Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние обучения и мониторинга больных схронической сердечной недостаточностью на качество их лечения и потребность в госпитализации

На правах рукописи

?хь

ХЛМЛГЛНОВЛ

Людмила Карловна

Влияние обучения и мониторинга больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их лечения и потребность в госпитализации

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАПО, член - корреспондент РАЕН

доктор медицинских наук , профессор Орлов В.А.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии

доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А.

доктор медицинских наук, профессор Автандилов А.Г.

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_"_20£1 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.02 В'РМАПО по адресу: г. Москва, Баррикадная ул., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан «_»_2001г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кицак В.Я.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема оптимизации лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остается одной из сложных проблем современной клинической медицины. На фоне улучшения выживаемости больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и пороками сердца, достигнутое благодаря прогрессу фармакотерапии и хирургических методов лечения, а также на фоне увеличения доли лиц пожилого возраста в общей популяции, распространенность ХСН значительно увеличилась, достигая в индустриально развитых странах эпидемического уровня. (Cleland J.G.F. 1994, Coats A.J.S 1998; O'Connell J.B, 1994).В период с 1970 г. по 1992 г. только в США число ежегодно регистрируемых новых случаев ХСН возросло почти в 3 раза. Особенно высока распространенность ХСН среди лиц пожилого возраста: в возрастной группе старше 75 лет она составляет около 10%. (Kannel W.B. 1989)

Учитывая тенденцию к увеличению доли лиц пожилого возраста (с 1940 г. по 2ООО г. в развитых странах число лиц старше 65 лет возросло в 2 раза) (Fuster V. 1999) прогнозируется дальнейший рост распространенности ХСН.(СПпе С.и соавт. 1996; Kannel W.B. 1991; Eriksson Н. и соавт. 1989) Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на лечение ХСН составляют около 1-2% всех расходов на здравоохранение (Malek М. 1999; Ryden-Bergsten Т, 1999) Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на лечение ХСН составляют около 1-2% всех расходов на здравоохранение (Malek М. 1999). В структуре этих расходов затраты, связанные со стационарным лечением, занимают ведущее место. Около 75% всех финансовых средств, выделяемых для оплаты лечения больных с выраженной ХСН, приходится на расходы, связанные с госпитализацией больных (McMurray J 1993).

Кроме того, в последние годы отмечается рост частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности почти на 10 % в год, особенно за счет повторных госпитализаций больных старше 65 лет. Частота повторных госпитализаций в течение З-б мес. после выписки из стационара среди пожилых больных с ХСН составляет от 27% до 47% (Vinson J.M. и соавт. 1990)

Анализ причин ранних повторных госпитализаций выявил, что в большинстве случаев они не являются следствием необратимого прогрессирования заболевания сердца, а обусловлены несоблюдением предписанного врачом режима приема медикаментозных препаратов и диеты, а также другими психосоциальными или поведенческими факторами.( Michaisen А и соавт. 1998)

Летальность больных с ХСН остается очень высокой. В США ежегодно ХСН становится основной причиной 40 ООО смертей, а также является одной из причин смерти в 250 ООО случаев летального

исхода. Общая летальность больных с ХСН в течение 1 года составляет от 10% до 20%, а летальность в течение 5 лет - от 50% до 60%. Летальность больных с выраженной ХСН IV функционального класса NYHA в течение года составляет от 20-% до 50%. В недавно завершенном эпидемиологическом исследовании EPICAL (EPidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque Avancée en Lorraine было показано, что даже в условиях высокой частоты использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (74,8% больных) и применения трансплантации сердца (у 4% больных), ежегодный уровень летальности среди больных III-IV функционального класса NYHA составляет 35,4%.

Таким образом, к середине 1990-х гг. стала очевидной необходимость применения новых организационных подходов к оптимизации лечения больных с выраженной ХСН. Среди этих подходов в последние годы наиболее приемлемыми считают терапевтическое обучение пациентов с ХСН во время их пребывания в стационаре, а также тщательное наблюдение за ними после выписки из стационара. Эффективность данного подхода в настоящее время изучается в различных странах. Выводы исследований, посвященных оценке эффективности обучения и интенсивного наблюдения за больными с выраженной ХСН неоднозначны. В нашей стране подобные исследования пека не проводились. Тем не менее, для отечественного здравоохранения поиск и оценка эффективности подходов, позволяющих улучшить качество лечения больных с ХСН не менее актуальны, чем для других стран.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведено рандомизированное клиническое исследование, посвященное оценке влияния структурированного терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения на качество лечения и качество жизни больных с выраженной ХСН III-IV функционального класса.

