Хирургическое лечение распространенных форм эндометриоза

Шмидт, Андрей Александрович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическое лечение распространенных форм эндометриоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шмидт, Андрей Александрович Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение распространенных форм эндометриоза

На правах рукописи и03447аии

Шмидт Андрей Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ЭНДОМЕТРИОЗА

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 ОПТ 2003

Санкт-Петербург 2008

003447609

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Берлев Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук профессор Ниаури Дарико Александровна

Ведущее учреждение - ГОУ ДПО «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «¿¿3» X._ 2008 г. в № часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ

Автореферат разослан «^¿Ь сентября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Эндометриоз является распространенной гинекологической патологией и обнаруживается у 5-15% клинически здоровых женщин репродуктивного возраста (Баскаков В.П., 1990; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Ищенко А.И. и соавт., 2008). Среди пациенток с бесплодием или хроническим рецидивирующим болевым синдромом в области малого таза частота эндометриоза превышает 60% (Edmonds D.K., 2008).

В настоящее время эндометриоз рассматривают не только как специфическое местное гинекологическое заболевание, но и как системный патологический процесс ("эндометриоидная болезнь") (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Адамян JI.B. и соавт., 2006). Причины возникновения, диагностика, и лечение этого заболевания остаются предметом споров от момента описания до настоящего времени. Именно недостаточное понимание основных механизмов развития эндометриоза не позволяет добиться эффективности его лечения (Адамян JI.B., Кулаков В.И., 1998; Солодовникова Н.Г., Ниаури Д.А., 2006).

По данньм Фроловой ОТ. и соавт. (2005), показатель заболеваемости эндометриозом в России увеличился с 1998 по 2003 год на 36,2%. Повышение частоты эндометриоидной болезни обусловлено несколькими обстоятельствами. Во-первых, за последние 10 лет резко возросли диагностические возможности благодаря широкому внедрению в практику не только ультразвукового исследования, но и компьютерной и магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, диагностической лапароскопии. В связи с этим выявляемость эндометриоза значительно возросла. Во-вторых, истинный рост заболеваемости обусловлен ухудшением экологической обстановки и резким повышением роли стрессорных факторов, которые в совокупности крайне неблагоприятно влияют на нервную, эндокринную и

иммунную системы женского организма (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Айламазян Э.К. и соавт., 2002; Адамян JI.B. и соавт., 2006).

Молодой возраст больных эндометриозом, длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений (упорный болевой синдром, маточные кровотечения, хроническая анемия, нейроэндокринные расстройства), стойкое нарушение репродуктивной функции, снижение трудоспособности и качества жизни определяют как медицинское, так и социальное значение этой распространенной патологии. Значительное поражение эндометриозом гениталий и брюшины малого таза и недостаточный объем оперативного вмешательства рассматриваются как факторы риска рецидива заболевания (Matorras R., 2002; Sesti F. et al., 2007). Поэтому проблема своевременной диагностики и эффективного лечения эндометриоидной болезни представляется актуальной (Баскаков В.П. и соавт., 1998; Краснопольский В.И., Ищенко А.И., 1997, 2000; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002; Ebret A.D., 2006).

Среди основных спорных и нерешенных вопросов данной проблемы особое значение придают оптимизации диагностического алгоритма и совершенствованию хирургической тактики при распространенных формах эндометриоза (Ищенко А.И., 1993; Андреева E.H., 1997; Адамян Л.В. и соавт., 2005; Берлев И.В., Цвелев Ю.В., 2005).

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных распространенными формами эндометриоидной болезни.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить структуру распространенных форм эндометриоидной болезни;

2. Оптимизировать диагностический алгоритм и повысить информативность определения распространенности эндометриоза;

3. Сформулировать принципы выбора объема хирургического вмешательства при распространенной генитальной и экстрагениталъной локализациях эктопических очагов.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения распространенных форм эндометриоза.

Научная новизна исследования

Установлена частота, структура и особенности клинического течения распространенных форм эндометриоидной болезни.

Определена информативность различных методов исследования и диагностического алгоритма в целом при сочетанных формах заболевания.

Обоснованы рациональность и эффективность одномоментных комбинированных хирургических вмешательств при сочетанном эндометриозе и определена роль лапароскопических операций в лечении распространенных форм генитального эндометриоза.

Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения различных форм эндометриоидной болезни.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм клинических, лабораторных и инструментальных исследований, которые в совокупности обеспечивают высокую информативность определения распространенности заболевания.

Уточнены показания к хирургическим доступам при распространенном и сочетанном поражении эндометриозом органов малого таза и усовершенствованы некоторые технические приемы эндовидеохирургических вмешательств.

Предложены диагностические и хирургические подходы с целью профилактики интраоперационных осложнений при лечении распространенных и сочетанных форм эндометриоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемый диагностический алгоритм позволяет верифицировать сочетанные формы эндометриоза и определить локализацию эктопических очагов в 76,2% случаев данной патологии.

2. Объем хирургического вмешательства при распространенной генитальной и сочетанной формах эндометриоза определяется как степенью распространенности поражения, так и необходимостью сохранения детородной функции. Оптимальным вариантом лечения больных молодого возраста с нереализованной или нарушенной репродуктивной функцией является лапароскопическое оршносохраняющее вмешательство.

3. Комбинированные операции при экстрагенитальных формах эндометриоидной болезни оказываются эффективными в 74,5% случаев.

4. Органосохраняющие лапароскопические вмешательства при распространенном эндометриозе с нарушенной репродуктивной функцией обеспечивают ее восстановление у 25,8% больных.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях кафедры акушерства и гинекологии ВМедА имени С.М.Кирова, межкафедральных совещаниях с участием представителей кафедр хирургии и урологии ВМедА имени С.М.Кирова (2008г.), научно-практических конференциях и сборах гинекологов МО РФ (2003, 2004, 2005, 2006 гг.), международных конференциях "Оперативная гинекология - новые технологии" (Санкт-Петербург, 2006, 2007 г).

Реализация работы и публикации

Учебно-методическая литература, составленная по материалам диссертационной работы, используется при первичной подготовке и усовершенствовании врачей в системе МО РФ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии.

Комплекс разработанных подходов в лечении распространенных форм эндометриоза применяется в практической работе при обследовании и лечении женщин в клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, 3 ЦВКГ им. А.В.Вишневского, 442 OB КГ ЛенВО им. З.П.Соловьева.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе две в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 128 страницах, содержит 20 рисунков и 14 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 150 источников, из которых 93 отечественных и 57 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования были выполнены у 148 женщин с распространенными формами эндометриоза, находившихся на стационарном лечении в клинике акушерства и гинекологии ВМедА в период с 2001 по 2008 год.

По результатам клинико-инструментального обследования все

пациентки были разделены на три группы:

В 1 группу входили 95 женщин с поражением эндометриозом яичников, матки, брюшины малого таза и маточных труб.

2 группа составили 33 женщин с аденомиозом и ретроцервикальным эндометриозом.

3 группа - включала 20 женщин с сочетанными формами эндометриоза

в Эндометрит яичников, матки, брюшины малого таза и маточных труб

0 Аденомиоз и ретроцервикальный эндоме!риоз □ Экствагенитальный эндометоиоз

Рис. 1. Распределение пациенток в зависимости от распространения эндометриоза

Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 48 лет, средний возраст составил 34,2+2,3 лет. Всем больным проводилось обследование, включающее клинические, инструментальные и лабораторные и патоморфологические методы исследования (рис.1). Изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и инструментальное обследование больных во многом способствовали клинической диагностике и определению показаний к оперативному лечению.

