Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Влияние морфометрических особенностей зубочелюстного аппарата лиц зрелого возраста на клиническое течение пародонтита

На правах рукописи

МИРОШНИЧЕНКО Виктория Владиславовна

ВЛИЯНИЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА ЛИЦ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА

14.03.01 - анатомия человека 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г I ноя гон

Тюмень - 2014

005555705

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Койносов Петр Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Брагин Александр Витальевич

Официальные оппоненты:

Баландина Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой нормальной, топографической и клинической анатомии и оперативной хирургии

Ронь Галина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 23 » декабря 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, созданного на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации: www.vak2.ed.gov.ru и на сайте академии www.tyumsma.ru.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь совета д.м.н.

2014 г.

Вихарева Лариса Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время пародонтит является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний регистрируемых у взрослого населения во многих странах мира, по некоторым данным, в Российской Федерации воспалительные заболевания пародонта отмечаются у 65-90% лиц зрелого возраста (Грудянов А.И. с соавт. 2009; Барер Г.М. с соавт. 2008; Кузьмина Э.М. с соавт. 2009 Лукиных Л.М. с соавт. 2011, Ронь Г.И. с соавт. 2011).

До настоящего времени нет единой точки зрения на причину возникновения патологического процесса в пародонте. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) рассматривается микробно-индуцированным иммунным повреждением пародонтального комплекса с большой вероятностью генетической и общесоматической предрасположенности, протекающим с нарушением свободно-радикальных механизмов в тканях, характеризующимся прогрессирующим течением с исходом в резорбцию костной ткани альвеолярного отростка (Горбачева И.А. с соавт. 2004; Kiliane D.P. et al. 2007, Pihlstrom B.L. et al. 2005; Лукиных Л.М. 2007, Круглова H.B. 2011, Eke P.I. et al.2012, Stingu C.S. 2012).

К факторам способствующим скоплению микроорганизмов относятся так называемые ретенционные пункты: придесневые кариозные полости, нарушенные межзубные контакты, скученное положение зубов в зубном ряду (Ронь Г.И. с соавт. 2009). В настоящее время большое внимание уделяется изучению взаимосвязи антропометрических параметров, физического развития, соматотипов и цефалотипов с одонтометрическими показателями: размерами и формой зубов (Манашев Г.Г. с соавт. 2000), размерами, формой зубных дуг и прикуса (Измайлова Т.И. с соавт. 2006; Музурова Л.В. 2009) и показателями распространенности патологии зубов (Чернявцева Е.В. с соавт. 2005).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению зубочелюстного аппарата, многие вопросы одонтологии исследованы недостаточно. В неполной мере изучены конституциональные особенности больных пародонтитом различной степени тяжести, на фоне имеющихся данных, что условием нормального функционирования любой системы организма является совершенство ее морфологических и функциональных взаимоотношений. В этой связи углубленное изучение взаимосвязи анатомических параметров зубов и челюстей, определяющих стабильность функционирования зубочелюстной системы, с соматометриче-скими параметрами и особенностями клинического течения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта представляет интерес как для

прогнозирования динамики степени тяжести заболевания, так и для оценки вероятной эффективности проводимого лечения. Цель исследования:

Изучить влияние морфометрических особенностей зубочелюстного аппарата лиц зрелого возраста на клиническое течение пародонтита и прогноз эффективности лечения, по результатам проспективного наблюдения Задачи исследования:

1. Изучить особенности соматометрических показателей у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и выявить взаимосвязи типов конституции с клиническими параметрами, отражающими степень тяжести заболевания.

2. Выявить индивидуальную изменчивость клинической картины воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, у людей зрелого возраста, в зависимости от морфометрических особенностей строения лицевого черепа.

3. Изучить значимость одонтометрических показателей (модуль коронки, массивность коронки и индекс коронки зуба) и формы корней зубов (тонкие, широкие, прямые, сходящиеся) в прогнозировании течения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта.

4. Установить прогностическое значение параметров соматометрии, кефалометрии и одонтометрии в оценке клинической эффективности лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые выполнено комплексное исследование влияния морфометрических особенностей зубочелюстного аппарата лиц зрелого возраста на клиническое течение пародонтита и на прогноз клинической эффективности лечения. Установлено, что наличие брахицефалической формы головы у больных с хроническим генерализованным пародонтитом ассоциируется с наличием патологии височно-нижнечелюсного сустава, окклюзионной перегрузки, нарушениями прикуса, с увеличением глубины пародонталь-ных карманов и ростом индексов отражающих выраженность воспалительно-деструктивных изменений пародонта

Показано, что наибольшую прогностическую ценность имеет определение массивности коронки и формы корня зубов, при этом наличие тонких сходящихся корней, почти в 2 раза снижает вероятность достижения клинического эффекта, относительно больных с другой формой корней.

Научно-практическое значение работы.

