Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Влияние некоторых интраоперационных осложнений на течение послеоперационного периода на артифакичных глазах

На правах рукописи

ЛЕВОЧКИНА Елена Анатольевна

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА НА АРТИФАКИЧНЫХ ГЛАЗАХ

14 00 08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Савиных Василий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гололобов Владимир Трофимович кандидат медицинских наук Полежаева Нина Сергеевна

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится « » года в м часов на заседании

диссертационного совета Д.208.037.02. при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л. В.

Актуальность проблемы

За последние десятилетия операция экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ стала одной из самых распространенных операций в офтальмологии (Федоров С. Н., Егорова Э. В., 1992 г., Малов В. М., Стебнев С. Д., 2001 г.). Несмотря на то, что технологии экстракции катаракты непрерывно развиваются, а интраокулярные линзы совершенствуются, хирургов не всегда удовлетворяют результаты (Балаше-вич Л. И., Радченко А. Г., 2002 г., Федоров С. Н. и соавт., 1985 г., Сер-гиенко Н. М., Кондратенко Ю. Н., 2000 г., Малюгин Б. Э., 2001 г., Ку-мар Винод, 2001 г., Кузнецов Ю. Е., 2001 г.). Это связано с осложнениями, возникающими в ходе операции и в отдаленные сроки, которые являются причиной низкого зрения и дискомфорта. Для установления зависимости между интраоперационными и поздними осложнениями недостаточно выявления их частоты, необходим статистический анализ достоверности связей между ними с целью прогнозирования отдаленных результатов. Такие данные необходимы в разработке рекомендаций по диспансерному наблюдению пациентов в зависимости от течения операции с целью предупреждения или своевременного лечения поздних осложнений.

Цель исследования

Выявить зависимость поздних осложнений от интраоперационных на артифакичных глазах с целью их профилактики и своевременного лечения.

Задачи исследования

1. Определить показатели интраоперационных осложнений экст-ракапсулярной и интракапсулярной экстракции катаракты и имплантируемых различных моделей интракапсулярных линз.

2. Выявить зависимость осложнений, встречающихся в ранний послеоперационный период от интраоперационных осложнений при экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

3. Провести сравнительную оценку частоты интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при имплантации различных моделей интраокулярных линз.

4. Установить качественные и количественные характеристики поздних послеоперационных осложнений при экстракции катаракты и имплантации заднекамерных линз. | РОС **I

! №/¿1 1

Научная новизна

1. Установлена зависимость интраоперационных осложнений от метода экстракции катаракты и модели имплантируемой интраокуляр-ной линзы.

2. Доказано влияние интраоперационных осложнений на возникновение осложнений в поздние сроки.

3. Определена длительность диспансерного наблюдения и частота осмотров пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной модели интраокулярной линзы в зависимости от течения операции.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены на кафедре глазных болезней Новокузнецкого ГИДУВа практические рекомендации по диспансерному наблюдению пациентов с артифакичными глазами с различным течением операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Существует зависимость между интраоперационными осложнениями и методом экстракции катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ.

2. Течение раннего послеоперационного периода зависит от методов экстракции катаракты и моделей интраокулярных линз.

3. Развитие поздних послеоперационных осложнений при экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы во многом обусловлено осложнениями в ходе операции.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на областной конференции (г. Новокузнецк, 1999 г., 2001 гг.), на заседании общества офтальмологов (г. Новокузнецк, 2000 г.), на межрегиональной конференции офтальмологов (г. Красноярск, 2003 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Получено

1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 14 таблицами. В списке литературы приведены источники 172 отечественных и 51 зарубежных авторов.

. Материалы и методы исследования

Для достижения цели и выполнения поставленных задач ретроспективно изучены методом сплошного отбора (Ефимова М. Р., Петрова Е. В., 1999 г.) 1164 истории болезней больных с диагнозом се-нильная катаракта, которым была выполнена экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы за период с 1996 по 1999 год. Из них 564 мужчины в возрасте от 41 до 91 года и 600 женщин в возрасте от 38 до 93 лет. Средний возраст мужчин 66 ± 0,5, средний возраст женщин 66 ± 0,5.

Все больные перед операцией подвергались общеклиническому обследованию, офтальмологическому и ультразвуковому изучению состояния глаза.

В зависимости от метода экстракции и модели имплантируемой линзы больные были разделены на 3 группы. Первой группе пациентов (1087 операций) выполнялась операция экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ Т-26, второй группе (51 операция) выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией зрачковой модели ИОЛ Т-19. Третьей группе (26 операций) выполнялась интракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией зрачковой модели ИОЛ Т-19. При обработке архивного материала (историй болезни) обращалось внимание на возраст, пол больных, наличие ин-траоперационных осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Во вторую группу частично вошли пациенты, которым до операции планировалась имплантация заднекамерных линз, но в связи с возникшим в ходе операции выпадением стекловидного тела была имплантирована ирис-клипс линза. Поэтому в сравнительной оценке частоты выпадения стекловидного тела вторую группу не учитывали.

Для оценки отдаленных результатов через 4-7 лет после выполнения операции осматривались больные только 1-й группы. Средний срок осмотра 6,0±0,2. Методом случайной выборки (Ефимова М. Р., Петро-

з

ва Е. В., 1999 г.) сформированы и осмотрены 3 группы пациентов с различным течением операции. Всего обследовано 229 глаза (21,6%), (217 пациентов), из которых 112 мужчин в возрасте от 50 до 78 лети 117 женщин в возрасте от 61 до 80 лет. Средний возраст мужчин 64±0,6 года, средний возраст женщин.68±0,5 лет. По социальному статусу пациенты были сопоставимы. Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, исследование функций глаза (определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, характера зрения, периметрию элект-роретинографию, зрительные вызванные корковые потенциалы, электротонометрию) и анатомо-морфологические исследования (офтальмометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия). Помимо историй болезни анализировали амбулаторные карты, выписки повторных госпитализаций, в которых регистрировались характер проводимого лечения, сроки возникновения осложнений, сопутствующая патология глаз, имевшаяся до операции, ее динамика после операции и появление сопутствующей глазной патологии после операции, регистрировались общесоматические хронические заболевания.

Для удобства оценки сроков возникновения поздних осложнений по амбулаторным картам, выписным эпикризам повторных госпитализаций выделили следующие периоды: 1; 2, 3, 6 мес, 1,2, 3,4, 5, 6, 7 годы.

База данных формировалась в программе Microsoft Access 2000. Статистическая-обработка проводилась при помощи программного пакета «Биостатистика». Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывалась при помощи %2

Исследование функций глаза

Визометрию проводили всем пациентам при помощи стандартной таблицы Головина - Сивцева и набора пробных очковых линз на расстоянии 5 метров от таблицы.

Характер зрения определяли при помощи 4-точечного цветотеста для исследования бинокулярного зрения.

Периметрия для определения периферических границ поля зрения и выявления в нем дефектов проводилась на настольном периметре ПНР-2-01. Исследование проводили без очковой коррекции. Исполь-4

зовали стандартный белый объект диаметром 3 мм. В случаях с пониженным зрением предъявляли более крупные белые объекты.

Электротонометрию проводили с помощью цифрового тонометра-тонографа модели ТНЦ-100 по стандартной методике. Предварительно применяли анестезию инстилляции 0,5% раствором дикаина трехкратно.

Электрофизиологические методы исследования включали общую и ритмическую ЭРГ и зрительные вызванные корковые потенциалы на аппарате Saphire - 2Е фирмы Medelek по стандартной методике.

Осмотр глазного яблока включал следующие методики:

Офтальмометрию проводили по стандартной методике на офтальмо-метре ОФ-3.

Биомикроскопия глаза проводилась на щелевой лампе фирмы «Carl Zeiss Yena». В ходе осмотра обращали внимание на наличие инъекции глазного яблока, наличие дистрофических изменений роговицы, которые оценивались по классификации Федорова С.Н. (1977 г.). Обращали внимание на глубину и равномерность передней камеры, состояние радужной оболочки, наличие складок радужки, зон атрофии, псевдоэксфолиаций, отмечали форму зрачка, степень его реакции на свет по классификации Зубаревой Л.Н., Егоровой Э.В. (1979 г.). Оценивалось состояние задней капсулы хрусталика.

Положение искусственного хрусталика определяли по оригинальной методике (рационализаторское предложение № 260 от 05.03.03 г., Левочкина Е.А., Савиных В.И. «Новый метод измерения децентрации ИОЛ»). После достижения медикаментозного мидриаза на артифакич-ном глазу, при котором можно видеть хотя бы половины окружности оптической части интраокулярной линзы, на один из окуляров щелевой лампы помещали миллиметровую линейку, цена одного деления которой составляла 0,1 мм. Измеряли диаметр роговицы, диаметр линзы (если он неизвестен) и расстояние между лимбом и краем оптической части ИОЛ в тех меридианах, по которым предполагалось смещение.

С помощью этих величин рассчитывали должное расстояние от лимба до края линзы.

Rd = Dc/2 - Dl/2

Rd - расстояние должное от края оптической части линзы до лимба, Dc - диаметр роговицы, D1 - диаметр линзы.

Затем вычисляли величину смещения оптического центра линзы.

A=Rf-Rd.

А - величина смещения линзы, Rf- фактическое расстояние от лимба до края линзы, Rd - должное расстояние от лимба до края линзы.

Офтальмоскопию проводили по общепринятой методике.

Гониоскопия Исследование проводили по принятой методике с помощью четырехзеркальной линзы Бойнингена. Предварительно применяли анестезию инсталляции 0,5% раствором дикаина трехкратно.

Результаты собственных исследований

При анализе архивного материала (историй болезни) выделены следующие основные интраоперационные осложнения: выпадение стекловидного тела, неполное выведение хрусталиковых масс, гифема, гем-офтальм.

Установлено, что показатели выпадения стекловидного тела в первой группе (3,3%) ниже, чем в третьей (46,2%) (р<0,01), что объясняется применением различных методов экстракции катаракты (рис. 1). Наши данные подтверждают данные других авторов (Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская И.А., Шахбазов А.Ф., 1996 г., Брошевский Т.Н., Малов В.М., Ерошевская Е.Б., 1983, Хасанова Н.Х., Камалов Д.Г., Амиров Ф.С., 1985, Francois J.; Verbraeken H., 1980 г.).

Показатели неполного выведения хрусталиковых масс выше в 1 группе (19,0%), чем в 3 группе (3,9%) (р<0,01) (рис.2), что так же связано с различными методами экстракции и подтверждает наблюдения других авторов (Колесникова М. А., Захарова В. Г., Басов Д. И., 1987 г., Семенова Е. Л., 1996 г.).

Рис. 2. Показатели неполного выведения хрусталиковых масс

Показатели гифемы возникшей в ходе операции, во 2 группе (5,9%) выше, чем в 1 (0,6%) (Р<0,01) (рис.3). В 3 группе она не отмечена ни в одном случае.

10,00%

5,00%

0,00%

5,9%

0,6%

□ 1 группа Ш2 группа П™

Рис. 3. Показатели возникновения гифемы

Таким образом, показатели неосложненного операционного течения в 1 группе (76,6%) выше, чем в 3 группе (56,9%) (р<0,01) (рис.4). Следовательно, экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ менее травматична.

Ранние послеоперационные осложнения изучены в тех же трех группах. В зависимости от интраоперационных осложнений в каждой группе выделены подгруппы, в которых оценивались ранние послеоперационные осложнения.

Синдром мелкой передней камеры в 1-й группе (0,5%) ниже, чем в других группах (9,8 и 11,5% соответственно) (р<0,01) (рис.4). Между 2-й и 3-й группами различия не выявлено. Зависимости этого синдрома от интраоперационных осложнений не установлено.

Иридоциклит в раннем послеоперационном периоде в 3 группе (3,9%) отмечен реже, чем в других группах (8,8 и 9,8% соответственно), но различия между ними не выявлено (рис. 5). Установлена зависимость иридоциклита от неполного выведения хрусталиковых масс (р<0,02). Таким образом, показатели иридоциклита не зависят от метода экстракции и модели ИОЛ, провоцирующим фактором его возникновения является неполное выведение хрусталиковых масс во время операции. 15,00% 10,00%

5,00% 0,00%

8,8% 9,8%

1 ' 3,8%

1 1

□ 1 группа Ш 2 группа о 3 группа

Рис.5. Показатели послеоперационного иридоциклита

Повышение ВГД отмечено в 1-й и 2-й группах (4,8 и 3,9% соответственно). Различия показателей этого осложнения среди групп не получено. Зависимости повышения ВГД от интраоперационных осложнений не найдено (рис.6). Это подтверждает мнение ряда авторов о том, что повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде является одним из патогенетических механизмов воспалительной реакции на травму (Сергиенко Н.М., Веселовская З.Ф., 1985 г.).

10,00% 5,00% 0,00%

4,1% К 3%

5,8%

6,7% ■

1 группа 2 группа

О Без осложнений В Выпадение стекловидного тела □ Неполное выведение хрусталиковых масс

3 группа

Рис. 6. Показатели повышения ВГД после операции при различном интраоперационном течении

Гифема в раннем послеоперационном периоде отмечена в трех группах (4,3, 19,6 и 30,8% соответственно). Выявлено отличие показателей этого осложнения между 1 и 2 группами (р<0,01) и 1 и 3 группами (р<0,01). В 1 группе установлена зависимость гифемы в раннем послеоперационном периоде от выпадения стекловидного тела, неполного выведения хрусталиковых масс, интраоперационной гифемы, гем-офтальма (р<0,05) (рис.7).

8

| 150%

о I 100% X

13,9% 28,6% 50% 33,3%

1Ш%"

41,7%"

6,9% ИИ

14,3%

1 фуппа

О Без осложнений

2 группа

3 группа

■ Выпадение стекловидного тела

О Неполное выведение хрусталиковых масс □ Гифема

■ Гемофтальм

Рис. 7. Показатели гифемы при различном течении операции

Гемофтальм в раннем послеоперационном периоде в 1 группе отмечен чаще, чем в 3 группе (0,5 и 7,7% соответственно) (р<0,01) (рис.8). В 1 группе установлен более высокий показатель гемофтальма при выпадении стекловидного тела (8,3%), чем при неосложненном течении операции (0,2%) (р<0,05). В третьей группе во всех случаях гем-офтальма предшествовало выпадение стекловидного тела. Таким образом, выявлена зависимость гемофтальма от выпадения стекловидного тела, что подтверждает выводы других авторов (Забобонина А.П., 1975 г.; Бочка-рева А.А., Забобонина А.П., 1985 г.; Шмелева В.В., 1981 г.).

0,8% -г 0,6% -0,4% -0,2% -0,0% -

0,7%_

0±5%

□ 1 группа Ш 2 группа

Рис. 8. Показатели гемофтальма в группах

5,9%

11,5%

0,5%

0,00%

1 фуппа 2 фуппа 3 группа □ 1 группа О 2 группа □ 3 группа |

Рис. 9. Показатели грыжи стекловидного тела

Грыжа стекловидного тела в 1 группе (0,5%) отмечена реже, чем во 2 и 3 группах (5,9 и 11,5% соответственно) (р<0,01). В 1 и 2 группах это осложнение возникает только при выпадении стекловидного тела, в 3 группе оно отмечено и при неосложненном ходе операции (рис.9). Выявлена зависимость между методом экстракции катаракты и грыжей стекловидного тела, что подтверждает мнение других авторов (Федоров С.Н., 1977 г., Шмелева В.В., 1981 г.). Кроме того, при экстракап-сулярном методе экстракции катаракты выявлена зависимость грыжи стекловидного тела от выпадением его в ходе операции (р<0,05), при интракапсулярной экстракции катаракты такой зависимости нет.

Деиентрация ИОЛ в раннем послеоперационном периоде отмечена только в 1 группе (2,6%). Ее зависимости от интраоперационных осложнений не выявлено (рис. 10). Сублюксация ИОЛ чаще возникала во 2 и 3 группах (3,9 и 15,4%), чем в 1 группе (0,6%) (р<0,02). Зависимости сублюксации ИОЛ от интраоперационных осложнений нет.

