Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели гемокоагуляции и фибринолиза при хроническом пиелонефрите у детей

Р Г Б ОД

2 9 ДЕК 1997

• На правах рукописи

ПОЛЕЩУК СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И ФИБРИНОЛИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы - 1997 год

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Казахского государственного медицинского университета

им.С.Д.Асфендиярова (ректор - доктор медицинских наук, профессор Т.А.Мумпнов), на базе Республиканской детской клинической больницы "Аксай" (гл.врач- И.В.Брежнева).

Научные руководители: доктор медицинских наук, академик АПМ РК,

профессор А.Б. Канатбаева кандидат медицинских наук М.С. Молд&хметов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.С.Идрисова кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Е.С.Смирнова

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт педиатрии

Российской Академии медицинских наук

. . к«-'

Защита диссертации состоится "2.4 "^еахЪр? 1997 г. в 11 часов

на заседании Диссертационного Совета Д. 09.10.01 при Научном центре педиатрии и детской хирургии РК (480090, пАпматы, пр.Аль-Фараби, 146)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ педиатрии и детской хирургии РК

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

Ш.Н.Хусаинова

Общая характеристика темы

Актуальность проблемы. До настоящего времен» остаются до :omia не изученными вопросы патогенеза и лечения пиелонефрита ПН), занимающего первое место среди заболеваний почек у детей В.И.Наумова,А.А.Ефимова,1985; А.В.Папаян и соавт.,1997). Среди !ричин развития хронической почечной недостаточности ПН при-[адлежнт 111 место, после врожденной патологии почек и хроническо-о гломерулонефрита (В.Leitgen, i993; P.Francois, 1993).

В патогенезе развития и прогрессировать ПН, кроме наличия кстра- и интрареналыюй обструкции почек, инфекционного агента, номалий ночек, заслуживает внимания изучение "вторичных меха-измов", к которым прежде всего относят систему гемостаза и фмб-инолиза, определяющих течение и прогноз заболевания (Г.В. Андре-нко и соавт,1981; В.П. Балуда и соавт.,1995; А.В.Папаян и со-ит.,1997).

Современные представления о системе гемостаза, подчеркивают е особую роль при заболеваниях почек. Сведения о гемокоагуляци-нных нарушениях при ПН немногочисленны и противоречивы. Од-и авторы указывают на преобладание процессов гиперкоагупяцни Т.О. Беляев, Л.А.Магидов, 1993), другие на гипокоагуляцию (Н.В. ократов, P.C. Аширов, 1982), третьи на диссоциацию этих изменений ри ПН (Л.Г. Хлопова, М.Б. Бабенко,] 992).

До сих пор успех в лечении ПН связывают лишь с рзшюналь-ым применением антибактериальных средств. В то же время устой-нпость основных возбудителен заболевания к антимикробным сред-гвам, сложность достижения и поддержания достаточной концен-тации антибиотиков в очаге поражения, ряд побочных действии со гороны последних (нефротоксическое, иммуносупрессивное). обугливают определенные трудности антибактериального лечения H (В.И. Кирилов, 1990; В.П. Авдошин, 1993; A.Benssman et al., >93). Эффективность иммуномодулирующих и неспецнфических эотивовоспалительных препаратов остается дискутабелыюй 1.А.Борисов,1995).

В последние годы в различных областях медицины широко используется ншкоинтенснвное лазерное излучение (ШШ1) (В.М.Илларионов, 1992; Г.А.Махмудова, 1992; И.А.Утц, 1994, 1997). Лечебный эффект лазеротерапии осуществляется за счет его сосудорасширяющего действия, стимуляции общих и местных факторов иммунологической защиты, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, анальгегического и седативного эффектов, регу-ляторного воздействия на свертывающую и противосвертываюшую системы крови, активации обиешшх и энергетических процессов (А.III. Бышезскии, В.Н. Кожевников, 1986; 10. И. Гринштейи, 1991).

Появились работы о применении НШШ в детской практике, в т.ч. и в детской нефроуролопш (М.С. Молдахметов, 1993; И.А.Утц, 1994; Б.М. Майлыбаев, 1996).

В то же время мы не встретили работ о влиянии лазерного излучения на систему гемостаза и особенно фибринолиза. мочи при различных формах хронического ПН у детей.

Цель исследования .

Изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние гемокоагуляции и фибринолиза крови и мочи при хроническом ПН у детей с целью усовершенствования комплексной терапии.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

!) изучить состояние системы гемостаза и фибринолиза крови и мочи у детей с различными формами хронического ПН;

2) оцени гъ информативность некоторых показа! елей системы гемостаза и местного фибринолиза крови и мочи при различных формах хронического Ш1 у детей;

3) определить влияние лазерного излучения на состояние системы гемостаза и фибринолиза крови и мочи при различных формах ПН у детей для разработки дифференцированных методов лазерош-рапии.

Научная новизна:

¡а Впервые проведено углубленное изучение состояния системы гемокоагуляции и фибринолиза крови и мочи у детей с различными формами хронического ПН с установлением наиболее информативных показателей.

а Впервые установлено корригирующее влияние лазеротерапии на гемокоагуляционные, фибринолитические нарушения с положительным влиянием ПИЛИ на динамику клинических симптомов.

