Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Периоперационное энтеральное питание больных при раке грудного отдела пищевода

На правах рукописи

ЩИТКА ВАСИЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ РАКЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005537050

АСТРАХАНЬ - 2013

7 ноя m

005537050

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

КУТУКОВ Владимир Владимирович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, доцент,

АНТОНИН Виталина Викторовна Официальные оппоненты:

ТАХТАМЫШ Михаил Анатольевич, доктор медицинских наук, МУЗ Г'КБ№2 им. В.И. Разумовского, г. Саратов, заведующий 5 хирургическим торакальным отделением.

ОДИШЕЛАШВИЛИ Гиви Доментиевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, профессор кафедры

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «¿2,7 » ноября 2013 г. в /^часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России

121).

Автореферат разослан « »

2013 г.

Ученый секретарь совета кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Людмила Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В стратегии лечебных мероприятий у больных хирургического профиля одно из центральных мест занимают коррекция метаболических расстройств, устранение нарушений гомеостаза, адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма.

Актуальным является вопрос внедрения в практическое здравоохранение искусственного лечебного питания (так называемая нутриционная поддержка). Одним из перспективных направлений лечебного питания больных, оперированных на пищеводе, является энтеральное питание. Несомненная польза и необходимость использования энтерально-го питания доказана многими исследователями (В.М.Луфт, 2001; Е.И.Хорошилова, 2000; Н.П.Истомин, 2003; Р.Б.Иванов, 2011). Показания к энтеральному питанию устанавливаются на основе динамического контроля и количественной оценки моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки в ранние сроки послеоперационного периода, а также тяжестью алиментарной недостаточности, оперативного вмешательства и изменениями показателей гомеостаза (В.М.Луфт, 2001; И.Н.Лейдер-ман, 2003).

Мнение различных авторов о сроках начала энтераль-ного питания разнятся. Исследователи утверждают, что раннее энтеральное питание способствует быстрому (4-6 часов) восстановлению перистальтической функции кишечника, отмечая при этом, что задержка начала питания на 8 часов удлиняет возобновление перистальтики на 24 часа (И.Е.Хоро-шилов, 2002; И.НЛейдерман, 2006; П.А.Янковская, 2010).

Существует широкий выбор смесей для энтерального питания. Основу сбалансированных рационов составляют

легкоусвояемые высококалорийные смеси, обогащенные витаминами и микроэлементами. Анализ литературы свидетельствует, что решение проблемы использования энтераль-ного внутрикишечного пути введения питательных смесей -это, прежде всего поиски и разработки диет, способных, с одной стороны, обеспечивать необходимую нутритивную поддержку с устранением дефицитов основных питательных веществ, а с другой - хорошо усваиваться при введении в тонкую кишку (И.Майкл, ЬС.Барнетт, 2003; Ю.В.Ерпулева, 2010).

Несмотря на обилие литературы, посвященной энте-ральному питанию, не существует данных комплексного исследования периоперационной нутриционной поддержки у больных, радикально оперированных на пищеводе. Учитывая широкое использование питательных смесей, требуется тщательное изучение влияния нутриционной поддержки на динамику гематологических и биохимических показателей при данной онкохирургической патологии, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследовании. Улучшение ближайших результатов радикального хирургического лечения рака грудного отдела пищевода путем применения пред-, интра- и ранней послеоперационной нутриционной поддержки.

Задачи исследования

1. Разработать схему пред-, интра- и ранней послеоперационной нутриционной поддержки у больных, радикально оперированных при раке грудного отдела пищевода.

2. Исследовать изменения клинического и биохимического состава крови пациентов различных групп при использовании периоперационной нутриционной поддержки.

3. Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп.

4. Оценить медико-экономическую эффективность проведения периоперационной нутриционной поддержки у больных при раке грудного отдела пищевода.

Научная новизна

Разработана новая методика пред-, интра- и ранней послеоперационной нутриционной поддержки больных, радикально оперированных при раке грудного отдела пищевода.

