Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние нутритивной терапии на метаболизм у пациентов, оперированных по поводу рака желудка после лучевой терапии

На правах рукописи

ЦВЕТКОВ Денис Сергеевич ВЛИЯНИЕ НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ НА МЕТАБОЛИЗМ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ

ТЕРАПИИ

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Учебно-Научный Центр Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации и на базе городской клинической больницы №51г. Москвы.

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Рябов Г.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малышев В.Д. доктор медицинских наук, профессор Козлов И. А.

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Зашита состоится «_» _2004 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.001.051.01 в Государственном Учреждении Научно-исследовательский Институт общей реаниматологии РАМН (Адрес: Москва, 107031, Петровка ул., 25, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения Научно-исследовательский Институт общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан« » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Решетняк В.И.

2005-4 12700

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ -АЛТ-АСТ-АЧТВ -ДВС-

кжст-

ЛПВП-ЛПНП-

лпонп-омп-

ОП-

оцк-

ПДф.

псжо-

ГГГИ-РНК-

аденозинтрифосфэт

аланин-аминотрансфераза

аспартат-аминотрансфераза

активированная часть тромбогшастинового времени

диссеминированное внутрисосудистое свертывание

толщина кожно-жировой складки

липопротеины высокой плотности

липопротешш низкой плотности

липопротеины очень низкой плотности

окружность мышц плеча

окружность плеча

объем циркулирующей крови

продукты деградации фибрина

процентное содержание жира в организме

протромбиновый индекс

рибонуклеиновая кислота

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта в структуре всех новообразований человека занимают одно из ведущих мест. Их доля составляет около 20%. На протяжении многих лет на долю рака желудка приходится до 40% из всех случаев поражения желудочно-кишечного тракта, причем 74,9 % - больные с III-IV стадиями рака (Аксель Е.М. 1999, Важенин А.В. 1997, Денисов Л.Е. 1997).

Хирургическое лечение на протяжении многих лет является одним из самых распространенных методов лечения этой категории больных. Оперативному вмешательству подвергается в среднем 84% больных раком желудка, при этом пятилетняя общая выживаемость после такой тактики лечения вот уже в течение последних 15-20 лет остается на одном уровне -1537% (Привезенцев С.А. и соавт. 1999, Landry J. et.al. 1990, Regine W.F. et.al. 1992, Buyse M. et.al. 1988).

Эти обстоятельства послужили поводом к использованию дополнительных методов лечения к основному, хирургическому. Одним из новых направлений стало применение в комплексе с хирургическим лечением ионизирующего излучения. Такой метод получил название комбинированного лечения. Эффект применения излучения обусловлен гибелью или временным нарушением процессов деления и распространения высоко злокачественных клеток, расположенных в периферической части опухоли, и частичнмм повреждении центрально расположенных радиоустойчивых раковых комплексов. Тем самым, по мнению ряда исследователей, достигается уменьшение риска метастазирования и рецидивирования опухоли во время операции (Барсуков Ю.А. 1999).

В настоящее время известны многочисленные исследования, в которых авторы доказали эффективность комбинированного лечения. Было показано, что при хирургическом лечении пятилетняя выживаемость составляет 15-37%, в то время как при комбинированном методе лечения она достигает 20-50%

{Барсуков Ю.А 1999 и соавт, Воробьев Г.И. и соавт 1999, Голдобенко Г.В. и соавт 1999, Джураев В.Н. и соавт. 2000,Скоропад В.Ю и соавт 1999).

Отдельно необходимо рассмотреть вопрос о влиянии лучевой терапии на течение раннего послеоперационного периода. Это связано с тем, что оперативное вмешательство и лучевая терапия, являясь достаточно агрессивными методами лечения, существенно изменяют характер метаболизма человека. Известно, что хирургическая травма способствует значительному усилению катаболизма. У больных раком желудка наблюдается усиление глюконеогенеза, субстратом для которого являются в первую очередь собственные аминокислоты, увеличение потерь азота с мочой, повышение интенсивности окисления жирных кислот, что происходит на фоне выраженных изменений нейрогуморального статуса. Лучевая терапия также способна вызывать выраженные структурно-функциональные изменения со стороны желудочно-кишечного "факта, проявляющиеся развитием синдрома мальабсорбции. Так ряд авторов указывают на более тяжелое течение послеоперационного периода у больных после лучевой терапии (Барсуков Ю.А, и соавт. 1999, Нцщю С.А. 1984). Привезенцев С.А и соавт. (1999г.) обращают внимание на то, что при отсутствии существенных различий в структуре и частоте возникновения осложнений в группах с хирургическим и комбинированным лечением, число пациентов, у которых удалось ликвидировать послеоперационные осложнения, различно Так, в случае развития несостоятельности швов анастомоза у пациентов при комбинированном методе лечения, выжило только 17% больных, в то время как в хирургической группе наступило выздоровление у 54% пациентов. Эти данные позволяют предположить, что у пациентов, подвергнутых ионизирующему излучению, возникают более выраженные нарушения гомеостача. В литературе имеются также сообщения о том, что у определенной части пациентов невозможно провести полный курс комбинированного лечения из-за возникновения ранних лучевых осложнений (Скоропад В.Ю. и соавт. 1999).

Таким образом, у онкологических больных, которым проводится комбинированный метод лечения, стандартные схемы коррекции возникающих изменений метаболизма недостаточно эффективны, что обусловлено резким увеличением потребностей в белковых и энергетических субстратах у этих пациентов уже в предоперационном периоде. Поэтому можно предположить, что одной из дополнительных методик, которая может оказать положительное воздействие, является адекватная нутритивная поддержка в предоперационном периоде.

