Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности ведения больных с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией в общей практике

На правах рукописи

АНДРЮХИН Антон Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ В ОБЩЕЙ ПРАКТИКЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ч МАР 2013

Санкт-Петербург 2013

005050463

Работа выполнена на кафедре семейной медицины

Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Фролова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

Баллюзек Марина Феликсовна — доктор медицинских наук профессор, учреждение Российской академии наук «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН», заместитель главного врача по медицинской части

Василюк Василий Богданович — доктор медицинских наук, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение

здравоохранения «Городская больница №15», заместитель главного врача по медицинской части

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится «с*^7» 2013 года в ^

часов на заседании диссертационного совета Д 212.232.60 на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургского государственного университета Правительства Российской Федерации по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «/£» ^сДСяАг^' 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доценх л/' Напалков Анатолий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Исходом наиболее распространенных сердечнососудистых заболеваний — ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии — часто является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), прогрессирование которой приводит к смерти больных (Отш е! а1., 2006).

Из 8 млн. пациентов с ХСН в России 56,8% имеют сохраненную систолическую функцию (Мареев В.Ю. и соавт., 2006). Прогноз у больных с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией (СН ССФ) такой же плохой, как и у больных со сниженной систолической функцией: в течение 5 лет умирает почти 60% (ТпЬоиШоу СЬ. et а1„ 2008). Хотя большинство больных с СН ССФ лечится амбулаторно, особенности клинической картины заболевания изучены преимущественно у стационарных больных (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Мареев В.Ю. и соавт., 2006). Очевидно, что не все методы обследования, используемые в стационаре, могут быть применены в амбулаторной практике. Врачам амбулаторного этапа необходимо знать, какие параметры соматического статуса больного могут служить критериями тяжести состояния и прогноза.

Исследования психоэмоционального статуса больных ХСН со сниженной систолической функцией показали, что депрессия и тревога могут быть причиной декомпенсации сердечной деятельности (Ко^ат V. & а1., 2005). Однако не удалось найти публикаций о распространенности аффективных расстройств при СН ССФ, их влиянии на тяжесть состояния и прогноз заболевания.

Улучшение качества жизни больного является одной из целей лечения ХСН (Всероссийское научное общество кардиологов — ВНОК, 2010). Известно, что качество жизни больных ХСН со сниженной систолической функцией ухудшается по мере нарастания декомпенсации сердечной

деятельности (КиЬо Б.Н. ^ а1., 2004). Подобных данных в отношении больных с СН ССФ нами не найдено.

Эффективное лечение больных с СН ССФ на амбулаторном этапе приведет к уменьшению частоты госпитализаций и снизит расходы здравоохранения (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Одним из направлений повышения эффективности медицинской помощи признаны программы «управления болезнью» (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004), но эффективность подобных программ для больных с СН ССФ практически не исследована.

Таким образом, всестороннее изучение течения и особенностей заболевания у амбулаторных больных с СН ССФ представляется актуальным.

Цель исследования: обосновать способы повышения эффективности лечебных мероприятий на амбулаторном этапе для больных сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией на основе изучения клинического, психосоматического статуса и качества жизни.

Задачи исследования:

1. Установить показатели клинической картины, которые могут быть использованы для оценки тяжести состояния и прогноза на амбулаторном этапе.

2. Исследовать психоэмоциональный статус больных с СН ССФ и определить значение его показателей для оценки тяжести состояния и прогноза.

3. Оценить качество жизни больных с СН ССФ и влияние соматического и психоэмоционального статуса на его параметры.

4. Проанализировать воздействие комплексной программы лечения, включающей обучение, физические тренировки и непрерывное наблюдение с участием медсестер, на показатели соматического, психоэмоционального статуса, качество жизни и прогноз больных с СН ССФ в общей практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерными признаками в клинической картине СН ССФ на амбулаторном этапе являются одышка, утомляемость, отеки нижних конечностей, низкая толерантность к физической нагрузке, а также гипертрофия миокарда, выявленная при ЭхоКГ, и высокая частота тревожно-депрессивных расстройств.