В качестве дополнительной оценки тяжести заболевания и расчета относительной вероятности достижения клинической эффективности лечения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом, наряду

с определением индексов клинического состояния тканей пародонта, в рамках комплексного обследования, рекомендуется проводить анализ со-матометрических, кефалометрических и одонтометрических параметров.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по тактике лечения и прогнозировании риска неэффективности лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от морфометрических особенностей зубочелюстного аппарата. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии и лечебный процесс стоматологической клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных с хроническим генерализованным пародонтитом выявляются тесные интеграционных взаимосвязи соматометрических показателей характеризующих тип конституции больных с клиническими параметрами, отражающими степень тяжести заболевания. Наличие гиперстенического типа конституции ассоциируется с более выраженной клинической симптоматикой (увеличение индекса гигиены, индекса состояния десны, индекса кровоточивости, паро-донтального индекса) и более ранним дебютом заболевания.

2. Брахицефалическая форма головы у больных с хроническим генерализованным пародонтитом ассоциируется с повышением риска выявления тяжелой степени тяжести заболевания, относительно больных с долихоцефалической и мезоцефалической формой, тогда как различия по форме лица не представляют статистически значимого прогностического значения.

3. Одонтометрические и анатомические особенности корней и коронок зубов (большие мезиодистальные размеры, высота коронок, угол бифуркации и длина корней, расстояние между рентгенологическими верхушкам) влияют на степень тяжести и прогноз эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 8 статей в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК для публикации результатов исследований диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и 10 публикаций в материалах научно-практических конференций регионального, российского и международного уровня.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции для студентов стоматологического факульте-

та, интернов-стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Тюмень, 2010 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и профилактической медицины» (Тюмень, 2010 г.) и всероссийском конгрессе «Стоматология Урала» (Екатеринбург, 2011 г.) Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 164 отечественных и 62 иностранных источников. Работа содержит 28 таблиц и иллюстрирована 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Объектом настоящего исследования явились 152 жителя города Тюмени с диагнозом хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести в стадии обострения, в возрасте от 31 года до 57 лет, средний возраст больных составил 42,8±5,7 года. Количество мужчин с ХГП, включенных в исследование, составило 36,2% и количество женщин - 63,8%. Статистически значимых тендерных различий по возрасту обследованных больных получено не было.

Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводилось с 2008 по 2011 годы на базе ЗАО «Доктор-Дент» и стоматологической клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минзрава России.

При составлении критериев включения пациентов в группы наблюдения использовалась терминология и классификация болезней пародонта утвержденная на пародонтологическом конгрессе Стоматологической ассоциации России в 2001 году.

Критерии включения:

1 группа (53 человека) - хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения легкой степени тяжести: наличие пародонтальных карманов глубиной до 4 мм; отсутствие компактной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок, деструкция костной ткани межзубных перегородок на 1/3 длины корня зуба); положительная проба Шиллера-Писарева; индекс кровоточивости 4-8 баллов.

2 группа (49 человек) - хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения средней степени тяжести: глубина пародонтального кармана - 4-6 мм; исчезновение кортикальной пластинки и деструкция костной ткани межзубных перегородок на 1/2 длины корня зуба; патологическая подвижность зубов 1-2-й степени; положительная проба Шиллера-Писарева; индекс кровоточивости 4-8 баллов; гноетечение из пародон-тальных карманов.

3 группа (50 человек) - хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения тяжелой степени: глубина пародонтального кармана больше 6 мм; исчезновение кортикальной пластинки и деструкция костной ткани более чем на 1/2 длины корня зуба; патологическая подвижность зубов 2-3-й степени; положительная проба Шиллера-Писарева; индекс кровоточивости 4-8 баллов и более; гноетечение из пародонтальных карманов.

Критерии исключения: больные с хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, употребление более 40 г этанола (для женщин более 20 г) в сутки, психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе, беременность, период лактации, отказ больного от участия в исследовании на любом этапе.

Клиническое обследование пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта состояло из стандартизованных этапов: оценки стоматологического и пародонтологического анамнеза, определения основных показателей пародонтального статуса, характеристики анатомо-топографических особенностей тканей пародонта. После проведения отбора в соответствии с критериями включения и исключения, пациентам с ХГП проведена комплексная оценка антропометрических, кефалометри-ческих и одонтометрических показателей с оценкой корреляционных взаимосвязей данных параметров с клиническими проявлениями и степенью тяжести заболевания.

На заключительном этапе исследования проведена оценка клинической эффективности стандартной терапии ХГП в зависимости от типа конституции больных и особенностей морфофункциональных параметров развития зубочелюстного аппарата у данной категории больных по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения. Протокол проведенного исследования представлен на рисунке 1.

Методы исследования.

