Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели гликозаминогликанов у больных остеоартрозом

На правах рукописи

00316885Э

Стародубцева Ирина Александровна

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНОВ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 5 мдП Ш

Воронеж 2008

003168859

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Виктор Николаевич кандидат медицинских наук, Иванова Ольга Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «7^» ¿(Ми^Р 2008 г в , ЗОчасов на заседании диссертационного совета Д 208 009 02 при ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « й> » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

А В Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Болезни суставов широко распространены во всем мире До 55% в структуре суставной патологии приходится на остеоартроз (ОА) (Насонова В А , 2000) Интерес к проблеме ОА обусловлен прежде всего его широкой распространенностью и связанными с ними значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом (Беневоленская JI И , 2001, Simon L S , 1999) ОА приводит к ухудшению физического состояния больного, а хроническое прогрессирующее течение и потеря трудоспособности вызывает проблемы психологического характера, и ведут к ограничению социальной активности (В А Насонова, О М Фоломеева, В Н Амирджанова, 2000)

Характерным признаком деструкции хряща при ОА является потеря матриксом гликозаминогликанов - хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты поверхностной, промежуточной и глубокой зонами (Мазуров В И, 2005) Потеря протеогликанов приводит к разволокнению и расщеплению матрикса, изменению процессов диффузии в нем метаболитов, дегидратации, дезорганизации и разрыву коллагеновых волокон (В А Насонова, 2003)

В последние годы ведется интенсивный поиск возможных биологических маркеров (БМ) деградации и репарации тканей сустава (главным образом хрящевой и костной) Некоторые БМ в сыворотке крови определяют уже сегодня - гликозаминогликаны (ГАГ), олигомерный матриксный протеин хряща (COMP - белок) и др БМ можно использовать в качестве критериев эффективности в клинических исследованиях как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, а также для мониторирования патогенетического лечения (Kloppenburg М , 2007, Lahmander L S, 2004)

Ряд зарубежных авторов придает большое значение в развитии и прогрессировании ОА витаминной обеспеченности организма При этом среди всех витаминов - антиоксидантов выделяют витамин С, который принимает

участие в синтезе коллагена - главного белка основы организма -соединительной ткани (Спиричев В Б , 1996, Pattison D J , 2004, Wang Y , 2007, Prescott R, 2007)

Лечение при OA по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился Постоянно ведется поиск новых лекарственных средств, которые могли бы не только уменьшить болевой синдром, но и замедлить прогрессирование суставной деструкции, тем самым, отсрочив наступление инвалидности (Коваленко В H, Борткевич О П, 2005, Беневоленская JI И , 2005)

В последнее время все большее внимание отводится лечению ОА с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) Основные задачи лазерной терапии в лечении больных ОА - оказать обезболивающее действие, улучшить питание тканей больного сустава, усилить регионарное кровоснабжение и микроциркуляцию, способствовать стимуляции регенерации хрящевой ткани (Козлов В И , Буйлин В А , 2001, Брехов Е И , 2007, Москвин С В , 2006, Маколинец В И , 1999, Лобенко О О , 1999)

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных остеоартрозом с применением низкоинтенсивного лазерного излучения путем коррекции содержания гликозаминогликанов Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинических проявлений современного течения остеоартроза и характер болевого синдрома по визуальной аналоговой шкапе (ВАШ), а также функциональное состояние больных по индексам WOMAC и Lequesne (в баллах) и проследить динамику данных показателей на фоне традиционной терапии

2 Исследовать содержание гликозаминогликанов у больных остеоартрозом, проследить динамику клинических проявлений остеоартроза и показателей гликозаминогликанов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения

3 Проанализировать отдаленные результаты НИЛИ в комплексном лечении больных остеоартрозом

4 Определить показатели витамина С сыворотки крови у больных остеоартрозом и оценить полученные результаты

Научная новизна исследования:

В ходе исследования изучены показатели гликозаминогликанов сыворотки крови у больных остеоартрозом Обоснована комплексная схема лечения остеоартроза - традиционная терапия с применением низкоинтенсивного лазерного излучения

Установлена эффективность влияния лазерной терапии на клиническое течение остеоартроза на фоне снижения у больных содержания гликозаминогликанов путем накожного облучения пораженных суставов и надвенного лазерного облучения крови

Определены показатели витамина С в сыворотке крови больных остеоартрозом Выявлена взаимосвязь между витаминной обеспеченностью организма и прогрессированием заболевания

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Характерным признаком деструкции хряща при остеоартрозе является потеря матриксом гликозаминогликанов — биологического маркера деградации и репарации тканей суставов

2 Лазерная терапия в виде накожного облучения коленных суставов инфракрасным импульсным излучением и надвенного лазерного облучения крови в сочетании с другими видами терапии оказывает положительное влияние на дегенеративно-дистрофический процесс у больных остеоартрозом, снижая маркер деструкции хряща - гликозаминогликаны

3 На фоне снижения содержания гликозаминогликанов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит улучшение основных

клинико-лабораторных показателей, отражающих функциональный статус больных остеоартрозом