2. В амбулаторных условиях больным с СН ССФ для оценки тяжести состояния целесообразно использовать тест 6-шестиминутной ходьбы. Дистанция менее 300 метров в тесте является объективным показателем тяжести состояния, что подтверждено оценкой уровня натрийуретического пептида (ЫТ-ргоВКР) в крови.

3. У амбулаторного больного с СН ССФ нарастание уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови и сокращение дистанции теста 6-минутной ходьбы в динамике, а также наличие депрессии могут свидетельствовать о неблагоприятном течении заболевания (госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, смерть).

4. Разработанная программа ведения больных с СН ССФ в общей практике позволила улучшить соматический, психоэмоциональный статус, качество жизни участников и снизить в 2,2 раза количество неблагоприятных исходов (госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, смерть).

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ клинической картины и течения СН ССФ в амбулаторной практике. Установлено, что на амбулаторном этапе особенностями клинической картины СН ССФ являются высокая частота одышки, утомляемости, отеков нижних конечностей, низкая толерантность к физической нагрузке, высокая степень сердечно-сосудистого риска, обусловленная высокой частотой ожирения, гипертрофией левого желудочка, дислипидемией и нарушением углеводного обмена.

у больных с СН ССФ установлена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств, которые ухудшали прогноз и усугубляли тяжесть течения заболевания.

Качество жизни больных СН ССФ имело прямую зависимость от тяжести функционального статуса, выраженности психоэмоциональных нарушений и степени диастолической дисфункции миокарда.

Доказано, что в амбулаторной практике показателями неблагоприятного прогноза (госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, смерть) и критериями тяжести состояния могут служить нарастание уровня СРБ в крови и сокращение дистанции теста 6-минутной ходьбы в динамике, а так же наличие депрессии.

Показана значимость на амбулаторном этапе теста 6-минутной ходьбы и определения содержания натрийуретического пептида (ЫТ-ргоВЫР) в крови для объективной оценки функционального класса при СН ССФ.

Разработана программа комплексного лечения больных с СН ССФ в амбулаторной практике, включающая медикаментозную терапию, обучение, физические тренировки и наблюдение по индивидуальному плану с участием медсестер. Показана ее клиническая эффективность, выразившаяся в улучшении соматического, психоэмоционального статуса, качества жизни больных и уменьшении в 2,2 раза количества неблагоприятных исходов (госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, смерть).

Практическая значимость работы. Исследование позволило определить особенности течения СН ССФ, характерные для амбулаторного этапа, и с научных позиций обосновать принципы диагностики, оценки тяжести, прогноза и тактику ведения больных в общей практике. Результаты исследования положены в основу алгоритма диагностики и ведения больных с СН ССФ для врачей амбулаторного этапа.

Вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, на всех

этапах работы: организация исследования, сбор результатов обследования больных, анализ полученных данных с их статистической обработкой.

Внедрение результатов исследования. Полученные в ходе исследования теоретические и практические результаты внедрены в работу отделений врачей общей практики МБУЗ «Выборгская ЦРБ» и ЗАО «Поликлинический комплекс», используются в учебном процессе кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России и отделения повышения квалификации ГБОУ СПО «Выборгский медицинский колледж».

Апробация и практическая реализация работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007), 19-ой Международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), научной сессии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (Санкт-Петербург, 2010).

С учетом полученных в работе данных подготовлены рекомендации для врачей общей практики: 1) «Ведение больных с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией в общей практике» 2) «Диагностика и коррекция аффективных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью в общей врачебной практике».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 6 — в журналах, рекомендованных ВАК, одна международная публикация.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований,

обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литературы включает 191 источник (44 отечественных и 147 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 32 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в отделении общей практики г. Выборга. В исследование последовательно включались больные, всего 85 человек, обратившиеся в отделение общей практики с симптомами и признаками ХСН. Диагноз СН ССФ подтверждался при ЭхоКГ наличием диастолической дисфункции левого желудочка и фракции выброса 50% и более (ВНОК, 2006).

