Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Влияние нагрузочных доз витаминов группы B на фармакокинетику и фармакодинамику НПВС

004612434

на правах рукописи

Махова Анна Александровна

ВЛИЯНИЕ НАГРУЗОЧНЫХ ДОЗ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В НА ФАРМАКОКИНЕТИКУ И ФАРМАКОДИНАМИКУ НПВС

14.03.06 - ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Москва 2010

004612434

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ших Евгения Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Яворский Александр Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится « 2010 г.

в /^асов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский медицинский унисерситет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Архипов Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Боль - наиболее частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. По оценке большинства исследователей, распространенность боли в общей популяции составляет от 7 до 64%, а распространенность хронической боли - от 7,6 до 45%. Ведущим местом локализации боли, бесспорно, являются спина и шея, так же достаточно часто встречается головная боль и суставно-мышечные боли. Установлено, что число людей, страдающих излечимой болью, но не получающих адекватной медицинской помощи, довольно велико.

Наибольшее распространение в лечении болевого синдрома получили препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (Данилов А.Б., 2008; Зборовский А.Б., 2008). Более 30 млн. людей в мире ежедневно принимают НПВС. А так же по статистике около 20% больных в стационаре получают НПВС. В то же время применение лекарственных средств из группы НПВС может сопровождаться развитием целого ряда нежелательных лекарственных реакций (HJIP). Так, более чем у 10% пациентов, получающих НПВС, отмечается изменение агрегационных свойств тромбоцитов, в 1 - 10% случаев развиваются желудочное или тонкокишечное кровотечение, язвы ЖКТ и их перфорация, у менее чем 1% больных выявляются побочные эффекты со стороны ЦНС, гепатотоксичность, сыпь, почечная недостаточность и бронхоспазм (Змушко Е.И., 2001). В США 103 тыс. госпитализаций и 16,5 тыс. летальных исходов в 2004 г. были связаны с приемом НПВС, причем было установлено, что чем выше доза НПВС, тем больше риск развития HJ1P (Зырянов С.К, Нельга О.Н., 2006). Данные ряда исследований подтверждают, что даже незначительное повышение доз в рамках рекомендуемых терапевтических сопровождается заметным увеличением риска гастротоксических осложнений в случае применения традиционных НПВС (диклофенака) (Шварц Г.Я., 2005). Поэтому целесообразно проводить поиск способов применения НПВС в составе комбинированной терапии, для

уменыления дозировок НПВС, с целью снижения риска развития нежелательных реакций.

Исторически сложившаяся клиническая практика совместного назначения НПВС с комплексом витаминов группы В в последние годы получила экспериментальное обоснование. Установлено, что витамины группы В дозозависимо усиливают антиноцицептивную активность НПВС (Bartoszyk GD, Wild А.,1989; Juma I., 1990, 1998). Проводится целый ряд как экспериментальных, так и клинических исследований по данной проблематике.

В 1990-х гг. группой исследователей во главе с Пентюком A.A. проведен ряд экспериментальных работ на животных по влиянию производных тиамина и рибофлавина на активность ферментов метаболизма ксенобиотиков и фармакологический эффект анальгетиков, что создало основу рационального использования витаминных препаратов в качестве средств целенаправленной коррекции фармакологического эффекта анальгетиков. В исследованиях, проведенных под руководством Пентюка A.A., было показано, что тиаминдифосфат обладает ингибирующим влиянием на ряд ферментов в печени, особенно гидроксилазы и деметилазы (Пентюк А. А., 1990). Этот факт приобретает особое значение в связи с тем, что в биотрансформации ряда НПВС (в том числе и диклофенака) значительное место принадлежит процессам гидроксилирования в фенольные метаболиты, которые в последующем конъюгируются с сульфатом и глюкуроновой кислотой и выводятся из организма. Таким образом, для тиаминдифосфата было показано замедление биотрансформации диклофенака, что усиливало обезболивающий эффект последнего (Пентюк A.A., Станиславчук H.A., 1989).

Влияние на метаболизм лекарственных средств путем изменения активности ферментов метаболизма позволяет получить сравнимый клинический эффект при применении существенно более низкой дозы НПВС, что ведет к снижению числа и выраженности нежелательных реакций при использовании этой группы лекарственных средств.

В связи с чем представляется актуальным изучение возможности влияния витаминов группы В на метаболизм диклофенака путем изменения активности

СУР ЗА4 в эксперименте, фармакокинетические параметры диклофенака и фармакодинамические эффекты диклофенака при применении в составе комплексной терапии с витаминными комплексами.

Цель исследования.

Изучить влияние нагрузочных доз витаминов группы В на фармакокинетику и фармакодинамику диклофенака

Задачи исследования.

