Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние общей и спинномозговой анестезии на систему цитокинов у больных эндометриозом

На правах рукописи

ЗДИРУК Сергей Васильевич

ВЛИЯНИЕ ОБЩЕЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ НА СИСТЕМУ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕГРИОЗОМ

¡4,00,37 - анестезиология я реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинскнх паук

□ОЗОБВ766

Ростов-на-Дону 2007

003066766

Работу выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федеральною агентства но здравоохранению и социальному развитию«

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор

Эстрин Владимир Владимирович,

доктор медицинских наук Ушакова Нвп яльяДмитриевна.

Ведущая организация; ГОУ ВПО Кубанский государственный

медицинский университет.

Зашита состоится e-vrгода в У* часов на заседании

диссертационнoffi сонета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университет? (344022, г. Росло в-на-До ну, ricp. Нахичеван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медиштского университета.

Автореферат разослан QQ7 к

Ученый секретарь диссертационн ого совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В последние годы наметился неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (Стрижаков А Н и соавт, 1996, Адамян JI В , Кулаков ВИ, 1998, Баскаков В П и соавт, 1998) В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50% женщин с сохраненной менструальной функцией (Волков А Е , Михельсон А Ф и соавт, 2006, Напеу А F , 1991) Он приводит к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни (Железнов Б И , Стрижаков А Н , 1985, Попов А А, Горский С JI, 2000, Ищенко А И и соавт, 2002) Это "необычное заболевание", по образному выражению J Molitor (1971), остается одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии Несмотря на более чем столетний период с момента появления первых сообщений об эндометриозе (Van Rokitansky, 1860), этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом споров и научных исследований D Barlow (1996) в своей статье "Происхождение эндометриоза - все еще загадка" отметил, что сущность заболевания выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения часто не обеспечивают длительного эффекта, а основной нерешенной проблемой являются рецидивы эндометриоза

Современные принципы лечения генитального эндометриоза основаны на представлении об этом заболевании как гормонозависимом, развивающемся на фоне нарушенного иммунного гомеостаза Задача лечения заключается не только в подавлении клинической активности этого патологического процесса гормональными препаратами или удалении его субстрата хирургическим путем, но и в устранении психоневрологических проявлений и последствий этого заболевания, что имеет значение в реабилитации больных, а также нивелировании осложнений, часто сопутствующих этому заболеванию (Баскаков В П , 1990)

Длительное время хирургический метод являлся единственным видом лечебного воздействия при генитальном эндометриозе (Баскаков В П , 1990) И в г\ '

\ \

настоящее время хирургическому лечению отводится ведущая роль в комплексной терапии больных эндометриозом Сущность хирургического метода лечения заключается в максимальном механическом иссечении очагов эндо-метриоза в пределах неизмененных тканей тремя общепринятыми доступами путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с вышеуказанными методами (Волков А Е, Михельсон А Ф и со-авт, 2006)

Несмотря на достижения современной гинекологии и анестезиологии, частота возникновения осложнений при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде у больных эндометриозом остается высокой (Баскаков В П, 1998) Это связано с исходно измененным гомеостазом и сопутствующими заболеваниями у оперируемых женщин Со стороны системы гемостаза наиболее часто встречаются такие заболевания, как хроническая постгеморрагическая анемия, хронический ДВС - синдром Эндокринные нарушения, сопутствующие этой патологии, представлены полинейроэндокринопатиями, ожирением, заболеваниями щитовидной железы, а дисгормональные нарушения у этих пациенток приводят к патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертонической болезни), варикозной болезни нижних конечностей (ХВН 2-3 степени), вторичным иммунодефицитам (Виуа1ов Я Р , А§атоа1 8 К , 2000) Все эти нарушения являются следствием как самого эндометриоза, так и лечения этого заболевания гормональными препаратами (Баскаков В П и со-авт, 1998)

Несомненно, одним из факторов, определяющих эффективность оперативного лечения и частоту развития интра- и послеоперационных осложнений, является выбор способа и тактики анестезиологического пособия Опыт практической анестезиологии показывает, что любой отдельно взятый анестетик не удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к анестезии, но и нередко обладает побочными эффектами Эмпирические попытки "улучшить" анестезию без теоретического понимания механизмов взаимодействия применяемых препаратов и влияния анестетиков на цитокиновый баланс, перекисное окисление

липидов и антиоксидантную систему едва ли могут способствовать скорейшему решению этой проблемы при хирургических вмешательствах у больных с эн-дометриозом (Федоровский Н М и соавт, 2002, Женило В М и соавт, 2003) В настоящее время продолжается поиск таких вариантов анестезиологического пособия, которые позволили бы не только сохранить, но и усилить компенсаторные и защитные реакции организма (Женило В М и соавт , 1998) Учитывая тот факт, что общая и местная анестезия существенно влияют на иммунную систему, приводя к усугублению иммунных нарушений (Гришина Т И, 2000, McBride W Т , Armstrong MA et al 1996, Salo M , 1996, Wierusz-Wysocka В , et al, 1998), имеющих место у больных эндометриозом (Баскаков В П, 1990), целесообразно изучение влияния анестезии на систему цитокинов, во многом определяющих адаптационные иммунные реакции больных на заболевание и хирургический стресс

Всё вышеизложенное определяет актуальность и клиническую востребованность проведения исследований по оптимизации анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах у больных эндометриоидной болезнью

Цель исследования - разработать оптимальные варианты анестезиологического пособия на основе изучения влияния общей и спинномозговой анестезии на систему цитокинов, фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) и антиоксидантную защиту у больных эндометриозом

Задачи исследования:

1 Изучить состояние ПОЛ, АОС, кровообращения и вегетативной нервной системы, а также цитокинового статуса и ФАЛ у женщин с эндометриозом при хирургических вмешательствах под тотальной внутривенной анестезией

2 Выснить закономерности в изменении цитокинового обмена, фагоцитоза, активности ПОЛ и антиоксидантной защиты, а также в системной гемодинамике и тонусе вегетативной нервной системы при операциях у женщин с эндометриозом под спинномозговой анестезией