Антропометрические исследования - длиннотные размеры, поперечные размеры, обхватные размеры, размеры диаметров, толщина кожно-жировых складок - проводили по методическим рекомендациям Э.Г. Мар-

тиросова (1982) и Б.А. Никитюка (1991); определение типа а конституции по М.В. Черноруцкому (1925), на основании величины индекса Пинье (ИП): ИП = Ь - (Р + Т), где Ь - длина тела (см); Р - масса тела (кг); Т -окружность грудной клетки (см) определение типа телосложения производилось по схеме П.Н. Башкирова (1967)

Краниометрические исследования - форму головы определяли по значению головного индекса: ГИ = (ПД / ПРД) х 100%; форму лица - по значению верхнелицевого указателя (ВЛУ): ВЛУ = (ВЛ / СД) *100%;

Рис. 1. Протокол исследования.

Одонтометрические измерения коронок зубов - одонтометриче-ские измерения коронок зубов проводили на диагностических моделях зубов верхней и нижней челюсти по классическим методикам (R.Martin, 1954, A.A.Зубов,1968 и Н.И. Халдеева, 1989). Гипсовые модели

были получены по стандартной методикой, с помощью оттискного материала на силиконовой основе «Спидекс». На зубах определяли мезиоди-стальный (MDcor) и вестибулолингвальный (VLcor) диаметры коронки, высоту коронки (Нсог), массивность коронки и индекс коронки зуба. Для определения абсолютных размеров зубов рассчитывался средний модуль коронки зубов.

Рентгенологические методы обследования - панорамная ортопан-томография Orthophos XG - «SIRONA Dental Systems GmBh», Германия (рентгенологическая высота коронки зуба, рентгенологическая длина корня, рентгенологическая ширина корней).

Индекс гигиены полости рта - индекс OHI-S (Simplified Oral Hygiene Index) оценивался как сумма индекса зубного налета и индекса зубного камня (Green J.C., Vermilliona J.R. 1964).

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - индекс РМА (в модификации Parma, 1960) позволяет судить о протяжении и тяжести воспалительной реакции в краевом пародонте. Оценивали состояние десны вокруг каждого зуба. Индекс вычисляли по следующей формуле: ПМА = сумма баллов: 3 х на число зубов у пациента) х 100%.

Индекс кровоточивости десневой борозды - индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Мюлеманну и Сону (1971)модифицированный: SB1 = (сумма баллов / число зубов у пациента)

X 100%

Индекс подвижности зубов - Подвижность зубов определялась с использованием классификации по Miller.

Методы статистического анализа. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Sta-tistica 6.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для определения статистической значимости различий трех независимых групп использовался критерий Kruskal -Wallis и точный критерий Фишера. Сравнение зависимых групп проводили с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок и критерий МакНемара для качественных признаков. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона. Относительный риск ОР (относительная вероятность) и отношение шансов ОШ рассчитывалось с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного интервала ДИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ взаимосвязей результатов антропометрии, краниометрии и одонтометрии со степенью тяжести заболевания у больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

Сопоставление морфометрических показателей больных ХГП в зависимости от степени тяжести заболевания выявило ряд соматических особенностей, так у больных с ХГП легкой и средней степени тяжести получены более высокие цифры соматометрических измерений характеризующих продольные размеры тела, чем значения аналогичных параметров у больных с тяжелой формой заболевания на фоне тенденции к более меньшим показателям поперечных и обхватных размеров.

Исследование индекса массы тела (Кетле) больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта показало наличие значимых различий по данным параметрам, так ИМТ у больных 1-ой группы составил - 23,1±1,5 кг/м2, у пациентов 2-ой группы - 24,6±] ,4 кг/м2 и у больных 3-ей группы - 25,7±2,8 кг/м2.

Содержание жирового компонента и костной ткани, как в абсолютных, так и в относительных значениях между исследуемыми группами статистически значимо не различалось. На фоне этого, получены значимые различия по количественному и качественному составу мышечной ткани, в зависимости от степени тяжести заболевания. Так, минимальное содержание мышечной ткани отмечено у больных 1-ой группы - 21,8±2,1 кг (32,78±3,6%), данные параметры при наличии средней степени тяжести заболевания составляли уже 27,4±0,38 кг (38,81±3,8%) и у больных 3-ей группы - 29,1±0,43 кг, что составило в среднем 40,1±4,4%.

» 3,7 Щ 29 63 124,561 шш * 1

'///Л шя 33,33 '////л 5 1,47*,* Я

66,67 ШИЛ 42,11 32,35 шя. 16,18

1

I тяжелая степень

-И средняя степень

I легкая степень

Астенический Нормостенический Гиперстенический

Рис. 2. Структура степени тяжести заболевания у больных с ХГП, в зависимости от типов конституции тела.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой астенического типа конституции, ** - р<0,05 по сравнению с группой нормостенического типа конституции, критерий Фишера.