1. Исследовать каталитическую активность щпохрома Р450 ЗА4 в присутствии тиамина, рибофлавина и пиридоксина при помощи электрохимических методов.

2. Изучить субстратные свойства диклофенака по отношению к цигохрому Р450 ЗА4 в присутствии тиамина, рибофлавина и пиридоксина при помощи электрохимических методов.

3. Изучить влияние нагрузочных доз витаминов группы В на фармакокинетические параметры диклофенака при однократном приеме в дозе 100 мг.

4. Изучить влияние нагрузочных доз витаминов группы В на фармакокинетические параметры диклофенака при его курсовом применении.

5. Изучить равновесную концентрацию диклофенака на фоне курсового применения в сочетании с нагрузочными дозами витаминов группы В.

6. Изучить влияние нагрузочных доз витаминов группы В на анальгетический эффект диклофенака у пациентов с дорсопатиями.

Научная новизна.

Впервые при помощи электрохимических методов изучено влияние нагрузочных доз тиамина, рибофлавина и пиридоксина на активность СУРЗА4. Впервые в эксперименте изучены субстратные свойства диклофенака по отношению к цитохрому Р450 ЗА4 в присутствии тиамина, рибофлавина и пиридоксина. Впервые проведено изучение фармакокинетических параметров диклофенака при однократном и курсовом приеме на фоне введения нагрузочных доз витаминов. Впервые изучено влияние курсового применения нагрузочных доз витаминов группы В на равновесную концентрацию диклофенака. Впервые сопоставлена субъективная оценка выраженности

болевого синдрома по ВАШ с изменением фармакокинетических параметров диклофенака у пациентов под влиянием нагрузочных доз витаминов как при однократном, так и при курсовом назначении.

Практическая значимость.

В эксперименте подтверждена возможность использования нагрузочных доз тиамина, рибофлавина и пиридоксина с целью снижения каталитической активности СУРЗА4.

При проведении фармакокинетических исследований по сравнительной оценке динамики концентрации диклофенака в плазме крови при однократном и курсовом приеме без и на фоне применения нагрузочных доз витаминов было показано, что при назначении нагрузочных доз витаминов группы В достигаются более высокие концентрации диклофенака в плазме крови, которые удерживаются более длительное время. Продемонстрировано, что нагрузочные дозы витаминов путем влияния на активность ферментов метаболизма могут усиливать анальгетический эффект диклофенака у пациентов при лечении дорсопатии, сопровождающейся болевым и мышечно-тоническим синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Витамины группы В могут изменять каталитическую активность цитохрома Р450 ЗА4 в эксперименте.

2. Применение нагрузочных доз витаминов группы В изменяет фармакокинетические параметры диклофенака при однократном разовом приеме и курсовом применении.

3. Курсовое назначение диклофенака в комбинации с нагрузочными дозами витаминов группы В приводит к повышению равновесной концентрации диклофенака.

4. Курсовое назначение диклофенака в комбинации с нагрузочными дозами витаминов группы В приводит к повышению анальгетического эффекта у пациентов с дорсопатиями.

Внедрение: Полученные результаты используются в терапевтических отделениях ГКБ №23 им. Медсантруд, материалы диссертации используются в

учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внтуренних болезней ГОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены:

• На VI научно-практической конференции «Биомедицина и биомоделирование» (Светлые горы, 8-9 июня 2010 г.)

• На заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 21 июня 2010 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в центральной медицинской печати (журналах, рекомендованных ВАК России), 1 в тезисах конференций и 2 в материалах научно-практических конференций.

Объем и структура: Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунками. Список литературы содержит 113 отечественных источников и 116 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Организация фармакокинетических исследований: В группе добровольцев из 30 человек (14 мужчин и 16 женщин) были изучены фармакокинетические параметры диклофенака при приеме в дозе 100 мг однократно. Далее волонтеры были разделены в ходе исследования на две равные подгруппы по 15 человек. 1-ая подгруппа принимала 2 таблетки витаминного комплекса «Гитагамп» ежедневно перорально на протяжении 7 дней. 2-ая подгруппа принимала 4 таблетки витаминного комплекса «Гитагамп» ежедневно перорально на протяжении 7 дней. На 8-ой день в обеих группах волонтеров было проведено повторное фармакокинетическое исследование по изучению параметров при

■ I

приеме 100 мг диклофенака однократно.

