Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Трофологический статус и методы его коррекции у больных раком желудка

На правах рукописи

ГАЛКИН Алексей Андреевич

ТРОФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Специальность 14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗДЬЛэой

Санкт-Петербург 2009

003463632

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении — Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова Росмед-технологий.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук Ведущее научное учреждение: СПб

H.H. Симонов

В.В. Мартынюк А.М. Щербаков

им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета (Д.208.052.01) в ФГУ НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института и на сайте www.niioncologii.ru

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Е.В. Бахидзе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболеваемость раком желудка во всем мире остается достаточно высокой. В России ежегодно учитывается 48,8 тысяч новых случаев этого заболевания, что составляет более 11,0% от всех регистрируемых злокачественных новообразований. В Санкт-Петербурге каждый год выявляется около 2 тысяч больных злокачественными опухолями этой локализации. Большинство пациентов к моменту обращения в онкологическую службу города уже имеют распространенный опухолевый процесс (Мераби-швили В.М., 2000,2004; Чиссов В.И., 2003,2006).

Естественно, что лечение рака желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Основным и, как правило, единственно эффективным лечебным методом является хирургический. В последнее время в России и в мире наблюдается тенденция к повышению хирургической активности и резектабельности — заметно увеличивается число расширенных и комбинированных операций. Все чаще оперируются больные пожилого возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, а также пациенты, тяжесть состояния которых обусловлена осложнениями опухолевого процесса (стеноз антрального или кардиального отдела желудка, кровотечение из опухоли, интоксикация). Высокий современный уровень развития анестезиологии и качественный послеоперационный мониторинг позволяют оперировать больных, многим из которых ранее было бы отказано в таком лечении (Давыдов М.И., 2002,2004; Брехов Е.И., 2003; Бердов Б.А., 2004).

При этом на первый план выступают профилактика и лечение тяжелых гнойно-септических осложнений. Это связано с тем, что больные раком желудка исходно имеют значительные метаболические нарушения и, вследствие этого, пониженные регенераторные резервы. Страдает белковый, жировой, углеводный, водно-электролитный обмен; наблюдаются неблагоприятные изменения в иммунном статусе (Кныров Г.Г., Патют-ко Ю.И., 1993; Огородникова Е.В., Ившина A.B., 1995; Попова Т.С. и др., 2002; Соботка Л., 2004; Салтанов А.И., 2005; Хорошилов И.Е., 2006).

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания — важнейшее звено в пусковом механизме патогенеза многих хирургических осложнений, именно они приводят к значительным структурно-функциональным изменениям в организме, нарушениям метаболизма и гомеостаза. Это обстоятельство не только определяет клиническую кар" ' •.

тину болезни, но и оказывает существенное и весьма неблагоприятное влияние на результаты лечения. Имеется прямая корреляционная связь между трофической обеспеченностью больных и летальностью — чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается и фатальный исход (Chalin С. et al„ 2000; Uomo G. et al., 2006; Хорошилов И.Е., 2006). Так, при потерях больными до операции более 20% массы тела послеоперационная летальность достигает 33%, тогда как при адекватном питании — 3,5% (ЛуфтВ.М.,2003).

В этой ситуации огромное значение приобретает проблема компенсации различных обменных нарушений, разработка рациональных и эффективных методов дополнительного питания. Однозначного решения всех вопросов в этой области до настоящего времени нет. Продолжаются споры о преимуществе того или иного вида нутритивной поддержки и о показаниях к ее проведению (Hoffer L.J., 2003; Braunschweig C.L., 2001; Lip-man Т. О., 1998; Thompson B.R., 1981), что создает определенные трудности в выработке стандартов коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в процессе лечения.

Поиск оптимальных способов и приемов компенсации нарушений питания у больных раком желудка является насущной задачей современной клинической онкологии, поскольку может самым непосредственным образом повысить качество лечебной помощи тяжелой и многочисленной категории онкологических больных.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов коррекции нарушений трофологического гомеостаза у больных раком желудка перед операцией и в послеоперационном периоде.

Основные задачи исследования

1. Изучить исходные и послеоперационные показатели трофологического статуса у больных раком желудка с учетом стадии опухоли, наличия осложнений заболевания и объема хирургического вмешательства и показать необходимость коррекции нарушений питания.

2. Разработать методику проведения парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки в процессе хирургического лечения больных раком желудка.

3. Оценить эффективность различных способов искусственной коррекции нарушений питания в ходе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

4. Определить оптимальные способы коррекции трофологического статуса в предоперационном и в послеоперационном периоде у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что рутинные схемы антропометрического обследования больных раком желудка зачастую не выявляют имеющихся нарушений нутриционного статуса. Лишь сопоставление всех показателей, характеризующих трофологический статус пациента, дает полное и всестороннее представление об имеющихся нарушениях.

Анализ исходного трофологического статуса среди представленной группы больных раком желудка показал связь его изменений с локализацией поражения в органе. Степень выявляемых нарушений напрямую зависит от наличия препятствия прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту.

Подтверждено, что чем больше местное распространение опухоли, тем более выражены нарушения трофологического статуса.

Продемонстрирована прямо пропорциональная связь нарушений нутриционного статуса больных раком желудка в послеоперационном периоде с объемом выполненного хирургического вмешательства, а также проведена оценка степени этих нарушений при различных видах операций. Показано, что травматичность хирургического вмешательства и величина кровопотери являются факторами, усугубляющими уже имеющиеся нарушения трофологического статуса.

Доказано влияние активной предоперационной нутриционной поддержки на самочувствие и состояние больных, вследствие нормализации водно-электролитного баланса.

Установлено, что раннее энтеральное питание больных раком желудка является оптимальным методом послеоперационной коррекции нарушений трофологического статуса в сравнении с парентеральным питанием и стандартной терапией.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что возникновение нарушений трофологического статуса и выраженность патологических изменений находятся в прямой зависимости от локализации рака желудка и степени распространения опухоли. Появление таких симптомов, как дисфагия, рвота, свидетельствует о наличии нарушений прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту и усугубляет энергетический дефицит.

На основании результатов обследования больных раком желудка определяется необходимость проведения нутриционной поддержки при планировании хирургического лечения.

В результате исследования сформулированы конкретные рекомендации по методам коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в соответствии с объемом хирургического вмешательства.

Разработанные программы парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки при подготовке к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде улучшают результаты лечения данной категории больных. При проведении раннего энтерального питания после операции быстрее восстанавливается перистальтика, отмечается достоверное уменьшение числа гнойно-септических осложнений, пневмоний, плевритов, анастомозитов.

Тщательный контроль за осуществлением нутриционной поддержки в послеоперационном периоде позволяет значительно уменьшить число осложнений при использовании конкретной методики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы состоялась 28.08.2008 года на научной конференции отделения опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Росмедтехнологий.

