Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Влияние коррекции астигматизма при хирургии катаракты на состояние офтальмотонуса

На правах рукописи

ПАВЛОВА Ольга Васильевна

ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА ПРИ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ НА СОСТОЯНИЕ ОФТАЛЬМОТОНУСА

14.01.07. - Глазные болезни

1 3 МАЙ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2015

005569005

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Золотарёв Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Балашевич Леоннд Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетно образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западны государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедр офтальмологии № 2, профессор кафедры.

Чупров Александр Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетно образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственн медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии.

Ведущая организация: государственное бюджетное учреждение «Уфимский научи исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», Уфа

Защита диссертации состоится «10» июня 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совет Д 208.085.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетног образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственны медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самар ул. Арцыбушевская, 171; http://www.samsmu.ni/ 5аепсе/геГегай/2015/).

Автореферат разослан «_» апреля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного I

доктор медицинских наук, профессор

Садыков Мукатдес Ибрагимови

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы - одна их наиболее распространенных операций, позволяющая вернуть высокую остроту зрения миллионам пациентов (Кремкова, Е.В., 1994, Егорова Э.В., 1999, Либман Е.С., 2004, Тахчиди Х.П., 2004, Augustinus C.J., 2012). Помимо достижения высокого визуального эффекта, после факоэмульсификации нередко отмечается снижение офтальмотонуса, по степени выраженности и длительности эффекта сравнимое с действием современных гипотензивных препаратов (Jahn С.Е., 1997; Mansberger S.L. et al., 2012). Клиническое применение такого эффекта могло бы расширить арсенал гипотензивных средств при офтальмогипертензии или глаукоме, однако, для этого необходимо ясное понимание причин и условий снижения внутриглазного давления после операции. Несмотря на большое количество исследований, демонстрирующих уменьшение офтальмотонуса после факоэмульсификации на 16-20% от исходного, механизмы этого процесса остаются неясными (Suzuki R. et al., 1997; Obstbaum S.A. 1999; Shingleton BJ. Et al., 1999; 2006, Augustinus C.J., 2012). Среди возможных причин послеоперационного снижения офтальмотонуса упоминаются расширение угла передней камеры, изменение биомеханики роговицы, декомпрессия переднего отрезка глаза и растяжение дренажной зоны (Kurimoto Y., 1997; Hyashi К., 2000; Kashiwugi К., 2004; Светлова О.В., 2008; Золотарёв A.B., 2010; Shivastava А., 2010; Mansberger S.L. et al., 2012).

Степень разработанности темы. В качестве существенного фактора, влияющего на офтальмотонус, многие авторы отмечают аккомодацию (Волков В.В. с соавт.,1997; Светлова О.В. с соавт., 2001; Страхов В.В. с соавт., 2003; Нестеров А.П. с соавт., 2007;. Золотарёв A.B. с соавт., 2008; Beiko G. et al., 2014 ) и объясняют это влияние тесной морфологической и механической связью

3

цилиарной мышцы с дренажной системой глаза. Онтогенетическое ослабление аккомодации связано, главным образом, с ростом и уплотнением хрусталика (Obstbaum S.A., 2000; Hayashi К. et al., 2001; Strenk S.A. et al., 2005; Liu C.J. et al., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Егорова Э.В., 2012), при этом сократительная способность цилиарной мышцы длительное время сохраняется. Факоэмульсификация, устраняя избыточно крупный и неэластичный хрусталик, может создавать механические условия для более свободных сокращений цилиарной мышцы с соответствующим влиянием на офтальмотонус (Baikoff G., 2008; Strenk S.A., Strenk S.M., 2009). Исследования гидродинамики артифакичных глаз показали, что гипотензивный эффект факоэмульсификации связан рефракционным стимулированием аккомодационно-гидродинамической системь глаза (Стебнева И.Г., 2009), при этом была показана важная рол послеоперационной сферической рефракции.

Помимо сферической рефракции, на аккомодацию влияют различны аберрации (Xiong Y. et al., 2002), в том числе, и в наибольшей степени астигматизм (Семчишен В. с соавт., 2003).