В исследование были включены 40 пациентов с дорсопатией. Среди пациентов были сформированы 2 группы. 1-ая группа в виде монотерапии принимала диклофенак в дозе 100 мг в сутки в течение 7 дней (20 пациентов), на 8-ой день

приема были изучены фармакокинетические параметры диклофенака при приеме в дозе 100 мг на фоне курсовой терапии. 2-ая группа пациентов из 20 человек принимала в течение 7 дней диклофенак в дозе 100 мг на фоне недельного приема препарата «Гитагамп» в дозе 4 таблетки в сутки. В этой группе пациентов также на 8-ой день были изучены фармакокинетические параметры диклофенака при приеме в дозе 100 мг на фоне курсовой терапии. Забор образцов крови (5 мл) проводился непосредственно перед приемом препарата (около 8:00 ч) и через 0,5 час; 1 час;1,5 час; 2 час; 3 час; 4 час; 6 час; 8 час; 12 часов после приема диклофенака. Пробы отбирали из кубитальной вены по катетеру, установленному перед первым забором крови.

Рис. 1. Дизайн фармакокинетического исследования.

Методика определения диклофенака в плазме крови. Диклофенак в крови опредлялся по стандартной методике высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), в качестве детекторов использовались ультрафиолетовые лучи (275 нм), а в качестве внутреннего стандарта (ВС) -флуфенамовая кислота.

Электрохимические исследования проводили с помощью потенциостата AUTOLAB ("Eco Chemie" Нидерланды), снабженного программным обеспечением GPES. Все измерения проводили при комнатной температуре. Электрохимические исследования цитохрома Р450 ЗА4 проводили в 0,1 M калий-фосфатном буфере, содержащем 0,05 M NaCl, pH 7,4. В работе использовали трехконтактные электроды, полученные методом трафаретной печати (ООО НПП «ЭЛКОМ», Россия); с графитовыми рабочим и вспомогательным электродами (графит фирмы Achison), и хлорсеребряным электродом сравнения. Все потенциалы приведены относительно хлорсеребряного Ag/AgCl электрода сравнения.

Цикловольтамперограммы (CV) регистрировали при скорости развертки от 10 до 100 мВ/с. Параметры, используемые при исследовании квадратно-волновой вольтампреометрии: (SWV, восстановление, аэробные условия) начальный потенциал 100 мВ, конечный потенциал -600 мВ, шаг потенциала 5 мВ, амплитуда 20 мВ, частота от 10 до 100 Гц. Параметры, используемые при дифференциальной импульсной вольтамперометрии: (DPV) амплитуда импульса 25 мВ, начальный потенциал 100 мВ, конечный потенциал - 600 мВ, шаг потенциала 1 мВ, продолжительность импульса 50 мс.

Реагенты. В работе использовали следующие реактивы: дидодецилдиметиламмоний бромид (DDAB), НАиС14-ЗН20, боргидрид натрия -фирмы Sigma-Aldrich, диклофенак в таблетках фирмы Hemofarm 100 мг и диклофенак (субстанция), тиамина гидрохлорид (витамин В,) в ампулах (50мг/мл), рибофлавин-мононуклеотид (витамин В2) в ампулах 1 мл 1% р-ра, пиридоксина-гидрохлорид (витамин В6) в ампулах 1 мл 5% р-ра фирмы Фармстандарт - УфаВита. В электрохимических экспериментах использовали свежеприготовленные растворы 10 мМ диклофенака в воде, и 150 мМ тиамина,

рибофлавина 300 мкМ, пиридоксина 300 мкМ. Концентрацию рекомбинантного цитохрома Р450 ЗА4 определяли по образованию комплекса восстановленной формы с оксидом углерода, используя коэффициент экстинкции е450 =91 мМ-1 см-1 .

Приготовление электродов. На поверхность рабочего графитового электрода наносили 2 мкл 5 мМ коллоидного раствора золота в 0,1 М ОЭАВ в хлороформе, после испарения хлороформа (10 мин.) наносили 1 мкл исследуемого гемопротеина. Электроды оставляли на 12 часов при +40С во влажной камере, предотвращающей полное высыхание электродов. Для экспериментов в анаэробных условиях аргон пропускали в буферный раствор электролита и анализируемый раствор фермента в течение 30 минут.

Клиническая часть исследования. В исследовании приняло участие 40 пациентов (15 мужчин и 25 женщин) с дорсопатией Ь1-Ь5, сопровождающейся, болевым и мышечно-тоническим синдромом, без тяжелой сопутствующей патологии, способной ограничить или воспрепятствовать участию в исследовании. Средний возраст пациентов основной группы составил 43,7±4,5 года, средний возраст пациентов контрольной группы составил 46,3±5,1 года (без витаминов). Между группами не было статистически значимых различий по сопутствующим заболеваниям.