4 Применение низкоинтесивного лазерного излучения в комплексной терапии позволяет снизить количество обострений, тем самым, продлив сроки ремиссии, а также снизить фармакологическую нагрузку у больных остеоартрозом

5 У больных остеоартрозом имеется тенденция к снижению содержания витамина С в сыворотке крови Низкий уровень витаминной обеспеченности является результатом длительного дефицита витамина С, что способствует прогрессированию заболевания

Практическая значимость: В результате исследования клинически и патогенетически обосновано назначение лазеротерапии и разработаны рекомендации по применению низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинированной терапии больных остеоартрозом

Внедрение данной методики в клиническую практику показало ее высокую клиническую эффективность и безопасность, что позволяет сократить сроки стационарного лечения, временной нетрудоспособности у пациентов с остеоартрозом различной степени тяжести, а также эффективно снизить риск развития осложнений, связанных с медикаментозной нагрузкой и уменьшить процесс инвалидизации в данной группе больных

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА, пропедевтики внутренних болезней ВГМА, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА им НН Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им Н Н Бурденко

Основные результаты докладывались и обсуждались на заседании Городского ревматологического совета г Воронежа 15 02 2008, на Юбилейной

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», санаторий им Цюрупы, г Воронеж, 2007 г, на IV Всероссийской Конференции «Инновационные технологии в ревматологии». - Нижний Новгород, 2008

Внедрение в практику.

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА им Н Н Бурденко, пропедевтики внутренних болезней ВГМА, а также внедрены в лечебную работу ревматологического отделения МУЗ ГКБ №20 г Воронежа

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений Работа иллюстрирована 31 таблицей и 22 рисунками Указатель литературы содержит 194 источника, из них 114 отечественных и 80 зарубежных

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования и лечения 88 больных первичным ОА с клинико-рентгенологическими и лабораторными проявлениями, поступивших в ревматологическое отделение МУЗ ГКБ №20 Диагноз формулировали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ -10), подготовленной Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), Женева,

1992 Кроме того, для установления уровня нормы было обследовано 25 здоровых добровольцев 2 (8%) мужчин и 23 (92%) женщины в возрасте от 45 до 70 лет, сопоставимые по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) с больными ОА Исследование контрольной группы проводилось параллельно с исследованием изучаемых больных ОА

Критериями включения больных с суставным синдромом в исследование были подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании, составленное в соответствии с Хельсинской Декларацией последнего пересмотра, интенсивность боли в анализируемом (коленном) суставе > 40 мм по ВАШ, болевой синдром преимущественно в коленных суставах, индекс массы тела (ИМТ) не > 35 кг/ м2, неудовлетворительный эффект от предшествующей медикаментозной терапии, стабильная доза НГТВП за 3 - 5 дней до и в течение курса лазерной терапии, отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, злокачественных новообразований и иных ревматических заболеваний (РА, системной красной волчанки, реактивного артрита и др ), отсутствие терапии, которая могла бы оказать влияние на микроциркуляторное русло, лечебной физкультуры и физиотерапии, адекватная стабильная терапия сопутствующих заболеваний В исследование не включались пациенты, получавшие глюкокортикоиды или гиалуроновую кислоту внутрисуставно предшествующие 3 месяца

Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись IV рентгенологическая стадия ОА коленных суставов по Ке11§геп, неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, церебральные инсульты, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь желудка и / или 12-перстной кишки в стадии обострения, наличие вторичного ОА

Возраст больных первичным ОА варьировал от 45 до 75 лет Под наблюдением находилось 3 (3%) мужчин и 85 (97%) женщин, длительность заболевания составляла от 5 до 20 лет Локализованный ОА (менее 3-х

суставов) наблюдался у 18 пациентов (20%), генерализованный ОА (поражение 3 и более различных суставных групп) - у 70 (80%) У 2 - 2% пациентов с первичным ОА была I рентгенологическая стадия заболевания, у 66 - 74% - II стадия, а у 20 - 24% - III стадия

Из клинических проявлений доминировали болевой синдром преимущественно в коленных суставах у всех больных этой группы (88 -100%), болезненность при пальпации (84 - 95%), ограничение движения (60 - 68%), припухлость суставов (35 - 39%), что и послужило основанием для госпитализации (табл 1)

Основные клинические проявления первичного остеоартроза у

обследованных больных Таблица 1

Основные симптомы Больные ОА (п=88)

Абс %

Боли в коленных суставах 88 100,0

Утренняя скованность 25 28,0

Крепитация при движении 45 51,0

Тугоподвижность 55 63,0

Ограничение движений 60 68,0

Припухлость 35 39,0

Деформация суставов 53 60,0

Гипертермия 22 25,0

Болезненность при пальпации 84 95,0

Все обследуемые были разделены по группам 1-ю группу составили 47 больных первичным О А, которым помимо традиционной терапии осуществлялось накожное лазерное облучение коленных суставов и надвенное лазерное облучение крови,

во 2-ю группу вошли 41 пациент с первичным О А, получавших традиционную медикаментозную терапию,