20,00% 15,00% 10,00% 5,00%

0,00%

-15;4%-

1 1

2,6% 3,9% -—

1 группа 2 группа 3 группа

□ Децентрация ИОЛ в Сублюксация ИОЛ

Рис. 10. Показатели нарушения положения ПОЛ

Выявлен более высокий показатель неосложненного раннего послеоперационного периода в 1 группе (82,6%), чем во 2 и 3 группах (62,8 и 42,3% соответственно) (р<0,03), т.е. при имплантации ирис-клипс линзы ее частота ниже. Установлена обратная зависимость между неосложненным течением раннего послеоперационного периода и выпадением стекловидного тела, неполным выведением хрусталиковых масс. Выявлена зависимость неосложненного раннего послеоперационного периода от модели ИОЛ и интраоперационных осложнений (выпадения стекловидного тела и неполного выведения хрусталиковых масс).

Для анализа поздних осложнений осмотрено 229 глаз (217 пациентов) через 4-7 лет после операции. Всем пациентам выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамер-ю

ной ИОЛ Т-26. Для выявления зависимости поздних послеоперационных осложнений от интраоперационных были отобраны для осмотра 100 глаз без интраоперационных осложнений, с выпадением стекловидного тела 31 глаз, в 12 случаях его волокна ущемлены в рубце, с неполным выведением хрусталиковых масс - 100 глаз. Из них у 2-х -пациентов было сочетание осложнений выпадения стекловидного тела и неполное выведение хрусталиковых масс.

В результате осмотра выявлены следующие осложнения: послеоперационный роговичный астигматизм, дистрофия переднего и заднего эпителия роговицы, рецидивирующий увеит, вторичная глаукома, вторичная катаракта, окклюзия зрачка, сублюксация ИОЛ с ущемлением ее в области зрачка, синдром Ирвина-Гасса, отслойка сетчатки (рис.2).

Послеоперационный роговичный астигматизм, превышающий физиологический через 6,0±0,2 лет после операции, выявлен на 208 глазах. Для оценки вида и степени послеоперационного астигматизма пациенты разделены на 2 группы в зависимости от локализации разреза. В 147 случаях операция выполнена через корнеосклеральный разрез (1 группа) и в 82 случаях операция выполнена роговичным разрезом (2 группа). Всем пациентам накладывался на рану непрерывный шов. В 1 группе в 14,2% астигматизм не превышал 0,5 дптр., во 2 группе таких случаев не было (рис. 12). Зависимость показателей вида астигматизма между группами от локализации разреза не получено {табл.1). Отличия по степени послеоперационного астигматизма в зависимости от локализации операционного разреза не выявлено {табл.2). Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде зависимости степени и вида астигматизма от локализации разреза нет.

Таблица I

Показатели вида роговичного послеоперационного астигматизма при различной локализации разреза, % ± ш

Локализация разреза

Астигматизм Корнеосклсральпый Роговичный

п=147 п=82

Ист 14,3 ± 2,9

Прямой 28,6 ± 3,7 25,6 ± 4,8

. Обратный 42,9 ± 4,0 56,1 ±5,5

С косыми осями 14,3 ± 2,9 18,3 ±4,2

Таблица 2

Показатели степени роговичиого послеоперационного астигматизма при различной локализации разреза, % ± т

■ Локализация разреза

Дптр Корнеосклеральный Роговичный

п=147 п=82

0,5 > 143 ± 2,9

0,5-2,9 51,7± 4,1 50,0 ± 5,5

3,0 - 5,9 25,9 ± 3,6 36,6 ± 5,3

6,0 £ 8,2 ± 2,2 13,4 ± 3,7

В отдаленном периоде в 113 случаях выявлены поздние послеоперационные осложнения (без учета послеоперационного астигматизма), причем на глазах без интраоперационных осложнений в 39 (39%) случаях, на глазах с неполным выведением хрусталиковых масс в 49 (49%) случаях, с выпадением стекловидного тела - в 28 случаях (90,3%). На глазах с выпадением стекловидного тела показатели поздних послеоперационных осложнений выше, чем в случаях с неполным выведением хрусталиковых масс и на глазах без интраоперационных осложнений (р<0,01). Хотя различия межу группами без интраопераци-онных осложнений и с неполным выведением хрусталиковых масс не выявлено (р<0,90), распределение поздних послеоперационных осложнений в группах различно (рис.11).

На глазах с неосложненным течением операции и с неполным выведением хрусталиковых масс в позднем послеоперационном периоде основную часть осложнений составляет вторичная катаракта, на глазах с выпадением стекловидного тела имеют высокие показатели рецидивирующий увеит и связанные с ним окклюзия зрачка и сублюкса-ция ИОЛ, а также дистрофия переднего и заднего эпителия роговицы и вторичная глаукома.

Дистрофия переднего и заднего эпителия роговицы выявлена в 7 случаях (3,1%) из всех осмотренных, причем у двух пациентов интраоперационных осложнений не было (табл 5). У 5 в ходе операции от-

13

мечено выпадение стекловидного тела, в одном из которых оно сочеталось с неполным выведением хрусталиковых масс. Выявлена зависимость дистрофии роговицы от выпадения стекловидного тела (р<0,02). В этой группе дистрофия развивалась в сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции (табл.4). В случаях с неосложненным операционным течением дистрофия роговицы развилась через 2 года после операции.

