Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние одногодичной терапии периндоприлом и индапамидом на уровень артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

Тимофеева Людмила Александровна

Влияние одногодичной терапии периндоприлом и индапамидом на уровень артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных гипертонической болезнью

14.00.06 - Кардиология

/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2006

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ Сидоренко Борис Алексеевич доктор медицинских наук Алехин Михаил Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Евгений Евгеньевич Гогин доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Владимир Иванович Маколкин Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится « 2006 г. в 14 00 на заседании

диссертационного совета Д 121 001.01. при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ по адресу 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, Д 21

Автореферат разослан декабря 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М Д Ардатская

гооб-Ч_

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечно- диастолический размер левого желудочка

КДО - конечно- диастолический объем левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

УО - ударный объем

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью (ГБ) зависит не только от степени повышения артериального давления (АД), но во многом от выраженности поражения органов-мишеней, а также от других факторов риска и сопутствующих заболеваний (Р.Г. Оганов, 1992, WHQ-ISH guidelines for the management of hypertension, 1999, В.И.Маколкин, 2005). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является наиболее характерным поражением сердца при ГБ и представляет собой более важный фактор риска развития сердечнососудистых осложнений, чем гиперхолестеринемия, курение сигарет, артериальная гипертония и сахарный диабет (W Kannel, 1991) Регресс ГЛЖ улучшает функциональное состояние миокарда и снижает частоту этих осложнений [А Ю Жюгжда, 1992, Ф.З Меерсон, 1993, Э.Б Тхостова, 1994] Современная антигипертензивная терапия, ее длительность и интенсивность у больных АГ с ГЛЖ должна быть направлена не только на нормализацию АД, но и на коррекцию структурных и функциональных изменений в органах-мишенях, и прежде всего в сердце [Л.И. Ольбинская, 1994; М.С. Кушаковский, 1995].

Органопротективный эффект лечения у больных оценивается по действию на органы - мишени. Не все антигипертензивные препараты в одинаковой степени способны вызывать обратное развитие ГЛЖ (J Cruickshank и соавт., 1992). Появление новых ингибиторов АПФ и диуретических препаратов требует изучения их места как в монотерапии, так и в комбинированном лечении у больных АГ [В.И Метелица, 1992; Д.В. Преображенский, 1994; С.Е. Эйдельман, 2003]. В некоторых работах показано, что ингибитор АПФ периндоприл (престариум) эффективно снижает АД и массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), в основном за счет уменьшения толщины стенки левого желудочка [D.B Campbell, 1974; M.JKoren, 1990; E.AgabitiRosei., 1992; J.Cruickshank и соавт., 1992,

R G. Asmar, 2002] Данные о влиянии диуретического препарата индапамида (арифона) на гемодинамику и степень гипертрофии левого желудочка противоречивы [W.M. Breisblatt , 1991; W.B. Kannel, 1990; М. Komajda , 1990; R Senior, 1993; D.J. Sheridan., 1996]. При анализе клинических данных (Л И.Ольбинская, 1997) на фоне 16-недельной ионотерапии эналаприлом в дозе 5 - 20 мг наряду со снижением среднесуточных показателей систолического и диастолического АД отмечено уменьшение ММЛЖ. Мета-анализ 50 рандомизированных исследований показал, что у больных ГБ степень уменьшения массы миокарда ЛЖ определяется тремя основными факторами - степенью снижения систолического АД, длительностью терапии и исходными значениями массы ЛЖ (R. Schmieder и соавт., 1998).

У больных ГБ изменения массы миокарда ЛЖ имеют более важное прогностическое значение, чем изменения АД под влиянием длительной (более 6 месяцев) антигипертензивной терапии (М Koren и соавт., 2002) Однако ранее не проводилась оценка эффективности одногодичного лечения комбинацией периндоприла и индапамида в сравнении с монотерапией эналаприлом и их влияние на уровень АД и гипертрофию левого желудочка. В связи с этим представляется важным и своевременным проведение такого исследования, что стало основной целью нашей работы. Цель исследования: Изучить влияние одногодичной комбинированной (периндоприл в сочетании с индапамидом) медикаментозной терапии по сравнению с эналаприлом на уровень АД и ремоделирование миокарда у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка Задачи исследования 1 Изучить влияние длительной комбинированной антигипертензивной терапии (периндоприла в сочетании с индапамидом) в сравнении с эналаприлом на уровень АД у больных ГБ.

2,Оценить переносимость препаратов и приверженность больных к лечению в зависимости от проводимой терапии.

3 Сравнить динамику величин объемов полостей, толщины стенок левого желудочка, ИММЛЖ за 6 и 12 месяцев лечения комбинацией периндоприла с индапамидом в сравнении с монотерапией эналаприлом Научная новизна В работе показано, что одногодичная антигипертензивная терапия как комбинацией периндоприла с индапамидом, так и монотерапия эналаприлом оказывают кардиопротективный эффект, что проявляется уменьшением степени гипертрофии левого желудочка

Комбинированная терапия ингибитором АПФ с диуретиком вызывает более ранний и более выраженный антигипертензивный эффект Проведенное сопоставление одногодичного лечения комбинацией ингибитора АПФ периндоприла с диуретиком индапамидом и монотерапией эналаприлом доказало преимущество и целесообразность первичного назначения комбинированной терапии больным ГБ с гипертрофией левого желудочка.

Практическая значимость В работе оптимизированы схемы фармакотерапии больных ГБ с гипертрофией левого желудочка.

Одногодичная терапия и комбинацией периндоприла в сочетании с индапамидом, и монотерапия эналаприлом обладает клинической эффективностью и хорошей переносимостью, что обеспечивает высокую приверженность больных к лечению.

Больным ГБ с гипертрофией левого желудочка целесообразно первичное назначение комбинированной терапии периндоприл в сочетании с индапамидом с целью снижения АД до целевых значений уже к 6-й неделе лечения.