Установлено, что в структуре больных ХГП преобладали лица с ги-перстеническим типом конституции частота которого составила 44,74%, нормостенический тип конституции отмечен у 37,5%) больных и у 17,76% отмечено наличие астенического типа конституции. Подтверждением

ю

предположения о наличии ассоциации гиперстенического типа конституции с более тяжелым течением пародонтита служат результаты исследования степени тяжести ХГП в зависимости от типа конституции (рис. 2). В наибольшей степени патологические изменения, свидетельствующие о наличии воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, были выражены у пациентов имеющих гиперстенический тип конституции (таблица 1).

Таблица 1

Влияние типа конституции на состояния тканей пародонта у больных с

хроническим генерализованным пародонтитом (M±s)

Показатель Тип конституции Kruskal -Wallis

астенический (п=27) нормостенический (п=57) гиперстенический (п=68)

OHI-S,b баллах 1,93±0,4 3,37±0,8 3,11±0,7 р<0,05

РМА, % 35,43±6,8 52,9±7,5 58,97±8,9 р<0,05

SBI, в баллах 17,33±4,7 34,07±6,8 49,20±7,5 р<0,05

ПИ, в баллах 2,35±1,2 3,95±1,7 4,93±1,5 р<0,05

Примечание: руровень достоверности критерия Kruskal-Wallis

Анализ относительного риска и отношение шансов выявления тяжелой степени пародонтита у больных с гиперстеническим типом конституции, относительно больных с астеническим типом показал, что ОР составляет 13,89 с 95% доверительным интервалом (ДИ) от 2 до 96,71 и относительно пациентов имеющих нормостенический тип конституции ОР - 2,09 (95% ДИ 1,26-3,49).

На фоне этого, наличие статистически значимых взаимосвязей компонентного состава тела по содержанию жировой и костной ткани с выраженность клинических проявлений деструктивно-воспалительных заболеваний пародонта получено не было при наличии ассоциации тяжелого течения пародонтита с высоким содержанием абсолютного и относительно количества мышечной ткани.

Анализ краниометрических параметров показал, что у больных с ХГП наиболее часто - 53,29% регистрировалась брахицефалическая форма головы, мезоцефалическая форма головы отмечена у 28,29% и долихо-цефалическая форма головы у 18,42%.

Несмотря на рост количества больных с брахицефалической формой при наличии тяжелой степени ХГП, статистически значимых различий по структуре пациентов имеющих различную форму головы получено не было (рис. 3). На фоне этого, наличие брахицефалической формы головы у

и

больных с хроническим генерализованным пародонтитом статистически значимо ассоциируется с наличием патологии ВНЧС (г=0,34:р<0,05), наличием окклюзионной перегрузки (г=0,57:р<0,05), нарушений прикуса (r=0,45:p<0,05), а также с увеличением глубины пародонтальных карманов (г=0,48:р<0,05), ростом индекса гигиены полости рта (r=0,36:p<0,05), РМА (г=0,26:р<0,05), увеличением степени кровоточивости оцениваемой с помощью индекса SBI (г=0,52:р<0,05) и ПИ (г=0,45:р<0,05).

1 группа 2 группа 3 группа

mБрахицефалическая и Мезоцефалическая H Долихоцефалическая

Рис. 3. Структура типов формы головы у больных с ХГП, в зависимости от степени тяжести заболевания.

Примечание: значимых различий между группами по критерию Фишера не получено.

Анализ структуры различных типов формы лица показал, что эритрозопная форма регистрируется у 27,63% больных ХГП, мезопрозоп-ная у 28,29% и лептопрозопная форма лица у 44,08% пациентов.

При оценке состояния гигиены полости рта установлено, что значения данного параметра в зависимости от формы лица больных с ХГП практически не отличались. На фоне этого получены статистически значимые различия по таким параметрам, как индекс тяжести воспаления десны (РМА) и индекс кровоточивости - SBI (таблица 2).

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что максимальные признаки распространенности воспалительного процесса в паро-донте и наивысшая степень выраженности кровоточивости отмечаются у больных с ХГП имеющих эрипрозопный тип лица.

Установлено, что у больных с брахицефалической формой головы ОР регистрации тяжелой степени тяжести ХГП, относительно пациентов имеющих долихоцефалическую форму составляет 1,84 (95% ДИ 1,04-3,26) и ОШ - 3,05 (95% ДИ 1,21-7,71). На фоне этого, ОР тяжелой формы ХГП у пациентов с эритропрозопной формой лица, относительного группы имеющей параметры краниометрических данных позволяющих характеризо-

вать форму лица как лептопрозопную составляет 1,59 (95% ДИ 0,96 -2,65) и ОШ - 2,08 (95% ДИ 0,93-4,68).

Таблица 2

Влияние типа формы лица на состояние тканей пародонта и индекс КПУ у

больных с хроническим генерализованным пародонтитом (M±s)

Показатель Тип формы лица Kruskal -Wallis

Лептопрозопное (п=67) Мезопрозопное (п=43) Эрипрозопное (п=42)

OHI-S,B баллах 2,67±0,9 3,0±0,8 2,9±0,9 р>0,05

РМА, % 43,6±7,2 50,2±6,9 55,4±3,4 р<0,05

SBI, в баллах 31,34±7,5 36,4±7,4 39,5±6,3 р<0,05

ПИ, в баллах 3,97±1,2 3,8±1,4 3,83±1,4 р>0,05

КПУ 12,8±3,1 13,2±1,7 13,9±3,0 р>0,05

Примечание: руровень достоверности критерия Kruskal-Wallis

Сравнительный анализ мезио-дистальных диаметров коронок зубов (МОсог), в зависимости от степени тяжести заболевания показал, что группы статистически значимо различались (р<0,05) по данным параметрам измеряемым в области 14, 36 и 34 зуба. Максимальные диаметры -7,2±0,7 мм, 11,2±1,6 мм и 7,3±0,6 мм соответственно, зафиксированы у больных ХГП с тяжелой степенью тяжести заболевания. Несмотря на отсутствие достоверных различий мезио-дистальных диаметров коронок других анализируемых зубов, наблюдается аналогичная тенденция к увеличению диаметра коронок при увеличении степени тяжести заболевания.

Вестибуло-лингвальные диаметры коронок зубов (УЬсог), также увеличивались с ростом степени тяжести заболевания. Исследование модуля коронки зубов позволило получить значимые различия по средней величине данного параметра 16, 14,11 и 36 зуба, расчетные значения данного параметра 34 и 32 зуба также характеризовались некоторым ростом средних значений по мере роста степени тяжести заболевания.

Средние значения и стандартное отклонения модуля коронки у больных с легкой степенью пародонтита составили 9,6±1,19, у больных со средней степенью тяжести -10,35±1,19 и у больных с тяжелой степенью - 10,8±1,19 (р<0,05).

Доля больных с массивными коронками зубов (макродонты) в группе с тяжелым течением заболевания практически в 3 раза превышала количество пациентов с аналогичными размерами зубов, имеющих легкую степень тяжести и в 2 раза среднюю степень тяжести заболевания (таблица 3).

Таблица 3

Показатели мезио-дистальных диаметров, высоты и модуля коронок зубов (1 и 2 моляры) у больных ХГП в зависимости от степени тяжести заболе-___вания (M±s) __

Показатель 1 группа (п=53) 2 группа (п=49) 3 группа (п=50) Kruskal -Wallis

Мезиодистальные размеры, мм 10,5±1,19 11±1,19 13,2±1,19 р <0,05

Высота коронок зубов, мм 6,7±1,19 7,01±1,19 7,5±1,19 р >0,05

Модуль коронок зубов, мм 9,6±1,19 10,35±1,19 10,8±1,19 р <0,05

Примечание: р-уровень достоверности Kruskal-Wallis

Наличие макродентизма, повышает ОР выявления тяжелой степени заболевания в 2,93 раза (95% ДИ 1,36-6,32), на фоне этого ОШ составило 5 (95% ДИ 1,8-13,9), относительно больных с микродентизмом. Аналогичные параметры относительно пациентов с мезодинтизмом составили 1,69 (95% ДИ 1,03-2,81) и 2,44 (95% ДИ 1,09-5,52).

Увеличение количества больных с макродентизмом по мере роста степени тяжести заболевания привело к получению статистически значимых различий по средним значениям всех индексов отражающих клиническое состояние пародонта, при проведении сравнительного анализа данных параметров в зависимости от размеров коронки зубов (таблица 4).

Таблица 4

Влияние размеров зубов на состояние тканей пародонта у больных _с хроническим генерализованным пародонтитом (¡Шз)_

Показатель Тип зубов К-W

Микро-дентизм (п=48) Мезо-дентизм (п=46) Макродентизм (п=58)

OHI-S,b баллах 1,67±0,5 2,7±0,9 3,9±0,8 р<0,05

РМА, % 37,4±6,8 47,2±8,6 67,4± 11,1 р<0,05

SBI, в баллах 26,4±4,7 33,5±7,1 46,5±7,2 р<0,05

ПИ, в баллах 2,32±0,5 3,5±0,7 4,7±0,9 р<0,05

Примечание: р-уровень достоверности критерия Kruskal-Wallis

Минимальные значения данных параметров получены у больных имеющих относительно малые размеры модуля коронки - микродонты, тогда как наличие макродентизма сопровождается наличием максимальных

значений данных параметров, то есть при наличии относительно большего размера модуля коронки отмечено статистически значимое увеличение выраженности клинических проявлений хронического пародонтита.

Исследование длины корней показало снижение данного параметра по мере роста тяжести клинических признаков заболевания. Помимо уменьшения длины корней и расстояния между верхушками корней отмечено увеличение угла бифуркации группы (таблица 5).

Анализ структуры различных типов формы корней зубов показал, что у больных легкой степенью тяжести ХГП превалируют широкие прямые корни, на втором месте по частоте были тонкие прямые корни. В группе больных ХГП тяжелой степени отмечена диаметрально противоположная картина, так наличие широких корней отмечено у 6%, что статистически значимо ниже аналогичного параметра больных как 1-ой, так и 2-ой группы. Тонкие прямые корни отмечены у 10% больных, у 12% больных корни регистрировались широкие сходящиеся корни и у 72% регистрировались тонкие сходящиеся корни, что статистически значимо выше аналогичных параметров больных как 1 -ой, так и 2-ой группы.

Таблица 5

Длина корней, угол бифуркации корней и расстояние между верхушками корней (1 и 2 моляров) у больных ХГП в зависимости от степени тяжести _заболевания (М±8) _

Показатель 1 группа (п=53) 2 группа (п=49) 3 группа (п=50) Kruskal -Wallis

Длина корней зубов, мм 13,9±1,47 12,7±1,19 12,06±1,25 р <0,05

Угол бифуркации, град. 12±0,99 13±1,1 14,8±1,29 р <0,05

Расстояния между верхушками корней зубов, мм 5±0,75 3,08±0,36 2,52±0,62 р<0,05

Примечание: р уровень достоверности критерия Kruskal -Wallis

В ходе проведения корреляционного анализа установлено, что наличие у больных ХГП тонких сходящихся корней ассоциируется с увеличением глубины пародонтальных карманов, ростом индекса гигиены полости рта, индекса РМА, индекса SBI и пародонтального индекса.

Наличие тонких сходящихся корней у больных ХГП в 6 раз повышает ОР выявления тяжелой степени заболевания и ассоциируется с увеличением глубины пародонтальных карманов, ростом индекса гигиены полости рта, индекса состояния десны, индекса кровоточивости и пародонтального индекса. Результаты проведенного исследования позволяют ис-

пользовать полученные морфометрические характеристики коронок зубов и корней как маркеры в предрасположенности и тяжести течения паро-донтита (рис. 4).

Нирукие # Относительный риск 0,08 ДИ 95% (0,03-0,26)

Тонкм!.-Нрмл.' ы ч * Ф 0,49 ДИ 95% (0,21-1,13)

•Ьфокм^ 4 1,59 ДИ 95% (0,86-2,95)

и. и рук ни # Отношение шансов 0,03 ДИ 95% (0,01-0,14)

Тонкие # 0,38 ДИ 95% (0,14-1,07)

11. и р-..)« я с-ОДПЩ1Н-СИ

Тонкие

23,65 ДИ 95% (9,65-58,24) Ж

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425

Рис. 4 Относительный риск и отношение шансов выявления тяжелой степени заболевания у больных с хроническим пародонтитом в зависимости от формы корней зубов.

Прогностическое значение морфометрических особенностей зу-бочелюстного аппарата в оценке эффективности терапии хронического пародонтита по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения

На заключительном этапе исследования проведена оценка эффективности стандартной терапии хронического генерализованного пародонтита у больных со средней и тяжелой степенью заболевания (легкая форма исключалась ввиду преимущественно профилактической направленности лечения данной категории больных) в зависимости от типа конституции больных и особенностей морфофункциональных параметров развития зу-бочелюстного аппарата по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения. Анализ лечебных мероприятий показал, что лечение ХГП

тяжелой степени аналогично лечению пародонтита средней степени тяжести, только для устранения пародонтальных карманов использовались лоскутные операции с применением репаративного остеогенеза в 24% случаев, а также увеличивалось количество посещений, и в 48% случаев назначалась поддерживающая терапию через 1 месяц.

Таблица 6

Сравнительный анализ динамики жалоб больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта _ средней и тяжелой степени тяжести_

ХГП средней степени тяжести п=49 ХГП тяжелой степени п=50

до через 6 мес. до через 6 мес.

п % п % п % п %

Запах 7 14,29 2 4,08 9 18 3 6

Гноетечение 8 16,33 - - 10 20 1 2

Изменение положения зубов 9 18,37 9 18,37 .14 28 13 26

Оголение корней 15 30,61 12 24,49 19 38 14 28

Подвижность 17 34,69 9 18,37 21 42 17 34

Вклинивание 24 48,98 19 38,78 29 58 21 42

Боль 28 57,14 7* 14,29 35 70 11* 22

Кровоточивость 30 61,22 7* 14,29 39 78 13 26

Чувствительность 31 63,27 33 67,3 41 82 44 88

Нет жалоб 8 16,33 28* 57,14 1 2 19* 38

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными, критерий МакНе-мара.

Количество больных предъявляющих жалобы снизилось по всем анализируемым субъективным проявлениям. Однако, распространенность таких жалоб, как запах изо рта, изменение положения зубов, оголение корней, патологическая подвижность зубов и вклинивание пищи, статистически значимо не изменилась, как у больных со средней степенью тяжести ХГП, так и у пациентов с тяжелой формой заболевания. На фоне этого, статистически значимо уменьшилась частота проявлений свидетельствующих об активности микробно-воспалительных процессов в па-родонте (таблица 6).

Наличие положительной динамики клинического состояния тканей пародонта по прошествии 6-ти месяцев лечения отмечено у 77,55% больных со средней степенью тяжести и у 66% больных с тяжелой фор мой ХГП.

Анализ относительной вероятности клинической эффективности лечения ХГП в зависимости от особенностей соматометрических, краниометрических и одонтометрических параметров по результатам 6-ти ме-

сячного проспективного наблюдения показал, что наличие брахицефали-ческой формы головы и эрипрозопной формы лица не сопровождается статистически значимым снижением относительной вероятности эффективности стандартных мероприятий. На фоне этого, прогностическое значение наличия гиперстенического типа конституции характеризуется снижением вероятности эффективности лечения, наличие массивных коронок зубов еще более снижает вероятность положительной динамики и регистрация тонких сходящихся корней, практически в 2 раза снижает вероятность эффективности приводимой терапии (рис. 5), а сочетание данных морфометрических особенностей в 3 раза (ОВ - 0,34 ДИ 95% 0,25-0,6, ОШ-0,1 95% 0,03-0,25).

Относительная вероятность»

технический тип 0,75 ДИ 95% (0,6-0,96)

Брахицафэлическая О,78 ДИ 95% (0,62-1,01)

0,82 ДИ 95% (0,61-1,11

0,6 7 ДИ 95% (0,52-0,89)

ходящиес

0,53 ДИ 95% (0,38-0,76)

О 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

Рис. 5 Относительная вероятность клинической эффективности лечения ХГП в зависимости от особенностей соматометрических, краниометрических и одонтометрических параметров.

Таким образом, анализ соматометрических, краниометрических и морфометрических особенностей зубочелюстного аппарата у больных с хроническим генерализованным пародонтитом позволяет прогнозировать эффективность проведения терапии данного заболевания и разработать полноценный комплексный план лечения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре больных хроническим генерализованным пародонтитом преобладают лица с гиперстеническим типом конституции (44,7%), наличие которого ассоциируется с более выраженной клинической симптоматикой и повышенным риском выявления тяжелой степени заболевания - в 5,5 раз относительно астенического и в 2 раза относительно нормостенического типа конституции.

18

2. Брахицефалическая форма головы у больных с хроническим генерализованным пародонтитом ассоциируется с наличием патологии ВНЧС, окклюзионной перегрузки, нарушениями прикуса, а также с увеличением глубины пародонтальных карманов и ростом индексов отражающих выраженность воспалительно-деструктивных изменений пародонта (OHI-S , PMA, SBI и ПИ).

3. Увеличение размеров модуля коронки зубов и наличие тонких сходящихся корней у больных хроническим генерализованным пародонтитом повышает относительный риск выявления тяжелой степени заболевания и ассоциируется с увеличением глубины пародонтальных карманов, ростом индекса гигиены полости рта, индекса состояния десны, индекса кровоточивости и пародонтального индекса.

4. Прогностическое значение наличия гиперстенического типа конституции, массивных коронок зубов и тонких сходящихся корней характеризуется 2-кратным, а сочетание данных морфометрических особенностей 3-кратным снижением вероятности эффективности лечения по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования позволяют использовать полученные морфометрические характеристики коронок зубов (средний модуль коронок зубов > 10,5) и корней (тонкие сходящиеся корни) как маркеры в предрасположенности и тяжести течения пародонтита.

2. Полученные данные по соматометрических, краниометрических и морфометрических особенностях зубочелюстного аппарата у больных с хроническим генерализованным пародонтитом необходимо использовать на уровне первичного звена здравоохранения для прогнозирования эффективности проведения терапии данного заболевания и разработки полноценного комплексного плана лечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Койносов А.П. Клинико-конституциональные подходы в оценке развития отдельных патологических состояний / А.П. Койносов, Е.В. Куд-ряшов, В.В. Мирошниченко // Морфология. - 2009. - Т.136(4). - С. 77-78.

2. Кудряшов Е.В. Влияние соматотипологических особенностей на рост и развитие детского организма / Е.В. Кудряшов, И.Д. Куренкова, О.П.

19

Николаева, В.В. Мирошниченко // Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень. - 2009. - С. 142143.

3. Койносов П.Г. Соматотипологические признаки конституции во взаимосвязи с вариантами индивидуального развития человека / П.Г. Койносов, С.А. Орлов, А.П. Койносов, В.В. Мирошниченко // Сборник научных трудов « Актуальные вопросы биомедицинской антропологии и морфологии»-Красноярск. - 2009.- С. 59-63.

4. Куренкова И.Д. Морфофункциональная характеристика организма детей Тюменской области / И.Д. Куренкова, О.П. Николаева, В.В. Мирошниченко // Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» - Тюмень. - 2009. - С. 143-144.

5. Койносов А.П. Влияние конституции на развитие отдельных патологических состояний / А.П. Койносов, В.В. Мирошниченко, A.C. Хвесько // Морфология. - 2010. -Т.137(4). - С.95.

6. Мирошниченко В.В. Морфофункциональные особенности организма у женщин с заболеваниями пародонта различных конституций и телосложения / В.В. Мирошниченко, П.Г. Койносов, С.А. Орлов // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень. - 2010. - №4-60 - С. 115-118.

7. Брагин A.B. Анализ одонтологических показателей коронок зубов при пародонтите с различной степенью тяжести / A.B. Брагин, В.В. Мирошниченко // Уральский медицинский журнал - 2010. - №8(73) -С.23-25.

8. Койносов П.Г. Влияние инновационных технологий на уровень здоровья организма женщин зрелого возраста / П.Г. Койносов,

B.В.Мирошниченко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия формирования здорового образа жизни средствами физической культуры и спорта: опыт, перспективы развития». - Тюмень. - 2010.-С.135-138.

9. Мирошниченко В.В. Влияние морфотипологических особенностей мужчин и женщин зрелого возраста на клиническое течение заболеваний пародонта / В.В. Мирошниченко // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень. - 2011. -

C.147-148.

10. Мирошниченко B.B. Морфотипологическая характеристика пациентов с пародонтитом различной степени тяжести /

B.В.Мирошниченко, A.B. Брагин // Сборник научных трудов « Актуальные вопросы стоматологии». - Екатеринбург - 2011. - С. 121-126.

11. Мирошниченко В.В. Использование автоматизированной компьютерной программы в работе врача-стоматолога / В.В. Мирошниченко, A.B. Брагин, O.A. Куман, Е.С. Орлова // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры педиатрии ФПК и ППС ТюмГМА. - Тюмень. - 2011. - С. 128-130.

12. Брагин A.B. Создание автоматизированной компьютерной программы в работе врача-стоматолога / A.B. Брагин, В.В. Мирошниченко, Е.С. Орлова // Проблемы стоматологии. - Екатеринбург. - 2011. - №4 -

C.64-68.

13. Брагин A.B. Автоматизированная компьютерная система информационной поддержки врача - стоматолога / A.B. Брагин, В.В. Мирошниченко, O.A. Куман, Е.С. Орлова // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3(67) - С.87-90.

14. Койносов А.П. Индивидуально-типологические подходы в оценке развития отдельных патологических состояний у жителей Севера / А.П. Койносов, Т.А. Иванова, В.В. Мирошниченко, E.H. Дергоусова // Морфология. - 2011. - Т140(5). - С.92-93.

15. Мирошниченко В.В. Морфотипологические особенности строения зубов и их влияние на течение пародонтита / В.В. Мирошниченко, А.И. Руманова, П.М. Смарыгина // Проблемы стоматологии.- 2012. -№3 - С.16-19.

16. Завалко Ю.В. Ассоциированность конституции с вариантами индивидуального развития человека / Ю.В. Завалко, В.В. Мирошниченко, О.М. Стогний, A.C. Хвесько // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень. -2013. - С.157-158.

17. Койносов П.Г. Роль конституциональных признаков в клинико-функциональных проявлениях болезней человека / П.Г. Койносов, В.В. Мирошниченко, А.П. Койносов, Т.А. Иванова, А.Е. Блинникова // Морфология. - 2014. - Т145(3). - С.97.

18. Мирошниченко В.В. Морфометрические особенности зубочелюст-ного аппарата и прогноз эффективности терапии хронического пародонтита: результаты проспективного наблюдения / В.В. Мирошниченко, A.B. Брагин // Медицинская наука и образование Урала. -2014.-№ 1(77) - С.24-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВНЧС - височно- ДИ

нижнечелюстной сустав ИМТ OHI-S - индекс гигиены КПУ

полости рта РМА - паппилярно- ГИ

маргинально- ВЛУ

альвеолярный индекс MDcor

SBI - индекс кровоточивости ПИ - парадонтальный индекс VLcor ОР - относительный риск ОВ - относительная Нсог

вероятность ОШ - отношение шансов

доверительный интервал индекс массы тела индекс поражения кариесом голвной индекс Врхне-лицевой указатель Мезиодистальный диаметр коронки вестибулолингвальный диаметр коронки высота коронки

МИРОШНИЧЕНКО Виктория Владиславовна

ВЛИЯНИЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА ЛИЦ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА

14.03.01 - анатомия человека 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.10.2014 г. Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 1333. Типография ООО «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86