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы работы доложены на VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфу-зионная терапия больных в медицине критических состояний» (В. Новгород, 11-12 апреля 2007 г.), а также опубликованы в виде журнальных статей. Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 источников. Работа изложена на 136 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика материала и методика исследования

Материалом настоящего исследования явились данные о 375 больных раком желудка, которым было проведено хирургическое лечение в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Росмедтехнологий в период с 2001 по 2005 год.

Возраст больных колебался от 29 до 85 лет. Наиболее многочисленную группу составили пациенты старше 50 лет — 329 человек (87,6%). Число мужчин — 211 (56,18%) несколько превышало число женщин — 164 (43,82%).

У всех 375 больных наличие рака желудка подтверждено морфологическим исследованием. Наиболее часто наблюдались аденокарциномы — 279 больных (74,21%), среди которых преобладали низкодифференциро-ванные формы (163). У остальных 96 больных выявлены следующие гистологические формы опухоли: перстневидно-клеточный рак — 17,67%, ранний рак — 4,59%, слизистый рак — 2,82%, недифференцированный рак-0,71%.

Степень распространения опухолевого процесса определялась по шестому изданию классификации злокачественных опухолей TNM (2002 г.) на основании исследования операционного материала.

Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком желудка по стадиям (N = 375)

Признаки Число больных Относительное количество, %

Стадия I а, b 77 20,49

Стадия II 68 18,02

Стадия III а, b 123 32,86

Стадия IV 107 28,63

У большинства больных констатированы III и IV стадии заболевания — 230 (61,49%). Следует подчеркнуть, что метастазы в регионарные лимфатические узлы были обнаружены более чем у половины пациентов - 209(55,73%).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли представлено на рисунке 1.

□ 113(30,03%) □ 121(32,14%)

---—__

■Ш'

О выходной отдел желудка И кардиальный отдел желудка

□ тело желудка

■ тотальное поражение желудка

Рис. 1. Распределение больных по первичной локализации опухоли в органе

Наибольшую группу составили больные с поражением тела и выходного отдела желудка: 121 (32,14%) и 113 (30,03%) пациентов соответственно.

Радикальные хирургические вмешательства удалось выполнить 307 (81,98%) больным, данные о которых явились основой настоящего исследования (таблица 2).

Таблица 2

Хирургические вмешательства у больных раком желудка (N = 375)

Вид операции Количество больных Относительное число, %

Гастрэктомия 115 30,74

Дистальная субтотальная резекция желудка по способу Бильрот I 58 15,55

Дистальная субтотальная резекция желудка по способу Бильрот II 105 27,92

Проксимальная субтотальная резекция желудка 29 7,77

Эксплоративная лапаротомия 54 14,49

Формирование обходного анастомоза 14 3,53

■ 83(22,26%)

В 58(15,15%)

Следует отметить, что почти половину радикальных операций составили гастрэктомии и проксимальные резекции желудка, то есть хирургические вмешательства, при которых формировались пишеводно-кишечные и пшцеводно-желудочные анастомозы. Это обстоятельство во многом определяет лечебную тактику в послеоперационном периоде и играет существенную роль при выборе метода нутриционной поддержки.

Среди всех радикальных операций был достаточно велик (39,23% — 147 больных) удельный вес комбинированных хирургических вмешательств, когда одновременно с резекцией или экстирпацией желудка выполнялось частичное или полное удаление смежных органов.

Поскольку основная цель нашей работы представляла собой поиск наиболее рациональных методов коррекции трофологических нарушений при обширных операциях по поводу рака желудка, то клиническим материалом исследования явились данные о 307 радикально оперированных больных раком желудка, которым в процессе хирургического лечения производилась реконструкция желудочно-кишечного тракта различной степени сложности. Однако для полного и всестороннего понимания изменений трофологического статуса больных раком желудка исходные показатели изучены у всех пациентов, которым было предпринято хирургическое вмешательство (375 человек).

Источником информации послужили данные историй болезни, карты анестезиологического и реанимационного мониторинга, протоколы пато-логоанатомических исследований. Полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере IBM® с применением стандартных программ (MS Acess ХР, MS Excel ХР, Статистика 5.0).

Оценка трофологического статуса больных раком желудка

Для определения степени трофологических нарушений помимо объективных антропометрических и лабораторных данных крайне важен анализ сведений о развитии заболевания, его клинической картине.

В этом плане важным параметром в оценке состояния питания является потеря массы тела за период, предшествовавший поступлению в стационар.

При наличии у пациента снижения массы тела, связанного с заболеванием, оценка тяжести данного симптома производилась согласно стандартным критериям (Луфт В.М., Костюченко A.JI., Лейдерман И.Н., 2003) (таблица 3).

Таблица 3

Критерии отклонения фактической массы тела

Дискретность измерения Значимая потеря массы тела, % Выраженная потеря массы тела, %

1 неделя Менее 2 Более 2

1 месяц От 2 до 5 Более 5

3 месяца От 5 до 7,5 Более 7,5

6 месяцев От 7,5 до 10 Более 10

Исходно потерю массы тела имели 166 (44,17%) больных раком желудка, причем преобладали пациенты с выраженной потерей массы тела — 119 (31,80%) человек. Данные представлены на рисунке 2.

Этот показатель является убедительным косвенным признаком степени распространения опухолевого процесса. Если при I и II стадиях заболевания он встретился менее чем у одной трети больных, то при III стадии — у 50%, а при IV стадии — более чем у 60%.

55,83%'

□ Выраженная потеря массы тела а Значимая потеря массы тела

□ Нет изменения массы тела

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от потери массы тела (N=375)

Нами установлено, что потеря массы тела — до госпитализации — при раке кардиального отдела выявлена у 25 (43,18%) больных, выходного отдела — у 49 (43,53%). При тотальном поражении органа этот показатель был заметно больше — у 46 (55,56%) (р<0,05).

12,37%

31,80%

и

Ведущими симптомами, определяющими трофологический статус больных раком желудка, несомненно, являются снижение или отсутствие аппетита, а также наличие дисфагии и рвоты. Такого рода жалобы в том или ином соотношении имели место у подавляющего числа пациентов — 255 (68,00%). Естественно, что при опухоли выходного отдела желудка преобладал такой симптом, как рвота, — у 39 (34,12%) пациентов, вследствие стенозирования зоны привратника. При локализации опухоли в кар-диальном отделе основным симптомом являлась дисфагия — у 25 (43,8%) пациентов, причем у 95,0% (24 пациента) уже наблюдались ее тяжелые формы (II и III степени). В случае тотального поражения желудка вышеперечисленные симптомы в том или ином сочетании отмечены у 66 (80%) больных.

Среди антропометрических показателей, кроме рутинных [масса тела в кг, рост в см, окружность плеча (ОП) в см, толщина кожной складки над трицепсом (ТКСТ) в см], рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и окружность мышц плеча (ОМП) по стандартным формулам: (ОМП (см) = ОП (см) - 3,14 х ТКСТ (см), ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м)2) (таблица 4). Степень нарушения питания устанавливалась в соответствии с классификацией В.М. Луфта, A.JI. Костюченко, И.Н. Лейдермана (2003).