Критериями исключения были: 1) перенесенный менее 6 месяцев назад острый инфаркт миокарда; 2) гемодинамически значимые стенозы клапанных отверстий сердца; 3) наличие нарушений статодинамических функций, препятствующих физической реабилитации; 4) терапия препаратами инсулина; 5) хроническая обструктивная болезнь легких; 6) хроническая болезнь почек. Перед началом исследования участников разделили случайным образом на группы контроля (п=41) и вмешательства (п=44). Длительность исследования составила 6 месяцев. В группе контроля проводили лечение в соответствии с национальными рекомендациями (ВНОК, 2006). Частота визитов к врачу зависела от самочувствия больных. В группе вмешательства дополнительно проводили: в первый месяц — обучение больных навыкам самоконтроля и изменению образа жизни, подбор программы самостоятельных физических тренировок; в течение следующих 5 месяцев — индивидуальное наблюдение с участием медсестры.

Обучение больных проводила специально подготовленная медсестра. Программа обучения состояла из 4 еженедельных занятий длительностью 90 мин в группах по 5-6 человек. Задачами обучения были информирование

больных, создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в лечении.

Программу физических тренировок подбирал инструктор по лечебной физкультуре во время 4 еженедельных занятий длительностью 30 мин. Уровень переносимости нагрузок определяли в тесте 6-минутной ходьбы. Больному рекомендовали поддерживать интенсивность нагрузки, рассчитанную по формуле Карвонена (Karvonen M.J. et al., 1957). Участников программы обучали принципам контроля эффективности и интенсивности тренировок.

По окончании обучения и подбора уровня физических нагрузок каждому участнику группы вмешательства выдавали инструкцию с индивидуальной программой тренировок, а медсестра, обычно курирующая больного, следила за ее выполнением в течение 5 месяцев. Во время еженедельных консультаций длительностью 15-30 мин, в том числе по телефону, она контролировала соблюдение больным индивидуальных рекомендаций по лечению и выявляла изменения в состоянии, требовавшие коррекции в амбулаторных условиях.

За время исследования в группе контроля умерли два участника (причины: инсульт и декомпенсация ХСН) и один — в группе вмешательства (причина — декомпенсация ХСН), 7 пациентов отказались от повторного обследования. Таким образом, через 6 месяцев повторно обследованы из группы контроля 35 больных, из группы вмешательства — 40.

Средний возраст всех участников составил 67 (59-71) лет. Доля женщин была 69% (п=59). При сборе первичных данных 95% (п=81) пациентов имели IIA стадию ХСН и 5% (п=4) — ПБ стадию. На основании критериев Нью-Йоркской ассоциации сердца у 17% (п=14) больных установлен I ФК СН, у 35% (n=30) — II и у 48% (n=4I) — III. Перед исследованием участники в группах контроля и вмешательства были

сопоставимы по возрасту, полу, медикаментозной терапии, тяжести состояния и всем изучаемым показателям.

Все участники были обследованы перед включением в исследование и после его окончания следующими методами: клинический осмотр; измерение окружности талии, определение индекса массы тела; тест 6-минутной ходьбы; ЭКГ; ЭхоКГ; определение содержания в крови гемоглобина, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, глюкозы натощак, уровня СРБ (высокочувствительный метод), уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP, иммуноферментный метод); анкетирование: госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S. et al., 1983), Миннесотский опросник качества жизни для больных с ХСН (Rector T.S. et al., 1993). Неблагоприятными исходами заболевания считали госпитализации по поводу декомпенсации ХСН и смерти от сердечнососудистых заболеваний за весь период наблюдения (6 месяцев).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., 1999). Использованы методы непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика СН ССФ в амбулаторных условиях. У участников исследования были выявлены заболевания, которые часто осложняются развитием СН ССФ: артериальная гипертензия (у 100% больных), ишемическая болезнь сердца (у 81%) и ожирение (у 55%). Сочетание этих заболеваний обнаружено у 48% больных.

Всех больных беспокоила одышка при физической нагрузке, 84% отмечали повышенную утомляемость, при осмотре у 68% обнаружены отеки нижних конечностей. Другие симптомы и признаки ХСН, характерные для больных со сниженной систолической функцией, обнаруживались гораздо реже (рис 1).

