Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Нарушения локального иммунного статуса и их коррекция при остеоартрозе

На правах рукописи

Безгин Артем Вячеславович

НАРУШЕНИЯ ЛОКАЛЬНОГО ИММУННОГО СТАТУСА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна доктор медицинских наук, профессор Снимщикова Ирина Анатольевна

Ведушее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «^¿^ » 2005 г. в «^т» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Калуцкий П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема остеоартроза (ОА) в последнюю четверть века приобрела большое общемедицинское и социальное значение, определяемое широкой распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении «несущих» суставов нижних конечностей. Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара (Насонова В. А., 2002). Хотя развитие остеоартроза не влияет на жизненный прогноз, это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца, и самым частым показанием для эн-допротезирования суставов (Насонов Е.Л., 2003).

Много лет остеоартроз рассматривался как дегенеративное заболевание суставов, связанное с естественными процессами старения организма человека. В настоящее время это мнение подвергнуто серьезному пересмотру. Внимание исследователей привлекает проблема нарушений и регуляции иммунных механизмов при остеоартрозе. Появились сведения об активации хондроцитов в хрящевой ткани с высвобождением провоспалительных цитокинов, металло-протеиназ (Насонов Е.Л., 2000). При этом практически отсутствуют данные исследований по характеристике иммунного статуса в синовиальной жидкости, являющейся одним из основных органоспецифичных компонентов сустава, определяющих его морфо-функциональное состояние. Синовиальная жидкость отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, очень тонко реагирует на малейшие нарушения в суставе изменением своих параметров (Насонова В.А., 1997, Базарный В.В., 1999). Поэтому исследование синовиальной жидкости черезвычайно важно для понимания сущности происходящих в суставе процессов. Неопределенность патогенетических механизмов развития и прогрессирования остеоартроза, в свою очередь, обусловливает дис-скутабельность проблемы лечения этого заболевания. Поэтому до настоящего времени общепринятый подход к лечению остеоартроза является сугубо сим-

опорно-

двигательного аппарата нуждаются в постоянном приеме лекарственных средств, что с одной стороны требует больших затрат, с другой - эффективность действия этих препаратов не всегда удовлетворяет необходимым требованиям Актуальность и научно-практическая значимость проблемы изучения нарушении регуляции иммунных механизмов прогрессирования остеоартроза заключается в разработке методов дифференцированной терапии. Перспективным является исследование влияния препаратов, обладающих хондропротек-тивными свойствами, на иммунологические показатели синовиальной жидкости при остеоартрозе, что позволит прогнозировать эффективность их действия, возможность контролировать прогрессирование заболевания.

Цель работы: изучение нарушений локального иммунного статуса и их коррекция у больных остеоартрозом.

Задачи работы.

1. Оценить состояние клеточного звена иммунитета и содержание неоп-терина в синовиальной жидкости при остеоартрозе.

2 Определить уровень иммуноглобулинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом

3 Изучить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости при остеоартрозе.

4 Провести сравнительную оценку клинической эффективности и корригирующего действия на локальный иммунный статус низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа.

5 Изучить активность влияния комплексной терапии низкоинтенсивным лазерным излучением и алфлутопом на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости при остеоартрозе. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, содержание неоптерина, активность провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом.

Установлено, что изменения клеточного иммунитета в синовиальной жидкости при остеоартрозе характеризуются снижением уровня CD8+, увеличением CD4+ и CD20+ клеток, нарушением экспрессии ими ранних (CD25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации. Выявлено повышение экспрессии индукторного фактора апоптоза (CD95+) лимфоцитами синовиальной жидкости, содержания неоптерина. Гуморальный иммунитет характеризуется повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина А в синовии. Выявлено увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом. Определены особенности локального иммунного статуса в зависимости от клинических проявлений заболевания. Показано, что наиболее выраженные изменения локального иммунного статуса имеют место при длительности остеоартроза до 1 года и активности вторичного синовита, оцениваемой 2,5-3,0 баллами по визуальной аналоговой шкале. Установлено корригирующее влияние препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения на локальный иммунный статус и клиническую симптоматику при остеоартрозе. Выявлено потенцииро-вание эффективности действия на показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокиновый статус в синовии при сочетанном применении препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения при остеоарт-розе.

Практическая значимость. Практическая значимость работы заключается в том, что проведенная оценка локального иммунного статуса определила иммунные механизмы развития остеоартроза. Выявлено, что наиболее выраженные нарушения локального иммунного статуса имеют место при длительности заболевания до 1 года. Полученные результаты обосновали целесообразность использования методов лечения, обладающих корригирующим влиянием на иммунные показатели синовиальной жидкости. Показана необходимость проведения коррекции иммунных нарушений в синовии на ранних этапах развития остеоартроза. На основании полученных данных разработана дифференцированная терапия остеоартроза с использованием препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения. Показано, что динамическое исследова-

ние иммунного статуса синовии может быть использовано для оценки эффективности терапии остеоартроза.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Локальный иммунный статус при остеоартрозе характеризуется нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержания про- и противовоспалительных цитокинов, неоптерина, выраженность которых зависит от длительности и клинических проявлений заболевания.

2 Изменения клеточного звена иммунитета в синовии при остеоартрозе проявляются нарушением соотношения лимфоцитов CD4+ и CD8+ фенотипа, увеличением числа CD20 положительных клеток, повышением экспрессии лимфоцитами ранних (CD25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (CD95+).