Рис.1. Программа обследования больных с распространенными формами эндометриоза

При анализе клинико-анамнестических данных отмечено, что у женщин при наличии сочетанных форм эндометриоидной болезни имелись многочисленные сопутствующие заболевания. Наиболее часто в анамнезе встречались воспалительные заболевания женских половых органов - 47,3%, заболевания сердечно-сосудистой системы -32,4%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 6,7%, заболевания мочевыводящих путей - 10,2%. У 8,1% обследованных женщин установлен фактор наследственности.

Предшествовавшие хирургические вмешательства на матке и придатках матки (цистаденома яичника, миома матки с выполнением оргалосохраняющих операций) составили 2,7%, медицинские аборты - 34,5%, использование внутриматочных контрацептивов - 9,5%. Невынашивание беременности и эктопическая беременность в анамнезе составили соответственно 14,2% и 8,8% случаев.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли всем больным. Исследования проводились на установках фирмы "А1ока" (Япония)

модели SSD-500 и SSD-630, работающих в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz. Особое внимание уделяли органам малого таза и функциональному состоянию мочевыделительной системы.

Высокопольную магнитно-резонансную томографию выполняли на МР-томографе "Magnetom Symphony" фирмы "Siemens" (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5Т. Исследование начинали с выполнения традиционной МРТ, объединяющей быстрые импульсные последовательности HASTE и TurboFLASH с получением нативных Т1- и Т2-ВИ во фронтальной и поперечной плоскостях, в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани. Динамическое контрастное усиление выполняли при проведении дифференциальной диагностики очаговых образований матки и околоматочной клетчатки. По показаниям обследование дополнялось выполнением ФГДС по методике, предложенной Л.К.Соколовым (1975), аппаратом фирмы "Olimpus" GIF — Q20. Для диагностики эндометриоидного поражения и функциональной оценки мочевыделительной системы у 10 пациенток произведена цистоскопия и выделительная урография.

В зависимости от распространенности эндометриоидного процесса были использованы три основных хирургических доступа (табл.1): лапаротомический (16,89%), лапароскопический (75,67 %) и комбинированный (лапаро-вагинальный) (7,43%).

Таблица 1

Частота применения операционных доступов у обследованных больных

Группы обследованных Лапаротомия Лапароскопия Комбинированный доступ

абс % абс % абс %

Первая (95) - - 95 100 - -

Вторая (33) 10 26,31 17 44,73 11 28,94

Третья (20) 15 100 - - - -

Итого 25 , 16,89 112 75,67 11 7,43

Для проведения эндовидеохирургических операций (лапароскопия, гистероскопия) нами использовался комплект эндовидеохирургического оборудования и инструментов фирмы "Karl Storz" (Германия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере типа IBM PC/Pentium с использованием пакета программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Учитывая тот факт, что изучаемые нами значения признаков имели распределение близкое к нормальному, оценку значимости этих параметров проводили с помощью критерия Стьюдента при уровне значимости не ниже р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе клинических проявлений эндометриоидной болезни установлено, что основной жалобой пациенток был болевой синдром, который имел место у 138 (93,2%) женщин. Нарушения менструальной и репродуктивной функции у обследованных встречались в 45,9% и 25,7% случаев соответственно. У 6 (4,1%) пациенток отмечалось нарушение функции мочевыделительной системы. Психоэмоциональные расстройства выявлены у 124 (83,8%) женщин.

Детальный анализ полученных данных доказал, что интенсивность болевого синдрома во многом зависела от локализации и распространенности эндометриоза. При генитальной локализации эндометриоза основными жалобами были боли внизу живота (75%), дисменорея (64,1%), расстройства мочеиспускания (7,6%). При сочетании эндометриоидных кист с миомой матки или аденомиозом больные чаще предъявляли жалобы на болезненные и обильные (87%), а также нерегулярные менструации (67%), нарушение репродуктивной функции (49,2%). Эндометриоз кишечника проявлялся

клинически дискомфортом и болями в животе (95%). Симптомы заболевания у этих больных имели особенности, связанные с глубиной поражения стенки кишки. В этой связи мы наблюдали две основные формы поражения: поверхностный эндометриоз, при котором отмечалось поражение серозной и частично мышечной оболочки, и глубокий (проникающий) эндометриоз, где патологический процесс стенозировал просвет кишки. Частота клинических проявлений при данных формах эндометриоза представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клинические проявления эндометриоза с поражением кишечника

(п =31).

Симптомы Число случаев

поверхностный (п =17) глубокий (п =14)

абс. % абс. %

Вздутие живота 15 88,2 14 100

Запоры 3 17,6 10 71,4

Жидкий стул 7 41,2 4 28,6

Примесь крови в кале - 14 100

Общие расстройства: слабость, раздражительность, неустойчивое настроение, нарушение сна эмоциональная лабильность. 12 70,6 11 78,6

При поверхностном эндометриозе кишечника преобладали признаки раздражения кишки - вздутие и схваткообразные боли в животе (88,2%), возникающие чаще во время менструаций, тошнота, изредка рвота. При глубоком эндометриозе наряду с более выраженным характером указанных симптомов отмечались нарушения эвакуаторной функции толстой кишки (запоры) (71,4%). Характерными признаками проникающего эндометриоидного поражения кишечника у этих больных являлись примесь крови в кале, совпадавшая с менструациями, и выявленные эндоскопически и ренгенологически признаки стенозирования кишки.

При влагалищном исследовании у больных с распространенными формами эндометриоза определялись плотные, болезненные узлы различного объема. Другими признаками распространенного эндометриоза были облитерация ректо-маточного пространства, фиксированная ретрофлексия матки. У больных с эндометриоидным поражением придатков матки в области их проекции определялись объемные образования, фиксированные с окружающими тканями, которые у большинства (53,6%) обследованных имели двухсторонний характер. При осмотре в зеркалах у 10 женщин выявлены голубовато-синеватые узлы в заднем своде влагалища.

Однако даже детальный анализ полученных клинико-анамнестических данных не всегда позволяет определить распространенность эндометриоидного процесса. В связи с этим, нами разработан диагностический алгоритм включающий лабораторные, неинвазивные и инвазивные методы исследования, необходимые для диагностики как генитального, так и сочетанных форм эндометриоидной болезни (рис.2).

Трансвагинальное и трансректальное УЗИ относили к скрининговым методам диагностики. Использование сонографии показало, что точность ультразвуковой диагностики распространенных форм эндометриоза была различной и зависела от анатомической локализации патологического процесса.

Сопоставление данных УЗИ с интраолерационными находками выявило высокую степень совпадения (79,4%). Наибольшая информативность ультразвуковой диагностики эндометриоза (90,5%) отмечена при поражении яичников и мочевого пузыря. В тоже время, наличие рубцово-спаечных сращений в малом тазе и брюшной полости при распространенном эндометриозе обусловливало трудности интерпретации полученных сонограмм. Несоответствие эхографического и хирургического диагнозов констатировано у 20,6% женщин. Ложноположительный результат отмечен в 4% наблюдений.

Рис. Алгоритм диагностики распространенных и сочетанных форм эндометриоза

Сопоставление данных УЗИ с интраоперационными находками выявило высокую степень совпадения (79,4%). Наибольшая информативность ультразвуковой диагностики эндометриоза (90,5%) отмечена при поражении яичников и мочевого пузыря. В тоже время, наличие рубцово-спаечных сращений в малом тазе и брюшной* полости при распространенном эндометриозе обусловливало трудности интерпретации полученных сонограмм. Несоответствие эхографического и хирургического диагнозов констатировано у 20,6% женщин. Ложноположительный результат отмечен в 4% наблюдений.