Впервые научно обоснована целесообразность использования периоперационной нутриционной поддержки на основе полимерной сбалансированной безлактозной сухой смеси при операциях по поводу рака грудного отдела пищевода.

Выработаны и даны практические рекомендации к использованию разработанной методики зондовой нутриционной поддержки.

Практическая значимость работы

Применение смеси для эптерального питания в дополнение к общепринятым методам лечения обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков заживления послеоперационной раны и длительности нахождении больных в стационаре, способствует раннему восстановлению могорно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, повышает эффективность хирургического лечения.

Данная методика технически проста, малотравматична, дает хорошие клинико-лабораторные результаты в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная методика периоперационной нутриционной поддержки снижает общую частоту послеоперацион-

ных осложнений в раннем послеоперационном периоде в 1,89 раза и улучшает ближайшие результаты лечения больных (снижение количества послеоперационных пневмоний в 3,0 раза, некроза свода культи желудка - в 2,4 раза, трахеоброн-хита - в 1,5 раза); способствует раннему восстановлению мо-торно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (уменьшение случаев послеоперационного пареза кишечника в 1,95 раза); улучшает показатели азотистого баланса; повышает эффективность хирургического лечения (сокращение сроков госпитализации на 5,7 койко-дня, экономически дешевле на 16,8%).

Апробация результатов Основные положения диссертации опубликованы в журналах: «Онкохирургия» (2012), «Медицинская наука и образование Урала» (2012), «Украинский научно-медицинский молодежный журнал» (2013). Основные положения диссертации доложены на VII съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009), I Всероссийском научно-практическом семинаре «Современное состояние проблемы рака пищевода. Нерешенные вопросы и перспективы» (Москва, 2012), III съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013). Ведущие аспекты диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФПО, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России. Тема утверждена Ученым Советом лечебного факультета ГБОУ ВПО АГМА. Номер государственной регистрации № 01201372290 - ЦМТИС г.Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 представлены в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп наблюдения и методов исследования, теоретического обоснования использования нутрици-онной поддержки, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 21 рисунком, дополнен 2 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 185 источников, из них 94 -отечественных и 91 — зарубежных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и применяются в хирургическом торакальном и абдоминальном отделениях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Областной онкологический диспансер».

Материалы работы используются в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами-курсантами кафедр онкологии с

курсом лучевой диагностики и лучевой терапии и пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением в ГБУЗ АО ООД за период 2008-2012 гг. находилось 58 пациентов со злокачественными заболеваниями грудного отдела пищевода. Протокол исследования был одобрен Региональным Независимым Этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, протокол № 3 заседания РНЭК от 25.09.2013.

Все больные подверглись радикальному хирургическому лечению по поводу рака грудного отдела пищевода -операция Льюиса с лимфодиссекцией в объеме Рг. Пациенты разделены на две группы: I - основная (22 человека), которым проводилось периоперационное энгеральное питание и II — группа сравнения (36 больных), в которой коррекция питания не проводилась. Среди обследованных больных было 19 (32,7%) женщин и 39 (67,2%) мужчин в возрасте от 36 до 70 лет. Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного заболевания грудного отдела пищевода с возможностью проведения радикального хирургического лечения в объеме операции Льюиса. Критериями исключения явились: наличие отдаленных метастазов ^г IV - T1.4N0.3M1 -ПММупДОН) рака пищевода, терминальная стадия заболевания, потеря массы тела более 20% от исходного, а также выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсирован-ный сахарный диабет и дисфагия IV степени.