Таблица №1. Распределение пациентов основной и контрольной групп по _уровню локализации поражения_

Диагноз Основная группа Контрольная группа

п % п %

Дорсопатия шейного отдела - 0 2 10%

Дорсопатия поясничного отдела Дорсопатия Ь3-Ь4 3 15% 3 15%

Дорсопатия Ь5 4 20% 3 15%

Дорсопатия Ь5-Ь6 2 10% 3 15%

Дорсопатия Ь5-81 4 20% 4 20%

Дорсопатия Ь4-Б5 4 20% 3 15%

Дорсопатия Ь4-Ь5 3 15% 2 10%

Применяемые схемы лечения:

1. Схема назначения у пациентов основной группы.

диклофенак 100 мг 1 раз в сутки + «Гитагамп» 4 таблетки ежедневно. Продолжительность курса терапии 2 недели.

2. Схема назначения у пациентов контрольной группы".

диклофенак 100 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса терапии 2 недели.

Таблица №2. Характеристика витаминного комплекса «Гитагамп»

Витамин Количество % от суточной потребности Суточная потребность

Тиамина хлорид 0,025 г 1667% (превышение в 16 раз) 1,5 мг

Рибофлавин 0,025 г 1470%(превышение в 15 раз) 1,7 мг

Пиридоксина гидрохлорид 0,025 г 1250% (превышение в 12,5 раз) 2 мг

Цианкобаламин 0,000025г Менее 1% 2-6 мкг

Оценка эффективности проводимой терапии. Оценка динамики интенсивности болевого синдрома проводилась по стандартным опросникам: ВАШ (визуально-аналоговая шкала) и опроснику боли Мак-Гилла, позволяющему количесвенно оценить сенсорный и аффективный компонент боли, а также дать интегральную оценку интенсивности боли.

Статистическая обработка результатов исследования. При статистическом анализе вычисляли дескриптивную статистику переменных для обеих групп пациентов и в целом для всех пациентов. В отношении непрерывных переменных указано количество случаев, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум, медиана и квартили. В отношении дискретных переменных - распределение различных частот, медиана и квартили. Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±т, где М-среднее арифметическое, ш-стандартное отклонение среднего арифметического. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента. Результат расценивался как достоверный при р<0,05.Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере фирмы Toshiba на основе процессора Intel Core 2 Duo (2.4 ГГц) с

использованием: 1)пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 (Excel 2003); 2)программы «MATLAB» версия 8.0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью изучения влияния витаминов группы В на биотрансформацию диклофенака путем изменения активности ферментов метаболизма препарата, были проведены экспериментальные электрохимические исследования. Исследовано влияние тиамина на активность цитохрома Р450 ЗА4. Показано, что тиамин (ТМ) не является субстратом этой формы цитохрома Р450 и блокирует (в концентрации 1,5 мМ) каталитические свойства цитохрома Р450 ЗА4 по отношению к диклофенаку. Так как молекула тиамина содержит азот с неподеленной парой электронов в составе пиримидинового гетероцикла и серу в составе тиазола, можно предположить, что тиамин взаимодействует с железом гема, ингибируя связывание кислорода. Кислород является косубстратом цитохрома Р450, участвуя в реакции монооксигенирования, поэтому отсутствие кислорода ингибирует каталитический цикл, где кислород связывается с восстановленным железом гема. Таким образом, тиамин можно отнести к неконкурентным по отношению к органическому субстрату (диклофенаку) обратимым ингибиторам. Результаты позволили предположить, что, ингибируя каталитическую активность цитохрома Р450 ЗА4 по отношению к диклофенаку, тиамин может замедлять метаболизм этого лекарственного препарата при совместном назначении.

Исследовано влияние рибофлавина (витамина В2) в реакции гидроксилирования диклофенака цитохромом Р450 ЗА4. В концентрации 300 мкМ рибофлавин (Rf), по данным КВВА, ингибирует каталитическую активность цитохрома Р450 ЗА4 по отношению к диклофенаку. Известно, что флавиновые нуклеотиды входят в состав NADPH-зависимой цитохром Р450-редуктазы, белка редокс-партнера цитохрома Р450. Если соотношение цитохром Р450 2В4 - рибофлавин превышает 1:50, то происходит ингибирование монооксигеназной активности цитохрома Р450 2В4 по отношению к субстратам

этой формы гемопротеина аминопирину, диметиланилину и анилину (Шумянцева В.В., Булко Т.В, 2009).

В проведенных собственных экспериментах было показано, что в достаточно больших концентрациях (0,3 - 1,5 мМ) рибофлавин является неспецифическим ингибитором цитохрома Р450, по-видимому, связываясь с белковой глобулой гемопротеина, и замедляет метаболизм диклофенака. В опытах с диклофенаком в качестве субстрата и пиридоксином (витамин В6) методом электрохимического анализа (КВВА) регистрировалось увеличение каталитического тока в присутствии пиридоксина (РЯ), а также наблюдалось отсутствие каталитической реакции с диклофенаком.