Цель исследования

В рандомизированном клиническом исследовании оценить влияние структурированного терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения на качество лечения и качество жизни больных с выраженной ХСН III-IV функционального класса.

Задачи исследования

1. На основании анализа литературы изучить наиболее часто применяемые подходы к оптимизации лечения больных с выраженной ХСН.

2. На основании обследования больных, последовательно поступающих в кардиологический стационар с выраженной ХСН, оценить качество их лечения на предыдущих этапах, и установить потребность в улучшении качества лечения.

3. В рандомизированном клиническом исследовании оценить влияние наиболее распространенных подходов к оптимизации лечения больных с выраженной ХСН на их качество лечения и жизни. 4. На основании полученных данных выработать практические рекомендации по оптимизации лечения больных с выраженной ХСН в условиях практического здравоохранения.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных с выраженной ХСН Ш-1\/ ФК 1МУНА сопровождаются уменьшением летальности и достоверным снижением потребности в повторных госпитализациях.

2. Структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных с выраженной ХСН III-IV ФК ЫУНА повышают приверженность больных терапии

3. Структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных с выраженной ХСН Ш-Р>/ ФК ЫУНА сопровождается достоверным улучшением функционального состояния больных и тенденцией к улучшению качества их жизни.

Практическая значимость работы

Применение структурированного терапевтического обучения и мониторинга больных с выраженной ХСН после выписки из стационара целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и экономии денежных средств.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования используются в работе кардиоревматологического отделения ЦКБ МПС РФ, в научной учебной работе кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования .

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования и Центральной клинической больницы МПС 4 декабря 2001 г, на 1 - ой и 2-ой конференции Общества специалистов по лечению сердечной недостаточности.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 6 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 125 работ отечественных и зарубежных авторов.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кардиоревматологического отделения ЦКБ МПС РФ.

В соответствии с целью и задачами в исследование были включены 137 больных с выраженной ХСН III - IV функционального класса NYHA различной этиологии, последовательно поступавшие в кардиоревматологическое отделение ЦКБ МПС РФ с октября 1999 г. по сентябрь 2000 г. Шесть пациентов выбыли из исследования по различным причинам.

Таб.1 Основные исходные демографические и клинические характеристики больных в группе обучаемых и контрольной группе

Показатель Группа вмешательства* п=б5 Контрольная группа* п=6б

Возраст, годы 60,99+ 8,89 61,55± 9,7

Мужч и н ы/жен щи н ы 25/40 27/39

Функциональный класс NYHA - III класс - IV класс 40 25 40 26

Этиология ХСН

- ишемическая болезнь сердца 18 16

- пороки сердца 44 45

- дилатационная кардиомиопатия 3 5

Ритм сердца

- синусовый ритм 13 24

- мерцательная аритмия 48 36

- трепетание предсердий 2 5

-ритм электрокардиостимулятора 2 1

Кардио-торакальный индекс 0,63±0,07 0,63±0,07

ФИ левого желудочка, % 36,41 + 7,79 39,43±8,63

*р>0,05 для всех показателей

Таким образом, исходные демографические и клинические характеристики пациентов, рандомизированных в группу вмешательства и контрольную группу, достоверно не различались.

Диагноз ХСН устанавливался на основании клинических проявлений, как субъективных - одышки при минимальных нагрузках и/или в покое, так и объективных - застойные хрипы в легких, и/или периферические отеки, и/или третий тон протодиастолического галопа при аускультации сердца, а также подтверждался данными инструментального обследования - признаки застоя в легких при рентгенологическом исследовании, признаки нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка при ЭхоКГ. Критерии исключения были следующие: 1) наличие другого серьезного заболевания, которое в течение предстоящего года могло оказывать выраженное влияние на риск летальности, болезненность и качество жизни пациента; 2) наличие факторов, затрудняющих тщательное наблюдение за больными - территориальная удаленность места проживания от клиники, злоупотребление алкоголем, психические нарушения; 3) неспособность заполнять вопросники, предусмотренные протоколом исследования; 4) участие в других клинических исследованиях.

До включения в исследование все пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Содержание вмешательства, примененного в исследовании

Мы применили следующие формы вмешательства:

1) Структурированное терапевтическое обучение пациентов с ХСН III - IV функционального класса во время их пребывания в стационаре фармакологическим и нефармакологическим подходам к лечению ХСН

2) Совместное лечение и наблюдение больных специалистом по лечению ХСН и клиническим фармакологом

3) Планирование выписки ("discharge planning"): выработка плана дальнейшего лечения и образа жизни перед выпиской из стационара.