По классификации TNM (VII пересмотр, 2011 год) все больные распределились следующим образом. II стадия - 31 человек (53,4%): (T3N0M0) --17 пациентов; (TjNiMo) - 6 пациентов; (T2NiMo) - 8 пациента. III стадия - 27 больных (46,5%): (T4aNoMo) - 6 пациентов, (T3NiM0) - 11 пациентов, (T2N2Mo) - 5 больных, (T3N2Mo) - 3 больных, (T4aNiM0) - 2 больных. В основной группе больные распределились следующим образом: II стадия (T3NoMo) - 5 пациентов, (TiNiMo) - 2 пациента, (T2N)Mo) - 4 пациента; III стадия (T^NoMo) - 1 пациент, (T3NiMo) - 2 пациента, (T2N2M0) - 5 больных, (T3N2M0) - 1 больной, (T4aN| М0) - 2 больной. В группе сравнения больные распределились следующим образом: II стадия (T3NoMo) - 12 пациентов, (TtNiM0) - 4 пациента, (T2NiM0) - 4 пациента, III стадия (T4aN0M0) - 5 пациентов, (T3NiM0) - 9 пациентов, (T3N2M0) - 2 больных.

По гистологической структуре злокачественные новообразования пищевода у пациентов обеих групп распределились следующим образом. Наибольшее количество составили больные с плоскоклеточным раком - 51 человек (87,9%); аденокарцинома различной степени дифференцировки (высо-кодифференцированная, умереннодифференцированная и низкодифференцированная) была у 7 человек (12,1%). В подавляющем большинстве (основная группа - 72%, группа сравнения 73%) присутствовала дисфагия II-III степени. Из исследования исключены пациенты с дисфагией IV степени.

Всем больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Все пациенты обеих групп подверглись радикальному хирургическому лечению по поводу рака грудного отдела пищевода (операция Льюиса с лимфодиссекцией F2). Показания к операции не отличались от общепринятых: локализация опухоли в грудном отделе пищевода различной протяженности и стенозирования, кровотечение. Подготовка больных

обеих групп к оперативному вмешательству проводилась в зависимости от имеющихся осложнений, сопутствующих заболеваний и не отличалась от общеизвестной, за исключением пациентов основной группы (22 человека), которым добавлялось предоперационное энтеральное питание по разработанной схеме. Различие между группами заключается только в использовании или не использовании периоперационного энтерального питания.

Зондовое энтеральное кормление проводилось в основной группе (22 человека) полимерной модульной сухой смесью «Берламин-Модуляр Берлин-Хеми».

Оценку энергетических потребностей осуществляли расчетным путем с использованием уравнения Харриса-Бенедикта: ДРЭ=ОЭОхФАхФТхТФхДМТ, где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут); ОЭО - основной энергетический обмен; ФА - фактор активности; ФТ - фактор травмы; ТФ - температурный фактор; ДМТ - дефицит массы тела. ОЭО (мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В) ОЭО (женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,5 х В), где: МТ - масса тела (кг), Р - рост (см), В - возраст (лет).

Средняя доза введенного «Берламин-Модуляр» составила 160,4±2,7 мл.

Рассматривая проблему нутриционного обеспечения больных, радикально оперированных при раке грудного отдела пищевода, представляется целесообразным выделить три этапа его проведения: I - предоперационный период; II этап - интраоперационный период; III этап - послеоперационный период.

На I этапе предоперационной подготовки наряду с основной схемой инфузионной терапии применялось предоперационное питание с использованием модульной смеси «Протеин-модуль Берламин Модуляр» в течение 3 суток.

II этап - интраоперационный период. В конце хирургического пособия после формирования эзофагогастро-анастомоза перед зашиванием брюшной полости дистальнее связки Трейца на 40см заводился питательный зонд, через который вводили 1 часть рассчитанного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 минут. Интраоперационно применялся «Протеин-модуль Берламин-модуляр» в среднем 160,0 мл из расчета разведения 150 г на 450 мл воды.

III этап - послеоперационный период. С первых часов после операции через установленный назоинтестинальный зонд шприцем Жане вводились оставшиеся 9 частей питательной смеси с интервалом в 3 часа в течение 24 часов.