3 При остеоартрозе в синовиальной жидкости определяются про- и противовоспалительные цитокины, неоптерин, уровень которых зависит от активности вторичного синовита и длительности заболевания.

4 Алфлутон и низкоинтенсивное лазерное излучение обладают сопоставимым по активности корригирующим действием на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе.

5 Сочетанное применение алфлутопа и низкоинтенсивного лазерного излучения характеризуется потенциированием корригирующего влияния на иммунные показатели в синовии и клинической эффективности при остеоарт-розе.

Апробация работы. Основные положения диссертации обеуждены на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.); форуме «Молодежь XXI века» КГТУ; 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН; Российской научно-практической конференции "Рациональное использование лекарств" (Пермь, 2004 г.); межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1, 2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии,

пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета (2004).

Публикации. Положения диссертации опубликованы в 5 работах в центральной и местной печати. Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 104 отечественных и 98 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования. Обследовано 102 больных остео-артрозом, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении областной клинической больницы г. Курска, среди них 17 мужчин и 85 женщин, возраст больных колебался от 36 до 68 лет. Продолжительность заболевания составляла от одного года до 15 лет. Группы больных формировались по принципу случайного отбора, наблюдались одновременно и были взаимоадекватны по возрасту и клиническим проявлениям ОА.

Диагноз остеоартроза устанавливали на основании клинических симптомов заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценку синовиального и болевого синдромов проводили с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Все обследованные больные ОА в зависимости от клинических проявлений заболевания были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили больные, клиническая симптоматика которых характеризовалась артрал-гиями при движении, незначительной локальной гипертермией в области пораженного сустава, что соответствовало 1,0-2,0 баллам по шкале ВАШ; 2-я группа включала больных с наличием артралгий при движении и в покое, утренней скованности до 15 минут, умеренных экссудативных яв-

лений в области суставов, что определялось 2,5-3,0 баллами по шкале ВАШ

С учетом проводимого лечения все больные были разделены на три группы: 1-я группа включала 30 пациентов (16 больных с активностью синови-та 1,0-2,0 балла по шкале ВАШ и 14 больных с активностью синовита 2,5-3 балла по шкале ВАШ), получавших терапию: ибупрофен в дозе 0,2г - по 1-2 таблетки 2 раза в день и низкоинтенсивное лазерное излучение, 2-я группа - 30 пациентов (16 больных с активностью синовита 1,0-2,0 балла по шкале ВАШ и 14 пациентов с активностью синовита 2,5-3,0 балла по шкале ВАШ), получавших ибупрофен в дозе 0,2г - по 1-2 таблетки 2 раза в день и алфлутоп (в/с по 10 мг в день с интервалом в 3 дня, всего 5 в/с инъекций, затем ежедневно по 1 ампуле (10 мг) в/м в течение 10 дней), лечение больных 3-й группы включало ибупрофен + алфлутоп и низкоинтенсивное лазерное излучение (12 процедур на курс) с использованием аппарата лазерной терапии "Mustang-2000 Bio" (мощность 7-7,5 Вт, частота 80 Гц, экспозиция на зону 2 минуты), эта группа была представлена 15 пациентами с активностью синовита 1,0-2,0 балла по шкале ВАШ и 27 больными с активностью синовита 2,5-3,0 балла по шкале ВАШ Преимущества лазеротерапии аппаратом "Mustang-2000 Bio" заключаются в возможности биосинхронизации временных параметров воздействия НЛИ с эндогенными биоритмами конкретного пациента, что является одним из самых перспективных направлений развития техники и методологии лечения. При подключении датчика пульса амплитуда НЛИ модулируется пульсом пациента, при подключении датчика дыхания - соответственно дыханием пациента. В результате в фазах выдоха и диастолы мощность излучения минимальна, а в фазах вдоха и систолы достигает максимального значения, установленного перед процедурой.

Методы лабораторных исследований. Синовиальную жидкость для исследования иммунного статуса получали при пункции коленных суставов согласно общепринятой методике (Насонова ВА, 1997). Лимфоциты выделяли, используя двойной градиент плотности фиколл-верографина 1,077 и 1,114 г/см3 по общепринятой методике. Фенотип лимфоцитов определяли непрямым им-

мунопероксидазным методом с использованием панели моноклональных антител (ТОО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD4, CD8, CD20, CD25, CD95, HLA-DR. Исследования проводили в строгом соответствии прилагаемым инструкциям и рекомендациям. Показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости больных остеоартрозом определяли дважды: при поступлении в стационар и после лечения (период клинической ремиссии). Уровень ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6, ФИО а в синовиальной жидкости больных остеоартрозом определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Pro Con IL-1 ß, Pro Con EL-4, Pro Con IL-6, Pro Con TNF а, (производства TOO «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) согласно инструкции к тест системе. Неоптерин определяли методом иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов (BRAHMS, Берлин, Германия) согласно инструкции к тест системе. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М и G оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностикумы НПЦ "Медицинская иммунология" (Россия).

При оценке иммунного статуса исходили из общепринятых показателей состава синовиальной жидкости здоровых людей, принятых за норму (Насонова В.А., 1997, Базарный В.В., 1999).

Исследования иммунного статуса выполнялись в клинико-иммунологической лаборатории областной клинической больницы и ФГУП Курская биофабрика.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ "Microsoft Excel-2000" и "Statistica 5,0 for Windows" с определением: среднего числа, стандартной ошибки, стандартного отклонения, медианы, коэффициента корреляции Пирсона, моды, дисперсии выборки, эксцесса, асимметричности, интервала, минимального числа, максимального числа, суммы, счета; уровень надежности составил 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных исследований установлено, что у больных ос-теоартрозом имеют место нарушения локального иммунного статуса, выраженность которых зависит от активности синовита и длительности заболевания. Клеточный иммунитет (рис. 1) характеризовался снижением уровня CD8+ клеток в синовиальной жидкости и увеличением CD4+ и CD20+ клеток. При этом более выраженные изменения показателей клеточного иммунитета отмечены у больных ОА с активностью вторичного синовита, определяемой 2,5-3,0 баллами по шкале ВАШ и длительностью заболевания не более 1 года. Изменение количества клеток еще не говорит об их активности, поэтому в нашей работе определялась экспрессия лимфоцитами активационных молекул. Определено нарушение экспрессии лимфоцитами ранних (CD25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации. Для завершения иммунного ответа посредством стимуляции делеции активированных зрелых Т-лимфоцитов необходим Fas-регулируемый путь развития запрограммированной гибели клеток. Fas-рецептор (CD95) является рецептором, для которого пока не установлено иных функций, кроме передачи сигнала к развитию апоптоза. Зрелые лимфоциты в покоящемся состоянии лишены мембранного Fas-рецептора и только активированные могут подвергаться апоптозу. Оценка экспрессии лимфоцитами индукторного фактора апоптоза (CD95+), выявила его повышение. Наиболее выраженные изменения имели место у больных с длительностью заболевания до 1 года при активности вторичного синовита, соответствующей 3,0 баллам по шкале ВАШ.

Активное участие в реализации клеточного иммунитета наряду с лимфоцитами принимает система моноцитов/макрофагов. В последние годы проведена серия исследований, посвященных изучению клинического значения более стабильных лабораторных маркеров, уровень которых также отражает активность воспаления и активацию клеточного иммунитета. Одним из таких показателей является неоптерин, чувствительный и стабильный маркер активации моноцитов-макрофагов (Фукс Д., 1993). Поэтому представляло интерес определение неоптерина в синовиальной жидкости больных ОА.

ССИ+

—О— 1-ая группа п*47 - Ш- - 2-ая группа п=55 ----------норма

Рисунок 1. Показатели клеточного звена иммунитета в синовиальной жидкости в зависимости от клинических проявлений вторичного синовита при остеоарт-розе.

Результаты исследований показали высокое содержание неоптерина (245,5±14,4 нмоль/л, р< 0,01) в синовиальной жидкости у больных остеоартро-зом в сравнении с нормой (рис. 2). При изучении уровня неоптерина в зависимости от клинических проявлений вторичного синовита получены следующие данные. При умеренной клинической активности вторичного синовита (2,5-3,0 балла по шкале ВАШ) средняя концентрация неоптерина была достоверно выше в сравнении с данным показателем в группе больных с минимальными признаками вторичного синовита (1-2 балла по шкале ВАШ). Определение содержания неоптерина в синовиальной жидкости больных остеоартрозом при разной длительности заболевания показало, что наиболее высокое содержание имеет место на ранних этапах развития заболевания при длительности болезни до 1 года.

Таким образом, у больных ОА имеет место повышение содержания неоп-терина в синовиальной жидкости, увеличивающееся параллельно признакам активности синовита, что свидетельствует об активации макрофагально-моноцитарного звена иммунитета при ОА.

*1,з

о

2-

1 -

■ 1 -ая группа п=47

□ 2-ая группа п=55

■ Норма

1 2 5 Группы обсладованных

Рисунок 2. Содержание неоптерина в синовиальной жидкости в зависимости от клинических проявлений вторичного синовита при остеоартрозе.

Проведено определение уровня иммуноглобулинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом, что позволило оценить систему В-лимфоцитов не точько с количественной, но и с качественной стороны, поскольку иммуноглобулины представляют собой конечные продукты CD20 + клеток. Исследование показателей гуморального звена иммунитета в синовиальной жидкости больных остеоартрозом выявило повышение уровня преимущественно IgG и IgA, в меньшей степени IgM (табл. 1) Содержание IgG и IgA было повышено во всех группах больных остеоартрозом и имело достоверную тенденцию к увеличению с нарастанием активности вторичного синовита. Было определено, что наиболее высокий уровень иммуноглобулинов имел место у больных при длительности заболевания до 5 лет, при увеличении длительности заболевания более 6 лет дальнейшего повышения концентрации иммуноглобулинов не наблюдалось. Таким образом в синовиальной жидкости больных ОА определяется повышение уровня иммуноглобулинов, прежде всего IgG и IgA, наибольшее содержание которых характерно для ранних стадий развития ОА и увеличивается параллельно клинической активности синовита

Полученные данные свидетельствуют о несомненном участии иммунных механизмов в развитии и прогрессировании остеоартроза.

Таблица 1

Показатели гуморального звена иммунитета в синовиальной жидкости больных остеоартрозом

№ гр. Группы обследованных ^А г/л ^М г/л г/л

1. Норма 1,05+0,12 0,92+0,06 5,8+0,27

Больные остеоартрозом

2. 1-я группа п=47 1,93±0,06*1,3 1,53 + 0,07* 1,3 7,4+0,9*1,3

3. 2-я группа п=55 2,5+0,08*1,2 1,78+0,091,2 10,7+1,2*1-2

Повышение функциональной активности лимфоцитов и макрофагов связано с увеличением продукции провоспалителышх цитокинов ФИО а, ИЛ-1(5, ИЛ-6. Неблагоприятными эффектами провоспалительных цитокинов является повреждение хрящевой и костной ткани, развитие синовитов. В связи с чем проведено определение содержания ФНО а, ИЛ-1 р, ИЛ-6 и ИЛ-4 в синовиальной жидкости больных остеоартрозом.

При исследовании содержания ФНО1 а у больных ОА с вторичным синовитом установлено, что в синовии больных ОА определяется высокая концентрация данного цитокина, более высокий уровень ФНО отмечен в группе больных с симптоматикой ОА, характеризующейся 2,5-3 баллами по шкале ВАШ (табл. 2). Определение ФНО а в синовиальной жидкости больных ОА с различной длительностью суставного анамнеза показало более высокое его содержание при длительности болезни от 2 до 5 лет.

Таблица 2

Содержание провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных ОА с вторичным синовитом

№ Группы Исследуемые показатели

гр. обследованных ИЛ-1 Р ИЛ-6 фно а

(пкг/мл) (пкг/мл) (пкг/мл)

1. Норма 0 0 0

Больные остеоартрозом

2. 1-я группа п=47 129,8+18,9*1,3 32,4 14,6*1,3 69,8 +5,2*1,3

3. 2-я группа п=55 324,1+48,6*1,2 46,7+2,1*1,2 87,5+7,4*1,2

Выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием CD95+ клеток и уровнем ФНО а в синовии при ОА(г=0,63, р< 0,01).

При исследовании уровня ИЛ-1 Р у больных ОА получены следующие результаты (табл. 2). Наиболее высокий показатель ИЛ-1 (5 в синовиальной жидкости имел место у больных ОА с умеренной активностью вторичного синови-та. Содержание ИЛ-1 р в синовиальной жидкости больных ОА с минимальной активностью синовита было значительно ниже в сравнении с группой больных ОА с умеренной активностью вторичного синовита. Оценка концентрации ИЛ-1 р в синовии больных при различной длительности заболевания показала максимальное его содержание на начальных этапах развития заболевания при длительности ОА до 1 года.

У больных ОА определено увеличение уровня ИЛ-6 по сравнению с нормой (табл. 2). При этом наиболее высокий показатель ИЛ-6 в синовиальной жидкости отмечался у больных ОА с оценкой активности вторичного синовита 2,5-3,0 балла по шкале ВАШ. Изучение концентрации ИЛ-6 в синовии при различной длительности ОА показало более высокое его содержание при анамнезе заболевания от 2-х до 6-ти лет. Изучалось наличие взаимосвязи между уровнем провоспалительных цитокинов в синовии и клинической симптоматикой ОА. Установлена прямая корреляционная зависимость между ФНО а (г=0,89, р< 0,01), ИЛ-1 Р (г=0,87, р< 0,01), ИЛ-6 (г=0,69, р< 0,01) и активностью вторичного синовита. Обратная связь определена между содержанием ФНО а (г=-0,63, р< 0,01), ИЛ-1 Р (г=-0,61, р< 0,01), ИЛ-6 (г=-0,59, р< 0,01) и длительностью остеоартроза.

При оценке уровня ИЛ-4 у больных в зависимости от клинической симптоматики было установлено (рис. 3), что более высокое содержание данного цитокина характерно для больных с активностью синовита по шкале ВАШ 2,5-3 балла и значимо отличается от концентрации данного цитокина при ОА с минимальными признаками синовита (1-2 балла по шкале ВАШ). Оценка содержания ИЛ-4 в синовиальной жидкости при различной длительности заболевания показала, что у больных с анамнезом болезни до 1 года концентрация данного цитокина была достоверно выше в сравнении с величиной при про-

должительности заболевания более 6 лет. Выявлена обратная корреляционная зависимость между содержанием ИЛ-4 (г= -0,49, р< 0,05) и СБ95+ клеток в синовиальной жидкости больных ОА. Прямая корреляционная связь определена между содержанием ИЛ-4 и ИЛ-1 р (г= 0,51, р< 0,01), ИЛ-4 и ФНО-а (г= 0,53, р<0,01). Для цитокинов характерны: плейотропность, дублирующие и перекрывающие эффекты, взаимодействие разных цитокинов в каскадах единой регуляторной системы. Каскадный характер действия цитокинов объясняется тем, что один цитокин влияет на продукцию другого. ИЛ-4 обладает способностью ингибировать продукцию ИЛ-1 Р и ФИО-а макрофагами (Демьянов А.В. с соавт., 2003). Вероятно, этим и объясняется повышение уровня ИЛ-4 в ответ на гиперпродукцию ИЛ-1 (3 и ФИО -а.

Рисунок 3. Содержание ИЛ-4 в синовиальной жидкости больных ОА с вторичным синовитом.

Таким образом, в синовии при остеоартрозе определяется повышение уровня провоспалительных цитокинов: ФИО-а, ИЛ-1 Р, ИЛ-6, увеличивающееся параллельно активности синовита. Также отмечено увеличение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4, которое, по-видимому, является компенсаторным в ответ на продукцию ИЛ-1 р и ФНО -а.

Полученные результаты позволяют заключить, что оценка уровней ФНОа, ИЛ-1 Р, ИЛ-6 и ИЛ-4 в синовиальной жидкости при остеоартрозе может быть использована для характеристики активности вторичного синовита, прогноза заболевания. Одновременное определение вышеуказанных показателей и

анализ их изменений в динамике может помочь в выборе иммунокорригирую-щеи терапии и проведении контроля ее эффективности при ОА. Полученные данные обосновали целесообразность использования методов лечения, обладающих корригирующим влиянием на локальный иммунный статус при ОА. В связи с чем проведено исследование иммунокорригирующей активности низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа при различной активности вторичного синовита

Оценка клинической эффективности терапии включала: динамику болевого синдрома, утренней скованности, объективных признаков вторичного синовита, функциональной активности суставов. Результаты исследований показали, что терапия ИЛИ и ибупрофеном сопровождалась положительной клинической динамикой, проявившейся купированием болевого синдрома у 48% больных, синовиального синдрома - у 32%, увеличение функциональной активности суставов было отмечено у 43% больных Изменения клеточного иммунитета в синовиальной жидкости в этой группе больных ОА характеризовались повышением ОБ8+, снижением ОБ4+ и 0Б20+ лимфоцитов. При исследовании экспрессии ранних (ОБ25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации установлено снижение ОБ25+ клеток в среднем на 8% и экспрессии HLA-DR+, в среднем на 15% Динамика индукторного фактора апоптоза (CD95+) показала снижение его экспрессии лимфоцитами на 12±3,3%. При этом наиболее эффективное влияние на показатели клеточного иммунитета было получено у больных при длительности заболевания до 1 года.

Динамика клинической симптоматики при лечении алфлутопом характеризовалась уменьшением интенсивности болевого синдрома у 23% больных, утренней скованности у 34%, синовиального синдрома у 44% больных, увеличение функциональной активности суставов отмечено у 46% пациентов Оценка влияния на клеточный иммунитет показала результат, сопоставимый с полученным на фоне лазеротерапии. Также имело место уменьшение CD4+, CD20+ и увеличение CD8+ клеток, при отсутствии достоверной разницы в сравниваемых группах. Сравнение экс-

прессии ранних CD25+ и поздних HLA-DR+ маркеров активации также определило уменьшение CD25+ клеток на 12%, экспрессия HLA-DR+ на фоне введения алфлутопа снижалась в среднем на 14%. Экспрессия лимфоцитами индукторного фактора апоптоза уменьшилась на 11,8±2,4%. Более активная коррекция клеточного иммунитета была достигнута у больных с длительностью заболевания до 1 года.

При сочетанной терапии ИЛИ и алфлутопом регресс клинической симптоматики был достигнут у 78% У всех больных с активностью синовита 1,0-2,0 балла по шкале ВАШ была достигнута клиническая ремиссия заболевания. При активности вторичного синовита, характеризующейся 2,5-3,0 балла по шкале ВАШ комбинированная терапия приводила к купированию болевого синдрома у 82% больных, регресс синовиального синдрома достигнут у 89% больных, функциональная активность суставов повысилась у 93% пациентов, что свидетельствует о высокой клинической эффективности терапии при сочетании ИЛИ и алфлутопа. Влияние комбинированной терапии алфлутопом и НЛИ на клеточный иммунитет заключалось (рис. 4) в нормализации содержания CD4, CD8 и CD20 положительных лимфоцитов при длительности ОА до 1 года и активности синовиального синдрома 1,0-2,0 балла по шкале ВАШ, до уровня контрольной группы понизилась экспрессия ранних и поздних маркеров активации, уровень CD95+ клеток также соответствовал норме. При длительности заболевания более б лет отмечена положительная динамика исследуемых показателей, которая значимо отличалась от таковой при терапии как НЛИ, так и алфлутопом.

Такая динамика иммунных показателей в синовиальной жидкости на фоне комплексной терапии во многом обусловлена механизмами действия лечебных факторов. Согласно литературным данным, НЛИ, обладая активным антиоксидантным действием, стабилизирует клеточные мембраны лимфоцитов, нормализует энергетический обмен клеток, что положительно сказывается на показателях иммунного статуса, и прежде всего клеточного иммунитета. Основными свойствами алфлутопа является его влияние на метаболизм хряща, регуляцию метаболизма функционирую-

щих хондроцитов, подавление биосинтеза медиаторов воспаления. Поэтому использование сочетанной терапии приводит к потенциированию иммунокорригирующего влияния на показатели локального иммунного статуса в связи с возможностью многопланового контроля возможных механизмов развития и прогрессирования заболевания. Данное положение подтверждается изучением динамики уровня неоптерина, цитокинового статуса в синовиальной жидкости при ОА.

СР4+

С025+

—О— 1-ая группа п=47 - - 2-ая группа п=55 —..... норма

Рисунок 4. Показатели клеточного звена иммунитета в синовиальной жидкости больных остеоартрозом после проведения комплексной терапии (ибупрофен + ИЛИ + алфлутоп)

Сравнительная оценка влияния различных методов терапии на уровень неоптерина определила уменьшение его содержания в синовиальной жидкости при применении ИЛИ в 2,5 раза, при лечении алфлутопом в 1,4 раза, после со-четанной терапии у больных с начальными признаками ОА (длительность до I года) содержание неоптерина составило 12,1 ±0,3 нмоль/мл. У больных с более длительным анамнезом и с активностью синовита 2,5-3,0 балла по шкале ВАШ уровень неоптерина в синовии уменьшился на 50%. Это свидетельство -вало о снижении активности моноцитарно-макрофагального звена иммунитета в синовиальной жидкости после лечения.

Контрольное исследование цитокинового статуса в синовиальной жидкости больных ОА показало снижение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов во всех группах обследованных. При этом достоверной разницы в изменении концентрации цитокинов при изолированной терапии ИЛИ и алфлутопом не получено. В этих группах больных отмечено снижение содержания ФИО а,ИЛ-1 Р, ИЛ-6 и ИЛ-4. При этом уровень ФИО у больных первой группы снизился в 2,2 раза, второй - в 1,6 раза и третьей группы - в 4,4 раза. Более значимое снижение содержания ИЛ-1 р отмечено при лечении алфлутопом в сравнении с лазеротерапией. Наиболее эффективное корригирующее влияние на цитокиновый статус на фоне сочетанной терапии ИЛИ и алфлутопом было получено у больных ОА с длительностью заболевания до 1 года.

На фоне проводимого лечения было достигнуто достоверное снижение уровня ^ во всех группах больных При этом следует отметить, что алфлутоп в большей степени влиял на концентрацию IgA (уменьшение на 24,2± 1,5%, р< 0,01) в синовиальной жидкости, терапия ИЛИ приводила к снижению преимущественно IgG (на 19,8± 1,5%, р< 0,01), что вероятно связано с особенностями механизмов действия алфлутопа и НЛИ: улучшением метаболизма хрящевой и синовиальной ткани с уменьшением синтеза металлопротеиназ и коллагена II типа при введении алфлутопа и усилением кровотока, стабилизацией клеточных мембран - при лазеротерапии.

Таким образом исследования показали, что НЛИ и алфлутоп оказывает корригирующее влияние на локальный иммунный статус при ОА. При этом НЛИ и алфлутоп обладают сравнимым по активности и направленности действием на иммунологические показатели. В силу механизмов действия НЛИ-терапия обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении с алфлутопом.

Сочетанное применение лазеротерапии и внутрисуставного введения ал-флутопа характеризуется потенциированием клинического и иммунокорриги-рующего эффектов, что позволяет на ранних этапах развития остеоартроза купировать иммунные нарушения в синовии, что сопряжено с развитием клинической ремиссии.

выводы

1 Изменения клеточного иммунитета в синовиальной жидкости при ос-теоартрозе характеризуется нарушением соотношения Т - лимфоцитов: снижением количества СБ8+, повышением СБ4+ клеток, также увеличением количества СБ20+ клеток, повышением экспрессии лимфоцитами ранних (СБ25-) и поздних (ЫЬЛ-БК+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (СБ95+). Наиболее выраженные изменения определяются на начальных этапах развития остеоартроза при активности вторичного синовита 2,5-3,0 балла по визуальной аналоговой шкале.

2 У больных остеоартрозом повышено содержание иммуноглобулина А, иммуноглобулина О и неоптерина в синовиальной жидкости. Максимальные изменения определяются при длительности заболевания до 1 года и активности вторичного синовиального синдрома, оцениваемого 2,5-3,0 баллами по визуальной аналоговой шкале.

3 Развитие вторичного синовита при остеоартрозе сопряжено с появлением в синовии провоспалительных (ФНО а, ИЛ-1 Р, ИЛ-6) и противовоспалительного - (ИЛ-4) цитокинов, более высокий уровень которых имеет место на ранних этапах заболевания при анамнезе заболевания до 1 года.

4. Низкоинтенсивное лазерное излучение и алфлутоп обладают сопоставимым по эффективности действием на клиническую симптоматику и корригирующим влиянием на иммунные показатели в синовии при ос-теоартрозе, полнота реализации которых зависит от длительности заболевания, выраженности синовиального синдрома.

5 При минимальной активности синовита и длительности болезни до I года терапия как алфлутопом, так и низкоинтенсивным лазерным излучением, наряду с регрессом синовиального и болевого синдромов, повышает функциональную активность суставов, уменьшает выраженность иммунных нарушений в синовии.

6 Сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа приводит к потенциированию корригирующего влияния на иммунологические показатели синовиальной жидкости и клинические

признаки, что характеризуется купированием иммунной дисфункции и достижением клинической ремиссии при минимальной активности сино-вита и длительности остеоартроза до 1 года, при более длительном течении заболевания и активности синовита, оцениваемой 2,5-3,0 баллами по визуальной аналоговой шкале, достигается положительная динамика иммунных показателей, регресс клинических симптомов остеоартроза.

Практические рекомендации

1. Назначение препарата алфлутоп рекомендовано больным остеоартро-зом с длительностью заболевания до 5 лет при синовиальном синдроме, оцениваемым по визуальной аналоговой шкале 1,0-2,0 баллами.

2. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств при остеоартрозе обосновано у больных с преобладанием болевого синдрома при минимальной выраженности синовита и длительности заболевания до 1 года.

3. Сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа (в/суставно) показано больным остеоартрозом с болевым и синовиальным синдромами (2,5-3,0 балла по визуальной аналоговой шкале) при длительности заболевания до 5 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Содержание провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости при остеоартрозе / А.В. Безгин, Л.И. Князева, И И. Горяйнов, Т.С. Тарасова // Сб. работ 69-й итог, науч сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч Центра РАМН. -42.- Курск, 2004. -С. 13.

2 Содержание неоптерина в синовиальной жидкости больных остеоарт-розом / А В Безгин, М В Калашникова, Л.А. Князева // Материалы 69-й меж-вуз науч. конф. студентов и молодых ученых КГМУ. - Ч. 1. - Курск, 2004. -С. 185

3. Содержание неоптерина в синовиальной жидкости больных остеоарт-розом на фоне лечения / А.В. Безгин, Л.И. Князева, И.И. Горяйнов, Л.А. Князева // Материалы XXXII межвуз. науч. конф. студентов и аспирантов КГТУ: -Курск, 2004. -С. 98

4 Нарушения локального иммунного статуса и их коррекция при остео-артрозе / А В. Безгин, Л И. Князева, И И. Горяйнов и др. // Сб. науч. тр. «Реаби-литология» РГМУ, МИМСР. - М , 2004. - С. 46.

5 Динамика показателей локального иммунного статуса у больных ос-теоартрозом до и после лечения / А.В. Безгин, Л.И. Князева, И.И. Горяйнов и др // Материалы Рос. науч.-практ. конф. «Рациональное использование лекарств» ММА им Сеченова, ПГФА, РОИ. - Пермь, 2004. - С. 6.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 09.12.2004 г. Подписано в печать 14.12.2004 г. Формат 30x42 '/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 71 А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

»¿7 3 67

1

Проблема остеоартроза в последнюю четверть века приобрела большое общемедицинское и социальное значение, определяемое широкой распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении «несущих» суставов нижних конечностей.

Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются значительно чаще, чем клинические, но частота и тех и других нарастает с возрастом (14).

Хотя развитие остеоартроза не влияет на жизненный прогноз, это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца, и самым частым показанием для эндопротезирования суставов (34).

Много лет остеоартроз рассматривался как дегенеративное заболевание суставов, связанное с естественными процессами старения организма человека. В последние годы это мнение подвергнуто серьезному пересмотру. Полагают, что в основе развития и прогрессирования остеоартроза лежит множество сложно взаимодействующих между собой причин и механизмов, только частично связанных с возрастными (дегенеративными) изменениями компонентов суставов. К ним относятся генетическая предрасположенность, биомеханические (избыточная механическая нагрузка на суставы) и метаболические нарушения, локальное воспаление и, вероятно, многие другие. Это находит свое отражение в гетерогенности заболевания как с точки зрения клинических проявлений поражений суставов, так и характера прогрессировать (34).

За рубежом эту патологию определяют не как "остеоартроз", а как "остеоартрит". Это подчеркивает важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания. У пациентов, страдающих остеоартрозом, на определенных этапах болезни имеют место признаки локального воспаления суставов (вторичный синовит), хотя и не такие выраженные, как при ревматоидном артрите(32). Однако до настоящего времени изучение механизмов развития и прогрессирования остеоартроза в основном было сосредоточено на рассмотрении структурных и биохимических изменений в "пожилом" хряще. В последние десятилетия внимание исследователей привлекает проблема нарушений и регуляции иммунных механизмов при остеоартрозе. Появились сведения об активации хондроцитов в хрящевой ткани с высвобождением провоспалительных цитокинов, металлопротеиназ (28). При этом практически отсутствуют данные исследований по характеристике иммунного статуса в синовиальной жидкости, являющейся одним из основных органоспецифичных компонентов сустава, определяющих его морфо-функциональное состояние. Синовиальная жидкость отражает процессы происходящие в хряще и синовиальной оболочке, очень тонко реагирует на малейшие нарушения в суставе изменением своих параметров (51). Поэтому исследование синовиальной жидкости черезвычайно важно для понимания сущности происходящих в суставе процессов. Неопределенность патогенетических механизмов развития и прогрессирования остеоартроза, в свою очередь, обусловливает дисскутабельность проблемы лечения этого заболевания. Поэтому до настоящего времени общепринятый подход к лечению остеоартроза является сугубо симптоматическим (37).

Больные с патологией опорно-двигательного аппарата нуждаются в постоянном приеме лекарственных средств, что с одной стороны требует больших затрат, с другой - эффективность действия этих препаратов не всегда удовлетворяет необходимым требованиям. Актуальность и научно-практическая значимость проблемы изучения нарушений регуляции иммунных механизмов прогрессирования остеоартроза заключается в разработке методов дифференцированной терапии. Перспективным является исследование влияния препаратов, обладающих хондропротективными свойствами, на иммунологические показатели синовиальной жидкости при остеоартрозе, что позволит прогнозировать эффективность их действия, возможность контролировать прогрессирование заболевания.

Цель работы

Изучение нарушений локального иммунного статуса и их коррекция у больных остео артрозом.

Задачи исследования

1. Оценить состояние клеточного звена иммунитета и содержание неоптерина в синовиальной жидкости при остеоартрозе.

2. Определить уровень иммуноглобулинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом.

3. Изучить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости при остеоартрозе.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности и корригирующего действия на локальный иммунный статус низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа.

5. Изучить активность влияния комплексной терапии низкоинтенсивным лазерным излучением и алфлутопом на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе. 4

Положения выносимые на защиту f

1. Локальный иммунный статус при остеоартрозе характеризуется нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержания про- и противовоспалительных цитокинов, неоптерина, выраженность которых зависит от длительности и клинических проявлений заболевания.

2. Изменения клеточного звена иммунитета в синовии при остеоартрозе проявляются нарушением соотношения лимфоцитов СД4+ и СД8+ фенотипа, увеличением числа СД20 положительных клеток, повышением экспрессии лимфоцитами ранних (СД25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (СД95+).

3. При остеоартрозе в синовиальной жидкости определяются про- и противовоспалительные цитокины, неоптерин, уровень которых зависит от активности вторичного синовита и длительности заболевания.

4. Алфлутоп и низкоинтенсивное лазерное излучение обладают сопоставимым по активности корригирующим действием на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе.