Рецидивирующий увеит найден на 15 глазах (6,6%) (табл.3), причем на 5 из них интраоперационных осложнений не отмечено. Это осложнение возникало в течение первого года после операции (табл. 4). В 2-х из этих случаев увеит развился после дисцизии вторичной катаракты. На 6 глазах с рецидивирующим увеитом в ходе операции произошло выпадение стекловидного тела. Нужно заметить, что из 12 глаз с ущемлением волокон стекловидного тела в ране только у 2-х (16,67%) развился рецидивирующий увеит. Кроме того, на фоне рецидивирующего увеита в 1 случае (6,7%) развилась дистрофия переднего и заднего эпителия роговицы, в 3-х случаях (20%) вторичная глаукома, в 1 случае (6,7%) отслойка сетчатки, в 2-х случаях (13,4%) ущемление ИОЛ в области зрачка и в 7 случаях (46,7%) - окклюзия зрачка.Установлена зависимость между выпадением стекловидного тела и возникновением рецидивирующего увеита (р<0,02), между возникновением рецидивирующего увеита и окклюзией зрачка, вторичной глаукомой, суб-люксацией ИОЛ с ущемлением ее в области зрачка (р<0,01).

Вторичная глаукома выявлена в 3-х случаях (1,3%), причем во всех случаях это осложнение развилось на фоне рецидивирующего увеита (табл. 3). В группе без интраоперационных осложнений вторичная глаукома развилась на 1 глазу через 3 года после дисцизии вторичной катаракты на фоне рецидивирующего увеита. На глазах с выпадением стекловидного тела она выявлена в 2-х случаях через два и через пять лет после операции на фоне рецидивирующего увеита. Зависимости между развитием вторичной глаукомы и осложненным течением операции не выявлено.

Вторичная катаракта сформировалась на 87 глазах (38,0%) (табл.3). Обнаружена низкая частота формирования вторичной катаракты у пациентов с выпадением стекловидного тела в сравнении с пациентами, у которых в ходе операции было неполное выведение хрусталиковых масс (р<0,05). Выявлена зависимость формирования вторичной ката-14

ракты от неполного выведения хрусталиковых масс (р<О,ОЗ), хотя при неосложненном течении операции выявлен также высокий показатель вторичной катаракты (31,0%) (р<0,03).

Окклюзия зрачка сформировалась на 7 глазах (3,1 %) на фоне рецидивирующего увеита во всех случаях (табл. 3). Причем в 5 случаях (16,1%) в ходе операции произошло выпадение стекловидного тела, в одном из которых оно сочеталось с неполным выведением хрустали-ковых масс. На 1 глазу (1,0%) осложнений в ходе операции не было. Выявлена зависимость окклюзии зрачка от выпадения стекловидного тела и рецидивирующего увеита (р<0,01).

Сублюксация ИОЛ с ущемлением его в зрачке выявлена у 2-х пациентов (0,9%) (табл. 3). Это осложнение развилось на фоне рецидивирующего увеита. В обоих случаях оно развилось через 2 года после возникновения рецидивирующего увеита (табл. 4). Найдена зависимость сублюксации ИОЛ с ущемлением его в области зрачка от выпадения стекловидного тела в ходе операции и развития рецидивирующего увеита в послеоперационном периоде (р<0,05).

Децентрация ИОЛ свыше 0,5 мм выявлена в 44 случаях (47,05%). Достоверной связи частоты и степени децетрации от наличия интрао-перационных осложнений не выявлено.

Отслойка сетчатки возникла на 6 глазах (2,6%), причем на 2-х (2,0%) глазах операционных осложнений не было, на 3-х (9,7%) в ходе операции отмечено выпадение стекловидного тела, на 1 (1,0%) глазу - неполное выведение хрусталиковых масс (табл. 3). В случаях неослож-ненного течения операции отслойка сетчатки возникала в первые 3 года после операции, на глазах с выпадением стекловидного тела это осложнение развивалось в первые 5 лет после операции (табл. 4). На глазу с неполным выведением хрусталиковых масс - в первый год после операции. Только на одном из этих глаз была миопия средней степени с периферической дистрофией сетчатки. Зависимости развития отслойки сетчатки от интраоперационных осложнений не выявлено.

Синдром Ирвина - Гасса развился в 8 случаях (3,5%) (табл.3). На 3-х глазах (3,0%) в ходе операции осложнений не было, в одном из которых он развился после дисцизии вторичной катаракты. На 4-х глазах (12,9%) отмечено выпадение стекловидного тела в ходе операции, в одном из которых оно сочеталось с выпадением стекловидного тела. В одном случае отмечено неполное выведение хрусталиковых масс.

Во всех случаях синдром Ирвина - Гасса развился в течение первых двух месяцев после вмешательства (табл.4).

Таким образом, прослеживается четкая зависимость появления ин-траоперационных осложнений от метода экстракции катаракты. В раннем послеоперационном периоде выявлена зависимость возникновения синдрома мелкой передней камеры от модели имплантируемой-ИОЛ, появление гифемы - от модели ИОЛ и наличия интраоперацион-ных осложнений. Установлена зависимость ряда поздних послеоперационных осложнений, таких, как дистрофия переднего и заднего эпителия роговицы, рецидивирующий увеит, синдром Ирвина - Гасса от выпадения стекловидного тела в ходе операции: Кроме того, наблюдая пациентов в течение 4-7 лет после операции; установлено, что на глазах с неосложненным течением операции и в случаях с неполным выведением хрусталиковых масс в сроки наблюдения позднее трех лет после операции каких-либо осложнений не возникало. На глазах с выпадением стекловидного тела во время операции возникновение поздних послеоперационные осложнений продолжалось в течение пяти лет после операции.