Таким образом, по результатам электрохимического анализа можно сделать вывод о влиянии витаминов группы В на активность цитохрома Р450 ЗА4, что в свою очередь может привести к изменению метаболизма нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака, при назначении в комплексной терапии с витаминами группы В. При сравнении витаминов группы В (Вь В2, В6) в одинаковой концентрации (300 мкМ) по данным КВВА, рибофлавин наиболее эффективно подавлял взаимодействие диклофенака с цитохромом Р450 ЗА4 (рис.2).

В связи с выявленным влиянием витаминов группы В (В1 В2> В6) на активность ферментов системы метаболизма и наличием клинического опыта, описанного в литературе по комплексному применению нагрузочных доз витаминов группы В (В], В2, В6) одновременно с НПВС и усилением при этом фармакодинамических эффектов последних, нами были проведены фармакокинетические исследования при однократном разовом приеме диклофенака и однократном приеме диклофенака на фоне курсовой терапии с применением и без применения нагрузочных доз витаминов группы В.

Сравнительная оценка динамики концентрации диклофенака при пероральном приеме в дозе 100 мг в плазме крови волонтеров проводилась при однократном разовом приеме; при однократном разовом приеме на фоне применения нагрузочных доз витаминов: 2-х и 4-х таблеток «Гитагампа», что

составляет 50 мг тиамина + 50 мг рибофлавина и 100 мг тиамина + 100 мг рибофлавина соответственно.

Рис.2. Интенсивность пиков квадратно-волновых вольтамперограмм в аэробных условиях электродов (ОБАВ/Аи/Р450 ЗА4 (1,4, 7); DDABM.ii/P450 ЗА4+ТМ (0,3 мМ) (2), ЭОАВ/Аи/Р450 ЗА4+ТМ (0,3 мМ, затем ДК (3). ОЭАВ/Аи/Р450 ЗА4+И1 (0,3 мМ)(5), ЭОАВ/Аи/Р450 ЗA4+Rf (0,3 мМ)+затем ДК (6), ООАВ/Аи/Р450 ЗА4+РЯ (0,3 мМ) (8), ООАВ/Аи/Р450 ЗА4+РЯ (0,3 мМ)+ затем ДК (9). Значения амплитуд токов КВВА были скорректированы по базовой линии).

119%

123456789

эксперименты

Во всех трех схемах приема диклофенака (прием только диклофенака, прием препарата на фоне 2 таблеток «Гитагампа» и прием препарата на фоне 4 таблеток «Гитагампа») максимальное значение концентрации диклофенака в крови было достигнуто через 1 час после приема. В случае приема диклофенака без витаминов оно составило 1137,2±82,4нг/мл. При приеме на фоне 2 таблеток

«Гитагампа» максимальная концентрация составила 1326,7±122,5 нг/мл, а при приеме 4 таблеток «Гитагампа» - 2200,4±111,3 нг/мл. При этом было получено, что величина значения максимальной концентрации диклофенака при однократном разовом приеме статистически достоверно ниже величины значения максимальной концентрации при приеме диклофенака на фоне курсового применения как 2, так и 4 таблеток «Гитагампа» (р<0,001) (рис.3). Далее было показано, что величина значения субмаксимальной концентрации диклофенака достигается через 1,5 часа и при однократном разовом приеме статистически достоверно ниже величины значения субмаксимальной концентрации при приеме диклофенака на фоне курсового применения 2 таблеток «Гитагампа» (р<0,001). В свою очередь, величина значения субмаксимальной концентрации при приеме диклофенака на фоне применения 2 таблеток «Гитагампа» статистически достоверно меньше величины значения субмаксимальной концентрации при приеме диклофенака на фоне 4 таблеток «Гитагампа» (р<0,001).

2500 2000 1500 1000 500 0

Рис.3. Величина значения максимальной концентрации диклофенака в крови при однократном разовом приеме, на фоне приема 2 и 4 таблеток"Гитагампа"

Диклофенак без витаминов

Диклофенак на фоне приема 2 таблеток "Гитагампа"

Диклофенак на фоне приема 4 таблеток "Гитагампа"

В точках, 2 часа, 3 часа, 4 часа, 6 часов, 8 часов и 12 часов величина значения концентрации диклофенака при однократном разовом приеме была статистически достоверно ниже величины значения концентрации при приеме диклофенака на фоне курсового применения 2 таблеток «Гитагампа»

(р<0,001). В свою очередь, величина значения концентрации при приеме диклофенака в точках 2, 3 и 4 часа, 6, 8 и 12 часов на фоне применения 2 таблеток «Гитагампа» была статистически достоверно меньше величины значения концентрации при приеме диклофенака на фоне 4 таблеток «Гитагампа» (р<0,001) (рис.4).

