Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией

БЕЙБУЛАТОВ Георгий Джамалутдинович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

САРАТОВ - 2015

005557205

005557205

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Островская Лариса Юрьевна.

Официальные оппоненты:

1. Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; профессор кафедры.

2. Шумский Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор; НОУ ВПО Медицинский институт «РЕАВИЗ»; кафедра стоматологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «¿¿■»cpefyaj* 2015 года в /Я- ОЗчъсоъ на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, www.sgmu.ru.

Автореферат разослан «Х^ » ¿/'(-'/¿'¿У2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хронический генерализованный пародонтит по клинической и социально-экономической значимости занимает важное место в структуре стоматологической патологии [Тарасова Ю.Г., Мосеева М.В., 2011; Michikawa М., 2014]. Отечественные и зарубежные исследователи отмечают высокую частоту торпидных или устойчивых к терапии форм пародонтита [Baelum V., Lopez R., 2013; Thornton-Evans G. et al., 2013], развитие которых зачастую связано с пролиферацией грибов рода Candida.

Грибы рода Candida, являясь представителями нормальной микрофлоры, могут вести себя как сапрофиты, однако при некоторых факторах экзогенного или эндогенного характера проявляют свои патогенные свойства и становятся участниками микробных ассоциаций при многих инфекционных заболеваниях человека, в том числе при воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваниях пародонта [Лессовой B.C. и соавт., 2003; Булкина Н.В., Панченко А.Д., 2011; Lalla R.V. et al., 2013]. В современной литературе все чаще используется термин - кандида-ассоциированный пародонтит, который отличается от кандидоза слизистой оболочки полости рта избирательной инвазией грибов не только в десневой эпителий, но и в область пародонтальной связки [Devi P., Pradeep A.R., 2009]. Развитие специфической грибковой патологии пародонта может быть связано как с необоснованным выбором антибактериальных препаратов и развитием дисбиоза [Лессовой B.C. и соавт., 2004], так и со снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки ротовой полости [Шумский A.B., Железняк В.А., 2008; Comely O.A. et al., 2012]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования причин возникновения, механизмов развития и подходов к лечению кандида-ассоциированного пародонтита.

В формировании и течении заболеваний пародонта имеют значение многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности. Решающее значение в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта отводится состоянию иммунной системы и снижению резистентности тканей пародонта к микробной инвазии [Цепов Л.М. и соавт., 2004; Kinane D.F. et al., 2011; Hasturk H. et al., 2012]. Оценка состояния иммунной системы и анализ содержания цитокинов приобретают важное значение как в изучении механизмов формирования, так и в разработке методов лечения пародонтита. Эффективность лечения хронического пародонтита оценивается преимущественно по результатам клинических, биохимических и функциональных методов исследования. Являются практически не изученными клеточные механизмы активности воспалительного процесса в десне при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Часто врачи при планировании лечения пародонтита не проводят микробиологическое исследование биотопа тканей пародонта и назначают стандартное антимикробное лекарственное средство [Златкина А.Р. и соавт.,

2001]. Очевидна актуальность своевременной диагностики и направленного лечения кандида-ассоциированного пародонтита, что может быть достигнуто выделением групп высокого риска его развития. Комплексное клинико-морфологическое исследование с оценкой компонентов иммунной системы тканей десны позволит получить наиболее достоверную оценку состояния пародонта и оценить эффективность терапии при хроническом кандида-ассоциированном пародонтите.

В связи с вышеизложенным очевидна актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и оптимизации лечения хронического пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией.

Цель исследования

Разработка новых диагностических критериев и повышение эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией.

Задачи исследования

1. Определить частоту и клинические особенности хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., у пациентов, проживающих в г. Саратове.

2. Оценить частоту встречаемости кандидоза других локализаций (желудочно-кишечный тракт, кожа, гениталии) у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp.

3. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., определить диагностическую ценность исследования интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерлейкина-12 и интерлейкина-17 в ротовой жидкости.

4. Определить плотность экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к CD35+, CD56+, CD68+ и CD2o+, у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., в сопоставлении со степенью тяжести и стадией заболевания.

5. Оценить эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., включающего стандартный антибактериальный препарат, антимикотический препарат натамицин и пробиотик.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Все приведенные в работе данные получены лично автором как на этапе постановки цели и задач исследования, разработки методических подходов, так и при клиническом обследовании и лечении пациентов с хроническим кандида-ассоциированным пародонтитом, при проведении инструментальных исследований, иммуноферментного анализа цитокинов в ротовой жидкости и иммуногистохимического исследования десны, при статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов, при написании и опубликовании научных работ, при написании и оформлении рукописи диссертации, при апробации и презентациях результатов исследований на конференциях, съездах, конгрессах.

Научная новизна исследования

Определена частота обнаружения грибов рода Candida в паразитоценозе пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, проживающих в г. Саратове. Впервые показано значение изменений экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к CD35+, CD56+, CD2o+h CD6g+, в формировании и течении хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp.. Впервые установлена связь указанных компонентов иммунной системы со степенью выраженности структурных изменений пародонта. Впервые при пародонтите, ассоциированном с Candida spp., в зависимости от тяжести поражения пародонта установлены клиническое и диагностическое значения изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости. Впервые выполнен анализ эффективности при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с Candida spp., комплексного (системного и местного) применения антимикотического препарата натамицина в сочетании с пробиотиком.

Практическая ценность исследования

На основании проведенного исследования среди пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определены критерии включения в группу высокого риска контаминации десны грибами рода Candida. Для ранней диагностики и оценки эффективности терапии хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., предложен алгоритм обследования с применением показателей экспрессии иммунных клеток в ткани десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости. Предложены новые критерии диагностики и оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., с учетом клинических, микробиологических показателей, морфометрических показателей иммунных клеток десны: С0з5+, CD56+, CD2o+h CÜ68+, и уровней цитокинов ротовой жидкости (интерлейкин-4, -6, -12 и -17). Предложено комплексное лечение кандида-ассоциированного хронического генерализованного пародонтита с применением антимикотического средства натамицина (Пимафуцин®, Astelias Pharma Europe) местно в пародонтальные карманы в сочетании с системным приемом и применением пробиотика «Риофлора Баланс Нео» (Такеда) в течение 21 дня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота обнаружения грибов рода Candida в паразитоценозе пародонтальных карманов составляет 26,9%. Среди пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., чаще регистрируется среднетяжелое (51,1%) или тяжелое (29,8%) течение заболевания.

2. В формировании хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., имеет значение снижение экспрессии CD35+, CD56+ и CÖ68+ клеток в десне и повышения экспрессии CD2o+- клеток. Снижение экспрессии клеток, иммунопозитивных к CD3s+, является характерной

морфологической особенностью кандида-ассоциированного пародонтита, коррелирует с тяжестью поражения десны и может выступать в качестве диагностического критерия.

3. Хронический генерализованный пародонтит, ассоциированный с Candida spp., возникает и рецидивирует при повышении в ротовой жидкости уровней ИЛ-4 и ИЛ-6 и уменьшении - ИЛ-12 и ИЛ-17, что принципиально отличает кандида-ассоциированный пародонтит от пародонтита, ассоциированного только с бактериальными пародонтопатогенами.

4. Применение антимикотического средства натамицина (Пимафуцин®, Astelias Pharma Europe) местно в пародонтальные карманы в виде крема в сочетании с пероральным приемом 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней и пробиотика «Риофлора Баланс Нео» (Такеда) в течение 21 дня повышает эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние пародонта с достижением и сохранением ремиссии заболевания в течение 6 месяцев у 86,4% пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр стоматологического профиля Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Методы исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева; ММУ «Стоматологическая поликлиника №3» и стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 72-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ с международным участием (Саратов, 2011); 39-й и 40-й научно-практических конференциях молодых ученых Смоленской медицинской академии (Смоленск, 2011, 2012); IV международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); 3-й Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология - наука и практика. Перспективы развития», посвященной 50-летию основания стоматологического факультета Волгоградского ГМУ (Волгоград, 2011); XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» (Саратов, 2014).

По теме диссертации опубликованы 12 работ, из них - 3 в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, главу, посвященную описанию материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа представлена на 140 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 244 источника, из них 89 отечественных и 155 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились в период с 2009 по 2013 гг. на базе отделения терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева. Исследование одобрено комитетом по этике Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России.

Работа выполнена в два этапа. На первом этапе работы нами с целью оценки частоты выделения Candida spp. из пародонтальных карманов проведено микробиологическое обследование (культуральный посев из пародонтального кармана и микроскопия) 350 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП). По результатам микробиологического обследования у 94 (26,9%) пациентов с пародонтитом в пародонтальных карманах были идентифицированы дрожжеподобные грибы рода Candida spp. в диагностических титрах.

На втором этапе исследования обследованы 94 пациента в возрасте от 23 до 65 лет с хроническим кандида-ассоциированным генерализованным пародонтитом; группу сравнения составили 65 пациентов с ХГП без ассоциированной кандидозной инфекции; контрольная группа представлена 25 практически здоровыми лицами. Средний возраст пациентов в основной группе - 41,89+0,96 года, в группе сравнения - 42,10±1,23 года, практически здоровых лиц-38,50±1,60 года.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты, страдающие ХГП, ассоциированным с наличием в пародонтальных карманах грибов рода Candida в диагностическом титре (104 КОЕ/мл и более); информированное согласие пациента на участие в исследовании, соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: зубочелюстные аномалии и деформации, патологическая стираемость, наличие ортодонтических аппаратов, съемных зубных протезов; тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, злокачественные опухоли любой локализации; ВИЧ-инфекция, активный туберкулез; прием в течение 3 месяцев до включения в исследование антибактериальных средств; отказ больного от обследования.

При диагностике хронического пародонтита руководствовались классификацией и диагностическими критериями заболеваний пародонта, принятыми на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Инструментальное обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию.

Микробиологические исследования проводили на базе бактериологической лаборатории Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Материалом для микробиологического исследования служили содержимое пародонтальных карманов, букальные соскобы, кал. В ряде случаев проводили исследование Candida spp. в биоптатах слизистой оболочки пищевода. Микробиологическое обследование пациентов включало в себя два диагностических метода: культуральный посев и микроскопию, которые у части пациентов были дополнены молекулярно-генетическим исследованием. Выделение и идентификацию бактериальной флоры из полости рта проводили согласно приказу МЗ СССР №535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», «Основные методы лабораторных исследований в клинической лаборатории» (ВОЗ, Женева, 1994г.).

Методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли концентрацию интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерлейкина-12 и интерлейкина-17 в ротовой жидкости с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-4-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-17-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Интерлейкин-12 + р40» (Life technologies, США). Количество выражали в пг/мл.

Методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции в зубном налете или в пародонтальных карманах изучены 5 пародонтопатогенных бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Treponema denticola (МультиДент-5; НПФ «ГенЛаб», Россия). Исследовали биоптаты из пищевода на предмет выявления генов Candida albicans. Проводили детекцию генов А1р7 Candida albicans посредством ПЦР.

В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» {ОСТ 91500.11.0004-2003; утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003). В связи с этим вывод о наличии истинного дисбиоза делали на основании повторных исследований, проведенных с интервалом 2-5 дней.

Материал для морфологических исследований забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином.

Для идентификации CD35 (маркер дендритных клеток), CD56 (маркер естественных киллеров), CD2o (маркер B-лимфоцитов), CD68 (маркер

макрофагов) применяли иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных мышиных антител (Santa Cruz Biotechnology, USA). Для морфометрии применяли компьютерную программу «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Оценивали два количественных показателя -относительную площадь и оптическую плотность экспрессии. Морфологические исследования выполнены в Отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного, за что автор выражает ему искреннюю признательность.

Все обследованные пациенты получали лечение заболеваний пародонта. Назначали индивидуальный гигиенический режим, выполняли профессиональную гигиену ротовой полости. Пациентам с хроническим пародонтитом рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов, метронидазол («Метрогил-дента гель») вводили в пародонтальный карман. Антибактериальную обработку проводили в 3 посещения с интервалом 2 дня. Объем хирургической помощи при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степеней - открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции.

Пациенты с ХГП, ассоциированным с Candida spp., разделены на 2 группы - 50 пациентов с пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., получали наряду со стандартной терапией натамицин местно в пародонтальные карманы в виде крема в сочетании с пероральным приемом 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней (группа I); 44 пациента получали описанное в группе I лечение и пробиотик «Риофлора Баланс Нео» («Такеда Никомед»), 2 капсулы 2 раза в день в течение 21 дня. Контроль эффективности лечения проводили на 14-й день от начала лечения (оценка стоматологического статуса); через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-микробиологическое обследование, морфологическое исследование десны, цитокиновый баланс) и через 6 месяцев после его окончания.

Результаты исследований обрабатывали с использованием статистических пакетов программ «EXCEL» и ««Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 16.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Собственные данные свидетельствуют о том, что кандида-ассоциированный пародонтит является сложным в диагностике и не имеет патогномоничных симптомов, указывающих на наличие грибковой флоры в тканях пародонта. Клинические проявления и индексная характеристика состояния пародонта у пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp., соответствовали таковой у больных ХГП без кандидозной инфекции. Кандидозную природу пародонтита можно предполагать в 45,7% случаев на

основании выявления картины хронического гипертрофического кандидоза (35,1%) или хронического атрофического кандидоза (10,6%) слизистой оболочки полости рта.

ХГП, ассоциированный с кандидозной инфекцией, рецидивирует дважды (55,3% случаев) или трижды в год и чаще (31,9% случаев), что статистически значимо чаще (р<0,05), чем пародонтит, ассоциированный с традиционной пародонтальной инфекцией, - преимущественно 1 раз в год и реже (41,5% случаев) или дважды в год (29,2%).

Способствует формированию ХГП, ассоциированного с кандидозным пародонтитом, курение, тогда как применение антибактериальных препаратов в период от 3 до 6 месяцев до развития заболевания не имело самостоятельного значения. На основании анамнестических данных и анализа представленной медицинской документации мы заключили, что ХГП, ассоциированный с Candida spp., протекает на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (83%), хронического тонзиллита (66%), бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, требующих применения ингаляционных глюкокортикостероидов (21,3%).

В результате выполнения инструментальных и лабораторных исследований и консультаций врачей-специалистов нами установлено, что у 47,9% пациентов Candida-ассоциированный пародонтит был ассоциирован с генитальным кандидозом, у 8,5% пациентов — кандидозом пищевода, 6,4% пациентов - кандидозом кожи. Во всех случаях эзофагита имел место неинвазивный кандидоз. Частое сочетание Candida-ассоциированного ХГП с поражением других отделов пищеварительного тракта и систем позволяет думать, что ХГП, ассоциированный с Candida spp., является маркером системного кандидоза. Это определяет важность обследования на наличие грибов рода Candida в пародонтальных карманах всех пациентов с ХГП, в первую очередь, - в сочетании с кандидозом других локализаций.

При проведении микробиологических исследований у всех пациентов с ХГП в пародонтальных карманах обнаруживалась смешанная анаэробная микрофлора. Максимальную микробную контаминацию определяли у пациентов с пародонтитом, ассоциированным с Candida spp. При ХГП, ассоциированном с Candida spp., выявляли T.forsythensis (61,1-82,1%), P.gingivalis (61,1-85,7%), и T.denticola (38,8-57,1%), реже - P.intermedia (38,864,3%).

Диагноз Candida-ассоциированного пародонтита подтверждён при микроскопическом исследовании мазка-соскоба слизистой десны и при исследовании материала пародонтального кармана, взятого при завершении кюретажа дёсен. Основным видом дрожжеподобных грибов рода Candida spp., выделенных из пародонтальных карманов у пациентов с ХГП, был С. albicans (75 человек - 79,8 % случаев); у 19 (20,2%) пациентов были выделены штаммы, принадлежащие к другим видам Candida (Candida glabrata, Candida tropicalis и Candida krusei). Увеличение концентрации Candida spp. в биотопе пародонтального кармана коррелировало с утяжелением воспалительного

и

процесса в пародонте (г= 0,622, р<0,05), возрастом пациентов (г=0,630, р<0,05) и не зависело от пола, предшествующей антибактериальной терапии и длительности заболевания пародонтита. Можно предположить, что пародонтопатогенное влияние дрожжеподобных грибов, колонизирующих пародонтальный карман, реализуется в синергизме с пародонтопатогенной микрофлорой, образуя микст-паразитоценоз.

При количественном анализе микрофлоры толстой кишки у всех больных ХГП, ассоциированным с Candida spp., из кала были выделены грибы рода Candida в диагностических концентрациях, а содержание бифидобактерий и лактобактерий было ниже по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ХГП, не ассоциированным с кандидами. У 52 (55,3%) пациентов нами был диагностирован на основании совокупности критериев (признаки кишечной диспепсии, отсутствие язвенно-некротических изменений при колоноскопии, отсутствие инвазивного роста кандид) неинвазивный кандидоз кишечника, а у 44,7% пациентов — кандидоносительство.

По данным морфометрического анализа, для пациентов с ХГП, ассоциированным с традиционной пародонтопатогенной флорой, характерно повышение площади экспрессии маркеров CD35+, CD2o+, CD56+ и CD6S+ в десне соответственно степени тяжести поражения пародонта. Это свидетельствует об активации дендритных клеток, клеточного (CD6S+ - активированные макрофаги) и гуморального (CD2o+ - B-лимфоциты) иммунитета для купирования воспалительно-деструктивного процесса в пародонте. Напротив, ХГП, ассоциированный с Candida spp., характеризуется глубокими нарушениями местной иммунной защиты десны: снижением экспрессии маркеров CD35+, CD2o+, и CD6S+ в маргинальной десне по сравнению с показателями у пациентов с ХГП группы сравнения, a CD35+ - и с практически здоровыми лицами. Экспрессия CD2o+ в ткани десны в этой группе пациентов повышена, что характеризует преобладание местного гуморального иммунного ответа (табл.1).

У пациентов с пародонтитом без кандидозной инфекции в ротовой жидкости отмечено увеличение концентрации в ротовой жидкости ИЛ-6, ИЛ-17 и противовоспалительного медиатора ИЛ-4; содержание ИЛ-12 было несколько повышено при ХГП легкой степени и понижено при пародонтите средней и тяжелой степеней (табл.2). Подобные изменения иммунного статуса, характеризующиеся активацией Th2 и Thl7 с повышением содержания ИЛ-17 и ряда противовоспалительных цитокинов при ХГП, описаны и другими исследователями [Gaffen S.L., Hajishengallis G., 2008]. В таком случае реакция повреждения будет уравновешиваться репаративными процессами с благоприятным течением заболевания пародонта.

Принципиальным отличием ХГП, ассоциированного с Candida spp., от поражения пародонта бактериальной природы, является низкий уровень ИЛ-17, наряду с повышением содержания ИЛ-4 и ИЛ-6 соответственно тяжести заболевания пародонта.

Характеристика экспрессии CD35, CD2o, CD56 и CD68 клеток в десне у пациентов

с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp.

Параметры Практическ и здоровые лица, п=25 Пациенты с хроническим пародонтитом без Candida spp. Пациенты с хроническим пародонтитом с Candida spp.

Пациенты с ХГП легкой степени, п=20 Пациенты с ХГП средней степени, п=25 Пациенты с ХГП тяжелой степени, п=20 Пациенты с ХГП легкой степени, п=18 Пациенты с ХГП средней степени, п=48 Пациенты с ХГП тяжелой степени, п=28

CD35 S,% 3,70±0,37 7,55±0,81* 10,52±0,94*# 11,35±1,05*" 2,11±0,37*¥ 2,06±0,28** 0,54±0,15**

оптич.пло тн., ед 0,18±0,04 0,38±0,03* 0,40±0,03* 0,38±0,03* 0,20±0,03 0,14±0,02 0,10±0,03

CD20 S,% 2,76±0,38 6,80±0,59* 9,72±0,82*# 12,20±0,94*## 5,22±0,79* 8,78±0,66** 12,69±1,00*##

оптич.пло тн., ед 0,25±0,03 0,42±0,03* 0,44±0,03* 0,38±0,04* 0,30±0,04 0,38±0,03* 0,40±0,05*

CD56 S,% 1,56±0,27 4,35±0,65* 5,52±0,60* 5,25±0,67* 2,44±0,44" 2,79±0,37" 2,19±0,32*

оптич.пло тн., ед 0,20±0,02 0,45±0,03* 0,54±0,04* 0,48±0,05* 0,24±0,04 0,17±0,03 0,15±0,02

CD68 S,% 2,36±0,42 7,35±0,96* 11,60±1,08** 16,40±1,20*"# 4,78±0,64*" 5,54±0,56*¥ 8,88±0,58*'""'

оптич.пло тн., ед 0,15±0,03 0,40±0,03* 0,46±0,04* 0,42±0,04* 0,22±0,03 0,20±0,03 0,15±0,02

Примечание: *- показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05);

# - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим пародонтитом легкой степени (р<0,05);

Ш - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим пародонтитом средней степени (р<0,05); V - показатели имеют достоверное различие со значениями у пациентов с пародонтитом без Candida spp. (р<0,05).

Содержание цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ___ассоциированным с Candida spp._

Параметры Практически здоровые лица, п=25 Пациенты с хроническим пародонтитом без Candida spp. Пациенты с хроническим пародонтитом с Candida spp.

Пациенты с ХГП легкой степени, п=20 Пациенты с ХГП средней степени, п=25 Пациенты с ХГП тяжелой степени, п=20 Пациенты с ХГП легкой степени, п=18 Пациенты с ХГП средней степени, п=48 Пациенты с ХГП тяжелой степени, п=28

ИЛ-6, пг/мл 13,50±1,47 65,88±3,45* 97,23±5,18** 155,40±7,23*** 88,05±11,16** 151,69±6,10**v 256,15±10,10*##т

ИЛ-4, пг/мл 8,55±1,23 56,47±3,32* 90,43±4,90** 128,77±8,45*яй 75,55±7,04** 164,12±7,20**¥ 220,96±6,20*#"*

ИЛ-12, пг/мл 19,72+1,54 37,20±2,69* 9,38±2,24** 5,54±0,92** 10,28±2,26*" 8,37±1,05* 5,19±1,08*"

ИЛ-17, пг/мл 15,45±1,36 60,24±3,88* 85,36±5,33** 150,37±6,29*## 8,33±2,00*" 5,81±0,95** 5,23±1,44*"

Примечание: *- показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05);

# - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим пародонтитом легкой степени (р<0,05);

## - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим пародонтитом средней степени (р<0,05); у - показатели имеют достоверное различие со значениями у пациентов с пародонтитом без Candida spp. (р<0,05).

Такой профиль изменения цитокинов в ротовой жидкости отражает преобладание ТЬ2-ответа иммунитета и дефицит иммуномодулирующего влияния Thl- и Thl 7-клеток, что определяет снижение противомикробной и противогрибковой защиты тканей пародонта и торпидность течения воспалительно-деструктивного процесса [Graves D.T., Cochran D., 2003]. Курение служит дополнительным фактором риска формирования пародонтита, ассоциированного Candida spp., посредством изменения продукции медиаторов иммунной системы и способствует повышению уровня в ротовой жидкости ИЛ-4 (г=0,602) и уменьшению содержания ИЛ-12 (г=0,519).

Пациенты с хроническим пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., обследованы в динамике. Всем больным проводили мероприятия по профессиональной гигиене полости рта, стандартное лечение хронического пародонтита. Выделены две группы: группу I составили 50 пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp., которые получали наряду с антибактериальной терапией натамицин (Пимафуцин®, Astelias Pharma Europe) местно в пародонтальные карманы в виде крема в сочетании с пероральным приемом 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Во II группу были включены 44 пациента, которые получали описанное в группе I лечение и пробиотик «Риофлора Баланс Нео» (Такеда) 2 капсулы 2 раза в день в течение 21 дня. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. Лечение кандидоза других локализаций согласовывали с врачами-специалистами (гинекологом, дерматологом, гастроэнтерологом), во всех случаях для системной или местной терапии использовали натамицин.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: динамика индексной оценки состояния пародонта, данные ортопантомографии, эрадикация пародонтопатогенной флоры и Candida spp., экспрессия в ткани десны CD35+, CD2o+, CD56+, CD6g+, содержание в ротовой жидкости интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-12 и ИЛ-17). Обследование было проведено в динамике: через 2 недели от начала лечения - для контроля эффективности терапии пародонтита, через 2 месяца от начала терапии и через 6 месяцев после ее окончания.

Результаты проведенных исследований показали, что на начальных этапах стоматологическое лечение было одинаково эффективно в наблюдаемых группах пациентов. Обращает на себя внимание некоторое улучшение показателей гигиены ротовой полости на фоне применения пробиотиков. Купирование воспалительных проявлений пародонтита, ассоциированного с Candida spp., наблюдали через 9-20 дней, в среднем - через 14,65 ± 0,42 и 15,77 ± 0,38 дня соответственно у пациентов групп I и II.

Анализ регрессии субъективных и объективных признаков заболевания пародонта показал, что через 8 недель от начала терапии ремиссия пародонтита легкой степени достигнута у всех пациентов; пародонтита средней и тяжелой степеней соответственно у 20 (74,1%) и у 9 (64,3%) больных группы I, и статистически значимо чаще — у 100% при средней степени и у 12 (85,7%) при

тяжелой степени заболевания (р<0,05). В целом ремиссия ХГП имела место у 76% больных группы I и статистически значимо чаще - 93,2% больных группы II (р<0,05).

Клинико-микробиологические наблюдения свидетельствуют о более эффективной эрадикации пародонтопатогенов и грибов Candida spp. при включении в схему лечения пробиотика. Эрадикация Candida spp. констатирована нами у всех пациентов группы II, получающих натамицин и пробиотик. В группе I пациентов с ХГП грибы Candida spp. определяли в пародонтальных карманах у 16% пациентов, у всех - в низких концентрациях 103 КОЕ/мл и менее.

У пациентов с ХГП, получавших в комплексном лечении пробиотик, А. actinomycetemcomitans, P.intermedia и T.denticola в содержимом пародонтальных карманов не обнаружены, a P.gingivalis и T.forsythensis выявлены у 9,5-22,2% и 14,3-21,4% пациентов соответственно (табл.3).

Таблица 3

Частота выявления пародонтопатогенных микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., в динамике лечения

Группа пациентов Пародонтопатогенные микроорганизмы

Аас Рй Tf Pi Td

Абс. число (%) Абс. число (%) Абс. число (%) Абс. число (%) Абс. число (%)

ХГП Candida «+» легкое течение До лечения, п=18 - И (61,1) 11(61,1) 7 (38,8) 7 (38,8)

Группа I, п=9 - 3 (33,3)* 2 (22,2)* - -

Группа II, п=9 - 2(22,2)* - - -

ХГП Candida «+» средне-тяжелое течение До лечения, п=48 7 (14,6) 40 (83,3) 32 (66,7) 25 (52,1) 25 (52,1)

Группа I, п=27 4(14,8) 11 (40,7)* 9 (33,3)* 9 (33,3)* 9(33,3)*

Группа II, п=21 - 2 (9,5)* * 3 (14,3)* * - -

ХГП Candida «+» тяжелое течение До лечения, п=28 5 (17,8) 24 (85,7) 23 (82,1) 18(64,3) 16(57,1)

Группа I, п=14 2 (14,2) 7 (50,0)* 6(42,9)* 4(28,6)* 4 (28,6)*

Группа И, п=14 - 2(21,4)*" 2(21,4)** - -

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р<0,05); * - показатели пациентов в группе II имеют достоверные различия со значениями показателей пациентов в группе I (р<0,05).

Среди пациентов с ХГП, получавших антибактериальную и противогрибковую терапию, частота выявления A. actinomycetemcomitans не изменилась (14,8 и 14,2% - при пародонтите средней и тяжелой степеней соответственно), распространенность других пародонтопатогенов после лечения несколько уменьшилась, но все еще оставалась высокой. Так, после лечения в группе II P. gingivalis обнаруживали у 40,7% и 50%, T.forsythensis - у 33,3% и 42,9%, P.intermedia и T.denticola - у 33,3% и 28,6% пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести соответственно.

Результаты исследования показали, что после лечения в группе пациентов с ХГП, получавших натамицин и пробиотик, клинических проявлений генитального, кишечного кандидоза, а также поражений кожи и пищевода не выявлено, что подтверждали отрицательные результаты бактериоскопии и культурального анализа. У пациентов группы I, получающих только натамицин, клинических проявлений кандидоза различных локализаций нами не отмечено, но у 20% пациентов мы выделили Candida albicans в кале в низкой концентрации (до 3,0 КОЕ/мл).

Высокая клиническая эффективность комплексного лечения пародонтита, ассоциированного с Candida spp., подтверждалась динамикой иммуно-морфологических характеристик десны.

Так, у пациентов, получавших в составе комплексного лечения натамицин и пробиотик, площадь экспрессии CD35+, CD56+ и CD6S+ клеток после проведенного лечения у пациентов группы II нормализовалась, экспрессия CD20 у больных ХГП легкой степени соответствовала контрольным значениям, а у больных ХГП средней и тяжелой степеней оставалась несколько повышенной. Указанные изменения свидетельствуют об активации на фоне применения пробиотиков иммунной защиты, что потенцирует антибактериальный эффект и способствует репарации тканей пародонта в более короткие сроки. В то же время у пациентов группы I, получавших стандартную антибактериальную и противогрибковую терапию, экспрессия CD35+ не изменялась и оставалась статистически значимо ниже контрольных значений; сохранялась гиперэкспрессия СО20+клеток (табл.4).

Ремиссия ХГП, ассоциированного с Candida spp., сопровождалась положительной динамикой цитокинов: у пациентов с ХГП легкой и средней степеней тяжести, получавших комплексное лечение с пробиотиком, содержание ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-12 и ИЛ-17 в ротовой жидкости соответствовало значениям в группе практически здоровых лиц, а у пациентов с пародонтитом тяжелой степени тяжести приближалось к контрольным значениям (табл.5).

Важно, что на фоне только антибактериальной и противогрибковой терапии у пациентов с ХГП группы I уровень ИЛ-17 в ротовой жидкости оставался низким, что характеризует снижение местной иммунной реактивности и создает условия для персистенции и повторной активации кандидозной инфекции.

Характеристика экспрессии CD35, CD20, CD56 и CD68 в десне у пациентов с хроническим генерализованным _пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., в динамике лечения_

Группа пациентов Показатель

CD35+, S, % CD20+, S, % CD56+, S, % CD68+, S, %

Практически здоровые лица, п=25 3,70±0,37 2,76±0,38 1,5б±0,27 2,36±0,42

ХГП Candida «+» легкое течение До лечения, п=18 2,11±0,37* 5,22±0,79* 2,44±0,44 4,78±0,64*

Группа I, п=9 2,00±0,53* 6,22±1,32* 1,89±0,28 4,55±0,10*

Группа II, п=9 4,22±0,4б"» 3,33±0,47#* 2,11±0,65 2,88±0,27#*

ХГП Candida <<+» средне-тяжелое течение До лечения, п=48 2,06±0,28* 8,78±0,66* 2,79±0,37 5,54±0,56*

Группа I, п=27 1,88±0,34* 7,92±0,62* 2,12±0,30 4,92±0,57*

Группа II, п=21 4,19±0,67*v 5,90±0,75*#v 1,95±0,48 2,76±0,47*v

ХГП Candida «+» тяжелое течение До лечения, п=28 0,54±0,15* 12,69±1,00* 2,19±0,32 8,88±0,58*

Группа I, п=14 1,14±0,23*" 9,43±0,28*# 1,79±0,30 6,57±0,49**

Группа II, п=14 4,57±0,79*У 6,43±0,48*"v 2,86±0,41 2,29±0,57"у

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р<0,05); * - показатели пациентов в группе II имеют достоверные различия со значениями показателей пациентов в группе I (р<0,05).

Содержание цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, _ассоциированным с Candida spp., через 2 месяца после лечения_

Группа пациентов Показатель

ИЛ-6, пг/мл ИЛ-4, пг/мл ' ИЛ-12, пг/мл ИЛ-17, пг/мл

Практически здоровые лица, п=25 13,50±1,47 8,55±1,23 19,72+1,54 15,45±1,36

ХГП Candida «+» легкое течение До лечения, п=18 88,05±11,16* 75,55±7,70* 10,28±2,26* 8,33±2,00*

Группа I, п=9 58,33±6,12*# 50,77±5,80*# 20,55±3,47# 7,22±2,19*

Группа II, п=9 20,55±5,03#¥ 14,44±3,36#v 22,78±3,86# 18,33±4,68#v

ХГП Candida «+» средне-тяжелое течение До лечения, п=48 151,69±6,10* 164,12±7,20* 8,37±1,05* 5,81±0,95*

Группа I, п=27 75,38±6,99*# 97,12±8,43# 25,50±3,55# 6,34±1,28*

Группа II, п=21 18,33±l,63#v 15,71±3,09#» 20,24±1,40# 19,76±2,43#v

ХГП Candida «+» тяжелое течение До лечения, п=28 256,15±10,10* 220,96±6,20* 5,19±1,08* 5,23±1,44*

Группа I, п=14 125,36±13,10*# 136,78±6,75*# 30,00±3,03*# 6,00±1,72*

Группа II, п=14 80,71±10,96*#v 74,29±7,19*#v 15,38±3,50#v 24,64±2,67#У

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р<0,05); У - показатели пациентов в группе II имеют достоверные различия со значениями показателей пациентов в группе I (р<0,05).

Представленные данные свидетельствуют о том, что высокая клиническая эффективность комплексного лечения кандида-ассоциированного пародонтита в сочетании с пробиотиком «Риофлора Баланс Нео» опосредована как эрадикацией пародонтопатогенной и грибковой микрофлор, так и иммуномодулирующим влиянием пробиотиков с восстановлением иммуноморфологических характеристик десны и цитокинового баланса ротовой жидкости.

Через 6 месяцев после лечения ремиссия установлена у 32 (64%) пациентов с кандида-ассоциированным ХГП, получавших только стандартную терапию, и статистически значимо чаще (р<0,05) - у 38 (86,4%) пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом, получавших в комплексном лечении пробиотик «Риофлора Баланс Нео». Стабильная ремиссия заболевания пародонта констатирована нами только при отсутствии клинико-лабораторных признаков рецидива кандидоза как кишечной, так и внекишечной локализации.

Рецидивирующее течение кандида-ассоциированного пародонтита имело место на фоне низкой экспрессии CD35+ в десне, низкого уровня ИЛ-17 в ротовой жидкости. Следовательно, в оценке эффективности лечения ХГП, ассоциированного с кандидозной инфекцией могут быть использованы оценка ИЛ-17 в ротовой жидкости, экспрессия CD35+ и CD68 в десне.

Суммируя вышеизложенное, лечение пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом должно быть комплексным, направленным как на ликвидацию микст-паразитоценозов пародонтальных карманов, так и учета того, что выделение Candida spp. в пародонтальных карманах - симптом генерализованной кандидозной инфекции, что требует системного назначения антифунгальных средств. В схему лечения пациентов необходимо включать, наряду с этиотропной антибактериальной и противогрибковой терапией, назначение пробиотиков с целью восстановления нарушенной микроэкологии ротовой полости и организма в целом. При выборе пробиотиков важно выбирать комплексные препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии, которые оказывают бактерицидное, иммуномодулирующее, репаративное действия.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, проживающих в г. Саратове, частота обнаружения грибов рода Candida в паразитоценозе пародонтальных карманов составляет 26,9% случаев. Среди пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., чаще регистрируется среднетяжелое (51,1%) или тяжелое (29,8%) течение заболевания.

2. Хронический генерализованный пародонтит, ассоциированный с Candida spp., в 47,9% случаях сочетается с генитальным кандидозом, в 8,5% - с неинзвазивным кандидозом пищевода, в 6,4% - с кандидозом кожи. У всех пациентов с хроническим пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., в

кишечнике выделяются грибы рода Candida в диагностических концентрациях; при этом у 55,3% пациентов имеет место неинвазивный кандидоз кишечника, а у 44,7% пациентов - кандидоносительство.

3. Для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., характерен цитокиновый дисбаланс с повышением в ротовой жидкости содержания ИЛ-4 и ИЛ-6 и низким уровнем ИЛ-12 и ИЛ-17. Это принципиально отличает кандида-ассоциированный пародонтит от пародонтита, ассоциированного только с бактериальными пародонтопатогенами; последний характеризуется повышением в ротовой жидкости содержания ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-17, увеличением концентрации ИЛ-12 при пародонтите легкой степени и понижением - при пародонтите средней и тяжелой степеней.

4. Хронический генерализованный пародонтит, ассоциированный с Candida spp., возникает на фоне снижения экспрессии CD35+, CD56+ и CD6S+ клеток в десне и повышения экспрессии С02о+-клеток по сравнению с пародонтитом, ассоциированным только с бактериальными пародонтопатогенами. Снижение экспрессии клеток, иммунопозитивных к CD35+, является характерной морфологической особенностью кандида-ассоциированного пародонтита, коррелирует с тяжестью поражения десны и может выступать в качестве диагностического критерия.

5. Ремиссия хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., при стандартной терапии (антибактериальный препарат, противомикотический препарат натамицин внутрь и местно) ассоциирована с сохранением кандидоносительства в ротовой полости у 16% и в кишечнике - у 20% пациентов, характеризуется уменьшением пародонтогенной бактериальной обсемененности, снижением экспрессии клеток, иммунопозитивных к CD2o+, при отсутствии изменений со стороны клеток, иммунопозитивных к CD35+, уровней ИЛ-4 и ИЛ-6 в ротовой жидкости при дефиците ИЛ-17. Сохраняющийся многокомпонентный паразитоценоз пародонтальных карманов и морфологические изменения способствуют рецидивированию пародонтита в течение 6 месяцев у 36% пациентов.

6. Комплексное лечение кандида-ассоциированного пародонтита, включающее антибактериальный препарат, назначение натамицина внутрь и местно в сочетании с комплексным пробиотиком «Риофлора Баланс Нео» имеет высокую клиническую эффективность, основанную на эрадикации пародонтопатогенной и грибковой микрофлор, восстановлении иммунной реактивности десны по экспрессии CD35+, CD56+ и CD6s+ клеток, местного цитокинового баланса по уровням ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-17 в ротовой жидкости и пролонгирует ремиссию пародонтита в течение 6 месяцев у 86,4% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты, страдающие хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронического тонзиллита, бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, требующих применения ингаляционных глюкокортикостероидов, и имеющие кандидозное поражение слизистой оболочки ротовой полости, гениталий, кожи или кишечника, являются группой высокого риска по наличию грибов Candida spp. в пародонтальных карманах и подлежат микробиологическому обследованию, включающему микроскопию и культуральную методику.

2. Уровень интерлейкина-17 в ротовой жидкости может быть предложен как скрининговый тест нарушения местной иммунной защиты, характерной для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp.

3. Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного пародонтита, ■ ассоциированного с Candida spp., рекомендуется использовать морфометрический анализ экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к CD35+ и CD6s+-

4. Включение в комплексное лечение кандида-ассоциированного хронического пародонтита антимикотического средства натамицина (Пимафуцин®, Astelias Pharma Europe) местно в пародонтальные карманы в виде крема в сочетании с пероральным приемом 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней и пробиотика «Риофлора Баланс Нео» (Такеда) в течение 21 дня может обеспечивать сохранение ремиссии хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp., в течение 6 месяцев у 86,4% пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бейбулатов Г.Д., Лепилин A.B. Факторы риска развития хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, №1 (приложение). С. 272-273.

2. Бейбулатов Г.Д. Клинико-морфологические особенности хронического пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией // Научные чтения: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых СГМУ. Саратов: изд-во СГМУ. 2011. С.6-7.

3. Бейбулатов Г.Д. Клинико-морфологическое исследование тканей пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida // Вестник Смоленской медицинской академии. Специальный выпуск: материалы 39-й науч.-практ. конф. молодых ученых СМА. Смоленск. 2011. С.9.

4. Бейбулатов Г.Д. Хронический пародонтит, ассоциированный с кандидозной инфекцией: клинико-иммунологические особенности // Молодые ученые — здравоохранению: материалы 72-й итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ с международным участием. Саратов: изд-во СГМУ. 2011. С.427-428.

5. Бейбулатов Г.Д. Особенности лечения хронического пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией // Санкт-Петербургские научные чтения — 2011: материалы IV международ, молодежного мед. конгресса. СПб. 2011. С.300.

6. Бейбулатов Г.Д., Лепилин A.B. Лечение и профилактика хронического пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией // Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний: материалы 3-й Всероссийской конференции // Dental Forum. 2011. - №5. С.68-69.

7. Бейбулатов Г.Д., Лепилин A.B. Клинико-морфологическая характеристика и лечение хронического пародонтита, ассоциированного с кандидозной инфекцией // Стоматология - наука и практика. Перспективы развития: материалы- Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию основания стом. фак. ВолГМУ. Волгоград. 2011. С.247.

8. Бейбулатов Г.Д., Островская Л.Ю., Лепилин A.B. Пародонтит, ассоциированный с кандидозной инфекцией: механизмы формирования // Здоровье и образование в XXI веке: электронный научно-образовательный вестник. 2011. Т. 13. № 1. С. 20-21.

9. Бейбулатов Г.Д. Клинико-иммунологическое исследование тканей пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida // Вестник СГМА. Спецвыпуск: материалы 39-й конф молодых ученых СГМА. Смоленск. 2011. С.9.

10. Бейбулатов Г.Д. Тактика ведения пациентов с хроническим пародонтитом, сопряженным с кандидозной инфекцией // Вестник СГМА. Спецвыпуск: материалы 40-й конф. молодых ученых СГМА. Смоленск. 2012. С.4.

11. Использование молекулярных маркеров в обследовании пациентов с патологией пародонта / Г.Д. Бейбулатов, Л.Ю. Островская, А.И. Ханина и др. // Вестник СГТУ. 2013. №2. С. 80-86.

12. Современные иммуноморфологические аспекты диагностики заболеваний пародонта / Г.Д. Бейбулатов, Л.Ю. Островская, А.И. Ханина и др. //Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. №3. С.453-456.

13. Бейбулатов Г.Д., Островская Л.Ю., Лепилин A.B. Факторы, влияющие на развитие кандида-ассоциированного пародонтита // Российский стоматологический журнал. 2014. №4. С. 36-38.

Список принятых сокращений

ИЛ - интерлейкин

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

Аас - Actinobacillus actinomycetemcomitans

Pg - Porphyromonas gingivalis

Pi - Prevotella intermedia

Td - Treponema denticola

Tf - Tannerella forsythensis

Thl Т-хелперы 1 -го типа

Th2 Т-хелперы 2-го типа

Подписано к печати 18.12.2014 г. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 85

Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A. по адресу: 410071, г. Саратов, ул. Рабочая, 190