Индекс массы тела от 15-19 кг/м2 определяется как гипотрофия I—II, от 30 до 40 и более кг/м2 — ожирение; показатели промежуточного интервала расценивались практически как нормотрофия. Общие представления о характере нарушений питания у больных раком желудка различной локализации в органе и степени ее распространения иллюстрируют таблицы 4,5.

Заслуживает внимания следующее обстоятельство. Гипотрофия у больных раком желудка наблюдалась достаточно редко (10,66%), гораздо чаще — ожирение (45,87%). На этом фоне особую важность приобретает такой показатель, как потеря массы тела в анамнезе, что отмечено у 165 (44%) больных. У больных с гипотрофией она имела место более чем в 70,00% наблюдений, у больных с ожирением — в 34,11%.

У больных раком желудка с недостаточностью питания и, как следствие, неблагоприятными изменениями трофологического статуса, естественно, возникают нарушения всех видов обмена веществ. Прежде всего, страдает белково-синтезирующая функция печени, и поэтому наиболее иллюстративным показателем является снижение общего белка плазмы и его альбуминовой фракции.

Таблица 4

Распределение больных с различным исходным ИМТ в зависимости от локализации рака желудка

Признак ИМТ, кг/м3

Гипотрофия Ожирение Нормальный

Абс. % Абс. % Абс. %

Кардиальный отдел (п=58) 4 6,82 28 47,73 26 45,45

Выходной отдел (п=113) 11 9,41 51 44,71 51 45,88

Тело желудка (п= 121) 8 6,59 62 51,65 51 41,76

Тотальное поражение (п=83) 17 20,63 30 36,51 36 42,86

Всего (И-375) 40 10,13 171 45,87 164 44,00

Таблица 5

Распределение больных с различным исходным ИМТ в зависимости от стадии рака желудка

Признак ИМТ, кг/м2

Гипотрофия Ожирение Нормальный

Абс. % Абс. % Абс. %

I стадия (п = 77) 1 1,72 41 53,45 35 44,83

II стадия (п=68) 6 9,8 30 43,14 32 47,06

III стадия (п= 123) 15 11,83 53 43,01 55 45,16

IV стадия (п = 107) 18 16,05 47 44,44 42 39,51

Всего (N=375) 40 10,13 171 45,87 164 44,00

У 129 (42,01%) пациентов из 375 оперированных выявлена шпопро-теинемия, гипоальбуминемия — у 25 (8,14%).

Гипопротеинемия чаще всего встречалась у больных с тотальным поражением органа и с локализацией в кардиальном отделе — в 23,08% и 33,33% случаев соответственно.

Причем гипопротеинемия у больных с I стадией выявлена в 27,59% (21), при II стадии - в 35,29% (24), при III - в 32,26% (40), при IV - в 40,74% (44 пациента).

Снижение уровня общего белка крови как единственный признак трофологических нарушений наблюдалось достаточно редко (45 больных — 14,65%) и практически не зависело от стадии заболевания. В большинстве случаев гипопротеинемия сочеталась с потерей массы тела в анамнезе и изменениями ИМТ. Так, сочетание потери массы тела в анамнезе и гипопротеинемии достоверно чаще встречалось у пациентов с индексом массы тела ниже 19 кг/м2 и отмечено у 9 (23,33%) пациентов <р<0,05).

Поскольку наша работа не преследовала целью детальное изучение нарушений иммунного статуса у больных раком желудка с определением фракций глобулинов плазмы, «Т» и «В» лимфоцитов, для общего представления о наличии иммунного дефицита мы ориентировались на определение числа лимфоцитов в периферической крови. Лимфопения выявлена у 41 (13,35%) пациента. Достоверных различий по стадиям не выявлено.

Методы коррекции трофологического статуса у больных раком желудка

Оценку эффективности различных методов коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в послеоперационном периоде производили, анализируя результаты 307 радикальных хирургических вмешательств. Прежде всего, укажем, что наличие осложненных форм злокачественных опухолей желудка требует коррекции водно-электролитного и белкового баланса до начала хирургического лечения. Соответствующую терапию мы проводили в течение 5-7 суток перед операцией при наличии декомпенсированного стеноза антрального отдела желудка или дисфагии тяжелой степени. Активная нутриционная предоперационная поддержка (концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы аминокислот вплоть до полного парентерального питания при стенозе и крайней степени дисфагии) проведена у 41(13,4%) пациента.

Выраженных объективных изменений в трофологическом статусе не отмечалось. Однако на фоне проводимой терапии у этой категории больных констатировано заметное улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости, увеличение двигательной активности, что, очевидно, связано с нормализацией водно-электролитного баланса.

Обширные и травматичные хирургические вмешательства при раке желудка исключают в ближайшем послеоперационном периоде возможность естественного питания больного. На фоне значительных исходных нарушений трофологического статуса восполнение энергетического баланса, коррекция водно-электролитных расстройств приобретают важнейшее значение и во многом предопределяют результат операции. Для этих целей в интенсивной терапии применяют как парентеральное питание, так и раннее зондовое энтеральное питание. Последнее, в силу своей физио-логичности и сбалансированности пищевых компонентов, выглядит предпочтительным.

В нашем исследовании из 307 радикально оперированных больных раком желудка у 50 человек (I группа) применяли раннее энтеральное зондовое питание, у 98 — парентеральное питание (II группа), в 159 случаях (III группа) в послеоперационном периоде ограничивались применением глюкозо-солевых растворов, что а priori нельзя считать адекватной нутриционной поддержкой.

Состав групп был идентичен по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также основным характеристикам опухоли (локализация в органе, стадия, выраженность симптомов, длительность анамнеза).

Что касается нарушений трофологического статуса в исследуемых группах, то достоверных различий также обнаружено не было. Отмечено лишь, что в первой группе чаще наблюдалась гипопротеинемия и лимфо-пения, во второй — снижение ИМТ (таблица 6).

Виды хирургических вмешательств в группах представлены на рисунке 3.

Число обширных и травматичных реконструктивных операций в группах нутриционной поддержки (как энтеральной, так и парентеральной) составило почти на 10% больше, чем в III группе.

В настоящее время энергетические потребности человеческого организма в зависимости от пола, возраста, неблагоприятных воздействий внешней среды, болезней изучены достаточно хорошо и основные параметры их возмещения в принципе стандартизованы (Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ от

29 августа 2006 г. № 4630 «Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии» под редакцией А.В. Бутурова, Т.С. Поповой и др.; ASPEN: Standarts for nutrition support: hospitalized patients 1995 г.).

