Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Влияние нарушений углеводного обмена на качественные и количественные эритроцитарные показатели и гемограмму при сахарном диабете 2-го типа, осложненном ангиопатиями

БОНДАРЕВА Валентина Петровна

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 9 ФЕВ 2004

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА КАЧЕСТВЕННЫЕ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ГЕМОГРАММУ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННОМ АНГИОП АТИЯМИ

14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

Саратоз - 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Бондарь Татьяна Петровна Официальные онпоиенты:

доктор медицинских наук.профессор Трубецков Алексей Дмитриевич доктор медицинских наук, доцент Коршунов Геннадий Васильевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет г.Москва

Защита диссертации состоится «г. часов на заседании диссертационного совета К 20S.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410026, г. Саратов, ул. Большая Казачья 112). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « /Л, 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Б. Бородулин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость сахарным диабетом, особенно в промышленно-развитых странах, где его распространенность составляет 5 -6 % имеет тенденцию к дальнейшему уве личению (Балаболкин М.И., 2000; Шес-такова М.В.; American Diabetes Association, 1998). Успехи в диагностике и применение рациональной инсулинотерапии сахарного диабета привели к увеличению продолжительности жизни больных, что в свою очередь послужило причиной появления большого количества поздних осложнений заболевания, в числе которых — микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) и другие (Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., Демидова И.Ю., 1999; Цыганова Е.А.., 2000). Возросла летальность от поздних сосудистых осложнений с 21,1 % до 77 % (Stamler J., 1993).

Несмотря на сложность патогенеза поздних осложнений СД, основное место в их инициации и прогрессировании принадлежит хронической гипергликемии или отсутствию компенсации заболевания (Балаболкин М.И., 2000; Albert KGMM, Zimmet P.Z., 1998; Ocamura Midori, 2000). Возникающие в условиях гипергликемии метаболические и функциональные изменения эритроцитов выражаются в комплексе нарушений, связанных с повышенным гликированием белков клеточных мембран, что приводит к нарушению микроциркуляции крови, развитию гипоксии тканей (Вербовая Н.И., Лебедева Е.Н., 1997; Галенок В.А., Гостинская Е.В., 1987; Гостияская Е.В.,1987), также угнетаются кислородзави-симые функции лейкоцитов, стимулируется рост микроаэрофильных и анаэробных микроорганизмов, развивается недостаточность гуморальных и местных факторов (Sharp С.S., Bessman A.N., 1979). У больных с СД установлены нарушения на всех этапах фагоцитоза: дефекты хемотаксиса (Ефимов А.С., 1989, Караулов А.В., 1999; Караулов А.В., Сокуренко С.И., 2000), снижение поглотительной и переваривающей активности лейкоцитов (Байдин С.А., 1988; Rayfield P.Y., Ault M.J., 1982).

Гемограмма или клинический анализ крови является одним из важнейших исследований. Оценивая гемограмму, необходимо учитывать, что картина периферической крови характеризует определенный момент динамических процессов: созревание и выход элементов из костного мозга, время жизни клеток, время их циркуляции в русле (Козинец Г.И., Погорелов В.М. и др., 2002; Лугов-ская С.А., Морозова В.Т., 2002; Н.П. Чеснокова, 2001)

Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности достаточно трудно. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности (Козинец Г.И., Каюмова Д.Ф., 1993), поэтому в своей работе мы применили автоматический гематологический анализатор "Cobas Micros: 18-ОТ", Франция.

В изученной нами литературе нгт убедительных данных о количественных и качественных изменениях клеток периферической крови и их месте в патогенезе развития сосудистых осложнений при сахарном диабете. В связи с этим исследование различных характеристик эритроцита и других клеток периферической крови, в частности количественного содержания и размеров в соотношении с некоторыми биохимическими характеристиками крови имеет практический и теоретический интерес.

Вышеуказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Изучение влияния нарушений углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями, на эритро-цитарные показатели и гемограмму.

Задачи исследования:

1. Изучение изменения гемограммы у больных сахарным диабетом, осложненном ангиопатиями.

!. Установление закономерностей изменения состояния клеток периферической крови в условиях хронической гипергликемии у больных с диабетическими ангиопатиями. I. Изучение влияния хронической гипергликемии и активности процессов пе-рекисного окисления липидов на количество и функции циркулирующих клеток периферической крови у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями. 1. Разработка алгоритма диагностики нарушений гемопоэза у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями. 5. Изучение влияния сахаропонижающей и антиоксидантной терапии на изменение показателей гемограммы и функции клеток крови при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна.

Впервые выявлены закономерности изменений количества эритроци-гарных и лейкоцитарных показателей гемограммы и типом сахарного диабета, шдом диабетических ангиопатий, длительностью заболевания.

Установлены особенности изменения эритроцитов и лейкоформулы, зозникающие через механизмы взаимовлияния гипергликемии, неферментатив--гого гликирования протеинов и свободнс-радикального окисления липидов клеточных мембран.

Разработан алгоритм диагностики нарушений гемопоэза у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета.

Выявлена нормализация некоторых показателей гемограммы и метабо-тческих изменений крови после лечения антиоксидантами при компенсации гликемии у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа.

Практическая значимость.

Внедрение в практику органов здравоохранения предложенной схемы лабораторного обследования больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа позволит своевременно оценить степень тяжести состояния пациента, выявить развитие анемии, нарушений иммунного статуса и рационально подойти к вопросу о комплексной консервативной терапии при данной патологии.

Предложенный алгоритм исследования нарушений гемопоэза, включающий поэтапное проведение лабораторных тестов, у больных с диабетическими ангиопатиями сократит сроки выявления осложнений, назначения адекватной терапии, что приведет к сокращению времени пребывания пациентов в стационаре.

С целью лечения анемии у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа рекомендуется использовать предложенную схему комплексной консервативной терапии, включающей антиоксидантные и мембрано-стабилизирующие препараты, при обязательном контроле за эритроцитарными показателями гемограммы.

Реализация результатов исследования.

Разработанный автором алгоритм лабораторной диагностики нарушений гемопоэза при диабетических ангиопатиях применяются в клинико-лабораторном обследовании больных в Ставропольской муниципальной клинической больнице №3, Ставропольской краевой клинической больнице, Ставропольском краевом эндокринологическом диспансере, Ставропольском краевом диагностическом центре.

Основные результаты исследований, представленные в диссертации, опубликованы в печатных работах, докладывались на симпозиумах, научных и научно-практических конференциях специалистов по клинической лабораторной диагностике.

Результаты работы используются при обучении специалистов по клинической лабораторной диагностике на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент Ю.В. Первушин).