а Впервые обосновано дифференцированное применение различных методов лазерного излучения при пиелонефритах у детей в зависимости от формы и тяжести болезни.

в Разработан "Способ лечения хронического ПН у детей" (приоритетная справка, № гос.регистрации 970145.1 от 14.02.1997 г.).

Практическая ценность:

♦ Предложен необходимый набор гемокопгуляционных параметров, определение которых позволит осуществлять дифференцирован- : ный подход к выбору метода комплексной терапии. ,

♦ Показана целесообразность изучения состояния системы гемостаза и фибринолиза, коррекции выявленных нарушений с целью предупреждения рецидивирования и хронизации заболевания.

♦ Разработаны и предложены показания и методы применения НИЛ И в комплексной терапии хронического ПН у дегей с учетом состояния системы гемостаза и фибринолиза.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Хронический пиелонефрит сопровождается симптомами ги-перкоагуляцни и угнетения фибринолиза, степень которых зависит от формы, активности болезни. При этом наиболее информативными являются показатели РФМК, ПДФ крови, КБ, АКТ, XII-а фактор и показатели локального фибринолиза,

2. Включение лазеротерапии в комплексное лечение хронического ПН способствует нормализации показателей гемостаза и фибринолиза крови и мочи и благоприятно влияет на клшшко-лабораторнуга динамику заболевания.

3. Выбор метода и длительность лазеротерапии зависят от формы хронического ПН, выраженности клиннко - лабораторных, гемо-коагуляционных показателей и локального фибринолиза.

Личный оклад: Лично автором проведено клиническое обследование больных, исследования локального фибринолиза и гемостаза, а также научный анализ, статистическая обработка и обобщение результатов исследования.

Внедрение: Результаты исследовании внедрены в практику нефрологичсского и урологического отделений РДКБ "Аксай" г. Ал-маты (Казахстан) и детского отделения ОЖДБ г Актюбинска.

Апробации работы: Результаты исследований доложены и обсуждены на врачебных конференциях в РДКБ "Аксай" (1994,1995,1996 гг.), I конференции детских урологов и нефрологов РК г. Ллматы (1994), городской детской клинической инфекционной больнице №1 (1995), 1 Всероссийском Конгрессе педиатров-нефрологов России, г. Санкт-Петербург (1996).

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников на русском н 63 иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования.

Диссертация выполнена на кафедре детских болезнен лечебной факультета КГМУ на базе Республиканской детской клинически! больницы "Аксай" и лаборатории гемостаза ГКБ №7 г. Ал маты.

В основу работы положены результаты клинических, гемокоагу ляционных и фибрннолитических исследований у 92 детей в возраст* от 2 лег до 15 лег с различными формами хронического ПН у детей Среди них было 67 (72,8%) девочек и 25 (27,2%) мальчиков. В con больным проводились общепринятые клинико-лаборатерпые, рентге

нологические, урологические, уродинам нческие (на аппарате "□[ЗА1'), ультразвуковые методы исследования. Функции почек определяли по клиренсу эндогенного креатишша и пробе Зимшщкого. Моченой синдром оценивали по данным общего анализа мочи и количественным методам исследования (Аддиса-Каковского, Нечипо-ренко), бактериологического исследования мочи. В крови исследовали общий белок, его фракции, азотистые шлакн (остаточный азот, мочевину, креатишш), электролиты.

Состояние свертывающей и против о свертываю щей системы крови оценивалось по 12 показателям:

1) протромбииовый индекс (ПИ) по Ошку (1966);

2) время рекальцификации (ВР) по Вег[;ег1юГ;

3) тромбнновое время (ТВ) по Биггс и Макфарлайн (1962);

4) фибринолитическая активность крови методом лизиса эугло-булиновой фракции плазмы (ЛЭФ) по Ко\Ул1яку;

5) толерантность плазмы к гепарину (ТкГ) по Горсмен;

6) общий фибриноген (Ф) по Рутберг (1961);

7) фибринстабилизирующий фактор (XIII фактор), по Балуде В.Щ1965);

8) аутокоагуляционный тест (АКТ) по Беркарда с соавт., в моднф. Л.З. Баркагана(1965);

9) каолиновое время (КВ) по Хатгерслей-Баркагаи (1966);

10) растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) по З.С. Баркаган и соавт.;

11) продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) по №ши»ёа-(;>ие51 (1967);

12) калликреин-зависимый фибринолиз (хагеманзависимый фибринолиз) (ХП-а фактор) по РеатГеу, в модиф. Л.З.Баркагана (1988).

Состояние фибрииолитической активности мочи оценивали по 3

показателям:

1) продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ)- по Вардлю, в модиф. Смирновой Е.С. (1983);

2) ингибиторы урокиназы (ИУ) по Ямомото, методом выделения эуглобулиновой фракции из плазмы по Н иверов скому;

3) урокнназная активность (УА) мочи по .Ямомото.

Контрольную группу составил 31 практически здоровый ребенок в возрасте от 6 до 15 лет.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с определением достоверности по критерию Сгьюдента.

В комплексной терапии хронического ПН наряду с антибактериальными препаратами использовали низкошггенсивное лазерное излучение (НШЩ). Аппарат АФЛ-1, выходная мощность из пучения из световода 10 мВт, экспозиция зависела от метода воздействия МИЛИ и составляла от 60 до 600 секунд.