Комбинация ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида обеспечивает регресс гипертрофии левого желудочка через 12 месяцев лечения, что важно для прогноза больных ГБ.

Основные положения выносимые на защиту

1 Одногодичная комбинированная терапия периндоприл в сочетании с индапамидом чаще приводит к нормализации АД, чем монотерапия эналаприлом.

2 У больных ГБ с гипертрофией левого желудочка на фоне комбинированной терапии периндоприлом в сочетании с индапамидом наряду со снижением АД наблюдается высоко достоверное уменьшение степени выраженности ГЛЖ.

3 Ремоделирование гипертрофированного миокарда происходит за счет уменьшения толщины МЖП и задней стенки левого желудочка.

Внедрение. Основные положения работы используются в клинической практике кардиологов и терапевтов ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президеггга РФ для обследования и лечения больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка.

Апробация. Апробация диссертации состоялась 29 сентября 2005 года на совместной научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей Центральной клинической больницы. Диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 83 отечественных и 142 иностранных источника. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Настоящая работа выполнена в рамках многоцентрового рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования РЮХЕЬ. Под наблюдением находились 72 больных с артериальной гипертонией (АГ) 1-2 степени (ВОЗ\МОАГ, 1999) с гипертрофией левого

желудочка по данным Эхо-КГ Возраст больных составлял от 34 до 72 лет (средний возраст 54 ± 10 лет), среди них было 45 жешцин (62,5%) и 27 мужчин (37,5%).

Критерии включения больных в исследование были следующие уровень АД к концу 4-х недельного плацебо-периода для систолического АД (САД) 140-180 мм рт.ст., для диастолического АД (ДАД) 91-110 мм рт ст , наличие ГЛЖ по данным ЭхоКГ с величиной ИММЛЖ у женщин > 100 г/м2 и у мужчин > 120 г/м2.

В исследование не включались больные, имеющие вторичную симптоматическую АГ, инсульт и инфаркт миокарда в анамнезе, симптомы сердечной недостаточности, нарушения ритма

(фибрилляция предсердий) и проводимости (А-В блокада 2-3 ст.), а также больные с уровнем АД к концу 4-х недельного плацебо - периода для САД >180 мм рт. ст. и ДАД >110 мм рт.ст. (сидя), ретинопатию 3- 4 степени, индекс массы тела > 32 кг/ м2. В

исследование также не включались пациенты с плохой визуализацией при Эхо-КГ исследовании, наличием асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки (МЖП) (толщина МЖП/ЗС>1,5) и дилатацией левого желудочка (КДР ЛЖ > 60 мм), больные с серьезными заболеваниями, способными повлиять на прогноз в течение предстоящего года (ХПН, системные заболевания соединительной ткани, онкологические и психические болезни, алкогольная или наркотическая зависимость); больные, находящиеся на базисной терапии препаратами, влияющими на АД (тр^циклические антидепрессанты, нейролептики, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды) Функциональные методы обследования.

Период наблюдения за каждым пациентом составил 12 месяцев с посещением врача 7 раз за этот период.

АД измеряли на правой руке после 10-минутного пребывания больного в положении сидя трижды с минутным интервалом между измерениями, затем стоя через 1 минуту после изменения положения тела с помощью полуавтоматического измерителя АД, работающего по принципу осциллометрической регистрации тонов Короткова.

Проводился динамический контроль ЭКГ (оценка ЧСС, PQ , Q-T, комплекса QRS).

Всем больным выполнялось ЭхоКГ исследование на приборе «SONOS» 5500 фирмы Agilent technologies датчиком S4 для оценки степени ГЛЖ с учетом индекса массы тела в начале исследования, через 6 и 12 месяцев лечения. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г, рассчитывалась по формуле Devereux-

ММЛЖ = 1,04 х [( МЖП -г ЗСЛЖ + КДР)' — КДР ] — 13,6 Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). г/м2' рассчитывался' ИММЛЖ = ММЛЖ' S, где S — площадь поверхности тела, см S = вес'0,425 х рост'0,725 х 0,00718. Вес измерялся в кг, а рост —в см.

Достоверность полученных в нашем исследовании результатов контролировалась анализом Эхо-КГ данных другими специалистами в централизованном комитете экспертов двойным слепым способом.

Лабораторные методы исследования Комплекс клинического обследования включал следующие исследования: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, формула), определение некоторых показателей выделительной функции почек (креатинин. клиренс креатинина, калий, натрий, мочевую кислоту), состояние печени (общий белок, трансаминазы, гамма -глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий и прямой билирубин крови), показатели углеводного (гликемия натощак) и липидного (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП) обменов. Лабораторные показатели крови исходно у всех больных были в пределах нормы (за исключением липидного спектра).

Характеристика больных и дизайн исследования Впервые диагноз ГБ установлен у 3 (4,2%) из 73 пациентов До включения в исследование не получали антигипертензивных средств 10 (13,8%) человек На монотерапии находились 25 (34,7%) больных, которые принимали лекарства периодически короткими курсами- каптоприл - 12 больных (48%), нифедипин - 6 больных (24%). гипотиазид - 4 больных (16%), атенолол - 3 больных (12%). У 34 (47,3%) больных из гипотензивных средств до включения в исследование чаще всего применялась комбинация двух препаратов, периодически короткими курсами: каптоприл с гипотиазидом - 13 (38,3%) больных, эналаприл с атенололом - 7 (20,6%), каптоприл с ломиром - 6 (17,6%), каптоприл с нифедипином - 3 (8,8%), атенолол с гипотиазидом - 5 (14,7%) больных. У 50 больных имели место сопутствующие заболевания у 17 - заболевания желудочно-кишечного тракта, у 21 - поражение опорно-двигательного аппарата, у 6-проявления хронической обструктивной болезни легких легкого течения и у 6 больных - диффузное увеличение щитовидной железы.