Вопрос о влиянии астигматизма на работу аккомодационно гидродинамической системы и на офтальмотонус артифакичных глаз остаетс неизученным. Возможность воздействия на внутриглазное давление путё: рефракционного стимулирования аккомодации представляет собой новое малоизученное направление и требует достоверного научного подтверждения.

Цель исследования

Повышение гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты н основе активации аккомодационно-гидродинамической системы артифакичног глаза за счёт интраоперационной коррекции астигматизма.

Задачи исследования

1. Выявить зависимость изменения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты от величины послеоперационного астигматизма в артифакичных глазах.

2. Изучить эффективность рефракционного стимулирования элементов аккомодационной системы артифакичных глаз в зависимости от величины послеоперационного астигматизма.

3. Провести сравнительный анализ влияния аккомодационной нагрузки на внутриглазное давление в артифакичных и факичных глазах при различной величине астигматизма.

4. Изучить влияние интраоперационной коррекции астигматизма на гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты.

Научная новизна

• Впервые выявлена зависимость степени выраженности гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты от рефракционных факторов (патент РФ № 2425661, бюл. №22).

• Впервые изучено влияние коррекции астигматизма на эффективность аккомодационного стимула в артифакичных глазах.

• Показано, что важным механизмом реализации гипотензивного эффекта факоэмульсификации является нерефракционный аккомодационный ответ артифакичного глаза на аккомодационный стимул.

• Выявлено влияние величины астигматизма на уровень внутриглазного давления в факичных и артифакичных глазах после аккомодационной нагрузки.

• Доказано, что имплантация торической интраокулярной линзы повышает гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у пациентов с астигматизмом.

Теоретическая и практическая значимость

1. Результаты изучения рефракционно-аккомодационного механизма гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты расширяют арсенал возможных способов воздействия на офтальмотонус.

2. Данные о роли рефракционных факторов в регуляции внутриглазного давления указывают на новые параметры, которые необходимо учитывать при разработке мероприятий для профилактики и лечения нарушения офтальмотонуса.

3. Полученные данные об усилении гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты при интраоперационной коррекции астигматизма расширяют показания к применению торически интраокулярных линз.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• Величина послеоперационного астигматизма влияет на уровен внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты.

• Механизм гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты связа с активацией нерефракционного аккомодационного ответа на эффективны" аккомодационный стимул.

• Коррекция астигматизма повышает эффективность аккомодационног стимулирования артифакичного глаза.

• Интраоперационная коррекция астигматизма с помощью торически интраокулярных линз приводит к более выраженному сниженш внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно

практических конференциях:

конференции с международным участием: IV Российски

общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2013), Федоровски

чтения - 2012 (Москва, 2012), Макула 2013 (Ростов - на - Дону, 2013).

б

региональные конференции: Научно-практическая конференция «Рефракция 2013» (Самара, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, научно-исследовательского института глазных болезней, кафедры глазных болезней Института профессионального образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т. И. Брошевского (Протокол № 3 от 24. 06. 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получен патент РФ № 2425661, бюл. № 22 от 2008 г.

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Номер государственной регистрации 01201167495.

Внедрение результатов исследования Результаты научных исследований внедрены в практическую работу ГБУЗ СОКОБ им. Т. И. Брошевского, центра коррекции зрения «Октопус», кафедры глазных болезней Института профессионального образования Самарского государственного медицинского университета, и включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 125 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 140 источников, из них 79 отечественных и 61 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Основу настоящей работы составили результаты клинического наблюдения 389 пациентов (427 глаз), проходивших обследование и лечение в офтальмологической больнице имени Т.И. Брошевского с 2008 по 2014 гг. В число обследованных больных вошли 309 пациентов (347 глаз) с имплантированной сферической интраокулярной линзой (ИОЛ); 32 пациента (32 глаза) - с имплантированной ИОЛ с торическим компонентом; 48 пациентов (48 глаз) с врожденным астигматизмом в факичных глазах.

На первом этапе проводилось исследование внутриглазного давления до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией сферической интраокулярной линзы у пациентов с различным послеоперационным астигматизмом (309 больных, 347 глаз) и эмметропическим (в пределах ± 0,5 D) сфероэквивалентом рефракции.

