15 30%''2 50 100%2

Объем более 500 см3 0 0%' 35 70%''2 0 0%2

Примечание: ' - выявлены достоверные различия между подгруппами 1А и 1В при р= 0,0000;2 - выявлены достоверные различия между подгруппой 1В и группой II при р=0,0000.

У пациенток группы 1В достоверно чаще - в 70% случаев (р=0,000) — наблюдалось повышение объема матки по сравнению с обследованными женщинами подгруппы 1А и контрольной группы.

Кроме того, среди женщин, отказавшихся от лечения нарушений влагалищного биотопа, в 8 наблюдениях (16,0%) имело место сочетание изучаемых показателей (гипертермия, лейкоцитоз, эхографические изменения матки). Такая динамика в послеоперационном периоде потребовала дополнительной терапии, а в 2 наблюдениях (4,0%) выскабливания полости матки, что в совокупности привело к увеличению продолжительности нахождения родильниц в стационаре.

Была выявлена достоверно значимая положительная корреляционная связь между наличием нарушений микробиоты влагалища и развитием лихорадки, а также объемом матки более 500 см3 (р<0,05). При отсутствии лечения БВ возникновение осложнений после кесарева сечения более вероятно. Наиболее значимая корреляционная связь (К=0,73 - сильная корреляционная связь) была выявлена между наличием БВ и объемом матки по данным ультразвукового сканирования >500 см3, в то время как между БВ и повышением температуры тела коэффициент корреляции соответствовал связи слабой силы (К=0,23).

Уравнение простой линейной регрессии в случае зависимости исхода от наличия бактериального вагиноза (подгруппа 1В и II группа): У=0,982Х+393,52,

р<0,05. Можно считать, что полученная модель адекватно описывает взаимосвязь признаков: наличие нарушений влагалищного биотопа статистически взаимосвязано с последующим увеличением объема матки в послеоперационном периоде.

Таким образом, можно утверждать, что у женщин с дисбиозом влагалища, отказавшихся от лечения, велика вероятность субинволюции матки, что подтверждает полученные нами данные, а у родильниц, получавших лечение, в послеоперационном периоде объем матки по данным эхографии будет соответствовать показателям женщин с нормоценозом влагалища.

20

ВЫВОДЫ:

¡.Факторами риска нарушений влагалищного биотопа являются: низкий социальный статус, табакокурение, нарушения жирового обмена, большее количество половых партнеров, повторные роды, сопутствующие инфекции половых путей, наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, бактериальный вагиноз во II триместре беременности.

2. У женщин с клиническими проявлениями бактериального вагиноза во влагалищном отделяемом наиболее часто встречалась обсемененность бактериями Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Ureaplasma urealyticum -суммарно от 35 до 55%. После проведенного лечения метронидазолом в контрольном посеве отмечалось значимое снижение частоты обнаружения Gardnerella vaginalis - на 47%, Mobiluncus spp. - на 40%, Corynebacterium urealyticum - на 17% при р<0,05, а при оценке мазка по критериям Амселя -значимый регресс всех признаков (остаточный процент <7%).

3. Беременность у пациенток с бактериальным вагинозом чаще всего осложняется явлениями угрожающего выкидыша - 43% и анемией - 22%. Применение терапии на предоперационном этапе у беременных позволяет уменьшить выявляемость у новорожденных Garnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Peptostreptococcus spp. на первые и вторые сутки в 4-6 раз. У новорожденных от матерей, не получавших специфического лечения, в конце вторых суток обсемененность анаэробами оказалась выше на 10%.

4. Бактериальный вагиноз у женщин, отказавшихся от лечения, значимо повышает риск таких патологических изменений в последе, как воспалительные изменения - в 9 раз (0111=9,33 при 95%ДИ=[3,37; 25,87], р=0,000) и расстройства кровообращения в последе - в 4 раза (0Ш=3,92 при 95%ДИ=[1,01; 15,22] при р=0,047).

5. Бактериальный вагиноз у беременных является прогностически значимым фактором риска в развитии гипертермии (К=0,24 при р=0,003), лейкоцитоза (К=0,19 при р=0,016) в послеродовом периоде, субинволюции матки (К=0,78 при р=0,000). Методика лечения нарушения микроценоза влагалища на этапе

подготовки к оперативному родоразрешению снижает вероятность развития послеоперационных осложнений таких, как гипертермия - в 3 раза, патологических размеров полости матки - в 2 раза, субинволюции матки - на 70% (р<0,05), что позволяет общий уровень репродуктивного здоровья женщины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В клиническую практику целесообразно включить рутинное обследование беременных на предмет нарушений микроценоза влагалища в 37 недель.

2. В группу риска по развитию послеоперационных осложнений и возникновению патологии последа следует включать женщин, у которых при клинико-лабораторном обследовании в течение беременности были установлены рецидивы нарушений микробиоты влагалища в 36-37 недель.

3. Женщины, у которых выявлен дисбиоз влагалища во время беременности, должны получать лечение в условиях женской консультации по методике: метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

4. Лечение нарушения биоценоза влагалища должно проводиться при поступлении в стационар в качестве предоперационной подготовки к плановому оперативному родоразрешению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бадаева A.A. Динамика частоты кесарева сечения по Тульской области за 2000-2010г.: мультицентровое ретроспективное исследование / А.А.Бадаева // Вестник новых медицинских технологий. [Электронный ресурс]. - 2014. - №1. - П 2-117.

2. Бадаева A.A. Сравнительный анализ патологоанатомических изменений последов после кесарева сечения у женщин с бактериальным вагинозом / A.A. Бадаева // Вестник новых медицинских технологий. -2012. - Т. 19, №1. - С. 189-195.

3. Волков В.Г. Воспалительные изменения в последах у беременных с бактериальным вагинозом / В.Г.Волков, А.А.Бадаева // Вестник РУДН. -2012. -№5. -С. 113-117.

4. Бадаева A.A. Оценка эффективности применения метронидазола при подготовке к кесареву сечению беременных с бактериальным

Список принятых сокращений

АР - абсолютный риск

БВ — бактериальный вагиноз

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГСО — гнойно-септические осложнения

ДИ — доверительный интервал

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

КОЕ — колониеобразующая единица

КС — кесарево сечение

ОАГА - осложненный акушерско-гинекологический анамнез

ОР —• относительный риск

ОШ — отношение шансов

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭ — послеродовой эндометрит

ТОПЦ — Тульский областной перинатальный центр

УАР — уменьшение абсолютного риска

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС — центральная нервная система

ЧПНЛ — число пациентов, нуждающихся в лечении

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

Изд. лиц. ЛР № 020300 от 12.02.97. Подписано в печать 27.02.15. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 007 Отпечатано в Издательстве ТулГУ 300012, г. Тула, просп. Ленина, 95