3 Оценить влияние иммуномодулятора галавита и антиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина на некоторые показатели гомеостаза при операциях у больных эндометриозом под ТВА

4 Установить влияние галавита и цитофлавина на некоторые показатели гомеостаза при хирургических вмешательствах у пациенток с эндометриозом под спинномозговой анестезией

5 Разработать оптимальные варианты обезболивания при операциях у больных эндометриозом

Научная новизна исследования

1 Установлено, что у больных эндометриозом на фоне развития окислительного стресса, дисбаланса в цитокиновом каскаде адаптационные возможности снижены Это требует дополнительного назначения в пред- и послеоперационном периоде антиоксидантов и иммуномодуляторов

2 Доказано, что применение "традиционного" варианта общей анестезии не обеспечивает адекватной защиты больных от операционной агрессии, привнося еще больший дисбаланс в систему цитокиновой регуляции и приводя к срыву механизмов адаптации, развитию окислительного стресса и возможных гнойно-воспалительных осложнений

3 На основе комплексного анализа данных цитокинового статуса, ФАЛ, антиоксидантной защиты, состояния системной гемодинамики и вегетативной нервной системы установлено, что разработанный вариант тотальной внутривенной анестезии, включающий иммуномодулятор галавит и антиоксидант-антигипоксант цитофлавин, позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии, разрешить дисбаланс в системах ПОЛ, АО, цитокинов и сохранить защитно-приспособительные реакции во время хирургических вмешательств и послеоперационном периоде

4 Впервые установлено, что спинномозговая анестезия в "традиционном" варианте существенно не влияет на цитокиновый каскад, ФАЛ, но и не обеспечивает адекватной защиты мембран от повреждающего действия активных

форм кислорода и радикалов вследствие чрезмерной активации ПОЛ и истощения АОС у больных эндометриозом

5 Установлено, что любой вид обезболивания должен включать метаболический компонент с применением иммуномодулятора галавита и антиокси-данта-антигипоксанта цитофлавина на всех этапах хирургического лечения больных эндометриозом

Практическая значимость работы

1 Полученные факты углубляют представление об адекватном течении регионарной и общей анестезии на уровне цитокинового статуса, состояния клеточных мембран и адаптации организма женщин, больных эндометриозом, на всех этапах анестезии, хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде

2 Результаты работы могут служить базой для дальнейших исследований в области практической анестезиологии, позволяют осуществлять качественный подход к профилактике гнойно-воспалительных осложнений, нарушений на уровне мембран, метаболизма и адаптации у больных эндометриозом женщин

3 Для практической анестезиологии разработаны два варианта оптимального анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах у женщин с эндометриозом, обеспечивающие адекватный уровень анестезии, системной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы и метаболизма

Основные положения, выносимые на защиту

1 Особенности течения адаптационных процессов у больных эндометриозом по данным цитокинового статуса, состояния системной гемодинамики, вегетативной нервной системы, антиоксидантной и фагоцитарной активности

2 Влияние традиционных вариантов регионарной и общей анестезии на адаптацию больных эндометриозом при различных этапах хирургического лечения

Апробация работы и публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ Основные положения доложены и обсуждены на Всероссийском научном симпозиуме "Цитокины, стволовая клетка, иммунитет" (Новосибирск, 19-21 июля 2005г), на Второй Всероссийской научно-практической конференции по анестезиологии и реаниматологии "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Анапа, 2005), Десятом съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), на I съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), на IV Межвузовской международной конференции "Обмен веществ при адаптации и повреждении" (Ростов-на-Дону, 2005), III съезде анестезиологов - реаниматологов ЮФО (Волгоград, 2007), на межкафедральной конференции анестезиологов - реаниматологов Ро-стГМУ (2006)

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии РОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" и МЛПУЗ "Больница скорой медицинской помощи №2" (г Ростов-на-Дону)

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V курса и учебными ординаторами курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии РостГМУ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", трех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций

Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 20 таблиц В библиографическом указателе приведено 193 отечественных и 70 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проведены в условиях рандомизации у 104 больных с одинаковой хирургической патологией Все пациенты находились в гинекологическом отделении клиники РостГМУ с диагнозом аденомиоз, осложнённый выраженным болевым синдромом В плановом порядке у них была произведена лапаротомическим способом экстирпации матки с придатками Возраст больных колебался от 34 до 50 лет, оперативное вмешательство длилось от 2 ч 10 мин до 2ч 40 мин (в среднем 2 ч 25 мин)

У 52 больных из 104 выявлены сопутствующие заболевания артериальная гипертензия 1-Й стадии - 22, ожирение II-III степени - 16, варикозная болезнь нижних конечностей - 14 Данные больные были в равном количестве распределены по группам исследования

В зависимости от метода анестезии больные были разделены на две группы в 1-ю вошли 54 пациентки, оперированные под тотальной внутривенной анестезией с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), во 2-й группе применялась спинномозговая анестезия (СМА) (50 человек) В свою очередь группы 1 и 2 были подразделены на подгруппы А и В соответственно без иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии и с ее применением В исследование не включались пациентки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и перенесшие более 3-х оперативных вме-

шательств за последние 5 лет, а также те больные, у которых медикаментозное обеспечение в раннем послеоперационном периоде было отличным от такового от других Все пациентки соответствовали II-III группе анестезиологического риска по классификации ASA Характер групп и подгрупп отражены в таблице 1

Таблица 1

Характер распределения больных в зависимости от метода анестезии и сопутствующей патологии

Сопутствующее заболевание Группа 1 Группа 2

А Б А Б

Артериальная гипертензия I - II стадии 6 5 5 6

Варикозная болезнь нижних конечностей 4 3 3 4

Ожирение II-III степени 4 4 4 4

Без сопутствующей патологии 14 14 12 12

Всего больных 28 26 24 26

У всех 104 больных, участвовавших в исследовании, при поступлении в хирургический стационар определение степени тяжести осуществлялось на основе шкалы APACHE III (система тяжести состояния и прогноза)