На втором этапе работы изучалась эффективность аккомодационного стимула методом динамической визометрии у пациентов с артифакией и с послеоперационным астигматизмом. Динамическая визометрия - определение изменения максимальной корригированной остроты зрения в зависимости о величины сферического дефокуса - была проведена 134 пациентам с артифакией (160 глаз). Возраст больных варьировал в пределах от 48 до 74 лет, средний возраст 62,3±3,4. Пациенты были представлены 4 группами, с заведомо различной величиной послеоперационного астигматизма: I группа - 44 пациента (61 глаз) с послеоперационным астигматизмом 0,5 D, II группа - 41 пациент (46 глаз) - i послеоперационным астигматизмом 1,0 D, III группа - 25 человек (27 глаз) - < послеоперационным астигматизмом 1,5 D, IV группа - 24 пациента (26 глаз) - < послеоперационным астигматизмом 2,0 D. В каждой группе динамическа! визометрия проводилась в двух вариантах коррекции остаточной аметропии («базовой коррекции»): в условиях наилучшей сферической и полно? сфероцилиндрической коррекции.

На третьем этапе исследования проанализирована степень снижения внутриглазного давления на фоне аккомодационной нагрузки в глазах с различной величиной астигматизма (48 пациентов, 48 глаз). Контролем служила группа пациентов с факичными глазами с различной степенью астигматизма (48 пациентов, 48 глаз). Аккомодационная нагрузка проводилась по следующей методике: монокулярное рассматривание стандартных визометрических оптотипов на расстоянии 5 метров проводилось попеременно в условиях наилучшей сферической коррекции и при добавлении сферической линзы -2,0 D четыре раза по 45 секунд с интервалом в 1 минуту.

На четвертом этапе проводился сравнительный анализ гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты у больных с имплантированной торической интраокулярной линзой (32 пациента, 32 глаза) с группой контроля (пациенты с имплантированной сферической ИОЛ). Исследование проводилось ретроспективно, методом подбора пар. Анализировались значения внутриглазного давления до и после проведения операции.

Всем пациентам проводилась общепринятая комплексная современная офтальмологическая диагностика, а также контурная динамическая тонометрия и динамическая визометрия в соответствующих разделах работы.

Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике под офтальмологическими микроскопами Moeller Wedel Hi-R 900 (Германия) с применением офтальмологической микрохирургической системы «Stellaris PC Vision Enhancement system» фирмы Bausch+Lomb (США). Пациентам были имплантированы интраокулярные линзы с внутрикапсульной фиксацией производства компаний Alcon и Rayner (Acrysof SA-60AT, Superflex 620Н, C-flex 570H). При имплантации сферических ИОЛ роговичный тоннель располагали по сильному меридиану роговичного астигматизма. Для интраокулярной коррекции исходного астигматизма были имплантированы эластичные заднекамерные асферические интраокулярные линзы с торическим компонентом компании Alcon, модели - Acrysof IQ SN6AT2, SN6AT3, SN6AT4 . Расчет оптической силы ИОЛ

9

проводился на on-line калькуляторе web-сайта фирм-изготовителей линз. Для разметки оси астигматизма применялась общепринятая техника с использованием метчика и кольца Мендеса. Роговичный тоннель располагался с височной стороны на 3 или 9 часах, для левого или правого глаза, соответственно; расположение тоннеля учитывалось при расчёте ИОЛ. Величину и ось послеоперационного астигматизма оценивали объективным (авторефрактометрия) и субъективным (визометрия со сфероцилиндрической коррекцией) методами.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики, проведена математическая обработка данных динамической визометрии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью изучения зависимости изменения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты от величины послеоперационного астигматизма была проведена сравнительная оценка офтальмотонуса у 140 пациентов (166 глаз) в раннем (5-7 сутки после операции) и позднем послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 3 лет). Для уточнения причины изменения внутриглазного давления (из-за снижения ригидности или вследствие действительного уменьшения истинного ВГД) сравнительную оценку офтальмотонуса проводили при помощи бесконтактного пневмотонометра и при помощи динамического контурного тонометра PASCAL.