4) Наблюдение пациента после выписки из стационара с помощью еженедельных контактов и посещений клиники через 1 мес. после выписки из стационара, а затем - через 3 мес., 6 мес., 9 мес. и 12 мес., или при возникновении необходимости.

5) Консультирование пациентов для решения вопроса о необходимости коррекции терапии в процессе амбулаторного наблюдения.

Обучение пациентов во время пребывания в стационаре включало структурированные занятия по следующим темам: 1) "Общая информация о ХСН"; 2) "Медикаментозная терапия ХСН"; 3) "Диета при ХСН"; 4) "Симптомы ХСН." Выбор тем обучения был основан на результатах проведенного нами анализа рандомизированных клинических исследований, в которых оценивалась эффективность обучения пациентов с ХСН. При этом были выбраны четыре наиболее часто используемых темы терапевтического обучения больных с ХСН.

Продолжительность каждого занятия составляла 45 минут. При проведении занятий использовались слайды, наглядные пособия. Занятие №1 : "Общая информация о ХСН": 1.Определение сердечной недостаточности; 2.Общие механизмы развития ХСН;

3.Причины развития основных клинических проявлений ХСН. Занятие №2: "'Основные симптомы ХСН. Основные принципы самоконтроля

1.Увеличение массы тела более, чем на 1 кг за 1 - 2 дня; 2.одышка; боли в грудной клетке;

3.снижение толерантности к физическим нагрузкам; 4.отеки; увеличение в объеме живота;

5.повышенная утомляемость; слабость, головокружение;

6.тяжесть в правом подреберье. Занятие №3:" Диета при ХСН"

1.Ограничение потребления поваренной соли до 1.5 - 2,0 г/сут; 2.Ограничение потребления жидкости до 1.5 л/сут; 3.Ограничение употребления напитков с содержанием кофеина до 2 доз в сутки;

4.При наличии злоупотребления алкоголем в анамнезе полный отказ от алкоголя. В остальных случаях ограничение употребления до 2 доз в неделю (1 доза 12-14 г. чистого алкоголя).

Занятие №4: "Медикаментозная терапия ХСН"

1.Основные группы препаратов, применяемых при лечении ХСН.

2.Постоянное следование предписанной схеме приема медикаментозных препаратов.

3.Коррекция дозы диуретиков в зависимости от утренней массы тела.

4.Контроль наличия препаратов и своевременное их пополнение.

5.Подробное обсуждение необходимости назначения каждого из препаратов.

б.Обсуждение возможных побочных эффектов препаратов.

7.Необходимость приема препаратов точно в соответствии с предписанием лечащего врача

8.Необходимость ведения личной документации, в которой отражены названия принимаемых препаратов, дата и время приема.

9.Необходимость своевременного сообщения о побочных эффектах принимаемых препаратов врачу.

После выписки из стационара каждый пациент группы вмешательства получал подробные письменные рекомендации, которые содержали перечень медикаментозных препаратов с указанием их доз и кратности приема, а также указания на необходимость ограничивать употребление поваренной соли до 3 грамм в сутки и ежедневного контроля массы тела. Кроме того, письменные рекомендации содержали номера телефонов, по которым пациент мог связаться с лечащим врачом или специалистом по сердечной недостаточности.

Больные контрольной группы после выписки из стационара получали от врачей обычные рекомендации. Еженедельный мониторинг по телефону и ежемесячный осмотр в клинике у пациентов контрольной группы не производились. Один раз в три месяца у

больных группы вмешательства и контрольной группы во время визита в клинику оценивали состояние, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни.

Обследование больных проводили с помощью как общеклинических методов исследования, так и дополнительных, включавших оценку функционального состояния, качества жизни и толерантности к физическим нагрузкам.

Обследование больных с использованием общеклинических методов включало физикальное исследование, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО КГ) и рентгенографию.

Для оценки размеров сердца использовали ряд показателей. По рентгенограммам, сделанным в прямой проекции, рассчитывали кардиоторакальный индекс (КТИ), как отношение суммы расстояний от средней линии до наиболее отдаленных точек правого и левого контуров сердца (Tr + TI) к ширине грудной клетки на уровне правого купола диафрагмы (Th).