5. Сочетанное применение алфлутопа и низкоинтенсивного лазерного излучения характеризуется потенциированием корригирующего влияния на иммунные показатели в синовии и клинической эффективности при остеоартрозе.

Новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости при остеоартрозе. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, содержание неоптерина, активность провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в синовиальном жидкости больных остеоартрозом.

Установлено, что изменения клеточного иммунитета в синовиальной жидкости при остеоартрозе характеризуются снижением уровня СД8+, увеличением СД4+ и СД20+ клеток, нарушением экспрессии ими ранних (СД25+) и поздних (IILA-DR+) маркеров активации. Выявлено повышение экспрессии индукторного фактора апоптоза (СД95+) лимфоцитами синовиальной жидкости, содержания неоптерина. Гуморальный иммунитет характеризуется повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина А в синовии. Выявлено увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных остеоартрозом. Определены особенности локального иммунного статуса в зависимости от клинических проявлений заболевания. Показано, что наиболее выраженные изменения локального иммунного статуса имеют место при длительности остеоартроза до 1 года и активности вторичного синовита, оцениваемой 2,5-3,0 баллами по визуальной аналоговой шкале. Установлено корригирующее влияние препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения на локальный иммунный статус и клиническую симптоматику при остеоартрозе. Выявлено потенциирование эффективности действия на показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокиновый статус в синовии при сочетанном применении препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения при остеоартрозе.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенная оценка локального иммунного статуса определила иммунные механизмы развития остеоартроза. Выявлено, что наиболее выраженные нарушения локального иммунного статуса имеют место при длительности заболевания до 1 года. Полученные результаты обосновали целесообразность использования методов лечения, обладающих корригирующим влиянием на иммунные показатели синовиальной жидкости на ранних этапах развития остеоартроза. На основании полученных данных разработана дифференцированная терапия остеоартроза с использованием препарата алфлутоп и низкоинтенсивного лазерного излучения. Определено, что алфлутоп и низкоинтенсивное лазерное излучение обладают сопоставимым по активности корригирующим действием на показатели локального иммунного статуса и клиническую симптоматику при остеоартрозе. Показано, что динамическое исследование иммунного статуса синовии может быть использовано для оценки эффективности терапии остеоартроза.

Апробацш1 работы

Основные положения диссертации обсуждены на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.); форуме «Молодежь XXI века» КГТУ; 69 - ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН; Российской научно - практической конференции "Рациональное использование лекарств" (Пермь, 2004 г.); межкафедральной научно - практической конференции кафедр внутренних болезней №1,2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии, пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета (5 октября 2004 г).

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе терапевтических отделений областной клинической больницы г. Курска, МУЗ ГКБ №1 г. Курска, ГКБ №1 г. Старого Оскола, используются в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней №1 КГМУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 207 литературных источников, в том числе 90 отечественных и 117 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками.

Выводы. ft у

1. Изменения показателей клеточного иммунитета в синовиальной жидкости при остеоартрозе характеризуется нарушением соотношения Т - лимфоцитов: снижением количества СД8+, повышением СД4+ клеток, также увеличением количества СД20+ клеток, повышением экспрессии лимфоцитами ранних (СД25+) и поздних (HLA-DR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (СД95+). Наиболее выраженные изменения определяются на начальных этапах развития остеоартроза, при активности вторичного синовита 2,5-3,0 балла по визуальной аналоговой шкале.

2. У больных остеоартрозом повышено содержание иммуноглобулина А, иммуноглобулина G и неоптерина в синовиальной жидкости. Максимальные изменения определяются при длительности заболевания до 1 года и активности вторичного синовиального синдрома, оцениваемого 2,5-3,0 баллами по визуальной аналоговой шкале.

3. Развитие вторичного синовита при остеоартрозе сопряжено с появлением в синовии провоспалительных (ФНОа, ИЛ-lp, ИЛ-6) и противовоспалительного - (ИЛ-4) цитокинов, более высокий уровень которых имеет место на ранних этапах заболевания (при длительности до 1 года).

4. Низкоинтенсивное лазерное излучение и алфлутоп обладают сопоставимыми по активности действием на клиническую симптоматику и корригирующим влиянием на иммунные показатели в синовии при остеоартрозе, полнота реализации которых зависит от длительности заболевания, выраженности синовиального синдрома, наибольшая эффективность используемых методов лечения имеет место при минимальной активности синовита и длительности болезни до 1 года.

5. Сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа приводит к потенциированию корригирующего влияния на иммунологические показатели синовиальной жидкости и клинические признаки, что характеризуется купированием иммунной дисфункции и достижением клинической ремиссии при минимальной активности синовита и длительности остеоартроза до 1 года, при более длительном течении заболевания и активности синовита, оцениваемой 2,5-3,0 баллами по визуальной аналоговой шкале, достигается положительная динамика иммунных показателей, регресс клинических симптомов остеоартроза.

Практические рекомендации.

1. Назначение препарата алфлутоп рекомендовано больным остеоартрозом с длительностью заболевания до 5 лет при синовиальном синдроме, оцениваемым по визуальной аналоговой шкале 1,0-2,0 баллами.

2. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств при остеоартрозе обосновано у больных с преобладанием болевого синдрома, при минимальной выраженности синовита и длительности заболевания до 1 года.

3. Сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и алфлутопа (в/суставно) показано больным остеоартрозом с болевым и синовиальным синдромами (2,5-3,0 балла по визуальной аналоговой шкале), при длительности заболевания до 5 лет.