в третью группу вошли 30 пациентов с первичным ОА из 1 и 2-ой групп, у которых определяли вит С сыворотки крови, 4-ю группу составили 25 здоровых добровольцев

Все больные ОА (п=88) получали традиционную медикаментозную терапию, которая включала симптоматические лекарственные средства быстрого действия (НПВП), симптоматические лекарственные средства медленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин гидрохлорид, глюкозамин сульфат)

Показаниями для проведения лазерной терапии (ЛТ) у больных первичным ОА явились клинические признаки суставного синдрома явления синовита, артралгии, припухлость и гипертермия суставов, ограничение их функциональной подвижности, утренняя скованность

ЛТ проводилась полупроводниковым лазерным оптическим аппаратом «Мустанг 2000» с излучающими головками МЛОК1 и КЛОЗ

Для накожного облучения коленных суставов использовалось инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм Частота импульсов составляла 80 - 1500 Гц, импульсная мощность 5 Вт, длительность экспозиции на поле 1-2 мин, за один сеанс суммарное время излучения не превышало 10-15 мин

При надвенном лазерном облучении крови (НЛОК) воздействие осуществлялось через кожный покров и стенку венулы сосудистого пучка в области локтевой ямки, строго перпендикулярно облучаемому крупному кровеносному сосуду по контактной, стабильной методике с излучающей головкой КЛОЗ Для НЛОК использовалось красное лазерное излучение мощностью 2,5 мВт, длина волны 0,63 мкм, частота 80 Гц Продолжительность процедуры по 1 мин слева и справа Лазеротерапия проводилась с 2 - 3 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести

и выявления показаний к лечению Курс состоял из 14 ежедневных сеансов, кроме воскресенья, проводимых 1 раз в сутки, в одно и то же время ±2 часа

Больные первичным OA были тщательно обследованы с применением современных клинических, инструментальных и биохимических методов исследования

Ключевым моментом в исследовании было определение показателей гликозаминогликанов сыворотки крови у больных OA до и после лечения по методике определения связанных с белками гексоз по их реакции с орциновым реактивом Принцип метода заключается в способности гликопротеинов осаждаться, благодаря содержащимся в них гексозам при действии 96% этанола Освобожденные в результате последующего гидролиза гексозы, взаимодействуя с орциновым реактивом, окрашивают раствор в розовый цвет, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гексоз

У 30 больных первичным OA определяли витамин С сыворотки крови скрининговым методом с 2,6 -дихлорфенолиндофенолятом натрия (реактив Тильманса) Основным критерием включения пациентов OA было отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в ст обострения

Для оценки интенсивности болевого синдрома в покое, при движении и при пальпации использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ -Хаксиссон) Для оценки эффективности терапии при OA коленных суставов использовали индексы WOMAC, разработанный N Bellamy и соавт, и Lequesne

Для дополнительной оценки эффективности симптоматической терапии больных OA применяли показатель приема НПВП с последующим пересчетом принимаемой дозы на эквивалент диклофенака (мг/сут)

С помощью метода общей оценки проследили эффективность и переносимость лечения

Все анализируемые клинико - лабораторные показатели регистрировались в 1-3-й день и 14 - 15-й день лечения Отдаленные результаты оценивались через 6 и 12 месяцев

Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и BIOSTAT for MS Windows

Использовались расчеты стандартных статистических показателей, сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, альтернативного критерия попарно связанных групп - критерия Вилкоксона, критерия Манна-Уитни, проводился корреляционный анализ (г)

Результаты исследований и их обсуждение

Исследование клинических и лабораторных показателей у больных первичным остеоартрозом под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения характеризует их положительную динамику

При определении ГАГ у больных ОА в двух группах до лечения выявлено, что уровень исследуемого показателя, как у мужчин, так и у женщин, был выше, чем у здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту

Динамика показателей ГАГ у больных О А в сравниваемых группах

Таблица 2

Больные ОА (п=87) 2 <ü Я 3 s ^ я g m О g CN о- Я il

Показатель До лечения После лечения

I группа (п=46) II группа (п=41) I группа (п=46) II группа (п=41) & S. S

ГАГ (г/л) 1,5±0,02 1,45±0,02 1,2±0,01* 1,41 ±0,02** 1,10±0,05

Примечание * - р<0,001, **- р<0,05

Сравнительный анализ полученных данных между больными ОА и группой здоровых добровольцев показал достоверное повышение гексоз как в первой, так и во второй группе больных независимо от пола и возраста, что подтверждает наличие дегенеративно-дистрофического процесса в хрящевой ткани (р<0,001) (табл.2).

В ходе исследования были отмечено, что с увеличением степени тяжести ОА содержание ГАГ имело тенденцию к возрастанию (* - р<0,001) (рис.1).