Таблица 4

Осложнения позднего послеоперационного периода после экстракапсулярной экстракции катаракты с итмплантацией ИОЛ модели ЛГ-26 , %

Течение операции Поздние послеоперационные осложнения Сроки возникновения осложнений

1 мес. 2 чес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет

Без осложнений, п=Ю0 ээд 1,0

Рецидивирующий увеит 1,0 - - - 1,0 - - - - - -

Вторичная глаукома

Синдром Ирвина-Гасса 1,0 1,0

Отслойка сетчатки 1,0 1,0 - - - -

Сублюксация ИОЛ с ущемлением в области зрачка

Окклюзия зрачка

Всего 2.0 1.0 - - 2.0 | 2.0 1.0 - - - -

Течение операции

Поздние послеоперационные осложнения

1

мес

Сроки возникновения осложнений

2 мес

3 мес.

6

мес

2

гола

3

года

4

года

5

лет

6

лет

7

лет

Дисцизия вторичной; катаракты у пациентов без инораоперацион-ных осложнений, N=10

Рецидивирующий увеит

Вторичная глаукома

Синдром Ирвина-Гасса

0,1

0,2

0,1

0,1

Всего *

0,2

0,2

0,1

Выпадение стекловидного тела, п=31

ээд

Рецидивирующий увеит

Вторичная глаукома

Синдром Ирвина-Гасса

Отслойка сетчатки

Суб.чюксация ИОЛ с ущемлением в области зрачка

Окклюзия зрачка

12,9

9,7

3,2

3,2

3,2

3,2

3,2

3,2

3,2

3,2

ЗД

6,5

6,5

3,2

6,5

Всего

29,1

3,2

19.4

6,4

16,2

3,2

9,7

6,4

6,4

Неполное выведение хруст аликовых масс п=100

ээд

Рецидивирующий увеит

Вторичная глаукома

Синдром Ирвина-Гасса

Отслойка сетчатки

Сублкжсация ИОЛ с ущемлением в области зрачка

Окклюзия зрачка

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

Всего

1,0

2,0

2,0

2,0

1,0

Дисцизия вторичной катаракты на глазах с неполным выведением V хрусталиковых. масс, п=16

Синдром Ирвина-Гасса

Всего

0,16

0.16

Выводы

1. В раннем послеоперационном периоде возникновение гифемы и синдрома мелкой передней камеры зависит от модели имплантируемой линзы (при имплантации зрачковой модели эти осложнения возникают чаще (р<0,01). При возникновении операционных осложнений показатель послеоперационной гифемы увеличивается независимо от имплантированной модели интраокулярной линзы (р<0,01).

2. Через 6,0±0,2 лет после операции различие по виду и степени астигматизма между роговичным и корнеосклеральным разрезами отсутствует, хотя в 14,2% при корнеосклеральном разрезе роговичный астигматизм не превышал физиологический, при роговичном разрезе таких случаев не было.

3. Рецидивирующий увеит в позднем послеоперационном периоде на глазах с выпадением стекловидного тела во время операции развивается в 32,3% случаев, при неосложненном течении операции в 5% случаев (р<0,01). Выявлена зависимость возникновения вторичной глаукомы, сублюксации ИОЛ и окклюзии зрачка от рецидивирующего увеита(р<0,01). Зависимость между ущемлением волокон выпавшего стекловидного тела в послеоперационной ране с постоянным раздражением радужки и возникновением рецидивирующего увеита нет.

4. На глазах с выпадением стекловидного тела во время операции в отдаленном периоде дистрофия переднего и заднего эпителия роговицы развивается в 16,1% случаев, при неосложненном течении операции в 2% случаев (р<0,01), синдром Ирвина - Гасса при выпадении стекловидного тела во" время операции возникает в 12,9% случаев, при неосложненном течении операции - в 3% случаев (р<0,01).

5. Поздние послеоперационные осложнения на глазах с неослож-ненным течением операции в случаях с неполным выведением хрус-таликовых масс и после дисцизии вторичной катаракты возникают в первые три года после операции, на глазах с выпадением стекловидного тела во время операции поздние осложнения возникают в течение пяти лет после операции.

Практические рекомендации

1. У пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной линзы при неосложненном течении опе-

рации или при неполном выведении хрусталиковых масс во время операции поздние послеоперационные осложнения развиваются в первые три года после операции, поэтому такие пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у окулиста в течение трех лет после операции.

2. У пациентов с неосложненным течением операции или с неполным выведением хрусталиковых масс во время операции в позднем периоде возможно развитие синдрома Ирвина - Гасса в течение первых 2-х месяцев после операции, развитие дистрофии переднего и заднего эпителия роговицы и рецидивирующего увеита в течение первого года после операции, отслойка сетчатки в течение трех лет после операции. Поэтому осмотр таких пациентов следует проводить 1 раз в неделю в течение первых 2-х месяцев, 1 раз в месяц в течение первого года и 2 раза в год в течение последующих двух лет.

3. У пациентов, которым была имплантирована заднекамерная линза, после дисцизии вторичной катаракты появляется риск развития синдрома Ирвина - Гасса в первые 2 месяца после операции, рецидивирующий увеит в течение первого года после операции и вторичная глаукома через 3 года после вмешательства. Поэтому такие пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении в течение первых трех лет после операции. Осмотр следует проводить 1 раз в неделю в течение первых 2-х месяцев, затем 1 раз в месяц в течение первого года после операции и 2 раза в год в течение первых трех лет после операции.