Тонометрию проводили в 4 подгруппах пациентов, сформированных в зависимости от величины послеоперационного астигматизма: с астигматизмом от 0 до 0,5 D, от 0,75 до 1,0 D, от 1,25 до 1,5 D и от 1,75 до 2,0 D. Исходный уровень внутриглазного давления у всех обследованных был нормальным и не превышал 17 мм рт. ст. как по данным бесконтактной пневмотонометрии, так и при измерении динамическим контурным тонометром PASCAL.

После факоэмульсификации в раннем послеоперационном периоде у все> пациентов по данным бесконтактной пневмотонометрии ВГД оказало« повышенным по сравнению с дооперационным уровнем в среднем на 3,0-3,25 mv

ю

рт. ст. По данным динамического контурного тонометра PASCAL показатели офтальмотонуса у всех обследованных остались на прежнем уровне (недостоверное повышение среднего ВГД на 0,25-1,25 мм рт. ст.) (рисунок 1).

■ ■ а

1 1 Г

В 1 в Бесконтактная

1 1 пневмотонометрия

1 1 ■ Тонометрия Pascal

L 1

■ 1 ■ В

Су1 0 - 0,5 Су1 0,75 - 1,0Су11,25 - 1,5Су11,75 - 2,0

Рисунок 1. Величина среднего изменения ВГД после ФЭК в раннем послеоперационном периоде у пациентов с различной величиной послеоперационного астигматизма

Учитывая, что динамическая контурная тонометрия даёт истинные значения ВГД, не зависящие от биомеханических свойств оболочек глаза, следует признать, что ранняя послеоперационная гипертензия, вероятно, связана с особенностями методики пневмотонометрии и не отражает реального изменения офтальмотонуса.

В позднем послеоперационном периоде динамика ВГД принципиально отличалась. Во всех группах при всех величинах астигматизма зарегистрировано снижение среднего ВГД в отдалённые сроки после ФЭК. По данным пневмотонометрии офтальмотонус снизился незначительно (на величину порядка 1 мм рт. ст.) вне зависимости от величины астигматизма. В то же время, исследование истинного ВГД при помощи динамической контурной тонометрии показало достоверное снижение офтальмотонуса, которое было наиболее существенным у пациентов при астигматизме, не превышающем 0,50 (3,3±0,2 мм рт. ст.), менее выраженным при астигматизме до 1.0 0 (2,6±0,2 мм рт. ст.) и ещё меньшим при астигматизме 1,5 О и более (2,2 ± 0,2 мм рт. ст.) (рисунок 2).

Рисунок 2. Величина среднего снижения ВГД после факоэмульсификации катаракты в позднем послеоперационном периоде в зависимости от величины астигматизма

Снижение офтальмотонуса в отдаленные сроки после ФЭК по данным бесконтактной пневмотонометрии оказалось статистически недостоверным, по данным динамического контурного тонометра PASCAL - статистически достоверным во всех четырех группах.

Таким образом, на данном этапе исследования была выявлена зависимость изменения уровня офтальмотонуса в отдаленные сроки после ФЭК от величины цилиндрической рефракции. Максимальное снижение истинного ВГД по данным динамической контурной тонометрии имеет место при минимальном послеоперационном астигматизме. Развитие гипотензивного эффекта в позднем послеоперационном периоде свидетельствует о появлении после ФЭК и нарастании в артифакичном глазу некого процесса, способствующего улучшению гидродинамики, а связь этого явления с астигматизмом говорит о вовлеченности рефракционных аспектов. Если снижение офтальмотонуса действительно происходит в результате активации аккомодационно-гидродинамической системЫ| глаза, то вполне логичным выглядит поиск путей наиболее эффективного стимулирования аккомодации.

Необходимо отметить, что в артифакичном глазу даже самое эффективное стимулирование аккомодации не приводит к истинной аккомодации (увеличению1

рефракции глаза вследствие изменения кривизны естественного хрусталика). В то же время, рефлекторная реакция всех остальных звеньев аккомодационной системы, должна сохраняться: происходит сокращение цилиарной мышцы, натяжение трабекулярной сети и хориоидеи, изменение натяжения цинновых связок, изменение давления в передней и задней камерах глаза, в стекловидном теле, перемещение некоторых объёмов внутриглазной жидкости с соответствующими изменениями гидродинамики и офтальмотонуса. Все эти реакции не сопровождаются изменением рефракции глаза и не регистрируются объективными рефракционными методами исследования (авторефрактометрией открытого поля и компьютерной аккомодографией). Поэтому при отсутствии видимой рефракционной аккомодации в артифакичном глазу предъявление аккомодационного стимула может провоцировать только перефракционный аккомодационный ответ (НАО). При прочих равных условиях, выраженность НАО должна зависеть от интенсивности стимулирования аккомодации.