О .................

01 23456789 10 11 12 Точки забора образцов, час.

Рис.4. Динамика концентрации диклофенака в крови при однократном разовом приеме, на фоне приема 2 и 4 таблеток "Гитагампа"

2500

2000

1500

1000

500

-Диклофенак без витаминов

-Диклофенак на фоне приема 2 таблеток "Гитагампа"

Диклофенак на фоне приема 4 таблеток "Гитагампа"

При приеме диклофенака вместе с 4 таблетками «Гитагампа» также отмечается статистически достоверное существенно более длительное удержание концентрации в районе субмаксимальных значений - до шести часов после приема препарата (против одного - двух часов в первых двух схемах). Таким образом, показано, что во всех точках фармакокинетической кривой при приеме диклофенака как на фоне применения 2, так и на фоне применения 4 таблеток «Гитагампа» достигаются статистически достоверно более высокие значения концентрации препарата в крови, которые удерживаются более длительное время. Показано, что в случае приема диклофенака 100 мг перорально на фоне приема 2 таблеток «Гитагампа» площадь под фармакокинетической кривой возрастает в 1,26 раза по

сравнению с приемом препарата без витаминов. В случае назначения диклофенака на фоне 4 таблеток «Гитагампа» площадь под фармакокинетической кривой в 2,5 раза больше, чем в случае приема диклофенака без витаминов и составляет 5329,7 нг*ч/мл.

Таким образом, показано, что нагрузочные дозы витаминов группы В статистически значимо влияют на фармакокинетику диклофенака, повышая его концентрацию в крови.

Также проводилась сравнительная оценка динамики концентрации диклофенака при пероральном приеме в дозе 100 мг на 8-ой день курсового применения препарата без и на фоне применения нагрузочных доз витаминов группы В у пациентов, страдающих дорсопатиями.

Концентрация диклофенака натощак до приема очередной дозы в плазме крови пациентов, у которых терапия проводилась в сочетании с нагрузочными дозами витаминов группы В, составила 56,3±7,9 нг/мл, что статистически достоверно превышает аналогичный показатель в группе пациентов, у которых проводилась монотерапия диклофенаком 22,8 ±2,1 нг/мл. В результате исследования было показано, что величина значения максимальной концентрации диклофенака на 8-й день курсового приема составила 1300,9±125,6 нг/мл, что статистически достоверно ниже величины значения максимальной концентрации при приеме диклофенака на фоне курсового применения совместно с 4 таблетками «Гитагампа» (1=361,7; р<0,001), которая составила 2345,6 ±196,3 нг/мл.

Установлено, что концентрация диклофенака в крови при приеме без витаминов и на фоне приема 4 таблеток «Гитагампа» имеет похожую динамику, достигая максимума через 1 час, затем постепенно снижаясь. Однако, при приеме диклофенака на фоне 4 таблеток «Гитагампа» во всех точках фармакокинетической кривой отмечается статистически достоверное превышение концентрации диклофенака в крови по сравнению со схемой приема без витаминов ( р<0,001). При курсовом приеме диклофенака на фоне нагрузочных доз витаминов группы В отмечается статистически достоверное (р<0,001) существенно более длительное удержание концентрации в районе

субмаксимальных значений - до шести часов после приема препарата против двух часов в случае курсового приема диклофенака без витаминов (рис.5).

Было рассчитано, что в случае приема диклофенака 100 мг перорально на фоне приема 4 таблеток площадь под фармакокинетической кривой составляет 6061,6 нг/мл, что в 2,5 раза выше, чем при приеме диклофенака без витаминов (1X0,001).

Таким образом в результате изучения фармакокинетики диклофенака на фоне и без приема нагрузочных доз витаминов группы В при однократном и курсовом приеме было показано, что комбинированная терапия с «Гитагампом» позволяет статистически значимо повысить концентрацию препарата в крови, по-видимому, за счет замедления биотрансформации диклофенака, в результате влияния витаминов группы В на активность СУРЗА4, что подтверждено результатами собственных экспериментальных исследований.

В результате проведенных исследований установлено, что равновесная концентрация диклофенака в плазме крови у пациентов, которые получали терапию в сочетании с нагрузочными дозами витаминов группы В, составила

56,3±7,9 нг/мл, что статистически достоверно превышает аналогичный показатель в группе пациентов, у которых проводилась монотерапия диклофенаком 22, 8 ±2,1 нг/мл.

Результаты сравнительных исследований по изучению регрессии болевого синдрома у пациентов основной группы, получающих наряду с диклофенаком нагрузочные дозы витаминов, и контрольной группы, получающих только диклофенак, позволили наглядно продемонстрировать преимущества комбинированной терапии.