• Послеоперационно на 1 и 2 сутки применялась стандартная смесь «Берламин-Модуляр» с учётом индивидуальных энергетических потребностей пациента (в сутки в среднем 150г сухой смеси на 450 мл воды), с целью профилактики пареза кишечника дополняли введением модульной смеси «Пектин-модуль Берламин-Модуляр».

• Послеоперационно на 3 - 4 сутки: применялся «МСТ-модуль Берламин-модуляр» в расчете количества смеси по формуле Харриса-Бенедикта. Средняя доза 150г сухой смеси на 450 мл воды, не более 150 мл в одно кормление.

• Послеоперационно на 5 сутки: «Протеин-модуль Берламин-модуляр» в расчете количества смеси по формуле Харриса - Бенедикта.

• Послеоперационно на 6 сутки: на фоне применения «Протеин-модуль Берламин-модуляр» в расчете количества смеси по формуле Харриса-Бенедикта с антиоксидантной целью включались «Глютамин-модуль Берламин-модуляр» (30 г порошка на 400 мл воды) и Пикногенол 2 капсулы на 20 мл воды.

• К 7 суткам послеоперационного периода больные начинают получать питание по общепринятой щадящей высокобелковой диете (I хирургический стол - ЩД/ВБД).

В основной группе пациентов (п=22), которым проводилась периоперационная нутриционная поддержка, непереносимости используемых смесей или осложнений, связанных с наличием зонда для питания, не отмечено. Для оценки состояния переваривающей и всасывательной функции кишки перед каждым кормлением проверяли объем остаточного содержимого кишечника методом активной аспирации шприцем Жане. Для предупреждения закупорки зонд промывали 50,0 мл физиологического раствора перед началом и после каждого энтерального питания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контроль за эффективностью нутриционной поддержки осуществлялся с помощью клинико-лабораторного мониторинга ряда показателей в обеих группах больных.

Периоперационная динамика клинико-биохимических показателей крови во всех исследуемых группах следующая.

На 1 сутки послеоперационного периода у всех пациентов обеих групп отмечается снижение показателей «красной» крови за счет интраоперационной кровопотери. Но на 5 сутки наблюдаются достоверные различия в их динамике: рост и достижение уровня выше исходного в основной группе (п=22): количество эритроцитов на 4,8%, уровень гемоглобина - на 6,4% и показатель гематокрита - на 5,0%. Отставание от исходного в группе сравнения (п=36): количество эритроцитов на 9,5%, уровень гемоглобина - на 10,1% и показатель гематокрита - на 2,2%.

Высокие показатели лейкоцитов крови до операции указывают на наличие перифокального воспаления и напряженности иммунной системы. В 1 сутки после операции уровень лейкоцитов остается высоким в обеих группах, что связано с основным заболеванием и операционной травмой. На 5 сутки наблюдается достоверное снижение количества лейкоцитов у больных обеих групп, но в основной группе (п=22)

имеется более выраженная динамика - снижение на 2,4%, а в группе сравнения (п=36) остается выше на 4,7% по сравнению с исходными показателями.

Таблица 1

Динамика основных клинических показателей крови пациентов исследуемых групп (р<0,05)

Период нссл-я Ег, х1012/л НЬ, г/л не, % Ье, х109/л

Осн. гр Гр. ср-я Осн. гр Гр. ср-п Осн. гр Гр. ср-я Осн. гр Гр. ср-я

До опера ции 4,1 ±0,1 4,2 ±0,15 120,7 ±2,5 125,2 ±2,2 40,3 ±0,7 41,2 ±0,6 8,3 ±0,6 8,4 ±0,3

1 сутки 3,1 ±0,3 2,9 ±0,1 81.3± 1,5 89,2 ±2,3 35,2 ±0,5 36,1 ±0,83 19,2± 0,4 17,9 ±0,7

5 сутки 4,3 ±0,1 3,8 ±0,1 128,5 ±2,2 112,5 ±1,8 42,3 ±0,7 40,3 ±0,7 8,1 ±0,4 8,8 ±0,7