Таблица 6

Распределение основных видов нарушения трофологического статуса в группах

Признак I группа (п = 50) II группа (п = 98) III группа (n=i59) Итого (п = 307)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ИМТ ниже нормы 4 7,89 15 14,86 8 5,00 27 8,79

ИМТ нормальный 22 44,74 41 41,89 78 49,17 141 45,93

ИМТ выше нормы 24 47,37 42 43,24 73 45,83 139 45,28

Гипопротеинемия 24 47,37 34 35,14 52 32,50 110 35,83

Нормальный общий белок 26 52,63 64 64,86 107 67,50 207 64,17

Лимфопения Г 13 26,32 19 18,92 36 22,50 68 22,15

Нормальное число лимфоцитов 37 73,68 79 81,08 123 77,50 239 77,85

Первая группа Вторая группа Третья группа

■ Гастрэктомия в Проксимальная резекция □ Дистальная резекция

Рис. 3. Вилы операций в группах (N=307)

Осуществляя тот или иной метод нутритивной поддержки, мы руководствовались общепринятыми данными, что в 1 грамме белка содержится 4 ккал, в 1 г углеводов — 4 ккал, в 1 г жиров — 9 ккал.

Таким образом, к примеру, стандартный раствор «Нутризон» (500 мл) содержит 500 ккал, 20 г белка, 19,6 г жиров, 49,2 г углеводов; в 500 мл 10% раствора глюкозы содержится 50 г углеводов, 200 ккал, в 500 мл « Амшгоплазмаль Е» 10% —16 г азота в виде аминокислот, 200 ккал, в 500 мл «Липофундин» 10% — 87,3 г жиров, 529,5 ккал.

Раннее энтеральное зондовое питание (первая группа — 50 человек)

На завершающем этапе операции после формирования эзофагоэнтеро-или гастроэнтероанастомоза устанавливался назоинтестинальный силиконовый зонд. Уровень постановки зонда контролировался пальпаторно и визуально. При гастрэктомии или субтотальной резекции желудка по Бильрот-Н зонд помещался дистальнее межкишечного соустья по Брауну на 15-20 см. При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка по способу Бильрот-I или проксимал ьной резекции установка дисталь-ного края производилась на 10-15 см дистальнее связки Трэйца. Проксимальный край зонда фиксировался к крылу носа. Спустя 8-20 часов после операции начинали введение в зонд глюкозо-солевых растворов (в большинстве случаев пользовались раствором «Регидрон») со скоростью 3050 мл/час в течение 12-24 часов. Затем переходили на полноценные полисубстратные сбалансированные питательные смеси. В первые сутки вводилось 500 мл «Нутризон» со средней скоростью 30-50 мл/час, что соответствует 500 ккал, или 25% от средней суточной потребности. Позже постепенно увеличивали объем и скорость введения питательной смеси (параллельно повышая калорийность вводимой смеси за счет использования «Нутризон-Энергия» 1,5 ккал/мл), достигая к третьим суткам 15002000 мл (100-150 мл/час), что соответствовало приблизительно 2000 килокалорий, что практически компенсировало энергозатраты. Инфузии проводили до пятых-шестых суток. При хорошей переносимости питательной смеси, после восстановления перистальтики кишечника больным разрешалось пить до 200-300 мл в сутки, а с третьих суток послеоперационного периода рекомендовали прием химически и механически щадящей пищи в малых объемах per os. Зонд извлекали после стабилизации состояния и восстановления функции кишечника и пациентов полностью переводили на естественное питание.

Парентеральное питание (вторая группа — 98 человек)

Доступ к венозному руслу осуществляли во время операции. В подавляющем большинстве случаев пользовались катетеризацией подключичной вены, проводя ее пункцию по методу Сельдингера.

Источником углеводов служили растворы глюкозы, источником жиров — жировые эмульсии (Липофундин), источником белка — растворы аминокислот (Аминоплазмаль), а при наличии изменений в метаболизме — специальные (Аминоплазмаль-Гепа).

В первые сутки полностью восполнялись потери воды и электролитов, проводилась коррекция операционной кровопотери. За состоянием водно-электролитного баланса следили максимум каждые 8 часов. Со вторых суток начинали программу нутриционной поддержки по схеме, подробно изложенной в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 августа 2006 г. № 4630 «Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии» под редакцией А. В. Бутурова, Т.С. Поповой и др. Таким образом, пациент получал необходимые калории из расчета 35-40 на кг массы тела в сутки: белок аминокислот (1-2 г/кг), жировые эмульсии и растворы глюкозы из расчета 50% на 50% (по калоражу). Программу продолжали до 5-6 суток. После восстановления перистальтики разрешали пить по 100-200 мл небольшими порциями. С 5 суток пациенты постепенно переходили к питанию через рот. Прием пищи без ограничений — с 7 суток.

Стандартная инфузионная терапия (третья группа — 159 человек)

Проводилась парентеральная инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида), дополнительно вводились растворы ионов, витамины. С учетом массы тела и суточных потерь жидкости с первых суток послеоперационного периода больные получали 2000 мл/сутки. Восполнение жидкости осуществлялось до пятых-седьмых суток со дня операции. После восстановления перистальтики больным разрешали пить в объеме 100-200 мл. С пятых суток послеоперационного периода больных постепенно переводили на питание через рот. С десятых суток больные питались без ограничений.

Больным всех групп в послеоперационном периоде проводили стандартное мониторирование основных параметров жизнеобеспечения организма,

контроль лабораторных показателей и, при необходимости, специальные исследования (рентгенографию, ультразвуковое исследование и т. п.).

Тщательно следили за моторной функцией кишечника. Сроком разрешения послеоперационного пареза кишечника считалось первое самостоятельное отхождение газов или стула без применения противопаретической терапии.

Динамика антропометрических показателей в послеоперационном периоде показала следующее. В первой группе наблюдалось снижение индекса массы тела до третьих суток послеоперационного периода, а затем медленное его увеличение до конца наблюдения. К четырнадцатым суткам ИМТ (23,30 ± 1,08 кг/м2) достигал величины первых суток после операции (рисунок 4) (23,27 ± 0,97 кг/м2), статистической достоверности не выявлено (р>0,05).

26,50 26,00 25,50 25,00 24,50 24,00 23,50 23,00 22,50 22,00 21,50 21,00 20,50 20,00

■ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ■ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Ш СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ

Рис. 4. Динамика изменений индекса массы тела после операции

Во второй и третьей группе снижение массы тела продолжалось на протяжении всего послеоперационного периода, и лишь к концу периода наблюдения отмечалась тенденция к стабилизации. К четырнадцатым суткам наблюдения средний индекс массы тела в группах с парентеральным питанием и стандартной терапией был достоверно ниже его величины в первые сутки (р<0,05).

Окружность мышц плеча (ОМП), значение которой также исследовали как основной антропометрический показатель, в послеоперационном периоде практически не менялась. Видимо, это связано с отсутствием

25,83 7 25,89

до операции

3 сутки

5 сутки

7сутки

10 сутки 14 сутки

■ 23,30

у пациентов выраженных изменений трофологического статуса, для которых характерно резкое уменьшение мышечной массы, что косвенно отражает значение ОМП.