Вся предшествующая антигипертензивная терапия отменялась за 4 недели, после чего больные были рандомизированы на две группы, основная группа 39 (54,1%) пациентов (средний возраст 53,0 ±11,6 лет) получала комбинацию периндоприла с индапамидом в начальной дозе 2мг/0,625 мг, группа сравнения - 33 (45,8%) пациента (средний возраст 54,4 ± 8,2 лет) - монотерапию эналаприлом 10 мг. Пациентам обеих групп были выданы препараты (без указания названий): эналаприл в дозе 10 мг в сутки и комбинация двух препаратов - периндоприл в дозе 2 мг + индапамид в дозе 0,625 мг в сутки С целью соблюдения 24-часового интервала дозирования был рекомендован прием препаратов однократно в утреннее время. Всем больным были даны рекомендации по изменению образа жизни. Проводилось титрование доз препаратов на 6, 12, 24-й неделе исследования. При отсутствии адекватного ответа на лечение (АД > 150\90) дозу препаратов увеличивали вдвое. Целевым считался уровень АД ниже

140/90 мм рт ст. (ВНОК, 2001) В группе из 39 человек, находящейся на лечении комбинацией периндоприл/индапамид, минимальную дозу (2 мг\0,625 мг), позволяющую поддерживать целевое АД с начала терапии и до окончания исследования (12 месяцев) получали 20 человек. С 6 недели лечения 18 больным в связи с недостаточным снижением АД дозу увеличили до 4 мг \1,25 мг; с 12 недели лечения лишь одному пациенту увеличили до максимальной - (8 мг \2,5 мг) В группе из 33 больных, получавших монотерапию однократным в сутки приемом эналаприла, минимальную дозу (10 мг) принимали 6 пациентов, 20 мг - 21 пациент, максимальную дозу (40 мг) - 6 пациентов. На протяжении всего периода исследования не допускалось применение других антигипертензивных препаратов (за исключением сублингвально 10 мг нифедипина при ситуационном повышении АД).

На каждом визите пациента в клинику (вначале, на 6, 12, 24, 36 и 52-й неделе) проводилось физикальное обследование, оценка приверженности и переносимости лечения Приверженность пациентов к лечению оценивалась по формуле: количество принятых таблеток / (количество дней лечения х количество таблеток в день) х 100%. Проводился учет развития побочных эффектов, под которыми подразумевались появление новых или нарастание имевшихся субъективных и объективных симптомов во время лечения.

Тяжесть побочных эффектов оценивалась самими пациентами по трехуровневой шкале - легкие, средние и тяжелые.

Статистическая обработка результатов Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона для оценки статистической значимости различий. Для проведения статистического анализа также использовали программу Excel. Характеристики сравниваемых групп представлены в виде М±ст. Статистически значимыми считали результаты с р<0,05. Корреляционный анализ для линейных значений проводили по Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Переносимость и приверженность больных к лечению

Была продемонстрирована высокая приверженность пациентов обеих

групп к проводимой терапии, что, по нашему мнению, объясняется не только

регулярными визитами в лечебное учреждение, но и однократным утренним

приемом таблетки в сутки, а также дополнительной мотивацией в виде

обеспечения лекарствами. Переносимость препаратов у большинства

пациентов была хорошей, за исключением 12 больных (30,8%) в группе,

получавшей комбинированную терапию и 10 больных (30,3%), находящихся

на монотерапии эналаприлом, сообщавших о периодических головных

болях. Пожаловались на сухой кашель при лечении комбинацией

периндопршЛинданамид 5 человек (12,8%) и при ионотерапии

эналаприлом - 5 человек (15,2%). Кратковременное головокружение

отметили 3 больных (7,7%) при комбинированной тер алии и и 2 больных

(6,1%) при ионотерапии эналаприлом. Отмена препарата потребовалась

лишь у 1 человека при приеме эналалрила через 6 месяцев лечения из-за

периодического сухого кашля. На фоне лечения клинически значимых

изменений в лабораторных показателях крови в обеих группах не

произошло. Подавляющее большинство больных из обеих групп,

сообщивших о побочных эффектах, оценили их как легкие Класс-

специфические побочные эффекты были минимальны.

Динамика САД под влиянием комбинированной терапии периндоприлом с индапамидом в сравнении с монотерапией эналаприлом в течение года

Изменения САД были статистически значимыми к 6-й неделе при комбинированном лечении: снижение с 155,7±11,2 мм рт. ст до 145,2 ± 18,0 мм рт. ст. (р<0,002). При монотерапии эналаприлом динамики САД за этот период лечения не было: с 157,7 ± 9,4 мм рт.ст. до 157,8 ± 16,4 мм рт.ст. (р > 0,05). На 6-й неделе лечения комбинацией

периндоприла и индапамида уровень САД менее 140 мм рт ст достигнут

у 10 (25,6%) больных, и при монотерапии эналаприлом лишь у 1(3%) больного Тенденция проявилась еще отчетливее на 12,24,36 и 52-й неделе лечения (рис. 1).

Рис. 1 Динамика средних значений САД (в мм рт.ст.) на 6, 12, 24, 36 и 52 неделях в зависимости от проводимой терапии *** -р<0,001,

**- р < 0,01 при сравнении с исходными данными

Статистически достоверное изменение САД наблюдалось при одногодичном лечении в обеих группах, однако при комбинированной терапии снижение САД было более выражено (на 14,2%, р<0,001), чем при монотерапии (на 9,2%, р<0,001).