При анализе базисных, функциональных и лабораторных параметров го-меостаза по данной шкапе установлено, что количество пациенток в удовлетворительном состоянии и средней степенью тяжести было одинаково - 52 человека По шкале APACHE III удовлетворительное состояние соответствовало 9-11 баллам, средняя степень тяжести - 11-25 баллам В предоперационном периоде больным средней степени тяжести наряду с клиническими и лабораторными исследованиями проводилась дополнительная подготовительная терапия с участием различных специалистов по показаниям после проведенной терапии, в соответствии со стандартами («Стандарты (протоколы) диагностики и лечения при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы, пищеварения, сосудистой патологии нижних конечностей», Ростов-на-Дону, 2004)

Премедикация у больных 1-й и 2-й групп была стереотипной За 12 часов до оперативного вмешательства больным внутримышечно вводили 1,0 мл

1% раствора димедрола и 2,0 мл 0,5% раствора диазепама Премедикация I проводилась за 1-1,5 часа до оперативного вмешательства (внутримышечное введение 2,0 мл 0,5% раствора диазепама и 1,0 мл 1% раствора кеторола) Преме-дикацию II выполняли на операционном столе (внутривенное введение атропина - 5-7 мкг/кг, димедрола - 0,15 мг/кг, диазепама - 0,15 мг/кг и промедола -0,2-0,3 мг/кг)

Общая анестезия у больных 1-й группы осуществлялась следующим образом С целью прекураризации внутривенно вводили ардуан в дозе 15-20 мкг/кг, затем переходили к индукции тиопенталом натрия 4-5 мг/кг (в среднем - 250-300 мг) либо пропофолом - 1,5 мг/кг в сочетании с кетамином -1,5 мг/кг, после чего на фоне тотальной миоплегии дитилином в дозе 15-30 мг/кг выполняли оротрахеальную интубацию и перевод больной на ИВЛ воздушно-кислородной смесью (РЮ2 - 0,5) в режиме умеренной гипервентиляции Перед кожным разрезом вводили фентанил в дозе 5 мкг/кг и дроперидол в дозе ОД - 0,2 мг/кг Анестезию поддерживали тиопенталом натрия в дозе 0,7-1,5 мг/кг каждые 30-40 минут, либо пропофолом (1 мг/кг), либо сочетанием пропофола с кетамином - 0,75 мг/кг (но не более 100 мг за 2-3 часа анестезии) Миоплегию поддерживали дробным введением ардуана в общепринятых дозах В качестве наркотического анальгетика использовали фентанил (2,5-3 мкг/кг/ч)

СМА у больных 2-й группы осуществляли по общепринятым правилам Во всех случаях использовали анестетик бупивакаин (Маркаин спинал 0,5%-4,0 мл, Астра Зенека) Перед люмбальной пункцией производили обработку йо-допироном Следы йода тщательно несколько раз смывали спиртом, кожу высушивали Для пункции использовали одноразовые иглы фирмы В|Вгаип от в 25 до в 27 включительно Пункцию в абсолютном большинстве наблюдений осуществляли срединным доступом на уровне межостистых промежутков в Ь2-Ь3 в положении больной сидя Перед пункцией проверяли направление среза - вдоль волокон, в сагиттальной плоскости После получения ликвора присоединяли шприц с местным анестетиком Местный анестетик вводили медленно, избегая интенсивного перемешивания его с ликвором, чтобы не полу-

чить излишне высокий блок Перед введением анестетика проверяли истечение ликвора из всех квадрантов, во избежание попадания в муфту и развития низкого блока или мозаичной анестезии После развития анестезии (экспозиция 3-4 минуты) иглу извлекали, на место пункции наклеивали асептическую повязку Во всех случаях наблюдались быстрое начало действия и выраженная миорелакса-ция, зона устойчивой анестезии распространялась от ТЬ 10 — в 3 Пункции были успешны во всех случаях, из них в 46 случаях потребовался лишь один вкол Сложности проведения иглы через межпозвонковое отверстие отмечены в 9 случаях, однако пациенток, у которых выполнить пункцию не удалось, не было

Течение анестезии во всех случаях было гладким Гемодинамические показатели оставались устойчивыми, за исключением характерной умеренной гипотонии, которая носила закономерный характер

Для проведения антиоксидантной и иммуномодулирующей терапии в подгруппах 1Б и 2Б мы применяли за три дня до операции галавит в дозе 100мг в сутки ежедневно внутримышечно и цитофлавин по 0,15 мл/кг на 250 мл физиологического раствора В день операции за три часа до оперативного вмешательства галавит - 200мг внутримышечно и цитофлавин - 0,3 мл/кг внутривенно капельно В послеоперационном периоде в течение 5 дней галавит по 100мг внутримышечно ежедневно, цитофлавин по 0,15 мл/кг на 250 мл физиологического раствора в те же сроки

В качестве критериев оценки адаптационно-приспособительных реакций организма в ответ на операционный стресс были избраны показатели системной гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы, состояния ПОЛ, АОС, ФАЛ и цитокинового статуса

Показатели системной гемодинамики, вегетативной нервной системы определяли на следующих этапах исследования

I - до начала анестезиологического пособия (полученные данные принимались за исходные),

II - после вводного наркоза и начала ИВЛ, но до начала хирургического вмешательства,

исследования

1- за 3-е суток до оперативного вмешательства (полученные данные принимались за исходные),

2- на этапе наибольшей травматизации во время операции,

3- на вторые сутки послеоперационного периода

Определение показателей цитокинового баланса осуществляли на следующих этапах исследования

1- за 3-е суток до оперативного вмешательства (полученные данные принимались за исходные),

2- спустя 3 часа после наиболее травматичного этапа операции,

3- на первые сутки после оперативного вмешательства,

4- на пятые сутки послеоперационного периода,

Определение НСТ-теста проводили на следующих этапах исследования

1- за 3-е суток до оперативного вмешательства (полученные данные принимались за исходные),