Однако в большинстве исследований анализируются изменения, происходящие у больных либо на этапе операции, либо во время проведения лучевой терапии, а предложенные схемы нутритивной поддержки касаются в основном только раннего послеоперационного периода. В современной литературе нет также комплексного анализа изменений состояния пациентов на протяжении всего периода лечения (лучевая терапия, предоперационный период, хирургическое вмешательство, ранний послеоперационный период). Учитывая современные данные о характере патологических изменений, происходящих в организме онкологического больного и влиянии лучевой терапии становится очевидным, что для коррекции белково-энергетической недостаточности необходимо изменение существующих схем нутритивной терапии в периоперационном периоде.

Целью настоящего исследования является исследование и оценка изменений состояния метаболизма у пациентов, оперированных по поводу рака желудка после проведения лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах, разработка рекомендаций по проведению нутритивной поддержки в периоперационном периоде для этой категории больных.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Выявить изменения метаболизма, возникающие у пациентов, оперированных по поводу рака желудка, после проведения лучевой терапии в предоперационном периоде.

-72. Определить наиболее информативные критерии эффективности проводимой коррекции белково-энергетической недостаточности.

3. Разработать программу проведения нутритивной терапии у пациентов с раком желудка при проведении комбинированного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для коррекции изменений метаболизма необходимо применение использование дополнительной нутритивной поддержки уже в предоперационном периоде.

2. Методом выбора при проведении нутритивной терапии следует считать парентеральное питание.

3. При разработке схем парентерального питания следует использовать стандартные правила проведения этого вида нутритивной терапии.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в клинической практике осуществлена комплексная оценка состояния метаболизма у пациента на всех стадиях комбинированного лечения, определено влияние различных способов нутритивной поддержки на важнейшие показатели метаболизма, разработана эффективная программа коррекции изменений метаболизма.

Практическая значимость Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности назначения полного парентерального питания для коррекции белково-энергетической недостаточности при сохранении самостоятельного питания для предотвращения дистрофических изменений слизистой оболочки кишечника, больным раком желудка, перенесших лучевую терапию, в предоперационном периоде. В результате проведенных исследований разработана конкретная, приемлемая для практической медицины схема проведения нутритивной терапии на всех этапах лечения онкологических больных.

Внедрение в практику. Полученные результаты и разработанная схема подготовки больных раком желудка с комбинированным методом лечения используются в лечебной и педагогической работе кафедры анестезиологии и

реаниматологии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ, в городской клинической больнице №51

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены на совместном научном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры хирургии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ, отдела анестезиологии и реаниматологии ГНЦ JIM МЗ РФ, на научной конференции «Критические состояния в медицине» (Москва 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 3 диаграммы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 230 источников (114 - отечественных и 116 - иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа основана на опыте ведения 60 пациентов в

периоперационном периоде с верифицированным диагнозом - рак желудка D5 -

ШБ стадий, у которых применялись хирургический и комбинированный

(лучевая терапия + оперативное вмешательство) методы лечения на

клинической базе ФГУ УНЦ МЦ Президента РФ - ГКБ № 51 и

радиологическом отделении МНИОИ им. П. А. Герцена за период 2000-2003гг.

Во время операции всем больным проводилась общая комбинированная

анестезия (НЛА) по стандартной методике Продолжительность оперативного

вмешательства составляла в среднем 3,5 часа, по окончанию которого больные

в состоянии медикаментозной седации поступали в отделение реанимации. В

течение первых суток после восстановления сознания, мышечного тонуса

производилась экстубация трахеи и прекращение искусственной вентиляции

легких.

-9В раннем послеоперационном периоде у всех больным использовалась следующая схема антибиотикотерапии: цефотаксим Зг/сут, амикацин 1000 мг/сут, метронвдазол 1500 мг/сут

Критериями исключения пациентов было наличие следующей сопутствующей патологии: заболевания эндокринной системы, гепатит и цирроз печени независимо от его этиологии, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность.

Все пациенты были разделены на три группы, по 20 человек в каждой. 1 группа - пациенты с комбинированным методом лечения, 2 группа с хирургическим методом лечения. Пациентам 1 и 2 групп проводилась стандартная инфузионно-корригирующая терапия. 3 группа - пациенты с комбинированным методом лечения, которым осуществляли оптимизированную нутритивную терапию. Средний возраст в 1 группе составил 61,6±2,5 год, распределение по полу: 8 женщин (40%) и 12 мужчин (75%), во 2 группе средний возраст составил 62,5*2 лет, распределение по полу было следующим: 9 (45%) женщин и 11 мужчин (55%) В 3 группе средний возраст составил 60,3±2,7 лет, распределение по полу было следующим: 8 женщин (40%) и 12 мужчин (60%).

Распределение больных по возрасту, характеру и объему оперативного вмешательства представлено на диаграмме 1 и таблице 1. Различий между группами в этих показателях выявлено не было.

Исследование проводили в два этапа. На первом этапе сравнивали характер метаболических процессов пациентов 1 и 2 групп, с целью выявления влияния лучевой терапии на течение метаболизма. На втором этапе исследовали способность оптимизированной нутритивной терапии влиять на метаболизм пациентов с комбинированным методом лечения, изучая течение метаболических процессов в периоперационном периоде у пациентов 3 группы

Таблица 1

Возрастной состав групп

Возраст больных 1-я группа Комбинированное лечение 2-я группа Хтирургическое лечение 3-я группа Комбинированное лечение + нутригивная терапия

абс % абс % абс %

30-39 1 5 - - - -

40-49 2 10 2 10 2 10

50-59 4 20 2 10 6 30

60-69 9 45 4 20 9 45

70 и старше 4 20 12 60 3 15

Всего 20 20 20

Гастржгомия Субготальиая дистальная резекция

желудка

Диаграмма 1 Объем оперативного вмешательства

Обследование пациентов во всех трех группах проводили в предоперационном периоде и на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е сутки после операции. Для оценки трофологического статуса использовали антропометрические и лабораторные методы исследования.