Через 12 месяцев комбинированной терапии уровень САД снизился с 155,7111,2 мм рт.ст. до 133,6 ± 13,4 мм рт. ст. (р<0,001), то есть на 22,1 мм рт ст. В течение года на фоне монотерапии эналаприлом

отмечено менее выраженное достоверное снижение САД с 157,9 ±10,1 мм рт. ст. до 143,5 ± 12,4 му. рт. ст. (р<0,001), то есть на 14,4 мм ртст При этом выраженность снижения САД при терапии комбинацией периндоприл/индапамид сохранялась на протяжении всего периода наблюдения (табл 1).

Таблица 1

Изменения САД в мм рт.ст. (М±о) в зависимости от проводимой терапии

Группы больных Исходные Данные Через 6 месяцев Д Через 12 месяцев Д

Периндоприл + индапамид 155,7±11,2 136,5±15,5** * -19 133,6±13,4»»* -22,1

п = 39

Эналаприл п =33 157,9±9,4 145,0±12,7** -13 143,4±12,3*** -14,4

Примечание * * * - р<0,001 , ** - р < 0,01 при сравнении с исходными данными

Д - разница с исходными данными На фоне одногодичной комбинированной терапии САД менее 140 мм рт ст наблюдалось у 30 (76,9%) больных и при монотерапии эналаприлом лишь у 11 (33,3%) больных При комбинированном лечении у 9 пациентов и при монотерапии у 22 больных в течение года САД снизилось более чем на 10 мм рт.ст.

Анализ результатов амбулаторных измерений САД выявил более высокую гипотензивную активность комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом в сравнении с эналаприлом. Стратегия рационального комбинирования препаратов, снижающих АД посредством различных механизмов, подтверждается с точки зрения и эффективности, и переносимости (ВОЗ/МОАГ, 1999).

Долгосрочная антигипертензивная эффективность комбинации очень низких доз ингибитора АПФ периндоприла 2 мг и диуретика индапамида 0,625 мг была выявлена несколькими исследованиями (J Chalmers исоавт, 1999, STRATHE, 2004)

Сравнивая полученные нами результаты с результатами других исследований можно констатировать, что уровень снижения САД под влиянием комбинации периндоприла и индапамида был сопоставимым В исследовании STRATHE (2004) САД снизилось на 26,6 мм рт ст ; REASON (2001) - на 23,1 мм рт ст, PREMIER (2003) - на 17,5мм рт ст. Наши результаты были аналогичны суммарным результатам многоцентрового двойного слепого контролируемого исследовании PICXEL (2005), фрагментом которого являлось наше исследование, где САД при комбинированном лечении снизилось на 22 мм рт ст (в нашем исследовании снижение САД составило 22,1 мм рт ст)

Динамика ДАД под влиянием одногодичной терапии комбинацией периндоприла и индапамида в сравнении с монотерапией эналаприлом

Уже к 6-й неделе от начала терапии периндоприл/индапамидом отмечалось снижение ДАД с 95,0 ± 8,4 мм рт.ст. до 90,9 ±9,7 мм рт ст (р<0,02). На фоне лечения эналаприлом к 6-й неделе уровень ДАД не изменился(рис.2).

0 6 12 24 36 52

Неделя

-Эналалрил - - - - Периндоприл/индапамид

Рис.2. Динамика средних значений ДАД (в мм рт. ст) на 6,12,24,36 и 52 неделях в зависимости от терапии

** * - р<0,001 , **- р < 0,05 при сравнении с исходными данными

К 6-й неделе терапии уровень ДАД (менее 90 мм рт.ст.) отмечен у 14 (35,9%, р<0,02) больных при комбинированном лечении и лишь у 6 (18,1%, р > 0,05) больных - при монотерапии эналаприлом .

Выраженность снижения ДАД при комбинированной терапии сохранялась на протяжении всего периода наблюдения (в течение года) (табл 2) При одногодичном лечении комбинацией периндиприл/индапамид наблюдалось статистически достоверное снижение ДАД с 95,5 ± 7,3 мм ртст до 82,9 ± 7,9 мм рт.ст. (р<0,001), то есть в среднем по группе ДАД снизилось на 12,6 мм рт ст (на 13,2%). При монотерапии эналаприлом ДАД снизилось с 95,0 ± 8,4 мм рт. ст до 90,4 ± 6,6 мм рт ст (р< 0,05), то есть меньше чем на 5 мм рт.ст (на 4,9%)

Таблица 2

Изменения ДАД в мм рт.ст. (М±я) в зависимости от проводимой терапии

Группы Исходные Через 6 Д Через 12 Д

больных Данные месяцев месяцев

Периндоприл

+индапамид 95,5±7,3 86,6±9,1*" -9 82,9±7,9*** -13

п=39

Эналаприл п = 33 95,0±8,4 92,3±8,2 -2,7 90,3±6,6** -4,7

Примечания:' ***-р<0,001, **-р<0,05 при сравнении с исходными данными

Динамика снижения ДАД в нашем исследовании аналогична результатам исследований STRATHE (2004), где зарегистрировано снижение ДАД на 13,6 мм рт ст., REASON (2001) - на 12,6 мм рт ст, (в нашем исследовании - на 12,6 мм рт ст)

Целью исследования PREMIER (2003) было сравнение эффективности нолипрела (периндоприл с индапамидом) и эналаприла у больных с АГ и сахарным диабетом В группе нолипрела ДАД снизилось на 8,8 мм рт ст, в группе эналаприла - на 7,3 мм рт ст Эти величины в меньшей степени коррелируют с результатами других исследований,

поскольку АГ у больных с сахарным диабетом более сложно поддается коррекции В исследовании Р1СХЕЬ (2005) , фрагментом которого являлось наше исследование, в группе больных, получавших периндоприл с индапамидом (нолипрел) ДАД снизилось на 10,3 мм рт сг, в группе эналаприла - на 8,3 мм рт ст

Частота достижения целевых значений АД в процессе одногодичной терапии в зависимости от препарата

При комбинированной терапии целевого АД, как систолического, так и диастолического, достигли 29 из 39 больных (74,4%) , у остальных больных - 10 человек (26,6%) - снизилось АД на 10 мм ртст и более. При монотерапии эналаприлом целевого АД удалось достигнуть лишь у 7 из 33 больных (21,2%), и у 26 (78,8%) - удалось снизить АД более чем на 10 мм рт.ст.