Наиболее низкий исходный уровень общего белка плазмы отмечен в первой и второй группах больных и составил 65,48 + 1,82 г/л и 66,77 ± 1,67 г/л, а в сравнении с третьей (67,67 ± 1,01 г/л) данные имели статистически значимые различия (р<0,05). Для всех групп было характерно резкое снижение уровня общего белка в первые сутки после хирургического вмешательства (рисунок 5).

И ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Ю ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Э СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ

Рис. 5. Динамика содержания обшего белка плазмы при разных видах нутриционной поддержки

Причем изменений его концентрации не происходило до пятых суток во второй и третьей группах больных. После операции в группах наблюдались следующие цифры снижения концентрации общего белка плазмы: в первой группе на 13,94 ±3,75 г/л, во второй — на 15,20 ±2,12 г/л, в третьей — на 12,01 ± 1,25 г/л. У больных, получавших парентеральное питание, общий белок был достоверно ниже в первые сутки после операции (р<0,05). В дальнейшем во всех группах наблюдался рост концентрации общего белка плазмы до 10 суток. Интенсивность этого процесса в группах была неодинаковой. В третьей группе наибольшее увеличение отмечено

к 5 и 7 суткам, что, видимо, связано с уменьшением инфузионной терапии и переходом на естественное питание. С 10 по 14 сутки наблюдалось резкое снижение уровня общего белка плазмы на 2,79 ± 1,07 г/л, тогда как во второй группе в этот период концентрация практически не менялась. У пациентов, получавших раннее энтеральное питание, уровень общего белка плазмы прогрессивно увеличивается с 3 суток после операции до конца периода наблюдения — на 12,69 ± 1,41 г/л, что достоверно выше, чем в других группах (р < 0,01).

Динамика изменений концентрации альбумина плазмы в целом была идентичной. Отмечалось ее снижение в группе энтерального питания с 1 по 3 сутки. Во второй и третьей группах констатировано нарастание альбумина плазмы до 10 суток, а затем значительное снижение к 14 суткам послеоперационного периода. В третьей группе больных к 14 суткам наблюдался достоверно наиболее низкий уровень альбумина плазмы в сравнении с его концентрацией на протяжении всего предыдущего периода (р< 0,05).

В первые сутки после операции во всех группах отмечено снижение числа лимфоцитов приблизительно на 40%. Статистической достоверности не отмечено, хотя в группе энтерального питания его уровень был несколько большим. В дальнейшем во всех группах отмечен рост числа лимфоцитов в периферической крови до 7 суток, причем каждое последующее измерение достоверно отличалось от предыдущего (р<0,05). К 10 суткам (2,05 ± 0,38х 103 клеток) при сравнении с 7 сутками (2,10 ± 0,36х 103 клеток) в первой группе увеличение числа лимфоцитов не отмечено (р>0,05). К 14 суткам в этой группе количество лимфоцитов несколько увеличивается (2,12 ± 0,32 х 103 клеток), но статистической достоверности не наблюдается. В группе больных, получавших нутриционную поддержку в виде парентерального питания с 10 суток отмечено снижение числа лимфоцитов в периферической крови (р<0,05). В третьей группе больных абсолютное число лимфоцитов уменьшилось в период с 10 (2,63 + 0,44х103 клеток) по 14 (2,33 +0,37х 103 клеток) сутки (р<0,05).

Следует отметить, что раннее энтеральное питание обладает неоспоримым преимуществом — оно физиологично. У больных появляется чувство голода, исчезает страх перед приемом пищи. Полноценное питание энтероцитов улучшает моторную функцию кишечника и является хорошей профилактикой пареза. В первой группе больных парез длился 3,21+0,52 дня, во второй — 5,74 + 0,45 дня, в третьей — 5,03 + 0,20 дней (р<0,05). Отсутствие голодания, полноценное снабжение энтероцитов,

Таблица 7

Гнойно-септические и хирургические осложнения после радикальных операций у больных раком желудка ^ = 307)

Осложнения 1[руппа II группа III группа

число % умерло % число % умерло % число % умерло %

Несостоятельность анастомоза 1 2,00 1 2,00 7 7,14 7 7,14 3 1,89

Панкреатит 4 8,00 1 2,00 15 15,32 3 3,06 7 4,40

Нагноение послеоперационной раны 4 4,08 И 3,58

Спаечная кишечная непроходимость 1 2,00 7 7,14 1 0,63

Перитонит* 2 2,00 8 8,16 1 1,03 3 1,89

Всего 8 14,00 2 4,00 41 41,84 11 11,23 25 12,39

* Безусловно, у одного пациента могло возникнуть несколько осложнений, но в причины летальности мы включали первичное осложнение.

происходящее при питании через тонкую кишку, приводит к более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

После радикальных хирургических вмешательств по поводу рака желудка у 181 (58,96%) больного возникли осложнения в послеоперационном периоде. Наиболее часто осложнения наблюдались в группе больных, получавших парентеральное питание, — 85 человек (86,49%). В первой и третьей группах осложнения в послеоперационном периоде отмечены реже — у 22 (44,74%) и 74 (46,67%) соответственно (р<0,05). Наиболее грозными осложнениями при хирургическом лечении рака желудка являются несостоятельность швов анастомоза, панкреатит, спаечная непроходимость. Как правило, они приводят к развитию перитонита и сопровождаются высокими цифрами летальности (таблица 7).

В таблице 8 представлены данные об осложнениях со стороны органов дыхания.

Таблица 8

Осложнения со стороны органов дыхания после радикальных операций у больных раком желудка

Осложнения I группа (N = 50) II группа (N=98) III группа (N=159) Итого (N = 307)

Эмпиема плевры - 4 (4,08%) 2 (1,26%) 6(1,95%)

Плеврит 9 (18,00%) 37(37,76%) 32 (20,13%) 78 (25,41%)

Пневмония 3 (6,00%) 12 (12,25%) 13(8,18%) 28(9,12%)

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 3 (6,00%) 7 (7,14%) 9 (5,66%) 19(6,19%)

Всего 15 (30,00%) 60 (61,23%) 56 (35,23%) 131 (42,67%)

Осложнения со стороны органов дыхания также преобладали у больных второй группы (р<0,01). Заслуживает внимания тот факт, что в группе больных с энтеральным питанием отмечено, хотя и недостоверно (р = 0,05), более низкое число пневмоний и плевритов. Вероятно, это связано с ранней активизацией больных, более коротким периодом пареза желудочно-кишечного тракта, что сказывается на легочной вентиляции и разрешении «застойных» явлений в легких. Кроме того, в этой группе достоверно реже

возникала необходимость в торакоцентезе — у 1 больного (11,11% от всех случаев плеврита). Во второй группе данная процедура выполнена 15 пациентам (40,54%), в третьей — 11 (34,38%) (р < 0,05). Очевидно, что более быстрое восстановление висцерального пула белка у больных, получавших энтеральное питание, приводит к нормализации онкотического давления плазмы и самостоятельной ликвидации транссудата.