Методы лазеротерапии:

1. Воздействие лазерного излучения на область мочевого пузыря

• и пояснично - крестцового сочленения. Диаметр светового пучка - 3 см, экспозиция от 300 сек. до 600 сек. по схеме за сеанс (М.С.Молдахмстов, 1993; Б.М. Майлыбаев,1996). Суммарная плотность мощности излучения (доза), полученная больным за курс лечения (10 дней), в среднем составила 9,0Дж/см2.

.2. Чрезкожное лазерное облучение крови (ЧКЛОК). Воздействие Ш1ИИ на проекцию сосудов в области локтевого сгиба (чередуя ежедневно правое и левое). Экспозиция от 300 до 600 секунд. За один сеанс больной получал 1,5-2,0 мДж энергии на 1 мл крови, суммарно - 6 ДЖ (при ОЦК около 3000 мл). За одни сеанс облучалось примерно 50-65% всей циркулирующей крови. Курс лечения 5-10 дней. ( приоритетная справка № 970145.1 от 14.02.1997г. "Способ лечения хронического пиелонефрита у детей").

3. Воздействие лазерного излучения на биологически активные точки (БАТ) меридиана почек и мочевого пузыря. Метод основан на принципах традиционной восточной акупунктуры. Для усиления светопоглощения БАТ обрабатывались 1% раствором бриллиантовой зелени. Экспозиция по 30-60 секунд на 1

точку (корпорально). За одни сеанс не более 10 точек. Суммарная доза излучения за сеанс 6 Дж/см2, за курс 60 Дж/см2. Курс 5-10 дней.

Сеансы проводились ежедневно, в одно и то же время. Длительность и методы лазеротерапии были обусловлены активностью воспалительного процесса, формой поражения органов мочевой системы, выраженностью изменении системы гемостаза и фибринолиза.

Во время и после проведения сеансов лазеротерапии нами не отмечено побочных явлений и аллергических реакций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате клиннко-лабораторных, рентгеноурологических и специальных методов исследования у 27 (29,3%) детей установлен первичный и у 65 (70,7%) вторичный хронический ПН. Развитию вторичного хронического ПН способствовала органическая патология почек у 54 (83,1%) (аномалии структуры, развития и положения почек, гидронефротическая трансформация, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), добавочный сосуд); дизметаболическая нефропатия (ДМН) выявлена у 4 (6,1%) и функциональные нарушения уродина-мнки у 7 (10,8%). Сочетание с хроническим циститом отмечено у 35 (38%), с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) у 14 (10,8%). Кроме того больные, в зависимости от активности воспалительного процесса и от причины, способствующей развитию вторичного ПН, были условно разделены на 2 группы с "умеренной обструкцией" (на фоне аномалий положения, количества, структуры почек, дизметаболических нарушений) и с "выраженной обструкцией" (на фоне ПМР, МКБ, гидронефроза).

Анализ анамнеза жизни детей показал, что у 40 (43,5%) матерей больных отмечалась патология как во время течения беременности, так и при родах. Отягощенная наследственность по заболеванию почек выявлена у 36 (39,1%) больных. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего отмечалась патология желудочно-кишечного тракта: -у 87 (94,6%) дегей (днекннезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - у

61 (66,3%), гастродуодениты - у 27 (29,3%) и хронический тонзиллит - у 62 (67,4%) больных.

Оценка показателей клинико-лабораторных данных, показателен системы гемокоагуляции и фибринолнза крови и мочи у больных хроническим ПН проводилась с учетом формы ПН (первичный, вторичный), активности (умеренная, выраженная) и распространенности (одно - двусторогаше) процесса и состояния функции почек.

Исходное состояние гемокоа(уляционных показателей, фибринолнза крови и мочи у больных хроническим ПН свидетельствовало о повышенной свертываемости крови и угнетении фибриг.олиза мочи, что отмечали при ПН некоторые исследователи (Г.В. Андреен-ко, 1981; Р.Т. Мажитова,1988; М.Г. Хлонова, М.Б.Бабенко,1992) (см. табл. 1).

У больных первичным и вторичным ПН с высокой степенью активности наблюдалось достоверное удлинение ТВ (12,0+1,2; р<0,05), ТкГ (16,9+1,0; р<0,001), что указывало на накопление продуктов фибринолнза и снижение антитромбиновой активности (З.С. Барка-гап, 1980; B.C. Ефимов, 1995). Отмечена тенденция к повышению уровня ХШ фактора (82,2+6,3 сек), которому в последнее время уделяется большое внимание, как фактору, указывающему на тяжесть почечного процесса, а также участвующему в стабилизации фибрина (F. Cannassi, 19S0; P.Q.Board et al.,1993). Фибрннолитическая активность крови по лизису эуглобулинов была почти не изменена, а при вторичном ПН несколько повышена (182,7+7,8; р<0,05), что указывало на активизацию системы фибринолнза. В группе вторичного ПН с "выраженной " обструкцией нами было выявлено повышение РФМК(6,8+0,3), что наглядно свидетельствовало о гиперкоагуляции, хота показатели АКТ (13,6+1,0; р<0,001), KB (130,8±2,7; р<0,001) изменены были в сторону гипокоагуляции. Все это указывало на то, что у больных хроническим ПН имело место скрытая гиперкоагуляция (повышение РФдМК (6,8+0,3), ПДФ (5,4+0,7)), а "ложная" пшокоагу-ляция объяснялась как адекватная защитная реакция противосверты-вающей системы в ответ на тромбиногенез.