Анализ результатов измерений АД выявил высокую гипотензивную активность комбинированной терапии периндоприла с индапамидом и, что особенно важно, благоприятное влияние ее на пульсовое артериальное давление (ПАД). Как известно, ПАД отражает степень ригидности стенок крупных артерий (их жесткость) и отчетливо коррелирует с развитием фатальных сердечно-сосудистых осложнений

В нашем исследовании в группе, получавшей комбинированную терапию, в течение года отмечалось снижение ПАД с 60,0 ± 9,3 до 50,6 ± 7,9 мм ртст (р<0,001). При монотерапии эналаприлом снизилось ПАД с 62,8 ± 10 мм рт.ст. до 54,12 ± 10,8 мм рт.ст. (р<0,001). Через год в группе больных, получавших лечение комбинацией периндоприл /индапамид, у 66,7% (р<0,05) больных наблюдалось снижение ПАД ниже 53 мм рт ст Это является положительным фактором лечения, т к со значением ПАД выше 53 мм рт.ст. ассоциируется повышенная частота органных поражений и неблагоприятный прогноз. При монотерапии эналаприлом через год лишь 42,4% (р<0,05) больных достигли этой границы, т.е. целевого уровня ПАД (меньше 53 мм рт.ст) достигло в 1,6 раза больше пациентов при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией эналаприлом

В клинических исследованиях SYST-CHINA (2000) и SHEP (2004) было привлечено внимание к прогностической роли высокого пульсового давления По мнению A Rossi и соавт (2001) пульсовое давление может быть прогностическим признаком ИБС у пациентов с АГ В связи с этим снижение'САД и ПАД должно быть одной из целей антигипертензивной терапии.

Таким образом, выявлено благоприятное влияние как комбинированной терапии периндоприлом в сочетании с индапамидом, так и монотерапии эналаприлом на показатели АД: достоверно снижаются САД, ДАД и ПАД Дальнейшее лечение в течение года приводило к более выраженному снижению САД и ДАД и большее число пациентов достигло целевых значений АД при комбинированной терапии по сравнению с эналаприлом

Несмотря на то, что при сравнении с другими исследованиями влияния комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом на АД, в нашем исследовании произошло в среднем по группе менее выраженное снижение САД, количество пациентов, достигших целевого АД, не меньше, а даже больше. Именно достижение и поддержание целевого АД в значительной мере позволяет предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений и в конечном итоге увеличить продолжительность качественной жизни пациентов с ГБ.

Преимущество антигипертензивной активности комбинированной терапии может быть объяснено однонаправленным потенцированным действием двух препаратов разного механизма действия блокада ангиотензина II периндоприлом и устранение избыточного содержания натрия в артериальной стенке липофильным салуретиком индапамидом (Регистр лекарственных средств, 2005) Причем не менее чем 46-часовое ингибирование тканевого АПФ периндоприлом усиливается за счет эффекта индапамида с максимальной концентрацией в плазме через 1-2 часа после перорального приема препарата (средняя концентрация насыщения индапамидом в крови наступает на 4-е сутки приема препарата) (Л.И Ольбинская, 1994) Антигипертензивная эффективность индапамида сохраняется при длительном его применении [Кобалава Ж Д, 1996] Однократный прием эналаприла с периодом полувыведения 12 часов не обеспечивает большинству больных нормализацию АД

Динамика гипертрофии миокарда левого желудочка Достоверное снижение ММЛЖ произошло как в группе больных, принимавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом, так и в группе получавшей монотерапию эналаприлом. В таблицах 3 и 4 приводится динамика показателей ММЛЖ на фоне антигипертензивной терапии.

Таблица 3

Динамика показателей ММЛЖ на фоне терапии комбинацией периндоприл/индапамид (М±я)

Показатели Исходные данные Через 6 месяцев Через 12 месяцев

ММЛЖ (г) 260,9±55,5 234,8±53,1*** 217,5±44,4***

ИММЛЖ (г\м2) 141,2±21,9 125.3±20,8** 116.5±17,6***

ММЛЖ/рост (г\м) 155,1±28,1 139,4±26,1** 129,2±21,9***

ММЛЖ/рост2'7 64,6±11,0 57,8±9,1** 53,7±8,1***

(г\ м2)

КДО/ММЛЖ (мл\г) 0,4±0,01 0,5±0,07 0,5±0,07

Примечания: *** - р<0,001 ; **- значимость различий р<0,01 при сравнении с исходными данными

Таблица 4

Динамика показателей ММЛЖ на фоне терапии эналаприлом (М±о)

Показатели

Исходные данные Через 6 месяцев Через 12 месяцев

ММЛЖ (г) 267,7±56,7

ИММЛЖ (г\м2) 142,1 ±22,4 ММЛЖ/рост (г\м) 159,7±28,8

ММЛЖ/рост

2Д

6б,9±10,9 КДО/ММЛЖ(мл\г) 0,4±0,07

2 7

(г\м2,)

260,4±72,5 138,0±29,8 155,2±38,3

64,8±14,1

0,4±0,06

253,8±63,9** 134,1±25,7** 151,3±33,2**

63,2±12,1**

0,4±0,07

Примечания ** - значимость раипиийр<0,01 при сравнении с исходными данными

При анализе полученных данных выявлено достоверное снижение ММЛЖ как в группе, получавшей комбинацию периндоприл/индапамид, так и при монотерапии эналаприлом. Однако, среди пациентов, принимавших комбинированную терапию снижение ММЛЖ и индекса ММЛЖ было более выраженным и наступало раньше

Уже через 6 месяцев комбинированной терапии в основной группе ММЛЖ снизилась с 260,9 ± 55 г до 234,8 ± 53 г (р<0,001), при монотерапии эналаприлом в эти же сроки наблюдалась только тенденция к снижению ММЛЖ с 267,7 ±56 г до 260,4 ±72 г (р > 0,05).

