Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние минеральной воды "Ласточка" на местное аллергическое воспаление при бронхиальной астме у детей

На правах рукописи

СКУРИХИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ВЛИЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «ЛАСТОЧКА»

НА МЕСТНОЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

УДЕТЕЙ

Специальность 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мотанова Людмила Николаевна доктор медицинских наук Антонкж Марина Владимировна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится « с%А» декабря 2004 г. в АО* часов на заседании диссертационного совета К. 208.007.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу:690990, г. Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по тому же адресу (корпус 3) *

Автореферат разослан « ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^^/^"Садова Н.Г.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. За последние годы здоровье детского населения значительно ухудшилось, около 60% школьников имеют хронические заболевания различных органов и систем. Наибольшую долю (54-61%) в структуре заболеваемости у детей занимают болезни органов дыхания (A.A. Баранов, 1999; Т.Н. Завгорудько, 2003).

В настоящее время бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу тяжелых и распространенных аллергических заболеваний детского возраста. Расширяющийся спектр триггеров и индукторов, приводящих к развитию БА, увеличение частоты случаев тяжелых и инващдизирующих форм БА у детей, возможность неблагоприятных исходов этого заболевания в детском возрасте подчеркивает актуальность исследования данной проблемы (H.A. Геппе, С.Ю. Каганов, 1998; М.Е. Дрожжев, С.Ю. Каганов, 1998; О.Г. Родцевич, 1999; Е.Б. Романцова, 1999; И.И. Балабол-кин, 2004; Е. Renzoni, 1996; J.C. Virchow, 1996; Е. Mutins, 1998; J.Ö. Warner, 1998). Достигнутые в последнее время успехи в изучении механизмов развития БА привели к появлению новой концепцией ее патогенеза. Местное аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей составляет морфофункциональную основу данного заболевания, и определяет направление дальнейших научных поисков (Д.И. Зелинская, 1996; И.И. Балаболкин, 1998; М.Н. Якушенко, Н.Т. Му-сукова, 1998; С.А. Гурьева, 1999; Е.С. Нишаева, М.А. Кирилов, H.H. Каплин и др., 1999; А Я. Осин, В. А. Осин, 2003; P. Pauwels, 1994; В. Klug, H. Bisgaard, 1996; I. Male, P. Seddon, 1996; B. Niggemann, I. Dill, 1996).

Для организации эффективных мер лечения и профилактики БА необходимо изучение механизмов ее развития. Многие исследователи уделяют большое внимание изучению роли иммунологии легких и муко-зально-ассоциированных механизмов защиты органов дыхания. Исследования систем местного иммунитета и неспецифической резистентности позволяют патогенетически обосновать новые способы коррекции местного патологического процесса при лечении БА у детей (H.A. Дидков-ский, Л.И. Дворецкий, 1990; JI.A. Матвеева, 1995; М.Н. Джураев, 1997; О.Н.Тарасова, A.C. Глыбин, О.И. Чернова, 1998; Т.Д. Осина, 2001; В.А. Осин, Т.Д. Осина, 2003; N. Bisca, G. Bistriceanu, 1996).

На сегодняшний день в литературе известны различные способы терапевтического воздействия на слизистые оболочки дыхательных путей у больных БА. Они в основном осуществляются путем применения лекарственных препаратов. Однако, появление на рынке большого арсенала фармакологических препаратов неизбежно способствует увеличению медикаментозной нагрузки на больных БА. Аллергический тип реактивности детей, больных БА, ставит проблему немедикаментозного лечения в ряд задач первостепенной важности.__

РОС. НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА

Приморский край богат минеральными водами (Т.А. Гвозденко, М.В. Антонюк, Ю.С. Плетнев, 1999; Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 1999; М.В. Антонюк, Б.И. Челнокова, В.В Кнышев, 2002). Минеральные воды благодаря своему физико-химическому составу, могут оказывать положительное влияние на местные факторы защиты дыхательных путей у детей с БА, способствуя коррекции их нарушений (А.Я. Осин, 1994,1997; Т.Н. Зарипова, 1998; Т.Д. Осина, 2000,2001; Н.С. Журавская, 2003).

Однако, методам немедикаментозной терапии, особенно местной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления при БА у детей уделяется недостаточно внимания, несмотря на их медико-экономическое преимущество. Способы местной бальнеокоррекции еще недостаточно разработаны. Исследование действия минеральной воды на патогенетические звенья БА в соответствии с современной концепцией их понимания будет способствовать научному обоснованию и разработке методов и технологий ингаляционно-ирригационной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления дыхательных путей у детей при БА. Влияния минеральной воды «Ласточка» на местные клеточные факторы защиты органов дыхания при БА у детей ранее не изучалось.

Цель исследования: Изучить влияние гидрокарбонатной магние-во-кальциево-натриевой среднеминерализованной минеральной воды месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края на состояние слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей и разработать на этой основе способы ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции выявленных нарушений системы клеточной защиты и местного аллергического воспаления в зависимости от степени его активности у больных БА детей.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние минеральной воды «Ласточка» на структурно-функциональные показатели клеточной системы защиты назального секрета и местное аллергическое воспаление верхних дыхательных путей у детей, больных БА.

2. Исследовать действие минеральной воды «Ласточка» у больных БА детей на цитологические показатели трахеобронхиального секрета и местное аллергическое воспаление нижних дыхательных путей.

3. Разработать способы местного ирригационно-ингаляционного применения минеральной воды месторождения «Ласточка» для коррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей в зависимости от степени его активности у детей, больных БА.

4. Установить критерии степеней активности местного аллергического воспаления (0-я, 1-я, Н-я, Ш-я) слизистой оболочки верхних и

нижних дыхательных путей и изучить их структуру в зависимости от тяжести БА (легкая, средней тяжести, тяжелая) у детей.

5. Оценить терапевтическую и медико-социальную эффективность ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей по результатам ближайших и отдаленных наблюдений больных БА детей.

Научная новизна. С позиций современных представлений о патогенетических механизмах развития БА изучено местное аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, установлено, что аллергический воспалительный процесс органов дыхания имеет различные степени активности. Научно доказано, что степень активности местного воспалительного процесса не всегда совпадает со степенью тяжести БА. Показана принципиально новая возможность прижизненной (безбиопсийной) диагностики степени активности местного аллергического воспаления. Впервые в условиях Приморского края использована минеральная вода «Ласточка» с целью коррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у больных БА детей. Научно обоснованы корригирующие эффекты минеральной воды «Ласточка» на мукозальные мембраны верхних и нижних дыхательных путей. Научная новизна и теоретическая ценность настоящего исследования показаны также в разработанной и впервые сформулированной концепции об ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления слизистой оболочки органов дыхания у больных БА детей. Основу этой концепции составляют доказанные корригирующие свойства минеральной воды «Ласточка» и индуцированное ремоделирование мукозальных мембран верхних и нижних дыхательных путей

Практическая значимость. Результаты исследований позволили разработать цитологические критерии для определения активности местного аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей у больных БА детей. Для клинических целей предложены референтные величины и шкалы цитологических критериев степеней активности местного аллергического воспаления для верхних и нижних дыхательных путей. Для комплексного лечения БА у детей были патогенетически обоснованны и предложены оптимальные режимы ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции минеральной водой «Ласточка», выбранные в зависимости от степени активности местного аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Минеральная вода «Ласточка», обладая полифакторным влиянием на звенья патогенеза заболевания, оказывает положительное действие на состояние системы клеточной защиты слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей и местного аллергического воспаления у больных БА.

2. Местное аллергическое воспаление верхних и нижних дыхательных путей при БА у детей выражено неоднородно по активности клеточных реакций и имеет 4 степени активности: 0-ю (отсутствие аллергического воспаления), 1-ю (минимальную), Н-ю (среднюю) и Ш-ю (максимальную) степени.

3. Ирригационно-ингаляционная бальнеокоррекция минеральной водой «Ласточка» обладает высокой терапевтической и социально-экономической эффективностью. Под влиянием ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции БА протекает легче и быстрее купируются приступы, снижается уровень заболеваемости, сокращается временная утрата трудоспособности родителей и улучшаются показатели посещения школы.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на У-й региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 30 января-1 февраля 2002 г.), на 111-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 25 апреля 2002 г.), на 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (г. Пермь, 25-27 сентября 2002 г.), на Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (г. Новосибирск, 4-6 ноября 2002 г.), на IV- и Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 24 апреля 2003 г.), на заседании краевого научно-практического общества детских врачей (22 мая 2003 г.), на заседании краевого научно-практического общества физиотерапевтов (18 апреля 2003 г.), на заседаниях проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» (2002, 2003, 2004 гг.), на врачебной конференции МУЗ «ДГКБ» г. Владивостока (2003,2004 гг.).

Внедрение результатов в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации (2), основанные на результатах собственных исследований (Диагностика активности местного аллергического воспаления дыхательных путей у детей. - Владивосток, 2004. - 9 е.; Бальнеокоррекция местного аллергического воспаления

дыхательных путей у детей. - Владивосток, 2004. - 12 е.), разработаны и используются в практике 4 рационализаторских предложения. Полученные данные применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» для студентов курсов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и науку, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 24 рисунками и 1 клиническим примером. Библиография включает 286 наименований литературных источников отечественных (200) и зарубежных (86) авторов.

Диссертация выполнена на кафедре педиатрии №1 (зав. кафедрой -Д.М.Н., профессор А.И. Ицкович) ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» в целях реализации комплексных научно-практических программ «Бронхиальная астма у детей и подростков» (1999-2003 г.г.), «Аллергические заболевания у детей Приморского края» (2003-2007 г.г.), «Сохранение и восстановление здоровья матери и ребенка на этапах онтогенеза в Дальневосточном регионе Российской Федерации» (2003-2007 г.г.), согласно РК №738.00.0 (2001-2005 г.г.) по теме «Влияния минеральной воды «Ласточка» на местное аллергическое воспаление при бронхиальной астме у детей» при общей координации ГУ «НЦЗД РАМН». Номер государственной регистрации 01.200206165.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования: Поставленные цель и задачи потребовали проведения комплексных исследований у больных бронхиальной астмой (БА) детей. Под наблюдением находилось 176 больных пульмонологического и физиотерапевтического отделений МУЗ «ДГКБ» г. Владивостока с 2000 по 2004 годы.