По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей и слушателей факультета последипломного образования «Методы исследования гематологических и иммунологических показателей при анемическом синдроме диабетических ангиопатий»

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели гемограммы можно использовать в качестве тест-системы для оценки патологического влияния хронической гипергликемии на метаболические процессы и остроту воспалительных реакций у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета.

2. Гемограмма может служить скрининговым исследованием для диагностики нарушений гемопоэза у больных с сахарным диабетом.

3. Хроническая гипергликемия оказывает повреждающее действие на состояние эритроцитов периферической крсви через механизмы неферментативного гликирования белков и активизацию перекисного окисления липидов, что приводит к развитию нормохромной микроцитарной анемии.

4. Изменения соотношения в лейкоформуле и функция лейкоцитов зависят от выраженности сосудистых, гнойно-некротических процессов и компенсации клеточного иммунодефицита у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа.

5. Введение в схему лечения антиоксидантных и мембраностабилизирую-щих препаратов приводит к нормализации: некоторых показателей гемограммы и снижает время пребывания больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа в стационаре.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 2-м Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва, 2000); совещании главных специалистов лабораторной службы России «Лабораторная диагностика социально значимых заболеваний" (Москва, 2001); заседаниях краевого научно-практического общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Ставрополь, 2000, 2002); научно-практическом симпозиуме «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Москва, 2001); Научно-практической конференции «Проблемы совершенствования клинических лабораторных исследований на Северном Кавказе» (Ставрополь, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 2 рационализаторских предложения и 1 патент на изобретение Российской Федерации № 2216274 or 20.10.2003 г.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 158 страницах, содержит 39 таблиц, иллюстрирована 22 рисунками. Список литературы включает 245 наименований (130 отечественных и 115 иностранных источников).

Диссертация подготовлена и выполнена, в соответствии с Федеральной целевой программой «Сахарный диабет», по плану НИР СГМА на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (ректор профессор Б.Д. Минаев). Научное сотрудничество осуществлялось с учреждениями практического здравоохранения Ставропольского края. Исследования проводились на базе отделения лабораторной диагностики Ставропольского краевого клинического диагностического центра (главный врач доцент Г.Я. Хайт).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. С целью установления влияния нарушений углеводного обмена на качественные и количественные показатели гемограммы у больных с СД, осложненном ангиопатиями, проводили обследование пациентов, находившихся на лечении в эндокринологических отделениях и специализированных отделениях «Диабетическая стопа» муниципальной клинической больницы №3 (гл. врач А.Н.Матяшов) и Краевой клинической больницы (гл. врач В.И. Кошель), или наблюдались в Краевом эндокринологическом диспансере в период с 2000 по 2002 годы. Основным >:ритерием отбора было наличке у больного подтвержденного, в соответствии с требованиями ВОЗ, диагноза СД, осложненного ангиопатиями (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и/или ангиопатии нижних конечностей). Оценивали тип СД, степень компенсации гликемии, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, длительность болезни. Из выборки исключены больные с другими сопутствующими эндокринологическими заболеваниями, хроническими воспалительными и онкологическими заболеваниями, геморрагическим синдромом и кровотечениями различного генеза.

Всего обследовано 163 человека. 107 больных с различными типами СД и видами ДА. В результате анализа среди выбранных больных оказалось 52 мужчины и 55 женщин, в возрасте от 24 до 82 лет, при этом средний возраст составил 57,4 ГОДЭ, средняя длительность болезни составила 12,1 лет. Контрольную группу составили 56 здоровых доноров крови. Возраст обследуемых доноров - от 22 до 52 лет, из них 32 мужчины :л 24 женщины.

Клиническую часть обследования проводили с помощью анкеты, включавшей разделы, касающиеся анамнеза жизни и болезни, наличия сопутствующих заболеваний. Подтверждение диагноза ДА проводилось с помощью следующих диагностических мероприятий: осмотр окулиста и хирурга, исследование глазного дна, проведение допплерографии сосудов нижних конечностей. Наличие диабетической нефропатии и функциональное состояние почек уста-

навливали с помощью определения уровня мочевины, креатинина, клиренса

креатинина и протеинурии.

Лабораторное обследование проводили с использованием предложенной

нами схемы исследования по следующим направлениям:

• Оценка метаболического стресса. С целью установления компенсации гликемии определяли концентрацию глюкозы крови и уровень гликированного гемоглобина на аппарате DiaSTAT фирмы «BIO-RAD» (США). Для определения активности окислительного стресса - концентрацию МДА в мембранах эритроцитов по методу Ischihara Minori в модификации НИИ дерматологии и венерологии г. Харьков.

• Исследование функционального состояния эритроцитов и выраженности эригродиереза исследовали по изменению деформируемости эритроцитов в модификации В.В.Банковой, с расчетом индекса деформируемости эритроцитов, гемоглобина плазмы крови, % гемолиза;

• Количественные эритроцитарные показатели определяли, используя данные АГА «Cobas Micros 18-ОТ», по количеству эритроцитов, концентрации гемоглобина, величине гематокрита и эритроцитарным индексам: MCV, МСН, МСНС и RDW.

• Для выявления характера анемического синдрома исследовали концентрацию сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки, % насыщения трансферрина железом в периферической крови., а также подсчитывали количество ретикулоцитоз, при субвитальном окрашивании бриллианткрезиловым синим.

• Активность эритропоэза оценивали по концентрации ЭПО, применяя хеми-люминисцентный иммунометрический анализ с ферментативной меткой на автоматическом анализаторе IMMULITE 2000.

• Количественные лейкоцитарные показатели определяли, используя данные АГА ((Cobas Micros 18-ОТ», устанавливая количество лейкоцитов и содержание 3 популяций: лимфоциты, моноциты и гранулоциты, с последующим

расчетом величины ЛИИ. Также проводили микроскопию окрашенных мазков, подсчитывая процентное и абсолютное содержание популяций лейкоцитов: сегментоядерных, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов.

• Функцшо нейтрофилов определяли по активности фагоцитоза и НСТ-тесту.

• Методом проточной цитофлуорометрии на аппарате BRYTE HS фирмы «BIO-RAD» (США) устанавливали содержание субпопуляций лимфоцитов CD3 (Т - лимфоциты), CD4 (Т - хеллеры), CD8 (цитотоксические Т - лимфоциты), CD16 (натуральные киллеры), CD20 (В - лимфоциты), CD25 (маркер активации лимфоцитов), и экспрессию Fas/APO-1 (CD95, CD95L) - антигенов на лимфоцитах.

• Для подтверждения типа сахарного диабета исследовали С-пептид в плазме крови, применяя хемилюминисцентный иммунометрический анализ с ферментативной меткой на автоматическом анализаторе IMMULITE ONE.