Информативность ультразвуковой диагностики ретроцервикального эндометриоза составила 35,7%. Ложноотрицательные результаты отмечены в 28,2% наблюдений. У 56,1% пациенток за ретроцервикальный эндометриоз ошибочно приняты интерстициально-субсерозные миомы, локализовавшиеся в области перешейка и узловые формы внутреннего эндометриоза с низким расположением узлов, сочетавшиеся со спаечным процессом в малом тазе. Не выявленными оказались эндометриоидные инфильтраты параметриев и эндометриоидные гетеротопии диаметром 1 - 1,5 см ввиду их не кистозной природы и более высокой плотности. Другой причиной ошибочных результатов были множественные миомы, расположенные в области задней стенки матки, что существенно затрудняло визуализацию эндометриоза.

Проведенное нами исследование показало высокую диагностическую информативность МРТ малого таза в диагностике распространенных и сочетанных форм эндометриоза. Высокое разрешение получаемых изображений позволяло детально визуализировать мелкие структуры, такие как слои стенки кишки и маточно-крестцовых связок. Проведенное исследование с помощью отсроченной МР-урографии с контрастным усилением позволило оценить функциональное состояние мочеточников.

MP-признаки различных локализаций эндометриоза оказались сходными.

Эндометриома имела характерный вид цистаденомы яичника с гиперинтенсивным содержимым на нативных Т1-ВИ и Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира и вариабельным сигналом на Т2-ВИ, который нередко называют затененным. Стенка эндометриомы не накапливала контрастное вещество после его внутривенного введения. Эндометриоидные очаги мочевого пузыря характеризовались гипоинтенсивным сигналом на Т1 и Т2-ВИ. В наших наблюдениях эти изменения располагались по задней стенке мочевого пузыря.

При ретроцервикальном эндометриозе MP-признаки визуализировались как тяжистые структуры, гипоинтенсивные на Т1 и Т2-ВИ, распространявшиеся латерально к одной или обеим крестцово-маточным связкам.

При проникающем эндометриозе передней стенки прямой кишки, нижней поверхности сигмовидной кишки MP-картина характеризовалась ассиметричным утолщением и формированием тупого угла между пораженным участком и неизмененной стенкой. Очаги по характеру соответствовали фиброзной ткани и давали гипоинтенсивный сигнал. Эндомегриоидное поражение передней стенки прямой кишки имело треугольную форму с вершиной треугольника, направленной к матке.

Спаечный процесс при МРТ проявлялся косвенными признаками: наличием линейных структур в полости малого таза, треугольным подтягиванием передней стенки прямой кишки, формированием углов между кишечными петлями, различными изменениями диаметра кишки, узелковыми утолщениями брюшины, смещением заднего свода влагалища кверху, появлением гипоинтенсивйых линейных участков, расходящихся от очагов глубокой эндометриоидной инфильтрации брюшины.

У всех обследованных нами больных эндометриоидное поражение подтверждено гистологически.

Разработанный алгоритм обследования больных с распространенными

формами эндомегриоидной болезни позволил верифицировать диагноз и определить локализацию эктопических очагов у 76,2% обследованных.

Хирургическому лечению были подвергнуты 148 женщин. Опыт работы клиники по веденшо пациенток с распространенными формами эндометриоза показал, что тактика ведения должна быть дифференцированной в зависимости от возраста больной, ее заинтересованности в сохранении репродуктивной функции, тяжести клинических проявлений заболевания, локализации и степени его распространения. Основным принципом хирургического лечения заболевания является максимальное удаление эндометриоидных очагов. В тоже время при выборе объема хирургического лечения у женщин молодого возраста с нереализованной или нарушенной репродуктивной функцией оправданной является тактика выполнения органосохраняющих и реконструктивно-пластических вмешательств.

Из 148 больных реконструктивный и органосохраняющий объем операции выполнен у 95 (64,2 %) пациенток, радикальный - у 53 (35,8 %).

Все органосохраняющие операции выполнены эндовидеохирургическим методом. Из них у 39 (26,35 %) была произведена односторонняя аднексэктомия, у 56 (37,83 %) удаление эндометриом с иссечением эндометриоидных инфильтратов брюшины малого таза и крестцово-маточных связок.

Радикальное хирургическое лечение выполнено у женщин с

распространенными и сочетанными формами эндометриоза с нарушением

функции соседних органов. Эндометриоидное поражение кишечника

диагностировано нами у 43 (28, 4%) женщин. У 17 (18,9 %) пациенток

произведена гистерэктомия с удалением придатков матки и иссечением

глубоких эндометриоидных очагов крестцово-маточных связок и ректо-t

вагинальной перегородки выполнена эндовидеохирургическим путем. У 11 (7,4 %) больных операция по иссечению эндометриоидных инфильтратов была завершена лапароскопически-вагинальным доступом.

У 15 пациенток (10,13 %) в связи с выявленным интраоперационно обтурирующим поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки и дополнительным обнаружением эндометриоидных инфильтратов малого таза лапароскопия имела диагностический характер. Объем и распространенность поражения у этих больных определяли возможность выполнения вмешательства с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки. Основной объем операции был осуществлен лапаротомическим доступом. У 11 женщин была произведена резекция кишки с наложением ректосигмоидного анастамоза «конец в конец», у 4 - в связи с низкой локализацией эвдометриоидного инфильтрата была произведена низкая передняя резекция прямой кишки с наложением колоректального анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом фирмы "Этикон". У 10 (6,7 %) пациенток с ретроцервикальным эндометриозом произведена лапаротомия в объеме пангистерэктомии с клиновидной резекцией передней стенки прямой кишки.

У 6 (4,1 %) пациенток в связи с вовлечением в эндометриоидный процесс органов мочевыделительной системы хирургическое лечение было дополнено резекцией мочеточников (4 случая) и резекцией задней стенки мочевого пузыря (1 случай). У одной больной при сочетанном эндометриоидном поражении мочевого пузыря и правого мочеточника произведена резекция стенки мочевого пузыря с выполнением цистоуретеронеоанастомоза.

Распространенные формы эндометриоза с прорастанием кишечника или вовлечением мочевой системы сопровождались выраженным спаечно-инфильтративным процессом в брюшной полости и малом тазе, что обусловило технические трудности и стало предрасполагающим фактором риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Интраоперационные осложнения наблюдались у 19 (12,8%) пациенток. Наибольшая частота их отмечалась у женщин с ретроцервикальным и сочетанными формами эндометриоза. Частым осложнением (4,72%) было интраопрерационное кровотечение: два случая (2,1%) в первой группе, два

случая (5,26%) во второй группе и три (3,33%) в третьей группе I группе. В 4 случаях кровотечение возникло при иссечении эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной перегородки. У 3 пациенток интраоперационная кровопотеря была обусловлена сочетанным объемом хирургического вмешательства и выраженным рубцово-спаечным процессом. Возмещение кровопотери осуществлялось заготовленной заранее аутокровыо больных. У 6 пациенток имело место повреждение мочеточников, у 2 - ранение мочевого пузыря и у 4 - повреждение прямой кишки.

Кровотечения раннем послеоперационном периоде диагностированы у 9 (6,1%) пациенток. У 2 больных (0,66 %) выполнена релапаротомия по поводу внутреннего кровотечения из маточных сосудов. У 7 (4,7%) пациенток после лапароскопической гистерэктомии с иссечением эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной перегородки наблюдалось кровотечение из культи влагалища, что потребовало наложения гемостатических швов на культю. Прикультевые гематомы культи влагалища выявлены у 5 больных; лечение проведено консервативно.

У 4 больных (1,33 %) на 7-8 сутки послеоперационного периода развилась тонкокншечная спаечная непроходимость, потребовшая выполнения релапаротомии. Из общего числа оперированных больных несостоятельность анастомоза наблюдалась у 1 больной (0,7%). Это осложнение диагностировано на седьмые сутки послеоперационного периода. Больной выполнена релапаротомия с наложением двухствольной сигмостомы и последующщим ее устранением на 30 сутки послеоперационного периода.