2- через 24 часа после оперативного вмешательства,

3- на пятые сутки послеоперационного периода

Состояние кровообращения и сократительной функции сердца оценивали методом автоматизированной обработки сигнала грудной дифференциальной реограммы, позволяющей анализировать состояние центральной и периферической гемодинамики по Кубичеку С помощью прибора "Кентавр-1 А", являющегося приставкой к реографу "РГ-4-02", производилась компьютерная обработка данных полиреографии и оценка кровообращения в целом Данный метод позволяет контролировать динамику УО, МОС, СИ, ОПСС, периоды напряжения и изгнания крови сердцем, анализировать перераспределение крови в организме и следить за тонусом вегететивной нервной системы Гемодинамические показатели оценивали с помощью переносной мониторной системы "Escort II"

(МОЕ, США) В процессе анестезии и операции производили мониторинг ЭКГ во втором стандартном отведении, ЧСС, АД, Бр 02 Показатели периферической гемодинамики (класс, жесткость, амплитуда реоволны голени и пальца стопы) регистрировали с помощью монитора "Кентавр - 1А" (НПО "Полет") и оценивали по диагностическиим шкалам А А Астахова (1998)

Концентрацию фактора некроза опухоли-а, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови определяли иммуноферментным анализом на автоматическом анализаторе "АЬве!" с использованием диагностических тест-систем "Вектор-Бест"

Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и гемолизатах эритроцитов колориметрическим способом (Стальная М Д, Гаришвили Т Д, 1977), количеству внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) унифицированным гемоглобинцианидным методом, оксидантной активности церулоплаз-мина (ЦП) иммуноферментным методом, активности каталазы в гемолизатах эритроцитов (КА) по методу Н АеЫ (1970) и в плазме крови по методу МА Королюк и соавт (1988)

Фагоцитарную активность лейкоцитов определяли при помощи нитро-синего тетразолия теста (НСТ-теста) Различают спонтанный НСТ-тест с интактными полиморфно-ядерными лейкоцитами, не подвергавшимися воздействию стимуляторов, и стимулированный Мы использовали и отработали метод спонтанного и стимулированного НСТ-теста, с учетом коэффициента стимуляции

С целью определения нормальных показателей и сравнительной оценке исходного патофизиологического фона пациенток с эндометриозом проспективно обследована группа из 11 практически здоровых женщин

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с определением средней арифметической и ошибки средней Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы 8ТАТ18Т1СА (81а1зой 6 0) Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента и Вилкоксона после проверки распреде-

ления на нормальность Статистически достоверными считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе анализа результатов проведенных исследований установлено, что у всех больных эндометриозом в исходном состоянии, несмотря на проводимую премедикацию, отмечался гипердинамический тип кровообращения, о чем свидетельствовали показатели АД, ЧСС, СИ, жесткости, класса и ОПСС (табл 2)

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики и вегетативной нервной системы у больных эндометриозом в исходном состоянии (М + ш)

Показатели Группы больных

1А п=28 1Б п=26 2А п=24 2Б п=26

АД сист (мм рт ст) 152,8±5,2 158,4±4,8 139,6±10,1 135,6±8,2

АД диаст (мм рт ст) 84,6±3,9 82,5±3,2 83,6±5,1 80,1±3,6

САД (ммртст) 104,8±3,9 107,8±3,3 102,3±3,8 98,6±3,3

ЧСС (мин1) 90,4±5,4 93,1±4,5 92,1±4,4 98,2±5,4

УО (мл) 51,1±2,5 52Д±3,6 49,8±2,5 50,1±2,3

СИ (л/мин*м2) 2,64±0,12 2,72±0,13 4,18±0,12 4,3±0,11

ОПСС (дин/с*см"5) 2451,9±131,8 2480,7±124,8 2511,6±121,3 2613,5±118,1

Класс 52,2±1,5 53,1±1,12 52,3±1,2 50,2±1,2

Жесткость 1,61±0,11 1,8±0,13 1,73±0,12 1,84±0,11

Индекс Баевского 552,7±17,8 540,3±19,2 598,7±28,7 553,9±27,5

Характер типа кровообращения был обусловлен общим стрессорным предоперационным фактором, что и подтверждает тонус вегетативной нервной

системы, так как индекс напряжения регулятор и ых систем Ьаевского колебался в пределах 552,7 - 653,9 ед.

Анализ состояния процессов ПОЛ и ДОС у больных в первой А и во второй А группах изначально свидетельствовал о дисбалансе в данной системе: преобладание процессов пероксидации и повышение концентрации МДА и внеэрнтроцнтарного гемоглобина с делр#сней антиоксидантной зашиты (снижение концентрации катал азы в эритроцитах, увеличение се содержания в плазме, а также истощение церулоплазмина).

Эти процессы были наиболее выражены в первой А группе (ТВА). 13 1 К и 2Н группах, где использовалось предварительное введение галавита и цитофлавин а, уровень ферментов про- и антиоксидации был достоверно выше, чем у доноров, но ниже показателей 1А и 2А групп больных эн до метр низом женщин (рис. 1).

и ш

Группы: ПГНд Т7711Б ИМ 2А ЕЗЭ зк

----Норма I, II, Ц| - этапы

исследования

Статистически шачимме различия (Р<0.05)' * - по сравнению с исходным фоном; " . ПО сравнению с нормой.

Рис. 1, Динамика показателей переписного окисления липидов и антиоксидантной системы у гинекологических больных на фоне различных вариантов анестезиологического пособия.

Такая же закономерность отмечена и с уровнем цитокинов, которые у больных первой А и второй Л групп были а исходном состоянии значительно выше, чем в группах с использованием аптиоксиданта и пммуномодулятора. Фагоцитарная активность лейкоцитов во всех группах находилась в пределах нормы (рис. 2).

ФНОа

ил -А

ип-в

Статистически значимые различия |р<0.06);

* - пс сравнению с искодиын фоном; ** - по сравнению с нормой.

Рис. 2. Динамика уровня интерлейкинов при хирургическом лечении больных с эн-дометриозом на фоне различных вариантов анестезиологического пособия.