При проведении диссертационного исследования всего сделано 5874 лабораторных анализа.

В настоящей работе статистическую обработку данных проводили с привлечением методов параметрического и непараметрического анализа и использованием пакета Microsoft Exel. Определяли основные статистические характеристики: среднее (X), ошибку среднего (м) и среднеквадратичное отклонение (5). Достоверность различия средних определяли по критерию Стьюдента (t) для коэффициентов вариации, уровень значимости р выбран менее 0,05. В том случае, если распределение отличалось от нормального или дисперсии были разными, достоверность различия средних находили по критерию рангов. Для оценки степени взаимосвязи признаков проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона. Взаимосвязь между параметрами считалась высокой линейной, если коэффициент корреляции (г) лежал в диапазоне 0,7 и выше, заметной - 0,7-0,5, умеренной - 0,5-0,31 и при г,

менее 0,3 считалось, что линейную зависимость между параметрами найти не удалось.

Результаты исследования и кх обсуждение.

Из общего числа обследованных больных ДРП встречались у 37 пациентов, что составило 34,6%, ДНП - у 16, в 14,9 % случаев. Синдром диабетической стопы установлен у 54 больных (50,5 %). Среди обследованных больных у 29 человек установлен диагноз СД 1 типа (27,1 %), у 78 - СД 2 типа (72,9 %). Тип СД подтверждали путем определения содержания С-пептида в плазме крови. У больных СД 1 типа этот показатель был снижен или не определялся, а у всех больных СД 2 типа отмечался в пределах нормы или повышенным, и среднее содержание С-пептида в крови составило 4,8 + 0,4 нг/мл при норме от 0,9 до 4,0 нг/мл. В результате статистического анализа данных лабораторного обследования всех больных с СД установлены достоверные различия показателей гемограммы, полученных с помощью АГА. Данные, полученные в результате иссле-

дования, приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Изменение показателей гемограммы больных СД и доноров (Х±м)

Показатели Единицы измерения Больные СД (107 чел) Здоровые доноры (56 чел)

\УВС 106/л 7,55+0,25* 5,08+0,17

ЛВС 10п/л 4,24+0,07 4,79±0,06

НОВ г/л 117,1+2,2* 138,4±2,3

№ % 34,2+0,66* 40,4+0,57

МСУ фл 79,9+0,56* 86,1+0,6

мен пг 27,7+0,15 29,1 ±0,2

мснс г/дл 34,5+0,10 33,6+0,1

ЬУМ % 25,9+0,91 27,6±1,6

мои % 9,3±0,3 8,9±0,5

ОКА % 64,8+1,0 63,5±2,7

ЛИИ усл. ед. 4,48±0,1* 1,0+0,1

* -достоверность различия показателей в группах больных СД и доноров, р 2 0,01.

У больных с СО СД отмечены изменения в периферическом звене эри-трона: снижение концентрации гемоглобина, величины гематокрита и МСУ по сравнению с аналогичными показателями здоровых доноров. Также выявлено достоверное повышение среднего значения количества лейкоцитов периферической крови. Отмечается достоверное увеличение ЛИИ. Увеличение ЛИИ явилось поводом для проведения микроскопии окрашенных мазков крови. Содержание сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов не отличались в группах здоровых доноров и больных СД. При этом количество палочкоядерных нейтрофилов у больных СД превышало норму в 2,1 раза и составило 7,4% (у здоровых 3,6%), эозинофилов в 1,5 раз (3,5% и 2,0% соответственно), а базофи-лов в 2,1 раза (1,4% и 0,6%).

Прл анализе данных установлено, что количество лейкоцитов в крови у больных СД, значительно различается. Разброс этого показателя составил от 3,4*10б/л до 16,б*106/л. Это позволило выделить 3 группы больных в зависимости от содержания лейкоцитов в крови. 1-я группа (лейкоцитов менее 4,5 тысяч) - лейкопения выявлена у 12 больных и сопровождалась снижением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина и отмечалось достоверное повышение палочкоядерных нейтрофилов до 6,1%. Во 2-ю группу включили 77 больных СД с нормальным содержанием лейкоцитов (4,5*106/л до 10,0*105/л). Изменения в лейкограмме заключались в повышении процентного (7,3%) и абсолютного содержания палочкоядерных нейтрофилов (507,4) и эозинофилов (3,9% и 520,0). 3-ю группу составили 18 больных СД с лейкоцитозом более 10* !0б/л, среди которых преимущественно встречался СДС с гнойно-септическими проявлениями (72%). В лейкограмме отмечено повышение абсолютного количества сегментоя--дерных и палочкоядерных нейтрофилов, снижение абсолютного числа лимфоцитов, увеличен:« количества эозинофилов. Выявлено снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина.

Показатели визуальной микроскопии мазков и автоматического анализа крови приведены в таблице 2.

Таблица 2

Гемограмма у больных СД, в зависимости от количества лейкоцитов (Х±м)

Показатели, единицы измерения Количество лейкоцитоз

Менее 4,5*Ю6/л Х=4,12±0,12 4,5-10* 106/л Х=6,95±0,1б Более 10*10% Х=12,1±0,40

ЛИИ, усл. ед. 0,8±0,1* ],7±0,1** 9,2±1,4***

Сегментоядерные, % Абс. (N=3998=1:205) 53,9±2,4 52,3±0,4** 62,8±4,8***

2200,7±139,7* 3635,4±208,0** 7598,8±203,4***

Палочкоядерные, % Абс. (Ы=245±36) 6,1±1,1* 7,3±0,7** 9,4±2,4***

251,3±43,5* 507,4±44,6** 932,9±55,6***

Лимфоциты, % Абс. (N=2351 ±71) 32,0±1,8 30,8±1,1** 19,2±2,9***

1318,4±75,9* 2140,6±126,5** 2323,2±91,6

Эозинофилы, % Абс. (Ы=186±18) 3,4±0,3 2,9±0,5 3,3±1,1***

140,1 ±21,7 201,б±20,1** 399,3±28,1***

Моноциты, % Абс. (Ы=383±21) 4,6±0,6* б,0±0,3 5,0±0,6

195,1±26,1* 369,7±27,7 605,1±25,2***

ГШС, 1012/л 3,9±0,3* 4,3±0,1** 3,8±0,2

НОВ, г/л 12.2,1±9,2 118,9±2,6** 106,4±4,7***

* - достоверность различия в 1 и 2 группах ** - достоверность различия в 2 и 3 группах ***- достоверность различия в 1 и 3 группах

При оценке данных в группах больных, выделенных в зависимости от длительности заболевания (от 1 года до 10 лет, от 11 до 20 лег, более 20 лет), установлено, что количество лейкоцитов в периферической крови достоверно повышено во всех группах, независимо от длительности заболевания СД. При этом содержание палочкоядерных нейтрофилов и ЛИИ достоверно увеличено в группах с длительностью болезни от 11 до 20 лет и свыше 20 лет. Отмечаются, что с увеличением длительности заболевания снижается количество эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокритной величины и МСУ. При микроскопии окрашенных мазков выявлено: с увеличением длительности болезни нарастает количество палочкоядерных гранулоцитов (на 168% в 1 группе, 185% во 2 группе и 229% в 3 группе по сравнению с донорами) и эозинсфилов (на 182%, 188% и 241%, соответственно).