Группы больных БА детей характеризовались по возрастному, половому составу и по тяжести заболевания. Возраст детей колебался от 7 до 15 лет. Из них от 7 до 11 лет было 85 детей (48,3%) и от 11 до 15 лет - 91 ребенок (51,7%). Число мальчиков составило 126 детей (71,6%), девочек - 50 детей (28,4%). Все наблюдаемые дети были разделены на три соответствующие группы по тяжести БА: легкая форма Б А была у 70 детей (40,4%), среднетяжелая форма у 90 детей (50,5%) и тяжелая форма БА у 16 (9,1%) больных в соответствии с классифика-

цией клинических форм бронхо-легочных заболеваний у детей (Москва, 1996) (таблица 1.).

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БА, ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Характеристика БА по тяжести Количество обследованных больных

Возраст, годы Пол Всего

7-11 11-15 М Д

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Легкая БА 33 38,8 37 40,7 46 36,5 24 48,0 71 40,4

Среднетя- желая БА 45 53,0 45 49,5 71 56,3 19 38,0 89 50,5

Тяжелая БА 7 8,2 9 9,8 9 7,2 7 14,0 16 9,1

Итого: 85 48,3 91 51,7 126 71,6 50 28,4 176 100

Для диагностики и верификации диагноза БА применялись результаты клинических, лабораторных, функциональных, рентгенологических, аллергологических исследований. Все материалы и направления исследования представлены в таблице 2.

Для изучения местного аллергического воспаления дыхательных путей были выполненные мазки-отпечатки со слизистых оболочек дыхательных путей. Цитологический анализ предусматривал использование серии методик цитологического исследования (А.Я. Осин, 1990; 1994; 1996; Л.А. Матвеева, 1980; 1983). Был проведен анализ общих цитограмм и оценка цитоморфологических показателей парциальных цитограмм цилиарного эпителия, лимфоцитов, эозинофилов, нейтро-филов и альвеолярных макрофагов. Степень активности местного аллергического воспаления определялась с помощью разработанного нами метода (Е.В. Скурихина, Т.Д. Осина, 2004) с последующим вычислением интегративного индекса воспаления.

Таблица 2.

НАПРАВЛЕНИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

№ п/п Общая характеристика проведенных исследований

Направления Методы Объем исследования

1 2 3 4

Клинические Исследования 1. Классические методы клинического обследования детей с БА в динамике 176 больных

I 2. Оценка физического развития больных БА детей 176 больных

3. Оформление собственных научных карт на обследованных детей 176 больных

4. Рентгенография органов грудной полости по общепринятой методике 43 больных

5. Компьютерная спирография с использованием спирографа ПК «Low Radiation» по программе «SpiroVision-Il» в динамике 176 больных, 176 спирограмм

II Инструментальная и Лабораторная Диагностика 6. Пикфлоуметрия при помощи пикфлоуметра«Пульмотест» с пределением ПОС выд (л/мин) в динамике 176 больных, 352 пикфлоуграммы

7. Клинический анализ периферической крови по общепринятой методике в динамике 176 больных, 352 анализа

8. Бактериоскопические и бактериологические исследования мазков из носа и зева, мокроты по общепринятым методикам 31 больной, 62 анализа

9. Исследование иммунного статуса (по показаниям) 19 больных

Продолжение таблицы 2.

1 2 3 4

III Аллергические Исследования 10. Сбор аллергологического анамнеза и его анализ 176 больных

1 1. Проведение скарификационныех кожных проб (СКП) 163 больных

12. Проведение локальных провокационных проб (ЛПП) 56 больных

13. Определение содержания ^Е в сыворотке крови методом ИФА 21 больной

IV Иммунопатологические исследования местно клеточной защиты (МКЗ) верхних (ВДП) и нижних (НДП) дыхагльных путей 14. Иммуноцитологические исследования мазков со слизистой оболочки ВДП и мазков мокроты в динамике по методикам А. Я. Осина (1990,1997, 2000) 130 человек, 520 мазков

15. Способ диагностики степени активности местного аллергического воспаления ВДП и НДП по методике Е.В. Скурихиной, Т.Д. Осиной (2004) 130 человек, 520 мазков

V Бальнеокоррекция локального воспаления и нарушений МКЗ ВДП и НДП 16. Местная бальнеокоррекция локального воспаления и нарушений МКЗ ВДП с помощью ирригационных процедур по методикам А.Я. Осина с соавторами (1991) 87 больных

17. Местная бальнеокоррекция локального воспаления и нарушений МКЗ НДП с помощью ингаляционных процедур по методике А.Я. Осина с соавторами (1991) 87 больных

VI Биометрические Исследования 18. Методы вариационной статистики и корреляционного анализа по общепринятым правилам с использованием ПЭВМ по программе «51а11й1ка-5» Статистические материалы у 176 больных

Таким образом, для достижения поставленных цели и задач настоящей работы цитологические исследования слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) были проведены по 25 показателям и нижних дыхательных путей (НДП) - по 33 показателям у 65 детей больных БА в контрольной группе и у 65 детей больных БА в основной группе. Исследования были проведены в динамике заболевания: в приступном и после-приступном периодах. Всего было выполнено 520 цитологических исследований: 260 исследований назального и 260 исследований трахеобронхи-ального секрета.

Для изучения влияния минеральной воды «Ласточка на местное аллергическое воспаление все дети были разделены на основную (87 детей) и контрольную (89 детей) группы. В основной группе в комплексное лечение входила ирригационно-ингаляционная терапия. Контрольная группа получала комплексное лечение без бальнеокоррекции. Местная бальнеокоррекция проводилась в основной группе по собственным методикам (таблица 3).

4»

Таблица 3.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО РЕЖИМА ИРРИ-ГАЦИОННО-ИНГАЛЯЦИОННОЙ БАЛЬНЕОКОРРЕКЦИИ

Характеристика минеральной воды

Способы бальнеокоррекции Количество на 1 процедуру, мл Температура, Т°С Продолжительность процедуры, минуты Число процедур в сутки Продолжительность курса, дни

1. Эндоназаль-ные ирригационные процедуры 10,0-25,0 18-20 2-3 2-3 5-7 7-10 10-12

2. Ингаляции аэрозолей минеральной воды 7,0-15,0 40-42 5-12 2 5-7 7-10 10-12

Примечание: ирригационно-ингаляционная бальнеокоррекция проводится с использованием лечебно-столовой холодной углекислой гидрокарбонатной магниево-натриево-кальциевой среднеминерализованной минеральной воды «Ласточка» месторождения Пожарского района Приморского края (скв. №546)

H С О 99ГЧ2

Химическая формула: CCU.49M2.64- 3 рН6.2Т6"С

^ ' 2 Na46Mg26Ca22

Результаты исследования: Для исследования местного аллергического воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) были проведены цитологические исследования назального секрета в основной (65 человек) и контрольной (65 человек) группах. Сопоставляя цитологические показатели обследуемых детей с аналогичными показателями здоровых детей были выявлены достоверные отличия.

При сравнительном анализе показателей местной клеточной защиты (МКЗ) назального секрета, полученных до начала проведения комплексного лечения, было установлено, что изменения этих параметров были однотипными в основной и контрольной группах, и достоверно не отличались между собой. Следовательно, к началу проведения комплексного лечения исходные цитоморфологические показатели назального секрета в сравниваемых группах были идентичными, что позволяет считать их сопоставимыми по цитоморфологическому статусу.

В основной группе больных БА после проведения комплексного лечения наблюдалась положительная динамика основных цитологических показателей, однако полной нормализации цитоморфлогического статуса верхних дыхательных путей еще не происходило. Наряду с нормализацией общего содержания клеточных элементов, количества бокаловидных клеток и нейтрофилов, сохранялось незначительное повышение уровня эозинофилов и лимфоцитов в назальном секрете, значения цилиарного эпителия и эпителиально-лейкоцитарного соотношения оставались сниженными по сравнению с показателями здоровых детей. Под действием ирригационных процедур процессы деструкции, цитолиза, вакуолизации, дегрануляции, показатели фагоцитоза и муко-цилиарной недостаточности уменьшались и достоверно не отличались от показателей здоровых детей.

Частота встречаемости местного аллергического воспаления ВДП после проведения комплексного лечения снижалась на 40%. Под влиянием бальнеокоррекции изменялась структура степеней активности местного аллергического воспаления. После лечения диагностировалась преимущественно 0-я (40,0%) и 1-я (44,7%) степени активности и реже Н-я степень (15,3%) (рисунок 1.). Величина средней степени активности местного аллергического воспаления в основной группе снижалась в 2,2 раза Была установлена зависимость структуры степеней активности местного аллергического воспаления от формы тяжести БА. У больных с легкой формой БА диагностировали преимущественно 1-ю (30,8%) и значительно реже П-ю (6,1%) степень, у пациентов со среднетяжелой формой БА - большей частью П-ю (26,1%) и 1-ю (18,5%) степень и в отдельных случаях Ш-ю (7,7%) степень, у детей с тяжелой формой БА - в основном Ш-ю (9,2%) и редко П-ю (1,5%) степень активности. Наиболее низкие значения средней степени активности местного аллергического воспаления ВДП были установлены при легкой форме БА, а наиболее высокие показатели при тяжелой форме БА.

49,2

0-я ст. 1-я ст. И-я ст. Ш-я ст

основная группа до лечения

46,1

0-я ст 1-я ст И-я ст Ш-я ст контрольная группа до лечения

0-я ст. 1-я ст. 11-яст. Ш-я ст. основная группа после лечения

• 0-я ст. 1-яст П-яст Ш-яст

контрольная группа после печения

Рисунок 1. Структура и динамика степеней активности местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей в основной и контрольной группах до и после комплексного лечения

С целью изучения местного аллергического воспаления слизистой оболочки нижних дыхательных путей (НДП) было проведено цитологическое исследование трахеобронхиального секрета.

При анализе полученных результатов у детей в основной и контрольной группе не было обнаружено достоверных различий в большинстве показателей и определялась одинаковая направленность их изменений до начала комплексного лечения. Следовательно, сравниваемые группы лечения следует считать идентичными по цитоморфологическому статусу, а результаты исследований в этих группах - сопоставимыми. При сравнительном анализе цитологических показателей трахеобронхиального секрета в основной и контрольной группах с показателями здоровых детей отмечалось достоверное их увеличение в исследуемых группах

В основной группе по окончании лечения больных БА происходили положительные изменения в системе МКЗ трахеобронхиального секрета. Цитоморфологические показатели чаще нормализовались или приближались к норме. При нормальном уровне клеток в секрете бронхов и трахеи количество клеток цилиарного эпителия оставалось еще сниженным, показатели содержания нейтрофилов колебались в пределах нормы, а число эозинофилов было повышенным, содержание бокаловидных клеток не изменялось существенно. При этом возрастало количество лимфоцитов и альвеолярных макрофагов. Эпителиально-лейкоцитарное и эпителиально-макрофагальное соотношения приходили к норме. Под влиянием ингаляционной терапии показатели деструкции, цитолиза, вакуолизации достигали уровня нормальных величин. Значения индексов метаплазии и муко-цилиарной недостаточности оставались еще повышенными. Активизировались процессы фагоцитоза и рефагоцитоза.

По окончанию комплексного лечения частота встречаемости местного аллергического воспаления НДП снижалась на 30,8%. До лечения у больных преобладала 1-я (36,9%) и П-я (43,1%) степень и реже определялась Ш-я степень (20,0%). Под влиянием бальнеокоррекции изменялась структура степеней активности местного аллергического воспаления. После лечения диагностировалась преимущественно 0-я (30,8%) и 1-я (44,6%) степени активности и реже П-я степень (24,6%) (рисунок 2.). Величина средней степени активности местного аллергического воспаления в основной группе снижалась в 1,9 раза. Установлена зависимость структуры степеней активности местного аллергического воспаления от формы тяжести БА. У больных с легкой формой БА диагностировали преимущественно 1-ю (24,6%) и значительно реже П-ю (12,3%) степень, у пациентов со среднетяжелой формой БА - большей частью И-ю (27,7%), на 1-ю и Ш-ю степени приходилось по 123% пациентов, у детей с тяжелой формой БА- в основном Ш-ю (7,7%) и редко П-ю (3,1%) степень активности. Наиболее низкие значения величины средней степени активности местного аллергического воспаления НДП были установлены при легкой форме БА, а наиболее высокие показатели при тяжелой форме БА.

50,0 т 40.0 30,0 20,0 1 10,0-1

%

0,0

0,0-1

0-я ст. 1-я ст. Н-я ст. Ш-я ст.

основная фуппа до лечения

0-я ст. 1-я сг. Н-я ст. Ш-я ст. основная группа после лечения

50,0 40.0 30.0 20.0"! 10.0 0.0

38.5 41,5

20,0

0,0

0-я ст. 1-я ст. П-я ст. Ш-я ст. контрольная группа до лечения

49,2

50.0 40.0 30,0 20.0 10.0 0.0

27,7

\ 12.3

0-я ст. 1-я ст. Н-я ст. Ш-я ст. контрольная группа после печения

Рисунок 2. Структура и динамика степеней активности местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей в основной »контрольной группах до и после комплексного лечения

Исходя из того, что основная и контрольная группы были репрезентативны, а полученные результаты собственных исследований и наблюдений сопоставимы, были сделаны соответствующие заключения об эффективности ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей.

Для оценки терапевтической эффективности был рассчитан средний показатель терапевтической эффективности, который в основной группе был на 19,2% выше чем в контрольной. На фоне проводимой бальнеоко-рекции в основной группе основные симптомы БА купировались быстрее, само заболевание протекало легче. Общее состояние больных в основной группе нормализовалось в среднем на 2,6 дня раньше, синдром бронхооб-струкции купировался на 3,1 дня быстрее. Количество койко-дней сокращалось в 1,3 раза. Случаи суперинфекции и повторной бронхообструкции возникали реже в 3,2 и 2,5 раза соответственно (таблица 4.).

Таблица 4.

КРИТЕРИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГАЛЯЦИОННО-ИРРИГАЦИОННОЙ БАЛЬНЕОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БА ДЕТЕЙ (X ± тх, Р ± т„)

Критерии Группы обследования детей с БА

Основная группа (п=87) Контрольная группа (п=89) Р

1. Длительность лечения больных в стационаре, дни 12,4±0,7 ,16,1±0,8 <0,001

2. Нарушение общего состояния (средней тяжести, тяжелое), дни 8,6±0,4 11,2±0,6 <0,001

3. Симптомокомплекс бронхиальной обструкции, дни 5,2±0,3 8.3±0,4 <0,001

4. Развитие вторичного эпизода бронхиальной обструкции на фоне лечения, число случаев в % 9,8±3,1 24,6±4,4 <0,020

5. Развитие суперинфекции, число случаев в % 6,6±2,5 20,8±4,1 <0,010

6. Развитие критического состояния у больных, число случаев в % 1,8±1,4 2,4±1,5 >0,500

7. Количество полученных лекарственных средств на одного больного 6,4±0,3 9,6±0,5 <0,001

8. Средний показатель терапевтической эффективности (СПТЭ), усл. ед. 1,74±0,06 1,46±0,06 <0,001

Примечание: р - степень достоверности различий между показателями в основной и контрольной группе

Медико-социальная эффективность заключалась в снижении ам-булаторно-поликлинической обращаемости в 1,7 раза (41,1%), а количество дней болезни достоверно уменьшилось на32,9% или в 1,5 раза. После проведения курса местной бальнеотерапии у детей, больных БА число случаев повторной госпитализации по поводу данного заболевания снизилось в 1,8 раза (43,6%). Сроки пребывания в стационаре сократились в среднем в 1,7 раза (39,7%). Временная утрата тудоспособ-ности родителей по уходу за больными детьми снизилась на 41,7% или в 1,7 раза, количество дней трудопотерь по больничным листам сократилось в 1,5 раза (35,4%). Частота непосещаемости школы детьми по справкам значительно снизилась - в 1,9 раза (47,1%), а количество дней пропуска занятий - на 34,5% или в 1,5 раза.

Таблица 5.

КРИТЕРИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ .

БАЛЬНЕОКОРРЕКЦИИ МЕСТНОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ БА ДЕТЕЙ (ИЗ РАСЧЕТА НА ОДНОГО БОЛЬНОГО В ГОД), Х±шу, Р+т*Р. %

Группы обследования детей с БА

Показатели Основная группа(п=87) Контрольная группа (п=89) Р

Показатели амбулаторно-поликли-нической обращаемости: - число случаев болезни - количество дней болезни 2,15+0,15 17,05±1,16 3,65±0,20 25,40+1,65 <0,001 <0,001

Показатели госпитализации: - число случаев госпитализации - количество дней госпитализации 0,22±0,02 3,50±0,22 0,39±0,04 5,80±0,30 <0,001 <0,001

Показатели ВУТ по листкам временной нетрудоспособности: - число случаев нетрудоспособности - количество дней трудопотерь 1,05+0,08 6,85±0,42 1,80+0,01 10,60±0,84 <0,001 <0,001

Показатели непосщаемости школы по мед. справкам: - число случаев пропусков по болезни - количество пропущенных дней 1,80±0,11 14,65±1,05 3,40±0,23 22,35+1,46 <0,001 <0,001

Примечание: р - степень достоверности различий между показателями в основной и контрольной группе, ВУТ- временная утрата трудоспособности

\

Следовательно, ирригаионно-ингаляционная бальнеокоррекция минеральной водой «Ласточка» обладает высоким уровнем как терапевтической, так и медико-социальной эффективности. Отсутствие отрицательных эффектов подтвердило безопасность данного метода немедикаментозной терапии при БА у детей.

Представленные данные свидетельствуют о том, что коррекция нарушений в системе факторов клеточной защиты и местного аллергического воспаления оказалась более эффективной при использовании ирригационно-ингаляционной бальнеотерапии. Корригирующее действие минеральной воды «Ласточка» заключалось в полной нормализации большей части цитологических показателей, повышении числа лимфоцитов, снижении показателей повреждения клеток ниже уровня нормы, активации фагоцитоза. Следует подчеркнуть, что каких-либо повреждающих и отрицательных эффектов на систему местной клеточной защиты верхних и нижних дыхательных путей бальнеокоррекция не оказывала. Общей закономерностью изменений цитологических показателей на фоне ирригационно-ингаляционной бальнеотерапии являлось положительная динамика исследуемых показателей, как назального, так и трахеобронхиального секрета. Кроме того, характер влияния бальнеотерапии на местное аллергическое воспаление зависел от степени активности аллергического воспаления. При минимальной степени активности наблюдалась большая терапевтическая эффективность, и чем больше была степень активности аллергического воспаления, тем меньшего уровня достигали терапевтические эффекты.

При сравнении с контрольной группой детей больных БА, получавших только базисную терапию, было установлено, что топические медикаментозные средства обладают меньшей степенью воздействия на эпителиальное звено местной клеточной защиты, а ирригационно-ингаляционная бальнеокоррекция оказывает полифакторное влияние на различные звенья системы местной клеточной защиты, и как следствие этого, на местное аллергическое воспаление.

Проведенные ранее аналогичные исследования минеральной воды «Шмаковская» подтвердили благоприятное влияние местной бальнеотерапии на систему местной клеточной защиты верхних и нижних дыхательных путей у детей с заболеваниями органов дыхания. Результаты иммуноцитологических исследований убедительно свидетельствуют о закономерных положительных сдвигах цитологических показателей. Под влиянием минеральной воды «Шмаковская» повышалась жизнеспособность клеток, нормализовались состав и соотношения клеток в цитограммах, уменьшались показатели повреждения клеток и возрастали значения их регенерации (Т.Д. Осина, 2001).

Проведенный корреляционный анализ полученных данных позволил выявить определенные зависимости маркеров местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей от степени активности воспаления (CAB) у больных БА детей.

В системе клеточной защиты верхних дыхательных путей прямые сильные корреляционные связи были установлены между CAB и показателями парциальных цитограмм цилиарного эпителия (ИДЦЭ, г = 0,86; СПДЦЭ, г = 0,74; ИЦЦЭ, г = 0,82; ИМЦЭ, г « 0,78; ИМЦН, г = 0,80; ИВЦЭ, г = 0,75), эозинофилов (ИДЭ, г = 0,72; СПДЭ, г = 0,74; ИЦЭ, г = 0,78; ИВЭ, г -0,84; ИФЭ, г = 0,80; ИДГЭ, г - 0,86) и нейтро-филов (ИДИ, г = 0,80; СПДН, г -0,82; ИЦН, г = 0,86; ИВН, г = 0,80; ИФН, г = 0,72; ИДГН, г = 0,75). Между CAB и показателями общей цитограммы были выявлены корреляционные связи различной направленности и силы. Значения CAB находились в прямой слабой связи с ОСК (г = 0,27), в прямой средней силы с Э (г = 0,55) и Н (г = 0,58), в обратной сильной связи с ЦЭ (г = - 0,79) и в обратной средней силы связи с Эц/Лц (г = - 0,45) (рисунок 3.).

Общая цитограмма

ОСК,Лф э, н Эц/Лц цэ

ид спд иц ив ИФ \ 11 11 11 / ' / / t / ид спд иц ив ИФ

Степень активности воспаления (CAB)

идг идг

ид спд иц ИМ ИМЦН ив

Цитограмма ЦЭ

Обозначения:

- - прямая слабая корреляционная связь : - прямая средней силы корреляционная связь

- прямая сильная корреляционная связь

- обратная средней силы корреляционная связь

- обратная сильная корреляционная связь

Рисунок 3. Схема корелляционных связей CAB с маркерами местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей при БА у детей

В системе клеточной защиты нижних дыхательных путей прямые сильные корреляционные связи были выявлены между САВ и показателями парциальных цитограмм цилпарного эпителия (ИДЦЭ, г = 0,80; СПДЦЭ, г = 0,82; ИОДЭ, г = 0,85; ИМЦЭ, г = 0,80; ИМЦН, г = 0,85; ИВЦЭ, г = 0,88), эозинофилов (ИДЭ, г - 0,80; СПДЭ, г = 0,78; ИЦЭ, г -0,80; ИВЭ, г = 85; ИФЭ, г - 0,80; ИДГЭ, г = 0,88), нейтрофилов (ИДН, г = 0,82; СПДН, г - 0,80; ИЦН, г = 0,85; ИВН, г = 0,85; ИФН, г = 0,80; ИДГН, г = 0,85) и альвеолярных макрофагов (ИДМ, г - 0,75; СПДМ, г = 0,78; ИЦМ, г = 0,2; ИВМ, г = 0,75,; ИФМ, г = 0,76; ИЛМ, г = 0,78). Корреляционные связи между САВ и показателями общей цитофаммы отличались различной направленностью и силой. Величины САВ были в прямой слабой связи с ОСК (г = 0,25) и Лф (г = 0,22), в прямой средней силы с Э (г = 0,48), Н (г = 0,50), и АМ (г = 0,45), в обратной сильной связи с ЦЭ (г = - 0,85), в обратной средней силы связи с Эц/Лц (г - - 0,68) и Эц/АМ (г = - 0,45) (рисунок 4.).

Обозначения:--прямая слабая корреляционная связь

'— - прямая средней силы корреляционная связь - - прямая сильная корреляционная связь НИШ - обратная средней силы корреляционная связь ::::::::::. обращая сильная корреляционная связь

Рисунок. 4. Схема корелляционных связей САВ с маркерами местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей при БА у детей

Следовательно, корреляционный анализ дает возможность установить зависимость CAB от местных клеточных реакций на аллергический воспалительный процесс. Эти данные указывают на активность локального воспаления, обусловленную цитопатическими процессами. К их ряду принадлежат изменения структуры и функции клеток воспаления, с одной стороны, и клеток эпителиального покрова, с другой стороны. И так, цитопатические эффекты и нарушения клеточной защиты составляют интегрированную основу местного аллергического воспаления у больных БА детей.

Полученные данные убедительно доказывают противовоспалительный эффект минеральной воды «Ласточка», проявляющийся в ре-модификации эпителиального (клетки цилиарного эпителия) и имму-ноэффекторного (клетки воспаления) звеньев слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей у больных БА детей. Противовоспалительный эффект был также получен при ингаляционном использовании азотно-кремнистых термальных вод у детей с хронической патологией на курорте Кульдур Дальнего Востока. При этом противовоспалительный эффект подтверждался ускорением двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, нормализацией основных показателей периферической крови, восстановлением белкового обмена (уровня общего белка и его фракций, мукополисахаридов), уменьшением интенсивности реакции лейкоцитолиза и реакции имму-ноприлипания, бактерицидной активности и лизоцимной активности сыворотки крови, уровня бета-лизинов и других факторов неспецифической резистентности организма пациентов (Т.Н. Завгорудько, 2003).

Исследование некоторых видов минеральных вод Сибири и Камчатки («Малкинская», «Кеткинская», «Терсинка» и др) показали, что их лечебный эффект при воздействии на слизистые оболочки дыхательных путей складывается из местного и системного влияния на организм в виде улучшения состояния местной защиты респираторного тракта, противовоспалительного действия, позитивного влияния на систему перикисного окисления липидов и антиоксидантную защиту и адаптационные возможности организма у больных с бронхолегочной патологией (И.Н. Смирнова, 2004).

Проведенный анализ полученных данных позволил создать научную основу для разработки концепции ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления слизистой оболочки органов дыхания у больных БА детей (рисунок 5.). В основу этой концепции были положены доказанные корригирующие свойства

минеральной воды «Ласточка» по отношению к поврежденному барьеру верхних и нижних дыхательных путей за счет нарушения системы местной клеточной защиты и развития в связи с этим локального аллергического воспаления. Состояние местных факторов защиты характеризовалось подавлением физиологических функций клеточных элементов и инициации местного аллергического процесса. При этом в эпителиальном покрове развивались процессы деэпителизации, дисре-генерации, мукоцилиарной недостаточности, клеточной альтерации и вакуольной дистрофии, а реакция клеток (Э, Н, Лф, АМ) воспаления выражалась в локальном цитозе, межклеточном дисбалансе, активиза-циия микро- и макро- фагоцитов, вакуолизации и дегрануляции клеток и их повреждением. Непосредственное воздействие минеральной водой на поврежденную поверхность мукозальных мембран обеспечивало их ремоделирование с изменением структурно-функциональных свойств клеточных элементов. Многофакторное (химическое, механическое, физическое) действие минеральной воды проявлялось в цито-протекторном и мембраностабилизирующем, репоративном и модулирующем эффектах. Кроме того, достаточно выраженное противовоспалительное действие минеральной воды «Ласточка» было также связано с дифференцированным подходом к бальнеокоррекции в зависимости от степени аллергического воспаления. Прямое воздействие минеральной воды на поверхность слизистой оболочки органов дыхания в процессе ирригационно-ингаляционных процедур, ее свойства, обуславливающие реструктуризацию мукозальных мембран, и дифференциальный подход к использованию местной бальнеокоррекции являются основными составляющими, обеспечивающими, в конечном итоге, терапевтический эффект у больных БА детей.

Таким образом, заключительный анализ результатов собственных исследований и данных современной литературы отражает достижения поставленной цели и раскрывает основные задачи настоящей работы.

Рисунок 5. Схема оценки активности местного аллергического воспаления и дифференцированной ирригационно-ингаляционной бальнекоррекции при БА у детей

ВЫВОДЫ

1. Гидрокарбонатная магниево-кальциево-натриевая среднемине-рализованная минеральная вода месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края оказывает положительное влияние на местное аллергическое воспаление верхних дыхательных путей и приводит к полной или частичной нормализации цитофизиологических и цитопатологических показателей местной клеточной защиты у больных бронхиальной астмой детей. В эпителиальном звене уменьшаются признаки деэпителизации, альтерации, метаплазии, мукоцилиарной недостаточности, в иммуно-эффекторном звене снижаются общий и дифференцированный цитоз, процессы альтерации, вакуолизации де-грануляции, фагоцитоза клеточных элементов.

2. Применение исследуемой минеральной воды «Ласточка» способствует уменьшению активности местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей и ведет к восстановлению большей части (около 2/3) цитологических показателей трахеобронхиального секрета. Бальнеоцитомодификация слизистой оболочки трахеобронхиального дерева выражается в цито- и мембранопротекторном эффекте, повышении репаративной регенерации эпителиального покрова и му-коцилиарного транспорта, ингибиции миграции клеток воспаления и их вакуолизации активизации микро-макрофагального звена и структурно-функциональных межклеточных связей.

3. Местное аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей имеет различную (0-ю, 1-ю, Н-ю и Ш-ю) степень активности процесса. При 0-й степени признаки активности отсутствуют, 1-я степень указывает на минимальные воспалительные изменения, Н-я степень - на умерено выраженную местную воспалительную реакцию и Ш-я степень - на максимальную интенсивность аллергического воспаления. Средняя степень активности имеет преимущественно прямую сильную и средней силы корреляционную связь с цитопа-тическими и цитофизиологическими показателями. Степени активности не соответствуют формам тяжести БА. При легкой форме БА определяются 0-я и 1-я степени, при среднетяжелой форме- 1-я, Н-я и Ш-я степени и при тяжелой форме -Н-я и Ш-я степени активности аллергического воспаления.

4. Бапьнеокоррекция местного аллергического воспаления с помощью ирригационно-ингаляционных процедур, проводимая в зависимости от степени его активности, изменяет структуру степеней активности местного аллергического процесса и снижает среднюю сте-

пень активности местного аллергического воспаления в 1,6 - 2,5 раза, приводит к снижению числа больных со П-й и Ш-й степенью и увеличением количества больных с 0-й и 1-й степенями.

5. Разработанные способы ирригационно-ингаляшонной бальнео-коррекции минеральной водой «Ласточка» у детей, больных БА, обладают высокой эффективностью и безопасностью, характеризуются уменьшением выраженности клинических проявлений заболевания и их продолжительности (сокращение среднего количества дней болезни на 32,9%), оказывает положительное влияние на показатели заболеваемости (снижение числа обращаемости в поликлинику на 41,1% и снижение числа случаев госпитализации на 43,6%), посещаемости детьми школы (снижение уровня на 47,1% и снижение количества дней пропусков на 34,5%), временной утраты трудоспособности родителей (сниженние уровня на 41,7% и снижение количества дней трудопотерь на 35,4%). По результатам ближайших и отдаленных наблюдений способы не имеют осложнений и побочных эффектов

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В НАУКУ И ПРАКТИКУ

1. В клинической практике при цитологической оценке структурно-функциональных нарушений местной клеточной защиты верхних и нижних дыхательных путей у детей, больных бронхиальной астмой (БА), целесообразно проводить сравнительно простые, неинвази-ные, экономически доступные исследования и определять степени активности местного аллергического воспаления. Для этого используются разработанные критерии и составленные шкалы (шкала цитологических критериев степени активности местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей и шкала цитологических критериев степени активности местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей). Оценка патогенетического процесса осуществляется в соответствии с предложенными степенями активности местного аллергического воспаления: 0-й (отсутствие локального аллергического воспаления), 1-й (минимальной), П-й (средней) и Ш-й (максимальной).

2. В комплексное лечение БА у детей необходимо включать патогенетически обоснованную ирригационно-ингаляционную бальнео-коррекцию гидрокарбонатной магниево-кальциево-натриевой средне-минерализованной минеральной воды месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края. Для этого предлагаются оптимальные режимы, выбранные в зависимости от степени активности

местного аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей Для ирригационной бальнеопроцедуры применяют 10-25 мл минеральной воды комнатной температуры (18-20°С) по 2-3 минуты ежедневно, 2-3 раза вдень; для ингаляционной бальнеопроце-дуры применяют 7-15 мл минеральной воды температуры 40-42°С в течение 5-12 минут, ежедневно, 2 раза в день. Курс коррекции зависит от степени активности местного аллергического воспаления. При 1-й степени курс бальнеокоррекции составляет 7-10 процедур, при

II-й степени - 10-14 процедур и при Ш-й степени - 14-20 процедур. Для контроля за эффективностью коррекции используют цитограммы, полученные со слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей до и после бальнеокоррекции. Способ ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции доступен, воспроизводим, эффективен и безопасен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность и оптимизация немедикаментозных технологий в комплексном лечении бронхиальной астмы (БА) у детей // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке: Материалы У-й Региональной научно-практической конференции (г. Хабаровск, 30 января-01 февраля 2002 г.). - Владивосток: Дальнаука, 2002. - С. 63-64.

2. Сравнительная оценка тяжести формы и приступа бронхиальной астмы у детей // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию СНО БГМУ. -Уфа: Издательство БГМУ, 2002. - С. 148 (соавт. В.В. Медянникова, В.Э. Никольская, Е.А.Федорова, В.А. Осин).

3. Управляемые и не управляемые факторы риска в развитии бронхиальной астмы у детей // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов

III-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 25 апреля 2002 г.). - Владивосток, 2002. - С. 75 (соавт. В.В. Медянникова, В.Э. Никольская, В.А. Осин).

4. Цитологическая диагностика ранней и поздней фазы аллергической реакции у больных бронхиальной астмой детей // Там же. -С.79 -80 (соавт. В.А. Осин).

5. Эффективность коррекции нарушений местной клеточной защиты у детей с бронхиальной астмой // Там же. - С. ВО (соавт. В.А. Осин).

6. Формирование клеточных взаимодействий в системе местной защиты у детей с бронхиальной астмой // 76-я Всероссийская студенческая научная конференция посвященная 150-летию со дня рождения профессора Н. М. Любимова: Тезисы докладов (г. Казань, 22-25 апреля 2002 г.). - Казань, 2002. - С. 78 (соавт. В.А. Осин).

7. Эндоэкологическая реабилитация органов дыхания у детей с использованием естественных факторов в Дальневосточном регионе России // Эндоэкологическая медицина (Терапия, оздоровление, профилактика в условиях криза экологии организма): Доклады и тезисы докладов П-го Международного конгресса (Греция, г. Халкидик, 20-25 мая 2002 г.). - Москва-Халкидики, 2002. - С. 176 (соавт. В.А. Осина, И.А. Леонова, В.Н. Никольская, А .Я. Осин).

8. Использование естественных и преформированных факторов в лечении и реабилитации детей с бронхолегочной патологией // Здоровье и образование ребенка: Тезисы докладов 1 -й Всероссийской научно-практической конференции (г. Пермь, 25-27 сентября 2002 г.).-Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2002. - С. 40-41 (соавт. И.А. Леонова, А.Я. Осин).

9. Низкоинтенсивная лазерная абилитация и реабилитация в детском возрасте //Актуальные аспекты лазерной медицины: Материалы научно-практической конференции российских ученых (г. Москва-Калуга, 3-5 октября 2002 г. / Под редакцией A.B. Гейница, Г.И. Цыгановой). - Москва-Калуга, 2002.- С. 281-283 (соавт. А.Я. Осин, В.В. Медянникова, Е.А. Федорова, В.Э. Никольская, В.А. Осин, И.А. Леонова).

10. Способ санации слизистых оболочек дыхательных путей в лечении детей с бронхолегочной патологией // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы 1 -го Всероссийского конгресса (Москва, 16-19 октября 2002 г.). - Москва, 2002. - С. 288 (соавт. Т.Д. Осина, В.А. Осин).

11. Иммунологические маркеры местного процесса воспаления у детей и подростков // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические процессы: Материалы всероссийской конференции (г. Новосибирск, 4-6 ноября 2002 г.) / Под редакцией В.А. Шкурупия, - Новосибирск: НГМА, 2002. - С.73 (соавт. А.Я. Осин, И.А. Леонова, Е.А. Федорова, В.В. Медянникова, В.Э. Никольская, О.В. Карпук).

12. Ирригационно-ингаляционная терапия болезней органов дыхания у детей //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания (г. Москва, 11-15 ноября 2002 г.): Сборник-резюме. - Пульмонология. -Москва, 2002. - С. 175 (соавт. Т.Д. Осина, В.Э. Никольская).

13. Структурно-функциональное состояние мукозального барьера дыхательных путей при аллергических заболеваниях у детей // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии / Сборник трудов: Тезисы докладов 5-го конгресса (г. Москва, 12-14 ноября 2002 г.). - Москва, 2002,- Т. II,- С. 577 (соавт. Т.Д. Осина,

B.Э. Никольская).

14. Система местной защиты и средства немедикаментозной терапии у детей и подростков // Труды Всемирного конгресса по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2-6 декабря 2002 г.). - Internationale Journal on Immunorehabilitation. - 2002. - Vol. 4. - №2. - P.339 (соавт. А.Я. Осин, Е.А. Федорова, И.А. Леонова, О.В. Карпук, В.Э. Ме-дянникова).

15. Оценка преморбидного состояния у детей, больных бронхиальной астмой // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 24 апреля 2003 г.). - Владивосток, 2003. -

C.67 (соавт. В.Э. Никольская, В.А. Осин).

16. Цитологические маркеры воспаления мукозальных мембран дыхательных путей при бронхиальной астме у детей // Тезисы XVII-ro Всемирного конгресса по астме, V-ro съезда иммунологов и аллергологов СНГ (г. Санкт-Петербург, Россия 5-8 июля 2003 г.). - Астма. -2003. - Т. 4. - С.80 (соавт. А.Я. Осин).

17. Технологии местной бальнеотерапии и бальнеореабилитации детей с патологией органов дыхания // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы 2-го Российского конгресса. -Москва: Медпрактика, 2003. - С.285 (соавт. Т.Д. Осина).

18. Проблемы превентивного использования низкоинтенсивного лазерного излучения в педиатрии // Материалы III-й Общероссийской научной конференции с международным участием (г. Дагомыс, 13 октября 2003 г.). - Успехи современного естествознания. - 2003. -№11. - С.55 (соавт. Т.Д. Осина, И.А. Леонова, В.Э. Никольская, В.А. Осин, М.А. Козлова).

19. Non-medicine Treatment of Bronchopulmonary Diseases in Children and Adolescents // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange: Alltract (II) Supplemen. - Niigata, 2004. -

P. 205 (with Т.О. Osina, S.N. Senotrusov, LA. Leonova, A.Ya. Osin, M.A. Kozlova).

20. Childhood Pulmonology Problems in Primorsky Region // Ibid. -P.206 (with A.Ya. Osin, S.N. Senotrusov, A.S. Mymrikova, T.D. Osina, G.V. Vinokhodova, LA. Leonova, T.A. Bateeva).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ диагностики степени активности местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей. - Удостоверение на рацпредложение № 2568 / 21 от 18.04.2004,- Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ и CP РФ».

2. Способ диагностики степени активности местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей. - Удостоверение на рацпредложение №2566 /19 от 18.04.2004,- Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ и CP РФ».

3. Способ бальнеокоррекции местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей. - Удостоверение на рацпредложение №2569 / 22 от 18.04.2004. - Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ и CP РФ».

4. Способ бальнеокоррекции местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей. - Удостоверение на рацпредложение №2567 / 20 от 18.04.2004. - Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ и CP РФ».

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АМ - альвеолярные макрофаги

БА - бронхиальная астма

БК - бокаловидные клетки

вдп - верхние дыхательные пути

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ИВК - индекс вакуолизации клеток

идгк - индекс дегрануляции клеток

идк - индекс деструкции клеток

иив - интегративный индекс воспаления

илм - индекс лейкофагии макрофагов

имцн - индекс мукоцилиарной недостаточности

имцэ - индекс метаплазии цилиарного эпителия

ИФК - индекс фагоцитоза клеток

ицк - индекс цитолиза клеток

Лф - лимфоциты

Лц - лейкоциты

мкз - местная клеточная защита

н - нейтрофилы

ндп - нижние дыхательные пути

оск - общее содержание клеток

спдк - средний показатель деструкции клеток

сптэ - средний показатель терапевтической эффективности

ССА - средняя степень активности

ТБС - трахеобронхиальный секрет

цэ - цилиарный эпителий

э - эозинофилы

Эц - эпителиоциты

Эц/Лц - индекс соотношения Эц и Лц

Эц/АМ - индекс соотношения Эц и А

Скурихина Елена Викторовна

ВЛИЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «ЛАСТОЧКА» НА МЕСТНОЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

Специальность 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

В авторской редакции

Лицензия на издательскую деятельность ИД № 03816 от 22.01.2001

Подписано в печать 4.10.2004. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,86. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство Владивостокского государственного университета экономики и сервиса 690600, Владивосток, ул. Гоголя, 41 Отпечатано в типографии ВГУЭС 690600, Владивосток, ул. Державина, 57

»2 67 4 2

РНБ Русский фонд

2006-4 238

Актуальность темы. За последние годы здоровье детского населения значительно ухудшилось, около 60% школьников имеют хронические заболевания различных органов и систем. Общая заболеваемость детей в большинстве территорий Дальневосточного региона из года в год превышает средние показатели по России. Наибольшую долю (54-61%) в структуре заболеваемости у детей занимают болезни органов дыхания (И.И. Балаболкин, 1998; С.Ю. Каганов , 1999; А.Г. Чучалин, 1999; М.Е. Дрожжев, Н.С. Лев, М.В. Костюченко и др., 2002; Т.И. Завгорудько, 2003; М.В. Юхтина, O.P. Тирси, A.B. Ляпунов и др., 2003; S. L. Hewer, I. Male, H. Witten, P. Seddon, 1996; F. Karakoc, D. Karadag, E. Gultekin, E. Dagli, 1996; S. N. Vakhrameeva, M. T. Shugunova, 1996; A.J.N. Taylor, 1998; I. Pin; C. Pilenko -Mc Guigan, C. Cans et al., 1999).

В настоящее время бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу тяжелых и распространенных аллергических заболеваний детского возраста. Расширяющийся спектр триггеров и индукторов, приводящих к развитию БА, увеличение частоты случаев тяжелых и инвалидизирующих форм БА у детей, возможность неблагоприятных исходов этого заболевания в детском возрасте подчеркивает актуальность исследования данной проблемы (B.C. Реутова, И.С. Ширяева, И.И. Балаболкина, 1998; H.A. Геппе, С.Ю. Каганов, 2002; H.A. Геппе, В.А. Ревякина, 2002; В.А. Ревякина, 2002; И.И. Балаболкин, 2004; J. Bousquet, P.K. Jeffery, W.W. Busse et al., 1990; M. H. Boskabady, K. Hashemi, M. R. Olagi, 1996; E. Renzoni, 1996; J.M. Landgraf, R.Wornac, 1998; C.H. Bosken, W.C. Hunt, W.E. Lambert, J.M. Samet, 2000; M.E. Krawiec, J.Y. Westcott, H.W. Chu et al., 2001).

Достигнутые в последнее время успехи в изучении механизмов развития БА привели к появлению новой концепцией ее патогенеза. Местное аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей составляет морфофункциональную основу данного заболевания, и определяет направление дальнейших научных поисков (И.И. Балаболкин, 1998; О.Н. Тарасова, A.C. Глыбин, О.И. Чернова, 1998; С.А. Гурьева, 1999; Е.С. Нишаева, М.А. Кирилов, H.H. Каплин и др., 1999; И.Р. Пан, Т.С. Федорова, H.A. Кривова и др., 2000; А.Ф. Богатырев, 2001; Д.С. Коростовцев, И.В. Макарова, 2001; А.Д. Куимов, П.П. Хавин, Я.В. Полякова, А.Б. Кривошеев, 2002; А .Я. Осин, В. А. Осин, 2003; I. Male, Р. Seddon, 1996; В. Niggemann, I. Dill, 1996; М.М. Van Den Heuvel, D. Poland, С. De Graaff at al., 2000).

Для организации эффективных мер лечения и профилактики* БА необходимо изучение механизмов ее развития. Многие исследователи уделяют большое внимание изучению роли иммунологии легких и мукозально-ассоциированных механизмов защиты органов 1 дыхания. Исследования систем местного иммунитета и неспецифической резистентности позволяют патогенетически обосновать новые способы коррекции местного патологического процесса при лечении БА у детей^Н.А. Дидковский, Л.И. Дворецкий, 1990; Л.А. Матвеева, 1995; О.Н. Тарасова, A.C. Глыбин, О.И. Чернова, 1998; С.А. Гурьева; 1999; В.В. Козлова, Н.В. Дмитриева, Е.С. Панкратова и др., 2001; Т.Д. Осина, 2001; Г.А. Новик , А.Ф. Богатырев, H.A. Бабурина, 2003; В.А. Осин, Т.Д. Осина, 2003; N. Bilsca, G. Bistriceanu, 1996; R. J. Davies, J. H.Wang, M. M. Abdelaziz et al., 1997; J. Anhj, 1998; O.V. Zaitseva, S.V. Zaitseva, 1998).

На сегодняшний день в литературе известны различные способы терапевтического воздействия на слизистые оболочки дыхательных путей у больных БА. Они осуществляются путем применения лекарственных препаратов (базисные кромогликаты, деконгестанты, топические кортикостероиды, антагонисты HI-рецепторов 1-П-Ш-го поколения и другие), иммунотропных средств (специфическая иммунотерапия, лейкинфероны и другие иммунокорректоры), физических факторов ингаляционная аэрозольтерапия, магнито- и электропроцедуры, светотерапия, водо- и климатолечение, рефлексотерапия, массаж, гимнастика и другие естественные и преформированные физические факторы). Эти способы патогенетически обоснованы и показаны для лечения аллергических заболеваний бронхолегочной системы (A.A. Лебеденко, Т.Д. Тараканова, 1998; А.Г. Чучалин, 1999; Е.П. Фошина, О.В. Слатинова, Л.И. Краснопрошина, 1999; О.В. Зайцева, 2003; В.Н. Потапов, Е.В. Павлущенко, Е.В. Авдеева, 2003; N. Bilsca, G. Bistriceanu, 1996; М. Verini, S. Tursini, А. Verrotti, 1996; R.A. Jorres, О. Holz, W. Zachgo at al., 2000; GJ. Rodrigo, С. Rodrigo, 2000).

Однако перечисленные способы воздействия на дыхательные пути имеют ряд недостатков. Их использование не предполагает целенаправленной коррекции местного аллергического воспаления дыхательных путей. Общие терапевтические мероприятия проводятся только в период выраженных клинических проявлений (A.B. Червинская, A.C. Кветная,1999; П.Н. Варламов, М.В. Суровцева, A.A. Шутов, В.В. Щекотов, 2002; В.В. Кнышова, 2003).

Появление на рынке большого арсенала фармакологических препаратов неизбежно способствует увеличению медикаментозной нагрузки на больных БА. Аллергический тип реактивности детей, больных БА, ставит проблему немедикаментозного лечения в ряд задач первостепенной важности (Е.В. Бондаренко, A.A. Ефимова, 1998; Т.В. Заболотских, С.М. Поддубная, С.Н. Яцишина и др., 1998; Е.С. Нишева, М.А. Кирилов, H.H. Каплин и др., 1999; П.Н. Варламов, М.В. Суровцева, A.A. Шутов, В.В. Щекотов, 2000; Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова, 2002; Л.Н. Соловьева, Р.Ш. Калимуллин, З.В. Мельниченко и др., 2003; Н.С. Юбицкая, 2003).

Приморский край богат минеральными водами, которые благодаря своему физико-химическому составу, могут оказывать положительное влияние на местные факторы защиты дыхательных путей у детей с БА, способствуя коррекции их нарушений. Однако, методам немедикаментозной терапии, особенно местной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления при БА у детей уделяется недостаточно внимания, несмотря на их медико-экономическое преимущество. Способы местной бальнеокоррекции еще недостаточно разработаны. Исследование действия минеральной воды на патогенетические звенья БА в соответствии с современной концепцией их понимания будет способствовать научному обоснованию и разработке методов и технологий ингаляционно-ирригационной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления дыхательных путей у детей при БА (О.В. Егоров, Д.А. Поташов, Г.В. Егорова и др., 1996; А.Я. Осин, 1997; Т.Н. Зарипова, 1998; Т.Д. Осина, 2000, 2001; Н.С. Журавская, 2003; Т.И. Завгорудько, 2003; И.Н. Смирнова, 2004; А. АЬгато, Ь. РоНав^т, в. СпБаШ, 1996; в. СпБ1аШ, А. АЬгато, Ь. РоИаБ^ш, 1996). Влияния минеральной воды «Ласточка» Пожарского района Приморского края на местные клеточные факторы защиты органов дыхания при БА у детей ранее не изучалось.

Исходя из выше изложенного, цель настоящего исследования состояла в изучении влияния гидрокарбонатной магниево-кальциево— натриевой среднеминерализованной минеральной воды месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края на состояние слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей и в разработке на этой основе способов ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции выявленных нарушений системы клеточной защиты и местного аллергического воспаления в зависимости от степени его активности у больных БА детей.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние гидрокарбонатной магниево-кальциево-натриевой среднеминерализованной минеральной воды месторождения «Ласточка»

Пожарского района Приморского края на структурно-функциональные показатели клеточной системы защиты назального секрета и местное аллергическое воспаление верхних дыхательных путей у детей, больных БА.

2. Исследовать действие минеральной воды месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края у больных БА детей на цитологические показатели трахеобронхиального секрета и местное аллергическое воспаление нижних дыхательных путей.

3. Разработать способы местного ирригационно-ингаляционного применения минеральной воды месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края для коррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей в зависимости от степени его активности у детей, больных БА.

4. Установить критерии степеней активности местного аллергического воспаления (0-я, 1-я, Н-я, Ш-я) слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей и изучить их структуру в зависимости от тяжести БА (легкая, средней тяжести, тяжелая) у детей.

5. Оценить терапевтическую и медико-социальную эффективность ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей по результатам ближайших и отдаленных наблюдений больных Б А детей.

Научная новизна. С позиций современных представлений о патогенетических механизмах развития БА изучено местное аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, установлено, что аллергический воспалительный процесс органов дыхания имеет различные степени активности. Научно доказано, что степень активности местного воспалительного процесса не всегда совпадает со степенью тяжести БА. Показана принципиально новая возможность прижизненной (безбиопсийной) диагностики степени активности местного аллергического воспаления. Впервые в условиях Приморского края использована минеральная вода месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края с целью коррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у больных БА детей. Научно обоснованы корригирующие эффекты минеральной воды «Ласточка» на мукозальные мембраны верхних и нижних дыхательных путей. Научная новизна и теоретическая ценность настоящего исследования показаны также в разработанной и впервые сформулированной концепции об ирригационно— ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления слизистой оболочки органов дыхания у больных БА детей. Основу этой концепции составляют доказанные корригирующие свойства минеральной воды «Ласточка» и индуцированное ремоделирование мукозальных мембран верхних и нижних дыхательных путей

Практическая значимость работы. Результаты исследований позволили разработать цитологические критерии для определения активности местного аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей у больных БА детей. Для клинических целей предложены референтные величины и шкалы цитологических критериев степени активности местного аллергического воспаления для верхних и нижних дыхательных путей. Для комплексного лечения БА у детей были патогенетически обоснованны и предложены оптимальные режимы ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции минеральной водой месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края, выбранные в зависимости от степени активности местного аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на У-й региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 30 января - 1 февраля 2002 г.), на Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 25 апреля 2002 г.), на 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (г. Пермь, 25-27 сентября 2002 г.), на Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (г. Новосибирск, 4-6 ноября 2002 г.), на 1У-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 24 апреля 2003 г.), на заседании краевого научно-практического общества детских врачей (22 мая 2003 г.), на заседании краевого научно-практического общества физиотерапевтов (18 апреля 2003 г.), на заседаниях Проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» (2002, 2003, 2004 г.г.), на врачебной конференции МУЗ «ДГКБ» г. Владивостока (2003, 2004 г.г.).

Внедрения в практику. В работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации (2), основанные на результатах собственных исследований (Диагностика активности местного аллергического воспаления дыхательных путей у детей. - Владивосток, 2004. - 9 е.; Бальнеокоррекция местного аллергического воспаления дыхательных путей у детей. - Владивосток, 2004. - 12 е.), разработаны и используются в практике 4 рационализаторских предложения. Полученные данные применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» для студентов IV-VI курсов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и науку, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 23 рисунками и 1 клиническим примером. Библиография включает 286 наименований литературных источников отечественных (200) и зарубежных (86) авторов.

ВЫВОДЫ

1. Гидрокарбонатная магниево-кальциево-натриевая среднеминерализованная минеральная вода месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края оказывает положительное влияние на местное аллергическое воспаление верхних дыхательных путей и приводит к полной или частичной нормализации цитофизиологических и цитопатологических показателей местной клеточной защиты у больных бронхиальной астмой детей. В эпителиальном звене уменьшаются признаки деэпителизации, альтерации, метаплазии, мукоцилиарной недостаточности, в иммуно-эффекторном звене снижаются общий и дифференцированный цитоз, процессы альтерации, вакуолизации дегрануляции, фагоцитоза клеточных элементов.

2. Применение исследуемой минеральной воды «Ласточка» способствует уменьшению активности местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей и ведет к восстановлению большей части (около 2/3) цитологических показателей трахеобронхиального секрета. Бальнеоцитомодификация слизистой оболочки трахеобронхиального дерева выражается в цито- и мембранопротекторном эффекте, повышении репаративной регенерации эпителиального покрова и мукоцилиарного транспорта, ингибиции миграции клеток воспаления и их вакуолизации активизации микро-макрофагального звена и структурно-функциональных межклеточных связей.

3. Местное аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей имеет различную (0-ю, 1-ю, П-ю и Ш-ю) степень активности процесса. При 0-й степени признаки активности отсутствуют, 1-я степень указывает на минимальные воспалительные изменения, П-я степень - на умерено выраженную местную воспалительную реакцию и Ш-я степень - на максимальную интенсивность аллергического воспаления. Средняя степень активности имеет преимущественно прямую сильную и средней силы корреляционную связь с цитопатическими и цитофизиологическими показателями. Степени активности не соответствуют формам тяжести БА. При легкой форме Б А определяются 0-я и 1-я степени, при среднетяжелой форме — 1-я, 11-я и Ш-я степени и при тяжелой форме - П-я и Ш-я степени активности аллергического воспаления.

4. Бальнеокоррекция местного аллергического воспаления с помощью ирригационно-ингаляционных процедур, проводимая в зависимости от степени его активности, изменяет структуру степеней активности местного аллергического процесса и снижает среднюю степень активности местного аллергического воспаления в 1,6 — 2,5 раза, приводит к снижению числа больных со II—й и Ш-й степенью и увеличением количества больных с 0-й и 1-й степенями.

5. Разработанные способы ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции минеральной водой «Ласточка» у детей, больных БА, обладают высокой эффективностью и безопасностью, характеризуются уменьшением выраженности клинических проявлений заболевания и их продолжительности (сокращение среднего количества дней болезни на 32,9%), оказывает положительное влияние на показатели заболеваемости (снижение числа обращаемости в поликлинику на 41,1% и снижение числа случаев госпитализации на 43,6%), непосещаемости детьми школы (снижение уровня на 47,1% и снижение количества дней пропусков на 34,5%), временной утраты трудоспособности родителей (снижение уровня на 41,7% и снижение количества дней трудопотерь на 35,4%). По результатам ближайших и отдаленных наблюдений способы не имеют осложнений и побочных эффектов

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В НАУКУ И

ПРАКТИКУ

1. В клинической практике при цитологической оценке структурно-функциональных нарушений местной клеточной защиты верхних и нижних дыхательных путей у детей, больных бронхиальной астмой (БА), целесообразно проводить сравнительно простые, неинвазиные, экономически доступные ■ исследования и определять степени активности местного аллергического воспаления. Для этого используются разработанные критерии и составленные шкалы (шкала цитологических критериев степени активности местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей и шкала цитологических критериев степени активности местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей)., Оценка патогенетического процесса осуществляется в соответствии с предложенными степенями активности местного аллергического воспаления: 0-й (отсутствие локального аллергического воспаления), 1-й (минимальной), Н-й (средней) и Ш-й (максимальной).

2. В комплексное лечение БА у детей необходимо . включать патогенетически обоснованную ирригационно-ингаляционную бальнеокоррекцию гидрокарбонатной магниево—кальциево-натриевой среднеминерализованной минеральной водой месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края. Для этого предлагаются оптимальные режимы, выбранные в зависимости от степени активности местного аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей. Для ирригационной бальнеопроцедуры применяют 10-25 мл минеральной воды комнатной температуры (18-20°С) по 2-3 минуты ежедневно, 2-3 раза вдень; для ингаляционной бальнеопроцедуры применяют 7-15 мл минеральной воды температуры 40-42°С в течение 5-12 минут, ежедневно, 2 раза в день. Курс коррекции зависит от степени активности местного аллергического воспаления. При 1-й степени курс бальнеокоррекции составляет 7-10 процедур, при П-й степени - 10-14 процедур и при Ш-й степени - 14-20 процедур. Для контроля за эффективностью коррекции используют цитограммы, полученные со слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей до и после бальнеокоррекции. Способ ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции доступен, воспроизводим, эффективен и безопасен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время регистрируется неуклонный рост аллергопатологии у детей с поражением бронхолегочной системы (С.Ю. Каганов, 1999; А.Г. Чучалин, 1999; М.Е. Дрожжев, Н.С. Лев, М.В. Костюченко и др., 2002). По данным мировой статистики за последние 30 лет произошло увеличение числа случаев бронхиальной астмы (БА) у детей в два раза (H.A. Геппе, С.Ю. Каганов, 1998; М.Е. Дрожжев, С.Ю. Каганов, 1998; В.А. Ревякина, 1999; И.И. Балаболкин, 2004; S.L.Hewer, I. Male, Н. Witten, 1996; Seddon Р Е. Renzoni, 1996; I. Pin, С. Pilenko - Me Guigan, С. Cans et al., 1999). В Приморском крае за 10 лет заболеваемость БА среди детского населения возросла в 1,7 раза (Б.И. Гельцер, Е.В. Просекова, 2000). Повсеместно расширяется спектр предрасполагающих состояний, индукторов, триггеров и факторов риска возникновения БА у детей с первых лет жизни, появляются случаи неблагоприятных исходов тяжелых форм БА. Эти и многие другие факторы определяют актуальность и приоритетность вопроса изучения БА у детей (И.И. Балаболкин, 1998; М.Н. Якушенко, Н.Т. Мусукова, 1998; С.А. Гурьева, 1999; Е.С. Нишаева, М.А. Кирилов, H.H. Каплин и др.,1999; А .Я. Осин, В.А. Осин, 2003; I. Male, Р. Seddon, 1996; В. Niggemann, I. Dill, 1996; S.N. Vakhrameeva, M.T. Shugunova,1996).

Местное аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей составляет морфо-функциональную основу современных воззрений на патогенетические механизмы бронхиальной астмы в детском возрасте (А.И. Ицкович, А.Я. Осин, 1998; Д.С. Коростаев, И.В. Макарова, 1998; М.Н. Якушенко, Н.Т. Мускова, 1998; А.Ф. Богатырев, Г.А. Новак, 2001).

В литературе известны различные способы терапевтического воздействия на слизистые оболочки верхних и нижних дыхательных путей (ВДП и НДП) у больных БА. В основном они осуществляются путем применения лекарственных препаратов. Эти способы патогенетически обоснованы и показаны для лечения аллергических заболеваний бронхолегочной системы (А.Г. Чучалин, 1997; A.A. Лебеденко, Т.Д. Тараканова, 1998; А.Г. Чучалин, 1999; Е.П. Фошина, О.В. Слатинова, Л.И. Краснопрошина, 1999; О.В. Зайцева, 2003; В.Н. Потапов, Е.В. Павлущенко, Е.В. Авдеева, 2003; Н.С. Юбицкая, 2003; O.V. Zaitseva, S.V. Zaitseva, O.S. Namasova et al., 1998; R.A. Jorres, О. Holz, W. Zachgo at al., 2000; G.J. Rodrigo, С. Rodrigo, 2000).

Наряду с обоснованным применением лекарственных средств возникает необходимость поиска новых немедикаментозных методов лечения, которые уменьшат степень полипрагмазии, лекарственной сенсибилизации, терапевтической резистентности, медикаментозной зависимости и многие другие нежелательные эффекты. Последние годы для коррекции нарушений местного иммунитета и местной неспецифической резистентности у детей с бронхолегочными заболеваниями стали все более широко использоваться естественные и преформированные физические i факторы (А.Я. Осин, 1994, 1997; Д.А. Алымкулова, Ф.М. Тойчиева, Г.М. Саралинова, 1996; Т.Н. Зарипова, 1998; Т.А. Гвозденко, М.В. Антонюк, Ю.С. Плетнев, 1999; Т.Д. Осина, 2000, 2001; П.Н. Варламов, М.В. Суровцева, A.A. Шутов, В.В. Щекотов, 2002; Н.С. Журавская, 2003; Т.Н. Завгорудько, 2003; И.Н. Смирнова, 2004).

Однако ингаляционно-ирригационная терапия с использованием местных гидроминеральных ресурсов еще не заняла должного места в системе лечения и профилактики БА, несмотря на то, что местное воздействие минеральной воды в области мукозальных барьеров ВДП и НДП патогенетически обосновано (А.Я. Осин, А.И. Ицкович, Т.Д. Осина, 1991; Т.Н. Зарипова, С.С. Шахова, Д.И. Кузьменко и др., 2001; Т.Д. Осина, 2001; А. Abramo, L. Pollastrini, G. Crisalli, 1996).

Все это подтверждает необходимость интенсивного изучения минеральных вод региона с целью их широкого использования в комплексном лечении больных БА. Следует подчеркнуть, что минеральная вода «Ласточка» Приморского месторождения ранее в этом направлении не исследовалась и для коррекции местного аллергического воспаления ВДП и НДП не применялась совсем.

В связи с этим возникла необходимость в изучении влияния гидрокарбонатной магниево-кальциево-натриевой среднеминерализованной минеральной воды месторождения «Ласточка» Пожарского района Приморского края на состояние слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей и в разработке на этой основе способов ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции выявленных нарушений системы клеточной защиты и местного аллергического воспаления в зависимости от степени его активности у больных БА детей.

Для этого потребовалось решить ряд задач: изучить влияние минеральной воды «Ласточка» на структурно-функциональные показатели клеточной системы защиты назального секрета и местное аллергическое воспаление верхних дыхательных путей у детей, больных БА; исследовать действие минеральной воды «Ласточка» у больных БА детей на цитологические показатели трахеобронхиального секрета и местное аллергическое воспаление нижних дыхательных путей; разработать способы местного ирригационно-ингаляционного применения минеральной воды месторождения «Ласточка» для коррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей в зависимости от степени его активности у детей, больных БА; установить критерии степеней активности местного аллергического воспаления (0-я, 1-я, П-я, Ш-я) слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей и изучить их структуру в зависимости от тяжести БА (легкая, средней тяжести, тяжелая) у детей; оценить терапевтическую и медико-социальную эффективность ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей по результатам ближайших и отдаленных наблюдений больных Б А детей.