Дальнейшие наблюдения показали, что традиционный вариант ТВ Л на различных этапах хирургического вмешательства, проводимый у женщин с эн-дометриозом, не обеспечивал адекватной защиты больных, о чем свидетельствовали нарушения в системной гемодинамике, высокий уровень тонуса вегетативной нервной системы, дисбаланс в системах ПОЛ, АО, иммунной и требовал дополнительного назначения соответствующих препаратов для стабилизации адаптационных процессов (табл. 3, 4, 5; рис. 1, 2).

Традиционный вариант спинномозговой анестезии создавал адекватный уровень аналгезии, надежно защищал системную гемодинамику, снижал тонус симпатической нервной системы, но не обеспечивал адекватной защиты мембран больных эндометриозом от повреждающего действия разных медиаторов н трансмиттеров, усиливающих процессы пероксидацни н истощения антиок-йидантной системы, а также развития неспецифическогО воспаления с грубыми нарушениями в системе цитокинов (табл. 3, 4, 5; рис. 1, 2).

Показатели Группы больных

1А п=28 1Б п=26 2А п=24 2Б п=26

АД сист (мм рт ст) 108,2±5,4* 121,4±3,1* 104,2±2,7* 107,8±3,2*

АД диаст (мм рт ст) 65,6±1,9* 70,3±2,8* 68,6±4,9* 67,8±4,1*

САД (мм рт ст) 82,1 ±2,2* 87,3±2,7* 80,7±3,2* 81,13±4,3*

ЧСС (мин1) 75,6±4,1 72,4±4,3* 83,2±4,9 72,3±5,1*

УО (мл) 55,9±2,7 60,2±3,4 50,8±2,4 49,5±3,1

СИ (л/мин*м2) 2,51 ±0,13 3,52±0,71* 2,5±0,13* 2,64±0,12*

ОПСС (дин/с*см"5) 1685,9±108,7* 1320,7±117,4* 1967,0±98,8* 1890,5±76,8*

Класс 19,2±1,6 35,02±1,2* 15,8±1,8 28,5±2,1*

Жесткость 2,56±0,14* 2,1±0,9 2,76±1,2* 2,62±0,19*

Индекс Баевского 314,6±18,8* 332,5±18,4* 320,8±20,9* 324,4±18,4*

Примечание *- р<0 05 по критерию Вилкоксона по сравнению

с исходными данными

Разработанный вариант общей анестезии (ТВА), основанный на комплексном применении галавита и цитофлавина как компонентов анестезиологического пособия, обеспечивает адекватный уровень защиты различных систем больных эндометриозом, вызывая положительные эффекты как во время операции, так и в послеоперационном периоде в системе регуляции ПОЛ, АОС и иммунном статусе (рис 1,2)

Показатели Группы больных

1А п=28 1Б п=26 2А п=24 2Б п=26

АД сист (мм рт ст) 132,2±5,8* 129,3±5,4* 119Д±3,9 120,1±2,4

АД диаст (мм рт ст) 76,8±2,4* 74,3±2,1* 70,2±4,8 70,4±3,2*

САД (мм рт ст) 92,2±2,8* 92,6±2,4* 8б,5±3,6 86,9±4,9*

ЧСС (мин1) 84,4±3,2 84,3±5,1 71,4±4,8 75,4±3,8*

УО (мл) 48,4±2,3 58,6±2,7 53,5±2,6 52,4±3,1

СИ (л/мин*м2) 2,53±0,15 3,31±0,54 3,06±0,11* 2,45±0,12*

ОПСС (дин/с*см~5) 1974,9±100,1* 1478,7±109,5* 1436,9±105,2* 1968,5±72,9*

Класс 38,5±1,4* 41,2±1,4* 27,3±1,6* 30,4±2,4*

Жесткость 1,9±0,16* 2,03±0,3 2,2±0,13* 2,31±0,11*

Индекс Баевского 510,3±20,9 380,4±17,8* 420,8±18,9* 402,4±17,5*

Примечание *- р<0 05 по критерию Вилкоксона по сравнению

с исходными данными

Вариант спинномозговой анестезии, дополненный препаратами цитофла-вин и галавит, обеспечивает адекватный уровень течения метаболических процессов, надежно защищает системную и периферическую гемодинамику с поддержанием оптимального уровня тонуса вегетативной нервной системы у больных эндометриозом на разных этапах хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде (табл 3, 4, 5, рис 1,2)

Показатели Группы больных

1А п=28 1Б п=26 2А п=24 2Б п=26

АД сист (мм рт ст) 136,7±5,1 118,3±8,7* 121,1±4,1* 126,0±2,8

АД диаст (мм рт ст) 74,3±2,3* 70,1±3,4* 73,3±4,3 76,5±3,4

САД (мм рт ст) 88,4±3,0* 86,1±3,3* 89,3±4,1* 93,1 ±2,9

ЧСС (мин1) 88,5±3,3 70,2±5,7* 85,9±2,9 80,1±5,2

УО (мл) 52,6±2,6 54,3±3,8 49,5±2,4 48,7±4,2

СИ (л/мин*м2) 2,56±0,13 3,07±0,65* 3,23±0,14 2,83±0,13*

ОПСС (дин/с*см'5) 2291,5±106,2 1207,7±121,6* 1497,3±101,3* 1672,0±67,3*

Класс 47,4±1,2* 37,3±2,4* 36,2±1,4* 37,8±1,9*

Жесткость 1,8±0,14* 2,3±0,22 2,1±0,11* 2,42±0,12*

Индекс Баевского 540,6±17,7 340,8±19,5* 435,8±19,3 435,7±18,6*

Примечание *- р<0 05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходными данными

21

ВЫВОДЫ

1 У больных эндометриозом адаптационные возможности организма снижены, о чем свидетельствуют дисбаланс про- и антиоксидантной систем организма с развитием окислительного стресса, повышенный уровень цитокинов в провоспалительном звене, который компенсируется высокой активностью противовоспалительных интерлейкинов, что указывает на хронический характер воспаления при данной патологии