В 2 случаях (1,4%) наблюдалось нагноение пресакральной клетчатки вдоль пресакрального дренажа. Гнойные осложнения после резекции прямой кишки по поводу эндометриоза составили 9,4%.

Инфекционно-воспалительные осложнения послеоперационной раны передней брюшной стенки имели место у 4 (2,7%) больных, перенесших лапаротомические вмешательства. При лапароскопическом доступе только у 1

пациентки (0,7%) отмечено наличие гематомы передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

Динамическое послеоперационное наблюдение осуществлялось в период от 1 до 5 лет. Результаты хирургического лечения распространенных форм эндометриоза проанализированы в двух группах: больные, которым выполнены органосберегающие операции (95 женщин) и больные, которым выполнены радикальные операции (43 женщины).

Основной целью выполнения органосберегающих операций являлось устранение болевого синдрома и восстановление репродуктивной функции. При анализе полученных результатов купирование симптомов заболевания Отмечено у 89 (93,7%) женщин. Использование лапароскопического доступа в этой группе больных позволило у 23 (25,8%) женщин восстановить репродуктивную функцию. Рецидивы заболевания диагностированы у 6 (6,3%) женщин: у 3 (3,15%) больных в первые 6 месяцев наблюдения и у 3 (3,15%) больных через два года после хирургического лечения.

Радикальные операции выполнялись при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным персистирующим течением с поражением кишечника и мочевыделительной системы. Целью хирургического лечения в этой группе больных было устранение основных симптомов заболевания и одномоментное выполнение реконструктивно-восстановительных операций на соседних органах (прямая кишка, сигмовидная кишка, мочевой пузырь, мочеточники).

Анализ полученных данных позволил нам оценить результаты хирургического лечения этих больных как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошие: полное устранение основных симптомов заболевания, стойкий лечебный эффект отмечен у 74,5% женщин. Удовлетворительные: стабилизация болевого синдрома, восстановление функции соседних органов получены у 14,9%. Неудовлетворительные: рецидив заболевания в первый год наблюдения выявлен у 10,6%,

Из 43 (29,1%) больных, в 25 (16,9%) случаях выполнены реконструктивно-восстановительные операции на кишечнике. Эти женщины были подвергнуты контрольным исследованиям с оценкой как функционального состояния по субъективным критериям, так и с применением эндоскопических методов.

Функциональные нарушения со стороны кишечника наблюдались у 8 (5,4%) больных. У 7 (4,7%) женщин имелись запоры, у 1 (0,7%) больной отмечена умеренная рубцовая структура сигморектоанастомоза, которая была устранена методом бужирования.

Таким образом, больные с распространенными формами эндометриоидной болезни представляют сложный контингент для хирургического лечения. Оптимальная диагностическая тактика позволяет выявить характер и степень поражения эндометриозом и определить выбор доступа и объема хирургического вмешательства. Сочетанные формы эндометриоидной болезни требуют участия в операции хирурга и уролога. С учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений, эта категория больных подлежит тщательному мониторингу в раннем послеоперационном периоде и проведению противорецидивного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Распространенные формы эндометриоидной болезни в 64% случаев представлены поражением матки, яичников, маточных труб и брюшины малого таза; у 22% больных выявлены ретроцервикальный эндометриоз с вовлечением стенки прямой кишки; в 14% наблюдений диагностируются сочетанные формы болезни.

2. Предлагаемый диагностический алгоритм позволяет верифицировать распространенные формы эндометриоза и определить локализацию эктопических очагов в 76,2% случаев данной патологии.

3. Выбор объема хирургического вмешательства при распространенной генитаяьной и сочетанной формах эндометриоза определяется как степенью распространенности поражения, так и необходимостью сохранения детородной функции. Оптимальным вариантом лечения пациенток молодого возраста с нереализованной или нарушенной репродуктивной функцией является лапароскопическое органосохраняющее вмешательство, которое позволяет адекватно оценить степень патологического процесса, удалить эндометриоидные очаги и при необходимости выполнить реконструктивно-пластическую операцию.

4. Комбинированные хирургические вмешательства при сочетанных формах эндометриоза позволяют удалить обнаруженные экстрагенитальные инфильтраты, восстановить нарушенную функцию органов устранить клинические проявления заболевания и устранить функциональные расстройства толстой кишки и мочевыводящей системы в 74,5% случаев.

5. Органосохраняющие лапароскопические вмешательства при распространенном эндометриозе обеспечивают восстановление репродуктивной функции у 25, 8% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инструментальное обследование больных с клинической картиной распространенного эндометриоза или подозрением на сочетанное поражение органов малого таза должно включать трансвагинальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, гистероскопию, цистоскопию и колоноскопию. По показаниям выполняются диагностическая лапароскопия, ирригоскопия, цистография и выделительная урография.

2. Больные с распространенными формами эндометриоидной болезни и сочетанной локализацией эктопических очагов подлежат лечению в многопрофильных стационарах.

3. Комбинированные хирургические вмешательства у больных при распространенном и сочетанном эндометриозе должны предусматривать возможность современного дооперационного обследования, обеспечения сочетанной анестезии, выполнения оптимального доступа («открытого» или лапароскопического) вмешательства, а также участия в операции хирурга и уролога (по показаниям).

4 Всем больным с распространенными формами эндометриоза показана индивидуальная медицинская реабилитация в послеоперационном периоде с проведением противорецидивной терапии с целью улучшения качества жизни.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Долгов Г.В. Применение ликопида у пациенток после ургентных операций при эндометриомах яичников / Г.В. Долгов, A.A. Шмидт, P.A. Дмитришен // «Оптимизация акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях Московского региона»: Тезисы докладов научн. практ. конф. и сборов воен. гинек. Московского гарнизона. - М., ГВКГ имени Н.Н.Бурденко -2006.-С. 117-118.

2. Берлев И.В. Опыт лечения сочетанных форм эндометриоидной болезни / Ю.В. Цвелев, В.Г. Абашин, И.В. Берлев, A.A. Шмидт, Г.Б. Рябинин // Вестник российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №2 (18) - С. 83-85

3. Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь. ~ Современные взгляды на этиологию, терминологию и классификацию / В.Г. Абашин, Ю.В. Цвелев, A.A. Шмидт, // Вестник российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №4 (20) С. 42-47

4. Цвелев Ю.В. Лучевая диагностика эндометриоза / Ю.В. Цвелев, В.Г. Абашин, И.В. Берлев, A.A. Шмидт, В.М. Демьянчук, Д.М. Т'еблоева // Пособие для врачей под ред. проф. Ю.В. Цвелева - СПБ.: Издательство «Кси»,-2008.-32 с.

5. Абашин В.Г. Медикаментозная терапия гинекологических заболеваний (информационно-методическое письмо по итогам отчетов Главного гинеколога МО РФ и Всеармейских сборов акушеров-гинекологов МО РФ за 2002-2008 гг.) / В.Г. Абашин, C.B. Бескровный, Д.И. Гайворонских, A.A. Шмидт, А.Б. Ильин, O.JI. Молчанов, Ю.В Цвелев // СПБ.: ВМедА.- 2008. - 54 с.

Формат 60x84 '/16. Заказ № 690

Подписано в печать 22.09.08

Объем 1 пл._Тираж кю зкз

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Шмидт, Андрей Александрович :: 2008 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Этиология и патогенез эндометриоидной болезни

1.2 Терминология и классификация эндометриоза

1.3 Современные принципы диагностики эндометриоза

1.4 Принципы лечения больных эндометриоидной болезнью

1.4.1 Хирургическое лечение

1.4.2 Консервативные методы лечения

1.4.3 Комбинированное лечение больных эндометриоидной болезнью

ГЛАВА2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клиническая диагностика

2.2.2 Гинекологическое исследование

2.2.3 Ультразвуковое исследование

2.2.4 Методика МРТ исследование органов малого таза

2.2.5 Диагностическая гистероскопия

2.2.6 Патоморфологические методы исследования

2.3 Методика статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ

ЭНДОМЕТРИОЗА

3.1 Клинические симптомы заболевания и их диагностическая значимость

3.2 Инструментальные методы исседования

3.2.1 Результаты ультразвуковой диагностики распространенных форм эндометриоза

3.2.2 Возможности MPT при распространенном эндометриозе

3.2.3 Результаты патоморфологического исследования

ГЛАВА 4 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА

4.1 Обоснование объема и вариантов оперативных 84 вмешательств при эндометриозе матки, яичников, маточных труб и брюшины малого таза

4.2 Тактические и технические особенности операций при 86 поражении кишечника

4.3 Тактические и технические особенности операций при 90 поражении мочеточников и мочевого пузыря

ГЛАВА 5 БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 92 ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

5.1 Результаты хирургического лечения распространенных 92 форм эндометриоза

5.1.1 Общая характеристика осложнений у обследованных 93 женщин

5.1.2 Повреждения мочеточников

5.1.3 Ранения мочевого пузыря при выполнении 100 лапароскопической гистерэктомии

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шмидт, Андрей Александрович, автореферат

В настоящее время эндометриоз рассматривают не только как специфическое местное гинекологическое заболевание, но и как системный патологический процесс ("эндометриоидная болезнь") (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Адамян JI.B. и соавт., 2006). Причины возникновения, диагностика, и лечение этого заболевания остаются предметом споров от момента описания до настоящего времени. Именно недостаточное понимание основных механизмов развития эндометриоза не позволяет добиться эффективности его лечения (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Солодовникова Н.Г., Ниаури Д.А., 2006).

По данным Фроловой О.Г. и соавт. (2005), показатель заболеваемости эндометриозом в России увеличился с 1998 по 2003 год на 36,2%. Повышение частоты эндометриоидной болезни обусловлено несколькими обстоятельствами. Во-первых, за последние 10 лет резко возросли диагностические возможности благодаря широкому внедрению в практику не только ультразвукового исследования, но и компьютерной и магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, диагностической лапароскопии. В связи с этим выявляемость эндометриоза значительно возросла. Во-вторых, истинный рост заболеваемости обусловлен ухудшением экологической обстановки и резким повышением роли стрессорных факторов, которые в совокупности крайне неблагоприятно влияют на нервную, эндокринную и иммунную системы женского организма (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Айламазян Э.К. и соавт., 2002; Адамян Л.В. и соавт., 2006).

Молодой возраст больных эндометриозом, длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений (упорный болевой синдром, маточные кровотечения, хроническая анемия, нейроэндокринные расстройства), стойкое нарушение репродуктивной функции, снижение трудоспособности и качества жизни определяют как медицинское, так и социальное значение этой распространенной патологии. Значительное поражение эндометриозом гениталий и брюшины малого таза и недостаточный объем оперативного вмешательства рассматриваются как факторы риска рецидива заболевания (Matorras R., 2002; Sesti F.et al., 2007). Поэтому проблема своевременной диагностики и эффективного лечения эндометриоидной болезни представляется актуальной (Баскаков В.П. и соавт., 1998; Краснопольский В.И.,. Ищенко А.И, 1997, 2000; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002; Ebret A.D., 2006).

Среди основных спорных и нерешенных вопросов данной проблемы особое значение придают оптимизации диагностического алгоритма и совершенствованию хирургической тактики при распространенных формах эндометриоза (Ищенко А.И., 1993; Андреева Е.Н., 1997; Адамян JI.B. и соавт., 2005; Берлев И.В., Цвелев Ю.В., 2005).

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных распространенными формами эндометриоза.

1. Определить структуру распространенных форм эндометриоидной болезни;

3. Сформулировать принципы выбора объема хирургического вмешательства при распространенной генитальной и экстрагенитальной локализациях эктопических очагов.

Научная новизна исследования

Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения различных форм эндометриоидной болезни.

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Объем хирургического вмешательства при распространенной генитальной и сочетанной формах эндометриоза определяется как степенью распространенности поражения, так и необходимостью сохранения детородной функции. Оптимальным вариантом лечения больных молодого возраста с нереализованной или нарушенной репродуктивной функцией является лапароскопическое органосохраняющее вмешательство.

Апробация работы

Реализация работы и публикации

Учебно-методическая литература, составленная по материалам диссертационной работы, используется при первичной подготовке и усовершенствовании врачей в системе МО РФ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии им. А .Я. Крассовского Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе две в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение распространенных форм эндометриоза"

выводы

3. Выбор объема хирургического вмешательства при распространенной генитальной и сочетанной формах эндометриоза определяется как степенью распространенности поражения, так и необходимостью сохранения детородной функции. Оптимальным вариантом лечения пациенток молодого возраста с нереализованной или нарушенной репродуктивной функцией является лапароскопическое органосохраняющее вмешательство, которое позволяет адекватно оценить степень патологического процесса, удалить эндометриоидные очаги и при необходимости выполнить реконструктивно-пластическую операцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Всем больным с распространенными формами эндометриоза показана индивидуальная медицинская реабилитация в послеоперационном периоде с проведением противорецидивной терапии с целью улучшения качества жизни.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шмидт, Андрей Александрович

1. Абашин В. Г. Эндометриоз и рак / В. Г. Абашин, Н. Ф. Павлов, В. В. Турищева // Неотложная помощь в гарнизоне. Актуальные вопросы оперативной гинекологии. - М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 1999. — С. 2526.

2. Адамян Л. В. Репродуктивная функция больных эндометриоидными кистами яичников до и после лечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1977.-24 с.

3. Адамян Л. В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1985. — 44 с.

4. Адамян Л. В. Клинико-генетические аспекты аденомиоза / Л. В. Адамян, Е. Н. Андреева // Акуш. и гин. 1999. - № 3. - С. 38-43.

5. Адамян Л. В. Эндометриозы / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков // Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1998. — 320 с.

6. Айламазян Э. К. Российская гинекологическая школа в разработке проблемы эндометриоза / Э. К. Айламазян, Ю. В. Цвелев, В. Ф. Беженарь // Акуш. и женск. бол. 2002. - Т. LI. - Вып. 3. - С. 10-15.

7. Андреева Е. Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. —М., 1997. —48 с.

8. Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза / В. П. Баскаков. — Л.: Медицина, 1990. — 240 с.

9. Баскаков В. П. О некоторых особенностях врожденного эндометриоза / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелев // Клинико-морфологические параллели становления эндокринной и половой систем женщины. — Л., 1979. — С. 78-81.

10. Баскаков В. П. Эндометриоз и рак: о некоторых сходствах патогенеза и основных принципах лечения / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелев // Вопр. онкологии. 1982. - Т. 28. - №3. - С. 45-51.

11. Баскаков В. П. Поражение органов мочевой системы при генитальном эндометриозе / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелев, А. А. Семенюк // Актуальные вопросы гинекологии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. — С. 37-45.

12. Баскаков В. П. Эндометриоидная болезнь / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелев, Е. Ф. Кира — СПб.: ООО «Издательство Н-JI», 2002. — 452 с.

13. Бенедиктов И. И. Наш опыт лечения больных эндометриозом / И. И. Бенедиктов, О. И. Мазуров, М. И. Воронина и др. // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996.-414 с.

14. Берлев И. В. Опыт хирургического лечения сочетанных форм эндометриоидной болезни с использованием эндоскопических технологий / И. В. Берлев, Ю. В. Цвелев // Акуш. и женск. бол. — 2005. Т. LIV. -Спецвыпуск. — С. 43-57.

15. Бохман Я. В. Рак тела матки / Я. В. Бохман. — Кишинев, 1972. 273 с.

16. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии / Я. В. Бохман. Л.: Медицина, 1989.-464 с.