гаолица 1.

Показатели системы гсмокиагулицни и фибринолиза кроен

у летен при хроническом пиелонефрите (1У1+т)

Формы пиелонефрита АКТ. «к КВ, сек ВР,сек пил;. ТВ,сек ТкГ, мин Ф,г/л РФМК, мг/% ПДФ, мг/% ЛЭФ, мин ХИ-а Ф-Р, мин XIII- Ф-Р. сек

1.ПН первичный, п~27 13,6+1,0 130,8+2,7 117,5+7,3 93,2+3,4 11,8+1,1 16,9+1,0 2,5+0,2 6,6+1,3 2,9+0,4 197,2+14,6 12,3+1,7 82,2+6,3

2. ПН вторичный, п=65 16,3+1,6 141,2+2,8 108,5+4,5 93,4+3,6 12,2+0,6 15,4+0,4 2,8+0,1 5,9+0,18 4,1+0.8 182,7+7,8 15,8+0,6 73,9+7,4

а) с умеренной обструкцией п-30 15,9+1,7 146+3.9 111,7+5,7 97,0+2,3 12,3+0,6 15.8+0,5 2,8+0,1 5,7+0,2 3,7+0,9 180,7+9,7 14,7+0,7 74,2+10,6

6) с выраженной обструкцией п=35 17+3,3 131,5+0,9 101,5+6,6 89,3+3,6 12,0+1,2 14,8+0,9 2,9+0,3 6,8+0,3 5,4+0,7 187,3+13,5 20+1,2 73,3+6,1

3.Здоровые, п-31 10,1+0,9 120+2,05 110,4+2,2 86,1+0,8 ,92+0,2 13+0,3 2,5+0,4 »17+0,4 2,9+0,2 210+4,7 8,04+0,4 69,9+2,2

Р1.3 <0,001 <0,001 - <0,05 <0,001 <0,001 - <0,01 - - <0,01 <0,05

р2:3 <0,001 >0,001 - <0.05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,001 - <0,001 >0,001

о2а:3 <0,001 >0.001 - <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,001 - <0,01 >0,001

Р2Ь:3 <0,02 >0.001 - - <0,001 <0,05 - >0,001 >0,001 - >0,001

р2а:2Ь - >0,001 - <0,05 - <0.05 - <0,001 - - >0,001

О 1:2 - <0,001 - - - - - - - - <0,05

Наличие в крови РФМК, ПДФ расценивается как непрямой признак внутрисосудистого свертывания (Л.З. Баркаган и соавт.,1990). Это подтвердило исследование ХП-а калликреин-зависимого фибри-нолиза, удлинение времени которого свидетельствует о депрессии внутреннего фибринолиза и наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся тромботическими синдромами (Л.З.Баркаган, 1983).

Более информативными оказались исследования фибринолити-ческой акпшности мочи (Г.В.Аидреенко и соавт, 1981; А.Б. Канат-баева, 1985). Выявлено повышение экскреции ПДФ мочи в обеих группах, больше в группе с "выраженной" обструкцией (18,8+2,3; р>0,001). Снижение урокиназной активности наблюдалось во всех группах больных с хроническим ПН , вплоть до нулевых значений показателей при патологии с выраженной бактериурией и лейкощпу-рией. Различий в уровне ингибиторов урокиназы у больных в зависимости от тяжести аномалий мы не выявили. Угнетение фибринолн-тической активности мочи до нулевых значений мы нашли в работе Р.Т.Мажитовой (1988) при калькулезном ПН. Данное явление можно объяснить тяжестью поражения почек, где происходит синтез урокиназы, и микробно-воспалительным процессом, выраженность которого выше при обструктивных формах ПН.

.Исследования показали, что у больных со значительно выраженной активностью ПН (бактериурия более 10x5 микроб, тел/мл, лейкоцигурия сплошь) выявляется более высокий уровень РФМК (6,9+0,5; р<0,001) и ПДФ (6,2±1,1) в крови. Эти изменения, соответственно, сопровождаются резким угнетением калликреин-зависимого фибринолиза (рис. 1).

Гнпокоагупяцнонный эффект также был более выражен у больных с высокой активностью воспаления и более информативно это отличие было при исследовании АКТ, КВ по сравнению с ТВ, ТкГ и общим фибриногеном.

Установлена связь между активностью ПН и показателями местного фибринолиза. У больных с высокой бактериурией и лейкоци-турией достоверно выше была экскреция ПДФ с мочой (16,4+1,2; р<0,001), снижены активаторы урокиназы (39,6+3,7; р<0,001).

300% 5

Рис. 1. Показатели системы гемостаза н фибрннолиза крови в мочи при хроническом пиелонефрите у детей в зависимости от активности воспалительного процесса

250% [

: 200%

150%

1С0% I

504

Померенная

ЯКТНВН0СТ11

О высокая степень активности □ контроль

Особенно резко выраженное угнетение местного фибринолиза отмечалось у больных с непрерывно рецидивирующим течением пиелонефрита, при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии.

Таким образом, нарушения показателей гемокоагуляции и фибринолиза в крови и моче у детей, больных хроническим ПН во многом, по-видимому, обусловлены воспалительным процессом в почечной ткани, охватывающим и почечные сосуды с повышением активности свертывающей системы и отложением фибрина в почечных капиллярах. Установлена связь изменений показателей гемокоагуляции и фибринолиза в зависимости от распространенности процесса - од-но-двусторошшй. Так, больных с двусторонним обструктивным ПН выявлены нарушения, свидетельствующие о гнперкоагуляцни и угнетении фибринолиза" в крови: повышение XIII фактора (96,7+11,1), РФМК(7,5+0,4; р<0,001), ХП-а фактора (21,0±2,8; р<0,001). Наблюдалась тенденция к повышению уровня ПДФ в плазме (5,2+0,8; р<0,05). При исследовании локального фибринолиза экскреция ПДФ с мочой была повышена независимо от распространенности процесса (17,7+3,3; р<0,02), в то же время урокиназная активность была значительно угнетена при двустороннем ПН (34,0+2,5; р<0,001). Угнетение фибринолиза мочи при двустороннем нефролитиазе выявлена в работах Пек Те Хвана (1980), Р.Т.Мажитовой (1988).

Исследование с учетом функции почек показгшо, что при сохранной функции отмечался более высокий уровень основного показателя гнперкоагуляцни РФМК (9,1+0,2; р<0,001) и повышение ПДФ (4,1+0,5; р<0,01) , чем при сниженной функции. Показатели же местного локального фибринолиза были значительнее изменены у больных с нарушенной функцией почек.

Связь повышенного свертывания крови (повышение ПДФ, РФМК), угнетения лизиса (ХН-а фактора, эуглобулинового лизиса) с дисфункцией фибринолиза усиливается по мере усугубления тяжести болезни.

Нами изучена динамика клинико-лабораторных симптомов, гемокоагуляционных и фкбрннолитическнх показателей кропи и мочи у больных хроническим ПН при применении различных методов

терапии. 1 группа (п=22) - больные, получавшие антибактериальную терапию и 2 группа (п=70) - антибактериальное лечение в сочетании с лазеротерапией.

В ходе проведенных исследований выявлено положительное влияние лазеротерапии на динамику клинических симптомов при хроническом ПН. Taie, купирование болевого симптома было в обеих группах: в 1 группе - у 10 (90,9%), во 2 - у 43 (97,1%); дизурические расстройства в 1 группе купировались к 5 дню - у 3 (68,2%), к 10 дню - у 7 (86,4%), во 2 группе купирование дизурии к 10 дню было - у 39 (95,7%) больных. Т.е. включение НШ1И в терапию 2 группы повысило эффективность лечения.

Также установлено, что при наличии лейкоцитурии и бактериу-рии терапевтический эффект был более выражен у больных, получавших наряду с антибактериальной терапией сеансы гелий-неонового лазерного излучения. После курса лечения санация мочи в 1 группе наступила у 68,2%, во 2 - у 92,9%. Положительная динамика клиннко-лабораторных проявлений при лазеротерапии у детей с хроническим ПН отмечена М.С.Мупдахметовьш (1993), Б.М. Май-лыбаевым (1996). Санация мочи объясняется бактерицидным и бак-гериостатическим действием лазерного излучения, эффект которого усиливается в сочетании с антибиотиками (10.Ф. Исаков и совт.,1990; Ф.З. Лоцманов, 1991).

Изучение показателей гемокоагуляции и фибргаюлиза крови и мочи в двух группах выявили следующие результаты: в 1 группе на фоне антибактериальной терапии отмечена тенденция к нормализации ГТДФ мочи (13,1+2,5; р<0,05) и урокиназной активности (59,1+4,2; р<0,01). Показатели гемостаза приблизились к норме, но достоверной нормализации не было. Во 2 группе, в комплекс терапии которой было включено лазерное излучение, выявлено удшшение ТВ (8,1+1,7), АКТ (11,7+0,8), КВ (124,9+4,1), снижение РФМК (3,6+0,9) и ПДФ (3,0+0,6). Повысился уровень Х11-а хагеманзависи-мого фибринолиза (10,2+1,5). Ингибиторы уроишазы в обеих группах почти не претерпели изменений (рис. 2).

Рис.2 Динамика показателей системы гемокоагуляции и фибринолиза крови и мочи при хроническом пиелонефрите у детей в зависимости от различных методов терапии

Антибактериальная терапия +НИЛИ

Антибактериальная терапия

I

I

При рассмотрении активности воспалительного процесса при хроническом пиелонефрите нами отмечено, что включение лазеротерапии в комплексную терапию хронического ПН при высокой степени активности оказывало больший эффект, чем антибактериальная терапия. Так, ПДФ крови снизился - до 2,3+0,9; РФМК- до 3,8+0,5; АКТ - до 13,3+0,4; повысился лизис эуглобулиновой фракции - до 216,9+9,4; со стороны других показателей отмечена тенденция к нормализации. При антибактериальной терапии: ПДФ крови 2,5+0,1; АКТ -16,7+1,4; ЛЭФ 246,2+27,6. При рассмотрении локального фиб-рннолнза эффективность лазерной терапни была больше в группе ПН с умеренной активностью воспалительного процесса: ПДФ снизился до 11,7+1,9, с высокой степенью активности - до 15,1+1,8. Показатели ингибиторов и активаторов урокиназы реагировали одинаково на действие лазерного излучения - тенденция к нормализации.

Проведен анализ влияния различных методов терапии в 2 группах, в зависимости от функции почек. Нами выявлена нормалпзащш показателей гемокоагуляции и фибринолиза крови и мочи в группе с сохранной функцией почек, в комплексную терапию которой было включено лазерное излучение: ПДФ крови снизился - до 2,8+0,2; XIII фактор - до 69,1+11,2; ПДФ мочн 12,8+2,0. В группе со сниженной функцией почек нормализация показателей этих систем была менее заметной: ПДФ крови - 3+0,9; XIII фактор - до 72,1±10,1; ПДФ мочи -13,5+1,4. Малую эффективность лазерного излучения можно объяснить структурно-морфологическими изменениями почечной ткани, которая была у наших больных. Снижение функции почек в основном наблюдали при тяжелел'! обструкции, а также у больных с частыми рецидивами заболевания.

Проведен анализ динамики изменения показателей гемостаза и фибринолиза крови и мочи в зависимости от длительности лазеротерапии. Так, показатели ТВ (7,8+2,5); ТкГ (13,7±1,7); ХШ фактора (74,4+2,8) и АКТ (10,7+3,1) у больных первичным ПН нормализовались на 5 день комплексной терапии с использованием лазерного излучения и сохранялись на том же уровне на 10 день лечения. ХП1 фактор снизился к 5 дшо, а к 10 дню он повысился (7.5,6+3,8).

Рис.3 Динамика показателей системы гемостаза и фибринолиза при хроническом пиелонефрите у детей при различных методах лазеротерапии

Чрезкожное лазерное облучение крови ТВ

зоо% -УА ТкГ

200%.

ИУ «„«, ¿4/ ' XIII фактор

ПДФмочи

ПДФкрови

ХН-фактор

АКТ

0 до лечения М после лечения □ контроль _

На биологически активные точки

ТВ

250% •

УА 200%, ТкГ

150>А»

ИУ 10ЩЙ iv . ХШ фактор

ПДФмочи

ПДФкроаи

ХИ-фактор

-АКТ

□ до

печения S3 после

печеиия Ej контроль

На область мочевого пузыря и пояеиично-крестцового сочленения

УА/ ,ТкГ

2М%1

ИУ«- -XIII фактор

ПДФмочи-—

Aia

ПДФкрови-

Xll-фактор 'РФМК

В до

лечения ■ после

лечения □контроль

Хотя достоверности повышения нами не выявлено, по литературным данным повышение XIII фактора предполагает ускоренную стабилизацию фибрина (ЕСаппазв!, 1980). У больных с вторичным ПН показатели нормализовались только к 10 дню, хотя половина из них (ХШ (72,5+3,1), АКТ (9,2+1,5) к 5 дню соответствовала данным контроля. Оценка фибринолиза мочи показала, что снижение ПДФ '9,4+2,4 при первичном и 13,7+2,2 при вторичном) и повышение уро-кшшной активности мочи (УА) произошли в обеих группах, хотя у Зольных с вторичным ГШ "УА (62,3+6,7) имела тенденцию к нормализации только к 10 дню, а у детей с первичным ПН (72,1+3,6) к 5 цшо лазеротерапии. Таким образом, вероятно, при первичном ПН требуется меньше времени воздействия лазеротерапии (5 дней) для нормализации показателей гемостаза и фибринолиза в крови и мочи в отличии от вторичного ПН.

Сравнительный анализ воздействия различных методов лазеротерапии на показатели системы гемокоагуляции и фибринолиза крови и мочи при хроническом ПН выявил большую эффективность метода ЧЮЮК у больных с высокой степенью активности воспалительного процесса и выраженными изменениями показателей гемостаза (рис. 3).

Сравнивая при трех методах процент разницы показателей до и после лечения, мы установили, что эти шмеиения больше выражены при методе ЧЮЮК. Так, АКТ изменился на 60,4 % ; РФМК- на 131,3% ;-ХП-а фибриполиз - на 89,3%; ПДФ кровн - на 116,7%; ПДФ мочи - на 77,2% ; УА - на 43,9%.

У больных хроническим ПН с умеренной активностью воспалительного процесса при воздействии лазерного излучения на БАТ отмечалась нормализация всех гемокоагуляционных показателей , кроме ТкГ (% разницы до и после лечения - 12,8% - 14,1+1,2), которая оставалась повышенной, что свидетельствует об активации антшсоа-гуляншои системы, выполняющей защитную, компенсаторную функ-

цию. Со стороны показателей мочи оставался повышенным уровень ПДФ (10,5+1,8), сниженной урокиназная активность (60,3+2,9).

При сочетании хронического ПН с патологией мочевого пузыря (цистит, НДМП) воздействие НИ ЛИ на область мочевого пузыря и пояснично - крестцового сочленения сопровождалось тенденцией к нормализации ТВ(8,5+1,1), ПДФ мочи (9,7+1,5) и УА (66,9±3,2), при полной нормализации других показателей.

В качестве объяснения полученной клинико-лабораторной эффективности, нормализации показателей системы гемостаза и фиб-ринолиза крови и мочи при применении лазеротерапии в комплексном лечении хронического ПН у детей можно привести результаты исследований некоторых авторов (В.П. Авдошин, 1992; И.А.Утц, 1995,1997). Влияние лазеротерапии на кровь возможно связано со следующими механизмами действия НИЛИ: нормализацией реологических свойств крови, восстановлением функциональных свойств тромбоцитов за счет нормализации морфологии и ультраструктуры форменных элементов, стабилизацией клеточных мембран. Нормализация системы гемостаза и фибринолиза крови и мочи приводит к стабилизации и регрессии почечного процесса.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии хронического ПН у детей.

Выбор метода и длительность лазеротерапии зависит ог активности воспалительного процесса, формы заболевания, выражениосп изменений системы гемостаза и фибринолиза крови и мочи. При на личии высокой степени активности воспалительного процесса и об структивной формы ПН эффективно применение лазеротерапии ме тодом чрезкожного облучения крови. Метод воздействия лазерной излучения на биологически активные точки и на область мочевом пузыря и пояснично-крестцового сплетения показан при сочетаит ПН и патологии мочевого пузыря.

ВЫВОДЫ

I. Состояние системы гемокоагуляции и фибрииолиза крови и мочи у детей с хроническим ПН характеризуется процессами гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза, которые наиболее выражены при обструктивных формах пиелонефрита и высокой степени активности воспалительного процесса.

2 Для характеристики состояния гемостаза и фибринолиза при пиелонефрите наиболее информативными являются показатели РФМК, ПДФ, ХН-а фактора, АКТ, КВ, а также показатели локального фибринолиза - ПДФ мочи, ингибиторы и активаторы урокиназы.

3. Включение лазеротерапии в комплексное лечение хронического ПН у детей приводит к более частой нормализации уровня лейкоцитов в моче (92,9% против 68,2% при традиционном антибактериальном лечении) и ликвидации бактериурии (87,9% против 62,8%), купированию болевого симптома (97,1% против 90,9%), дизуриче-ских расстройств и энуреза.

4. Применение лазеротерапии в комплексном лечение различных форм хронического ПН у детей оказывает корригирующее действие па показатели гемокоагуляции н фибринолиза крови и мочи. Уменьшается РФМК (3,6±0,9), снижаются продукты деградации фибрина и фибриногена в крови и моче (р<0,05), увеличивается урокиназная ак-. швность мочи (59,1+4,2; р<0,01), что способствует лизису фибрина в почечных сосудах и уменьшает склерозирование почечной ткани.

5. Выбор метода и длительность лазеротерапии зависит от активности воспалительного процесса, формы заболевания. При наличии высокой степени воспалительного процесса и обструктивной формы Г1Н рекомендуется применение лазеротерапии методом чрез-кожного облучения крови. Метод воздействия лазерного излучения на

биологически активные точки и на область мочевого пузыря и иояс-нично-крестцовбго сплетения показан при сочетании ПН и НДМП.

6. Длительность проведения низкоинтенсивного лазерного излучения должна контролироваться исследованиями показателей свертывающей системы и локального фибринолиз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики различных форм хронического ПН у детей рекомендуется изучение состояния системы гемокоагуляции и фиб-ринолиза крови и мочи путем определения следующих показателей: растворимые фибрин-мономерные комплексы, каолиновое время, ХП-а калликреин-зависимый фибринолиз, а также продукты деградации фибрина и фибриногена в крови и моче и урокиназная активность мочи.

2. В комплексной терапии хронического ПН рекомендуется включение низкоинтенсивного гелий-неонового лазера мощностью 10 мВт:

а) в течение 5 дней при первичном ПН, до 10 дней при вторичном ПН;

б) при высокой степени активности воспалительного процесса рекомендуется лазеротерапия методом чрезкожного лазерного облучения крови. На проекцию сосудов в области локтевого сгиба (чередуя ежедневно правое и левое) руки, в течение 10 минут;

в) при умеренной степени активности воспалительного процесса воздействие лазерного излучения на биологически активные точки, по 30-60 секунд на точку, за сеанс 10 точек;

г) метод воздействия НИДИ на область мочевого пузыря и по-яснично-крестцового сочленения рекомендуется проводить больным

детям с хроническим ПН при умеренном воспалительном процессе, Г1МР, НДМТ1, по 5 минут на одно поле.

3. Повторные курсы лазеротерапии рекомендуется повторять с периодичностью 3-6 месяцев, под контролем свертывающей и проти-восвертывающей систем.

Список работ, онубликованпых «о теме диссертации

1 Некоторые показатели гемостаза у больных пиелонефритом на фоне лечения ннзкоинтенсивным излучением гелио-неонового лазера.// Сб. "Немедикаментозные методы лечения внутренних болезней", Алматы, 1994,- С.44-47.

2. Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на состояние некоторых показателей гемостаза и фибринолиза при заболеваниях почек у детей. //Сб. "Современные вопросы клинической медицины", Алматы,1994. - С.151-153. (соавт. С.М.Досумова).

3. Коррекция иммунных нарушений при хроническом пиелонефрите у детей.//Здравоохранение Казахстана, 1995. - № 5.- С.42-43. (соавт. А.Б.Канатбаева, Н.В.Наумова, М.С.Молдахметов).

4. К применению нмзкоинтенсивиого лазерного излучения при пиелонефрите у детей. //Материалы конгресса педиатров России. "Новые технологии в педиатрии", Москва, 19-21 апреля,1995.- С.272-273. (соавт. А.Б.Канатбаева, М.С.Молдахметов).

5. Клннико-лабораторная оценка эффективности лазерного излучения в комплексной терапии пиелонефрита у детей. // 3-й Ежегодный С.-Петербургский иефрологнческий семинар, Санкт-Петербург. -1995, 25 мая - 3 июня 1995. - С. 143-144. (соавт, М.С. Молдахметов, Б.Б. Туребаева, С.М. Досумойа и др.).

6. К вопросу о лечении воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей. // 1 Конгресс педиатров-нефрологов Рос-

сии. 17-19 сентября 1996. Санкт-Петербург - С.279-280.(соавт. А.Б. Канатбаева, А.С. Аюбаев и др.).

7. Влияние лазерной терапии на состояние фибринолиза у больных хроническим пиелонефритом. // Сборник трудов V ежегодного С.-Петербургского нефрологического семинара. 16-20 июня 1997, Санкт-Петербург.-1997. - С.177-178. (соавт. М.С. Молдахметов).

8. Пиелонефрит у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. //' Сб. Проблемы детской нефрологии. Всероссийская научно-практическая конференция. 15-16 октября 1997гМосква.С.58. (соавт. М.С.Молдахметов, С.Н.Ешмухамбетов и др.).

9. Действие низкоэнергетического излучения на некоторые показатели системы гемостаза и фибринолиза при хроническом пиелонефрите у детей. //Межвузовский сборник. Актуальные проблемы клинической медицины. Алматы,1997. - С.311-314. (соавт. М.С. Молдахметов).

10. Нарушения локального фибринолиза и его коррекция при хроническом пиелонефрите у детей. //Сб. науч. трудов "Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболевании" (под ред. проф. Т. А. Муминова, проф. Е.А.Оган), Алматы,-1997.-С.101-105.

п. "Способ лечения хронического пиелонефрита у детей."// приоритетная справка № 970145.1 ог 14.02.1997 (соавг. М.С.Молдахметов).

ПОЛЕЩУК Светлана Васплнй^ызы

|;ДЛЛЛЛ1'ДЬТЦ созылмллы пиелоиефритшщ ГЕМОКОАГУЛЯЦИЯ МЕН ФИБРИНОЛИЗ КВРСЕТКНИ ГЕРШЕ ТОМЕН АТШИКТ! ЛАЗ El' СЭУЛЕСШЩ ЭСЕР1

14.00.09 - педиатрия мпмаццыгы бойышиа медицина гылым кандидаты шлыми дереже алу i|iuin диссергациясы TYfHHI

Созылмалы гшелонефрнгпен ауыратын 2 жастан 15 жас^а деГь inri 92 нау^пстн (27 1|л бала мен 65 )>ыз бала) емдегенде теме» жишкп лазер oy.neci ^олданылды. Емдегенге дет жене соцыиаи ге-мокоагуляция мен фнбринолиз корсеткпнтер! зерттелдт

Созылмалы пиелонефрнтке птеркоагуляция жэне фибрнно-лизд'ш i>>j¡en;ioyi ish екеш аньнр-алды. Олар оссресе обструктнеп ниелонефрнпе, ohi>hj ^ызу кезефнде аньп^ коршед1.

Балаллрдиц созылмалы пнелонефриттшс комплекса ем ^олдан-ганда лаз'рлп-с терапия ь;осылса, ол аурудыц клшшкальпу-лабораюрияльп^ барысына oíi есер ere.Tj еквне гемокоагумлцня, фнбринолиз корсетKiunepiH (^ллпына ксгшред].

.Лазерлк терапняньш opn^wi ад истер i мен емдеу )ра^тыгы созылмалы пиелонефрит!} upiiie, nponeccriij, ^ызу дэрежесше жене гемостаз жпйесшш 03repicTepine байланысты шешшуге thíc.

POLECIIS1IUK Svctlana Vasilycvna

THE INFLUENCE OF LOW-INTENSIVE LASER'S RADIATION ON THE RANGES OF HEMOCOAGULATION AND

FIBRINOLYSIS IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS

14.00.09-pediatric Dissertation on competition to the degree of candidate of medical science

SUIVIMARY

We examined 92 patients with chronic pyelonephritis (27 boys and 65 girls), at the age between 2 and 15 years and investigated the signs of hemocoagulation and fibrinolysis in active stage of disease and after the treatment. The examination was done with using of low-intensive laser's radiation.

The signs of hypercoagulation and fibrilytic inhibition were revealed in patients with chronic pyelonephritis. They were mostly represented in cases of active obstructive pyelonephritis.

Using of the laser therapy in complex treatment of children with chronic pyelonephritis had positive influence on clinic-laboratory dynamics of the desease and corrected the signs of hemocoagulation and fibrinolysis.

The choice of the method and duration of laser therapy should be depended on the activity of inflammation, the form of the desease and the degree of changes in hemostasys and fibrinolysis of blood and changes in urine system in children with chronic pyelonephritis.