■ 84

■ 42

Кардиомегалия Ъмвш — 26

Гепатомегалия - 20

Тахикардия - 20

Приступы удушья ]■■■■ 15

Увеличение веса за последнюю неделю Тии 8

Набухшие шейные вены 5

Отек легких в анамнезе 4

Ритм галопа Ъ 2

Хрипы в легких 1 1 1

0% 100%

Рисунок 1. Распространенность симптомов и признаков сердечной

недостаточности у участников исследования

Таким образом, симптомы и признаки сердечной недостаточности, свойственные больным со сниженной систолической функцией, встречаются редко при СН ССФ.

Ни у одного больного с СН ССФ не был выявлен нормальный вариант ЭКГ. Наиболее часто регистрировались блокада левой ножки пучка Гиса (26%), гипертрофия левого желудочка (25%), фибрилляция предсердий, синусовая тахикардия (20%). Таким образом, при СН ССФ нормальная ЭКГ скорее является исключением, чем правилом, так же как и при ХСН со сниженной систолической функцией (ВНОК, 2006).

При эхокардиографии дилатация левого предсердия обнаружена у 31% участников, концентрическое ремоделирование или гипертрофия левого желудочка — у 51%, а увеличенный конечный диастолический объем — у 35%. Все больные с клиническими симптомами и признаками сердечной недостаточности имели диастолическую дисфункцию миокарда различной степени тяжести.

Уровень КТ-ргоВЫР в крови был выше диагностического критерия (350 фмоль/мл) у 78% участников, что подтверждает целесообразность данного исследования на амбулаторном этапе для верификации диагноза СН ССФ.

Таким образом, чтобы своевременно установить диагноз СН ССФ в амбулаторной практике, необходимо у всех больных артериальной гипертензией, ожирением, ИБС и сочетанием этих заболеваний выявлять наличие одышки, отеков, регистрировать ЭКГ. Целесообразно определение концентрации натрийуретического пептида в крови и установление диастолической дисфункции миокарда с помощью ЭхоКГ.

Психоэмоциональный статус амбулаторных больных с СН ССФ. Признаки тревоги и депрессии выявлены, соответственно, у 63% и 67% участников исследования. Сочетание их установлено у 61% обследованных. У больных с более тяжелым функциональным классом регистрировали более высокий уровень депрессии (11=0,258; р=0,017). У пациентов, проходивших меньше 300 метров в тесте 6-минутной ходьбы, уровень депрессии оказался достоверно выше: 9,5 баллов (8-13) против 8 (6-10) у проходивших 300 и более метров (р=0,042).

Таким образом, у амбулаторных больных с СН ССФ часто встречались психоэмоциональные нарушения, а выраженность депрессии коррелировала с неблагоприятными показателями функционального статуса.

Качество жизни амбулаторных больных с СН ССФ. Средний балл по шкале оценки качества жизни составил 57 (37-72), что хуже нормальных показателей. Установлены достоверные различия у пациентов с I и II ФК СН: 37 (29-54) против 57 (42-67) баллов (р=0,028); с I и Ш ФК СН: 37 (2954) против 61 (43-80) балла. Больные с более тяжелой степенью диастолической дисфункции и с низкой толерантностью к физическим нагрузкам также имели худшее качество жизни (11=0,26, р=0,022 и 11= -0,27, р=0,035 соответственно). Худший уровень качества жизни пациента

сопровождался более выраженной депрессией (R=0,406, р<0,001) и тревогой (R=0,528, р<0,001).

Таким образом, амбулаторные больные с СН ССФ имеют низкое качество жизни, обусловленное тяжестью соматического состояния и выраженностью психоэмоциональных расстройств, что, по данным литературы, сопоставимо с показателями, полученными у пациентов со сниженной систолической функцией.

Оценка тяжести состояния у амбулаторных больных с СН ССФ. Разделив участников исследования на группы в соответствии с критериями Нью-Йоркской ассоциации сердца, мы проанализировали особенности клинической картины в группах с разной тяжестью функционального статуса.

Мы установили, что больные с II ФК СН проходили в тесте 6-минутной ходьбы 334,7 (309,8-374) метра, а с III ФК СН — 286 (241,4-308) метров (р=0,026), что меньше прогностически неблагоприятного значения 300 метров. Содержание NT-proBNP в крови пациентов с II ФК СН было 375 (273-662) фмоль/мл, а с III ФК СН — 720 (450-1200) фмоль/мл (р=0,015), что выше прогностически неблагоприятного значения в 614 фмоль/мл.