Динамика ИММЛЖ была в целом аналогична динамике ММЛЖ, так как "

существенного изменения веса пациентов за время лечения не наблюдалось Через 6 месяцев терапии у больных в группе першщоприл/индапамида ИММЛЖ уменьшился с 141,2 ± 21,9 г/м2 до 125,3 ±20,8 г/м2 (р<0,001) и при монотерапии эналаприлом с 142,1 ±22,4 г/м2 до 138,0 ±29,8 г/м2 (Р > 0,5)

Через 12 месяцев терапии ИММЛЖ составил в основной группе 116,5 ± 17,6 г/м2 (р<0,001) и 134,2 ± 25,7 г/м2 (р<0,002) в группе сравнения Таким образом, ИММЛЖ через 12 месяцев лечения снизился на 24,67 г/м2 на фоне лечения комбинацией периндоприла с индапамидом, и на 7,95 г/м2 - при монотерапии эналаприлом

В обеих группах из 72 человек, не было ни одного больного, у которого бы отсутствовала динамика ИММЛЖ через 12 месяцев терапии, несмотря на то, что у части пациентов как при комбинированном лечении (26,6%), так и при монотерапии (78,8%) не удалось достигнуть целевого АД.

Однако уменьшение показателей ММЛЖ при длительной терапии может происходить как за счет толщины стенок ЛЖ, так и за счет его размеров На рис.3 представлена динамика морфометрических показателей

I

I

I

левого желудочка и ИММЛЖ при одногодичной терапии

I впериндоприл+индапамид □ эналаприл

Рис 3. Изменение морфометрических показателей левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка через год гипотензивной терапии (в % от исходных данных)

* * * _ р<0,001, * *—р<0,01 при сравнении с исходными данными

Через год антигипертензивной терапии достоверное снижение КДР при комбинированной терапии с 5,0 ± 0,3 мл до 4,8 ± 0,3 мл, т.е. на 4,4% (р<0,001) может быть объяснено наличием диуретика индапамида. Прием комбинации периндоприл/индапамид и эналаприла характеризовались статистически достоверной динамикой ИММЛЖ' к 6-му месяцу уменьшение при комбинированной терапии на 11,3% и при монотерапии - на 2,9% . К 12-му месяцу лечения ИММЛЖ уменьшился на фоне приема комбинации периндоприл/индапамид на 17,6% (р<0,001)и при монотерапии эналаприлом лишь на 5,6% (р<0,01). Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) на фоне терапии комбинацией периндоприл/индапамид уменьшилась к концу одногодичного лечения с 1,16 ± 0,1 см до 1,0 ± 0,1 см, т. е. на 7,5% (р<0,001), на фоне монотерапии

эналаприлом - с 1,22 ± 0,1 см до 1,1 ± 0,1 см, т. е на 4,4% (р<0,002) Толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ в основной группе уменьшилась с 1,11 ±0,1 см до 1,07±0,11 см, т.е. на 3,6% (р<0,001),а в группе сравнения - с 1,11 ± 0,01 см до 1,06±0,1см, т.е. на 4,5% (р<0,001).

Таким образом, комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом в значительно большей степени, чем монотерапия эналаприлом, приводила к постоянному и равномерному снижению ИММЛЖ в течение года. Уменьшение показателей ИММЛЖ может происходить как за счет снижения толщины стенок ЛЖ (задней стенки ЛЖ и МЖП), так и за счет уменьшения конечно-диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ). В нашем исследовании уменьшение ИММЛЖ, а, следовательно, снижение ГЛЖ происходило за счет уменьшения толщины стенок ЛЖ, а именно МЖП и задней стенки ЛЖ При этом у больных, получавших комбинацию периндоприла с индапамидом и монотерапию эналаприлом, степень снижения толщины стенок ЛЖ была сопоставима Однако на фоне терапии комбинацией периндоприла с индапамидом уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ было более выраженным, чем при монотерапии эналаприлом.

В нашем исследовании при комбинированном лечении снижение ИММЛЖ было на 17,6% (р< 0,0001) против 5,6% (р<0,002) в группе эналаприла. При однократном ежедневном приеме периндоприла в сочетании с индапамидом, действие которого пролонгировано более чем на сутки, по сравнению с монотерапией эналаприлом, пролонгированного лишь в пределах 12 часов, большая эффективность комбинированной терапии может быть объяснена постоянным снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обеспечивает обратное развитие изменений, вызванных ремоделированием сердца при ГБ.

Таким образом, эффективность комбинированной терапии ингибитором АПФ периндоприлом и диуретиком индапамидом в регрессе ГЛЖ превосходит эффективность монотерапии эналаприлом.

Сопоставляя результаты двух многоцентровых исследований по влиянию одногодичной комбинированной терапией периндоприлом с индапамидом (PICXEL, 2005 - сравнение с эналаприлом, REASON (2001) - сравнение с (3 -блокатором) по влиянию на ГЛЖ, показана эффективность комбинированной терапии В исследовании PICXEL (556 пациентов), в группе комбинированной терапии (п=284) снижение ИММЛЖ было на 13,6 % (р <0,0001) против 3,9% при монотерапии эналаприлом (р < 0,01J В исследовании REASON (2001) при терапии низкодозовой фиксированной комбинацией периндоприлом 2 мг с индапамидом 0,625 мг ИММЛЖ уменьшился на 11,3 % По мнению Jennings G, Wong J (1998), для того чтобы с достаточной степенью вероятности говорить об истинном уменьшении выраженности ГЛЖ у больного, необходимо снижение ИММЛЖ не менее чем на 10-13%, а высоко достоверно - на 18% от исходного значения (в нашем исследовании ИММЛЖ уменьшился на 17,6% от исходного значения)

ВЫВОДЫ

1 .Комбинированная терапия периндоприлом с индапамидом в течение 1 года привела к достоверному снижению уровня САД на 14,2% и ДАД - на 13,2%.