2 Применение «традиционного» варианта общей анестезии не обеспечивает адекватной защиты пациенток от операционной агрессии, усугубляя дисбаланс в системе цитокиновой регуляции, приводя к срыву механизмов адаптации с развитием окислительного стресса, что в конечном итоге провоцирует гнойно-воспалительные осложнения

3 Разработанный вариант анестезиологического пособия при тотальной внутривенной анестезии, где в качестве компонентов применялись им-муномодулятор галавит и антиоксидант-антигипоксант цитофлавин, позволил обеспечить адекватный уровень анестезии, разрешить дисбаланс в системах ПОЛ, АО, цитокинов, нормализовать фагоцитарную активность лейкоцитов и тем самым сохранить защитно-приспособительные реакции во время операции и в раннем послеоперационном периоде

4 Использование традиционного варианта спинномозговой анестезии обеспечивает необходимый уровень анальгезии, надежно защищает системную и периферическую гемодинамику, снижает тонус симпатической нервной системы, привносит умеренный дисбаланс в систему интерлейкинов, но не позволяет достигнуть адекватной защиты клеточных мембран от повреждающего действия активных форм кислорода и радикалов вследствие чрезмерной активации ПОЛ и истощения АОС

5 Разработанный вариант спинномозговой анестезии, основанный на применении иммуномодулятора галавит и антиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина в качестве компонентов анестезиологического пособия обеспечивает адекватный уровень анестезии, защищает от повреждаю-

щего действия окислительного стресса и повышает адаптацию больных эндометриозом к операционному стрессу

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для достижения адекватной защиты, сохранения адаптационных возможностей, достаточной антиокислительной активности и иммунокоррекции в организме больных эндометриозом целесообразно применять за три дня до операции галавит в дозе 100 мг в сутки ежедневно внутримышечно и цитофлавин по 0,15 мл/кг на 250 мл физиологического раствора В день операции за три часа - галавит 200 мг внутримышечно и цитофлавин 0,3 мл/кг внутривенно капельно В послеоперационном периоде в течение 5 дней - галавит по 100 мг внутримышечно ежедневно и цитофлавин по 0,15 мг/кг на 250 мл физиологического раствора в те же сроки

2 В качестве критерия оценки адаптационно-приспособительных реакций рекомендуется мониторинг системной гемодинамики, состояния ПОЛ, АОС, цитокинового статуса и фагоцитарной активности лейкоцитов

СПИСОК РАБОТ, ОБУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пятакова И Н, Женило В М , Здирук С В Свободнорадикальные процессы при хирургических вмешательствах на фоне различных вариантов общей анестезии // Цитокины и воспаление - Новосибирск, 2005 -Т 4, №2 - С 122

2 Аль-Бадави Сабер, В М Женило, С В Здирук, Ж А Руденко Мексидол как компонент регионарной анестезии при цистэктомии // Вест ин терапии, приложение к №5 -М , 2005 - С 8-9

3 Здирук С В , Ж А Руденко, Сидько Д В Способ интраоперационного и послеоперационного обезболивания больных гинекологического профиля бу-тарфанола тартратом // Материалы 10 съезда анестезиологов и реаниматологов -Санкт-Петербург, 2006 - С 176

4 Пятакова И Н , Женило В М , Здирук С В Свободнорадикальные процессы при хирургических вмешательствах под различными вариантами общей анестезии // Материалы IV Межвузовской международной конференции "Обмен веществ при адаптации и повреждении" -Ростов н/Д, 2005 - С 208

5 Здирук С В , Женило В М Выбор метода анестезии у больных эндо-метриозом // Материалы I съезда хирургов ЮФО -Ростов н/Д, 2007 - С 196

6 Здирук С В , Женило В М , Корнилова Е Ю Применение иммуномоду-лятора Галавит в качестве компонента анестезии у больных эндометриозом // Материалы I съезда хирургов ЮФО - Ростов н/Д, 2007 -С 195

7 Здирук С В , Женило В М Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах у больных эндометриозом // Врач - М , 2007 -№9 - С 82-84

8 Здирук С В , Женило В М Влияние общей и спинномозговой анестезии на цитокиновый статус больных эндометриозом // Материалы III съезда анестезиологов - реаниматологов ЮФО -Волгоград, 2007 - С 162

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД диаст - диастолическое артериальное давление

АД сист - систолическое артериальное давление

АОС - антиоксидантная система

ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИНБ - индекс напряжения регуляторных систем (по Баевскому)

ИС - иммунная система

МДАпл - малоновый диальдегид в плазме крови

МДАэр - малоновый диальдегид в эритроцитах

мое - минутный объем сердца

НСТ-тест - нитро-синий тетразолий - тест

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СМА - спинномозговая анестезия

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УО - ударный объем

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФНОа - альфа-фактор некроза опухолей

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЦП - церулоплазмин

чсс - частота сердечных сокращений

Ьуе1 - период изгнания

Рер - период напряжения

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 382 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

В последние годы наметился неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (эндометриоза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Адамян JI.B., Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П. и соавт., 1998)). В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50% женщин с сохранённой менструальной функцией (Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и соавт., 2006; Напеу A.F., 1991). Он приводит к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно, влияя на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Попов A.A., Горский С.Л., 2000). Это "необычное заболевание", по образному выражению J. Molitor (1971), остается одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на более чем столетний период с момента появления первых сообщений об эндометриозе (Van Rokitansky, 1860), этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом споров и научных исследований. D. Barlow (1996) в своей статье "Происхождение эндометриоза - все еще загадка" отметил, что сущность заболевания выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения часто не обеспечивают длительного эффекта, а основной нерешенной проблемой являются рецидивы эндометриоза.

Современные принципы лечения генитального эндометриоза основаны на представлении об этом заболевании как гормонозависимом, развивающемся на фоне нарушенного иммунного гомеостаза. Задача лечения заключается не только в подавлении клинической активности этого патологического процесса гормональными препаратами или удалении его субстрата хирургическим путем, но и в устранении психоневрологических проявлений и последствий этого заболевания, что имеет значение в реабилитации больных, а также нивелировании осложнений, часто сопутствующих этому заболеванию (Баскаков В.П., 1990).