Размеры сердца и волюмометрический анализ систолической функции ЛЖ проводили с помощью данных ЭХО - КГ на аппарате SSA-380А; Toshiba Corp. У больных с мерцательной аритмией анализировались 10 последовательных сердечных комплексов и данные затем усреднялись, у больных с синусовым ритмом анализ проводился по усредненным данным, полученным в 4-х последовательных комплексах. Объемы ЛЖ определяли по методике Simpson на основании анализа изображения ЛЖ в 4-х камерной позиции.

Для оценки функционального состояния больных использовали следующие методики:

1) Методику, основанную на субъективной оценке врача: традиционная классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов - New York Heart Association, (NYHA).

2) Методику The Duke Activity Status Index (DASI), основанную на субъективном мнении пациента о возможности выполнения им определенных видов повседневной физической активности.

3) В качестве объективного теста толерантности к физической нагрузке использовали б-минутный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за б минут при движении в максимально возможном темпе, но не беге. Данный тест был выбран нами в связи с его высокой воспроизводимостью, а также возможностью использования у больных, которым противопоказано проведение теста с физической нагрузкой на велоэргометре вследствие выраженной застойной сердечной недостаточности. К положительным свойствам б-минутного теста относят то, что он в большей степени отражает повседневную активность больных, чем классические ступенчатые тесты с физической нагрузкой.

Оценку качества жизни (КЖ), в соответствии с принятыми рекомендациями, проводили с помощью общей методики для оценки КЖ Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) и частной методики для оценки качества жизни пациентов с ХСН методику Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Выбор этих методик основывался на том, что среди применяемых в

настоящее время методик оценки КЖ больных с ХСН, данные методики чаще всего применяются и лучше всего валидизированы.

Статистическая обработка материала

Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t критерий Стьюдента. Для оценки достоверности показателей, имеющих дискретные значения, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Обработку материала проводили с помощью статистической программы "Биостат", а также с помощью программы Microsoft EXCEL. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В качестве твердых конечных точек исследования мы оценивали летальность пациентов обеих групп за период наблюдения 12 мес, и их потребность в повторных госпитализациях как по поводу всех причин, так и усиления ХСН. При этом под госпитализацией по поводу усиления симптомов ХСН мы понимали госпитализацию, во время которой пациент нуждался хотя бы в однократном внутривенном введении диуретиков.

В группе вмешательства умерло 4 больных (5,9 % от числа больных в группе вмешательства). В контрольной группе умерло б больных ( 9 % от числа больных в контрольной группе). Несмотря на тенденцию к уменьшению летальности в группе вмешательства, различие между группами не достигало статистической значимости (р = 0,53). Двое больных группы вмешательства умерли внезапно дома, патологоанатомическое исследование не проводилось. Двое других пациентов из группы вмешательства умерли в стационаре, причиной смерти одной послужила острая кишечная непроходимость, а другой -тромбоэмболия в сосуды головного мозга. Среди 6 умерших пациентов контрольной группы двое умерли в стационаре от нарастания ХСН. Патологоанатомическое исследование в качестве причины смерти в обоих случаях признало нарастание ХСН. Четверо пациентов контрольной группы умерли дома. Среди них, у одной пациентки, страдавшей ревматическим митральным пороком, смерть, со слов родственников, произошла от нарастания ХСН, а у двух других, страдавших ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, также со слов родственников, - внезапно. Патологоанатомическое исследование у умерших дома не проводилось.

Количество повторных госпитализаций в группе вмешательства составило 33, в том числе по поводу декомпенсации кровообращения

- 21. Количество повторных госпитализаций в контрольной группе составило 56, в том числе по поводу декомпенсации кровообращения

- 54. Различия в частоте повторных госпитализаций как по поводу всех причин, так и по поводу декомпенсации кровообращения были статистически значимыми (р=0,000 в обоих случаях соответственно) (рис. 2).

Рис, 1.Различия в частоте повторных госпитализаций в группе вмешательства и контрольной группе в течение 12 мес наблюдения.

Поводами для госпитализаций, обусловленных другими причинами, отличными от усиления симптомов ХСН, в группе вмешательства были следующие: декомпенсация сахарного диабета, преходящее нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония, обострение хронического бронхита, обострение язвенной болезни 12 - перстной кишки, нарушения ритма сердца; а в контрольной группе: инфекционный эндокардит на биопротезе митрального клапана и пароксизм мерцательной аритмии.

Анализ качества наблюдения и медикаментозного лечения больных с ХСН до поступления в клинику проводился с помощью интервьюирования больных. При этом устанавливали, какие препараты получали пациенты в течение последнего месяца перед поступлением в клинику. Кроме этого, выясняли, ограничивали ли пациенты употребление поваренной соли и контролировали ли регулярно массу тела. Результаты оценки качества лечения исходно до начала исследования и через 12 мес. наблюдения представлены в табл.2.