1,5 1 1,45 1,4 1,35 1,3 1,25 1,2 1,15 1,1

ГАГ (Г/Л)

□ I спадия

□ II спвдия

П III гпхдпа

Рис. I Распределение больных ОА в зависимости от стадии заболевания и содержания ГАГ(* - р<0,001)

Рис. 2 Корреляционные связи между содержанием ГАГ и клинико — функциональными показателями у больных остеоартрозом

С целью выявления взаимосвязи между содержанием ГАГ и основными клинико-функциональными показателями больных ОА проведен корреляционный анализ. Установлено, что с изменением клинических параметров оценки здоровья: боль по ВАШ, индексы \VOMAC и 1^ие5пе при ОА изменялось и содержание ГАГ - на фоне ухудшения исследуемых альго-

функциональных показателей наблюдалась тенденция к повышению ГАГ (рис 2)

При оценке динамики показателей гексоз у больных OA выявлено, что под влиянием комплексной терапии на фоне НИЛИ уровень ГАГ в сыворотке крови достоверно снизился на 0,3 г/л (20%) и достиг контрольных значений (р<0,001) В то же время, под влиянием традиционной терапии уровень ГАГ снизился незначительно на 0,04 г/л (2,8%) (р<0,05) (табл 2)

Как известно, протеогликаны - макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями ГАГ, являются одним из самых важных компонентов матрикса хряща Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям В хряще взрослого человека коллагеновые волокна имеют большой период полужизни, а постоянная концентрация протеогликанов динамически поддерживается балансом их синтеза и деградации При OA этот баланс нарушается в сторону повышенного катаболизма протеогликанов, что приводит к нарушению биомеханических свойств хряща и сопровождается образованием в хряще эрозий и трещин (Smith М М, Grosh Р ,1998)

Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрировано, что гликозаминогликаны можно использовать не только в качестве биомаркера контроля эффективности патогенетического лечения больных остеоартрозом, но и применять в качестве критерия оценки тяжести болезни или стадийности патологического процесса наряду с результатами рентгенологических исследований, выраженностью болевого синдрома, ограничением функций пораженных суставов и функциональной способностью пациента

Использование НИЛИ в комплексной терапии способствует замедлению прогрессирования заболевания посредством влияния на деструктивные процессы, характерные для остеоартроза

При определении витамина С сыворотки крови у больных OA выявлено, что на основании скрининга примерно у 1/2 обследованных наблюдалась

тенденция к снижению витамина С, а у Ул результаты соответствовали нижней границе референтного интервала, учитывая, что определение данного показателя проводили в летне-осенний период, когда витаминная обеспеченность достаточна.

Интересно, что из 30 обследованных у 17 (43%) пациентов была III стадия гонартроза, а у 13 (57%) — I и II. В результате анализа полученных данных выяснилось, что у пациентов с III стадией ОА имелась тенденция к снижению витамина С в сыворотке крови в отличие от пациентов с I и II стадией гонартроза, где данный показатель был в пределах нормальных значений, но приближался к нижним границам референтного интервала (N 0,71,2 мг/дл) (рис. 3).

Исходя из продолжительного анамнеза развития заболевания у пациентов с III стадией ОА, можно предположить, что низкий уровень витаминной обеспеченности является результатом длительного дефицита витамина С, что способствовало ускорению прогрессированию данного заболевания.

Аскорбиновая кислота играет фундаментальную физиологическую и биохимическую роль, способствуя нормальному развитию соединительной ткани, процессов регенерации и заживления.

т

I —i—

* □ Здоровые а Больные О А (1, II ст) □ Больные ОА (III сп)

-

Вит. С (мг/дл)

Рис. 3.Содержание витамина С у больных остеоартрозом в зависимости от стадии заболевания (* - р<0,001)

Общеизвестно, что для витамина С, как ни для какого другого витамина, большое значение имеет фактор сезонности. Следовательно, можно предположить, что данная низкая обеспеченность в зимне- весенний период, может привести к витаминной недостаточности, что способствует усугублению основного заболевания - остеоартроза, более частому развитию обострений.

Низкая обеспеченность организма витамином С является неблагоприятным прогностическим фактором риска развития и прогрессирова-ния заболевания.

На фоне снижения содержания ГАГ у больных ОА наблюдалась и положительная динамика боли в покое, при движении и при пальпации по ВАШ в группе, получавшей с традиционную терапию в комплексе с НИЛИ (р<0,05) (рис.4).

Боль при движении Боль в покое Боль при пальпации

Рис. 4 Динамика боли при движении, в покое и при пальпации по ВАШ в мм у больных в сравниваемых группах (* - р<0,001).

Для комплексной оценки эффективности лазерной терапии с использованием НИЛИ использовали суммарный альго - функциональный индекс 1^иезпе. К 14-му дню лечения этот показатель претерпел достоверную положительную динамику. Анализ полученных данных выявил достоверное снижение индекса Ьеяиезпе на 3,5 балла (27,5%) у пациентов I группы и на 1,8 балла (13,8%) у пациентов II группы (р<0,001).

Сравнительный анализ динамики индекса Ьеяиезпе под влиянием терапии показал непрерывно возрастающее положительное действие НИЛИ до завершения исследования со статистически значимыми различиями между группами (р<0,001) (рис.5).