Лечение начинают с комплексной консервативной терапии, включающей в себя:

• применение седативных средств, нейрометаболиков;

• восстановление баланса неспецифической резистентности и реактивности организма путем назначения комплекса витаминных препаратов;

• модуляцию синтеза простагландинов;

• коррекцию гемореологических нарушений с целью устранения ги-поксических процессов в ткани миометрия;

• восстановление баланса про - и антиоксидантных систем организма;

• назначение липидкорригирующих средств;

• нормализацию функции желудочно-кишечного тракта;

• коррекцию гормонального статуса организма (Баскаков В.П. и соавт., 1998; Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и соавт., 2006);

• воздействие на иммунную систему (Крамарёва Н.Л., 2002).

Длительное время хирургический метод являлся единственным видом лечебного воздействия при генитальном эндометриозе (Баскаков В.П., 1990). И в настоящее время хирургическому лечению отводится ведущая роль в комплексной терапии больных эндометриозом (Баскаков В.П. и соавт., 1998; Попов A.A., Горский С.Л., 2000; Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и соавт., 2006).

Сущность хирургического метода заключается в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей тремя общепринятыми доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с вышеуказанными методами (Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и соавт., 2006).

У пациенток с распространенным эндометриозом перед хирургическим вмешательством рекомендуется проводить 3-месячный курс гормонального лечения. Различные терапевтические режимы, используемые при лечении больных генитальным эндометриозом, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель — подавление активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, несущее за собой развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Эту цель условно можно назвать созданием гормонально-цитокинового профиля "ложной беременности" путём использования комбинированных эстроген-гестогенных соединений или же состояния "псевдоменопаузы" путём применения активных антиэстрогенов (Баскаков В.П., 1990).

Несмотря на достижения современной гинекологии и анестезиологии, частота возникновения осложнений при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде у больных эндометриозом остаётся достаточно высокой (Баскаков В.П. и соавт., 1998). Это связано с исходно изменённым гомеостазом и сопутствующими заболеваниями у оперируемых женщин. Со стороны системы гемостаза наиболее часто встречаются такие заболевания, как хроническая постгеморрагическая анемия, хронический ДВС. Эндокринные нарушения, сопутствующие этой патологии, представлены полиней-роэндокринопатиями, ожирением, заболеваниями щитовидной железы, а дисгормональные нарушения у этих пациенток приводят к патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертонической болезни), варикозной болезни нижних конечностей (ХВН 2-3 степени), вторичным иммунодефици-там (Buyalos R.P., Agarwal S.K., 2000). Все эти нарушения являются следствием как самого эндометриоза, так и лечения этого заболевания гормональными препаратами (Баскаков В.П. и соавт., 1998).

В интра - и послеоперационном периоде у данной категории больных наиболее грозными осложнениями являются тромбоэмболия легочной артерии и её ветвей, ДВС-синдром, нарушения гемодинамики, связанные с кро-вопотерей и инфекционно-септическими осложнениями (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996).

Несомненно, одним из факторов, определяющих эффективность оперативного лечения и частоту развития интра- и послеоперационных осложнений, является выбор способа и тактики анестезиологического пособия. Опыт практической анестезиологии показывает, что любой отдельно взятый анестетик не только не удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к анестезии, но и нередко обладает побочными эффектами. Эмпирические попытки "улучшить" анестезию без теоретического понимания механизмов взаимодействия применяемых препаратов и анестетиков, их влияния на цитоки-новый баланс, перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему едва ли могут способствовать скорейшему решению этой проблемы при хирургических вмешательствах у больных эндометриозом (Федоровский Н.М., 2002; Женило В.М. и соавт., 2004). В настоящее время продолжается поиск таких вариантов анестезиологического пособия, которые позволили бы не только сохранить, но и усилить компенсаторные и защитные реакции организма (Женило В.М. и соавт., 1998). Учитывая тот факт, что общая и местная анестезия существенно влияют на иммунную систему, приводят к усугублению иммунных нарушений (Гришина Т.И., 2000; McBride W.T., Armstrong М.А. et аГ. 1996; Salo М., 1996; Wierusz-Wysocka В., et al., 1988), имеющих место у больных эндометриозом (Баскаков В.П., 1990), целесообразно изучение влияния анестезии на систему цитокинов, во многом определяющих адаптационные иммунные реакции больных на заболевание и хирургический стресс.

Всё вышеизложенное определяет актуальность и клиническую востребованность проведения исследований по оптимизации анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах у больных эндометриоидной болезнью.

Цель исследования — разработать оптимальные варианты анестезиологического пособия на основе изучения влияния общей и спинномозговой анестезии на систему цитокинов, фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) и антиоксидантную защиту у больных эндометриозом.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние ПОЛ, АОС, кровообращения и вегетативной нервной системы, а также цитокинового статуса и фагоцитарной активности лейкоцитов у женщин с эндометриозом при хирургических вмешательствах под тотальной внутривенной анестезией.

2. Выяснить закономерности в изменении цитокинового обмена, фагоцитоза, активности ПОЛ и антиоксидантной защиты, а также в системной гемодинамике и тонусе вегетативной нервной системы при операциях у женщин с эндометриозом под спинномозговой: анестезией.

3. Оценить влияние иммуномодулятора галавита и антиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина на некоторые показатели гомеостаза при операциях у больных эндометриозом под ТВА.

4. Установить влияние галавита и цитофлавина на некоторые показатели гомеостаза при хирургических вмешательствах у пациенток с эндометриозом под спинномозговой анестезией.

5. Разработать оптимальные варианты обезболивания при операциях у больных эндометриозом.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что у больных эндометриозом на фоне развития окислительного стресса, дисбаланса в цитокиновом каскаде адаптационные возможности снижены. Это требует дополнительного назначения в пред- и послеоперационном периоде антиоксидантов и иммуномодуляторов.