Изучено колебание биохимических показателей крови у пациентов обеих групп. Уровень средней величины содержания общего белка сыворотки крови у больных обеих групп до операции находился в пределах или ближе к физиологической норме. К концу 1 суток количество общего белка в сыворотке крови снизилось у больных основной группы (п=22) на 9,3% и группы сравнения (п=36) на 9,8%. К 5 суткам послеоперационного периода среднее значение общего белка сыворотки крови больных группы сравнения (п=36) продолжало достоверно снижаться и оставалось на 1,42% ниже исходного уровня (до операции). В основной группе (п=22) уровень общего белка плазмы крови к 5 суткам повысился на 4,02% по сравнению с исходным уровнем. Исходное содер-

жание альбумина в сыворотке крови у исследуемых больных обеих групп находилось ниже физиологической нормы. У больных основной группы (п=22) количество альбумина к 5 суткам достоверно повысилось на 5,7% и находилось выше нижней границы физиологической нормы. Статистически достоверное снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных группы сравнения (п=36) на 5 сутки послеоперационного периода на 2,63% может расцениваться как один из признаков напряженности белковообразо-вательной функции печени и результат гиперметаболизма. В 1 сутки после операции уровень мочевины и креатинина повысился, что указывает на наличие операционного стресса, проявляющегося гиперкатаболизмом. На 5 сутки послеоперационного периода показатели мочевины в основной группе (п=22) понизились на 14,3%, креатинина на 36,36%; в группе сравнения (п=36) показатели мочевины остаются выше исходных на 9,6% и отмечается снижения показателей креатинина на 25% ниже исходного уровня до операции соответственно. У исследуемых больных основной группы (п=22) установили следующее: на 1 сутки после операции активность АсАТ повысилась на 29,8%, на 5 сутки уровень АсАТ снизился на 7,07%, что ниже исходного значения. Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ, где отражены те же закономерности: подъем на 31,7% и уменьшение на 10,9% соответственно. В группе сравнения (п=36) наблюдается иная динамика показателей АсАТ и АлАТ: на 1 сутки после операции показатели АсАТ повысились на 18,18%, на 5 сутки уменьшились на 1,01% по сравнению с исходными значениями. Аналогичные результаты и в динамике АлАТ в группе сравнения (п=36): повышение на 19,0% и уменьшение на 3,56% соответственно. Отмечены следующие изменения в динамике натрия: в основной группе (п=22) показатель уменьшается на 6,46% на 1 сутки после операции и повышается на 1,72% на 5 сутки по сравнению с исходны-

ми значениями. Аналогичные изменения наблюдаются и в динамике калия: уменьшение на 12,8% и повышение на 7, 7% соответственно. В группе сравнения (п=36) отмечается отрицательная динамика показателей электролитного баланса на 5 сутки после операции - уменьшение натрия на 3,15% и калия на 5% по сравнению с уровнем до операции.

В обеих группах пациентов определялись показатели уровня глюкозы, рН и концентрации газов (С02, О2) капиллярной крови до операции, через 24-72-120 часов после операции. Показатели зарегистрированы в пределах средних значений. Существенных изменений данных показателей в основной группе с использованием нутриционной поддержки и контрольной группе без нутриционной поддержки не выявлено.

Таблица 2

Динамика основных биохимических показателей

крови пациентов исследуемых групп (р<0,05)

Период иссл-я Общий белок, г/л Альбумин, г/л Мочевина, ммоль/л Креатинин, мг/дл

Осн. гр Гр. ср-я Осн. гр Гр. ср-я Осн. гр Гр. ср-п Осн. гр Гр. ср-я

До операции 62,2 ±1,4 63,4 ±1,5 33,4 ±0,9 34,2 ±0,8 4,9 ±1,6 5,2 ±0,5 1,1 ±0,2 1,2 ±0,2