II группа

Рис. 5 Динамика суммарного альго - функционального индекса 1^ие5Пе у больных остеоартрозом в сравниваемых группах (* - р<0,001).

Сравнительный анализ эффективности комплексной терапии с НИЛИ и традиционной терапии по индексу \VOMAC показал статистически достоверные различия между группами в пользу комбинированной терапии НИЛИ и традиционная терапия (р<0,001) (рис. 6).

□ до лечения

□ после лечения

\ЛЮМАС I группа II группа

Рис. 6 Динамика индекса \VOMAC у больных первичным ОА в сравниваемых группах (* - р<0,001)

При оценке динамики воспалительных изменений со стороны лабораторных данных после 2-х недельного курса лазерной терапии выявлено достоверное снижение СОЭ в среднем на 20 % (р<0,001) и СРБ на 15 % (<0,05). Под влиянием традиционной терапии СОЭ снизилась на 5% (<0,05), а изменение СРБ не было статистически достоверным.

При исследовании гемоглобина отмечена небольшая тенденция к повышению его уровня под влиянием НИЛИ в среднем на 8,2 г/л (6,4%) (р<0,001). Статистически значимая динамика гемоглобина под влиянием традиционной терапии не наблюдалась.

Определение серомукоидов и сиаловых кислот показало их снижение на 8% и 10% соответственно под влиянием НИЛИ (р<0,001) и только в среднем на 2% под влиянием традиционной терапии (р<0,05). При проведении анализа полученных данных между группами больных в отношении серомукоидов и сиаловых кислот отмечена эффективность терапии с использованием НИЛИ по сравнению с традиционной терапией (р<0,001).

Сравнительный анализ эффективности лечения, проводимые пациентом и врачом, практически не отличаются друг от друга и свидетельствуют о высокой эффективности лазерной терапии на фоне традиционной терапии в отношении болевого синдрома и функции суставов.

Использование в лечении больных ОА НИЛИ способствовало снижению потребности в НПВП на 25% (р>0,05) после 2-х недельного лечения (рис.7)

140 ! 120 • 100 80 • 60 40 • 20 п 0 ■

Доза

■ <Эо лечения О после лечения

НПВП (мг/суг) I группа

II группа

Рис. 7 Потребность в НПВП у больных ОА в сравниваемых группах (дозы НПВП приведены в пересчете на I мг диклофенака; * - р>0,05).

19

ВЫВОДЫ

1 Выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности, определяемые на фоне повышения содержания гликозаминогликанов, отражает тяжесть течения остеоартроза

2 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных остеоартрозом способствует снижению показателей гликозаминогликанов и оказывает положительное влияние на клиническое течение остеоартроза

3 Лечение больных остеоартрозом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет достичь длительной ремиссии, т е обладает пролонгированным действием Применение лазерной терапии способствует значительному снижению, а в некоторых случаях и отмене медикаментозной нагрузки, что позволяет избежать побочных эффектов, связанных с их приемом

4 Низкий уровень витаминной обеспеченности организма больных остеоартрозом является результатом длительного дефицита витамина С, что способствует прогрессированию данного заболевания и развитию частых обострений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение гликозаминогликанов в сыворотке крови может использоваться в клинической практике в качестве диагностического биомаркера и критерия эффективности терапии, так как их повышение свидетельствует о дегенеративно-дистрофических процессах, протекающих в хрящевой ткани больных остеоартрозом

2 Низкоинтенсивное лазерное излучение является высокоэффективным методом лечения в виде инфракрасного импульсного облучения коленных суставов с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 5 Вт, частотой 80 - 1500 Гц, длительностью экспозиции на поле 1-2 мин и надвенного лазерного

облучения крови, оказывающим положительное влияние как на клинические, так и патогенетические проявления при остеоартрозе

3 Благодаря эффекту последействия низкоинтесивного лазерного излучения, использование лазерной терапии в комплексном лечении больных остеоартрозом способствует наступлению длительной ремиссии заболевания, что позволяет снизить высокую медико-социальную и экономическую нагрузку на пациента

4 В лечении больных остеоартрозом необходимо учитывать обеспеченность организма витамином С От этого показателя может зависеть как успех лечения, так и дальнейший прогноз развития данного заболевания

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих печатных

работах'

1 Васильева Л В Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на активность гликозаминогликанов у больных остеоартрозом / Л В Васильева, И А Стародубцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Воронеж, 2007 -Т 6, №2 -С 320-325

2 Васильева Л В Клинико-диагностические критерии эффективности комбинированного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и терафлекса у больных с реактивными периартритами при остеоартрозе крупных суставов / Л В Васильева, Н А Барсукова, И А Стародубцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Воронеж, 2008 -Т 7,№2 -С 401-406

3 Васильева Л В Оценка клинической эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных остеоартрозом / Л В Васильева, И А Стародубцева// Лазерная медицина -2008 -Т 12, №2 -С 2528