Общая летальность после радикальных хирургических вмешательств составила 4,23% — умерло 13 больных из 307 (таблица 8). Наибольшая летальность отмечена в группе больных, получавших парентеральное питание (р<0,01). Как и было показано выше, больные второй группы характеризовались более выраженными изменениями в исходном статусе питания и более медленной скоростью их восстановления в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Степень местного распространения рака желудка оказывает существенное влияние на состояние трофологического статуса больного. При тотальном поражении органа злокачественной опухолью у 20,63% больных наблюдался пониженный индекс массы тела; потеря массы тела в анамнезе имела место у 55,56% пациентов. Индекс массы тела при I стадии составил в среднем 26,43 + 1,09 кг/м2, при II стадии - 25,29 ± 1,38 кг/м2, при III -24,57 ±0,90 кг/м2 и при четвертой стадии — 24,39 ± 1,03 кг/м2. Если при первой и второй стадиях заболевания потеря массы тела отмечена менее чем у трети пациентов, то при третьей стадии — у 50%, а при четвертой — более чем у 60% больных (р < 0,01).

2. Уровень общего белка плазмы у больных раком желудка снижается при распространенных стадиях заболевания. Так, гипопротеинемия у больных с I стадией выявлена в 27,59% (21 больной), при II стадии — в 35,29% (24), при III - в 32,26% (40), при IV - в 40,74% (44 пациента) (р<0,05). Гипопротеинемия чаще всего встречалась у больных с нарушением прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту — 83,31% наблюдений.

3. Энтеральное зондовое питание, начинающееся с первых суток после операции, явилось оптимальным методом нутриционной поддержки при хирургических вмешательствах у больных раком желудка, компенсируя нарушения трофологического статуса к 10-14 суткам послеоперационного периода и улучшая непосредственные результаты лечения.

4. Раннее энтеральное питание оказалось наиболее эффективным в послеоперационном периоде. К четырнадцатым суткам индекс массы тела

пациентов (23,30 ± 1,08 кг/м2) достигал величины первых суток после операции (23,27+0,97 кг/м2), тогда как при использовании парентерального питания и стандартной терапии был достоверно ниже его величины в первые сутки (р<0,05). Только в группе больных, получавших раннее энтеральное питание, в течение всего периода наблюдения зарегистрирован стабильный рост уровня общего белка и альбумина плазмы с 53,37 + 2,03 г/л до 63,39 ± 2,26 г/л и с 27,51 ± 2,27 г/л до 35,15 ± 2,25 г/л.

5. Раннее энтеральное питание обладает неоспоримым преимуществом — оно физиологично. У больных появлялось чувство голода, исчезал страх перед приемом пищи. Полноценное питание энтероцитов улучшало моторную функцию кишечника и являлось хорошей профилактикой пареза — в первой группе парез длился 3,21 ±0,52 дня, во второй — 5,74 ± 0,45 дня, в третьей — 5,03 ±0,20 дней (р<0,05).

6. При использовании раннего энтерального питания гнойно-септические и легочные осложнения возникали реже. Перитонит — у 2 (2,00%), панкреатит — у 4 (8,00%). В этой группе не отмечено таких осложнений, как: эмпиема плевры, нагноение послеоперационной раны, свищи желудочно-кишечного тракта. Число пневмоний и плевритов было ниже — у 3 (6,00%) и 9 (18,00%) больных, тогда как во II группе у 37 (37,76%) и 12 (12,25%), в третьей группе — у 32 (20,13%) и 13 (8,18%) соответственно (р<0,05).

Практические рекомендации

1. При планировании хирургического лечения больных раком желудка необходимо учитывать состояние исходного трофологического статуса. Наличие симптомов анорексии и рвоты, а также резкое снижение индекса массы тела, выраженная потеря массы тела в период, предшествовавший госпитализации, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, лимфопения или сочетание этих признаков у обследуемого пациента свидетельствуют о распространенной стадии заболевания и диктуют необходимость проведения активной нутриционной поддержки.

2. При существенных нарушениях исходного статуса питания, связанных с анорексией, рвотой, дисфагией, целесообразно проводить активную предоперационную нутриционную поддержку в виде полного или частичного парентерального питания в сочетании с инфузионной терапией. Данная тактика обеспечивает нормализацию водно-электролитного баланса, что, несомненно, сказывается на самочувствии больных и улучшает результаты лечения.

3. После любого хирургического вмешательства, выполненного по поводу рака желудка, необходима коррекция трофологического статуса путем активной нутриционной поддержки. Начало, интенсивность и длительность проводимой коррекции определяются травматичностью операции и интраоперационной кровопотерей.

4. Оптимальной схемой нутриционной поддержки больных после операций по поводу рака желудка является раннее энтеральное зондовое питание. Эта методика облегчает течение послеоперационного периода, способствует профилактике осложнений и сокращает период пареза желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галкин АЛ. Значение исходного трофологического статуса в развитии осложнений у больных раком желудка, подвергшихся хирургическому лечению. Симонов H.H., Макеева Т.К., Галкин A.A. / V Межрегиональная научно-практическая конференция. «Искусственное питание и инфузи-онная терапия больных в медицине критических состояний». Материалы конференции. — СПб., 7-8 апреля 2005 г. — С. 62-63.

2. Галкин АЛ. Preoperative nutritional status and the complication rate in patient with stomach cancer, undergoing surgical treatment. Simonov N.N., Makeeva Т.К., Galkin A.A. /VIII International Euroasian congress of Surgeons and Gastroenterologist / Abstracts. 2-4 June, 2005, Tbilisi, Georgia. P. 18.

3. Галкин АЛ. Нутриционная поддержка больных после хирургического лечения рака желудка. Симонов H.H., Макеева Т.К., Галкин A.A./ VII Межрегиональная научно-практическая конференция. «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». Материалы конференции. — В. Новгород, 11-12 апреля 2007 г. — С. 99-100.

4. Галкин АЛ. Влияние локализации рака желудка на исходный тро-фологический статус больных. Симонов H.H., Макеева Т.К., Галкин A.A./ VII Межрегиональная научно-практическая конференция. «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». Материалы конференции. — В. Новгород, 11-12 апреля 2007 г. — С. 97-99.

5. Галкин A.A. Трофологический статус больных раком желудка. Макеева Т.К., Галкин А.А.//Вестн. С.-Петерб. ун-та., Медицина, Сер. 11, 2008, Вып. 1. - С. 105-118.

6. Галкин АЛ. Исходный трофологический статус больных раком желудка. Симонов H.H., Макеева Т.К., Галкин A.A. // Актуальные проблемы современной медицины; том 6 (Материалы XI итоговой научной конференции ИМО НовГУ 2005 г.). - В. Новгород, 2005. - С. 158-161.