17. Гаспарян С. А. Опыт лечения генитального эндометриоза / С. А. Гаспарян, Н. А. Дербинян, Б. И. Кара // Материалы Международногоконгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. — С. 416417.

18. Глазунов М. Ф. Классификация и номенклатура опухолей и опухолеподобных процессов / М. Ф. Глазунов // Злокачественные опухоли. Л., 1947. - С. 148-180.

19. Горбушин С. М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: клинико-морфологические параллели: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — СПб., 1998. —18 с.

20. Горбушин С. М. О патогенезе бесплодия при перитонеальном эндометриозе / С. М. Горбушин // Акуш. и гин. 1999. - № 6. - С. 8-10.

21. Гуменецкий И. В. Обследование и лечение больных с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом / И. В. Гуменецкий, Ю. П. Королевич и др. // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — М., 1996. — С. 205-206.

22. Давыдов А. И. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике заболеваний внутренних половых органов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1989. —22 с.

23. Давыдов А. И. Значение трансвагинальной эхографии в комплексной диагностике генитального эндометриоза / А. И. Давыдов // Ультразвуковая диагностика в гинекологии, акушерстве и педиатрии. — 1993. — № 1. — С. 112-199.

24. Давыдов А. И. Патогенез, диагностика и лечение различных форм генитального эндометриоза: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. —М., 1995. — 48 с.

25. Демидов В. Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В. Н. Демидов, Б. И. Зыкин. -М.: Медицина, 1990. 224 с.

26. Долганов В. Н. Случай одновременных месячных через влагалище и кожу век левого глаза / В.Н. Долганов // Врач. — 1900. № 37. - С. 1107.

27. Ельцов-Стрелков В. И. Метод оперативного лечения внутреннего эндометриоза / В. И. Ельцов-Стрелков, 3. П. Носова // Тез. докл. VI съезда акуш.-гинек. РСФСР. — М., 1978. — С. 202-203.

28. Железнов Б. И. Морфологический аспект эндометриоза матки / Б. И. Железнов //Акуш. и гин. 1980. - № 10. - С. 17-22.

29. Железнов Б. И. Генитальный эндометриоз / Б. И. Железнов. М.: Медицина, 1985. - 146 с.

30. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь / Р. А. Женчевский. — М., 1989. — 191 с.

31. Иванов Н. С. К вопросу об аденомиомах матки: Дисс. д-ра медицины / Н. С. Иванов. СПб, 1897. - 152 с.

32. Иванова JI. Н. Тактика ведения больных миомой матки и генитальным эндометриозом в зависимости от функционального строения гепатобилиарной системы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1987. 19 с.

33. Ищенко А. И. Патогенез, клиника и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1993. — 44 с.

34. Ищенко А. И. Эндоскопическое хирургическое лечение различных форм эндометриоза / И. П. Бабурина, А. И. Ищенко, Е. А. Кудрина и др. // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — С. 44-46.

35. Клур В. Ю. Сфинктеросохраняющие операции в хирургии прямой кишки: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Л., 1989. — 32 с.

36. Клур В. Ю. Дифференциально-диагностические признаки эндометриоза и рака прямой кишки / В. Ю. Клур, Ю. В. Цвелев, А. В. Гурьев и др. // Вестн. хир. —1990. —Т. 144.— №6. — С. 138-141.

37. Константинеску П. Гистеросальпингография в гинекологической и акушерской практике / П. Константинеску, В. Морариу. — Бухарест, 1973. -С. 47.

38. Краснова И. А. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии / И. А. Краснова, А. А. Соломатина, О. Н. Мишиева и др. // Акуш. и гин. 2000. - № 6. - С. 30-34.

39. Краснопольский В. И. Хирургическое лечение гинекологических заболеваний с поражением смежных органов / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. — 1994. — №1. — С. 70-76.

40. Краснопольский В. И. Врачебная тактика при распространенных формах генитального эндометриоза / В. И. Краснопольский, А. И. Ищенко // Акуш. и гин. — 1997. — №5. — С. 16-18.

41. Краснопольский В. И. Принципы хирургического лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов / В. И. Краснопольский, А. И. Ищенко, Е. А. Кудрина и др. // Акуш. и гин. — 2000. — № 3. — С. 31-35.

42. Краснопольский В. И. Аффективные расстройства после овариоэктомии: психосоматические и терапевтические аспекты / В. И. Краснопольский, А. И. Ищенко, С. И. Попандопуло и др. // Журнал акуш. и жен. болезней. -1999. Т. XLVIII. - Вып. 4. - С. 26-29.

43. Кулаков В. И. Дискуссионные вопросы оперативной гинекологии / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. -М., 1996. С. 17-30.

44. Кулаков В. И. Магнитно-резонансная томография в гинекологии / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян, К. Д. Мурватов. — М.: Антидор, 1999. — 192 с.

45. Кулаков В. И. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство / В. И. Кулаков. М.: Медицина, Антидор, 2000. - 860 с.

46. Ландеховский Д. Ю. Диагностическая значимость разных методов исследования при внутреннем эндометриозе матки / Д. Ю. Ландеховский, М. С. Шнайдер // Акуш. и гин. 2000. — №1. — С. 48-53.

47. Лищук В. Д. Клинико морфологические особенности эндометриоза яичников в прогностическом аспекте: Дисс. канд. мед. наук / В. Д. Лищук. -СПб, 1993.- 168 с.

48. Малевич К. И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях: Справ, пособие / К. И. Малевич, П. С. Русакевич. Минск: Выш. шк., 1994. - 368 с.

49. Медицинская реабилитация раненых и больных / Ред. Ю. Н. Шанин. — СПб: Спец. литература, 1997. С. 34-35.

50. Молошок А. А. Эндометриоз молочной железы (одно наблюдение) / А. А. Молошок, А. И. Иванько // Вопр. онкол. 1984. - № 30 (10). - С. 88-89.

51. Мынбаев О. А. Применение противовоспалительного барьера интерстид (ТС7) при гинекологических реконструктивно-пластических операциях / О. А. Мынбаев, Л. В. Адамян, Н. А. Радченко и др. // Акуш. и гин. 1999. -№ 3. - С. 47-51.

52. Мынбаев О. А. Применение рассасывающего шовного материала монокрил при хирургическом лечении эндометриоидных кист яичников / О. А. Мынбаев, Л. В. Адамян, Н. А. Радченко // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 1997. - № 1. - С. 91-92.

53. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. — М.: «Триада-Х», 1999. — 246 с.

54. Пашков В. М. Клиническое значение морфофункциональных изменений в яичниках и эндометрии при внутреннем эндометриозе матки / В. М. Пашков. -М., 1993. 75 с.

55. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Пер. с англ. / Под ред. Ч. Р. Уитфильда. — М.: Медицина, 2003. 808 с.

56. Савельева Г. М. Будущее лапароскопической хирургии в гинекологии / Г. М. Савельева // Вестн. РАМН. — 1999. — № 9. — С. 44-45.

57. Савельева Г. М. Гистероскопия / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, JI. М. Каппушева. -М.: ГЭО-ТАР Медицина, 1999. — 172 с.

58. Савельева Г. М. Эндометриоз яичников. Эндометриома? / Г. М. Савельева, А. А. Соломатина, И. Г. Кафаров // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 1997. - № 4. - С. 35-39.

59. Савельева Г. М. Эндометриальные кисты (диагностика и лечение) / Г. М. Савельева, С. В. Штыров, И. Г. Кафаров и др. // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996.-С. 306-307.

60. Савицкий Г. А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике / Г. А. Савицкий, Р. Д. Иванова, И. Ю. Щеглова, П. А. Попов. — СПб: ЗАО «Элби», 2000. — 144 с.

61. Савицкий Г. А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: Новые аспекты патогенеза / Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин, В. Г. Скопичев // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 1997. - № 4. - С. 32-35.

62. Савицкий Г. А. Локальная гормонемия и некоторые гиперпластические процессы матки / Г. А. Савицкий, М. С. Герман. — Кишинев, 1987. — 144 с.

63. Семенюк А. А. Диагностика и лечение генитального эндометриоза с поражением органов мочевой системы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Л., 1990.—22 с.

64. Стрижаков А. Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. М.: Медицина, 1995. — 184 с.

65. Серова О. Ф. Клиническая эффективность применения бусерелина в лечении больных эндометриозом / О. Ф. Серова // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. -2000. № 1.-С. 117-119.

66. Созанский А. М. Аденомиоз в проблеме эндометриоза / А. М. Созанский, Н. В. Томич, А. А. Вильгельм и др. // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С. 143-144.

67. Солодовникова Н. Г. Роль цитокинов в развитии наружного генитального эндометриоза. / Н. Г Солодовникова. Д. А. Ниаури // вестник Санкт-Петербургского университета — СПб., 2006. — Вып.2. С. 115-122.

68. Старцева Н. В. Современные аспекты эндометриоза / Н. В. Старцева // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. ВМА. — Волгоград, 1999. — Т. 55. Вып. 2. — С. 41-58.

69. Старцева Н. В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации (вопросы патогенеза, диагностики и лечения) / Н. В. Старцева. Пермь, 1997. - 179 с.

70. Стрижаков А. Н. Патогенез, клиника и терапия генитального эндометриоза: Автореф. дисс. д-ра мед. наук М., 1977. — 46 с.

71. Стрижаков А. Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. М.: Медицина, 1995. - 184 с.

72. Стрижаков А. Н. Эндометриоз: клинические и теоритические аспекты / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. М.: Медицина, 1996. - 330 с.

73. Стрижаков А. Н. Новые данные о патогенезе эндометриоза / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — ML, 1996. — С. 47-48.

74. Стрижаков А. Н. Бесплодие и эндометриоз: результаты клинических исследований / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. — М.: Academia, 1997. С. 110-111.

75. Стрижаков А. Н. Современные концепции системы обследования и лечения больных внутренним эндометриозом матки / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, К. И. Кондриков. — М., 1994. — С. 34-41.

76. Супрун JL Я. Эндометриоз: патогенез, лечение / JI. Я. Супрун. Минск: Беларусь, 1987. - 125 с.

77. Талина И. С. Клиника, диагностика и тактика ведения больных с внутреннем эндометриозом матки в пре- и постменопаузе: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1990. - 29 с.

78. Труфанов Г. Е. Лучевая диагностика в гинекологии / Г. Е. Труфанов, В. О. Панов // Руководство для врачей. — СПб.: «Элби -СПб», 2008. — 592 с.

79. Тузенко Т. Н. Анатомо-функциональное состояние мочевыделительной системы у больных генитальным эндометриозом до и после лечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1987. — 23 с.

80. Федоров В. Д. Диагностика и лечение эндометриоза толстой кишки / В. Д. Федоров, М. X. Левитан, Р. В. Смесова и др. // Хирургия. — 1981. — № 9. — С. 79-82.

81. Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии: Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С. Г. Хачкурузов — СПб.: «Алина», 1998-99. — 656 с.

82. Хирш X. Оперативная гинекология: атлас / X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. -Пер. с англ./ред. В. И. Кулаков, И. В. Федоров. —М.: ГЭОТАР, Медицина, 1999. —656 с.

83. Цвелев Ю. В. Клиника и хирургическое лечение эндометриоза кишечника / Ю. В. Цвелев, В. Ю. Клур, В. П. Баскаков и др. // Вестн. хир. 1989. — Т. 143. —№9. —С. 10-13.

84. Цвелев Ю. В. Асцит как проявление генерализованного эндометриоза / Ю. В. Цвелев, В. Д. Лищук, А. Е. Колосов // Вестн. хир. 1990. - Т. 145. - № 7. -С. 48-50.

85. Чиркова А. В. Генитальный эндометриоз и рак шейки матки / А. В. Чиркова // Акуш. и гин. 1980. - № 10. - С. 52-53.

86. Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Г. М. Савельевой. — М.: Медицина, 1983. —200 с.

87. Яроцкая Е. Л. Клиническая эффективность антигормонов в комбинированном лечении распространенных форм наружного генитального эндометриоза: Автореф. дисс. канд. мед. наук.—М., 1995. 23 с.

88. Ярошенко В. И. Эндометриоз желудка / В. И. Ярошенко, М. Б. Салохина // Вестн. хир. 1979. - Т. 123. - № 8. - С. 82-83.

89. Acosta A. A. A proposed classification of pelvic endometriosis / A. A. Acosta, V. C. Battram, P. K. Bech, et. al. // Obstet. Gynecol. 1973. - Vol. 42. - № 1. -P. 19-25.

90. Acosta S. Endometriosis caused colonic ileus, ureteral obstruction and hypertension / S. Acosta, U. Leandersson, S. Svensson, J. Johnson // Acosreport. Lakartidningen, 2001. - Vol. 98. - P. 2208-2230.

91. Adamson G. D. Surgical treatment of endometriosis associated infertility: matanalysis compared with survival analysis / G. D. Adamson, D. J. Pasta // Am. J. Obstet. Ginecol. -1994. - Vol. 171. - P. 1488-1505.

92. Addison W. A. The occurrence of adenocarcinoma in endometriosis of the rectovaginal septum during progestational therapy / W. A. Addison, V. B. Hammond, R. T. Parker // Gynecol. Oncol. 1979. - Vol. 8. - № 2. - P. 193197.

93. Audebert A. Endometriosis, 1991: a discussion document / A. Audebert, T. Backstorm, D. H. Barlow et al. // Hum. Reprod. 1992. - № 7. - P. 432-435.

94. Aure J. C. Carcinoma of the ovary and endometriosis / J. C. Aure et. al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1971. - Vol. 50. - P. 63-67.

95. Barbieri R. L. CA-125 in patients with endometriosis / R. L. Barbieri // Fertil. Steril. 1986. - Vol. 45. - P. 767-769.

96. Bartosik D. Endometrial tissue in peritoneal fluid / D. Bartosik, S. J. Jacobs // Fertil. Steril. 1986. - Vol. 46. - P. 796-800.

97. Beecham С. T. Classification of endometriosis / С. T. Beecham editorial. // Obstet. Gynecol. 1966. - Vol. 28. - № 9. - P. 437.

98. Bogaert L. J. Adenomyomes appendiculaire et uretral Probleme de l'induction du stroma dans les foyers d'endometriose / L. J. Bogaert, P. Maldagne // J. Gyn. Obst. Biol. Repr. 1976. - Vol. 5. - P. 15-24.

99. Brews A. Endometriosis including endometriosis of the diaphragm and Meigs syndrome / A. Brews // Proc. Roy. Soc. Med. 1954. - Vol. 47. - № 6. - P. 461-494.

100. Brosens J. А. Являются ли малые формы эндометриоза прогрессирующим заболеванием? / J. A. Brosens // Материалымеждународного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — М., 1996.-С. 99-102.

101. Buttram V. С. Conservative surgery for endometriosis in the infertile female / V. C. Buttram // A study of 206 patients with implications for both medical and surgical therapy. Fertil. Steril. - 1979. - Vol. 31. - P. 117-132.

102. Chernobilsky B. Endometrial carcinoma of the ovary / B. Chernobilsky et. al. //Cancer. 1970.-Vol. 26.-P. 1141-1152.

103. Daniell J. F. Combined laparoscopic surgery and danazol therapy for pelvic endometriosis / J. F. Daniell, G. Christianson // Fertil. Steril. 1981. - Vol. 35. -P. 521-525.