Аккомодационным стимулом является ухудшение четкости изображения при изменении расстояния до объекта (Kaufman P.L., 2002). В условиях клинического исследования этот процесс можно успешно имитировать путём «дефокуса» - добавления к максимально корригированной оптической системе глаза («базовой коррекции») положительных или отрицательных линз. При этом эффективность аккомодационного стимула будет тем выше, чем больше отношение изменения остроты зрения, к величине вызвавшего это изменение дефокуса.

Динамическая визометрия - субъективная визометрия в условиях различной расфокусировки изображения - была проведена 134 пациентам с артифакией (160 глаз). Все пациенты были разделены на группы в зависимости от величины послеоперационного астигматизма. Полученные данные позволили построить графики зависимости остроты зрения от величины расфокусировки - «кривые дефокуса». Форма кривой дефокуса была разной при различной величине астигматизма и менялась в зависимости от использования сферической или

13

сфероцилиндрической базовой коррекции остаточной послеоперационной аметропии. Анализ кривых дефокуса позволил оценить отношение приращения остроты зрения к изменению дефокуса (ДУ/ДБ), которое с математической точки зрения представляет собой производную функции кривой дефокуса и корректно отражает эффективность аккомодационного стимула (ЭАС). ЭАС различна при различной величине дефокуса, что может быть представлено графически в виде «кривых ЭАС» (рисунок 3,4).

Различия ЭАС в условиях сферической или сфероцилиндрической базовой коррекции оказалось весьма существенным. При любой степени астигматизма в случае исключительно сферической базовой коррекции ЭАС во всём диапазоне дефокуса была небольшой и незначительно колебалась от 0,2-0,3 при астигматизме 0,5 Б до 0,1-0,2 при астигматизме 2,0 О.

Дополнительная цилиндрическая коррекция существенно повышала ЭАС у всех пациентов до пиковых значений 0,4-0,5 в диапазоне дефокуса от -2,0 Б до -2,5 Б.

♦

♦ а;, \\ у

-4 -3,5 -3 < -2,5 -2 -1,5 -1 0 н \

Без коррекции цилиндра

■ С коррекцией

цилиндра (Су1 - 0.5)

- Полиномиальная (Без коррекции цилиндра)

&

I 1

- Полиномиальная (С коррекцией цилиндра (Су1 - 0.5))

Дефокус, О

Рисунок 3. Кривые ЭАС (дискретные значения и полиномиальные кривые) при астигматизме 0,5 О в условиях сферической и сфероцилиндрической коррекции

И С коррекцией

цилиндра (Су| - 2,0)

♦ Без коррекции цилиндра

Полиномиальная (Без коррекции цилиндра)

Полиномиальная (С коррекцией цилиндра (Су| - 2,0))

Рисунок 4. Кривые ЭАС (дискретные значения и полиномиальные кривые) при астигматизме 2,0 D в условиях сферической и сфероцилиндрической коррекции

Полученные данные о рефракционных условиях, необходимых для максимального повышения ЭАС (минимизация астигматизма и оптимальная величина дефокуса -2,0 D) были использованы в ходе дальнейших исследований.

Обнаруженное влияние послеоперационного астигматизма на ЭАС и на степень снижения внутриглазного давления после ФЭК позволило предположить, что изучаемый гипотензивный эффект может быть в значительной мере обусловлен наличием в артифакичном глазу нерефракционного аккомодационного ответа (НАО). Интенсивность НАО после ФЭК меняется, так как в результате этой операции происходит механическая декомпрессия переднего отрезка глаза - расширяется пространство для движений цилиарной мышцы (Strenk S.A. et al., 2005) и одновременно изменяются параметры оптической системы глаза - меняется ЭАС. При этом остаточный астигматизм, снижая ЭАС, вероятно, может уменьшать интенсивность НАО и ослаблять возможный гипотензивный эффект ФЭК.

Для изучения влияния ЭАС на НАО и ВГД проведено исследование воздействия аккомодационной нагрузки на офтальмотонус в факичных и

артифакичных глазах при различной выраженности астигматизма. Было обследовано 100 пациентов (101глаз) в возрасте от 52 до 73 лет.

Были сформированы 2 группы: первую группу составляли пациенты с артифакией и послеоперационным астигматизмом, вторую - пациенты с факичными глазами и врожденным астигматизмом. В каждой группе были выделены три подгруппы в зависимости от величины астигматизма (от 0 до 0,75 Б; от 1,0 Б до 1,75 О; 2,0 Б и более). Величина аккомодационной нагрузки -2,0 Б была выбрана по данным предыдущего раздела исследования для обеспечения максимальной ЭАС. Полученные результаты свидетельствуют о наличии существенной взаимосвязи между астигматизмом и реакцией глаза на аккомодационную нагрузку, причём эта реакция различается в артифакичных и факичных глазах (рисунок 5). Умеренное (1,7±0,3 мм рт. ст.), но статистически достоверное снижение офтальмотонуса в ответ на аккомодационную нагрузку в факичных глазах отмечено только у пациентов с минимальным астигматизмом (до 0,75 Б). При астигматизме 1,0 Б и более аккомодационная нагрузка не приводила к существенному снижению ВГД.

Рисунок 5. Средние величины снижения ВГД после аккомодационной нагрузки в факичных и артифакичных глазах

В артифакичных глазах аккомодационная нагрузка привела к намного более значительному снижению ВГД: у пациентов с астигматизмом от 0 до 0,75 Б оно составило 2,4±0,2 мм рт. ст., (различие статистически достоверно), при астигматизме 1,0 Б и более офтальмотонус снижался на 0,9-1,2 мм рт. ст. Эти

су1<0,75 су11,0-1,75 су1>2,0

■ факичные глаза

■ артифакичные глаза

-3

данные свидетельствуют о том, что артифакия, по видимому, способствует созданию дополнительных благоприятных условий для более интенсивной работы аккомодационно-гидродинамической системы, что облегчает НАО и, соответственно, улучшает отток водянистой влаги. Конечный результат активации этих процессов (собственно, гипотензивный эффект) зависит от ЭАС, на которую, как было показано, существенное влияние оказывает астигматизм.

Полученные данные позволили спланировать заключительный этап исследования, в котором было изучено влияние торической интраокулярной коррекции на состояние офтальмотонуса. Было ретроспективно обследовано 64 пациента (64 глаза), средний возраст - 61,4±0,73 года. Методом подбора пар были сформированы две равные группы в зависимости от типа имплантированной интраокулярной линзы — сферической или торической. Группы были одинаковы по исходной рефракции. Пациенты были разделены на три равные подгруппы в зависимости от величины исходного роговичного астигматизма: от 0,75 до 1,0 О; от 1,25 до 1,75 Б; от 2,0 Б и выше.

В результате ФЭК величина астигматизма уменьшилась в обеих группах, но в существенно различной степени.

У пациентов после имплантации сферической ИОЛ это уменьшение было незначительным и было достигнуто, преимущественно, при выраженном дооперационном астигматизме в результате расположения роговичного тоннеля по сильному меридиану. Величина послеоперационного астигматизма составляла от 0,25 до 2,25 Б (рисунок 6). Имплантация торической ИОЛ обеспечивала существенно лучшую коррекцию астигматизма, который составлял у пациентов этой группы от 0 до 1,25 В.

1

пЗ.!—

ЗО^Г \

гэТлйй-

28/Оул*А, |//УАб

27/,.; а^ЖХ

—1® торическая ИОЛ

25 .......Н9

--/10 сферическая ИОЛ

23^5Тл/Л ЗЕЯ^сУи

22 А1ГТ И.\;Ч /12

214 ГУ-4, гГ^/^З

1

17

Рисунок 6. Величина послеоперационного астигматизма после имплантации сферической и торической ИОЛ

Гипотензивный эффект в отдаленные сроки после операции имел место у большинства пациентов обеих групп: 96,8% после имплантации сферической ИОЛ и 93,8% после торической ИОЛ. Степень снижения ВГД в этих двух группах значительно отличалась. Среднее снижение уровня офтальмотонуса у пациентов со сферической ИОЛ составило 0,4±0,2 мм рт. ст. Разница между ВГД до и после операции оказалась статистически недостоверной.

У пациентов с торической ИОЛ среднее снижение офтальмотонуса составило 2,6±0,2 мм рт. ст. (различие статистически значимо 1=2,13, р < 0,05) (рисунок 7).

Рисунок 7. Средние величины снижения ВГД после имплантации сферической и торической ИОЛ

Полученные данные подтверждают гипотезу о непосредственной связи работы цилиарной мышцы в процессе реализации аккомодационного рефлекса с активизацией оттока внутриглазной жидкости, и эта связь наиболее эффективна при наличии специфических рефракционных условий. Сведение к минимуму оптической аберрации низшего порядка - астигматизма - приводит к уменьшению глубины резкости оптической системы глаза, так что даже небольшое изменение дефокуса существенно снижает остроту зрения и стимулирует аккомодационный рефлекс. В здоровом глазу с эластичным хрусталиком это приводит не только к изменению динамической рефракции вследствие сокращения цилиарной мышцы, но и к усилению оттока внутриглазной жидкости. Как показали результаты проведенных нами исследований, подобные процессы протекают и в глазах, не имеющих возможности изменять свою рефракцию за счет изменения кривизны хрусталика (например, при артифакии). Дефокус в таких глазах также активизирует работу цилиарной мышцы и приводит к снижению внутриглазного давления, при этом рефракция глаза не изменяется. Рефлекторный аккомодационный ответ в таких случаях не может быть зарегистрирован при аккомодометрии, но все остальные его компоненты, в частности, воздействие на дренажную систему глаза, сохраняются: в артифакичных глазах дефокус провоцирует НАО. Нам удалось установить, что большое значение в возбуждении аккомодационного рефлекса, появлении НАО и, следовательно, в активизации оттока внутриглазной жидкости имеет послеоперационная рефракция и степень выраженности астигматизма. Минимизация астигматизма путём имплантации торической ИОЛ приводит к значительному усилению гипотензивного эффекта ФЭК, что позволяет рассчитывать на эффективное клиническое использование этого явления для нормализации офтальмотонуса.

выводы

1. Интраоперационная коррекция астигматизма увеличивает гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты за счёт оптимизации клинической рефракции, повышения эффективности аккомодационного стимула, усиления нерефракционного аккомодационного ответа и активизации работы аккомодационно-гидродинамической системы.

2. Факоэмульсификация катаракты приводит к снижению истинного внутриглазного давления. Степень снижения ВГД зависит от величины послеоперационного астигматизма. Наиболее выраженное уменьшение офтальмотонуса (на 3,3±0,02 мм рт. ст.) отмечается при минимальном астигматизме (до 0,5 Б).

3. В артифакичных глазах с различной величиной астигматизма без коррекции цилиндрического компонента рефракции эффективность аккомодационного стимула (ЭАС) невысока (0,1-0,2). Сфероцилиндрическая коррекция астигматизма резко увеличивает ЭАС до 0,4-0,5. ЭАС максимальна при дефокусе от -2,0 до -2,5 Б.

4. Аккомодационная нагрузка снижает ВГД как в артифакичных, так и в факичных глазах. Выраженность гипотензивного эффекта находится в обратной зависимости от величины астигматизма. Максимальное снижение ВГД отмечается в артифакичных глазах при астигматизме не более 0,75 Б и составляет в среднем 2,4±0,2 мм рт. ст. В факичных глазах достоверное уменьшение офтальмотонуса наблюдается только при астигматизме до 0,75 Б и не превышает в среднем 1,7±0,3 мм рт. ст.

5. У пациентов с астигматизмом гипотензивный эффект ФЭК с имплантацией торической ИОЛ (снижение ВГД на 2,4±0,2 мм рт. ст.) существенно и достоверно (р<0,05) превышает гипотензивный эффект ФЭК со сферической ИОЛ (снижение ВГД на 0,4±0,2 мм рт. ст.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При необходимости клинического использования гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты для достижения максимального снижения ВГД следует стремиться к полной интраоперационной коррекции астигматизма.

2. Предпочтительным способом интраоперационной коррекции астигматизма при факоэмульсификации катаракты является имплантация торической интраокулярной линзы.

Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования включают в себя следующие научно-исследовательские направления, имеющие важное практическое значение:

• изучение роли рефракционных и аккомодационных нарушений в патогенезе, ранней диагностике и прогнозировании течения глаукомы;

• разработка способов нормализации офтальмотонуса при глаукоме и офтальмогипертензии на основе рефракционно-аккомодационного механизма гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологическая и функциональная связь увеосклерального оттока с аккомодацией: возможность практического применения / A.B. Золотарев, Е.В. Карлова, И.Г. Стебнева, О.В. Павлова // - Мат. Научно-практ. конференции офтальмологов северо-запада. Глаукома: теория и практика. - СПб., 2009. - С. 7274.

2. Увеосклеральный отток и аккомодация: морфологическая и функциональная взаимосвязь / A.B. Золотарев, Е.В. Карлова, И.Г. Стебнева, О.В. Павлова // -Клиническая офтальмология. -2009. - Т.10, №1.- С. 15-16.

3. Гипотензивный эффект факоэмульсификации и послеоперационная клиническая рефракция: существует ли взаимосвязь? / A.B. Золотарев, Е.В. Карлова, И.Г.

Стебнева, O.B. Павлова // - Мат. Научно-практ. конференции «Федоровские чтения - 2009». - М., 2009. - С. 31-33.

4. Павлова О.В. Сравнительный анализ тонометрических данных и рефракционные результаты у пациентов после факоэмульсификации / О.В. Павлова // - Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург, 2012. - С.151-155.

5. Павлова О.В. Гипотензивный эффект факоэмульсификации в зависимости от наличия оптических аберраций / О.В. Павлова // - Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2013. - С. 147-150.

6. К механизму аккомодационного ответа артифакичного глаза / A.B. Золотарёв, О.В. Павлова, Е.В. Карлова, Н.В. Ильина // - Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург, 2013. - С. 151-155.

7. Павлова О.В. Повышение гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты путём коррекции оптических аберраций глаза / О.В.Павлова // - Мат. Научно-практ. конференции «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения». Под редакцией Г.П. Котельникова, С.Н. Измалкова. - Самара, 2013. - С. 332-334.

8. Павлова О.В. Внутриглазное давление при проведении аккомодационной нагрузки / О.В. Павлова // - Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2014. -С.141.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы путём создания слабой гиперметропической рефракции» / A.B. Золотарёв, И.Г. Стебнева, О.В. Павлова, Е.В. Карлова, М.В. Шевченко, Г.В. Крайнов // - патент РФ на способ лечения № 2425661.Бюл. № 22 от 2008 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ПОНЯТИЙ

бесконтактная пневмотонометрия внутриглазное давление интраокулярная линза факоэмульсификация катаракты острота зрения пациента

тип аберраций, при котором все лучи на выходе оптической системы пересекаются в одной точке, но не в точке идеального изображения

диоптрия, расфокусировка изображения (дефокус) в диоптриях

эффективность аккомодационного стимула совокупность механических и гидродинамических реакций глаза на аккомодационный стимул за исключением изменения рефракции изменение остроты зрения изменение дефокуса

расстояние между двумя плоскостями в пространстве предметов, в пределах которого объекты отображаются субъективно резко

способность глаза к чёткому видению разноудалённых объектов за счёт изменения рефракции псевдоаккомодация увеличение диапазона фокусировки глаза без изменения сферической рефракции за счёт увеличения глубины резкости оптической системы

БКТ

ВГД

ИОЛ

ФЭК

V

дефокус

В

ЭАС НАО

ДУ

до

глубина резкости

аккомодация

Подписано в печать 30.03.2015 Формат 60 х 86/16 Объем автореферата 1 а.л. Заказ № 83. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии СГАУ г. Самара, Московское шоссе 34 р.тел 8 (846) 267-48-44.