2. Одногодичная комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом позволяет достичь целевого уровня АД (менее 140/90) у большего числа больных ГБ (74,4%) по сравнению с монотерапией эналаприлом (21,2%).

3.При длительной комбинированной терапии удается достичь целевого уровня пульсового АД (менее 53 мм рт ст.) в 2 раза чаще, чем при монотерапии эналаприлом, что ...важно для прогноза больных ГБ В группе больных, получавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом, целевого уровня пульсового АД достигли через 6 месяцев терапии 64% пациента, а через год-66,7%.

4. Снижение АД в процессе одногодичной комбинированной антигипертензивной терапии сопровождалось достоверным уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка на 17,6%, толщины

межжелудочковой перегородки - на 7,5 %, толщины задней стенки левого желудочка - на 3,6% т.е благоприятно влияло на процессы ремоделирования миокарда.

5.Одногодичная терагп». больных ГБ ингибитором АПФ в сочетании с диуретиком (периндогрил/индапамид) показала хорошую переносимость и возрастающую в процессе лечения антигипертензивную активность, что сопровождалось регрессом гипертрофии левого желудочка.

6 У больных ГБ при однократном утреннем приеме как комбинации периндоприла с индапамидом, так и эналаприла отмечалась высокая степень приверженности к лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных ГБ с гипертрофией левого желудочка целесообразно в качестве терапии первой линии использовать комбинацию ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида При этом у большинства больных целевой уровень АД достигается с 6-й неделе и регресс гипертрофии левого желудочка к 6 месяцу лечения. Указанные эффекты усиливаются при одногодичной терапии.

2.При исходном САД 140-159 мм рт.ст. целесообразно начинать лечение с минимальных доз периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг), что у многих больных позволяет достигнуть нормализации АД. В случае не достижения целевого САД к 6-й недели лечения следует увеличивать дозу периндоприла до 4 мг и индапамида до 1,25 мг.

3.Базисная терапия у больных ГБ с ГЛЖ должна проводится предпочтительно ингибиторами АПФ с более чем суточной биологической активностью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации ] .Тимофеева JI.A., Алехин М.Н., Угрюмова М.О., Сидоренко Б.А. Динамика и характер изменений левого желудочка у больных артериальной гипертонией под влиянием терапии комбинацией индапамида и периндоприла по сравнению с эналаприлом. // Материалы Международной научной конференции «Достижения и трудности современной кардиологии - 2005». Москва, 18-19 мая 2005 г. - с. 186-187.

2. Тимофеева Л.А., Алехин М.Н., Угрюмова М.О., Сидоренко Б.А. Влияние одногодичной комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом по сравнению с монотерапией эналаприлом науроЕень артериального давления и гипертрофию левого желудочка// Материалы Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75 летаю Ивановской государственной медицинской академии. Иваново, 1-2 декабря 2005, стр.82.

3. Тимофеева Л.А., Алехин М.Н., Угрюмова М.О., Сидоренко Б.А. Влияние одногодичной комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом на уровень артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных гипертонической болезнью. //Кардиология -2006.-№1.- стр.72-76.

V

I

КОПИ-ЦЕНТР св. 7: 07: 10429 Тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 г. Москва, ул. Енисейская д. 36

18 2 6 1 1 *

РНБ Русский фонд

200614 29085

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью (ГБ) зависит не только от степени повышения артериального давления (АД), но во многом от выраженности поражения органов-мишеней, а также от других факторов риска и сопутствующих заболеваний (Р.Г. Оганов, 1992; WHQ-ISH guidelines for the management of hypertension. 1999, В.И.Маколкин, 2005). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является наиболее характерным поражением сердца при ГБ и представляет собой более важный фактор риска развития сердечнососудистых осложнений, чем гиперхолестеринемия, курение сигарет, артериальная гипертония и сахарный диабет (W. Kannel, 1991). Регресс ГЛЖ улучшает функциональное состояние миокарда и снижает частоту этих осложнений [А.Ю. Жюгжда, 1992; Ф.З. Меерсон, 1993; Э.Б. Тхостова, 1994]. Современная антигипертензивная терапия, ее длительность и интенсивность у больных АГ с ГЛЖ должна быть направлена не только на нормализацию АД, но и на коррекцию структурных и функциональных изменений в органах-мишенях, и прежде всего в сердце [Л.И. Ольбинская, 1994; М.С. Кушаковский, 1995].

Органопротективный эффект лечения у больных оценивается по действию на органы - мишени. Не все антигипертензивные препараты в одинаковой степени способны вызывать обратное развитие ГЛЖ (J.Cruickshank и соавт., 1992). Появление новых ингибиторов АПФ и диуретических препаратов требует изучения их места как в монотерапии, так и в комбинированном лечении у больных АГ [В.И. Метелица, 1992; Д.В. Преображенский, 1994; С.Е. Эйдельман, 2003]. В некоторых работах показано, что ингибитор АПФ периндоприл (престариум) эффективно снижает АД и массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), в основном за счет уменьшения толщины стенки левого желудочка [D.B. Campbell, 1974; MJ.Koren, 1990; E.AgabitiRosei., 1992; J.Cruickshank и соавт., 1992;

R.G.Asmar, 2002]. Данные о влиянии диуретического препарата индапамида (арифона) на гемодинамику и степень гипертрофии левого желудочка противоречивы [W.M. Breisblatt , 1991; W.B. Kannel, 1990; М. Komajda , 1990; R. Senior, 1993; D.J. Sheridan., 1996]. При анализе клинических данных (Л.И.Ольбинская, 1997) на фоне 16-недельной монотерапии эналаприлом в дозе 5 - 20 мг наряду со снижением среднесуточных показателей систолического и диастолического АД отмечалось уменьшение ММЛЖ. Мета-анализ 50 рандомизированных исследований показал, что у больных ГБ степень уменьшения массы миокарда JDK определяется тремя основными факторами — степенью снижения систолического АД, длительностью терапии и исходными значениями массы ЛЖ (R. Schmieder и соавт., 1998).