Таб. 2. Результаты оценки качества лечения у пациентов группы вмешательства и контрольной группы исходно и через 12 мес. наблюдения (% больных, получающих данную терапию)

Прием препаратов Исходно Через 12 мес.

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

ИАПФ 32% 48% 91 % 92 %

Лозартан - - 10,4% 6,2%

Гликозиды 75% 74% 68 % 70%

Диуретики -только фуросемид 93% 91% 54% 63,5 %

-чередование гипотиазида и фуросемида - только гипотиэзид _ 9% 37% 8,7% 30,6% 6,1%

Спиронолактон 2% 4% 98% 96%

Бета- 4% 6% 23% 6%

адреноблокаторы

Не получали медикаментозную терапию 2% * —*

Частота выполнения пациентами основных нефармакологических мероприятий, рекомендуемых при выраженной ХСН - ограничение употребления жидкости и поваренной соли, а также регулярный контроль массы тела - представлена в табл. 3.

Таб.3 Частота выполнения пациентами основных нефармакологических мероприятий

Прием препаратов Исходно Через 12 мес.

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

Только ограничение употребления поваренной соли 46% 22% 12% 32%

Только контроль массы тела — - - 5% -

Ограничение употребления поваренной соли и контроль массы тела 4% 11% 67% 24%

Никаких мероприятий - - - -

Таким образом, в группе вмешательства за счет обучения пациентов значительно увеличилась доля больных, выполняющих рекомендации врачей по проведению нефармакологических мероприятий, способствующих контролированию симптомов ХСН в домашних условиях. В то же время в контрольной группе число больных, выполняющих нефармакологические мероприятия также увеличилось, Однако их доля через 12 мес. наблюдения оставалась невысокой.

Результаты оценки динамики кардио-торакального индекса (КТИ), линейных и объемных показателей, а также ФИ ЛЖ у пациентов группы вмешательства и контрольной группы исходно и через 12 мес. наблюдения представлены в табл.4.

Таким образом, анализ динамики КТИ, линейных и объемных показателей ЛЖ, а также ФИ ЛЖ не выявил статистически достоверных различий между исходными показателями и показателями через 12 мес. как в группе вмешательства, так и контрольной группе. Не найдены также различия при сравнении показателей группы вмешательства и контрольной группы исходно и через 12 мес. наблюдения.

Таб. 4. Динамика КТИ, линейных и объемных показателей ЛЖ и ФИ ЛЖ исходно и через 12 мес. наблюдения в группе вмешательства и контрольной группе

Прием препаратов Исходно* Через 12 мес.*

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

КТИ 0,63+0,06 0,64±0,06 0,62+0,06 0,66+0,07

КДР ЛЖ (см) 5,84+1,23 5,48+1,09 5,73+1,04 5,46+1,11

КСР ЛЖ (см) 4,29+1,43 3,83+1,39 4,2+1,33 3,77+1,37

КДО ЛЖ (мл) 162,16+78,07 141,31±74,12 164,08+80,07 148,8±81, 45

КСО ЛЖ (мл) 100,04+60,43 80,74±54,93 97,03+59,78 85,07+62, 42

ФИ ЛЖ (%) 36,41+7,79 39,43±8,63 38,2±6,48 38,36+9,6 2

*р>0,05 при сравнении показателей в каждой группе исходно и через 12 мес., а также между группой вмешательства и контрольной группой исходно и через 12 мес.

Результаты анализа динамики функционального состояния, оцениваемого по функциональному классу (ФК) №УНА представлен в табл. 5. В группе вмешательства у 36 больных (55% от выживших в данной группе через 12 мес.) ФК ЫУНА улучшился хотя бы на один ФК. Причем у 1 больного (1,5%) выявлено улучшение на два ФК. Отсутствие изменений ФК МУНА отмечено у 25 больных (38%). Ни у одного выжившего пациента группы вмешательства не произошло ухудшения ФК за период наблюдения. В контрольной группе у 20 пациентов (38 % от выживших в данной группе через 12 мес.) ФК

ЫУНА улучшился хотя бы на один ФК. Отсутствие изменений ФК МУНА отмечено у 41 больного контрольной группы (62%).

Таб 5. Анализ динамики функционального класса ИУНА пациентов группы вмешательства и контрольной группы в период наблюдения

Группа вмешательства Контрольная группа

Исходно 3 мес 6 мес 12 Исходно 3 мес гб мес 12

мес мес

New York

Heart

Association 5 7 19 3 4 5

И класс 39 48 48 40 39 45 50 49

III класс 26 11 7 3 27 16 6 6

IV класс

Анализ динамики функционального состояния, оцениваемый с помощью субъективной методики Duke Activity Status Index представлен в табл.8. В обеих группах через 12 мес. наблюдения выявлена небольшая тенденция к улучшению функционального состояния по показателю DASI по сравнению с исходным уровнем, которая не достигала статистической значимости.

Динамика 6-минутного теста в обеих группах исходно и через 12 мес. наблюдения представлена в табл.8. Через 12 мес. наблюдения в группе вмешательства отмечено достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам по сравнению с исходной (р=0,004, парный t-тест). В контрольной группе через 12 мес. наблюдения отмечена небольшая тенденция к улучшению толерантности к физическим нагрузкам по сравнению с исходной (р>0,05). Через 12 мес. наблюдения в группе вмешательства толерантность к физическим нагрузкам по данным 6-минутного теста была выше, чем в контрольной группе (р=0,065).

Таб. б. Анализ динамики функционального состояния пациентов группы вмешательства и контрольной группы до и через 12 мес наблюдения по данным методики DASI и 6 - минутного теста

Исходно Через 12 месяцев

Вмешательство Контроль Вмешательство Контроль

Duke Activity Status Index 19,17±10,58 17,48±10,31 19,52±10,09 18,17±10,45

6-минутный тест, м 272,95±8б,15* 259,74±94,43 315,5±65,11* 270,07±84,1

* р=0,004

Исследование динамики качества жизни с помощью вопросника БР-Зб, хотя и не выявило статистически значимых изменений по большинству шкал, отмеченные тенденции, на наш взгляд, заслуживают обсуждения. По шкале физическая активность в группе вмешательства выявлена тенденция к улучшению, а в контрольной группе изменений не выявлено. По шкале ролевые ограничения вследствие физических проблем в группе вмешательства выявлена тенденция к улучшению через 12 мес. наблюдения, в то время, как в контрольной группе за этот период изменений не отмечено. По шкале физические боли в обеих группах выявлено статистически значимое улучшение, более выраженное в группе вмешательства. По шкале восприятие общего состояния здоровья в группе вмешательства выявлена тенденция к улучшению, а в контрольной группе изменений не выявлено. По шкале энергичность/ жизнеспособность в группе вмешательства отмечалось статистически значимое улучшение показателей, а в контрольной группе - отсутствие динамики. По шкале социальное функционирование в группе вмешательства выявлена отчетливая тенденция к улучшению, а в контрольной группе - отсутствие динамики.

По шкале физическая активность, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем-, в группе вмешательства через 12 мес. наблюдения показатели этой шкалы БР-Зб достоверно улучшились по сравнению с исходными. А в контрольной группе эти показатели достоверно ухудшились. Показатели шкалы психическое здоровье незначительно улучшились в обеих группах.

Таб. 7. Динамика показателей опросника ББ - 36 в группе вмешательства и в контрольной группе исходно,

через 3 , 6 и 12 мес наблюдения

Шкалы Исходно Обуч необуч 3 мес обуч необуч 6 мес обуч необуч 12 мес обуч необуч

Физическая активность 37,69±24,60 33,06 ±21,58 40,07± 22,8 33,70 ±22,06 40,98±22,22 34,83 ±23,19 40,98± 22,22 33,24 ±21,20

Ролевые ограничения ( физические) 16,59 ±32,32 16,12 ±26,43 20,70 ±33,20 20,56 ±30,20 22,95 ±34,24 15,67±28,19 25,41± 36,96 14,47 ±29,86

Физические боли 53,33 ±25,62 50,70 ±27,96 35,85 ±25^00_, 53,01 ±27,27 57,16 ±24,19 51,25 ±28,27 64,3 ±25,61*« 51,50 ±29,92**

Восприятие общего состояния здоровья 3б,35± 12,34 38,95 ±16,31 38,64 ±13,90 37,85 ±16,30 38,09 ±13,42 35,54 ±15,29 40,39 ±13,20 38,14 ±16,09

Энергичность /жизнеспособность 41,44 ±19,62 40,24 ±19,44 45,84 ±18,16 41,12 ±20,06 46,70 ±17,98 40± 19,18 49,4 ±17,52*** 40,35 ±17,44***

Социальное функционирование 52,90+ 23,88 57,45 ±27,39 59,02 ±24,65 57,05 ±26,55 60,86+24,50 55,50 ±26,39 62,45 ±21,19 58,59 ±25,79

Ролевые ограничения (эмоциональные) 37,29 ±40,21 40,82 ±39,29 36,96 ±38,54 40,28 ±38,21 42,80 ±37,86* 31,03 ±39,05» 45,74 ±38,08*»** 30,98 ±39,76****

Психическое здоровье 54,4 ±18,47 51,90± 20,55 55,68 ±16,96 52,09 ±21,20 57,11± 17,65 52,71± 21,03 58,41 ±18,88 54,91 ±18,65

* р = 0,05; **р=0,022; ***р=0,013;***« р=0,029

ФА РО(Ф) ФБ 03 Э СО Р0(Э) пз

Обозначения: ФА - физическая активность; РО(Ф) - ролевые ограничения вследствие физических проблем; ФБ - физические боли; 03 - восприятие общего состояния здоровья; Э - энергичность/жизнеспособность; СФ - социальное функционирование; РО(Э) - ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем; ПЗ - психическое здоровье

Рис.2 А. Динамика показателей качества жизни пациентов группы вмешательства, оцениваемого с помощью опросника БР-Зб, исходно и через 12 мес наблюдения

Рис. 2 Б. Динамика показателей качества жизни пациентов контрольной группы, оцениваемого с помощью опросника БР-Зб, исходно и через 12 мес наблюдения

Таким образом, анализ динамики КЖ, оцениваемой с помощью SF-36, у пациентов группы вмешательства и контрольной группы через 12 мес. наблюдения по сравнению с исходным показал, что в группе вмешательства отмечается тенденция к улучшению показателей КЖ по всем восьми шкалам данной методики. Наиболее отчетливая тенденция улучшения отмечена по шкалам: физическая активность, физические боли, ролевые ограничения/вследствие эмоциональных проблем, энергичность/жизнеспособность и социальное функционирование.

При этом в контрольной группе в двух из восьми шкал SF-36 выявлено ухудшение показателей КЖ через 12 мес. наблюдения: ролевые ограничения вследствие физических ограничений и ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем . Причем ухудшение показателей по шкале ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем достигало высокой статистической значимости. Показатели шкал физическая активность, восприятие общего состояния здоровья, энергичность/жизнеспособность существенно не изменились.

Данные оценки КЖ с помощью болезнь-специфического вопросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) y пациентов группы вмешательства и контрольной группы исходно и через 12 мес. наблюдения представлены в табл. 8 и на рис.3. Хотя в обеих группах КЖ улучшалось (снижение показателя MLWHFQ), изменения не достигали статистической значимости. Тем не менее, в группе вмешательства тенденция к улучшению КЖ по показателю MLWHFQ была выражена в большей степени по сравнению с контрольной группой (рис.3).

Групп» »и»ш»т«лмт»» Коитральим ipyott

Рис. 3 Динамика качества жизни по данным Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire в группе вмешательства и контрольной группе исходно и через 12 мес. наблюдения.

Таб. 8 Динамика показателей качества жизни по данным Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire в группе вмешательства и контрольной группе исходно и через 12 мес. наблюдения.

Исходно 3 мес 6 мсс 12 мес

обуч необуч обуч необуч обуч кеобуч обуч необуч

Показатель MLW IIFRQ 39,50 ±16,38 43,23 ±18,28 36,30 ±14,93 42,72 ±18,10 35,53 ±14,94 41,94 ±19,35 34,57 ±16,64 39,38 ±19,45

*Р>0,05 дай всех значений

Динамика качества жизни , оцениваемого с помощью Nottingham Health Profile представлена на рис.4 а и рис.4 Бив табл. 10. В группе вмешательства через 6 и 12 мес отмечено достоверное улучшение качества жизни по шкалам Nottingham Health Profile энергичность и физическая активность ( р = 0,13 и 0,004 для шкалы энергичность ; р = 0,049 и 0,026 для шкалы физическая активность через б и 12 мес. соответственно по сравнению с исходными показателями). В контрольной группе достоверное улучшение качества жизни отмечено только по шкале эмоциональные реакции ( р = 0,015 и 0,021 через б и 12 мес. соответственно по сравнению с исходными показателями

Таб.9 Динамика показателей качества жизни по данным Ноттингемского профиля здоровья ( МНР)