4. Если в ходе операции экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной линзы произошло выпадение стекловидного тела, то пациент должен находиться на диспансерном наблюдении у окулиста в течение 5 лет после операции, потому что поздние послеоперационные осложнения у таких пациентов возникают в течение первых пяти лет.

5. В случаях выпадения стекловидного тела в ходе операции в позднем послеоперационном периоде возможно развитие синдрома Ирвина - Гас-са в течение первых 2-х месяцев, рецидивирующего увеита в течение первого года после операции, дистрофии переднего и заднего эпителия роговицы в течение 3-х лет после операции, вторичной глаукомы и отслойки сетчатки в течение 5 лет после операции. Поэтому осмотр та-

ких пациентов следует проводить 1 раз в неделю в течение первых 2-х месяцев, 1 раз в месяц в течение первого года после операции и 2 раза в год в течение последующих 5 лет.

6. Вторичная глаукома в позднем послеоперационном периоде после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднека-мерной линзы независимо от течения операции развивается на фоне рецидивирующего увеита в период от 2 до 4 лет от начала воспалительного процесса. Поэтому пациентам с рецидивирующим увеитом на артифакичном глазу в течение всего периода диспансерного наблюдения следует 1 раз в 6 месяцев контролировать ВГД, определять поле зрения.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ЗКЛ - заднекамерная линза

ИКЛ - ирис-клипс линза

ИОЛ - интраокулярная линза

ИЭК - интракапсулярная экстракция катаракты

НПВС - неспецифические противовоспалительные средства

ПММА - полиметилметакрилат

УЗ - ультразвук

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савиных В. И., Левочкина Е. А. Динамика послеоперационных осложнений при экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации зрачковых моделей ИОЛ//Актуальные вопросы офтальмологии: Матер, науч.-практич. конф. - Красноярск, 2001. - С.223.

2. Левочкина Е. А. Ранние послеоперационные осложнения на ар-тифакичных глазах. // Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения. Матер. юбил. науч.-прак-тич. конф. - Краснодар, 2002. - С. 65 - 66.

3. Левочкина Е. А. Новый метод измерения децентрации ИОЛ // Проблемы медицины и биологии. Матер. межрегион. науч.-практич. конф. молодых ученых. - Кемерово, 2003. - С. 148 - 149.

4. Левочкина Е. А. Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений при имплантации заднекамерных ИОЛ // Современные проблемы оториноларингологии и смежных областей: Матер. юбил. науч.-практич. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 98 - 99.

5. Левочкина Е. А. Оригинальный метод определения децентрации ИОЛ и ее влияние на функции глаза// Современные проблемы оториноларингологии и смежных областей: Матер. юбил. науч.-практич. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 97 - 98.

6. Левочкина Е. А. Исходы экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации ИОЛ // Матер. юбил. науч.-практич. конф. - Красноярск, 2003.- С. 35.

7. Рационализаторское предложение № 260 от 17.02.03. «Новый метод измерения децентрации ИОЛ».

Заказ № 454, тираж 100 экз.

Отпечатано в ОАО «Новокузнецкий полиграфкомбинат». г. Новокузнецк, ул. Орджоникидзе, 11, тел. 74-30-62. Лицензия № 97.

3520

Актуальность проблемы: Несмотря на многовековую историю хирургического лечения катаракты, методы усовершенствования ее лечения продолжаются (криоэкстракция, экстракапсулярная экстракция аспирационно-ирригационным методом, механическая факофрагментация, факоэмульсифика-ция, лазерная экстракция катаракты) [70, 74, 79, 81, 115, 130]. Осложнения коррекции афакии, возникающей после операции, не удовлетворяют врачей, и поэтому все время предлагаются новые модели интраокулярных линз (переднека-мерные, зрачковые модели, экстрапапиллярные, заднекамерные с фиксацией в цилиарной борозде, капсуле хрусталика) и используют различные материалы для их изготовления (ПММА, сополимер коллагена, силикон) [89, 93, 105, 114, 122, 168]. Одной из причин неудовлетворенности являются осложнения, возникающие в ходе операции и особенно в поздние после операции сроки (после 14 суток) [89, 93, 105, 114, 122]. Значительную роль в количестве осложнений играет квалификация хирургов, условия работы в операционной и оснащенность. Так, по данным Э.В. Егоровой (2000), только 10% операций по поводу катаракты выполняются в условиях МНТК «Микрохирургии глаза», наиболее благоприятных для этой операции. До настоящего времени отсутствуют исчерпывающие данные зависимости поздних осложнений от методов экстракции катаракты, моделей интраокулярных линз. Очень важно достоверно оценить частоту интраоперационных осложнений и их воздействие на отдаленные результаты, что поможет выработать рекомендации практическим врачам по диспансерному наблюдению и объему обследования пациентов.

Цель исследования Выявить зависимость поздних осложнений от интраоперационных на ар-тифакичных глазах с целью их профилактики и своевременного лечения.

Задачи исследовании 1. Определить показатели интраоперационных осложнений экстракап-сулярной и интракапсулярной экстракции катаракты и имплантируемых различных моделей интракапсулярных линз.

2. Выявить зависимость осложнений, встречающихся в ранний послеоперационный период, от интраоперационных осложнений при экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

3. Провести сравнительную оценку частоты интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при имплантации различных моделей интраокулярных линз.

4. Установить качественные и количественные характеристики поздних послеоперационных осложнений при экстракции катаракты и имплантации заднекамерных линз.

Научная новизна

1. Установлена зависимость интраоперационных осложнений от метода экстракции катаракты и модели имплантируемой интраокулярной линзы.

2. Доказано влияние интраоперационных осложнений на возникновение осложнений в поздние сроки.

3. Определена длительность диспансерного наблюдения и частота осмотров пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной модели интраокулярной линзы в зависимости от течения операции.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены практические рекомендации па кафедре глазных наблюдений Новокузнецкого ГИДУВа по диспансерному наблюдению пациентов с артефткичными глазами, с различным течением операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Существует зависимость между интраоперационными осложнениями и методом экстракции катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ.

2. Течение раннего послеоперационного периода зависит от методов экстракции катаракты и моделей интраокулярных линз.

3. Развитие поздних послеоперационных осложнений при экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы во многом обусловлены осложнениями в ходе операции.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на областной конференции (г. Новокузнецк 1999, 2001 г.г.), на заседании общества офтальмологов (г. Новркузнецк, 2000 г.), на межрегиональной конференции офтальмологов (г. Красноярск, 2003 г.)

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 14 таблицами. В списке литература приведены источники отечественных и 51 зарубежных авторов.

выводы

1. В раннем послеоперационном периоде возникновение гифемы и синдрома мелкой передней камеры зависит от модели имплантируемой линзы (при имплантации зрачковой модели эти осложнения возникают чаще (р<0,001). При возникновении операционных осложнений показатель послеоперационной гифемы увеличивается, независимо от имплантированной модели интраокулярной линзы (р<0,001).

2. Через 4—7 лет после операции различие по виду и степени астигматизма между роговичным и корнеосклеральным разрезами отсутствует, хотя в 14,2% при корнеосклеральном разрезе роговичный астигматизм не превышал физиологический, при роговичном разрезе таких случаев не было.

3. Рецидивирующий увеит в позднем послеоперационном периоде на глазах с выпадением стекловидного тела во время операции развивается в 32,3% случаев, при неосложненном течении операции в 5% случаев (р<0,001). Выявлена зависимость возникновения вторичной глаукомы, сублюксации ИОЛ и окклюзии зрачка от рецидивирующего увеита (р<0,001). Зависимости между ущемлением волокон выпавшего стекловидного тела в послеоперационной ране с постоянным раздражением радужки и возникновением рецидивирующего увеита нет.

4. На глазах с выпадением стекловидного тела во время операции в отдаленном периоде дистрофия переднего и заднего эпителия роговицы развивается в 16,1% случаев, при неосложненном течении операции - в 2% случаев (р<0,009), синдром Ирвина-Гасса при выпадении стекловидного тела во время операции возникает в 12,9% случаев, при неосложненном течении операции — в 3% случаев (р<0,05).

5. Поздние послеоперационные осложнения на глазах с неосложнен-ным течением операции в случаях с неполным выведением хрусталиковых масс и после дисцизии вторичной катаракты возникают в первые три года после операции, на глазах с выпадением стекловидного тела во время операции поздние осложнения возникают в течение пяти лет после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной линзы при неосложненном течении операции или при неполном выведении хрусталиковых масс во время операции поздние послеоперационные осложнения развиваются в первые три года после операции, поэтому такие пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у окулиста в течение трех лет после операции.

2. У пациентов с неосложненным течением операции или с неполным выведением хрусталиковых масс во время операции в позднем периоде возможно развитие синдром Ирвина-Гасса в течение первых 2 месяцев после операции, развитие дистрофии переднего и заднего эпителия роговицы и рецидивирующего увеита в течение первого года после операции, отслойка сетчатки в течение трех лет после операции. Поэтому осмотр таких пациентов следует проводить 1 раз в неделю в течение первых 2 месяцев, 1 раз в месяц в течение первого года и 2 раза в год в течение последующих двух лет.

3. У пациентов, которым была имплантирована заднекамерная линза, после дисцизии вторичной катаракты появляется риск развития синдрома Ирвина-Гасса в первые 2 месяца после операции, рецидивирующий увеит в течение первого года после операции и вторичная глаукома через 3 года после вмешательства. Поэтому такие пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении в течение первых трех лет после операции. Осмотр следует проводить 1 раз в неделю в течение первых 2 месяцев, затем 1 раз в месяц в течение первого года после операции и 2 раза в год в течение первых трех лет после операции.

4. Если в ходе операции экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной линзы произошло выпадение стекловидного тела, то пациент должен находиться на диспансерном наблюдении у окулиста в течение 5 лет после операции, потому что поздние послеоперационные осложнения у таких пациентов возникают в течение первых пяти лет.

5. В случаях выпадения стекловидного тела в ходе операции в позднем послеоперационном периоде возможно развитие синдрома Ирвина-Гасса в течение первых 2 месяцев, рецидивирующего увеита в течение первого года после операции, дистрофии переднего и заднего эпителия роговицы в течение 3 лет после операции, вторичной глаукомы и отслойки сетчатки в течение 5 лет после операции. Поэтому осмотр таких пациентов следует проводить 1 раз в неделю в течение первых 2 месяцев, 1 раз в месяц в течение первого года после операции и 2 раза в год в течение последующих 5 лет.

6. Вторичная глаукома в позднем послеоперационном периоде после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной линзы не зависимо от течения операции развивается на фоне рецидивирующего увеита в период от 2 до 4 лет от начала воспалительного процесса. Поэтому пациентам с рецидивирующим увеитом на артифакичном глазу течение всего периода диспансерного наблюдения следует 1 раз в 6 месяцев контролировать ВГД, определять поле зрения.