У больных ГБ изменения массы миокарда ЛЖ имеют более важное прогностическое значение, чем изменения АД под влиянием длительной (более 6 месяцев) антигипертензивной терапии (Mi Koren и соавт., 2002). Однако ранее не проводилась оценка эффективности одногодичного лечения комбинацией периндоприла и индапамида в сравнении с монотерапией эналаприлом и их влияние на уровень АД и гипертрофию левого желудочка. В связи с этим представляется важным и своевременным проведение такого исследования, что стало основной целью нашей работы.

Цель исследования: Изучить влияние одногодичной комбинированной (периндоприл в сочетании с индапамидом) медикаментозной терапии по сравнению с эналаприлом на уровень АД и ремоделирование миокарда у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка

Задачи исследования

1. Изучить влияние длительной комбинированной антигипертензивной терапии (периндоприла в сочетании с индапамидом) в сравнении с эналаприлом на уровень АД у больных ГБ.

2. Оценить переносимость препаратов и приверженность больных к лечению в зависимости от проводимой терапии.

3. Сравнить динамику величин объемов полостей, толщины стенок левого желудочка, ИММЛЖ за 6 и 12 месяцев лечения комбинацией периндоприла с индапамидом в сравнении с монотерапией эналаприлом.

Научная новизна В работе показано, что одногодичная антигипертензивная терапия как комбинацией периндоприла с индапамидом, так и монотерапия эналаприлом оказывают кардиопротективный эффект, что проявляется уменьшением степени гипертрофии левого желудочка.

Комбинированная терапия ингибитором АПФ с диуретиком вызывает более ранний и более выраженный антигипертензивный эффект. Проведенное сопоставление одногодичного лечения комбинацией ингибитора АПФ периндоприла с диуретиком индапамидом и монотерапией эналаприлом доказало преимущество и целесообразность первичного назначения комбинированной терапии больным ГБ с гипертрофией левого желудочка.

Практическая значимость

В работе оптимизированы схемы фармакотерапии больных ГБ с гипертрофией левого желудочка.

Одногодичная терапия и комбинацией периндоприла в сочетании с индапамидом, и монотерапия эналаприлом обладает клинической эффективностью и хорошей переносимостью, что обеспечивает высокую приверженность больных к лечению.

Больным ГБ с гипертрофией левого желудочка целесообразно первичное назначение комбинированной терапии периндоприл в сочетании с индапамидом с целью снижения АД до целевых значений уже к 6-й неделе лечения.

Комбинация ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида обеспечивает регресс гипертрофии левого желудочка через 12 месяцев лечения, что важно для прогноза больных ГБ.

выводы

1 .Комбинированная терапия* периндоприлом с индапамидом в течение 1 года привела к достоверному снижению уровня САД на 14,2% и ДАД - на 13,2%.

2.Одногодичная комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом позволяет достичь целевого уровня АД (менее 140/90) у большего числа больных ГБ (74,4%) по сравнению с монотерапией эналаприлом (21,2%).

З.При длительной комбинированной терапии удается достичь целевого уровня пульсового АД (менее 53 мм рт. ст.) в 2 раза- чаще, чем при монотерапии' эналаприлом, что важно, для прогноза больных ГБ. В группе больных, получавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом, целевого уровня пульсового АД достигли через 6 месяцев терапии 64% пациента, а. через год - 66,7%.

4.Снижение АД в процессе одногодичной комбинированной антигипертензивной терапии сопровождалось достоверным уменьшением индекса массы миокардаг левого-желудочка в среднем с 141 до 116 г\м2 (на 17,6%), толщины межжелудочковой перегородки - в среднем с 1,16 до 1,07 см (на 7,6%), толщины заднейхтенки левого желудочка - в среднем с 1,11 до 1,07 см (на* 3,6%), т.е. благоприятно влияло на процессы ремоделирования миокарда.

5.При лечении комбинацией периндоприл/индапамид в течение года были достигнуты нормальные показатели жесткостаикрупных< артерий в 2 раза чаще, чем при монотерапии эналаприлом.

6.Одногодичная - терапия больных ГБ ингибитором АПФ в сочетании с диуретиком (периндоприл/индапамид) показала хорошую переносимость и возрастающую в процессе лечения антигипертензивную активность, что сопровождалось регрессом гипертрофии левого желудочка.

7. У больных ГБ при однократном утреннем приеме как комбинации периндоприла с индапамидом, так и эналаприла отмечалась высокая степень приверженности к лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных ГБ с гипертрофией левого желудочка целесообразно в качестве терапии первой линии использовать комбинацию ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида. При этом у большинства больных целевой уровень АД достигается с 6-й неделе и регресс гипертрофии левого желудочка к 6 месяцу лечения. Указанные эффекты усиливаются при одногодичной терапии.

2.При исходном САД 140-159 мм рт.ст. целесообразно начинать лечение с минимальных доз периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг), что у многих больных позволяет достигнуть нормализации АД. В случае не достижения целевого САД к 6-й недели лечения следует увеличивать дозу периндоприла до 4 мг и индапамида до 1,25 мг.

3.Базисная терапия у больных ГБ с ГЛЖ должна проводится предпочтительно ингибиторами АПФ с более чем суточной биологической активностью.