При анализе динамики болевого синдрома по ВАШ следует отметить, что статистически значимая регрессия произошла к третьему дню терапии как у пациентов основной группы (р<0,05), так и у пациентов контрольной группы (р<0,05). Пациенты основной группы переместились по болевым ощущениям из разряда «Сильная, но терпимая боль 50-75 баллов» в разряд «Нет боли 0-25 баллов», а пациенты контрольной группы в разряд «Умеренная боль 25-50 баллов».

Таблица №3. Динамика регрессии болевого синдрома по визуально аналоговой шкале у пациентов основной и контрольной групп на фоне проводимой терапии

Исход 3 день 7 день 10 день 14 день

Значение Значение Значение Значение Значение

баллов баллов баллов баллов баллов

Основная 65,05±13 24,4±10,7 9,9±7,7 1,85±0,9 ОД

группа

Контрольная 66,8±15,7 44,7± 11,3* 24,б±9,4* 7,89±4,0* 1,68±1,0*

группа

* статистически достоверно выше по отношению к значению баллов у пациентов основной группы

При анализе динамики рангового индекса боли (опросник боли Мак-Гилла) также отмечено существенное его снижение в промежуток времени между первым и третьим днем терапии. Регрессия рангового индекса боли у пациентов основной группы составила - 42,9Д%, у пациентов контрольной группы -23,8 Д%. При анализе индекса боли (ИБ) (по опроснику боли Мак-Гилла) отмечено, что наиболее значимое его уменьшение у пациентов основной группы

произошло в период времени, прошедший с первого по третий день терапии, в основной группе в 2,7 раза, а в контрольной группе пациентов в 1,08 раза (р<0,001). Т.е. мы видим статистически значимые различия выраженности болевого синдрома на 3-ый день терапии между пациентами основной и контрольной группы как по ВАШ, так и по опроснику боли Мак-Гилла (р<0,05). На седьмой и десятый дни терапии сохранялась аналогичная тенденция по интенсивности купирования болевого синдрома у пациентов основной и контрольной групп (на седьмой день терапии пациенты основной группы имели средний балл по ВАШ, равный 9,9±7,7, тогда как пациенты контрольной группы 24,6± 9,4 балла; наЮ-й день терапии пациенты основной группы имели средний балл по ВАШ, равный 1,85±0,9 балла, а пациенты контрольной группы 7,89±4,0 балла). На седьмой день терапии ИБ у пациентов основной группы составил 0,2, у пациентов контрольной группы 1,1 (р<0,001). На 10 и 14 дни терапии ИБ у пациентов основной группы стал равен 0, тогда как у пациентов контрольной группы только на 14 день терапии приблизился к нулю (р<0,001). Таким образом, при оценке регрессии болевого синдрома по визуально аналоговой шкале выявлено, что пациенты основной группы, принимавшие наряду с диклофенаком нагрузочные дозы витаминов, быстрее (уже на третий день терапии), чем пациенты контрольной группы, переместились в разряд «Нет боли 0-25 баллов». В течение всего периода терапии пациенты основной группы статистически значимо имели меньшую степень выраженности болевого синдрома по сравнению с пациентами контрольной группы как по ВАШ, так и по индексам РИБ и ИБ в соответствие с опросником боли Мак-Гилла.

Для обобщения результатов анализа регрессии болевого синдрома по ВАШ, РИБ и ИБ баллы в исходной точке были приняты за 100%. Далее для всего периода (с исхода по 14 день) вычислены средние значения по трем индексам для основной и контрольной группы. Результаты представлены на рисунке 6.

-Основная группа Контрольная группа

Рис.6. Динамика регрессии боли по ВАШ, РИБ и ИБ, в процентах от исхода

7 день Время

120,0%

ш 100,0% 5

80,0%

40,0%

0,0%

исход

3 день

10 день 14 день

____

Таким образом, проведенное исследование подтверждает полученный эмпирически опыт клинической эффективности комбинации витаминов группы В и диклофенака в терапии болевого синдроома. Статистически значимые различия в выраженности болевого синдрома между пациентами основной группы, использовавшими в терапии нагрузочные дозы витаминов, и пациентами контрольной группы, получающими только диклофенак, проявляются уже на 3-й день терапии, а к 10 дню терапии у пациентов основной группы болевой синдром был полностью купирован, в то время как у пациентов контрольной группы на 10-ый день терапии сохранялась выраженость болевого синдрома 1,85±0,9 баллов.

Выводы

1. Тиамин, рибофлавин и пиридоксин не являются субстратами изоформы цитохрома Р450 ЗА4.