Для оценки трофологического статуса мы использовали наиболее распространенные и доступные антропометрические методики расчета исходного дефицита массы тела, характеристики состояния соматического пула белка и жировой ткани у пациентов. Проводили измерение веса пациента на

антропометрических весах, сбор анамнестических данных для выявления фактов, свидетельствующих о снижении веса за последние 3 месяца или гомепении характера питания Затем, для оценки состояния соматического пула белка производили измерение окружности плеча (ОП) с последующим расчетом окружности мышц плеча (ОМП). Содержание жировой ткани оценивали с помощью толщины кожной жировой складки в стандартных точках (ТКЖС): на уровне средней трети плеча над бицепсом и трицепсом, на уровне нижнего угла правой лопатки, в правой паховой области на 2 см выше середины пупартовой связки.

ОМП рассчитывали по формуле :

ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм) (1)

где КЖСТ - кожная жировая складка трицепса

Измерение ТКЖС осуществляли с помощью калипера, которым сдавливали ткани с определенной силой (Юг/м2).

По сумме измерений толщины ТКЖС в 4-х точках с помощью таблицы J.V Durnin J. Womersley (1974 г.) рассчитывали процентное содержание жира в организме (ПСЖО). Интегральная оценка всех полученных результатов, позволяла произвести предварительную оценку степени недостаточности питания на основе сравнения полученных данных с общепринятыми показателями (таблица 2).

Для проведения лабораторных исследований забор крови всегда осуществляли утром в одно и тоже время из правой подключичной вены до начала нутритивной поддержки и самостоятельного приема пищи пациентом. Анализ всех биохимических показателей производили на анализаторе фирмы «Becman Coulter International» (Швейцария).

Таблица2

Соматометрические критерии диагностики недостаточности питания

Показатель Пол Стандарт Легкая Недостаточность Средняя Недостаточность Тяжелая Недостаточность

ОП, см M Ж 29-26 28-25 26-23 25-22,5 23-20 22,5-19,5 Менее 20 Менее 19,5

ТКЖС, мм M ж 10,59,5 14,5 -13 9,5-8,4 13-11,6 8,4 -7,4 11,6-10,1 Менее 7,4 Менее 10,1

ОМП, см M ж 25,7-23 23,4 - 21 23-20,4 21-18,8 20,4-18 18,8-16,4 Менее 18 Менее 16,4

Оценку азотистого баланса осуществляли на основе сопоставления суточных потерь азота. Для выявления суточных потерь азота проводили сбор мочи в течение 24 часов, с последующей оценкой экскреции в ней мочевины. Расчет показателей мочевины производили спектрофотометрически при помощи стандартных наборов реактивов на биохимическом анализаторе FP-901М (Финляндия). Азотистый баланс (АБ) определенный по следующей формуле :

АБ (г/сут) = {введенный белок /6,25}- азот мочевины (г) - 4 (2), позволял своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса и оценивать эффективность нутригивной поддержки.

Состояние висцерального пула белка мы контролировали с помощью определения содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина, креатинина, мочевины, глобулинов и рассчитывали A/G индекс, общее содержание лимфцитов. Во время работы также анализировали изменения содержания белков острой фазы (а-2 глобулинов, церулоплазмина, гаптоглобина).

Одновременно с показателями белкового обмена в процессе работы мы оценивали состояния липидного обмена, определяя содержание триглицеридов и холестерина в плазме крови.

Одной го проблем у онкологических пациентов является наличие хронической анемии, которая трудно поддается коррекции. Для оценки влияния нутригивной терапии на протяжении всего периода лечения на эритроцитарный пул, нами было проведено измерение содержания гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов и сывороточного железа.

Кроме указанных исследований также контролировали основные параметры гомеостаза:

1. Водно-электролитного баланса: калий, натрий, кальций, фосфор,магний;

2. Функционального состояния печени и поджелудочной железы: общий и непрямой билирубин, ACT, АЛТ, амилаза;

3. Коагулограммы: АЧТВ, ПТИ, фибриноген, тромбоциты и их агрегационная способность;

4. Глюкоза крови.

5. Сывороточное железо;

6. Общий анализ крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула.

Стандартную инфузионно-корригирующую терапию проводили у пациентов 1-ой и 2-ой группах, в 3-ей группе - оптимизированную нутригивную терапию через двухпросветный центральный венозный катетер фирмы B/Braun (Герамания). Инфузионную терапию проводили 7 дней до операции и 14 дней после операции.

Стандартную инфузионно-корригирующую терапия у пациентов 1-ой и 2-ой группы осуществляли в предоперационном периоде растворами коллоидов и кристаллоидов на фоне сохранения самостоятельного питания пациентов.

При разработке программы стандартной инфузионно-корригирующей терапии придерживались следующих правил:

-14- Общий объем инфузионной терапии рассчитывался исходя из суточных потребностей 35 мл/кг/сут;

При расчетах объема инфузии растворов электролитов мы пользовались таблицей среднесуточной потребности в электролитах (A.A. Покровский, 1966);

- Ежедневно осуществлялся контроль АД, ЦВД, диуреза В послеоперационном периоде использовали комбинированную форму нутритивной терапии (парентеральное питание + энтеральное питание). Энтеральное питание начинали электролитными растворами с целью профилактики атрофических изменений слизистой оболочки кишечника, с постепенным переходом на стандартные полимерные смеси (нутризон).

При разработке программы полного парентерального питания во всех группах терапии придерживались следующих правил:

- Общий объем инфузии рассчитывали следующим образом: 35 мл/кг + потери по зонду, дренажам, перспирационные потери.

- Объем переливаемых аминокислот (Аминоплазмаль 10%Е В/В RA UN) рассчитывался из суточных потерь азота + 4г

- Расчет фактической потребности больного в энергии осуществляли по формуле:

ДРЕ = ЕОО х ФА х ФУ х ТФ х ДМТ (3)

где ДРЕ — действительный расход энергии, ккал/сут;

ЕОО — основной энергообмен в условиях покоя, ккал/сут,

ФА — фактор активности;

ФУ — фактор увечья;

ТФ — термальный фактор;

ДМТ — выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины.

Базальной уровень интенсивности обмена веществ производили расчетным методом определения основного обмена по формуле Харриса — Бенедикта:

ЕОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 х МТ) + + (5 х Р) - (6,8 х В) (4) ЕОО (женщины) = 655 + (9,5 х МТ) + + (1,8 х Р) - (4,7 х В) (5),

где МТ — масса тела, кг; Р—длина тела, см; В — возраст, годы.

После определения ЕОО в указанную выше формулу для определения ДРЕ последовательно вносили коэффициенты, соответствующие величине повышения энергообмена в зависимости от конкретной клинической ситуации:

Фактор активности: Температурный фактор:

Постельный режим —1,1 Т тела 38 С-1,1

Палатный режим — 1,2 Т тела 39 С-1,2

Общий режим -1,3 Т тела 40 С-1,3

Фактор агрессии: Т тела 41 С - 1,4

Большие операции - 1,3 Дефицит массы тела:

Перитонит - 1,4 от 10 до 20% - 1,1

Сепсис - 1,5 от 20 до 30% - 1,2

Азотисто-калорический коэффициент составлял не менее 1:150 Скорость введения растворов и питательных смесей была следующей:

1. Аминокислоты - 0,05 г/кг массы тела в час;

2. Жировые эмульсии - 0,1 г/кг массы тела в час;

3. Растворы глюкозы - 0,5 г/кг массы тела в час.

Для коррекции водно-электролитных нарушений мы использовали следующие растворы: реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, 15% раствор калия хлорида, 25% раствор магния сульфата, 10% раствор кальция ппоконата.

При расчетах объема инфузии растворов электролитов мы пользовались таблицей среднесуточной потребности в электролитах (A.A. Покровский, 1966).

Оптимизированная нутритивная терапия, которую проводили на втором этапе у больных 3-ей группе, была основана на проведении в пред- и послеоперационном периодах полного парентерального питания (ППП). В предоперационном периоде также сохраняли самостоятельного питания пациента. В послеоперационном периоде использовали комбинированную форму нутритивной терапии (энгеральное + парентеральное питание). Проведение энтерального питания начинали с электролитных растворов с целью профилактики атрофии слизистой оболочки кишечника, с последующим постепенным использованием стандартных полимерных смесей (нутризон). Расчет необходимых компонентов ППП осуществляли по общепринятым правилам, которые приведены выше.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием в программы Statistica 5.5. Проводилась проверка нормальности данных внутри групп и анализ «нулевой» гипотезы между группами по t-кригерию Стьюдента. Разница в показателях принималась как достоверная при р< 0,05.

Результаты собственных исследований и нх обсуждение

1 .Особенности метаболизма у пациентов с комбинированным методом лечения

Для комплексной оценки изменений метаболизма осуществляли анализ белкового, углеводного и липидного обменов. Первоначально выявляли нарушения метаболических процессов в предоперационном периоде, в связи с тем, что развившиеся нарушения вследствие воздействия лучевой терапии, могли оказывать влияние на течение раннего послеоперационного периода.

В предоперационном периоде содержание азота (таблица 3) в моче у пациентов 1-ой группы составляло 11±2 г/cyr и достоверно превышало аналогичный показатель у пациентов 2-ой группы, который равнялся 9±1,5 г/сут.

Таблица 3

Уровень потерь азота с мочой_

Сутки после опе] рации

Показатель Пациенты До операции 1-е 3-е 7-е 14-е

Азот мочи г/сут 1-я группа 2-я группа 11±2* 9±1,5 23±4 22±5 18±3,5* 16±2,5 16±2* 11±1 13±1,5* 10±2

* достоверные различия между группами р < 0,05

В первые сутки после операции в обеих группах наблюдалось резкое увеличение этого показателя, который составил 23±4 г/сут у пациентов 1-ой группы и 22±5 г/сут у пациентов 2-ой группы. В дальнейшем в обеих группах произошло уменьшите содеражания азота в моче. Однако, у пациентов 2-ой группы снижение этого показателя происходило быстрее. Так, начиная с третьих суток, у 2-ой группы пациентов этот показатель был достоверно меньше и на четырнадцаты сутки составил 10±2 г/сут. У пациентов 1-ой группы уровень азота мочи составлял 13±1,5 г/сут на этот период времени

При анализе показателей, отражающих состояние висцерального пула белка, также были выявлены достоверные различия (таблица 4).

В предоперационном периоде достоверных различий в показатели общего пула белка между группами не было. У пациентов 1-ой группы этот показатель составлял 67,3±4,39 г/л, а у пациентов 2-ой группы 68,25±5,43 г/л. Однако, у пациентов 1-ой группы значения альбумина трансферрина и А/Г индекса составили соответственно 36±3,77 г/л, 2,38±0,27 г/л и 1,32±0,28 г/л и были достоверно ниже аналогичных показателей пациентов 2-ой группы.

В раннем послеоперационном периоде в висцеральном пуле белка у пациентов обеих групп происходили следующие изменения. В первые сутки после операции отмечалось снижение всех показателей, характеризующих висцеральный пул белка

Различий в показатели общего пула белка выявлено не было. При этом у пациентов 1-ой группы уровень альбумина и трансферрина был достоверно ниже по сравнению с пациентами 2-ой группы, и составлял соответственно 26,8±5,33 г/л и 1,73±0,24 г/л. В далыпейшем, на протяжении первой недели

после операции у пациентов 1-ой группы сохранялся более низкий уровень альбумина и трансферрина. Одновременно было выявлено достоверно более низкое значение показателя общего белка у пациентов 1-ой группы, который составил 52,2±2,95 г/л, а у пациентов 2-ой группы 58±2,37 г/л.

Таблица 4

Биохимические показатели, характеризующие состояние висцерального пула

белка

Показатели Пациенты СУгки после операции

До операции 1 3 7 14

Общий белок г/л 1-я группа 2-я группа 67,3±4,39 68,25±5,43 54,4±4,71 55,42±5,1 52,2±2,95* 58±2,37 52,8±3,5* 63,71±5,43 66,2±6,8 68,5± 1,71

Альбумин г/л 1-я группа 2-я группа 36±3,77* 39,63±3,03 26,8±533* 31,5±3,44 24±2,05* 29,43±1,34 24Д±3,07» 27,43±2,24 31,2±6,07 31±1,69

Трансферрин г/л 1-я группа 2-я группа 2,38±0,27* 3,25±0,27 1,73±0,24* 2,84±0Д5 1,48±0,11* 2,15±0,17 1,49±0,16* 2,17±0,14 1,99±0,32 » 2,47±0,13

А/Гиндекс 1-я группа 2-я группа 1,32*0,28* 1,4±0,07 1ДЗ±0Д6* 1,54±0,06 1,05±0,12* 1,22±0,03 0,96±0,12* 1,1±0,06 1,05=№,15 1,04±0,05

* достоверные различия между группами р < 0,05

К четырнадцатым суткам уровень альбумина у пациентов 1-ой группы составил 31,2±6,07 г/л, а у пациентов 2-ой группы 31±1,69 г/л. Достоверных различий между этими показателями выявлено не было. Однако уровень трансферрина у пациентов 1-ой группы, который составлял 1,99±0,32 г/л, был достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем пациентов 2-ой группы, у которых он составлял 2,47±0,13 г/л.

При анализе изменений концентрации триглицеридов и холестерина у пациентов 1-ой и 2-ой группы были получены следующие результаты (таблица 5).

В предоперационном периоде содержание триглицеридов и холестерина у пациентов 1-ой группы было ниже по сравнению с пациентами 2-ой группы. При этом различия в показателях триглицеридов имело достоверный характер. У пациентов 1-ой группы концентрация триглицеридов равнялась 1,43±0,32 ммоль/л, а у пациентов 2-ой группы 1,57±1 ммоль/л

Таблица 5

Показатели липидного обмена

Показатели Пациенты До операции Сутки после операции

1 3 7 14

Холестерин ммоль/л 1-я груша 2-я группа 4,93+1,5 5,13±0,78 2,54±0,62* 3,19±0,55 2,8±0,78* 3,07*0,83 2,92±0,16 3,14±0,84 3,9±0,74 3,7±0,9

Триглицериды ммоль/л 1-я группа 2-я группа 1,43±0,32* 1,57±1 0,56±0,19* 1,49±1,33 0,99±0,17 1,17±0,33 1,23±0,46 1,21 ±0,4 1,18±0,44 * 1,34±0,5

* достоверные различия между группами р < 0,05

На первые сутки после операции в обеих группах произошло уменьшение концентрации триглицеридов и холестерина. У пациентов 1-ой группы эти показатели составляли соответственно 0,56±0,19 ммоль/л и 2,54±0,78 ммоль/л, а у пациентов 2-ой группы 1,49±1,33 ммоль/л и 3,19±0,55 ммоль/л. При этом различия между группами носили достоверный характер. В дальнейшем при анализе динамики концентрации триглицеридов наблюдалось постепенное увеличение их концентрации в обеих группах на протяжении первой недели после операции. К четырнадцатым суткам у пациентов 2-ой группы сохранилась эта тенденция, и концентрация триглицеридов составила 1,34±0,5 ммоль/л. У пациентов 1-ой группы произошло достоверное снижение концентрации триглицеридов до 1,18±0,44 ммоль/л.

При анализе изменений уровня холестерина следует отметить, что у пациентов 1-ой группы минимальное значение отмечалось на первые сутки -2,54±0,62 ммоль/л, а у пациентов 2-ой группы на третьи сутки - 3,07±0,83 ммоль/л. Начиная с седьмых суток, в обеих группах наблюдался рост концентрации холестерина. На четырнадцатые сутки она равнялась у пациентов 1-ой группы 3,9±0,74 ммоль/л и 3,7±0,9 ммоль/л у пациентов 2-ой группы. Следует также подчеркнуть, с седьмых суток достоверных различий в этом показатели между группами выявлено не было.

В предоперационном периоде достоверных различий в уровне глюкозы выявлено не было (таблица 6). В послеоперационном периоде также не было зарегистрировано выраженных отличий у пациентов 1-ой и 2-ой групп. После повышения содержания глюкозы в первые сутки до 9,4±1,2 ммоль/л у

-го-

пациентов 1-ой группы и 8,7±0,57 ммоль/л у пациентов 2-ой группы, в последующем наблюдалось постепенное снижение этого показателя до нормальных величин.

Таблица 6

Уровень содержания глюкозы

Показатели Пациенты До операции Сутки после операции

1 3 7 1 14

Глюкоза ммоль/л 1-я группа 2-я группа 5,2±0,12 5,1+0,6 9,4±1,2 8,7±0,57 7,1±1,5 6,9±0,76 6,6±0,62 6,ШЛА 6,1±1,5 5,8+0,51

* достоверные различия между группами р < 0,05

Таким образом, при сравнении изменений обмена белка в предоперационном периоде было выявлено четкое преобладание катаболической направленности метаболизма у пациентов с комбинированным методом лечения. Более низкие показатели трансферрина, альбумина и А/Г индекса указывали на снижение висцерального пула белка. Возникновение этих изменений было вызвано формированием синдрома гиперметаболизма у пациентов 1-ой группы вследствие проведения лучевой терапии.

При анализе изменений метаболизма у пациентов с комбинированным методом лечения в раннем послеоперационном периоде была выявлена выраженная катаболическая направленность метаболизма. Основными проявлениями этого стали изменения белкового и лшщдного обменов. У пациентов наблюдалось медленное повышение концентрации трансферрина, альбумина, длительное время сохранялись значительные потери азота с мочой. При оценке липидного обмена у пациентов с комбинированным методом лечения наблюдался рост концентрации триглицеридов в раннем послеоперационном периоде, что связано с нарушением их усвоения при проведении нутритивной терапии. При этом у пациентов с хирургическим методом лечения на протяжении всего периода наблюдения сохранялся постоянный уровень триглицеридов. Таким образом, сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод о том, что у пациентов с комбинированным

методом лечения в качестве энергетического субстрата более длительное время в послеоперационном периоде использовались собственные аминокислоты, чем объясняется повышение уровня триглицеридов вследствие их меньшего потребления организмом.

2. Эффективность нутритивной терапии у больных раком желудка при комбинированном методе лечения.

При рассмотрении изменений в белковом обмене отдельно оценивали состояние висцерального и соматического пула белка у пациентов 3-ей группы (пациенты с комбинированным методом лечения, получавшие полноценную нутритивную поддержку в пред- и послеоперационном периоде).

В предоперационном периоде достоверных различий в уровне потерь азота с мочой (таблица 7) в группах выявлено не было, и они составляли 11±2 г/сут у пациентов 1-ой группы и 10±1,5 г/сут у пациентов 3-ей группы.

Таблица 7

Уровень потерь азота с мочой

Сутки после операции

Показатели Пациенты До операции 1-е 3-е 7-е 14-е

Азот мочи г/сут 1-я группа 3-я группа 11±2,0 10±1,5 23±4,0 24±5,0 18±3,5 16±2,0 16±2,0* 12±1,0 13±1,5* 10±2,5

* достоверные различия между группами р < 0,05

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось более быстрое снижение потерь азота с мочой у пациентов 3-ей группы. Так к третьим суткам содержание азота в моче у них составляло 16±2 г/сут, а у пациентов 1-ой группы 18±3,5 г/сут, а на четырнадцатые сутки этот показатель у пациентов, получавших нутритивную поддержку (3-я группа) достиг предоперационного уровня. При этом, начиная с седьмых суток, различия в показатели азота мочи были достоверны.

Для получения объективного представления о висцеральном пуле белка проводили одновременную оценку таких показателей как общий белок, альбумин, А/Г индекс, трансферрин. Ценность полученных данных

заюпочается в том, что белки этого пула, в частности траясферрин, имеют небольшой период полураспада. Это способствует возникновению выраженной зависимости их концентрации от направленности метаболических процессов: катаболическая фаза способствует снижению их содержания в плазме крови, а анаболическая фаза увеличению (таблица 8).

Таблица 8

Биохимические показатели, отражающие степень белково-энергетической

недостаточности

Показатели Пациенты До операции Сутки после операции

1 3 7 14

Общий белок г/л 1-я группа 3-я группа 67,3*4,39 67,25±5,43 54,4±4,71 54,41±4,1 52,2*2,95* 55,2*2,85 52,8*3,5* 58,62*4,44 66,2*6,8 66,5*3,41

Альбумин г/л 1-я группа 3-я группа 36*3,77 36,51*2,11 26,8*5,33 27,5*1,17 24*2,05 25,23*2,28 24,2*3,07* 26,54*2,21 31,2*6,07 32,15*3,72

Трансферрин г/л 1-я группа 3-я группа 2,38±0,27 2,35*0,41 1,73*0,24* 1,84*0,14 1,48*0,11* 1,6*0,21 1,49*0,16* 1,91*0,11 1,99*0,32* 2,2*0,14

А/Гиндекс 1-я группа 3-я группа 1,32*0,28* 1,29*0,15 1,23*0,26 1,24*0,08 1,05*0,12 1,12*0,13 0,96*0,12 1,1*0,16 1,05*0,15* 1,3*0,04

* достоверные различия между группами р < 0,05

В предоперационном периоде различий в показателях, характеризующих висцеральный пул белка, выявлено не было.

Основные изменения в висцеральном пуле бежа, происходили в раннем послеоперационном периоде. У пациентов 1-ой группы минимальное значение показателя общего белка - 52,2±2,95 г/л наблюдалось на третьи сутки. У пациентов, получавших адекватную нутритивную поддержку при проведении лучевой терапии (3-я группа), минимальное значение общего пула белка -54,41 ±4,1 г/л. было на первые сутки. Одновременно с этим у пациентов 1-ой группы более выраженное уменьшение А/Г с 1,23±0,26 до 1,05±0,12, а у пациентов 3-ей группы уменьшение А/Г индекса произошло с 1,24±0,08 до 1,12±0,13. Следует также отметить, что у пациентов 3-ей группы, начиная с первых суток после операции, наблюдались достоверно более высокие показатели трансферрина, которые составили 1,84±0,14 г/л и 1,6±0,21 г/л соответственно на первые и третьи сутки.

В дальнейшем, у пациентов, получавших нутритивную поддержку в предоперационном периоде (3-я группа), начиная с третьих суток отмечалось

увеличение показателей общего белка, альбумина, трансферрина, при этом А/Г индекс к седьмым суткам не изменился. Так увеличение концентрации общего белка составило 6%, альбумина, а трансферрина на 17%. У пациентов 1-ой группы к седьмым суткам наблюдалась только стабилизация уровня общего белка, альбумина и продолжалось снижение А/Г индекса.

На четырнадцатые сутки достоверного отличия в показателях общего пула белка и альбумина, между пациентами обеих групп выявлено не было. В тоже время, у пациентов 3-ей группы увеличение А/Г произошло на 16%, а у пациентов 1-ой группы только на 9%. Одновременно с этим наблюдалось достоверное различие в уровне трансферрина между группами пациентов, который равнялся 1,99±0,32 г/л у пациентов 1-ой группы и 2,2±0,14 г/л у пациентов 3-ей группы. При этом достоверных отличий в показатели общего белка между группами выявлено не было.

В предоперационном периоде различий в показателях холестерина и триглицеридов между группами выявлено не было (таблица 9).

Таблица 9

Показатели липидного обмена

Показатели Пациенты До операции Сутки после операции

1 3 7 14

Холестерин ммоль/л 1-я группа 3-я группа 4,93±1,5 4,86±0,82 2,54*0,62* 2,89*0,39 2,8*0,78* 3,17*0,41 2,92*0,16* 3,24*0,25 3,9+0,74 4,1*0,82

Триглицериды ммоль/л 1-я группа 3-я группа 1,43*0,32 1,47±0,15 0,56*0,19* 1,08*0,11 0,99*0,17* 1,14±0,11 1,23*0,46 1,20*0,47 1,18*0,44* 1,29*0,49

* достоверные различия между группами р < 0,05

В первые сутки после операции уменьшение концентрации триглицеридов у пациентов 1-ой группы составило 69% до 0,56±0,19 ммоль/л, а у пациентов 3-ей группы всего 27% до 1,08±0,11. При этом эти различия стали носить достоверный характер. В дальнейшем у пациентов 3-ей группы наблюдалась стабилизация данного показателя. Так на третьи сутки уровень триглицеридов составлял 1,14±0,11 ммоль/л, а на седьмые 1,20±0,47 ммоль/л У пациентов 1-ой группы на протяжении первой недели после операции отмечался быстрый рост этого показателя, до 1,23±0,46 ммоль/л на седьмые

сутки. При этом достоверной разницы выявлено не было. На четырнадцатые сутки у пациентов 3-ей группы продолжилось увеличение концентрации триглицеридов, в то время как у пациентов 1-ой группы наблюдалось снижение этого показателя до 1,18±0,44 ммоль/л.

Минимальное значение содержания в плазме холестерина отмечалось на первые сутки, и оно составило 2,54±0,62 ммоль/л у пациентов 1-ой группы и 2,89±0,39 ммоль/л у пациентов 3-ей группы. После этого наблюдался рост уровня холестерина на протяжении всего раннего послеоперационного периода, и к четырнадцатым суткам его величина составила 3,9±0,74 ммоль/л и 4,1±0,82 ммоль/л соответственно у пациентов 1-ой и 3-ей групп. Однако следует отметить, что на протяжении всего раннего послеоперационного периода концентрация холестерина у пациентов 3-ей группы была выше по сравнению с пациентами 1-ой группы. При этом в течение первой недели дней после операции эти различия носили достоверный характер

На протяжении всего периода наблюдения, достоверных различий уровня глюкозы в группах выявлено не было (таблица 10)

Таблица 10

Динамика уровня глюкозы в пред - и послеоперационном периоде

Показатели Пациенты Сутки после опе рации

До операции 1-е 3-е 7-е 14-е

Глюкоза ммоль/л 1-я группа 3-я группа 5,2±0,12 5,1±0,15 9,4±1,2 9,8,±0,51 7,1±1,5 7,0±0,44 6,6±0,62 6,3±0,50 6,1±1,5 6,0±0,72

* достоверные различия между группами р < 0,05

В послеоперационном периоде также не было зарегистрировано выраженных отличий у пациентов 1-ой и 3-ей групп. После повышения содержания глюкозы в первые сутки до 9,4±1,2 ммоль/л у пациентов 1-ой группы и 9,8±0,51 ммоль/л у пациентов 2-ой группы, в последующем наблюдалось постепенное снижение этого показателя до нормальных величин.

При анализе изменений показателей белкового обмена и липидного обменов в раннем послеоперационном периоде у пациентов с

комбинированным методом лечишя на фоне проведения нутритивной поддержки была выявлена более ранняя, уже с третьих суток, смена катаболических процессов анаболическими Так, отмечалось более быстрое нарастание содержания трансферрина, альбумина, что сопровождалось эффективным усвоением триглицеридов в качестве основного энергетического субстрата. Это позволило использовать аминокислоты для синтеза висцеральных и соматических белков.

ВЫВОДЫ

1. Проведение лучевой терапии в предоперационном периоде вызывае! угнетение синтеза белков на 27% по сравнению с уровнем синтеза белка у больных без лучевого воздействия.

2. Лучевая терапия оказывает влияние на липидный обмен, вызывая нарушение использования триглицеридов в качестве энергетического субстрата.

3. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с комбинированным методом лечения смена катаболической фазы метаболизма на анаболическую происходит на седьмые сутки, в то время как с хирургическим методом лечения на третьи сутки.

4 Наиболее информативными показателями, характеризующими степень белково-энергетической недостаточности и эффективность проводимой нутритивной терапии, являются показатели уровня азота мочи и трансферрина.

5. У пациентов с комбинированным методом лечения без проведения в предоперационном периоде парентерального питания, риск развитая в послеоперационном периоде осложнений увеличивается в 2,7 раз. 6 Включение в схему предоперационной подготовки больных комбинированным методом лечения полного парентерального питания способствует раннему переходу катаболической фазы метаболизма в анаболическую (на третьи сутки). 7. Для снижения негативного влияния лучевой терапии на белковый обмен в предоперационном периоде на фоне сохранения энтерального питания

необходимо проведение полного парентерального питания. Применение дополнительной нутритивной терапии в предоперационном периоде способствует уменьшению степени белково- энергетической недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации Рекомендации по проведению нутритивной терапии у больных с раком желудка в предоперационном периоде, которым применяется комбинированное леченне.

1. Нутритивную терапию следует проводить не менее 7 дней.

2. Основной вид нутритивной терапии - парентеральное питание.

3. Общий объем инфузии рассчитывается из суточных потребностей 30 мл/кг/сут.

4. Потребности в белках.

• Расчет: АП = АМ * 1,25 4 4, где АП - потребности в азоте, АМ - азот мочевины;

• Основной источник белков - растворы аминокислот, содержащие все заменимые и незаменимые аминокислоты;

• Скорость инфузии - 0,05 г/кг/час.

5. Энергетические потребности.

• Энергетические субстраты - растворы глюкозы и жировые эмульсии,

• Для расчета энергетических потребностей следует использовать формулу Харриса-Беиедикта с введением поправочных коэффициентов;

• Белково-калорическвй коэффициент должен составлять не менее 1:150

• Концентрация растворов глюкозы не более 20%;

• Соотношение растворы глюкозы/жировые эмульсии - 40% / 60%;

• Скорость инфузии глюкозы - 0,5 г/кг/час

• Скорость инфузии жировых эмульсий - 0,1 г/кг/час

-276. Не следует отменять литеральное питание с целью профилактики дистрофических изменений со стороны слизистой оболочки кишечника.

7. Для оценки эффективности нутритивной терапии необходимо ежедневно контролировать показатели трансферрина и азота мочи

8. С целью коррекции объема инфузионной терапии следует ежедневно осуществлять контроль ЦВД, АД ЧСС, темп диуреза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рябов Г.А, Цветков Д.С., Кулабухов В.В, Нуждин И.Л., Кадакин C.B. Особенности изменения метаболизма у больных с хирургическим и комбинированным методом лечения II «Современные аспекты теоретической медицины»; Саранск, 2002, Стр. 45-49.

2. Кулабухов В.В., Цветков Д.С., Нуждин И.Л., Привезенцев С.А. Изменение липидного обмена при комбинированном методе лечения злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта // Материалы IV сессииМНОАР: Тез. докладов. -М.. 2003. - Стр.26.

3. Цветков Д.С., Кулабухов ВВ., Нуждин И JI Изменения метаболизма у онкологических больных при комбинированном методе лечения // Материалы IV сессии МНОАР: Тез. докладов -М. 2003. - Стр.49.

4. Цветков Д.С., Нуждин И.Л., Кулабухов В.В. Оценка эффективности применения энтерального и парентерального питания в предоперационном периоде у онкологических больных // Материалы IV сессии МНОАР: Тез. Докладов. - М.. 2003.- Стр.39.

5. Цветков Д.С., Кулабухов В.В., Нуждин И.Л., Чилина Т.Ю. Влияние лучевой терапии на состояние гепатоцитов в раннем послеоперационном периоде у больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта // Материалы Международной научной конференции «Критические технологии в реаниматологии»: Тез. докладов. - М.. 2003. - Стр. 68

-286. Цветков Д.С., Кулабухов В.В., Нуждин И.Л Влияние лучевой терапии на состояние белкового обмена у онкологических больных в ближайшем послеоперационном периоде // Материалы Научно-практическая конференция, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ: Тез. докладов. -М.. 2003. - Стр.248

7. Цветков Д.С., Кулабухов В.В., Нуждин И.Л.Влияние лучевой терапии на функциональное состояние печени в раннем послеоперационном периоде у больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта // Материалы Научно-практическая конференция, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ: Тез. докладов. - М.. 2003. - Стр.250

8. Чижов А.Г., Кулаева Т.С., Цветков Д.С., Лебедев О.В.Особенносги изменения гемостаза у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде при комбинированном методе лечения // Материалы Научно-практическая конференция, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ: Тез. докладов. - М.. 2003. - Стр.250

9. Цветков Д.С., Кулабухов В.В., Нуждин И.Л, Рыбинцев В.Ю. Нутригивная поддержка у больных в критических состояниях // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2003. - №4. - Стр. 89-91

10. Цветков Д.С., Кулабухов В.В., Нуждин И.Л., Чижов А Г. Особенности изменения белкового обмена у онкологических больных с хирургическим и комбинированным методом лечения // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №2. - Стр. 54-58

¡

I

Подписано в печать 28.09.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 пл. Тираж 100 экз. Заказ №393

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Р18604

РНБ Русский фонд

2005-4 12700