2. Доказано, что применение «традиционного» варианта общей анестезии не обеспечивает адекватной защиты больных от операционной агрессии, привнося еще больший дисбаланс в систему цитокиновой регуляции и приводя к срыву механизмов адаптации, развитию окислительного стресса и возможных гнойно-воспалительных осложнений.

3. На основе комплексного анализа данных цитокинового статуса, фагоцитарной активности лейкоцитов, антиоксидантной защиты, состояния системной гемодинамики и вегетативной нервной системы установлено, что разработанный вариант тотальной внутривенной анестезии, включающий иммуномодулятор галавит и антиоксидант-антигипоксант цитофлавин, позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии, разрешить дисбаланс в системах ПОЛ, АО; цитокинов и сохранить защитно-приспособительные реакции во время хирургических вмешательств и послеоперационном периоде.

4. Впервые установлено, что спинномозговая анестезия в «традиционном» варианте существенно не влияет на цитокиновый каскад, ФАЛ, но и не обеспечивает адекватной защиты мембран от повреждающего действия активных форм кислорода и радикалов вследствие чрезмерной активации ПОЛ и истощения АОС у больных эндометриозом.

5. Установлено, что любой вид обезболивания должен включать метаболический компонент с применением иммуномодулятора галавита и анти-оксиданта-антигипоксанта цитофлавина на всех этапах хирургического лечения больных эндометриозом.

Практическая значимость работы

1. Полученные факты углубляют представление об адекватном течении регионарной и общей анестезии на уровне цитокинового статуса, состояния и клеточных мембран и адаптации организма женщин, больных эндометрио-зом, на всех этапах анестезии, хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

2. Результаты работы могут служить базой для дальнейших исследований в области практической анестезиологии, позволяют осуществлять качественный подход к профилактике гнойно-воспалительных осложнений, нарушений на уровне мембран, метаболизма и адаптации у больных эндо-метриозом женщин.

3. Для практической анестезиологии разработаны два варианта оптимального анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах у женщин с эндометриозом, обеспечивающие адекватный уровень анестезии, системной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы и метаболизма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения адаптационных процессов у больных эндометриозом по данным цитокинового статуса, состояния системной гемодинамики, вегетативной нервной системы, антиоксидантной и фагоцитарной активности.

2. Влияние традиционных вариантов регионарной и общей анестезии на адаптацию больных эндометриозом при различных этапах хирургического лечения.

3. Оптимизация анестезиологического пособия на основе мониторинга процессов метаболизма с использованием иммуномодулятора галавита и ан-тиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина.

Апробация работы и публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения представлены и обсуждены на Всероссийском научном симпозиуме "Цитокины, стволовая клетка, иммунитет" (Новосибирск, 19-21 июля

2005г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции по анестезиологии и реаниматологии "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Анапа, 2005), Десятом съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), на I съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), на IV Межвузовской международной конференции "Обмен веществ при адаптации и повреждении" (Ростов-на-Дону, 2005), III съезде анестезиологов - реаниматологов ЮФО (Волгоград, 2007), на межкафедральной конференции анестезиологов и реаниматологов РостГМУ (2006).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии РОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" и МЛПУЗ "Больница скорой медицинской помощи № 2" (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V курса и учебными ординаторами курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии РостГМУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", трех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

У больных эндометриозом адаптационные возможности организма снижены, о чём свидетельствуют дисбаланс про- и антиоксидантной систем организма с развитием окислительного стресса, повышенный уровень цитокинов в провоспалительном звене, который компенсируется высокой активностью противовоспалительных интерлейкинов, что указывает на хронический характер воспаления при данной патологии.

Применение «традиционного» варианта общей анестезии не обеспечивает адекватной защиты пациенток от операционной агрессии, усугубляя дисбаланс в системе цитокиновой регуляции, приводя к срыву механизмов адаптации с развитием окислительного стресса, что в конечном итоге провоцирует гнойно-воспалительные осложнения.

Разработанный вариант анестезиологического пособия при тотальной внутривенной анестезии, где в качестве компонентов применялись иммуномодулятор галавит и антиоксидант-антигипоксант цитофла-вин, позволил обеспечить адекватный уровень анестезии, разрешить дисбаланс в системах ПОЛ, АО, цитокинов, нормализовать фагоцитарную активность лейкоцитов и тем самым сохранить защитно-приспособительные реакции во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Использование традиционного варианта спинномозговой анестезии обеспечивает необходимый уровень анальгезии, надёжно защищает системную и периферическую гемодинамику, снижает тонус симпатической нервной системы, привносит умеренный дисбаланс в систему интерлейкинов, но не позволяет достигнуть адекватной защиты клеточных мембран от повреждающего действия активных форм кислорода и радикалов вследствие чрезмерной активации ПОЛ и истощения АОС.

5. Разработанный вариант спинномозговой анестезии, основанный на применении иммуномодулятора галавита и антиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина в качестве компонентов анестезиологического пособия обеспечивает адекватный уровень анестезии, защищает от повреждающего действия окислительного стресса и повышает адаптацию больных эндометриозом к операционному стрессу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения адекватной защиты, сохранения адаптационных возможностей, достаточной антиокислительной активности и иммунокор-рекции в организме больных эндометриозом целесообразно применять за три дня до операции галавит в дозе 100 мг в сутки ежедневно внутримышечно и цитофлавин по 0,15 мл/кг на 250 мл физиологического раствора. В день операции за три часа - галавит 200 мг внутримышечно и цитофлавин 0,3 мл/кг внутривенно капельно. В послеоперационном периоде в течение 5 дней — галавит по 100 мг внутримышечно ежедневно и цитофлавин по 0,15 мг/кг на 250 мл физиологического раствора в те же сроки.

2. В качестве критерия оценки адаптационно-приспособительных реакций рекомендуется мониторинг системной гемодинамики, состояния ПОЛ, АОС и цитокинового статуса, фагоцитарной активности лейкоцитов.