1 сутки 56,4 ±1,25 57,2 ±1,2 30,2 ±0,8 31,1 ±0,6 9,1 ±0,4 8,7 ±0,3 1,3 ±0,1 1,4 ±0,1

5 сутки 64,7 ±2,2 62,5 ±1,3 35,3 ±1,65 33,3 ±0,5 4,2 ±0,3 5,7 ±0,4 0,7 ±0,2 0,9 ±0,1

Нами проведена сравнительная оценка количества послеоперационных осложнений у исследуемых больных. Парез желудочно-кишечного тракта наблюдался у 5 (22,7%) больных основной и 16 (44,4%) пациентов группы сравнения. В основной группе моторно-эвакуаторная функция желудоч-

но-кишечного тракта восстановилась быстрее за счет активирующего влияния на перистальтику энтерального питания.

Таблица 3

Характер и количество послеоперационных осложнений

(р<0,05)

Основная Группа

Осложнения группа (п=22) сравн-я (п=36)

абс % абс %

Парез желудочно-кишечного тракта 5 22,7 16 44,4

Некроз свода культи желудка 1 4,5 4 11,1

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 4,5 - -

Разрыв буллы легкого, пнемоторакс - - 1 2,7

Трахеобронхит 2 9,0 5 13,8

Послеоперационная пневмония 1 4,5 5 13,8

Всего осложнений 10 45,4 31 86,1

Летальность 1 4,5 3 8,3

У пациентов наблюдаемых групп в условиях равного ухода в послеоперационном периоде возможны осложнения различной этиологии: в основной группе количество осложнений 45,4%, в группе сравнения - 86,1%- Некроз свода культи желудка с развитием эмпиемы зарегистрированы в обеих группах пациентов: основная группа - 1 больной (4,5%), в группе сравнения 4 больных (11,1%). У 2 больных основной группы и 5 пациентов группы сравнения в конце первых суток развилась клиника острого трахеобронхита. На 2 сутки после операции развилась послеоперационная пневмония у 1 (4,5%) больного основной группы и у 5 (13,8%) из группы сравнения. Острая сердечно-сосудистая недостаточность за-

регистрирована у одного пациента основной группы; в группе сравнения данной патологии отмечено не было. В послеоперационном периоде отмечен 1 случай летального исхода (4,5%) в основной группе - острая сердечно-сосудистая недостаточность. В группе сравнения зафиксировано три летальных исхода (все ассоциированы с послеоперационной пневмонией).

Можно отметить, что применение периоперационного энтерального питания (как дополнение к основной терапии) способствует снижению общей частоты послеоперационных осложнений в 1,89 раза. На фоне периоперационного энтерального питания отмечается уменьшение случаев пареза желудочно-кишечного тракта в 1,95 раза, некроза свода культи желудка - в 2,4 раза, трахеобронхита - в 1,5 раза, послеоперационной пневмонии - в 3,0 раза.

Одним из показателей эффективности проводимого лечения в клинике является количество дней, проведенных больным в стационаре (койко-день). В нашем исследовании в основной группе (п=22) отмечено снижение этого показателя у больных с осложнениями на 6,2, без осложнений на 5,1 и, как результат, сокращение общего койко-дня на 5,7 по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения (п=36).

Нами подсчитаны общие экономические затраты на лечение пациентов обеих групп. Расчет проводили, исходя из стоимости койко-дня для специализированного онкологического торакоабдоминального отделения в системе обязательного медицинского страхования г. Астрахани на 05.05.2012 года - 1750 рублей. Экономическая эффективность лечения пациентов основной группы без развития осложнений составила 8925 рублей, при развитии ранних послеоперационных осложнений, повлекших увеличение койко-дня, - 19583 рубля. Общая экономическая эффективность при лечении паци-

ентов основной группы (с применением периоперационной нутриционной поддержки) составила 14341 рубль.