104. Endometriosis continuing conundirum / editorias. // Br. Med. J. 1980. — Vol. 281. -№6245.-P. 889-890.

105. Fedele L. Pain symptoms associated with endometriosis / L. Fedele, S. Bianchi, L. Bocciolone, G. Di Nola, F. Parazzini // Obstet. Gynecol. 1992. -Vol. 79.-№9.-P. 767.

106. Fedele L. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain / L. Fedele, F. Parazzini, S. Bianchi, L. Arcaini, G. B. Candiani // Fertil. Steril. 1990. -Vol. 53.-P. 155.

107. Gini P. C. Perforation of the appendix during pregnancy: a rare complication of endometriosis / P. C. Gini et al. // Case report. Br. J. Obstet. Gynecol. — 1981. - Vol. 88.-№ 4. - P. 456-458.

108. Gullen T. S. Adenomyoma of the uterus / T. S. Gullen. Philadelphia: W. B. Saunders and Co., 1908. - P. 246-249.

109. Haney A. F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis / A. F. Haney // Modern approaches to endometriosis. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1991. - P. 3-19.

110. Kistner R. W. Suggested classification for endometriosis relationship to infertility / R. W. Kistner, A. M. Siegler, S. J. Behrman // Fertil. Steril. 1977. -Vol. 28.-P. 1008.

111. Koh С. H. Лапароскопическая сегментарная резекция толстой кишки по поводу инфильтративного эндометриоза кишечника / С. Н. Koh // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С. 356-358.

112. Koh С. Н. Лапароскопическое лечение эндометриоза мочеточников / С. Н. Koh // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. — С. 360 - 362.

113. Koninchx P. R. Is mild endometriosis a disease? Is mild endometriosis a condition occurring intermittently in all women? / P. R. Koninchx // Hum. Reprod. 1994. - № 9. - P. 2202-2205.

114. Koninchx P. R. Лечение глубокого инфильтративного эндометриоза / P. R. Koninchx, D. Martin // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — М., 1996. — С. 381-388.

115. Krieg Н. Die extragenital Endometriose. Differentialgnostische und chirurgische probleme / H. Krieg, H. Brunner // Dtsch. med. Wschr. 1973. -Vol. 98. - №6-P. 239-243.

116. Linden P. J. Q. Теории патогенеза эндометриоза / P. J. Q. Linden // Аналоги Гн РГ в репродуктивной медицине. М.: МедПресс, 1997. - С. 5972.

117. Mitchell G. W. Medical versus surgical management of endometriosis / G. W. Mitchell, M. Farber // Controversies in Obstetrics and Gynecology. -Philadelphia: W. B. Saunders and Co., 1974. Vol. 2. - P. 631-695.

118. Mostoufizaden M. Malignant tumors arising in endometriosis / M. Mostoufizaden, R. E. Scully // Clin. Obstet. Gynec. 1980. - Vol. 23. - P. 631647.

119. Nezhat C. Surgery for endometriosis of the bowel, bladder, urethra, and diaphragm / C. Nezhat, F. Nezhat. Ann N Y Acad Sci, 1997. - 828 p.

120. Nezhat С. Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy / C. Nezhat, F. Nezhat, С. H. Nezhat, F. Nasserbakht, M. Rosati, D. S. Seidman // Fertil. Steril. 1996. - Vol. 66. - P. 920-942.

121. Nezhat С. H. Laparoscopic vesicopsoas hitch for infiltrative urethral endometriosis / С. H. Nezhat, F. R. Nezhat, F. Freiha, C. R. Nezhat // Fertil. Steril. -1999.- №71.-P. 376-385.

122. Olive D. L. Endometriosis: advances in understanding and management / D. L. Olive // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 4. - P. 380-392.

123. Pious R. H. Urethral endometriosis in post-menopausal women / R. H. Pious, R. Sunshine, H. Goldman, I. S. Schwartz // Urology. 1985. - Vol. 26. - 408 p.

124. Pittaway D. E. Recurrence of urethral obstruction caused endometriosis after danazol therapy / D. E. Pittaway, J. F. Daniell, W. S. Maxson, A. C. Winfield, A. C. Wentz И Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. - Vol. 143. - P. 720-728.

125. Pouly J. L. Лапароскопия в лечении симптоматического эндометриоза / J. L. Pouly, J. Drolet, M. E. Canis et. al. // Аналоги Гн РГ в репродуктивной медицине. М.: Мед-Пресс, 1997. - С. 73-97.

126. Ranney В. The prevention, inhibition, palliation and treatment of endometriosis / B. Ranney // Am. J. Obstet. Gynec. 1975. - Vol. 123. - P. 778-785.

127. Redwine D. B. Laparoscopic en bloc resection for treatment of the obliterated cul de sac in endometriosis / D. B. Redwine // J. Reprod. Med. 1992. - Vol. 37.-P. 695-698.

128. Redwine D. В. Endometriosis of the obturator nerve / D. B. Redwine, D. R. Sharpe // A case report. J. Reprod. Med. - 1990. - Vol. 35. - P. 434-455.

129. Reich H. Лапароскопическое лечение эндометриоза / Н. Reich // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С. 264-277.

130. Ridley J. Н. Experimental endometriosis in the human / J. H. Ridley, I. K. Edwards // Am. J. Obstet. Gynecol. 1958. - Vol. 76. - P. 783-790.

131. Riva H. C. Further experience with norethynodrel in treatment of endometriosis / H. C. Riva, D. M. Kawasaki, A. J. Messinger // Obstet. Gynecol. 1962. - № 19. - 111 p.

132. Sakellariou P. G. Retroperitoneal endometriosis causing cyclical obstruction / P. G. Sakellariou, A. G. Protopapas, N. I. Kyritsis, Z. G. Voulgaris, T. N. Akrivos, S. N. Maraki // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. - Vol. 67.-P. 59-73.

133. Sampson J. A. Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of the ovary / J. A. Sampson 11 Arch. Surg., 1921. 245 p.

134. Shaw R. W. Treatment of endometriosis / R. W. Shaw // Lancet. 1992. -Vol. 340.-P. 1261-1284.

135. Stillwell T. J. Endometriosis of urethra / T. J. Stillwell, S. A. Kramer, R. A. Lee // Urology. 1986. - Vol. 28. - P. 81-86.

136. Tan A. K. Laparoscopy as a diagnostic aid in women with localized ureteral obstruction due to endometriosis / A. K. Tan, Z. Khan, E. Leiter // Urology. -1980.-Vol. 16.-P. 47-66.

137. Thomas E. J. Combining medical and surgical treatment for endometriosis: the best of both worlds? / E. J. Thomas // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. - Vol. 99.- №5.-P. 135-149.

138. Vercellini P. Endometriosis and pelvic pain: Relation disease stage and localization / P. Vercellini, L. Trespidi, O. De Giorgi et al. // Fertil. Steril. -1996.-Vol. 65.-299 p.

139. Vercellini P. Peritoneal endometriosis: Morphologic appearance in women with chronic pelvic pain / P. Vercellini, L. Bocciolone, N. Vendola et al. // J. Report. Med. 1991. - Vol. 36. - P. 533-562.

140. Vessey M. P. Epidemiology of endometriosis in women attending family planning climes / M. P. Vessey, L. Villard-Mackintosh, R. Painter // BMJ. -1993.-Vol. 306.-P. 182.

141. Voight V. C. Carcinomatous change in ovarian endometriosis / V. C. Voight 11 Int. Surg. 1972. - Vol. 57. - P. 365-565.

142. Wicks M. J. Histologic criteria for evaluating endometriosis / M. J. Wicks, C. P. Larson // North-West Medicine. 1949. - 611 p.

143. Zanetta G. Urethral endometriost diagnosed at ureteroscopy / G. Zanetta, M. Webb, J. W. Segura // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 91. - P. 857-865.