Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-организационные аспекты оказания помощи больным с сердечной недостаточностью

На правах рукописи

РЯБОВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕАСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06—кардиология

14.00.33—общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на Дону 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители — доктор медицинских наук,

профессор Кательницкая Людмила Ивановна, доктор медицинских наук,

— профессор Шальнова Светлана Анатольевна.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

заслуженный деятель наук РФ, профессор Воробьев Борис Иванович

— доктор медицинских наук,

профессор Максимова Тамара Михайловна.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт

кардиологии им. А. Л. Мясникова Российского Кардиологического Научно-Производственною Комплекса МЗ и социального развития РФ

Защита состоится « » 2004 г. в ~ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Ростовском государственном

медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного

медицинского университета.

Автореферат разослан « » _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Тренёва Г. О.

С

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (M.R.Cowie и соавт., 1997; J.G.F. Cleland и соавт., 2001; S.Steward и соавт., 2001). По данным Фремингемского исследования распространение ХСН в течение 30 лет жизни возрастает с 1% в популяции 50-59- летних, до 10% в группе 80 - 89-летних жителей. В средней и старшей возрастной группе (45-74 года) число случаев заболеваний удваивается каждые 10 лет. Причем, ежегодно регистрируется до 400 тыс. новых случаев заболевания (W.M.Smith, 1995). Помимо широкого распространения, сердечную недостаточность характеризует высокий уровень инвалидизации и смертности. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем, до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни (W.B. Kannel и соавт., 1991). Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса (ФК) ежегодная смертность составляет 10%; 5- летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% - среди женщин (Л.И.Ольбинская и соавт., 2001). Расходы на лечение больных с ХСН ежегодно увеличиваются и составляют в России 1-2% от суммы всех расходов на здравоохранение (Л.И. Ольбинская и соавт., 1999). Причём, 70-80% средств расходуется на стационарное лечение.

В феврале 2002 г. стартовало первое Российское эпидемиологическое популяционное исследование распространенности сердечной недостаточности с использованием репрезентативной выборки - Эпидемиологическое Обследование больныХ в реальной прАктике (ЭПОХА), состоявшее из двух частей «ЭПОХА ХСН» - национальное проспективное исследование и «ЭПОХА-О-ХСН» - исследование по обращаемости. В результате выполнения последнего были получены данные о распространённости ХСН в России в реальной практике. Показано, что 38,6% больных терапевтического профиля имеют призна-

ки ХСН, определена структура заболеваний, приводящих к развитию ХСН: главными среди них являются артериальная гипертония (АГ) и/или ишемическая болезнь сердца (ИБС), оценена медикаментозная терапия (Ю.Н. Беленков и соавт., 2003). Однако, полученные данные характеризовали ситуацию с ХСН в целом в России и не определяли региональных особенностей. В связи с этим представляется актуальным более глубокое изучение эпидемиологии ХСН в Ростовской области, что особенно важно для организации эффективной помощи больным с этой патологией.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - оценить прогноз больных с ХСН на основе исследования распространенности сердечной недостаточности по обращаемости (амбулаторным визитам и госпитализациям) в Ростовской области, изучения причин, приводящих к развитию ХСН, клинико-инструментальной характеристики больных, оценки качества жизни (КЖ) и фармакотерапии больных с ХСН.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ХСН в общем количестве амбулаторных визитов в поликлинических условиях и в общем числе госпитализаций в стационары в Ростовской области.

2. Выяснить структуру заболеваний, приводящих к развитию ХСН в Ростовской области.

3. Изучить половой, возрастной состав больных с ХСН в Ростовской области.

4. Изучить динамику заболевания и прогноз в изучаемом периоде по жалобам, объективному статусу, данным лабораторных и инструментальных методов исследования в Ростовской области.

5. Изучить КЖ и клиническое состояние больных с ХСН в Ростовской области.

6. Определить наиболее частые причины летальных исходов больных с ХСН в Ростовской области.

7. Провести сравнительный анализ фармакотерапии у больных с ХСН в Ростовской области.

Положения, выносимые на защиту.

1. Признаки ХСН выявляются у значительного количества

терапевтических больных, обратившихся за стационарной или амбулаторной помощью в Ростовской области.

2. В Ростовской области признаки ХСН встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее количество пациентов приходится на старшую и пожилую возрастные группы.

3. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию ХСН, АГ является наиболее частой причиной в Ростовской области.

4. У больных с ХСН в Ростовской области преобладает II ФК. После 3 месячного лечения происходило изменение структуры ФК: уменьшилось количество пациентов с ^ФК, увеличилось число пациентов со ИФК.

5. После первичного обращения и динамического наблюдения за пациентами с ХСН в Ростовской области отмечалось улучшение показателей КЖ и клинического состояния больных с ХСН.

6. Лечение ХСН в Ростовской области требует приведения в соответствие со стандартами не только по наименованию, но и по дозировкам лекарственных средств.

7. Затраты на улучшения клинического состояния и одного года качественной жизни больных с ХСН в Ростовской области измеряются десятками тысяч рублей.

Научная новизна.

Впервые рассмотрены вопросы эпидемиологии ХСН в Ростовской области, основанные на обращаемости больных в поликлинику и при госпитализации в стационар. Выявлено, что в Ростовской области признаки ХСН встречаются у 22% пациентов терапевтического профиля. Основными причинами, приводящими к развитию ХСН в Ростовской области, являются АГ, затем ИБС, как и в общероссийском исследовании. Дана оценка распределения больных по половому, возрастному признаку с определением наиболее значимых клинических характеристик течения патологического процесса в условиях динамического наблюдения через 3 месяца от первичного исследования.

Оценены принципы фармакотерапии и их влияние на изменение клинических проявлений. Показана необходимость использования стандартов в лечении ХСН. Впервые проведена фармакоэкономическая оценка применяемой терапии, направленной на уменьшение затрат на лечение больных с ХСН.

Впервые в Ростовской области произведена оценка КЖ больных с ХСН с использованием Миннесотского опросника до и после лечения, а так же изменение клинического состояния больных по шкале оценки клинического состояния (ШОКС), предложенной В.Ю.Мареевым (2003).

Практическая значимость.