4 Стародубцева И А Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в реабилитации больных остеоартрозом на санаторно-курортном этапе лечения / И А Стародубцева, J1В Васильева // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция. - Воронеж Кварта, 2007 - С 398-401

5 Стародубцева И А Динамика содержания гликозаминогликанов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения и препарата АРТРА у больных остеоартрозом /И А Стародубцева, Л В Васильева //Естествознание

и гуманизм - Томск, 2007 - Т 4, №2 - С 48

6 Стародубцева И А Клинико-патогенетическая эффективность использования низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных остеоартрозом /И А Стародубцева //Естествознание и гуманизм - Томск, 2007 - Т 4, № 1 -С 107-108

7 Стародубцева И А Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных заболеваниями внутренних органов / И А Стародубцева [и др ] // Вестник Воронежского государственного технического университета — Воронеж, 2007-Т 3,№ 1 —С 66-70

8 Стародубцева И А Определение гликозаминогликанов и аскорбиновой кислоты у больных остеоартрозом / И А Стародубцева // Вестник Воронежского государственного технического университета - Воронеж, 2007 -Т 3,№12 -С 25-28

9 Васильева JIВ Патогенетическое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных остеоартрозом /Л В Васильева, И А Стародубцева // Журнал теоретической и практической медицины-Воронеж, 2007-Т 5,№1 -С 13-17

10 Васильева Л В Результаты исследования обеспеченности витамином С больных остеоартрозом в летне-осенний период / Л В Васильева, И А Стародубцева, Барсукова НА// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - Воронеж, 2008 - №31 - С 8-11

11 Барсукова Н А Эффективность комбинированного лечения реактивных периартритов при остеоартрозе крупных суставов /НА Барсукова, Л В Васильева, И А Стародубцева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - Воронеж, 2008 -№31—С 15-22

12 Васильева Л В Сравнительная оценка клинической эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных остеоартрозом / Л В Васильева, И А Стародубцева // Инновационные технологии в ревматологии материалы 4 Всероссийской Конференции — Н Новгород, 2008

Подписано в печать 20 04 2008 г Формат 60x84/16 Уел печ л 1,39 Тираж 100 Заказ 143 Цифровая типография «Скоропечатня» 394000, Воронеж, Кольцовская 1Б, оф 3,тел 616-228

Ревматические болезни включают более 120 разнообразных по происхождению нозологических форм, преимущественно системного, реже локального характера, ведущим проявлением которых является стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий, костей (E.JI. Насонов, 2003) [ВО].

Во всех странах мира происходит неуклонный рост распространённости ревматических болезней, как в общей, так и в детской популяциях, в связи с чем, Всемирная организация здравоохранения объявила 2000 — 2010 годы «декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов» [98].

Ревматические заболевания чаще встречаются у мужчин и у женщин всех рас и возрастов. Однако некоторые из них чаще развиваются у лиц определенного пола и возраста. Например, ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией, остеоартрозом (OA), остеопорозом чаще болеют женщины, а подагрой и спондилоартропатиями — мужчины [80].

Наиболее важное теоретическое и медико-социальное значение среди ревматических заболеваний имеют OA, РА, подагра, спондилоартропатии, системные заболевания соединительной ткани, а также ревматическая болезнь сердца и остеопороз, находящиеся на стыке различных медицинских специальностей. Кроме того, поражение костно-мышечной системы относится к числу важных проявлений чрезвычайно широкого спектра заболеваний внутренних органов — эндокринных, гематологических, почечных, инфекционных и др. [80].

Болезни суставов широко распространены во всем мире. До 55% в структуре суставной патологии приходится на OA (Насонова В.А., 2000) [64]. Многие зарубежные авторы определяют этот патологический процесс как остеоартрит [42].

По мнению большинства исследователей, остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц (Е.В. Насонов, 2006) [41].

Интерес к проблеме OA обусловлен прежде всего его широкой распространенностью и связанными с ними значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом. В 1994 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США прогнозировал, что к 2020 году в США больных с артритом будет больше, чем с любым другим заболеванием [12, 181].

Об увеличении распространенности OA в нашей стране можно косвенно судить по оценке удельного веса OA среди заболеваний опорно-двигательного аппарата на основании статистических данных о госпитализации и обращаемости за лечебной помощью (Насонова В.А., 2004) [63, 65, 66, 67, 101].

По данным официальной статистики РФ, распространенность OA за последние годы возросли на 35%, а дегенеративные поражения позвоночника и суставов, как показал анализ статистических показателей по России, составляют более 75% от всех болезней костно-мышечной системы, и распространенность их достигла 11,48 на 1000 взрослого населения [15, 101].

Остеоартрит приобретает все большую значимость для здравоохранения, поскольку в обществе увеличивается доля пожилых людей, а также людей с повышенной массой тела. Наибольшую медицинскую и социальную значимость имеет OA крупных суставов нижних конечностей (коленных и тазобедренных) в связи с высокой распространенностью и значительными функциональными нарушениями у этих больных. Никакая другая болезнь не затрудняет так ходьбу, подъем по лестнице и другие движения, как OA. Пациенты с OA тратят больше времени и сил на выполнение своих ежедневных обязанностей, у них меньше времени остается на отдых. Они очень зависимы от своих родственников и близких, и им требуется больше денег на медицинскую помощь и здоровье, чем людям того же пола и возраста из общей популяции (Цапина Т.Н., 2004) [103].