7. Галкин A.A. Нутриционная поддержка в лечении больных раком желудка. Макеева Т.К., Галкин A.A.//Вопросы онкологии, 2009, № 2. — (55) с.

Подписано в печать 12.02.2009 г. Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА» Тираж 100 экз. Заказ № 185

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболеваемость раком желудка в мире остается очень высокой. Ежегодно в России учитывается 48,8 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет, немногим более 11% от всех злокачественных новообразований. В Санкт-Петербурге каждый год выявляется около 2 тысяч больных злокачественными опухолями этой локализации. Данные ракового регистра города свидетельствуют, что за 1994 - 1999 годы зарегистрировано 12033 больных раком желудка, в том числе I стадией -2,9%; II - 13,1%; III - 37,1%; IV - 33,9%; без указания стадии - 13,0%. Таким образом, большинство больных к моменту обращения в онкологическую службу города уже имеют распространенный опухолевый процесс. Причем данные о больных, отнесенных к III и IV стадиям, признаются существенно заниженными (В.М.Мерабишвили 2000, 2004., В.И. Чиссов 2003, 2006).

Лечение пациентов раком желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Основным и, как правило, единственным, методом лечения является хирургический. В последнее время в России и в мире наблюдается тенденция к увеличению числа расширенных и комбинированных операций. Все чаще оперируются больные пожилого возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, а также пациенты, тяжесть состояния которых обусловлена осложнениями основного заболевания (стеноз антрального или кардиального отдела желудка, кровотечение из опухоли, интоксикация). Высокий современный уровень анестезиологии и качественный послеоперационный мониторинг позволяют оперировать больных, многим из которых ранее было бы отказано в таком лечении (Б.А. Бердов 2004, М.И. Давыдов 2002, 2004, Е.И. Брехов 2003). При этом на первый план выступают профилактика и лечение тяжелых гнойно-септических осложнений. Это связано с тем, что больные раком желудка, как правило, исходно имеют значительные метаболические нарушения и, как следствие этого, пониженные регенераторные резервы. Страдает белковый, жировой, углеводный, водно-электролитный обмен и наблюдаются неблагоприятные изменения в иммунном статусе (Кныров Г.Г., Патютко Ю.И. 1993, Огородникова Е.В., Ившина А.В 1995 Салтанов А. И. 200, Соботка Л. 2004, Попова Т.С. и др. 2002, Хорошилов И.Е. 2006).

В связи с этим первостепенное значение придается обязательной и своевременной коррекции метаболического дисбаланса, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде. Не вызывает сомнения тот факт, что питание является одним из важнейших факторов, предопределяющих трофологический гомеостаз организма как здорового, так и больного человека. Хорошо известно, что между состоянием питания человека, здоровьем и болезнью существует тесная взаимосвязь.

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут приводить к различным структурно-функциональным изменениям в организме и, как следствие этого, к нарушениям метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная связь между трофической обеспеченностью больных и летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаше наблюдается и фатальный исход. При потерях больными до операции более 20% массы тела послеоперационная летальность достигает 33%, тогда как при адекватном питании - 3,5% (В.М.Луфт 2003).

Парентеральное питание позволяет корригировать имеющиеся исходные метаболические нарушения больных раком желудка и проводить хирургическое вмешательство на более благоприятном фоне. Частичное или полное парентеральное питание в предоперационном периоде (особенно у больных с клинической картиной стеноза и явлениями кишечной непроходимости), безусловно, улучшает или даже нормализует основные клинико-биохимические показатели и состояние больных, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Однако, компенсировать имеющиеся метаболические нарушения до операции удается далеко не всегда. С внедрением в клиническую практику парентерального питания стало возможным частично или полностью заменить естественное кормление на некоторый необходимый срок без ущерба для больного и начать последнее лишь, когда существует полная уверенность в том, что угроза осложнений миновала (В.П. Демидов 1979, Костюченко А.Л. 2000).

Долгое время считалось, что парентеральное питание является единственным способом коррекции трофических нарушений в послеоперационном периоде и при подготовке больных к хирургическому вмешательству. Однако, этот вид нутриционной поддержки связан с определенными и достаточно принципиальными проблемами. Это касается, прежде всего, осложнений и трудностей длительного и полноценного парентерального питания, среди которых можно выделить технические, метаболические, органопатологические, септические и организационные (А.Л. Костюченко 2000 , В.М.Луфт 2003, C.L. Braunschweig 2001 , С.М. Martin 2004 ). Все это в последние годы служит основой для расширения клинического применения различных вариантов зондового кормления - энтерального искусственного питания, на которое и переносят основной акцент в процессе лечения. При этом методе нутриционной поддержки организма больного место введения питательных смесей предпочтительно переносить за пределы желудка. Последние годы внимание обращается на более широкое использование энтерального питания через тощую кишку путем микроеюностомии, несмотря на нарушения кишечной перистальтики и существенные изменения полостного и пристеночного пищеварения при различных патологических состояниях (В.Г.Высоцкий 1990, А.Л. Костюченко 2000).

Энтеральное питание, по праву, признается более физиологичным и полезным по сравнению с парентеральным, так как способно не только обеспечить полноценное насыщение организма, но и функциональное состояние самой кишечной трубки, которая в условиях длительного парентерального питания подвергается ряду серьезных патологических изменений - от функциональных нарушений ферментативного аппарата и моторно-эвакуаторной активности до тяжелых дистрофических изменений слизистой оболочки (А.Н.Салтанов 2003, Попова Т.С. и др. 2002).

В последнее время пропагандируется активное применение зондового энтерального питания в послеоперационном периоде у больных онкологического профиля после операций на органах брюшной полости, в том числе и при раке желудка. Однако, эти исследования имеют ограничения по числу больных и по количеству оцениваемых параметров (А.Н.Салтанов 2003., A.B.Снеговой 2003., Н.И.Истомин 2003., В.В.Казенов 2003., О.С. Гудков, В.Н Репин 2002). Помимо этого отсутствуют отечественные исследования, в которых проводилось бы сравнение эффективности парентерального и энтерального питания в послеоперационном периоде у больных раком желудка, а также сравнение различных схем и режимов введения энтеральных смесей с учетом исходного уровня нарушения питания.

В зарубежной литературе продолжаются споры о преимуществе того или иного вида нутритивной поддержки и о показаниях к их проведению (L.J. Hoffer 2003., C.L. Braunschweig 2001., Lipman Т.О. 1998., Thompson BR 1981.). Все это создает определенные трудности в выработке стандартов коррекции трофологического статуса у больных злокачественными опухолями желудка, подвергающимся хирургическому лечению.

Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов коррекции нарушений трофологического гомеостаза у больных раком желудка перед операцией и в послеоперационном периоде.

В соответствии с этим предполагается решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить исходные и послеоперационные показатели трофологического статуса у больных раком желудка с учетом стадии опухоли, наличия осложнений заболевания и объема хирургического вмешательства и показать необходимость коррекции нарушений питания.

2. Разработать методику проведения парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки в процессе хирургического лечения больных раком желудка.

3. Оценить эффективность различных способов искусственной коррекции нарушений питания в ходе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

4. Определить оптимальные способы коррекции трофологического статуса в предоперационном и в послеоперационном периоде у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установлено, что рутинные схемы антропометрического обследования больных раком желудка зачастую не выявляют имеющихся нарушений нутриционного статуса. Лишь сопоставление всех показателей, характеризующих трофологический статус пациента, дает полное и всестороннее представление об имеющихся нарушениях.

Анализ исходного трофологического статуса среди представленной группы больных раком желудка показал связь его изменений с локализацией поражения в органе. Степень выявляемых нарушений напрямую зависит от наличия препятствия прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту.

Подтверждено, что чем больше местное распространение опухоли, тем более выражены нарушения трофологического статуса.

Продемонстрирована прямо пропорциональная связь нарушений нутриционного статуса больных раком желудка в послеоперационном периоде с объемом выполненного хирургического вмешательства, а также проведена оценка степени этих нарушений при различных видах операций. Показано, что травматичность хирургического вмешательства и величина кровопотери являются факторами, усугубляющими уже имеющиеся нарушения трофологического статуса.

Доказано влияние активной предоперационной нутриционной поддержки на самочувствие и состояние больных, вследствие нормализации водно-электролитного баланса.

Установлено, что раннее энтеральное питание больных раком желудка является оптимальным методом послеоперационной коррекции нарушений трофологического статуса, в сравнении с парентеральным питанием и стандартной терапией.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показано, что возникновение нарушений трофологического статуса и выраженность патологических изменений находятся в прямой зависимости от локализации рака желудка в органе и степени распространения опухоли. Появление таких симптомов как дисфагия, рвота свидетельствуют о наличии нарушений прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту и усугубляют энергетический дефицит.

На основании результатов обследования больных раком желудка определяется необходимость проведения нутриционной поддержки при планировании хирургического лечения.

В результате исследования сформулированы конкретные рекомендации по методам коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в соответствии с объемом хирургического вмешательства.

Разработанные программы парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки при подготовке к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде улучшают результаты лечения данной категории больных. При проведении раннего энтерального питания после операции быстрее восстанавливается перистальтика, отмечается достоверное уменьшение числа гнойно-септических осложнений, пневмоний, плевритов, анастомозитов.

Тщательный контроль за осуществлением нутриционной поддержки в послеоперационном периоде позволяет значительно уменьшить число осложнений при использовании конкретной методики.

ВЫВОДЫ:

1. Степень местного распространения рака желудка оказывает существенное влияние на состояние трофологического статуса больного. При тотальном поражении органа злокачественной опухолью у 20,63%) больных наблюдался пониженный индекс массы тела; потеря массы тела в анамнезе имела место у 55,56% пациентов. Индекс массы тела при I стадии составил в среднем 26,43±1,09кг\м2, при II стадии 25,29±1,38 кг\м2, при III - 24,57±0,90 кг\м2 и при четвертой стадии - 24,39±1,03 кг\м2. Если при первой и второй стадии заболевания потеря массы тела отмечена менее чем у трети пациентов, то при третьей стадии - у 50%, а при четвертой - более чем у 60% больных (Р<0,01).

2. Уровень общего белка плазмы у больных раком желудка снижается при распространенных стадиях заболевания. Так, гипопротеинемия у больных с I стадией выявлена в 27,59 % (21 больной), при II стадии - 35,29% (24), при III - 32,26% (40), при IV -40,74% (44 пациента) (Р<0,05). Гипопротеинемия чаще всего встречалась у больных с нарушением прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту - 83,31% наблюдений.

3. Энтеральное зондовое питание, начинающееся с первых суток после операции, явилось оптимальным методом нутриционной поддержки при хирургических вмешательствах у больных раком желудка, компенсируя нарушения трофологического статуса к 10 - 14 суткам послеоперационного периода и улучшая непосредственные результаты лечения.

4. Раннее энтеральное питание оказалось наиболее эффективным в послеоперационном периоде. К четырнадцатым суткам индекс массы тела пациентов (23,30±1,08 кг\м2) достигал величины первых суток после операции (23,27±0,97 кг\м2), тогда как при использовании парентерального питания и стандартной терапии был достоверно ниже его величины в первые сутки (Р<0,05). Только в группе больных, получавших раннее энтеральное питание, в течение всего периода наблюдения зарегистрирован стабильный рост уровня общего белка и альбумина плазмы, с 53,37±2,03 г\л до 63,39±2,26 г\л и с 27,51±2,27 г\л до 35,15±2,25 г\л.

5. Ранее энтеральное питание обладает неоспоримым преимуществом - оно физиологично. У больных появлялось чувство голода, исчезал страх перед приемом пищи. Полноценное питание энтероцитов улучшало моторную функцию кишечника и являлось хорошей профилактикой пареза - в первой группе парез длился

3,21±0,52 дня, во второй - 5,74±0,45 дня, в третьей - 5,03±0,20 дней (р<0,05).

6. При использовании раннего энтерального питания гнойно-септические и легочные осложнения возникали реже. Перитонит у 2 (2,00%), панкреатит у 4 (8,00%). В этой группе не отмечено таких осложнений как: эмпиема плевры, нагноение послеоперационной раны, свищи желудочно-кишечного тракта. Число пневмоний и плевритов было ниже - у 3(6,00%)и 9(18,00%) больных, тогда как во II группе у 37(37,76%) и 12(12,25%), в третьей группе у 32(20,13%) и 13(8,18%) соответственно (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При планировании хирургического лечения больных раком желудка необходимо учитывать состояние исходного трофологического статуса. Наличие симптомов анорексии и рвоты, а также резкое снижение индекса массы тела, выраженная потеря массы тела в период предшествовавший госпитализации, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, лимфопения или сочетание этих признаков у обследуемого пациента свидетельствуют о распространенной стадии заболевания и диктуют необходимость проведения активной нутриционной поддержки.

2. При существенных нарушениях исходного статуса питания, связанных с анорексией, рвотой, дисфагией целесообразно проводить активную предоперационную нутриционную поддержку в виде полного или частичного парентерального питания в сочетании с инфузионной терапией. Данная тактика обеспечивает нормализацию водно-электролитного баланса, что, несомненно, сказывается на самочувствии больных и улучшает результаты лечения.

3. После любого хирургического вмешательства, выполненного по поводу рака желудка, необходима коррекция трофологического статуса путем активной нутриционной поддержки. Начало, интенсивность и длительность проводимой коррекции определяются травматичностью операции и интраоперационной кровопотерей.

4. Наиболее оптимальной схемой нутриционной поддержки больных после операций по поводу рака желудка является раннее энтеральное зондовое питание. Эта методика облегчает течение послеоперационного периода, способствует профилактике осложнений и сокращает период пареза желудочно-кишечного тракта.