Таким образом, в амбулаторных условиях для оценки тяжести состояния при СН ССФ целесообразно использовать объективные критерии: дистанцию теста 6-шестиминутной ходьбы и уровень натрийуретического пептида в крови. Расстояние менее 300 м и содержание натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови выше 614 фмоль/мл являются показателями тяжелого состояния.

Оценка прогноза у амбулаторных больных с СН ССФ. У участников исследования с высокой частотой встречались те факторы, которые обуславливают неблагоприятный прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. До включения в исследование уровень АД был повышен у 95% пациентов. Индекс массы тела более 30 кг/м2 имели 47% больных, и

69% всех участников страдали абдоминальным ожирением.

Гипертрофию левого желудочка при ЭхоКГ зарегистрировали у 66% больных (рис. 2).

Индекс массы миокарда > 125 г/м2 у ■■■В 66

муж. и> ПОг/м^у жен. ,

II и III стадии диастолической ШЯШ 57

дисфункции

Индекс конечного диастолического ^

объема >120 мл/м2 j

Индекс размера левого предсердия > U ^

26 мм/м2 |

0% 100%

Рисунок 2. Частота выявления параметров неблагоприятного прогноза при ЭхоКГ у участников исследования.

Нарушение углеводного обмена выявлено у 27% пациентов, липидного — у 88% (рис. 3). Уровень СРБ в крови соответствовал среднему и высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний у 70% больных.

Общий холестерин > 4,5 ммоль/л

Липопротеиды низкой плотности > 2,5 ммоль/л

С - реактивный белок > 1 мг/л

Натрийуретический пептид (ЫТ-ргоВМР) >614 фмоль/мл

Глюкоза крови > 6 ммоль/л Анемия

Рисунок 3. Распространенность лабораторных индикаторов неблагоприятного прогноза у участников исследования

Так же у участников исследования были выявлены факторы, которые обуславливают неблагоприятный прогноз при ХСН со сниженной систолической функцией. Так, функциональный статус 83% пациентов

соответствовал II и III ФК СН. Значение дистанции теста 6-минутной ходьбы менее 300 метров установили у 38% обследованных. Диастолическая дисфункция у 57% больных соответствовала умеренной и тяжелой степени (рис. 2).

Прогностически неблагоприятный уровень ТЧТ-ргоВМР в крови установили у 44% пациентов (рис. 3). Более высокому уровню пептида в крови сопутствовали большее значение индекса конечного диастолического объема (11=0,41, р=0,012) и меньшая толерантность к физическим нагрузкам (11=-0,51,р=0,002).

Таким образом, у большинства амбулаторных больных с ХСН и сохраненной систолической функцией выявляются клинико-функциональные и лабораторные показатели, свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания, как и при ХСН со сниженной систолической функцией. Прогностически неблагоприятные значения натрийуретического пептида (МТ-ргоВЫР) коррелируют с неблагоприятными показателями функционального статуса и параметрами ЭхоКГ. В то же время ряд факторов неблагоприятного прогноза, характерных для больных со сниженной систолической функцией (тахикардия, расширение камер сердца, анемия), выявлен лишь у небольшого числа участников. Гипотонии и низкой массы тела не установили ни у одного участника исследования (рис. 1-3).

За 6 месяцев наблюдения за участниками исследования у 18% из них развился неблагоприятный исход заболевания: смерть (у 4%, п=3) или госпитализация (у 14%, п=12) по поводу сердечно-сосудистого заболевания (декомпенсация ХСН, инсульт).

Госпитализированные и умершие больные отличались от остальных участников рядом показателей. Так, у них был выше уровень депрессии (табл. 1). У 90% пациентов, госпитализированных за время наблюдения вследствие декомпенсации ХСН, сократилась дистанция в тесте 6-минутной

ходьбы. Уровень СРБ у них увеличивался, а у остальных больных практически не изменился.

Таблица 1.