Таблица 4

Экономический эффект использования периоперационной нутриционной поддержки (р<0,05)

Основная группа (п=22) Группа сравнения (п=36) Экономический эффект

Кой ко -дни Рубли Койко -дни Рубли Койко -дни Рубли

Без осложнений 14,2 ±0,3 54942 19,3 ±0,3 63867 5,1 8925

С осложнениями 22,9 ±0,4 87633 29,1 ±0,7 107216 6,2 19583

Среднее значение 18,5 ±0,4 71200 24,2 ±0,3 85541 5,7 14341

Экономические затраты на лечение одного больного без осложнений (12 пациентов) в основной группе (п=22) составляют 54942 рубля. Затраты на лечение одного больного с послеоперационными осложнениями (10 пациентов) в основной группе (п=22) составляют 87633 рубля. Затраты на лечение одного больного без осложнений (5 человек) в группе сравнения (п=36) составляют 63867 рублей; с послеоперационными осложнениями (31 человек) в группе сравнения (п=36) - 107216 рублей. В результате лечения больных без послеоперационных осложнений, получавших периопераци-онную нутриционную поддержку, экономия денежных средств (с учетом стоимости питательных смесей) составила 13,9% (8925 рублей), при развитии ранних послеоперационных осложнений - 18,3% (19583 рубля).

18

Рисунок 1

Экономические затраты на лечение пациентов различных групп (р<0,05)

120000

100000

Основная группа Группа сравнения Основная группа с Группа сравнения без осложнений без осложнений осложнениями с осложнениями

Оценка эффективности лечебных мероприятий с применением периоперационной нутриционной поддержки наглядно демонстрирует, что использование разработанного способа позволяет добиться существенного сокращения экономических затрат на лечение одного пациента и сроков госпитализации данной категории больных. Использование периоперационной нутриционной поддержки в качестве дополнения к основной терапии практически оправдано и экономически выгодно.

выводы

1. Разработана схема периоперационной нутрицион-ной поддержки больных, радикально оперированных при раке грудного отдела пищевода, заключающаяся в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном введении питательной смеси.

2. Периоперационная нутриционная поддержка способствует коррекции гематологических показателей: у пациентов основной группы к 5 суткам после операции увеличивается количество эритроцитов на 4,8%; уровень гемоглобина повышается на 6,4%. У больных группы сравнения количество эритроцитов снизилось на 9,5%, а уровень гемоглобина -на 10,1% по сравнению с исходными показателями. В эти же сроки отмечается уменьшение количества лейкоцитов у пациентов основной группы на 2,4%; в группе сравнения уровень лейкоцитов крови остается выше исходного на 4,7%.

3. При применении периоперационной нутриционной поддержки на 5 сутки после операции наблюдается повышение содержания общего белка и альбумина крови на 4,02% и 5,7% соответственно; в группе сравнения количество общего белка и альбумина уменьшается на 1,42% и 2,63% по сравнению с исходными значениями. На фоне нутриционной поддержки понижаются показатели мочевины и креатинина на 14,3% и 36,36% соответственно; в группе сравнения отмечается их снижение ниже предоперационного уровня на 9,6% и 25%. Уровень АсАТ и АлАТ в основной группе снизился на 7,07% и 10,9%; в группе сравнения показатели АсАТ и АлАТ понизились на 1,01% и 3,56% соответственно. Статистически значимых колебаний уровня глюкозы, рН и концентрации газов (СО2, О2) капиллярной крови не отмечено ни в одной группе наблюдаемых пациентов.

4. При использовании периоперационной нутриционной поддержки отмечается снижение общего количества ран-

них послеоперационных осложнений: 45,4% у пациентов основной группы, в группе сравнения - 86,1%. На фоне перио-перационной нутриционной поддержки отмечается уменьшение случаев пареза желудочно-кишечного тракта в 1,95 раза; некроза свода культи желудка в 2,4 раза; трахеобронхита - в 1,5 раза; послеоперационной пневмонии - в 3,0 раза.