Шкалы Исходно 3 мес 6 мес 12 мес

Обуч необуч обуч необуч обуч необуч обуч необуч

Энергичность 51,75+33,49 60,56 ±36,87 45,70+33,87 56,52 ±38,47 37,09 ±30,80 | 56,74 ±39,37 34,62 ±28,69 55,65 ±39,96*

Болевые ощущения 17,52 ±21,25 17,27 ±22,63 18,76 ±21,70 16,38 ±21,48 13,72+ 17,75 18,54 ±23,12 14,88 +19,99 20,01 ±23,91

Эмоциональные реакции 22,60± 23,52 29,49 +27,10 20,71 +20,69 24,13 ±27,17 17,82 ±21,32 19,63 ±26,92 15,53 +17,77 19,16 ±24,60

Сон 43,23± 32,50 52,34+30,65 42,99 +34,74 46,36 ±32,18 37,42 ±32,88 43,83 ±32,22 39,26 ±33,65 45,01 ±31,78

Социальная изоляция 17,31+21,66 17,05 +23,00 14,57 ±19,54 17,44 ±25,65 13,27 ±20,95 16,29 ±25,48 12,44 ±20,24 16,65 ±23,96

Физическая активность 28,35 ±20,97 31,94 ±28,31 24,77 ±21,37 31,16 ±24,80 21,35 ±20,71 28,75 ±26,93 19,44+15,75** 33,18 ±31,51**

Сравнение показателей группы вмешательства и контрольной группы * р 0,013 ; »*р=0,05; | р=о,013 ; |+р-0,004

Рис.4А Динамика показателей качества жизни пациентов группы вмешательства по данным Ноттингемского профиля здоровья исходно и через 12 месяцев наблюдения

Э БО ЭР С СИ ФА

Рис.4 Б Динамика показателей качества жизни пациентов контрольной группы по данным Ноттингемского профиля здоровья исходно и через 12 месяцев наблюдения

Выводы:

1. Наиболее доступным и эффективным подходом к оптимизации лечения больных с выраженной ХСН является структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение за больными с ХСН .

2.Структурированное терапевтическое обучение и амбулаторный мониторинг больных с выраженной ХСН уменьшает потребность в повторных госпитализациях.

3. Структурированное терапевтическое обучение и мониторинг больных с выраженной ХСН Ш-1\/ ФК №УНА позволяют существенно улучшить качество их медикаментозного лечения.

4. Структурированное терапевтическое обучение и мониторинг больных с выраженной ХСН повышают приверженность больных с выраженной ХСН медикаментозной терапии.

5.Структурированное терапевтическое обучение и мониторинг больных с выраженной ХСН позволяет увеличить толерантность к физическим нагрузкам.

6.Структурированное терапевтическое обучение и мониторинг больных с выраженной ХСН позволяет улучшить качество их жизни .

Практические рекомендации

1. Применение структурированного терапевтического обучения и мониторинга больных с выраженной ХСН после выписки из стационара целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и экономии денежных средств.

Список печатных работ:

1. Новое организационное направление современной кардиологии: клиники сердечной недостаточности (совм. с Орловым В.А.,Гиляревским С.Р. В сборнике №4 "Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины"- Москва, 2000.-стр.177-195

2. Качество лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях, (совм. с Орловым В.А., Гиляревским С.Р.) В сборнике №4 "Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины"- Москва, 2000.-стр.196-201

3. Влияние специальности врача на качество лечения и качество жизни больных с конечной стадией сердечной недостаточности.(совм. с Орловым В.А., Гиляревским С.Р., Середениной Е.М., Сычевой Е.Ю.) Российский Национальный Конгресс кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах". Тезисы докладов. Москва, 10-12 октября 2000 г.- стр.316-317.

4. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях, (совм. с Гиляревским С.Р., Орловым В.А., Середениной Е.М., Сычевой Е.Ю., Бенделиани Н.Г.) Тезисы докладов 1-ой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. 14 -15 декабря 2000 г. - стр.78

5. Терапевтическое обучение больных с хронической сердечной недостаточностью: методические вопросы и практическое применение, (совм. с Гиляревским С.Р., Орловым В.А., Середениной Е.М., Сычевой Е.Ю., Бенделиани Н.Г.) Российский кардиологический журнал. - 2000-N95.- стр.64-69

6. Изучение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы (совм.

Гиляревским С.Р., Орловым В.А.) Российский кардиологический

журнал. - 2001 - №3(29) - стр.58-72

7. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях (совм. с Гиляревским С.Р., Орловым В.А. Сердечная недостаточность - 2001; 2(4) ¡187-190