Изучение OA требует, с одной стороны, более детальных исследований причин развития заболевания, изучения особенностей патогенеза и поиска новых путей ранней диагностики данного заболевания; с другой -целенаправленного и рационального использования лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития и прогрессирования OA, а также выявление критериев эффективности проводимого лечения для оценки прогноза заболевания. Управление медицинской помощью при OA должно заключаться в мероприятиях, направленных на повышение качества жизни больных и эффективности затрачиваемых обществом средств, т.е. надо стремиться к оптимизации затрат, достигаемой на основе результатов фармакоэкономических исследований (Кобина С.А., 1999; Лила А.М, 2003) [43, 49, 184].

В последние годы ведется интенсивный поиск возможных биологических маркеров (БМ) деградации и репарации тканей сустава (главным образом, хрящевой и костной). Некоторые БМ в сыворотке крови определяют уже сегодня: гликозаминогликаны (ГАГ), олигомерный матриксный протеин хряща (СОМР — белок) и др. ГАГ - один из самых важных компонентов матрикса хряща (входят в состав протеогликанов — макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями ГАГ). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин сульфат и кератан сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям (Pellitier J.P., Martell-Pellitier, 1997).

БМ можно использовать в качестве критериев эффективности в клинических исследованиях как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, а также для мониторирования патогенетического лечения. Однако существует две взаимосвязанные проблемы: отсутствие способов лечения с доказанными свойствами «модифицировать структуру» или «модифицировать болезнь» во многом связано с отсутствием надежных БМ и наоборот, отсутствие специфических маркеров метаболизма тканей суставов во многом обусловлено недостатком контролированных исследований способов лечения с названными свойствами (Margreet Kloppenburg et al., 2007; Коваленко B.H., Борткевич О.П., 2005) [44].

Массовые обследования детского и взрослого населения Российской Федерации свидетельствуют, что в наиболее благоприятные летне-осенние месяцы удовлетворительно обеспечены витамином С всего 10 — 20% людей. У 70 — 80% обследуемых уровень этого витамина в сыворотке крови оказывается в 3 - 4 раза ниже нижней границы нормы (Спиричев В.Б. и др., 1995; Спиричев В .Б., 1996).

Кроме выраженных антиоксидантных свойств, значения для системы клеточного иммунитета, одной из важнейших функций аскорбиновой кислоты является ее участие в процессах созревания соединительнотканного белка — коллагена [92, 93]. Следовательно, обеспеченность организма витамином С играет важное значение как в развитии, так и в прогрессировании остеоартроза.

Лечение при OA по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился. Прежде всего, это связано с тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при OA, оказывает лишь симптоматическое действие [44]. Постоянно ведется поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы не только уменьшить болевой синдром, но и замедлить прогрессирование суставной деструкции, тем самым, отсрочив наступление инвалидности (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005; Беневоленская Л.И., 2005) [12].

Первоначальным этапом в терапии OA является немедикаментозное лечение: обучение с применением образовательных программ для больных, лечебная физкультура (ЛФК), коррекция веса, ортопедическая коррекция, физиотерапия (Алексеева Л.И., 2006) [1, 12, 76, 136, 152].

Медикаментозные препараты, используемые в терапии OA, делятся на две основные группы: симптом - модифицирующие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики (простые и опиоидные), миорелаксанты, а также кортикостероиды, которые при этом заболевании применяются внутрисуставно и периартикулярно; и структурно -модифицирующие (базисные, хондпропротективные, хондромодулирующие, противоартрозные) средства, способные контролировать течение заболевания, стабилизировать или даже приводить к обратному развитию имеющиеся изменения в тканях сустава путем коррекции нарушенного метаболизма гиалинового хряща (Бадокин В.В., 2006) [6].

Трудности лечения OA заключаются не только в пожилом возрасте большинства пациентов, но и в необходимости длительного многолетнего лечения при сложности оценки эффекта терапии, а также в опасности симптоматической обезболивающей и противовоспалительной терапии, которая проводится НПВП и при наличии сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии (Агабабова Э.Р., 1995; Л.И. Алексеева, Ю.В. Муравьев, 2000; Насонов Е.Л., 2002; Graham D.J., 2005).

Следовательно, все вышеизложенное диктует необходимость использования наиболее эффективной и безопасной, менее дорогостоящей и неинвазивной, пригодной для амбулаторного применения терапии.

В последнее время все большее внимание отводится лечению OA с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Сочетание лазеротерапии с другими видами терапии в лечении больных OA оказывает обезболивающее действие, улучшает питание тканей больного сустава, усиливает регионарное кровоснабжение и микроциркуляцию, способствует стимуляции регенерации хрящевой ткани, замедляя прогрессирование костной деструкции, и сохраняет стабильность функционального статуса, оказывает иммуномоделирующее действие (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, 2001; Брехов Е.И., 2007; Москвин С.В., 2006; Маколинец В.И., 1999; Лобенко О.О., 1999) [20, 69, 70].

Однако до сих пор недостаточно сведений в отношении механизмов патогенетического воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных OA. Не изучены критерии оценки эффективности лазерной терапии в лечении больных OA и прогноза прогрессирования заболевания.

Биохимические маркеры позволяют рано обнаружить и количественно оценить объем возможной тканевой деструкции, но превосходство биохимических маркеров над традиционными не демонстрировалось в продолжительных проспективных исследованиях («Arthritis & Rheumatism», 2007).

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных остеоартрозом с применением низкоинтенсивного лазерного излучения путем коррекции содержания гликозаминогликанов. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений современного течения остеоартроза и характер болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также функциональное состояние больных по индексам WOMAC и Lequesne (в баллах) и проследить динамику данных показателей на фоне традиционной терапии.

2. Исследовать содержание гликозаминогликанов у больных остеоартрозом; проследить динамику клинических проявлений остеоартроза и показателей гликозаминогликанов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения.

3. Проанализировать отдаленные результаты НИЛИ в комплексном лечении больных остеоартрозом.

4. Определить показатели витамина С сыворотки крови у больных остеоартрозом и оценить полученные результаты.

Научная новизна исследования:

В ходе исследования изучены показатели гликозаминогликанов сыворотки крови у больных остеоартрозом. Обоснована комплексная схема лечения остеоартроза — традиционная терапия с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

Установлена эффективность влияния лазерной терапии на клиническое течение остеоартроза на фоне снижения у больных содержания гликозаминогликанов путем накожного облучения пораженных суставов и надвенного лазерного облучения крови.

Определены показатели витамина С в сыворотке крови больных остеоартрозом. Выявлена взаимосвязь между витаминной обеспеченностью организма и прогрессированием заболевания.

Практическая значимость:

В результате исследования клинически и патогенетически обосновано назначение лазеротерапии и разработаны рекомендации по применению низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинированной терапии больных остеоартрозом.

Внедрение данной методики в клиническую практику показало ее высокую клиническую эффективность и безопасность, что позволяет сократить сроки стационарного лечения, временной нетрудоспособности у пациентов с остеоартрозом различной степени тяжести, а также эффективно снизить риск развития осложнений, связанных с медикаментозной нагрузкой и уменьшить процесс инвалидизации в данной группе больных.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА, пропедевтики внутренних болезней ВГМА, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные результаты докладывались и обсуждались:

- на заседании Городского ревматологического совета г. Воронежа 15.02.2008 г.

- на Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», санаторий им. Цюрупы, г. Воронеж, 2007 г.

- на IV Всероссийской Конференции «Инновационные технологии в ревматологии». - Нижний Новгород, 2008.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедр терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, пропедевтики внутренних болезней ВГМА, а также внедрены в лечебную работу ревматологического отделения МУЗ ГКБ №20 г. Воронежа.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 194 источника, из них 114 отечественных и 80 зарубежных.

выводы

1. Выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности, определяемые на фоне повышения содержания гликозаминогликанов, отражает тяжесть течения остеоартроза.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных остеоартрозом способствует снижению показателей гликозаминогликанов и оказывает положительное влияние на клиническое течение остеоартроза.

3. Лечение больных остеоартрозом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет достичь длительной ремиссии, т.е. обладает пролонгированным действием. Применение лазерной терапии способствует значительному снижению, а в некоторых случаях и отмене медикаментозной нагрузки, что позволяет избежать побочных эффектов, связанных с их приемом.

4. Низкий уровень витаминной обеспеченности организма больных остеоартрозом является результатом длительного дефицита витамина С, что способствует прогрессированию данного заболевания и развитию частых обострений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение гликозаминогликанов в сыворотке крови может использоваться в клинической практике в качестве диагностического биомаркера и критерия эффективности терапии, так как их повышение свидетельствует о дегенеративно-дистрофических процессах, протекающих в хрящевой ткани больных остеоартрозом.

2. Низкоинтенсивное лазерное излучение является высокоэффективным методом лечения в виде инфракрасного импульсного облучения коленных суставов с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 5 Вт, частотой 80 — 1500 Гц, длительностью экспозиции на поле 1-2 мин. и надвенного лазерного облучения крови, оказывающим положительное влияние как на клинические, так и патогенетические проявления при остеоартрозе.

3. Благодаря эффекту последействия низкоинтесивного лазерного излучения, использование лазерной терапии в комплексном лечении больных остеоартрозом способствует наступлению длительной ремиссии заболевания, что позволяет снизить высокую медико-социальную и экономическую нагрузку на пациента.

4. В лечении больных остеоартрозом необходимо учитывать обеспеченность организма витамином С. От этого показателя может зависеть как успех лечения, так и дальнейший прогноз развития данного заболевания.