2. Тиамин и рибофлавин в концентрации 0,3-1,5 мМ полностью ингибируют каталитические свойства цитохрома Р450 ЗА4 по отношению к диклофенаку. Пиридоксин в той же концентрации частично ингибирует каталитические свойства цитохрома Р450 ЗА4 по отношению к диклофенаку.

-223. Рибофлавин наиболее эффективно подавляет взаимодействие диклофенака с цитохромом Р450 ЗА4 в эксперименте с использованием одинаковой концентрации (300 мкМ) витаминов группы В (Вь В2, В6)

4. При однократном разовом приеме диклофенака в дозе 100 мг на фоне применения нагрузочных доз витаминов группы В величина значения концентрации в каждой точке фармакокинетической кривой, величина значения максимальной концентрации, площадь под кривой концентрация- время статистически достоверно превышают данные показатели по сравнению с однократным разовым приемом диклофенака в той же дозе.

5. При приеме диклофенака в дозе 100 мг на 8-ой день курсовой терапии диклофенаком в сочетании с нагрузочными дозами витаминов группы В величина значения концентрации в каждой точке фармакокинетической кривой, величина значения максимальной концентрации, площадь под кривой концентрация-время статистически достоверно превышают данные показатели, полученные у пациентов на 8-ой день курсовой монотерапии диклофенаком в той же дозе.

6. Величина значения равновесной концентрации (56,3±7,9 нг/мл) на 8-ой день курсовой терапии диклофенаком в сочетании с нагрузочными дозами витаминов группы В статистически достоверно превышает величину значения равновесной концентрации у пациентов на 8-ой день курсовой монотерапии диклофенаком в той же дозе (22,8 ±2,1 нг/мл).

7. Выявлена статистически значимая более быстрая и более выраженная регрессия болевого синдрома при оценке по ВАШ, индексам РИБ и ИБ у пациентов, страдающих дорсопатиями при проведении комплексной терапии диклофенаком в сочетании с нагрузочными дозами витаминов группы В, по сравнению с группой пациентов, которым проводилась монотерапия диклофенаком.

Практические рекомендации

1. Тиамин, рибофлавин и пиридоксин могут быть использованы с целью фармакологической регуляции активности цитохрома Р450 ЗА4 по отношению к диклофенаку.

2. В целях оптимизации терапии болевого синдрома у пациентов, страдающих дорсопатией рекомендуется сочетать курсовой прием диклофенака с витаминами группы В (тиамин, пиридоксин, рибофлавин) в нагрузочных дозах 50-100 мг в сутки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. А.А.Абрамова. Выбор оптимальной нагрузочной дозы рибофлавина для лечения гиповитаминозов путем сопоставления фармакокинетических параметров, характеризующих всасывание и выведение. - Материалы I международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции//М.,Вестник Российского государственного медицинского университета (спец. выпуск). - 2006 - №2(49). - С. 334

2. А.А.Абрамова. Выбор оптимальной нагрузочной дозы рибофлавина при использовании в клинике внутренних болезней// Биомедицина. - 2006 г. -№5. -С.15-16

3. В.Г.Кукес, Е.В.Ших, А.А.Махова. Клиническая эффективность и безопасность препарата Бенфолипен при дорсопатиях//Врач. - 2009 г. - №3. -С.35-38

4. В.Г.Кукес, Е.В.Ших, А.А.Махова. Клинико-фармакологические преимущества бенфотиамина при лечении полинейропатии //Врач. - 2009 г. -№4. - С.39-43

5. В.Г.Кукес, Е.В.Ших, А.А.Махова. Отечественные препараты «Артрозан®» и «Бенфолипен®»: возможности комбинированной терапии болевого синдрома //Врач. - 2009 г. - №7. - С.57-60

6. В.Г.Кукес, Е.В.Ших, А.А.Махова. Клиническая эффективность и безопасность применения комплекса витаминов группы В у пациентов с дорсопатиями. - Материалы Научно-практической конференции с

международным участием «Достижения клинической фармакологии в России»// Клиническая фармакология и терапия (спец. выпуск). - 2009 г. - №6. - С.177-178

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ВЭЖХ высокоэффективная жидкостная хроматография

имт индекс массы тела

НЛР нежелательные лекарственные реакции

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

тм тиамин

ТДФ тиаминдифосфат

САД систолическое артериальное давление

чдц число дыхательных движений

чсс частота сердечных сокращений

РИБ ранговый индекс боли

ИБ индекс боли

ЦОГ циклооксигеназа

ЩФ щелочная фосфатаза

Тираж 100 экз. Объем 1.0 п.л.

Подписано в печать: 11.10.10 Объем: 1,5 усл. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769156 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru