Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Усовершенствованный LASIK в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

На правах рукописи

003490545

ХУСНИТДИНОВ ИЛЬНУР ИЛЬДАРОВИЧ

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ ЬА81К В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОСТАТОЧНОЙ АМЕТРОПИЕЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ.

глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ 2010

МОСКВА 2010

Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор БИКБОВ Мухаррам Мухтарамович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук КИШКИНА Валентина Яковлевна Доктор медицинских наук ЕРМИЛОВА Ирина Александровна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится 01.02.2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современная тактика ведения детей с врожденной катарактой основана на раннем хирургическом лечении. Однако до сих пор нет единого подхода в выборе метода коррекции афакии (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; М.М. Бикбов, 1998; С.Э.Аветисов, JI.A. Ильякова, 2007). Наиболее оптимальной коррекцией афакии в настоящее время является имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; Н.Ф. Боброва, А.К. Жеков, 2007; A.B. Хватова, Т.Е. Круглова, Л.Б. Кононов, Н.С. Егиян, 2007). В то же время, несмотря на существование множества формул расчета оптической силы ИОЛ, рефракционные ошибки являются одной из проблем интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и составляют по данным различных авторов от - 10,0 D до + 6,5 D (K.M. Brady, C.S. Atkinson, L.A. Kilty, D.A. Hiles, 1995; D.A. Plager, S.N. Lipsky, S.K. Snyder et al., 1997; A.K. Hutchinson, M.E. Wilson, R.A. Saunders, 1998; J. Zwaan, P.B. Mullaney, A. Awad et al., 1998; M.O. Keefe, S. Fenton, B. Lanigan, 2001).

Сложности расчета оптической силы ИОЛ и прогнозирование желаемого рефракционного эффекта операции связаны с предстоящим ростом детского глаза, сопровождающегося изменением рефракции. Л.Н. Зубарева, А.Л. Москвичев (1992) выделили возрастные группы по росту переднезадней оси артифакичного глаза: от 5 до 9 лет 2/3 прироста переднезадней оси глаза и 1/3 -от 9-10 до 14 лет. Это обуславливает необходимость коррекции аметропии артифакичного глаза в отдаленные сроки после операции (С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007; Л.Н. Зубарева, A.B. Овчинникова 2007).

Внедрение в клиническую практику эксимерных лазеров значительно расширило возможности коррекции аномалий рефракции. Такие преимущества эксимерлазерной рефракционной хирургии как безопасность и высокая прогнозируемость результатов, способствовали началу применения этого вида операций у детей (Л.В. Рыбинцева, 2000; Н.И. Медведева, 2002; D. Singh 1995;

J. L.Alio, A. Artola et al., 1998). Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии после экстракции катаракты у взрослых изучена достаточно хорошо (К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, О.П. Мийович, 2001; A.B. Дога, 2003; M.J. Ayala, J.J. Perez-Santonja, A. Artola et al., 2001). Однако данный вопрос у детей остается открытым, о чем говорят единичные публикации (С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин, Н. Георгиев, Е.В. Шестых, 2001; И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2007).

На основании вышеизложенного определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: разработать усовершенствованный метод LASIK и оценить возможности в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей.

2. Разработать усовершенствованный метод LASIK для коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией.

3. Изучить клинико-функциональные результаты LASIK при коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза у детей и подростков.

4. Исследовать морфологические и биометрические показатели артифакичных глаз у детей и подростков до и после LASIK на основе HRT III и ОСТ.

5. Определить показания и противопоказания для проведения LASIK у детей и

подростков с остаточной аметропией артифакичного глаза.

Научная новизна исследований

1. Впервые разработан усовершенствованный LASIK для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

2. Впервые исследованы морфологические особенности регенерации роговицы у детей и подростков после эксимерлазерной коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз.

3. Впервые изучены биометрические показатели переднего отрезка, макулярной области артифакичных глаз детей и подростков до и после эксимерлазерной коррекции.

4. Впервые разработаны показания и противопоказания для ЬАБЖ у детей и подростков при коррекции остаточной аметропии после хирургии врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Практическая значимость работы

1. Предложен способ снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬАБЖ, заключающийся в предварительной лазерной иридотомии в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАС-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.09).

2. При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬАБГК у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

3. На основании выявленных особенностей регенерации субэпителиальных нервных волокон после ЬА81К у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по ходу преимущественного большинства нервных волокон.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный ЬАБВК. является безопасным и эффективным методом коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

2. Разработанные показания и противопоказания к проведению усовершенствованного метода ЬАБЖ у детей и подростков позволяют корригировать остаточную аметропию артифакичных глаз с минимальным риском развития осложнений.

3. Сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон по данным НЯТ 1П после ЬАБ1К остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

4. Повышение ВГД при наложении вакуумного кольца для формирования роговичного лоскута не отражается на биометрических показателях передней

5

камеры и макулярной зоны сетчатки артифакичных глаз детей и подростков.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXX конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на II международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт» (г. Одесса, 2007), на XXXI конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на научно -практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), на IX международной ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний роговицы и коррекции аметропии» (Уфа, 2009), на V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 19 июня 2008 года, на заседании диссертационного совета ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» 13 октября 2009 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в журналах и сборниках научных трудов. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 2 работы, изданы 1 методические рекомендации МЗ РБ. Получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и фотографиями, содержит 29 таблиц. Общий объем составляет 145 страниц.

6

Список литературы включает 212 источников, из них 84 отечественных, 128 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Состояние проблемы остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ, оценивалось на основе ретроспективного анализа амбулаторных карт и историй болезней детей, обратившихся в Уфимский НИИ глазных болезней в период с 1994 по 2007 годы. Проведено обследование 143 детей и подростков (200 глаз) в возрасте от 4 до 17 лет (12,12 ± 4,34) с артифакией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. Операция была проведена в возрасте от 3 мес. до 16 лет. Средний возраст составил 7,89 ± 4,21 лет. Отдаленный срок обследования после операции колебался от 1 года до 15 лет и составил в среднем 4,26 ± 2,82 года. Всем детям произведена одномоментная экстракция врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ из них в 48% случаев из полиметилметакрилата (Ufalens I) через склерокорнеальный доступ, в 52% случаев - г ибких ИОЛ (Centrflex, Acrysof Natural) через роговичный тоннель. С двусторонней врожденной катарактой было 58 детей (40,6 %), с односторонней 84 ребенка (59,4 %). Из них мальчиков 73, девочек 70.

При анализе и отборе пациентов с остаточной аметропией в артифакичных глазах установлен высокий процент сопутствующей патологии. Таким образом, изменения в виде косоглазия отмечены у 32,5% детей, причем преимущественно с односторонней катарактой (18,5%). Нистагм выявлен у 14% детей. При односторонней врожденной катаракте нистагм наблюдался реже, что отчасти объяснялось наличием парного хорошо видящего глаза. Сопутствующий микрофтальм различной степени тяжести выявлен в 11,5% случаев. Общие заболевания имели место у 5,5% детей. Из них у 3,5% -задержка нервно-психического развития, 2% - болезнь Дауна. У 4,2% детей имела место атрофия зрительного нерва, нормальное глазное дно чаще всего обнаруживалось при зонулярных и полярных катарактах. У 2% детей -первичная персистирующая гиперплазия стекловидного тела. Децентрация

7

ИОЛ выявлена у 2% детей. Сопутствующая патология при двусторонней врожденной катаракте составила 75%, а при односторонней врожденной катаракте - 71,4%. В связи, с чем на эксимерлазерную коррекцию остаточной аметропии были отобраны 33 пациента - 45 глаз.

Отбор пациентов детского возраста для проведения операции ЬЛБ1К проводился с 10 летнего возраста, при условии непереносимости экстраокулярных методов коррекции, стабильности передне-заднего размера глаза, правильного положения ИОЛ, сферической и астигматической анизометропии. Акцентировали внимание на коррекции остроты зрения, наличия фовеолярной зрительной фиксации, способности ребенка к четкому выполнению медицинских инструкций.

Изучены результаты 45 эксимерлазерных операций методом ЬА51К у 33 детей с артифакией в возрасте от 10 до 17 лет (14,17 ± 0,3). Все операции выполнялись до 14 лет под общей анестезией, с 14 лет - под местной анестезией на эксимерлазерной установке N101'X ЕС-5000 и автоматизированного микрокератома Т\ШЕК-МК 2000 с возможностью горизонтального среза (глубина среза 130 мкм). Послеоперационное ведение пациентов заключалось в антибактериальном и противовоспалительном лечении. Минимальный срок послеоперационного наблюдения за пациентами составил 12 месяцев, максимальный - 24 месяца (в среднем 18±4,5 месяца). В зависимости от остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты пациенты были разделены на группы: I группу составили 23 ребенка (31 глаз) с простым и сложным миопическим астигматизмом, во И группу вошли 10 детей (14 глаз) с простым шперметропическим астигматизмом. С двусторонней врожденной катарактой 12 детей (33,3 %), с односторонней врожденной катарактой 21 пациент (66,7 %). В 12 глазах (26,7 %) применялась иридоцилиарная фиксация ИОЛ, в 33 глазах - (73,3 %) интракапсулярная. Характеристика исходного клинического материала представлена в таблице 1. Для снижения риска децентрации ИОЛ у больных с иридоцилиарной фиксацией, вследствие повышения внутриглазного давления во время

8

формирования роговичного лоскута микрокератомом, предварительно выполняли лазерную иридотомию в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАО-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.2009).

Таблица 1

Распределение оперированных методом LASIK пациентов по виду рефраюцш, полу и ___возрасту._______

№ группы Рефракция Количество пациентов/глаз (операций) Пол мужской Пол женский Средний возраст (годы)

Дети 10-14 лег Подростки 14-18 лег

I Простой мистический астигматизм 3/3 8/11 5 4 14,4

Сложный мпоппчесыш астигматизм 2/4 ¡0/13 7 7

II Простой пшерметропическин астигматизм 6/8 4/6 6 4 13,9

Всего 33/45 11/15 22/30 18 15 14,17

Наряду со стандартными методами обследования рефракционного пациента, проводилась аберрометрия на OPD-Scan System ARK-10000 фирмы NIDEK. Анализировали показатели среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберраций: RMS Total (7Л - Z44) - суммарные (члены полинома с 0-го по 44-й), низких порядков - Low (Zi - Z5), высоких порядков - High (Z6 -Z44). Из аберраций высоких порядков более подробно анализировались кома -S3 (Z6 - Z9) и сферическая аберрация - S4 (Zi0 - Zi4). За вариант нормы принимались значения аберраций в парных здоровых глазах (п=21).

Оценивалась ПКЧ на ЮМ совместимом компьютере с помощью программы "Зебра" (авторы А.Е. Белозеров, A.M. Шамшинова, "ООО Астроинформ СПЕ"). До операции исследования проводили без и с оптимальной очковой коррекцией, после операции - без коррекции. Контрольной группой были значения ПКЧ здоровых детей (A.A. Бикбулатова,

A.A. Фархутдинова, 2005). Стимулами служили ахроматические (черно-белые) и хроматические (черно-красные, черно-зеленые и черно-синие) синусоидальные решетки вертикальной ориентации.

Лазерная сканирующая конфокальная томография макулы выполнялась на HRT Щ. Программное обеспечение HRT III подразделяет макулу на 3 зоны с центром в фовеоле. Зоны расположены друг за другом в виде окружностей с диаметром 1, 2 и 3 мм. Оценивали индекс отека и толщину сетчатки макулярной области до и после LASIK. При помощи роговичной насадки Rostock аппарата HRT III (увеличение 400) исследовали морфологию роговицы на клеточном уровне до операции и в последующие месяцы наблюдения. Структуры переднего отрезка параллельно изучали на оптическом когерентном томографе VISANTE™ ОСТ производства Carl Zeiss Méditée. ОСТ по сравнению с HRT III позволяет в раннем послеоперационном периоде определить толщину роговицы, остаточной стромы, лоскута (без риска его смещения). Для минимизации погрешностей измерения угла передней камеры нами предложена методика, заключающаяся в откладывании равнозначных отрезков длинною в 1,5 сантиметра от места пересечения внутренней поверхности роговицы с передней поверхностью радужки.

Статистическая обработка результатов осуществлялась программой «Statistica for Windows» версии 6.0. Оценка достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру проводилась при помощи методов непараметрической статистики -внутри группы в динамике по критериям Вилкоксона и Фридмана, между группами - по критериям Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Среди амбулаторных карт детей с артифакией, диагностируемых в поликлинике Уфимского НИИ глазных болезней в период с 1989 по 2007 годы, жители Республики Башкортостан составили 68%, остальные 32% детей с диагнозом остаточная аметропия артифакичного глаза приезжали из других регионов России. Всем детям была произведена имплантация ИОЛ с

10

гипокоррекцисй учитывающей возраст ребенка и исходную длину глаза. В нашем исследовании установлено, что в послеоперационном периоде продолжающийся рост глаза привел к формированию остаточной миопии в 18 глазах (9%). Сложный миопический астигматизм, обусловленный элонгацией артифакичного глаза и врожденным астигматизмом, выявлен в 60 глазах (30%). Прошедший рост глаза соответствовал расчетной рефракции, осложненной врожденным астигматизмом в 39 глазах (19,5,%).

В структуре остаточной гиперметропии значительную долю занимает простой гиперметропический астигматизм 34 глаза (17%), причем значения цилиндра соответствуют исходным дооперационным. Количество артифакичных глаз достигших рефракции цели с сохранением врожденного астигматизма максимально у детей оперированных в возрасте старше 9 лет, тогда как гиперметропия (9 глаз - 4,5%) и сложный гиперметропический астигматизм (7 глаз - 3,5%) установлены у пациентов перенесших операцию до 2 лет. Присутствие сферического компонента у данных пациентов обусловлено незавершенным ростом глаза (возраст детей на момент обследования варьировал от 4-х до 5 лет). У большинства детей с остаточной гиперметропией применялась имплантация мягких ИОЛ через роговичный тоннель, в связи с этим средние значения цилиндрического компонента рефракции остались неизменными. Смешанный астигматизм выявлен в 13 глазах (6,5%).

В итоге, результаты рефрактометрии показали наличие остаточной аметропии в 180 глазах (90 %), составившей от - 7,50 D до + 2,00 D по сферическому компоненту и от - 4,0 D до + 3,50 D по цилиндрическому компоненту, соответственно в сферическом эквиваленте составило от - 2,74 ± 1,81 D до 1,38 ± 0,73 D. Причем в 73 артифакичных глазах (36,5%) достигнута рефракция цели с сохранением врожденного астигматизма, В 91 глазу (45,5%) остаточная аметропия обусловлена прогрессирующим ростом глаза. Гиперметропия (16 глаз - 8%) преимущественно за счет запланированной гипокоррекции, которая в будущем должна нивелироваться продолжающимся ростом ПЗО. Эмметропия достигнута в 20 глазах (10 %).

11

Общая тенденция к уменьшению возраста детей на момент экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, несомненно, будет все в большей степени обострять проблему послеоперационной аметропии, следовательно, необходимы новые пути разрешения данной проблемы. Состояние рефракции артифакичных глаз детей после ЬАБТК с целью коррекции остаточной аметропии представлены в таблице 2 и 3.

В I группе (табл. 2) дооперационная величина остаточной аметропии варьировала по сферическому компоненту от - 2,5 Б до - 5,75 Б, ио цилиндрическому компоненту от - 1,5 Б до - 3,5 Б. После ЬАБ1К у всех пациентов произошло статистически значимое снижение сферического эквивалента (х2 = 150,52, рФ < 0,00000), сферического (%2 = 133,07, рФ < 0,00000) и цилиндрического компонентов рефракции (%2 = 115,17, рф < 0,00000).

Таблица 2

Средние значения ЭЕ, БрЬ и Су1 в 1-й группе детей до и в течение 1 года после ___операции (Р, Шт).____

Группа Этапы обследования Рефракция

БЕ 5рЬ Су1

I группа (Миопия, п=31) До операция

у/з -4,10±0,45 -3.07±0,44 -2,04±0,15

ш/з -4,13±0,45 -3.08±0,45 -2,09±0,16

После операции

10 день -0,70±.0,06 -0.36±0,04 -0,67±0,05

1 мес ~0,66*0.04 -0,36±0,04 -0,60±0.04

3 мес -0,65±0,05 -0,3±0,04 -0,65±0,02

6 мес -0,66±0,04 -0,33±0,03 -0,67±0,03

12 мес -0,67±0,03 -0,33±0,03 -0,68±0,02

Рф <0,00000 <0,00000 <0,00000

В группе с гиперметропией (табл. 3) величиной сферического компонента клинической рефракции до операции можно было пренебречь, так как она укладывалась в значение 0,5 Б. Астигматический компонент рефракции имел разброс от 1,5 Б до 3,25 Б. После эксимерлазерной коррекции у всех детей произошло статистически значимое снижение сферического эквивалента (X2 = 39,86, р < 0,00000), сферы {%2 = 11,35, рФ < 0,05) и цилиндра (х2 = 39,70, рФ < 0,00000).

Таблица 3

Средине значения БЕ, $р)1 и Су1 во Н-й группе детей до и в течение 1 года после ___операции (Р, М±т)._

Грушта Этапы обследования Рефракция

БЕ С.у1

II группа (Нт, п=14) До операции

Д/оу/з 1,44±0,06 0,46±0,05 1,95±0,1

Д/о щ/з 1,45±0,05 0,45±0,05 2,01±0,08

После операции

10 день 0,76±0,08 0,40±0,07 0,63±0,09

1 мес 0,75±0,07 0,40±0,06 0,70±0,08

3 мес 0,65±0,05 0,29±0,06 0,72±0,07

6 мес 0,64±0,09 0,30±0,07 0,71±0,08

12 мес 0,65±0,08 0,30±0,07 0,72±0,07

РФ <0,00000 <0,05 <0,00000

Примечание табл. 2 и 3: у/з - узкий зрачок, щ/з - широкий зрачок, рф - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции на узком зрачке.

В течение 12 месяцев наблюдения за детьми с миопией ни в одном случае не было отмечено прогрессирования близорукости, о чем свидетельствует динамика показателей сферического компонента рефракции (табл. 1). В группе с гиперметропией, несмотря на коррекцию цилиндрического компонента, происходило незначительное снижение значений сферы от 0,46±0,05 Б до 0,30±0,07 О в течение года после операции. Все же в первые три месяца после операции мы наблюдали регресс рефракционного эффекта преимущественно в цилиндрическом компоненте. Так, среднее значение цилиндра у детей с миопией изменилось от - 0,60±0,04 Б до - 0,65±0,02 Б, затем процесс регресса замедлялся (рис. 1). Во II группе пациентов динамика цилиндрического компонента составила от 0,63±0,09 Б до 0,72±0,07 Бив последующие сроки наблюдения (6 и 12 месяцев) существенно не менялась (рис. 1).

3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0

1..........к

Т........

/ / ..... " ? - ? с о ;

Д/о у.'з Д/о ш'з 10 д

-О-М ■иНт (Мim)

Рис. 1 Средние значения цилиндрического компонента в 1-й и И-й группе детей до и в течение 1 года после операции (D, Mim).

Примечание: Д/о - до операции, у/з - узкий зрачок, ш/з - широкий зрачок.

Наблюдавшаяся динамика клинической рефракции не отразилась на остроте зрения. Изменение остроты зрения глаз пациентов до и после операции представлено в таблице 4. В обеих группах после LASIK произошло статистически значимое повышение остроты зрения без коррекции (I группа х2 = 166,6, рф < 0,00000; П группа f 41,9, рф < 0,00000). Через 1 - 2 месяца после операции при полной стабилизации рефракции подбирали очки для близи. Средняя КОЗ вблизи в стандартных условиях составила 0,4 ± 0,18. В течение всего времени наблюдения зрение в очках для чтения не ухудшалось.

Таблица 4

Динамика средних значений остроты зрения до и после операции в течение 12

Этапы I группа И группа

обследования (Миопия, п=31) (Hm, п=14) Рм-у

Visus Visus

Д/о б/к 0.17 ± 0,02 0,4В ± 0,07 <0,0008

П/о с/к 0,42 ± 0,04 0,71 ± 0,08 <0,007

10 дней 0,45 ± 0,05 0,72 ±0,08 <0,027

1 мес 0,47 ± 0,05 0,74 ± 0,09 <0,03

3 мес 0,49 ± 0,05 0,77 ± 0,09 <0,027

6 мес 0,5) ±0,05 0,78 ± 0,09 <0,035

12 мес 0,53 ± 0,06 0,79 ± 0,09 <0,05

Рф <0,00000 <0,00000

Примечание: Д/о - до операции, п/о - после операции, б/к - без коррекции, с/к - с коррекцией, р® - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции без коррекции, рм-у - значимость различий между группами.

В интра- и послеоперационном периоде мы не наблюдали децентрации ИОЛ. В 1 глазу (2,4%) на второй день после операции были обнаружены инородные включения по наружному краю внутренней поверхности лоскута, которые были вымыты после повторного поднятия лоскута. В 1 глазу (2,4%) был сформирован лоскут неравномерной толщины, что привело в момент укладывания к частичному надрыву в парацентральной области. В обоих случаях данные осложнения не повлияли на остроту зрения.

Изучили аберрации низшего и высшего порядка в аргифакичных глазах I-й, П-й группы, а также в парных здоровых глазах (п=21). Уровень оптических аберраций в парных здоровых глазах с эмметропией и некорригированной остротой зрения 1,0 составил: RMS Total - 0,695±0,05 мкм, RMS Low (SI + S2) - 0,581±0,06 мкм, RMS High - 0,375±0,02 мкм, RMS S3 - 0,281 ±0,02 мкм, RMS S4-0,183±0,01 мкм.

Средние значения RMS коэффициентов аберраций артифакичных глаз детей I, II группы до и после кератоабляции представлены в табл. 5 и 6. После кератоабляции в течение первых трех месяцев наблюдается стабилизация показателей аберраций. При дальнейшем динамическом наблюдении до 1 года данные остаются стабильными. Отмечено снижение уровня суммарных аберраций в обеих группах преимущественно за счет низших аберраций.

Таблица 5

Средние значения RMS коэффициентов аберраций пациентов 1-й группы до и после ___операции (мкм, М±т). ___

Этапы Total Low High S3 S4

обследования (S1+S2)

Д/оу/з 5,24±0,53 4,43±0,46 2,57±0,33 1,78±0,23 1,41±0,22

Д/ощ/з 5,26±0,48 4,51±0,44 2,46±0,27 1,68±0,2 1,35±0,18

1 месяц 4,35±0,69 3,47±0,63 2,48±0,32 1,78±0,21 1.31±0,23

3 месяц 3,35±0,50 2,61±0,44 2,04±0,25 1,54±0,19 0,95±0,13

6 месяц 3,46±0,47 2,69±0,42 2,07±0,24 1,52±0,19 0,96±0,14

Рф <0,00000 <0,00000 <0,01417 <0,03442 <0,01543

х-35,08 х-зо,зб хЧ2,47 *Ч0,38 3^=12,27

Таблица 6

Средние значения RMS коэффициентов аберраций пациентов П-й группы до и после ___операции (мкм, М±т),__

Этапы обследования Total Low (S1+S2) High S3 S4

Д/о у/з 3,72±0,74 3,15±0,69 1,86±0,35 1,33±0,31 0,92±0,19

Д/о ш/з 4,20±0,90 3,54±0,85 2,12±0,41 1,39±0,29 1.18±0,23

1 месяц 3,56±0,51 2,70±0,82 2,01±0,37 1,17±0,33 1^20*0,20

3 месяц 2,85±0,43 2Д7±0,84 1.98±0,36 1,42±0,33 0,99±0,15

6 месяц 2,81±0,39 2Д1±0,76 1,87±0.33 1,41±0.28 0.91±0,17

Рф <0,02825 3^=7,15 <0,03651 Х2=5,22 - — —

Примечания табл. 5 и 6: Д/о - до операции, у/з - узкий зрачок, ш/з - широкий зрачок, Рф - значимость различий внутри группы по Фридману (различия статистически значимы относительно данных до операции).

Мы наблюдали снижение аберраций высоких порядков при коррекции остаточной миопии у детей 1-й группы, а именно RMS коэффициентов комы и сферической аберрации. У пациентов с остаточной гиперметропией суммарные аберрации высших порядков остались прежними на фоне незначительного повышения RMS коэффициента комы и неизменного показателя RMS сферической аберрации.

ПКЧ на белый цвет до ЬА81К.

ПКЧ на белый цвет 10 день после ЬЛ81К -*— ПКЧ на белый цвет 12 мес после

—ПКЧ на белый цвет в норме 0.5 0.7 1 1.4 2 2.8 3.9 5.6 8.1 11 15 22

пространственная частота, цикл/град

Рис. 2 Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) до и после ЬЛ81К. По данным визоконтрастометрии (рис. 2) до операции при полной очковой коррекции выявлено снижение пространственной контрастной чувствительности артифакичных глаз на всех частотах. Оценивая ПКЧ на 10-й

день, определили снижение значений контрастной чувствительности на всех пространственных частотах относительно дооперационных значений. Спустя 1 месяц после LASIK, показатели вернулись к предоперационному уровню и к 12 месяцам повысились у всех пациентов на всех частотах, достигнув нормальных величин на низких частотах.

Опенка морфологических особенностей роговицы in vivo проведена у 33 пациентов (45 глаз) до операции и через 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев после LASIK. В I и II группе детей толщина эпителиального слоя в оптической зоне роговицы до и после операции существенно не отличалась друг от друга.

Таблица 7.

Толщина эпителия роговицы до и после LAS1K у детей I и II групп. _

Группа Этапы обследоваши РФ

Дlo (мкм, М±ш) 10 день (мкм, М±т) 1 мес (мкм, М±га) 3 мес (мкм, М±т) 6 мес (мкм, М±т) 12 мес (мкм, М±га)

I (п-31) 20,48 ±0,58 20,42 ±0,31 20,89 ±0,56 21,38 ±0,52 22,51 ±0,49 22,55 ±0.45 <0,0033

II (п-14) 20,28 ±1.14 20,26 ±1,19 20,51 ±1,22 21,03 ±1,28 21,49 ±1,26 21,57 ±1,37 <0,002

Примечание: р® - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции.

Нервные волокна визуализировались в виде ярких тонких прямолинейных и параллельных линий, с множеством мелких концевых ответвлений. После операции в диаметре лоскута на протяжении 1 месяца наблюдения не визуализировались нервные волокна, что обусловлено прерыванием целостности нервных волокон, кроме того, в интактной зоне роговицы мы отмечали снижение плотности нервов. Восстановление субэпителиальных волокон начиналось с линии среза роговичного лоскута на 4 - 6 неделе (рис. 3 А), причем восстановление нервных волокон происходило раньше при совпадении местоположения ножки лоскута и ориентации нервов. Через 7-8 недель нервные волокна определялись на границе абляции (рис. 3 Б), спустя 3-4 месяца - на уровне центра роговицы (рис.3 В). К 7-9 месяцу реиннервация была завершена, что подтверждалось формированием непрерывных нервных волокон по всей поверхности роговицы (рис. 3 Г).

17

Известно, что данный процесс у взрослых заканчивается к 12 месяцам [Т. Каийтапп йа]., 1996].

4 ■ " . еда у Щ ща ' л . 4 сс ШШШ^ШШШШ

!_ А 1 Б В Г

Рис. 3. Этапы восстановления субэпителиальных нервных волокон.

Непосредственно перед оперативным вмешательством мы измеряли толщину слоя нервных волокон, которые находились между базальным слоем эпителиоцитов и началом передней стромы. Так как после операции нервные волокна полностью не визуализировались, заключительную оценку проводили в конце наблюдаемого срока. Таким образом, до ЬАБЖ в I группе толщина составила 18,72±1,02 мкм, во II группе 16,14±1,81 мкм, после операции соответственно 16,93±1,03 мкм и 13,43±2,03 мкм. Различия внутри группы статистически значимы (рв<0,006, 7=2,73 по Вилкоксону). Несмотря на завершенность иннервации по площади роговицы к 7 - 9 месяцу, на 12 месяце сохраняется сниженная толщина субэпителиального слоя нервных волокон.

В подлоскутном пространстве визуализировался слой бесклеточной структуры с множеством хаотично расположенных частиц, обладающих различной рефлективностью и размерами. Наибольшая плотность частиц отмечалась на 10 день после ЬА51К. При дальнейших исследованиях наблюдается тенденция к снижению количества элементов, но полного рассасывания не происходит Толщина интерфейса через 3 месяца уменьшилась с 11,96 ± 0,88 мкм до 6,5 ± 0,24 мкм в - I группе и с 11,28 ± 1,91 мкм до 3,1 ± 0,92 мкм во - II. По локализации частиц через 6 месяцев можно определить глубину расположения интерфейса, но невозможно определить её толщину, что свидетельствует о формировании интимных связей роговичного лоскута и стромы. Воздействие лазерной энергии отражалось на кератоцитах

аблированной поверхности стромы. Так на 10 день после операции выявлялись единичные и увеличенные в размерах кератоциты с повышенной отражательной способностью. В дальнейшем наблюдалось снижение гиперрефлективных кератоцитов на фоне увеличения кератоцитов с обычной рефлективностью. Морфология кератоцитов, стромальных нервных волокон расположенных вне зоны абляции оставалась неизменной. Эндотелий визуализировался в виде ярких светлых полигональных клеток с четкими границами. В парных здоровых глазах плотность клеток равнялась 3139±81,9 кл. на мм2 и была выше на 350-450 кл. на мм2, по сравнению с артифакичными глазами, где количество и морфология эндотелиальных клеток после эксимерлазерного излучения осталась неизменной и составила в среднем 2746,8±73,9 кл. на мм2 (рм.у<0,007, 2—2,66).

Таким образом, толщина роговицы до ЬАБГК составила в I группе 521,51 ± 7,01 мкм, во II - 530,85 ± 14,69 мкм, после операции соответственно 459,55 ± 12,77 мкм (ри<0,000004, 7-4,62) и 505,57 ± 16,49 мкм (рв<0,0009, 2-3,29). Значения статистически значимы внутри группы относительно данных до операции.

Изучены результаты оптической когерентной томографии у 22 детей (31 глаз) до операции и после ЬАБГК в течение 10 дней, а также через 1, 3 и 6 месяцев. Пахиметрию проводили в автоматическом режиме по 4 концентрическим окружностям расположенным вокруг центра табл. 8.

Таблица 8

Средине значения пахиметрии роговицы по секторам до и через 6 месяцев после операшш

(мкм, М±т).

Этапы исследования. Зоны обследования

0-2 мм 2,1-5 мм 5,1-7 мм 7,1-10 мм

До операции 530,3±6,7 552,5±7,4 599,9±7,6 665,6±9,0

6 месяцев 445,6±10,8 486,8±8,7 565,4±7,0 643,2±7,9

Рв <0,000008 2=4,45 <0,000008 г=4,46 <0,000008 2=4,46 <0,001 г=з,1б1

Примечание: рв- значимость различий внутри группы по Вилкоксону.

Мы установили временные этапы купирования отека лоскута. Непосредственно на 2-й день после ЬАБЖ толщина флэпа в центре роговицы составила 145,8±6,3 мкм, а в 3 мм к носу и к виску соответственно 141,4±5,9 мкм и 140,1±4,6 мкм. Послеоперационный отек лоскута проходил в течение первого месяца, так измерения в соответствующих точках к концу 1 месяца после операции составило117,8±4,3 мкм, 115,6±4,2 мкм и 114,7±3,9 мкм.

Остаточная толщина стромы визуализировалась до 3-6 месяцев, затем происходило слияние границ лоскута и стромы. В течение наблюдаемого срока толщина стромы была стабильной и составила в центре роговицы 339,3±9,8 мкм, в 3 мм к виску и к носу соответственно 470,4±П,2 мкм и 497±10,8 мкм.

С целью диагностирования субклинической децентрации ИОЛ нами изучены биометрические показатели передней камеры до и после ЬА81К. Так, глубина передней камеры от эндотелия до передней поверхности ИОЛ в центре составила 3,69±0,06 мм, внутренний диаметр передней камеры - 12,08±0,08 мм. Также неизменной величиной был угол передней камеры, для анализа включались значения в височном секторе - 39,05°±0,26°и носовом 39,0°±0,28°. Параллельно исследовали парные здоровые глаза. В результате, значения угла передней камеры в идентичных секторах составили 36,88°±0,66° и 36,76°±0,52°, глубина передней камеры - 3,24+0,02 мм, внутренний диаметр - 12,21±0,05 мм.

Конфокальная лазерная сканирующая ретинотомография макулярной области проведена у 23 детей (30 глаз) в возрасте от 10 до 16 лет. Исследовали макулярную область до и после операции на 2-й, 5-й дни, а также через 1, 3 месяца (табл. 8, 9). За вариант нормы брали результаты диагностики парных здоровых глаз - п=21.

Таблица 9

Показатели индекса отека макулы в зависимости от диаметра оцениваемой области (М±т).

Оцениваемая зона Артис )акия Здоровые глаза

До операции После операции

1 мм 1,75±0,07 1,59±0,07 1,04±0,09

2 мм 1,81±0,12 1,62±0,06 1,10±0,09

3 мм 1,83±0,07 1,68±0,11 1,26±0,11

Рф <0,048 <0,046 <0,001

Примечание: рф - значимость различий внутри группы по Фридману.

Таблица 10

Показатели толщины сетчатки макулярной области в зависимости от диаметра оцениваемой _зоны (мкн. М±ги).__

Оцениваемая зона Артефакта Здоровые глаза

До операщш После операции

1 мм 268,6±10,5 260,7^8,48 219,2±9,9

2 мм 302.5±10.2 300,3±8,83 264.9111.8

3 мм 313.5±7,5 309,78±6,46 296,3±9,4

РФ <0,00000 <0,00000 <0.00003

Пр(шечаш1е: р® - значимость различи! внутри группы по Фридману.

По данным ретинальной томографии в артифакичных глазах наблюдаются выраженные изменения в макулярной зоне, что, возможно, объясняется двумя причинами: либо HRTIII может выявлять отеки, которые не обнаруживаются при клиническом осмотре, либо это ложноположительныс результаты, связанные с артифакичным астигматизмом, искажением, создаваемым капсулой и деструкцией стекловидного тела. Уменьшение индекса отека и толщины сетчатки в артифакичных глазах после LASIK, возможно, обусловлено формированием эмметропии в оптической системе глаза, способствующей снижению погрешности измерения. Однако на фоне высоких индексов отека и толщины сетчатки, при динамическом наблюдении (первые 10 дней, 1 и 3 месяца) данные не меняются, что свидетельствует об отсутствии отека макулы.

В результате работы были сформулированы основные показания к проведению LASIK с целью коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей:

I. Непереносимость очков и контактных линз.

II. При двусторонней артифакии:

II. 1. Остаточная осевая и рефракционная миопия средней и высокой степени при стабильной длине ПЗО артифакичного глаза.

11.2. Остаточный простой миопический астигматизм.

11.3. Остаточный сложный миопический астигматизм.

11.4. Остаточная гиперметропия средней и высокой степени.

21

11.5. Остаточный простой гиперметропический астигматизм.

11.6. Остаточный сложный гиперметропический астигматизм.

Ш. При односторонней артифакии - выше перечисленные показания при условии наличия разницы в рефракции с парным глазом более 2,5 D.

Противопоказанием для проведения LASIK считали: I. Возраст детей младше 10 лет. П. Децентрация ИОЛ.

III. Амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению.

IV. Нестабильная Г130 артифакичного глаза и прогрессирующая форма миопии.

V. Незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции.

VI. Сопутствующая местная патология.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей позволил выявить, что в 53,5% случаев имело место остаточная аметропия, обусловленная прогрессирующим ростом глаза, в 36,5% случаев аметропия, обусловленная врожденным астигматизмом, в 10% -эмметропия.

2. Разработанная усовершенствованная методика LASIK позволяет безопасно и эффективно корригировать остаточную аметропию у детей и подростков с артифакией, способствует повышению остроты зрения как непосредственно после операции, так и в динамике (отсутствие децентрации в 100% случаев).

3. Коррекция остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией по разработанной методике вызывает снижение низших аберраций, приводит к повышению остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности. При этом аберрации высших порядков снижаются в группе миопии и сохраняются неизменными в группе гиперметропии.

4. Исследование морфологических и биометрических показателей артифакичных глаз у детей и подростков до и после LASIK выявило:

- по данным HRT III сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон

22

зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

- по данным ОСТ послеоперационный отек роговичного лоскута проходит в течение первого месяца и в дальнейшем толщина флэпа стабилизируется.

- по совокупным данным HRT III и ОСТ доказано формирование "интимных связей" между лоскутом и стромой роговицы в сроки от 3 до 6 месяцев, отсутствие субклинических децентрации ИОЛ и макулярного отека.

5. Сформулированы основные показания к проведению LASIK с целью коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей и подростков:

- непереносимость очков и контактных линз.

- при двусторонней артифакии: остаточная осевая и рефракционная миопия средней и высокой степени при стабильной длине ПЗО артифакичного глаза; остаточный простой миолический астигматизм; остаточный сложный миопический астигматизм; остаточная гиперметропия средней и высокой степени; остаточный простой гиперметропический астигматизм; остаточный сложный гиперметропический астигматизм.

- при односторонней артифакии - выше перечисленные показания при условии наличия разницы в рефракции с парным глазом более 2,5 D.

6. Сформулированы противопоказания для данной операции: возраст детей младше 10 лет, децентрация ИОЛ, амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению, нестабильная ПЗО артифакичного глаза или прогрессирующая форма миопии, незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции, сопутствующая местная патология.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан перечень показаний и противопоказаний к применению усовершенствованного метода LASIK для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков, соблюдение которых позволяет. полностью устранить нарушенную рефракцию глаза и реабилитировать пациентов, повысив функциональный

23

результат хирургии врожденной катаракты.

2. Необходимо для снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬАБТК, предварительно выполнять лазерную иридотомию в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАС-лазсра с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.09).

3. Рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по направлению преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон, что способствует сокращению сроков регенерации.

4. При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬАБЖ у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бикбов, М.М. Анализ остаточной аметропии после интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Современная микрохирургия детских катаракт: Сб.науч.тр. - Одесса, 2007.- С. 20-21.

2. Бикбов, М.М. Остаточная аметропия после проведения интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Брошевские чтения: Сб.науч.тр. - Самара,2007.-С.179-181.

3. Хуснитдинов, И.И. Первые результаты ЬА8Ж при коррекции остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты у детей / И.И. Хуснитдинов // Инновационные технологии в офтальмологии: Сб.науч.тр. -Уфа, 2007,- С. 34-36.

4. Бикбов, М.М. Остаточная аметропия после интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и применение ЬАБЖ для ее устранения / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Проблемы офтальмологии.-2007.- № 1. -С. 26-28.

5. Бикбов, М.М. Комплексная оценка ЬАБЖ при коррекции остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов,

24

И.И. Хуснитдинов // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб.науч.тр. - Уфа, 2008.- С. 540-543.

6. Бикбов, М.М. Эксимерлазерная коррекция зрения у детей: методические рекомендации / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова,- Уфа,2008.-21с.

7. Бикбов, М.М. LASIK у детей с остаточной аметропией после интраокулярной коррекции врожденной катаракты / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Российская педиатрическая офтальмология.-2008.- №3.-С. 39-42.

8. Бикбов, М.М. Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии у детей после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Современные технологии катаракталыюй и рефракционной хирургии - 2008: Сб.н.тр. - Москва, 2008.- С. 31-35.

9. Бикбов, М.М. Морфология роговицы у детей после LASIK в артифакичных глазах с остаточной аметропией / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста): Сб. н. тр. - Оренбург, 2008,- С. 1719.

10. Бикбов, М.М. Динамика аберраций после LASIK у детей с остаточной аметропией в артифакичных глазах / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Сб.науч.тр. - Екатеринбург, 2009.- С. 252-253.

11 .Бикбов, М.М. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия роговицы у детей, после LASIK в артифакичных глазах с остаточной аметропией / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // Российская педиатрическая офтальмология.-2009.- № 3. - С. 41-46.

Список изобретений:

1. Способ коррекции аметропии артифакичного глаза / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова, A.A. Бикбулатова // Патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.2009 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

D - диоптрия

Sph - сферический компонент рефракции

Су1 - цилиндрический компонент рефракции

SE - сферический эквивалент

М - миопия

Нт - гиперметропия

ПЗО - передне-задняя ось

ИОЛ - интраокулярная линза

НКОЗ - некорригированная острота зрения

КОЗ - корригированная острота зрения

LASIK - лазерный интрастромальный кератомилез

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

HRT Ш - Heidelberg Retina Tomograph III

OCT - Optical Coherence Tomographia

Подписано в печать 23.11.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 334. Гарнитура «Тше$Не\уКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1,07 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Современная тактика ведения детей с врожденной катарактой основана на раннем хирургическом лечении. Однако до сих пор нет единого подхода в выборе метода коррекции афакии (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; М.М. Бикбов, 1998; С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007). Наиболее оптимальной коррекцией афакии в настоящее время является имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; Н.Ф. Боброва, А.К. Жеков, 2007; A.B. Хватова, Т.Б. Круглова, Л.Б. Кононов, Н.С. Егиян, 2007). В то же время, несмотря на существование множества формул расчета оптической силы ИОЛ, рефракционные ошибки являются одной из проблем интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и составляют по данным различных авторов от - 10,0 D до + 6,5 D (K.M. Brady, C.S. Atkinson, L.A. Kilty, D.A. Hiles, 1995; D.A. Plager, S.N. Lipsky, S.K. Snyder et al, 1997; A.K. Hutchinson, M.E. Wilson, R.A. Saunders, 1998; J. Zwaan, P.B. Mullaney, A. Awad et al., 1998; M.O. Keefe, S. Fenton, B. Lanigan, 2001).

Сложности расчета оптической силы ИОЛ и прогнозирование желаемого рефракционного эффекта операции связаны с предстоящим ростом детского глаза, сопровождающегося изменением рефракции. Л.Н. Зубарева, А.Л. Москвичев (1992) выделили возрастные группы по росту переднезадней оси артифакичного глаза: от 5 до 9 лет 2/3 прироста переднезадней оси глаза и 1/3 - от 9-10 до 14 лет. Это обуславливает необходимость коррекции аметропии артифакичного глаза в отдаленные сроки после операции (С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007; Л.Н. Зубарева, A.B. Овчинникова 2007).

Внедрение в клиническую практику эксимерных лазеров значительно расширило возможности коррекции аномалий рефракции. Такие преимущества эксимерлазерной рефракционной хирургии как безопасность и высокая прогнозируемость результатов, способствовали началу применения этого вида операций у детей (JI.B. Рыбинцева, 2000; Н.И. Медведева, 2002; D. Singh 1995; J. L.Alio, A. Artola et al., 1998).

Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии после экстракции катаракты у взрослых изучена достаточно хорошо (К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, О.П. Мийович, 2001; А.В. Дога, 2003; M.J. Ayala, J.J. Perez-Santonja, A. Artola et al., 2001). Однако данный вопрос у детей остается открытым, о чем говорят единичные публикации, посвященные коррекции остаточной гиперметропии в артифакичных глазах после экстракции травматической катаракты (С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин, Н. Георгиев, Е.В. Шестых, 2001; И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2007).

Аномалии рефракции у детей и подростков следует рассматривать не только как дефект оптической системы глаза, но и как фактор, существенно влияющий на формирование зрительного анализатора. Дезадаптация зрительного восприятия на фоне аметропии у детей может проявляться амблиопией, косоглазием, астенопией, снижением некорригированной остроты зрения, прогрессированием миопии (Ю.З. Розенблюм, 1976). Следовательно, поиск способов коррекции аномалий рефракции у детей является одной из основных проблем офтальмологической науки.

На основании вышеизложенного материала определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: разработать усовершенствованный метод LASIK и оценить возможности в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей.

2. Разработать усовершенствованный метод ЬАЭПС для коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией.

3. Изучить клинико-функциональные результаты ЬАБПС при коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза у детей и подростков.

4. Исследовать морфологические и биометрические показатели артифакичных глаз у детей и подростков до и после ЬАБНС на основе НЛТIII и ОСТ.

5. Определить показания и противопоказания для проведения ЬА81К у детей и подростков с остаточной аметропией артифакичного глаза.

Научная новизна работы

Впервые разработан усовершенствованный ЪАЭПС для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

Впервые исследованы морфологические особенности регенерации роговицы у детей и подростков после эксимерлазерной коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз.

Впервые изучены биометрические показатели переднего отрезка, макулярной области артифакичных глаз детей и подростков до и после эксимерлазерной коррекции.

Впервые разработаны показания и противопоказания для ЬАБПС у детей и подростков при коррекции остаточной аметропии после хирургии врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Практическая значимость работы

Предложен способ снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬАЭПС, заключающийся в предварительной лазерной иридотомии в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАв-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.09).

При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬАЭПС у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить её до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

На основании выявленных особенностей регенерации субэпителиальных нервных волокон после ЬА81К у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по ходу преимущественного большинства нервных волокон.

Основные положения, выносимые на защиту

Усовершенствованный ЪАБНС является безопасным и эффективным методом коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

Разработанные показания и противопоказания к проведению усовершенствованного метода ЬА81К у детей и подростков позволяют корригировать остаточную аметропию артифакичных глаз с минимальным риском развития осложнений.

Сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон по данным НЯТ III после ЬА81К остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

Повышение ВГД при наложении вакуумного кольца для формирования роговичного лоскута не отражается на биометрических показателях передней камеры и макулярной зоны сетчатки артифакичных глаз детей и подростков.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXX конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на II международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт» (г. Одесса, 2007), на XXXI конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на научно -практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), на IX международной ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний роговицы и коррекции аметропий» (Уфа, 2009), на V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в журналах и сборниках научных трудов. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 2 работы, изданы 1 методические рекомендации МЗ РБ. Получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику 1, 2 детских отделений, в отделении лазерной и контактной коррекции зрения Уфимского НИИ глазных болезней, в кабинете эксимерлазерной коррекции зрения (Тукайской ЦРБ г. Набережные Челны, Республика Татарстан).

Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов для врачей - офтальмологов на базе учебно-образовательного отдела Уфимского НИИ глазных болезней.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 рисунками и фотографиями, 29 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 212 источников, из них 84 отечественных, 128 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей позволил выявить, что в 53,5% случаев имела место остаточная аметропия, обусловленная прогрессирующим ростом глаза, в 36,5% случаев аметропия вследствие врожденного астигматизма, в 10% - эмметропия.

2. Разработанная усовершенствованная методика ЬА81К позволяет безопасно и эффективно корригировать остаточную аметропию у детей и подростков с артифакией, способствует повышению остроты зрения как непосредственно после операции, так и в динамике (отсутствие децентрации в 100% случаев).

3. Коррекция остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией по разработанной методике вызывает снижение низших аберраций, приводит к повышению остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности. При этом аберрации высших порядков снижаются в группе миопии и сохраняются неизменными в группе гиперметропии.

4. Исследование морфологических и биометрических показателей артифакичных глаз у детей и подростков до и после ЬАБПС выявило:

- по данным "НПТ III" сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

- по данным "ОСТ" послеоперационный отек роговичного лоскута проходит в течение первого месяца и в дальнейшем толщина флэпа стабилизируется.

- по совокупным данным "НЯТ ИГ и "ОСТ" доказано формирование "интимных связей" между лоскутом и стромой роговицы в сроки от 3 до 6 месяцев, отсутствие субклинических децентрации ИОЛ и макулярного отека.

5. Сформулированы основные показания к проведению ЬАБНС с целью коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с односторонней или двусторонней артифакией при непереносимости очков и контактных линз:

- остаточный простой миопический астигматизм от — 1,5 О до — 3,5

- остаточный сложный миопический астигматизм от — 2,5 Э до — 5,75 О по сферическому компоненту и от - 1,5 О до - 3,5 и по цилиндрическому компоненту рефракции.

- остаточный простой гиперметропический астигматизм от 1,5 Э до 3,25

6. Сформулированы противопоказания для данной операции:

- возраст детей младше 10 лет.

- децентрация ИОЛ.

- амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению.

- увеличение ПЗО артифакичного глаза.

- незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции.

- сопутствующая местная и общая патология.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан перечень показаний и противопоказаний к применению усовершенствованного метода ЬА81К для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков, соблюдение которых позволяет полностью устранить нарушенную рефракцию глаза и реабилитировать пациентов, повысив функциональный результат хирургии врожденной катаракты.

2. Необходимо для снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬА81К предварительно выполнять лазерную иридотомию в четырех диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАв-лазера с длиной волны 1084 нм.

3. Рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по направлению преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон, что способствует сокращению сроков регенерации.

4. При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬА81К у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить её до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.