5. Применение разработанного способа нутриционной поддержки больных при операции Льюиса способствует сокращению сроков стационарного пребывания на 5,7 койко-дней. Уменьшение финансовых затрат на лечение одного больного составляет 13,9-18,3% (экономия от 8925 рублей у пациентов без осложнений до 19583 рублей у пациентов с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечебных мероприятий у больных раком грудного отдела пищевода целесообразно включать разработанные схемы периоперационной нутриционной поддержки.

2. Рекомендуется заводить зонд интраоперационно на 40 см дистальнее связки Трейца. Питательную смесь вводить в течение 10 минут для предотвращения перерастяжения тонкой кишки, что способствует равномерному распределению питательной смеси по кишке.

3. Перед кормлением в раннем послеоперационном периоде следует проводить остаточную аспирационную пробу шприцем Жане: если остаточный объем более 50% от введенного ранее объема питательной смеси, от очередного кормления надо воздержаться. Через 1 час вновь следует определить количество остаточного содержимого кишечника. Если остаточный объем уменьшился, то кормление возобновить.

4. Для предупреждения закупорки зонд необходимо промывать не менее чем 50,0 мл 0,9% NaCl после каждого энтерального питания.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных

ВАК РФ

1. Кутуков. В.В. Периоперационная нутритивная поддержка при операциях Льюиса / В.В. Кутуков, В.А. Щитка, Р.Б. Иванов // Онкохнрургия. - 2012. - Том 4, № 3. - С. 1314.

2. Периоперационная нутритивная поддержка при операциях на желудке / В.В. Кутуков, У.К. Идиева, Р.Б. Иванов, В.А. Щитка // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - № 2. - С. 41-46.

3. Периоперационная нутритивная поддержка при операции Льюиса /В.В. Кутуков, В.А. Щитка, Р.Б. Иванов, У.К. Идиева // Медицинская наука и образование Урала. -2012.-№2.-С. 119-123.

4. Периоперационная нутриционная поддержка онкологических больных при операциях на пищеводе / У.К. Идиева, В.А. Щитка, И.М. Державин, В.В. Кутуков // Укра'шський науково-медичний молодЬкний журнал. Специальный выпуск. - 2013. - С. 42-43.

Список остальных работ по теме диссертации

5. Кутуков, В.В. Периоперационная нутриционная поддержка при гастрэктомии / В.В. Кутуков, Р.Б. Иванов, В.А. Щитка // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Том 42. - Астрахань, 2011. - С. 155-156.

6. Иванов, Р.Б. Показатели гуморального иммунитета у онкобольных после формирования гастроэнтероанастомоза / Р.Б. Иванов, В.В. Кутуков, В.А. Щитка // Актуальные во-

просы практической онкологии. Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию организации онкологической службы Астраханской области. - Астрахань, 2012. - С.135-139.

7. Периоперационная нугриционная поддержка при операциях на пищеводе / В.В. Кутуков, В.А. Щитка, Р.Б. Иванов, JT.B. Слувко // Актуальные вопросы практической онкологии. Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летню организации онкологической службы Астраханской области. - Астрахань, 2012. - С. 139-142.

8. Кутуков, В.В. Нутриционная поддержка онкологических больных при операциях на пищеводе / В.В. Кутуков, В.А. Щитка, Р.Б. Иванов // Актуальные вопросы практической онкологии. Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию организации онкологической службы Астраханской области. - Астрахань, 2012. - С.142-144.

9. Иванов, Р.Б. Гуморальный иммунитет после гастро-энтеростомии / Р.Б. Иванов, В.В. Кутуков, В.А. Щитка // Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 99-100.

10. Питательная поддержка при операциях на желудке / Р.Б. Иванов, В.В. Кутуков, JI.B. Слувко, В.А. Щитка // Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 100-101.

ЩИТКА ВАСИЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ РАКЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

. диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.10.2013. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 3554.

Издательство ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России

414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121 24