В работе представлен алгоритм комплексного обследования терапевтических больных на наличие у них признаков ХСН. Обоснована необходимость строгого соответствия стандарту ведения больных с ХСН, что позволит на ранних этапах заболевания обеспечить эффективную терапию больных с ХСН, улучшить прогноз, провести этиопатогенетическое лечение основных заболеваний, приводящих к развитию ХСН, способствовать её адекватной профилактике.

Апробация результатов работы.

Материалы работы представлены на Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) - «Сердечная недостаточность - 2002» (г.Москва, 2002), научно-практической конференции терапевтов Южного федерального округа (ЮФО) (г.Ростов-на-Дону, 2002), II-Ш съездах кардиологов ЮФО (г.Ростов-на-Дону, 2002, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы (в том числе 1 в центральной печати).

Внедрение результатов в практику.

Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы кардиологического, терапевтического отделений муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи им. В.И.Ленина» г. Шахты, кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) №2 г. Ростова-на-Дону, кардиологического отделения Центральной клинической больницы №1 медицинского центра ЮФО, а также в учебный процесс на кафедре внутренних болезней №2 и кафедрах внутренних болезней №4 и кардиологии ФПК и ППС РостГМУ.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3,4,5,6), заключения

(глава 7), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего - 174 источников, из них 97 - отечественных и 77 - иностранных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В данное эпидемиологическое исследование были включены 2795 пациентов из четырёх территорий Ростовской области - это города Шахты, Ростов-на-Дону, Азов, Волгодонск.

Дизайн исследования включал 4 этапа.

1 этап - скрининг госпитализированных или амбулаторных больных с установлением факта наличия у больных ХСН. На всех 2795 обратившихся пациентов были заведены скрининг -формы с использованием для диагностики ХСН двух вариантов критериев: критерии ОССН и Фремингемские критерии. При условии удовлетворения одному из них пациент включался в исследование. Было выявлено 658 пациентов с подтвержденным диагнозом ХСН.

2 этап - обследование пациентов, у которых была определена ХСН и оформлена форма 1 в которой оценивали: причину госпитализации или амбулаторного визита; анамнестические данные; данные на момент госпитализации или амбулаторного визита или присоединившиеся в период госпитализации [жалобы, данные объективного осмотра, данные электрокардиографического (ЭКГ) исследования, данные эхокардиоскопии (ЭхоКС), данные рентгенологического исследования, ФК ХСН по Нью-Йоркской ассоциации сердца (КУНА), данные лабораторных исследований, диагноз по результатам обследования, рекомендованную терапию, жизненный статус].

На всех больных заполнялся Миннесотский опросник для оценки КЖ и ШОКС.

Все пациенты по Миннесотскому опроснику отвечали на 21 вопрос, основываясь на собственном восприятии своего состояния. О баллов при ответе означало, что данного осложнения своего состояния больные не ощущали, а 5 баллов, что именно этот пункт максимально осложнял их жизнь на протяжении последнего месяца. Баллы суммировались, и 0 баллов соответствовал полному здоровью, а 105 очков критическому, абсолютному нездоровью.

Во время осмотра больного и проведения физикального об-

следования на каждого больного заполнялась карта (ШОКС), состоящая из 10 вопросов, и врач, оценивая каждый признак, самостоятельно проставлял количество баллов, которые затем суммировались. При этом, чем выше было общее количество баллов, тем тяжелее протекала ХСН. Всего максимально больной мог набрать 20 очков (критическая ХСН), при этом 0 очков означало полное отсутствие ХСН.

3 этап - наблюдение за больными в течение 3 месяцев и заполнение формы 2 с оценкой динамики показателей. Форма 2 содержала те же параметры, что и форма 1, за исключением данных анамнеза. Проводили также анализ КЖ и оценки клинического состояния больных по тем же методикам.

4 этап - оценка жизненного статуса больных с ХСН в процессе наблюдения за 3 года.

С целью оценки эффективности и полезности проводимой терапии применяли фармакоэкономические методы исследования. Использовали три из известных пяти основных методов фармакоэкономической оценки (Воробьёв П.А., 2000):

-анализ «стоимость болезни» - COI (cost of illness);

-анализ «затраты - эффективность» - СЕА (cost-effectiveness analysis);

-анализ «затраты - полезность» - CUA (cost-utility analysis).

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программы BIOSTAT, статистической версии EXEL, 2000. Различия считались достоверными при р<0,05.

Общее количество обследованных составило 2795 пациентов из четырёх территорий Ростовской области, доля участия которых представлено на рисунке 1.

Результаты исследования и обсуждения.

Азов

Ю% Волгодонск

Ростов-на-Дону г 1 %

64% Шахты

Рис. 1. Доля участия в исследовании регионов Ростовской области.

Мужчины составили 52,2%, женщины - 47,8%. Наибольшее количество пациентов приходилось на старшую и пожилую возрастные группы (рис. 2).

Рис. 2. Возрастное распределение участников исследования.

ХСН диагностирована у 658 (22,1%) пациентов. Учитывая некоторую «мягкость» критериев ОССН, пациенты условно были разделены на две группы: «лёгкую» и «тяжёлую» ХСН. Первую группу (п=338) составили больные, удовлетворяющим только критериям ХСН, предложенным ОССН. Вторую группу (п=320) - больные, удовлетворяющие Фремингемским критериям. Мужчин было 52,4%, женщин - 47,6%. Средний возраст пациентов составил 62,8±1,4 года. Причинами обращения, у больных с диагнозом ХСН стали: в 20,8% - ухудшение состояния, в 20,6% - контрольное обращение, в 58,6% - другие причины. Через 3 месяца ухудшение состояния, как причина обращения, уменьшилась в 7 раз. Контрольная же явка пациентов, как среди мужчин, так и среди женщин увеличилась до 81,3%.

По результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН у 6884 из 17824 пациентов был поставлен диагноз ХСН (38,6%), что существенно превышало результаты исследования по сердечной недостаточности в Европе «EuroHeart Survay HF» (2003), в котором доля таких больных составила 24%. До 42% больных в Ростовской области лечились стационарно. В России эта цифра составила 63%, в Европе - 43%. В общероссийском исследовании мужчин было 52%, женщин - 48%. Средний возраст больных составил 60,04± 12,02 лет, мужчины были достоверно моложе женщин (Ф.Т. Агеев, 2003). В Ростовской области сред-

ний возраст больных с ХСН среди мужчин и женщин не имел достоверных отличий и составил соответственно 63,8±4,4 лет у мужчин и 61,8±5,5 лет у женщин. Средний возраст больных с ХСН в Европе составил 71 год (Т^^. Qeland и соавт., 2003).

Разделение больных на группы «лёгкой» и «тяжёлой» ХСН нашло своё подтверждение в оценке разделения этих больных на ФК ХСН. Действительно в группе «лёгкой» ХСН преобладал 1-11 ФК (29,1% и 54,9% соответственно), тогда как в группе «тяжёлой» ХСН количество пациентов с Ш-1У ФК в 3 раза превышало таковых с «лёгкой» ХСН (49,0% против 16,0%) (рис.3). В процессе динамического наблюдения произошли положительные изменения в распределении ФК. Так в группе «лёгкой» ХСН происходило увеличение больных с 1-11 ФК с 84,0% до 90,8%, а в группе «тяжёлой» ХСН количество пациентов с Ш-ГУ ФК уменьшилось до 34,3% (рис. 4).

■54*%-

__49,0%

1ФК МФК Ш-1УФК

Рис. 3. Распределение ФК у больных с «лёгкой» и «тяжёлой» ХСН при первичном обращении.

Причины, приводящие к развитию ХСН у всех пациентов распределились следующим образом: АГ - 75,1%, ИБС - 67,0%, инфаркт миокарда (ИМ) - 38,3%. сахарный диабет (СД) -10,0%, другие причины [ревматический порок сердца (РПС), кардио-миопатия (КМП), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), миокардиты, перикардиты, эндокардиты]-14,0%.

Соизмеримые данные были получены и у больных с «лёгкой» и «тяжёлой» ХСН, как в нашем исследовании, так и в исследовании ЭПОХА-О-ХСН (рис.5).

Таким образом, основной причиной развития ХСН в России и в том числе в Ростовской области явилась АГ, тогда как в Европе это была ИБС (67%), а число больных с АГ было ниже почти на 25% (Ф.Т.Агеев и соавт., 2004). Это обстоятельство указывает на неэффективное лечение больных с АГ в РФ и требует на всех этапах лечения этой патологии соответствовать стандартам оказания медицинской помощи больным с АГ, что позволит избежать такого грозного осложнения, как ХСН.

Больные с «тяжёлой» ХСН достоверно чаще, чем пациенты с «лёгкой» ХСН, предъявляли жалобы на кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, особенно важно, на одышку в покое (таб. 1). Примечательно, что жалоба на изменение массы тела за последнюю неделю, у пациентов с «тяжёлой» ХСН в процессе динамического наблюдения через 3 месяца, уменьшилась почти в 2,5 раза до 3,5%. Среди клинических признаков, определяющих тяжесть ХСН, в группе с «тяжёлой» ХСН по сравнению с пациентами с «лёгкой» ХСН, чаще преобладали следующие признаки: вынужденное положение (59,7% против 51,8%; р>0,05), пастозность (31,9% против 24%; р>0,05), акцент II тона над легочной артерией (39,7 против 34,9%; р>0,05). При этом не было ни одного случая с признаками выраженной сердечной декомпенсации. Это проявилось в отсутствие таких характеристик как анасарка, хрипы над всей поверхностью лёгких и даже отёка лёгких.

Таблица 1.

Жалобы больных с ХСН

Жалобы «Лёгкая» ХСН «Тяжёлая» ХСН |

Одышка при обычной ФН(%) 43,8 44,1*

Одышка в покое (%) 9,2 20,3*

Удушье (%) 39,3 40,0*

Кашель(%) 35,8 39,1*

Сердцебиение(%) 52,1 55,9*

Перебои в работе сердца(%) 40,8 46,9*

Изменение массы тела за последнюю неделю( %) 7,7 8,8*

*-р<0,05

Преобладание АГ, как основной причины ХСН, нашло отражение в средних значениях артериального давления (АД): среднее систолическое давление (ср.АДс) у больных с «лёгкой» ХСН составило 145,2±8,9 мм рт.ст., а у пациентов с «тяжёлой» ХСН - 154,0±10,3 мм рт.ст, цифры среднего диастолического давления (ср.АДц) составили 88,7±7,6 мм рг.ст. и 91,6±9,4 мм рт.ст. соответственно. Таким образом, средние цифры АД были равны 150/90 мм рт.ст. и соответствовали общероссийским данным, однако превышали показатели европейского исследования, где среднее АД было равным 130/78 мм рт.ст. После трёхмесячного скорректированного лечения происходило достоверное снижение средних цифр АД - ср.АДс у больных с «лёгкой» ХСН до 137,6±6,8 мм рт.ст. и до 147,4±7,4 мм рт.ст у пациентов с «тяжёлой» ХСН, а так же ср.АДц до 82,9±5,6 мм рт.ст. и до 88,1 ±4,7 мм рт.ст., соответственно (р<0,03).

В общероссийском наблюдении показано достаточно высокое использование инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКС, рентгенологического исследования: 97,1%, 81,2%, 97,7% соответственно). А в нашем, если показатели ЭКГ и рентгенологических исследований практически одинаковы, то ЭхоКС использовалась в 13,4% случаев. При этом, признаки, характеризующие ХСН чаще встречались у больных удовлетворяющих Фремингемским критериям (таб.2). т , ш1я

Показатели ЭКГ у больных с XCП разной степени тяжести

I признак «Лёгкая» ХСН «Тяжёлая» ХСН I

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)(%) 11,9 18,3*

А-В блокада (%) 10,9 13,7*

Мерцательная аритмия (МЛ) (%) 25,9 26,6*

Другие нарушения ритма(%) 33,8 39,1*

Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ)(%) 69,4 71,3*

I Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) | влево (%) 45,3 47,3*

*-р<0,05

Это же касалось и ЭхоКС признаков: увеличение ЛЖ (25,7% против 20,0%; р=0,03), увеличение правого желудочка (ПЖ) (17,0% против 9,0%; р=0,03), венозный застой (13,3% против 6,6%; р=0,03), снижение сократительной способности миокарда (9,0% против 7,3%; р=0,03). Через 3 месяца из ЭКГ признаков доминировали гипертрофия ЛЖ, отклонение ЭОС влево. Однако в этой группе пациентов в 2 раза уменьшилось количество ЖЭ, снизились показатели нарушения проводимости, полностью отсутствовала А-В блокада 2 ст., снизилось количество пациентов с признаками перегрузки правых отделов сердца. Практически соизмеримыми остались показатели ЭхоКС. Несмотря на то, что в первом исследовании на рентгенограммах органов грудной клетки в 28,7% случаев отмечалось увеличение левых отделов сердца, признаков декомпенсации сердечной деятельности было меньше. В 2 раза уменьшилось количество пациентов с признаками смешанного застоя (с 6,8% до 3,5%), в 6 раз с односторонним гидротораксом (с 3,6% до 0,6%) , двухсторонний гидроторакс не регистрировался ни у одного больного при повторном обследовании. Эти изменения в одинаковой степени касались как больных с «тяжёлой», так и пациентов с «лёгкой» ХСН.

Всем больным, у которых были выявлены признаки ХСН, после проведённого клинико-инструментального исследования было предложено ответить на вопрос: мешала ли сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца? При этом в качестве методики, использовался Миннесотский опросник качества жизни больных с ХСН. Оценка тяжести ХСН в обследованной группе определялась суммой баллов, набранной больными при анкетировании. Проведя анализ качества жизни у пациентов с ХСН, были получены следующие результаты. Общий балл составил 53,2±1,7. Через 3 месяца по результатам применения Миннесотского опросника, происходило достоверное снижение количества баллов до 49,3±0,3. Уменьшение общего количества баллов указывало на улучшение субъективной оценки собственного здоровья пациентами в процессе наблюдения. Оценка клинического состояния больных с ХСН проводилась с использованием ШОКС по вышеописанной методике. Общая сумма баллов составила 6,1 ±0,1 для всей группы или 30,7% от максимального количества баллов: 20 при критической ХСН. При этом в процессе динамического наблюдения эта цифра уменьшилась до 3,2±0,2 баллов (р=0,02) или 16,1% от максимального значения.

Важным моментом в нашем исследовании была оценка жизненного статуса больных с ХСН. Среди 658 пациентов к концу наблюдения умерло 17 (2,6%) пациентов (12 женщин и 5 мужчин). ИМ стал причиной смерти в 64,7% случаев, в 11,7% причина смерти ХСН, от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) умерло 11,6% пациентов.

За период с февраля-марта 2002 по май 2004 года за медицинской помощью обратились 135 пациентов (21%), из них стационарно лечились 89 (65,9%) пациентов. Причинами госпитализаций стали: 39,3% ИМ, 37,1% прогрессирование ХСН, 23,6% нарушения ритма и проводимости. В амбулаторных условиях лечились 46 (34,1%) пациентов. Несмотря на то, что АГ являлась основной причиной развития ХСН, данная патология встречалась лишь в 41,3% случаях амбулаторных обращений, в 56,3% случаях это была ИБС, и в 2,4% случаев были другие причины.

За период с 2002 по 2004 гг. умерло 62 (9,7%) пациента. Причины летальных исходов больных с ХСН представлены на рисунке 6. При этом видно, что основной причиной смерти явился ИМ. Только в 2003 г. это стала ХСН.

2002 2003 2004

Рис. 6. Причины смертельных исходов у больных с ХСН при динамическом наблюдении за 3 года.

Таким образом, в процессе наблюдения за 3 года, среди причин обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях превалировала ИБС, а не АГ. В более 60% случаев больные умирали от ИМ и прогрессирования ХСН во все годы наблюдения.

Лечение больных в нашем исследовании вполне сравнимо с показателями общероссийского исследования ЭПОХА-О-ХСН. При этом назначение лекарственных препаратов было различно в зависимости от тяжести декомпенсации, что проявлялось

в различии между группами «легкой» и «тяжёлой» ХСН в частоте применения групп медикаментов (рис.7). Назначение мочегонных препаратов (в зависимости от тяжести ХСН) достигает 75,984,3%, что на 20% выше, чем в среднем назначение этих препаратов в общероссийском исследовании (58,4%), а применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) напротив меньше в среднем на 10%. При этом, среди иАПФ в своём большинстве применялся эналаприл в 59,6%, затем капотен в 7,3% , со средними дозами на 30% ниже рекомендованных. Применение более современных иАПФ, таких как фозиноприла и периндопри-ла ограничилось лишь 0,15% и 1,06%соответственно. Использование сердечных гликозидов превышало в среднем их применение в России (20,45% против 15,3%; р<0,05). При этом доза дигок-сина в 1,7 раза превышала рекомендованную в 0,25 мг. На 3-10% меньше, в среднем, у нас назначали нитраты, антагонисты Са, 0-адреноблокаторы (БАБ), по сравнению с общероссийским исследованием. Также среди БАБ лидировали по частоте назначения, не рекомендованные атенолол с дозировкой от 60 до 72 мг (рекомендованная 200 мг), затем метопролол короткого действия, в дозах от 43,3 до 37 мг, что на 80%) меньше рекомендованных доз. Только один больной в исследовании использовал карведилол, БАБ специально показанный для лечения ХСН.

Мочегонные ИЛПФ Сердечные Н траты Лит.Са БАБ

1ЛИК01НЯЫ

Рис. 7. Медикаментозная терапия, получаемая пациентами с ХСН в исследовании в сравнении с результатами ЭПОХЛ-О-ХСН.

Таким образом, при анализе фармакотерапии обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на применение пяти основных групп лекарственных препаратов, происходило назначение медикаментов, не рекомендованных для лечения ХСН и в не адекватных дозах.

Оценивая влияние вышеназванной терапии на субъективную и объективную сторону клинического состояния пациентов, нами были проведены некоторые фармакоэкономические расчёты. Учитывая тип наблюдения (амбулаторный или стационарный), характер лекарственной терапии (группы, дозы препаратов), проводили фармакоэкономический анализ при первичном обращении и повторном наблюдении через 3 месяца.

Все больные, у которых была диагностирована ХСН, по типу обращения распределились следующим образом: 41,6% находились на стационарном лечении, 58,4% на амбулаторном.

Согласно тарифному соглашению и утверждённой тарификационной карте стоимость пребывания в стационаре больных общетерапевтического профиля составляет 173,03 рубля. Стоимость амбулаторного посещения равна 25,17 рублей.

Учитывая, что в утверждённом классификаторе медицинских услуг, сердечная недостаточность встречается только в разделе «Заболевания системы кровообращения и соединительной ткани» в коде 105033 , где предусмотрено нахождение в стационаре в течение 25 суток, в остальных случаях ХСН является осложнением ряда других заболеваний сердечно-сосудистой системы с пребыванием в стационаре от 20 (код 105008) до 35 суток (код 105024), нами было принято среднее пребывание больных в стационаре с ХСН 28 суток. Таким образом, прямые затраты на стационарную помощь у 274 пациентов составили (274 пациентов х 28к/даей х 173,03 руб.) = 1327486,2 рублей. Прямые затраты при амбулаторном посещении составили (384 пациента х 25,17 руб.) = 9665,3 рублей. Общие затраты пациентов на медикаменты, для поддерживающей терапии, в данной группе составили 25540,6 руб. в сутки.

Поскольку у больных с ХСН можно пренебречь непрямыми затратами полная стоимость болезни данной группы составила:

COI = DC'ct+ БС'ам+З'м , COI,= (1327486,2 руб. + 9665,3 руб. + 25540,6 руб.) =1362692,1 руб., где: COI, - показатель стоимости лечения ХСН при первичном об-

ращении; DC'ct - (direct cost) прямые затраты в стационаре при первичном обращении; DC'aM -прямые затраты в поликлинике при первичном обращении; з'м -затраты на приобретение медикаментов пациентами при первичном обращении.

Анализ «затраты - эффективность» (СЕА,) проведен для соотношения расходов на лечение с эффективностью лечебных мероприятий. Анализ «затраты-эффективность», определялся как общая стоимость терапии в указанной группе, отнесённая к проценту от максимальной тяжести выраженности ХСН по ШОКС. Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент по ШОКС составляет 20 (критическая ХСН)-100%, а в исследовании пациентов при первичном обращении средний балл для всей группы составил - 6,1 ±0,1 или 30,75% от максимальной тяжести ХСН, т.е. эффективность лечебных мероприятий в этой группе будет равна (100%-30,75%)=69,25%. Таким образом, для группы пациентов при первичном обращении соотношение «затраты-эффективность» составило:

СО^ - полная стоимость лечения пациентов при первичном обращении; Efl - (effective) эффективность лечебных мероприятий в первой группе в %.

Анализ «затраты - полезность» (CUA,) учитывался, как мнение самих больных о достигнутых результатах с точки зрения их полезности. Полезность квалифицируется как эффект терапии, оценённый в полезности для здоровья (QALY). Расчёт «затраты - полезность (утилитарность)» производили по формулам аналогичным формулам анализа «затраты - эффективность», но вместо значений эффективности подставляется значение утилитарности (показатели QALY). По методике определения индекса QALY КЖ необходимо было выразить в баллах от 0 до 1. Для расчёта в формулу подставляли показатели измерения КЖ по Миннесотскому опроснику в баллах, причём, представленные в долевом отношении (от 0 до 1) к максимальному числу баллов-105 (критическая ХСН), который принимали за 0. Таким образом, набранные в процессе исследования 53,2±2,45 балла КЖ в долевом отношении от 0 до 1 определили показатель полезности равный 0,5. Принимая во

СЕА .=

1362692,1руб.

69,25%

= 19677,8 , где:

внимание, что средний возраст больных при первичном обращении составляет 62,8±1,4 года, а средняя продолжительность предстоящей жизни в состоянии здоровья этой возрастной группы (Государственный Доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации», 1998) равна (71-62,8)= 8,2 года, показатель QALY или продолжительность жизни соотнесённая с её качеством для данной группы составил (8,2 х 0,5)= 4,1.

Соотношение «затраты - полезность» равны:

COI, 1362692,1руб.

CUA =-!, CUA =-— = 332363,9 , где:

1 Ut, 1 4,1 QALY

COI, - полная стоимость лечения пациентов при первичном обращении; - (utility) выгода (утилитарность) -показатель QALY.

После трёхмесячного наблюдения обследованы 171 пациент из них стационарно 38%, амбулаторно - 62%. При этом прямые затраты на стационарную помощь составили (65 пациентов х 28к/дней х 173,03 руб.) = 314914,6 рублей. Прямые затраты на амбулаторную помощь составили (106 пациентов х 25,17 руб.)= 2668,02. Учитывая приобретаемые лекарственные препараты больными из расчёта средних суточных доз, затраты на медикаменты составили 4401,3 руб. в сутки.

Таким образом, полная стоимость болезни во второй группе составила:

COI = DC2cr+ DC2aM+3JM , COI = (314914,6 руб. + 2668,02 руб. + 4401,3 руб.) =321983,9 руб., где:

COIj - показатель стоимости лечения ХСН при повторном обращении; DC2ct -прямые затраты в стационаре при повторном обращении; DC2aM -прямые затраты в поликлинике при повторном обращении; З2м -затраты на приобретение медикаментов пациентами при повторном обращении.

Показатель «затраты-эффективность» во второй группе (СЕА2), при 3,2±0,34 баллах по ШОКС или 16% от критической ХСН, применяя те же методики, составил:

COI. 321983,9 руб.

CEA , =-* CEA ,=-— = 3833,1 , где:

J Ef, 2 84%

COI2 - полная стоимость лечения пациентов при повторном обращении; Ef2 - эффективность лечебных мероприятий при повторном наблюдении в %.

Показатель «затраты-полезность» во второй группе (СиА2) рассчитывали по тем же принципам, что и в первой группе. Количество баллов во второй группе по Миннесотскому опроснику равнялось 49,3+0,3, показатель полезности 0,47, средний возраст больных- 62,6±2,4 года, количество лет предстоящей жизни (71-62,6)= 8,4 года, показатель рАЬУ или продолжительность жизни соотнесённая с её качеством для данной группы составил (8,4 х 0,63)= 5,3.

Таким образом, соотношение «затраты-полезность» во второй группе равны:

С012 - полная стоимость лечения пациентов при повторном наблюдении; Ш2 - выгода (утилитарность)- показатель рАЬУ.

Для анализа стоимости дополнительной единицы конечного результата лечения (одной единицы эффективности), провели вычисление приращения эффективности затрат (СЕА12). При этом разница между издержками лечения в двух группах делится на разницу их эффективности.

СЕА„ = С01'-С01',СЕАи= 136269..9руб.-321983,9руб. ^^

41

ЕГ, -ЕГ,

84%-69,25%

Для определения стоимости единицы полезности (одного года качественной жизни) вычисляли приращение затрат на единицу полезности

сил,,

СО!

и

и«,-и»,

1362691,9 руб. - 321983,92 руб. ^^

5,3 (}АЬУ-4,1(^1^

Анализ фармакоэкономических расчетов показал, что во второй группе в сравнении с первой все показатели были ниже: общие затраты на лечение (1362692,1 руб. против 321989,9 руб.); анализ «затраты-эффективность» (19677,8 против 3833,1); анализ «затраты-полезность» (332363,9 против 60751,7). Это обстоятельство связано не только с более низкой стоимостью ле-

чения в группе повторного обращения, но и выраженными положительными изменениями в субъективной и объективной оценке состояния пациентов. Проведя приращение показателей «затраты - эффективность» и «затраты - полезность» была определена стоимость одного процента улучшения клинического состояния, которая составила 70556,5 рублей и одной единицы полезности (одного года качественной жизни), которая составила 867256,6 рублей.

Это обстоятельство показывает высокую экономическую стоимость достижения результатов в лечении ХСН и определяет необходимость ранней профилактики ХСН, адекватную терапию заболеваний, приводящих к этой патологии.

выводы

1. Среди всех больных, обратившихся за медицинской помощью в Ростовской области, признаки ХСН определяются в 22% случаев. При этом в 51% пациентов имели ХСН по критериям ОССН - «лёгкая» ХСН, а 49% - по Фремингемским критериям - «тяжёлая» ХСН.

2. Признаки ХСН с одинаковой частотой регистрировали у мужчин и женщин. Средний возраст больных составил 62,8±1,4 года.

3. Наиболее частыми причинами, приводящими к развитию ХСН в Ростовской области, является АГ (75,1%), затем ИБС (67%), ИМ (38,3%).

4. В процессе динамического наблюдения произошли положительные изменения в распределении ФК. Так в группе «лёгкой» ХСН происходило увеличение больных с Г-ГГ ФК с 84,0% до 90,8%, а в группе «тяжёлой» ХСН количество пациентов с ГГГ-ГУ ФК уменьшилось на 14,7%.

5. У всех пациентов с ХСН в Ростовской области при повторном обращении отмечалось достоверное улучшение показателей КЖ и клинического состояния.

6. Основными препаратами для лечения больных с ХСН в Ростовской области являются мочегонные, иАПФ, БАБ, частота применения которых соответствует общероссийскому уровню, однако в своём большинстве используются не рекомендованные препараты и в недостаточных дозах, что ухудшает прогноз заболевания.

7. Стоимость одного процента улучшения клинического состояния больных в исследуемом периоде составила 70556,5 рублей, одной единицы полезности (одного года качественной жизни) - 867256,6 рублей.

8. Основными причинами смертельных исходов более чем в 60% случаях стали ИМ и прогрессирование ХСН во все годы наблюдения.

Практические рекомендации.

Принимая во внимание, что у 1/5 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обследуемых амбулаторно или ста-

ционарно выявляются признаки ХСН, в практическом здравоохранении необходимо более широко внедрять диагностические тесты ХСН у всех обратившихся терапевтических больных. Поскольку основными причинами развития ХСН являются АГ и/или ИБС, особое внимание следует уделять адекватному лечению данных патологий. Учитывая низкий процент использования инструментальных методов исследования, необходимо более широкое применения ЭхоКС для ранней диагностики ХСН. Для лечения ХСН особое значение имеет назначение рекомендованных лекарственных средств, определяющих не только клиническую, но и экономическую эффективность лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кательницкая Л.И.,Тренёва Г.О., Кициева А.А., Рябов А.А. Проспективное наблюдение за качеством оказания помощи больным с сердечной недостаточностью в стационарах Ростовской области.// Тезисы Второй Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность». - М.-2002.- С. 19-20.

2. Котова М.А., Никитина О.В., Рябов А.А. и соавт. Эпидемиологическое исследование больных с сердечной недостаточностью, по материалам МУЗ ГБСМП им.Ленина города Шахты. // Сб. док. и тез. Второго съезда кардиологов Южного федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2002.- С.253-254.

3. Кательницкая Л.И., Тренёва Г.О., Рябов А.А. и соавт. Результаты эпидемиологического исследования «ЭПОХА»- по обращаемости в Ростовской области.// Сб.док. и тез. «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней».- Ростов-на Дону.-2003.-С.102-104.

4. Кательницкая Л.И., Рябов А.А., Тренёва Г.О. и соавт. Итоги изучения распространённости ХСН по обращаемости.// Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа. -Ростов-на-Дону. -2004. -С. 159-160

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

AT - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БАБ - Р'- адреноблокаторы

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего

фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ - качество жизни

КМП - кардиомиопатия

ЛЖ - левый желудочек

МА - мерцательная аритмия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообраще-

ния

ОССН - Общество специалистов по сердечной недос-

таточности

РПС - ревматический порок сердца

СД - сахарный диабет

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭПОХА - Эпидемиологическое Обследование боль-

ныХ в реальной прАктике ЮФО - Южный федеральный округ

СЕА - (cost-effectiveness analysis) - анализ «затраты-

эффективность»

COI - (cost of illness)- анализ «стоимость болезни»

CUA - (cost-utility) - анализ «затраты - полезность»

DC - (direct cost) - прямые затраты

Ef - (effective)- эффективность лечения

n - количество пациентов

NYHA - (New York Heart Association) Нью-Йоркская

ассоциация сердца Ut - (utility) - полезность

Подписано в печать 22.09.2004 г. Формат 60*84/16. Зак. № 1027. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано: ЗЛО «Полиграфист», 346300, г. Шахты, Ростовской обл., пер. Красный шахтер, 68.

РНБ Русский фонд

2005-4 16426

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Сердечная недостаточность - это мультисистемное, быстропрогрессирую-щее заболевание с плохим прогнозом, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма (Международное руководство по сердечной недостаточности, 1995).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, частота которого за последние годы растет (W.B. Kannel, К.Но, Т. Trom, 1994).

На увеличение распространенности ХСН влияет рост средней продолжительности жизни населения, повышение эффективности медикаментозного и хирургического лечения заболеваний, приводящих к ХСН, а также улучшение ее ранней диагностики. Несмотря на значительное снижение риска смерти у пациентов, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), смертность больных с ХСН остается высокой (ТО.Н.Беленков, В.Ю Мареев, Ф.Т Агеев, 1997).

Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСН в течение 30 лет жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50 - 59-летних до 10% в группе 80 - 89-летних жителей. В средней и старшей возрастной группе (45 - 74 года) число случаев заболеваний удваивается каждые 10 лет. Причем ежегодно регистрируется до 400 тыс. новых случаев заболевания (W.M.Smith ,1995). Этот феномен составляет главный .парадокс ХСН, поскольку плохо увязывается с известными данными об улучшении ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями вообще и ишемической болезнью сердца, в частности. Доказано, что в наши дни именно ИБС является самой частой причиной развития ХСН (G.C. Sutton, 1990). Активные меры, предпринимаемые по устранению или уменьшению влияния факторов риска (гипертонии, курения, гиперхолестери-немии), способствовали снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному течению; с другой стороны, повсеместное внедрение в 80-х годах тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда значительно улучшило прогноз этих пациентов. Вполне возможно, что все большее число больных ИБС выживает только для того, чтобы "дождаться" развития сердечной недостаточности в более позднем периоде заболевания. В той же мере это касается больных ревматическими пороками сердца, а также и дилатационной кар-диомиопатией (Ю.Н.Беленков, Ф/Т.Агеев, В.Ю.Мареев,2002).

Концепция надвигающейся эпидемии ХСН была "просчитана" на симу-ляционной модели развития заболевания к 2010 г. на примере Нидерландов. Расчеты предсказывают снижение распространенности ХСН в популяции пациентов до 60 лет, что с лихвой "компенсируется" ростом этого показателя в старших возрастных группах. Этот рост будет отчетливо усиливаться по мере старения населения. В абсолютных цифрах предсказывается увеличение распространенности ХСН на 70%, а при коррекции этого показателя на увеличение среднего возраста жителей "чистый" прирост распространенности заболевания составит 20% (L. Bonneux, J.J. Barendregt, K.Meetr et. al., 1994).

Помимо широкого распространения сердечную недостаточность характеризует высокий уровень ннвалидизации и смертности. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни (W.B. Kannel, A.J. Belanger, 1991). По данным Л.И.Ольбинской, Ж. М.Сизовой, (2001), для:всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5- летняя смертность 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Даже для врачей выглядит парадоксальным тот факт, что прогноз больных с ХСН часто хуже, чем у многих онкологических пациентов.

Социальная значимость ХСН, на примере США, определяется тем фактором, что за 1 год происходит 900000 госпитализаций, а за 2 месяца после выписки 30% пациентов вновь оказываются на больничной койке. Прямые затраты на лечение ХСН только в США превышают 10 млрд. долларов в год. В России затраты на лечение больных ХСН составляют, в среднем, 1-2% от суммы всех расходов на здравоохранение (Л.И. Ольбинская, С.Б. Игнатенко, 1999). Львиную долю средств: 70-80% - "съедает" оплата стационарного лечения де-компенсированных пациентов. Койко-день больного ХСН просто "золотой", поэтому неудивительно, что длительность госпитального лечения обострения ХСН в стационарах США предельно сжата и составляет всего 7,7 дней, а в Европе редко превышает 2 недель. Для сравнения, этот показатель для России составляет 27 дней (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев 2002).

Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний на качество жизни (КЖ) говорит о том, что ХСН ухудшает КЖ пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния (А.В. Власова, Н.П. Лямина, 2002).

Таким образом, основными направлениями в лечении ХСН необходимо считать. ( Ю.Н.Беленков, 2001): I

• устранение клинических симптомов сердечной недостаточности;

• защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, легкие, периферические сосуды и др.);

• улучшение качества жизни;

• снижение числа обострений, требующих повторной госпитализации;

• улучшение прогноза.

Поскольку, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах, крупномасштабного популя-ционного эпидемиологического исследования не проводилось до 2002 года.

Однако Россия принимала участие в двух крупных Европейских проектах (IMPROVEMENT HF и EuroHeart Survay HF), которые косвенно и лишь отчасти затрагивали вопросы эпидемиологии ХСН. В частности, результаты этих исследований показали некоторые демографические отличия больных в разных странах. Однако каждый из этих проектов не ставил целью изучение распроI страненности, заболеваемости и смертности больных с сердечной недостаточностью.

Тем не менее благодаря усилиям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и при участии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), определенный прогресс в этом направлении был достигнут. В феврале 2002 г. стартовало первое Российское эпидемио-логическое популя-ционное исследование распространенности сердечной недостаточности с использованием репрезентативной выборки-ЭПидемиологнческое Обследование больныХ в реальной нрАктике (ЭПОХА), состоявшее из двух частей «ЭПОХА ХСН»-национальное проспективное исследование и «ЭПОХА-О-ХСН»-исследование по обращаемости.

Настоящая работа является частью исследования «ЭПОХА-О-ХСН», которая позволит оценить ситуацию в Ростовской области, отметить региональные особенности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Цель работы - определить распространенность сердечной недостаточности по обращаемости (амбулатороным визитам и госпитализациям) в Ростовской области, этиопатогенетические механизмы ХСН, клинико-инструментальную характеристику больных, "оценить качество жизни и рациональную фармакотерапию.

ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ВЫШЕНАЗВАННОЙ ЦЕЛИ БЫЛИ ПОСТАВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность ХСН в общем количестве амбулаторных визитов в поликлинических условиях и в общем числе госпитализаций в стационары в Ростовской области.

2. Выяснить структуру заболеваний приводящих к развитию ХСН в Ростовской области.

3. Изучить половой, возрастной состав больных ХСН в Ростовской области.

4. Изучить динамику заболевания и прогноз в изучаемом периоде по жалобам, объективному статусу, данным лабороторных и инструментальных методов исследования в Ростовской области.

5. Определить наиболее частые причины летальных исходов больных с ХСН в Ростовской области.

6. Изучить качество жизни и общее клиническое состояние у больных ХСН в Ростовской области.

7. Провести сравнительный анализ фармакотерапии у больных с ХСН в Ростовской области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые рассмотрены вопросы эпидемиологии ХСН в Ростовской области основанные на обращаемости больных в поликлинику и при госпитализации в стационар, определены этиопатогенетические факторы, приводящие к развитию ХСН, дана оценка распределения больных по половому, возрастному признаку с определением наиболее значимых клинических характеристик течения патологического процесса в условиях динамического наблюдения через 3 месяца от первичного исследования.

Исследованы принципы фармакотерапии и их влияние на изменение клинических проявлений. Показано, что применение рационального медика-ментозного лечения, используя стандарты терапии, приводит не только к улучшению объективных показателей, но и субъективных характеристик больных с ХСН. Проведена фармакоэкономическая оценка применяемой терапии направленная на уменьшение затрат на лечение больных с ХСН. Вп ервые произведена оценка качества жизни больных с ХСН с использованием Миннесотского опросника до и после лечения, а так же оценка общего клинического состояния больных по шкале общего клинического состояния (ШОКС), предложенной В.Ю.Мареевым (2003). Выявлено, что при условии наблюдения и медикаментозного лечения происходит достоверное улучшения качества жизни больных ХСН и общего клинического состояния.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. I

1. Признаки ХСН выявляются у 1/5 больных обратившихся за стационарной или амбулаторной помощью в Ростовской области.

2. Артериальная гипертензия является наиболее частой причиной, приводящей к развитию ХСН в Ростовской области.

3. В Ростовской области из всех больных с ХСН 51% составляли мужчины, 49% женщины.

4. У больных с ХСН в Ростовской области преобладал II ФК 46,60%, у 5,2% пациентов определяли IV ФК. После 3 месячного лечения в структуре ФК почти в 10 раз уменьшилось количество пациентов с 1УФК, увеличилось на 4,9% пациентов с ПФК.

5. У всех пациентов с ХСН в Ростовской области после первичного обращения отмечалось улучшение показателей качества жизни по Миннесотско-му опроснику с 50,73 до 46,8 баллов и клинического состояния по ШОКС с 6,15 до 3,2 баллов.

6. Основными препаратами для лечения ХСН в Ростовской области являются мочегонные, ИАПФ, БАБ, частота применения которых соответствует общероссийскому уровню, но не являются рекомендованными для лечения ХСН. .

7. Стоимость одного балла улучшения общего клинического состояния в Ростовской области составляет 47170,5 руб., а одного балла улучшения качества жизни 35407,9 руб.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Материалы работы представлены на Всероссийской конференции ОССН - «Сердечная недостаточность - 2002» (Москва, 2002), научно-практической конференции терапевтов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002), II-III съездах кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002, 2003). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в центральной печати. Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы кардиологического отделения «Муниципального учреждения здравоохранения больница скорой медицинской помощи им.В.И.Ленина» г.Шахты Ростовской области, кардиологического отделения I больницы скорой медицинской помощи (БСМП) №2 г.Ростова-на-Дону, кардиологического отделения Центральной клинической больницы №1 медицинского центра ЮФО.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3,4,5,6,7), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

выводы.

1. Среди всех больных, обратившихся за медицинской помощью в Ростовской области, признаки ХСН были определены у 22% пациентов.

2. Наиболее частой причиной, приводящей к развитию ХСН в Ро стовской области, была АГ в 75,1% случаях, затем ИБС- 67%, ИМ -38,3%, сахарный диабет (СД) - 10%, другие причины (пороки сердца, КМП, ОНМК, миокардиты, перикардиты, эндокардиты) -14%.

3. Из всех больных с ХСН в Ростовской области 51% составляли мужчины, 49% женщины. Как у мужчин, так и женщин наиболее часто ХСН встречалась в возрасте от 40 до 50 лет.

4. В целом у больных с ХСН в Ростовской области преобладал 2 ФК 46,60%, у 5,2% пациентов определяли 4 ФК. После 3 месячного лечения в структуре ФК почти в 10 раз уменьшилось количество пациентов с 4 ФК, увеличилось на 4,9% пациентов с 2 ФК.

5. У всех пациентов с ХСН в Ростовской области после первичного обращения отмечалось улучшение показателей качества жизни по Миннесотскому опроснику с 50,73 до 46,8 баллов и клинического состояния по ШОКС с 6,15 до 3,2 баллов.

6. Основными препаратами для лечения ХСН в Ростовской области являются мочегонные, ИАПФ, БАБ; частота применения которых соответствует общероссийскому уровню, однако в своём большинстве используются не рекомендованные препараты.

7. Стоимость одного балла улучшения оценки клинического состояния в Ростовской области составляет 47170,5 руб., а одного балла улучшения качества жизни - 35407,9 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание, что у 1/5 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обследуемых амбулаторно или стационарно выявляются признаки ХСН, в практическом здравоохранении необходимо более широко внедрять диагностические тесты ХСН у всех обратившихся больных.

2. Поскольку основной причиной развития ХСН, является АГ и/или ИБС, особое внимание в практическом здравоохранении следует уделять рациональному лечению данных патологий.

3. Учитывая низкий процент использования инструментальных методов исследования в нашем исследовании, необходимо более широкое применения ЭХОКС для ранней диагностики ХСН.

4. Несмотря на то, что использование по основным группам препаратов соответствует утверждённым стандартам, для лечения ХСН особое значение имеет назначение рекомендованных лекарственных средств, определяющих не только клиническую, но и экономическую эффективность лечения.