Таблица 3

Показатели гемограммы (АГА) у больных СД в зависимости _ от длительности болезни по (Х±м, р< 0,01)__

Показатели, Длительность болезни (лет) Доноры

зд. измерения 1-10 (56 чел) 11-20 (35 чел) Более 20 (16 чел) (56 чел)

WBC 106/л 7,2±0,4 7,9±0,5 7,7+0,7 5,08+0,17*

RBC 10и/л 4,4±0,1 4,2±0,1 3,9+0,1** 4,79±0,06*

HGB г/л 119+3,9 117,0+4,1 106,1+5,3** 138,4±2,3*

Ht % 35,0+1,1 34,3±1,2 31,2±1,4** 40,4±0,6*

VICV фл 81,6+1,1 80,0+1,0 79,0+1,4 86,1+0,6*

ViCH пг 28,3+0,4 27,8+0,4 27,3+0,5 29,1 ±0,2

йене г/дл 34,3+0,2 35,0±0,2 35,0+0,2 33,6±0,1

RDW % 13,5+0,3 13,7+0,3 14,0+0,4 13,4+0,1

LYM % 26,1+1,7 25,8+1,5 25,6+2,1 27,6+1,6

VION % 9,8+0,8 8,7±0,4 7,9+0,5 8,9+0,5

3RA % 64,0±2,2 65,4+1,6 66,3+2,4 63,5+2,7

НИИ усл. ед. 1,6+0,5 2,1 ±0,4 3,0+0,5** 1,0+0,1*

* - достоверность различия показателей у больных СД и доноров ** - достоверность различия показателей у больных СД I и 3 1руппы.

В связи с тем, что по результатам статистического анализа установлено юстоверное различие величины ЛИИ в группах больных ДА, выделенных по хлитсльности заболевания, произведена оценка процентного содержания видов тейкоцитов в окрашенных мазках. При этом выявлены следующие закономерно-;ти: с увеличением длительности болезни нарастает количество палочкоядерных лейкоцитов (на 168% в 1 группе, 185% во 2 группе и 229% в 3 группе по сравнено с донорами) и эозинофилов (на 182%, 188% и 241%, соответственно). Изме-гений количества лейкоцитов других видов отмечено не было.

Статистический анализ данных исследования гемограммы в группах 5ольных СД, выделенных в зависимости от вида сосудистых осложнений, пока-1ал, что при всех видах ангиопатий достоверно увеличено количество лейкоцитов, ЛИИ. Выявлена тенденция к снижению содержания лимфоцитов и повышенно гранулоцитов. При наличии ДНП и, особенно СДС, отмечается достоверное

снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина. Количество палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов достоверно увеличено у больных СД с СДС, как по сравнению с показателями доноров крови, так и с группой больных ДРП. (Таблица 4)

Таблица 4

Показатели гемограммы (АГА) у больных СД в зависимости

от вида ангиопатии (Х±м, р< 0,01)

Показатели, Вид ангиопатии Доноры

ед. измерения ДРП ДНП СДС (56 чел)

(36 чел) (1(5 чел) (55 чел)

WBC 107л 6,7+0,4* 7,4+0,6** 8,2+0,4*** 5,08±0,17

RBC 10ы/л 4,8±0,1* 4,3±0,1 3,9+0,1 4,79±0,10

HGB г/л 131,1±3,2* 117,1±4,8** 107,413,0*** 138,4±2,3

Ht % 38,9+1,0* 33,3+1,3** 31,6+1,0*** 40,4 ± 0,57

MCV фл 81,5±1,1 77,6±1,3** 79,7±0,9 86,1 +0,6

мен пг 28,6+0,3 27.1±0,6 27,4+0,4 29,1+0,2

мснс г/дл 34,5+0,2 34.9+0.3 34,5±0,1 33,6+0,1

RDW % 13,3±0,2 13.9±0,3 13,9±0,2 13,4±0,1

LYM % 29,7±1,2* 26,2±2,3 21,6±1,2 27,6+1,6

MON % 9,1±0,4 9,:5±0,7 9,3+0,6 8,9+0,5

GRA % 61,3+1,5 64,3+2,5 69,2+1,5*** 63,5±2,7

ЛИИ усл. ед. 1,8+0,8* 2,9+0,9** 3,7+0,6*** 1,0+0,1

* - достоверность различия показателей у больных ДРП и СДС; ** - достоверность различия показателей у больных ДРП и ДНП;

* * * - достоверность различия показателей у больных ДНП и СДС.

Влияния хронической гипергликемии и окислительного стресса на состояние периферических клеток эритрона (гликирование белков, окислительный стресс). Исследование эритроцитарных показателей с использованием гематологического анализатора Cobas Micros-18 ОТ позволило установить достоверное различие количества эритроцитов в периферической крови, среднего объема эритроцита и среднего содержания гемоглобина в эритроците в группах больных СД2 типа с различным содержанием гемоглобина.

Проведенный статистический анализ всех полученных результатов позволил, установить, что в крови больных с СО СД 2 типа, в отличие от здоровых

людей, отмечается повышение уровня пикированного гемоглобина на 48,5 %, малонового диальдегида на 138%, ЛИИ в 2 раза..

Известно, что повышение гликирэванного гемоглобина в крови более 7,5% является интегрированным показателем компенсации гликемии на протяжении последних 60-90 дней. В результате сравнения показателей в группе больных ДА с различной степенью компенсации гликемии отмечаются статистически достоверное снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов, уменьшается МСУ, измененяются функциональные свойства эритроцитов - увеличизается индекс деформируемости эритроцитов на 163% и гемоглобин плазмы в 2 раза.

При исследовании концентрации ЗПО в плазме крови, не зависимо от пола больны?: и :зида сосудистых осложнений СД, получены достоверное повышение показателя при гипергликемии и анемии. Проводя корреляционный анализ, у больных с СО СД 2 типа установлена достоверная значимая обратная корреляция между количеством эритроцитов к ЭПО (г = - 0,608; р < 0,005), а также между концентргцией гемоглобина и ЭПО (г = - 0,784; р < 0,001). Рисунок 1

Рисунок 1

Корреляция между концентрацией гемоглобина и ЭПО у больных с СО СД

(р<0,001)

Установлено, что критерием достоверной активности окислительного стресса у больных с СО СД является повышение концентрации МДА в эритро-цитарных мембранах более 8,35 мкмоль/л. Сравнивая показатели эритроцитов в группах больных, сформированных с учетом концентрации МДА, оказалось, что при увеличении этого показателя отмечается снижение концентрации гемоглобина крови, MCV, наблюдается изменение ИДЭ.

При изучении влияния гипергликемии на количество и функции лейкоцитов выявлены некоторые закономерности. В результате статистической обработки данных установлено, что при автоматическом анализе крови отмечается достоверное увеличение количества циркулирующих лейкоцитов независимо от степени компенсации гликемии, при этом среднее количестзо лейкоцитов у больных ДА не выходит за пределы референсных значений. Тг:кже у больных с СО СД при уровне НвА1с более 7,5% отмечается достоверное снижение процентного содержания лимфоцитов в лейкоформуле. ЛИИ повышен, независимо от степени компенсации гликемии, но в условиях декомпенсации достоверно выше.

Проведя корреляционный ашлиз, установили значимую линейную зависимость между увеличением концентрации глюкозы крови и изменениями в соотношении видов лейкоцитов в периферической крови у больных при сосудистых осложнениях СД. Была выявлена прямая и значимая корреляция между, ЛИИ и концентрацией глюкозы (г =0,668; р<0,001).

При микроскопии окрашенных мазков установлено, что обицее количество сегменгоядерных нейтрофилов у больных СО СД, независимо от уровня гликемии, не отлетается от показателей доноров. Достоверные различия касаются палочкоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов, при че м эти показатели более в:ыражены при декомпенсации гликемии. Расчет абсолютных значений содержания популяций лейкоцитов в крови больных ДА выявил достоверное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов и моно-

цитов. Отмечается достоверное снижение абсолютного количества лимфоцитов при декомпенсации гликемии у больных СО СД.

В группе больных ДА с декомпенсацией гликемии оказалось 59,3% с СДС, 30,5 % - с ДРП и в 10,2 % случаев установлена ДНП. Статистический анализ данных в группах больных с различными видами ангиопатий позволил выявить достоверное повышение палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов у больных СДС, что связано с гнойно-некротическими осложнениями. При анализе данных отмечено достоверное снижение показателя фагоцитоза, а также функциональной активности нейтрофилов по НСТ-тесту у всех больных ДА, в условиях декомпенсации гликемии при 1 типе СД и СДС эти изменения были наиболее выражены.

Изучение соотношения субпопуляций лимфоцитов у больных с СО СД 2 типа при гипергликемии и активизации ПОЛ показал достоверное повышение CD8+ (цитогоксические Т-лимфоциты) и снижение CD3+, CD4+ (Г-хелперы), CD16+ (естествензэые киллеры), CD19+ (B-клетки), CD25+- (маркер активации), а также соотношения CD4+/CD8 К Изменение всех показателей наиболее выражено при декомпенсации гликемии. Помимо этого, исследование показало, что у больных СО С Д 2. типа достоверного различия экспрессии CD95+ hei лимфоцитах не отмечается, тогда как CD95L+ - достоверно снижена. Статистический корреляционный анализ показал достоверную значимую зависимость между абсолютным количеством лимфоцитов и CD95+ (г=0,521, при р<0,005).

Для исследования влияния активности ОС на состояние лейкоцитов периферической крови при СО СД 2 типа мы выделили 2 группы больных с различным уровнем МДА. Анализ полученных данных показывает, что при изменении активности ПОЛ у больных СД отмечается достоверное повышение количества лейкоцитов, снижается содержание лимфоцитов. ЛИИ на 289% выше аналогичного показателя у больных с нормгтьным содержанием МДА в крови. Микроскопия окрашенных мазхов показала достоверное повышение палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов и снижение лимфоцитов. Достоверных от-

линий функций нейтрофильных лейкоцитов у больных с сосудистыми осложнениями СД 2 типа с различным уровнем МДА не установлено.

При исследовании влияния метаболического стресса, индуцируемого хронической гипергликемией, проявляющегося механизмами усиленного неферментативного гликирования протеинов и повышением активности окислительного стресса на количественные показатели и функциональное состояние клеток периферической крови, было установлено ряд закономерностей.

Из общего количества обследованных больных было выделено 2 группы. 1-ю группу составили больные, у которых содержание НвА1с в крови не превышало 7,5% и концентрация МДА отмечалось менее 8,35 мкмоль/л. В этой группе средний возраст составил 60,3 года, средняя длительность заболевания -8,7 лет. У 77,0% больных установлен диагноз СД, осложненный ДРП, СДС осложняли диагноз СД в 11,5% случаев, ДПН также в 11,5%.

Во 2-ю группу включили больных с декомпенсацией гликемии и повышенной концентрацией МДА. Средний возраст пациентов составил 59,4 года, длительность заболевания - 14,7 лет. Спектр сосудистых осложнений: СДС — 59,5%, ДРП - 16,7%, ДНП - 23,8%.

В результате анализа проведенного лабораторного обследования больных установлено, что показатели, полученные с помощью АГА Cobas Micros 18-ОТ, достоверно различаются в группах больных с СО СД при различной выра-

жтост ишбомжаого стресса. При развитии выраженного метаболического стресса отмечается снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, гематокритной величины и MCV, изменение деформируемости эритроцитов, повышенной склонности эритроцитов к гемолизу при высоком содержании ретикулоцитов. Также отмечается увеличение содержания в плазме крови ЭПО и ферритина. Общее количество лейкоцитов достоверно выше, за счет гранулоци-тарных нейтрофилов. Содержание лимфоцитов достоверно снижено. Выявлено резкое увеличение ЛИИ. При проведении микроскопии окрашеннь.х мазков получены аналогичные изменения лейкоформулы, а также определяется анизоци-

тоз эритроцитов более чем в 50% клеток. Также у больных с выраженным метаболическим стрессом отмечается угнетение функций нейтрофилов.

Таким образом, использование схемы обследования пациента позволяет выявить не только имеющиеся у больного с СО СД изменения показателей гемограммы, но и выязить причины, приведшие к этим нарушениям. Оценив данные исследования, последовательность получения информации и взаимозависимость определенных лабораторных критериев, мы предлагаем алгоритм исследования нарушений гемограммы у больных с СД, осложненном ангиопатиями (см. рис.2).

На 1 этапе, при поступлении в стационар, всем больным проводится исследование общего клинического анализа крови с использованием АГА. Это позволяет выязить изменения в периферическом звене эритрона. и, после расчета ЛИИ, оценить наличие, степень и направленность лейкемоидной реакции. Если отмечены отклонения показателей от референсных величин, или расчетный лейкоцитарный индекс превышает величину 2,2 условных единицы, необходимо проведение дальнейшего исследования.

2 этап заключается в изучении показателей метаболического стресса ;НвА 1 с и МДА) и микроскопия окрашенного мазка крови с оценкой размера и формы эритроцитов и вычислением абсолютного количества популяций лейкоцитов. При выявлении изменений необходимо дальнейшее исследование, направленное на установление причин нарушений.

3-й этап проводится по двум направлениям, в зависимости от данных тредыдущего исследования. Так, при наличии изменений в периферическом (вене эритрсна. определяют концентрацию ЭПО и ферритина крови, показатели обмена железа, подсчет количества ретику.пошпов. При наличии количественных изменений лейкоцитов - исследование функциональной активности ней-рофитов и СО-маркеров лимфоцитов и апоптоза. После оценки полученных (анных лабораторного исследования необходимо проведение коррекции тера-гии.

Если показатели соответствуют референсным величинам, дальнейшее исследование не проводят. Если отмечены отклонения или ЛИИ превышает 2,2усл. ед. — следующий этап.

Если изменений не установлено, дальнейшего исследования не проводят Если отмечены отклонения - следующий этап

При выявлении изменений — назначение антиоксидантной и, после консультации иммунолога, иммунокорригирующей терапии

Рисунок 2. Алгоритм исследования нарушений гемопоэза у (зольных с СО

СД

Влияние антиоксидантпой и мембраностабилизирующей терапии па гемограмму у больных с диабетическими ангкопатиями СД 2 типа. Учитывая выраженность влияния метаболического стресса на клетки периферической крови при ДА СД 2 типа, нами проведено исследование больных с применением комплексной терапии, включающей препараты, обладающие антиокси-дантным и мембраносгабшшзирующим действием (а-токоферол I! дозе 600 мг/сутки и димефосфон 50 мг/хилограмм массы в сутки).

Оказалось, что применение антиоксидангных и мембраностабилизн-рующих препаратов в течение 2-3 месяцев эффективно снижает показатели активности перекисяого окисления липидов. Так, в группе больных СД 2 типа с СДС при проведении комплексной терапии', в течение 1,5-2 месяцез отмечено увеличение количества эритроцитов на 22%, гемоглобина на 24,8%. Увеличение аналогичных показателей в группе больны к СДС, получавших общепринятую терапию, составило 11% и 6,7% соответственно. Изменения в лейкограмме после проведения лечения в обеих группах выражались в нормализации количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. но при назначении антиоксидантов отмечено также повышение содержания лимфоцитов (см. таблицу 5)

Таблица 5

Изменения эритроцитарных показателей при проведении

комплексной терапии у больных с СДС (Х=ь м; р£0,001)

1 группа (25 чел) 2 группа (22 чел)

До лечения После лечения До лечения После лечения

НВС, г/л 108,5±4,9 115,8±7,9 99,0±5,0** 123,5±б,9

№С, 106/мм3 3,9±0,1 * 4,3±0,1 3,6±0,1** 4,4±0,3

МСУ, фл 79,4±2,0 80,9±1,7 78,5±1,3* 82,2±1,7

ИДЭ, % 68,2±3,2 62,6±3,7 71,3±4,1 ** 49,0±6,5

* - достоверность ргзличия показателей в 1 группе больных до и после лечения;

достоверность различия показателей во 2 группе больных до и после лечения

Таким образом, проведенное исследование выявило закономерности изменения показателей гемограммы и функции клеток периферической крови у 5ольных с СО СД 2 типа в зависимости от вида сосудистых осложнений, актив-

ности метаболического стресса, и позволило создать алгоритм лабораторной

диагностики нарушений гемопоэза у этих больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета изменения гемограммы проявляются в снижении концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и уменьшении среднего объема эритроцитов, а такие лейкоцитозе, повышении количества палочкоядерных гранулоцитов, эозннофилии и лимфопении. Эритроцитарные и лейкоцитарные показатели гемограммы при сахарном диабете различаются в зависимости от длительности заболевания, вида сосудистых и наличия гнойно-воспалительных осложнений.

2. В условиях хронической гипергликемии отмечаются изменения в периферическом звене эритрона, характеризующиеся гипогемоглобннемией, эритро-цитопенией, микроцитозом, ретикулоцитозом и повышением концентрации эритропоэтина. Усиление гликирования белков эритроцитариых мембран приводит к изменению деформируемости эритроцитов и повышению склонности эритроцитов к гемолизу.

3. При декомпенсации гликемии у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа отмечается лейкоцитоз, с увеличением количества пал очко ядерных нейтрофилов, лимфопения, снижение функциональной активности нейтрофильных . лейкоцитов и дефицит субпопуляций Т-лимфоцитов.

4. У больных с диабетическими г.нгиопатиями нарушения количественных показателей гемограммы, функции циркулирующих клеток периферической крови и дефицит субпопуляций Т-лимфоцитов усиливаются пропорционально нарастанию активности окислительного стресса.

5. Введение в комплексную терапию больных с сосудистыми осложнениями СД 2 типа антиоксидантных и мшбраностабилизирующих препаратов приводит к нормализации показателей периферического звена эритрона и оказывает положительное влияние на функции циркулирующих в крови клеток.

6. Оптимальный алгоритм лабораторной диагностики гемопоэза у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета формируется из тестов, поэтапно определяющих количественные и функциональные нарушения популяций клеток периферической крови, характеризующих выраженность метаболического стресса и устанавливающих причину выявленных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методика определения гликирогаанного гемоглобина наборов реактивов фирмы «Лахе-ма», с однократным построением калиброзочного графика, (соавт. с Первушин Ю.В., Бондарь Т.П.). Рац. Предложение № 1040 от 05.0Í>.00. Ставрополь, СтГМА, 2000

2. Метаболические и функциональные нарушения эритропоэза у больных, страдающих сахарным диабетом, осложненным ангиопатиями нижние конечностей (Тезисы статей 2-го конгресса зрачей лаборантов) (Бондарь Т.П., Ворушилин В.А., Козинец Г.И.) // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 10. - С. 30.

3. Нарушение е. системе эритрона у больных диабетическими ангиопатиями (Бондарь Т.П.) // Авиценна. 2000. - № 10. - С. 24 - 25.

4 Влияние метаболического стресса на состояние эритроцитов у больных с синдромом диабетическа:! стопг. (Бондарь Т.П., Первушин Ю.В.)//Авиценна. 2000-№ 10.-С. 11-14.

5. Способ дшгиостжи анемии при диабетических ангизпатиях (соавт. с Бондарь Т.П.) Патент на изобретение Российской федерации № 2216274 от 20.10.2003 г.

6. Морфологические особенности эритроцитов периферической крови у больных с диабетическими ангиопатиями (Бондарь Т.П.) // В сб.: Материалы ежегодной конференции. 2001. Диагностическая медицинская ассоциация. Тула. 2001. - 136 стр.

7. Влияние комплексной консервативной терапии на состояние эритроцитов у больных с синдромом диабетической стопы. Материалы научно-практического симпозиума «Принципы и способы лабораторного обеспечен™ внеболышчной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Бондарь Т.П., Дышковец A.A., Марченко Л.А.) // Клин, лаб. диагностика.. 2001. - № 9. - С. 15.

8. Активность эритродиереза у больных с диабетическими ангиопатиями (Бондарь Т.П., Первушин Ю.В.) // Здоровье (проблемы теории и лрактшм). Сборник научны* работ. Ставрополь. -2001. -Изд-во: СГМА. - С. 97-99.

9. Новые лейкоцитарные индексы интоксикации при автоматизированном подсчете форменных элементов крови у больных с диабетическими макроангиолатжми (Бондарь Т.П., Первушин Ю.В.) // Здоровье (проблемы теории и практики) Сборник научных работ. Ставрополь. -2С01. -Изд-во: СГМА. - С.244 - 247.

10. Методика определения лейкоцитарных индексов интоксикации для автоматического гематологического ачализатора. (Первушин Ю.В., Бондаре Т.П.) Рац. Предложение № 1053 ot01.02.01. Ставрополь, СтГМА.

11. Опыт применения проточного гематологического счетчика Cobas Micros 18 ОТ для исследования периферической крови у здоровых доноров г.Ставрополя (Бондарь Т.П.) // Южно-Российский Медицинский журнал. 2001. - № 5 - 6. С. 65 - 67.

12. Окислительный сгресс и сосудистые осложнения сахарного диабета. (Бондарь Т.П.) Материалы конференции, посвященной десятилетию Приморского краевого диагностического центра. Сб. кауч. Работ. Хабаровск, 2001, С. 197-202.

13. Анемический синдром у пожилых людей с диабетическими ангиопатшми: анализ встречаемости, лабораторная диагностика (Бондарь Т.П., Первушин Ю.В., Луговская С.А.) // Клиническая лабораторная диагностика, 2002, № В, с 15 - 19.

14. Методы исследования гематологических и иммунологических показателей при анемическом синдроме диабетических ангиопатий: Методическое пособие для слушателей ФПО и врачей (Бондарь Т.П., Дышковец A.A. и др.). Ставрополь. - 2003. - 20 с.

15. Диагностическое значение исследования содержания эритропоэтина в крови при анемическом синдроме у больных диабетическими ангиопатиями (Бондарь Т.П., Дышковец A.A., Муратова А.Ю.) // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г. и др. / )~УЗ «Омский диагностический центр» // - Омск, 2003. - С. 06 - 308.

16. Значение эритропоэтина в развитии анемического синдрома диабетических ангиопатий. Национгшьные дни лабораторной медицины России - 2003 (Бондарь Т.П., Муратова А.Ю.) // Клин, лабораторная диагностика 2003. - № 9. - С. 45.

Список: сокращений

АГА -автоматический гематологический анализатор

ДА -диабетические ангиопатии

ДНП -диабетические нефропатии

ДРП -диабетические ретинопатии

идэ - индекс деформируемости эритроцитов

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

НСТ-тест - тест с нитросиним тетрозолием

ОЖСС - общая железоевязывающая способность сыворотки

ОС - окислительный стресс

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

СЖ - сывороточное железо

СОСД - сосудистые осложнения сахарного диабета

эпо - эритропоэтин

CD - кластеры диффереицировки клеток крови

GRA -гранулоцигы

Ht - гемагокрит

HGB - гемоглобин

HbAIc - пикированный гемоглобин

LYM - лимфоциты

MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците

MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

MCV - средний объем эритроцита

MON - моноциты

RBC -эритроциты

RDW - показатель анизоцитоза эритроцитов

WBC - лейкоциты

Актуальность проблемы.

Известно, что длительная гипергликемия оказывает патологическое воздействие на клетки многих органов и тканей человеческого организма, в том числе на клетки периферической крови [127]. Успехи в диагностике и применение рациональной инсулинотерапии СД привели к увеличению продолжительности жизни больных, что в свою очередь послужило причиной появления большого количества поздних осложнений заболевания, в числе которых — микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) и другие [6, 32, 33,34, 119, 223,245].

Несмотря на сложность патогенеза поздних осложнений СД, основное место в их инициации и прогрессировании принадлежит хронической гипергликемии или отсутствию компенсации заболевания [6, 134, 207]. В тоже время среди причин развития диабетических ангиопатий особая роль отводится состоянию клеток красной крови, снижению газотранспортной функции эритроцитов, а также изменению реологических свойств крови, нарушению микроциркуляции в тканях [27, 30].

Возникающие в условиях гипергликемии метаболические и функциональные изменения эритроцитов выражаются в комплексе нарушений, связанных с повышенным гликированием белков клеточных мембран, что приводит к нарушению микроциркуляции крови, развитию гипоксии тканей [23, 27, 30], также угнетаются кислородзависимые функции лейкоцитов, стимулируется рост микроаэрофильных и анаэробных микроорганизмов, развивается недостаточность гуморальных и местных факторов [216].

Описания количественных изменений популяций лейкоцитов периферической крови у больных с сосудистыми осложнениями СД по данным гемограммы, нолученной с помощью автоматического гематологического анализатора, в научной литературе не обнаружено. Однако гемограмма или клинический анализ крови является одним из важнейших исследований. Оценивая гемограмму, необходимо учитывать, что картина периферической крови характеризует определенный момент динамических процессов: созревание и выход элементов из костного мозга, время жизни клеток, время их циркуляции в кровяном русле [62, 72, 89, 111, 126, 230, 241].

Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности достаточно трудно. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности [60], поэтому в своей работе мы применили автоматический гематологический анализатор "Cobas Micros 18-ОТ", Франция.

Исследования отечественных и зарубежных авторов преимущественно касаются изменений функции нейтрофильных гранулоцитов и соотношения субпопуляций лимфоцитов. У больных с СД установлены нарушения на всех этапах фагоцитоза: дефекты хемотаксиса [40, 50, 51, 177, 197], снижение поглотительной и переваривающей активности лейкоцитов [5, 211]. В изученной нами литературе нет убедительных данных о количественных и качественных изменениях клеток периферической крови и их месте в патогенезе развития сосудистых осложнений при сахарном диабете.

В связи с этим исследование различных характеристик эритроцита и других клеток периферической крови, в частности количественного содержания и размеров, в соотношении с некоторыми биохимическими характеристиками крови имеет практический и теоретический интерес.

Вышеуказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучение влияния нарушений углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиоиатиями, на эритроцитарные показатели и гемограмму.

Задачи исследования:

1. Изучение изменения гемограммы у больных сахарным диабетом, осложненном ангиопатиями.

2. Установление закономерностей изменения состояния клеток периферической крови в условиях хронической гипергликемии у больных с диабетическими ангиопатиями.

3. Изучение влияния хронической гипергликемии и активности процессов перекисного окисления липидов на количество и функции циркулирующих клеток периферической крови у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями.

4. Разработка алгоритма диагностики нарушений гемопоэза у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями.

5. Изучение влияния сахаропонижающей и антиоксидантной терапии на изменение показателей гемограммы и функции клеток крови при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна.

Впервые выявлены закономерности изменений количества эритроци-тарных и лейкоцитарных показателей гемограммы и типом сахарного диабета, видом диабетических ангиопатий, длительностью заболевания.

Установлены особенности изменения эритроцитов и лейкоформулы, возникающие через механизмы взаимовлияния гипергликемии, неферментативного гликирования протеинов и свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран.

Разработан алгоритм диагностики нарушений гемопоэза у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета.

Выявлена нормализация некоторых показателей гемограммы и метаболических изменений крови после лечения антиоксидантами при компенсации гликемии у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа.

Реализация результатов исследования.

Внедрение полученных результатов в практику осуществляется следующими путями:

1. Разработанный автором алгоритм лабораторной диагностики нарушений гемоноэза при диабетических ангиопатиях применяются в клинико-лабораторном обследовании больных в Ставропольской муниципальной клинической больнице №3, Ставропольской краевой клинической больнице, Ставропольском краевом эндокринологическом диспансере, Ставропольском краевом диагностическом центре.

2. Основные результаты исследований, представленные в диссертации, опубликованы в печатных работах, докладывались на симпозиумах, научных и научно-практических конференциях специалистов по клинической лабораторной диагностике.

3. Результаты работы используются при обучении специалистов по клинической лабораторной диагностике на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент Ю.В. Первушин).

4. По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей и слушателей факультета последипломного образования «Методы исследования гематологических и иммунологических показателей при анемическом синдроме диабетических ангиопатий»

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели гемограммы можно использовать в качестве тест-системы для оценки патологического влияния хронической гипергликемии па метаболические процессы и остроту воспалительных реакций у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета.

2. Гемограмма может служить скрининговым исследованием для диагностики нарушений гемопоэза у больных с сахарным диабетом.

3. Хроническая гипергликемия оказывает повреждающее действие на состояние эритроцитов периферической крови через механизмы неферментативного гликирования белков и активизацию перекисного окисления липи-дов, что приводит к развитию нормохромной микроцитарной анемии.

4. Изменения соотношения клеток в лейкоформуле и функция лейкоцитов зависят от выраженности сосудистых, гнойно-некротических процессов и компенсации клеточного иммунодефицита у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа.

5. Введение в схему лечения антиоксидантных и мембраностабилизи-рующих препаратов приводит к нормализации некоторых показателей гемограммы и снижает время пребывания больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа в стационаре.

Апробация диссертации.

Материалы работы докладывались па:

1. 2-м Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва, 2000);

2. Совещании главных специалистов лабораторной службы России «Лабораторная диагностика социально значимых заболеваний" (Москва, 2001);

3. Заседаниях Краевого научно-практического общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Ставрополь, 2000, 2002);

4. Научно-практическом симпозиуме «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Москва, 2001);

5. Научно-практической конференции «Проблемы совершенствования клинических лабораторных исследований па Северном Кавказе» (Ставрополь, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 рационализаторское предложение и зарегистрировано заявление о выдаче патента на изобретение Российской Федерации «Способ диагностики анемии при диабетических ангиопатиях» № 2216274 от 20.10.2003г.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Изложена на 158 страницах, содержит 39 таблиц, иллюстрирована 22 рисунками. Список литературы включает 245 наименований (130 отечественных и 115 иностранных источника).

Выводы

1. У больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета изменения гемограммы проявляются в снижении концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и уменьшении среднего объема эритроцитов, а также лейкоцитозе, повышении количества палочкоядерных гранулоцитов, эо-зинофилии и лимфопении. Эритроцитарные и лейкоцитарные показатели гемограммы при сахарном диабете различаются в зависимости от длительности заболевания, вида сосудистых и наличия гнойно-воспалительных осложнений.

2. В условиях хронической гипергликемии отмечаются изменения в периферическом звене эритрона, характеризующиеся гипогемоглобинемией, эритроцитопенией, микроцитозом, ретикулоцитозом и повышением концентрации эритропоэтина. Усиление гликирования белков эритроцитар-ных мембран приводит к изменению деформируемости эритроцитов и повышению склонности эритроцитов к гемолизу.

3. При декомпенсации гликемии у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа отмечается лейкоцитоз, с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, снижение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и дефицит субпопуляций Т-лимфоцитов.

4. У больных с диабетическими ангиопатиями нарушения количественных показателей гемограммы, функции циркулирующих клеток периферической крови и дефицит субпопуляций Т-лимфоцитов усиливаются пропорционально нарастанию активности окислительного стресса.

5. Введение в комплексную терапию больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа антиоксидантных и мембраностабилизирующих препаратов приводит к нормализации показателей периферического звена эритрона и оказывает положительное влияние на функции циркулирующих в крови клеток.

6. Оптимальный алгоритм лабораторной диагностики гемопоэза у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета формируется из тестов, поэтапно определяющих количественные и функциональные нарушения популяций клеток периферической крови, характеризующих выраженность метаболического стресса и устанавливающих причину выявленных нарушений.

Практические рекомендации

Внедрение в практику органов здравоохранения предложенной схемы лабораторного обследования больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа позволит своевременно оценить степень тяжести состояния пациента, выявить развитие анемии, нарушений иммунного статуса и рационально подойти к вопросу о комплексной консервативной терапии при данной патологии.

Предложенный алгоритм исследования нарушений гемопоэза, включающий поэтапное проведение лабораторных тестов, у больных с диабетическими ангиопатиями сократит сроки выявления осложнений, назначения адекватной терапии, что приведет к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.

С целью лечения анемии у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа рекомендуется использовать предложенную схему комплексной консервативной терапии, включающей антиоксидантные и мембраностабилизирующие препараты, при обязательном контроле за эрит-роцитарными показателями гемограммы.