Показатели соматического и психоэмоционального статуса в группах госпитализированных и умерших, и остальных больных

Показатели Больные Р

Госпитализированные и умершие, п=15 Остальные, п=70

Уровень депрессии, баллы 12 (8-14) 8 (6-10) 0,015

Динамика уровня СРБ в крови, мг/л 0,81 (0,62-2,9) 0,2 (-0,66-1,2) 0,039

Уменьшение дистанции теста 6-минутной ходьбы, доля б-ых (%) 90 49 0,038

Таким образом, в амбулаторной практике у пациентов с СН ССФ показателями неблагоприятного прогноза являются повышение уровня СРБ в крови, сокращение дистанции теста 6-минутной ходьбы и выраженность депрессии. Эти показатели могут использоваться при наблюдении за больными в динамике и для оценки тяжести состояния.

Эффективность мер, разработанных для совершенствования качества помощи больным с СН ССФ в общей врачебной практике. Через 6 месяцев, после завершения исследования, в группе вмешательства у 75% участников улучшился функциональный статус (был установлен 1-П ФК СН), в то время как в группе контроля у 54% он оставался тяжелым — Ш-ГУ ФК СН (р=0,041).

Также в группе вмешательства в сравнении с группой контроля снизился уровень систолического артериального давления (АД), уменьшились индекс массы тела и объем талии, величина дистанции теста 6-минутной ходьбы, снизился уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в крови, наблюдалась положительная динамика значения индекса конечного диастолического объема (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика показателей соматического статуса в группах исследования

Показатели Группа В начале исследования В конце исследования Р

Систолическое АД, мм рт. ст. контрольная 140(135-150) 140(130-150) 0,141

вмешательства 140(135-145) 135(130-145) <0,001

Индекс массы тела, кг/м2 контрольная 30 (26-34) 29 (26-34) 0,962

вмешательства 30 (27-33) 29,5 (26-32) 0,002

Объем талии, см контрольная 98 (90-109) 100 (95-114) 0,004

вмешательства 100 (92,5-109) 98 (91,5-105) 0,013

Дистанция теста 6-минутной ходьбы, м контрольная 300 (246-358) 288 (262-326) 0,157

вмешательства 321 (300-367) 351 (319-388) <0,001

Общий холестерин, ммолъ/л контрольная 5,5 (4,7-6,7) 5,6 (4,9-6,4) 0,601

вмешательства 6,1 (5,5-6,8) 5,3 (5-6,3) 0,007

Липопротеиды низкой плотности, ммолъ/л контрольная 3,6 (2,9-4,2) 3,7 (3,3-^,3) 0,048

вмешательства 3,8 (3,2-4,6) 3,5 (3-4,3) 0,124

СРБ, мг/л контрольная 1 (1-3,5) 2,9 (1,8-3,9) 0,047

вмешательства 1,9 (0,9-3,9) 2,7 (1-4,6) 0,296

Индекс конечного диастолического объема, мл/м2 контрольная 68 (58-75) 72 (59-83) 0,075

вмешательства 73 (66-88) 68 (56-83) 0,039

Индекс массы миокарда, г/м2 контрольная 114(92-135) 120(104-155) 0,021

вмешательства 139(108-157) 128(112-165) 0,802

В то же время у участников исследования в группе контроля увеличились выраженность абдоминального ожирения, уровень СРВ в крови, индекс массы миокарда левого желудочка (табл. 2). Содержание натрийуретического пептида (ИТ-ргоВЫР) в крови больных в группе контроля увеличилось за период наблюдения на 146 (-27-249) фмоль/мл, а в группе вмешательства — уменьшилось на 152 (-7,5-212) фмоль/мл (р=0,019).

Изучение психоэмоционального статуса участников в динамике показало, что у больных из группы вмешательства в сравнении с группой

контроля снизился уровень тревоги: 7 (5-10,5) против 10 (8-14) баллов; и депрессии: 7,5 (5-9) против 10 (7-13) баллов (р=0,013 и р=0,007 соответственно).

По завершении лечебных мероприятий в группе вмешательства в сравнении с группой контроля было отмечено и лучшее качество жизни: 44,5 (27,5-56) против 61 (51-76) балла (р<0,001).

Анализ исходов заболевания у участников исследования показал, что за время наблюдения в группе вмешательства умер один больной и 4 были госпитализированы хотя бы один раз, а в группе контроля умерли два пациента и 8 были госпитализированы хотя бы один раз. Таким образом, в группе вмешательства неблагоприятные исходы заболевания развивались в 2,2 раза реже, чем в группе контроля: у 11% (п=5) и у 24% (п=10) больных соответственно (рис. 4).

• госпитализация или смерть

* 0,95

| 0,90

■ Ю ■ ...

х .

| 0.85

; л

1 0,80

:. /О : ■

. (С

§ 0,75

.

о,7о:

Рисунок 4. Случаи госпитализаций и смертей у участников в группах контроля и вмешательства за весь период наблюдения

Это свидетельствует о том, что благодаря проведенной программе лечебных мероприятий у участников исследования улучшились показатели соматического, психоэмоционального статуса, качество жизни и прогноз заболевания.

.......................... I_ - группа контроля - группа вмешательства 11% "......24%

О 1 2 3 '4 5 .6

Месяцы наблюдения

ВЫВОДЫ

1. Ведущими жалобами у больных с СН ССФ на амбулаторном этапе были одышка при физической нагрузке (у 100% больных) и повышенная утомляемость (у 84%), а при оценке соматического статуса наиболее часто выявлялись отеки нижних конечностей (у 68%) и такие факторы сердечнососудистого риска, как артериальная гипертензия (у 100% больных), ожирение (у 69%), нарушение липидного обмена (у 88%) и повышенный уровень СРВ в крови (у 70%).

2. Уровень натрийуретического пептида СЫТ-ргоВ^) в крови выше 614 фмоль/мл, величина дистанции менее 300 метров в тесте 6-минутной ходьбы, сокращение ее в динамике и повышение уровня СРВ в крови за 6 месяцев наблюдения свидетельствуют о тяжелом течении СН ССФ.

3. Течение СН ССФ на амбулаторном этапе характеризуется высокой частотой тревожно-депрессивных расстройств (у 61% больных), при этом больные с тяжелым функциональным статусом и неудовлетворительным прогнозом имеют более выраженную депрессию.

4. Неудовлетворительное качество жизни амбулаторных больных с СН ССФ обусловлено тяжестью диастолической дисфункции миокарда, тяжелым функциональным статусом и наличием тревожно-депрессивных расстройств.

5. Разработанная программа лечебных мероприятий улучшила соматический и психоэмоциональный статус, переносимость физических нагрузок, привела к стабилизации ремоделирования миокарда и уровня СРБ в крови, повысила качество жизш! больных с СН ССФ, наблюдаемых в общей практике, и продемонстрировала снижение в 2,2 раза частоты неблагоприятных исходов (госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, смерть).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тяжести течения СН ССФ у амбулаторных больных необходима оценка в динамике дистанции теста 6-минутной ходьбы, уровней NT-proBNP и СРБ в крови, выраженности депрессии, а также качества жизни.

2. Ведение амбулаторных больных с СН ССФ должно включать обязательное их обучение возможностям изменения образа жизни и навыкам самоконтроля, физические тренировки, подобранные в соответствии с уровнем толерантности к физическим нагрузкам и непрерывное наблюдение по индивидуальному плану, так как эти мероприятия улучшают прогноз и повышают качество жизни больных.

3. Реализацию программ ведения больных с СН ССФ в общей практике целесообразно осуществлять с участием специально подготовленных медицинских сестер.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролова Е.В. Организация медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в общей врачебной практике / Е.В. Фролова, А.Н. Андрюхин // Клинические протоколы в общей врачебной практике: Материалы конференции-СПб.: Национальный регистр, 2007 - С. 23-25.

2. Андрюхин А.Н. Определение содержания натрийуретических пептидов (NT-proBNP) в плазме для оценки тяжести сердечной недостаточности в амбулаторных условиях / А.Н. Андрюхин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых- СПб.: СПбМАПО, 2008,-С. 88-90.

3. Андрюхин А.Н. Возможности диагностики диастолической сердечной недостаточности в общей практике / А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова // Вестник семейной медицины - 2008 - № 7 - С. 179-180.

4. Андрюхин А.Н. Клиническое значение определения натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности / А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова // Российский семейный врач -2008 - Т.13, № 4-С. 24-35.

5. Андрюхин А.Н. Лечение сердечной недостаточности: эффективное использование ресурсов общей практики / А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Труды IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - СПб.: Вести, 2009 - С. 314-316.

6. Андрюхин А.Н. Уровень С-реактивного белка в плазме крови при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией / А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова // Сердечная недостаточность 2009 «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит»: Материалы IV конгресса (X конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности - М.: ОССН, 2009 - С. 52-53.

7. Андрюхин А.Н. Тревога и депрессия у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией / А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова // Российский семейный врач - 2009 - Т. 13, № 3-С. 24-31.

8. Андрюхин А.Н. Эффективность обучения и последующего наблюдения за пациентами с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией в общей врачебной практике / А.Н. Андрюхин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых 22.04.2010 г. / под ред. A.B. Силина, И.Ю. Стюф - СПб.: СПбМАПО, 2010-С. 160-161.

9. Андрюхин А.Н. Прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью в общей врачебной практике / А.Н. Андрюхин // Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье»,- 2010 - Т. 14, № 1- С. 15.

10. Андрюхин А.Н. Эмоциональные расстройства и качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией / А.Н. Андрюхин // Фундаментальная наука и клиническая медицина: Материалы XIII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье».- СПб.: СПбГУ, 2010,-С. 10-11.

11. Андрюхин А.Н. Качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией / А.Н. Андрюхин // Российский семейный врач - 2010,- Т. 14, № 2 - С. 22-27.

12. Андрюхин А.Н. Системное воспаление при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией / А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова // Уральский медицинский журнал - 2010 - № 7 (72).- С. 2733.

13.Андрюхин А.Н. Анализ тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией / А.Н. Андрюхин, Е.В. Фролова, H.H. Петрова // Вестник Санкт-Петербургского университета, сер. 11, медицина - 2010,- Вып. 1.- С. 45-55.

14.Andryukhin A. The impact of a nurse-led care programme on events and physical and psychosocial parameters in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial in primary care in Russia / A. Andryukhin, E. Frolova, B. Vaes, J. Degryse // Eur. J. Gen. Pract.- 2010 - Vol. 16, №4,-P. 205-214.

15. Фролова E.B. Сердечно-сосудистый континуум: роль и место семейного врача. Клинико-функциональные особенности и факторы риска развития неблагоприятных событий у больных с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией в общей врачебной практике / Е.В. Фролова, А.Н. Андрюхин // Сборник научных трудов.: сборник материалов отчетной научной сессии 09.12.2010 г. / Под ред. А.В. Силина, И.Ю. Стюф.- СПб.: СПбМАПО, 2010,- С. 155-160.

16. Фролова Е.В. Ведение больных с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией в общей практике / Е.В. Фролова, А.Н. Андрюхин // Рекомендации для врачей - СПб.: 2011 - 80 с.

17. Андрюхин А.Н. Клинико-функциональная характеристика амбулаторных больных с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией / А.Н. Андрюхин // Российский семейный врач-2011,-Т. 15, № 1.-С. 24-31.

18. Петрова Н.Н. Диагностика и коррекция аффективных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью в общей практике / Н.Н. Петрова, А.Э. Кутузова, Е.В. Фролова, А.Н. Андрюхин // Учебное пособие для врачей общей практики - СПб.: 2010 - 44 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов СН ССФ — сердечная недостаточность при сохраненной систолической функции

СРБ — С-реактивный белок

ФК СН — функциональный класс сердечной недостаточности

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиограмма

Е/А — параметры ЭхоКГ-исследования, отношение скоростей раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в конце диастолы (А)

NT-proBNP — N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide)

Подписано в печать 06.02.2013. Формат 145x205 мм Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 0033 Отпечатано в типографии ООО «РПК«АМИГО-ПРИНТ» Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д. 21, офис 789 тел. (812) 313-95-76