Решение настоящей проблемы потребовало проведения комплексных исследований у больных Б А детей. Под наблюдением находилось 176 больных, которые находились на стационарном лечении в пульмонологическом и физиотерапевтическом отделениях МУЗ «Детская городская клиническая больница» г.Владивостока с 2000 по 2004 годы. Дети, больные БА, были разделены на две группы: основную (87 человек) и контрольную (89 человек).

Группы больных БА детей характеризовались по возрастному и половому составу, а также по тяжести заболевания. Возраст детей колебался^ от 7 до 15 лет. Из них от 7 до 11 лет было 85 детей (48,3%) и от 11 до 15 лет — 91 ребенок (51,7%). Число мальчиков составило 126 (71,6%), девочек - 50 (28,4%).

При выполнении данной работы, диагноз БА устанавливался в соответствии с Х-ой Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (Женева, 1995), научно-практической программой «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004) и классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 1996). Все наблюдаемые дети были разделены на три группы по тяжести БА: у 70 детей (40,4%) была легкая форма, у 90 детей (50,5%) - среднетяжелая форма и у 16 детей (9,1%) — тяжелая форма БА.

Диагноз БА ставили на основании комплекса современных критериев. Для диагностики БА применялись результаты клинических, лабораторных, функциональных, рентгенологических, аллергологических исследований. Были изучены анамнезы заболевания БА и выявлены неблагоприятные факторы в онтогенезе развития детей, триггеры, обусловливающие развитие приступов БА. В ходе исследования были изучены сопутствующие заболевания и их структура у больных БА детей. Характеристика комплексного лечения пациентов была представлена дифференцированно для приступного и внепристутного периодов. В приступном периоде терапия проводилась с учетом тяжести приступа, а во внеприступном - на основе ступенчатого принципа пролонгированной противовоспалительной терапии БА.

Основная и контрольная группы были подобраны адекватно и поэтому данные результатов исследования были сопоставимыми. Конечные результаты по оценке эффективности лечения и их различия в сравниваемых группах достоверно свидетельствовали о терапевтическом эффекте местной ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции минеральной водой , «Ласточка».

Для изучения местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей (ВДП, НДП) были выполнены мазки-отпечатки со слизистых оболочек и окрашены по методу Романовского-Гимзе. Цитологические исследования препаратов проводили с помощью световой . микроскопии (окуляр х 10, объектив х 90) под иммерсией.

Цитологический анализ назального и трахеобронхиального секрета предусматривал использование серии методик цитологического исследования (Л. А. Матвеева, 1980, 1983; А .Я. Осин, 1990, 1994, 1996). В препаратах определяли общее содержание клеток (ОСК), проводили дифференцированный подсчет клеточных элементов в относительных показателях (%), подсчитывали соотношения основных их популяций в общей цитограмме, оценивали качественные цитоморфологические показатели в парциальных цитограммах. В общих цитограммах ВДП содержались клетки цилиарного эпителия (ЦЭ), бокаловидные клетки (БК), эозинофилы (Э), нейтрофилы (Н), лимфоциты (Лф), проводили определение индекса соотношения лейкоцитов и эпителиоцитов (Эц/Лц). В общих цитограммах НДП регистрировались клетки цилиарного эпителия (ЦЭ), бокаловидные клетки (БК), эозинофилы (Э), нейтрофилы (Н), лимфоциты (Лф) и альвеолярные макрофаги (АМ). О степени миграции лейкоцитов (Лц) и АМ на поверхность слизистой оболочки дыхательных путей судили по величине эпителиально-лейкоцитарного индекса (Эц/Лц), и эпителиально-макрофагального индекса (Эц/АМ) соответственно.

Исследования парциальных цитограмм ВДП и НДП было основано на дифференциальной оценке структурно-функциональных свойств клеток. Для этого определяли индексы деструкции и цитолиза клеток (ИДК, СПДК, ИЦК), метаплазии ЦЭ (ИМЦЭ), мукоцилиарной недостаточности (ИМЦН) мерцательных клеток, фагоцитоза клеток (ИФК), вакуолизации клеток (ИВК), дегрануляции Э и Н (ИДГЭ и ИДГН).

Степень активности местного аллергического воспаления определялась с помощью разработанного нами способа, основанного на применении специальной шкалы, составленной по правилам сигмальных отклонений и последующего вычисления интегративного индекса воспаления (ИИВ) (Скурихина Е.В, Осина Т.Д. Способ диагностики степени активности местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей. -Рационализаторское предложение № 2568/21 от 18.04.2004 и Скурихина Е.В, Осина Т.Д. Способ диагностики степени активности местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей. -Рационализаторское предложение № 2566/19 от 18.04.2004)

Результаты исследований были обработаны с помощью биометрических методов исследования. Для этого использовали метод вариационной статистики, расчет доверительных границ в генеральной совокупности, определение коэффициентов информативности, корреляционный анализ.

Для изучения влияния минеральной воды «Ласточка» на местное аллергическое воспаление все дети были разделены на основную (87 детей) и контрольную (89 детей) группы. В основной группе в комплексное лечение входила ирригационно-ингаляционная бальнеокоррекция. Контрольная группа больных получала комплексное лечение без бальнеотерапии.

Местная бальнеокоррекция проводилась в основной группе по собственной технологии (Скурихина Е.В, Осина Т.Д. Способ бальнеокоррекции местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей. - Рационализаторское предложение № 2569/22 от 18.04.2004 и Скурихина Е.В, Осина Т.Д. Способ бальнеокоррекции местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей. — Рационализаторское предложение № 2567/20 от 18.04.2004). Для ирригационной бальнеопроцедуры применяли 10-25 мл минеральной воды комнатной температуры (18-20°С) по 2-3 минуты ежедневно, 2-3 раза в день; для ингаляционной бальнеопроцедуры применяли 7-15 мл минеральной воды температуры 40-42°С в течение 5-12 минут, ежедневно, 2 раза в день. Выбор длительности курса коррекции зависел от степени активности местного аллергического воспаления. При 1-й степени курс бальнеокоррекции составлял 7-10 процедур, при П-й степени - 10-14 процедур и при Ш-й степени -14-20 процедур.

Для исследования влияния минеральной воды «Ласточка» на состояние местного аллергического воспаления ВДП были проведены цитологические исследования назального секрета в основной (65 человек) и в контрольной (65 человек) группах.

При сравнительном анализе показателей МКЗ назального секрета, полученных до начала проведения комплексного лечения, было установлено, что изменения этих параметров были однотипными в основной и контрольной группах, и достоверно не отличались между собой. Следовательно, к началу проведения комплексного лечения исходные цитоморфологические показатели назального секрета в сравниваемых группах были идентичными, что позволило считать их сопоставимыми по цитоморфологическому статусу.

При сравнении цитологических показателей обследуемых детей до начала комплексного лечения с показателями здоровых детей были выявлены достоверные различия. Структурно-функциональный профиль слизистой оболочки ВДП у больных БА детей отличался повышением ОСК, резким снижением ЦЭ и усиленной миграцией Э, Н, Лф, нарушением соотношения основных клеточных популяций со снижением средних величин Эц/Лц в связи с выраженной деэпителизацией и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки ВДП. Количество БК было в пределах нормы. В парциальных цитограммах определялось достоверное повышение ИДК, СПДК, ИЦК, ИВК, МФК, ИМЦН. Величины ИМЦЭ и ИДГК были особенно сильно повышены.

Полученные данные согласуются с результатами таких же исследований, проведенных рядом авторов при различных формах патологии органов дыхания у детей различных возрастов. Качественные и количественные изменения в исследуемых цитограммах сводились, в основном, к нарушениям МКЗ различной степени и свидетельствовали о повреждении мукозальных барьеров, связанных с воспалительным процессом (Л.А. Матвеева, 1990; Н.П. Блохина, 1992; В.П. Буйко, Ю.И. Бажора, И.Л. Бабий и др., 1996; А.И. Ицкович, Т.Г. Слепцова, Л.В. Селиванова, Я.Н. Тихонов, 1996; А.Я.Осин, 1997; В.А. Осин, 2000; А.Ф. Богатырев, Г.А. Новак, 2001).

В результате цитологических исследований МКЗ назального секрета у больных БА после проведения комплексной терапии цитоморфологический статус существенно отличался в основной и контрольной группах. Позитивные сдвиги в состоянии МКЗ назального секрета были выражены в большей степени у больных основной группы. Наряду с нормализацией общего содержания клеточных элементов и количества БК и Н, сохранялось незначительное повышение уровня Э и Лф в назальном секрете. Значения ЦЭ и Эц/Лц оставались сниженными по сравнению с показателями здоровых детей. Под действием ирригационных процедур минеральной водой «Ласточка» процессы деструкции, цитолиза, вакуолизации, дегрануляции резко уменьшались. Показатели фагоцитоза и мукоцилиарной недостаточности не отличались от показателей здоровых детей.

Ирригационная бальнеокоррекция оказывала положительный эффект на местный аллергический воспалительный процесс ВДП у больных БА детей. Частота встречаемости местного аллергического воспаления ВДП снижалась на 40% (против 20% в контроле). До лечения у больных преобладала 1-я (у 1/2) и П-я (у 1/3) степень и реже определялась Щ-я степень (у 1/6). Под влиянием бальнеокоррекции изменилась .структура степеней активности местного аллергического воспаления. После лечения диагностировалась преимущественно 0-я (40,0%) и 1-я (44,6%) степени активности и реже Н-я степень (15,4%). Величина средней степени активности местного аллергического воспаления, в основной группе снижалась в 2,2 раза (против 1,5 раз в контроле). Структуры степеней активности местного аллергического воспаления зависела от формы тяжести БА. У больных легкой формой БА диагностировали преимущественно 1-ю (30,8%) и значительно реже П-ю (6,1%) степень. У пациентов со среднетяжелой формой БА определяли большей частью Н-ю (26,1%) и 1-ю (18,5%) степень и в отдельных случаях Ш-ю (7,7%) степень. У детей с тяжелой формой БА выявляли Ш-ю (9,2%) и редко П-ю (1,5%) степень активности. Наиболее низкие значения, величины средней степени активности местного аллергического воспаления ВДП были установлены при легкой форме БА, а наиболее высокие показатели при тяжелой форме БА. Величина средней степени активности местного аллергического воспаления при бальнеокоррекции различных форм тяжести БА снижалась в 2,0 — 2,5 раза (против 1,2-1,6 раза в контроле).

С целью изучения местного аллергического воспаления слизистой оболочки НДП было проведено цитологическое исследование трахеобронхиального секрета в основной (65человек) и контрольной (65 человек) группах.

При анализе полученных результатов до начала комплексного лечения у детей в основной и контрольной группе не было обнаружено достоверных различий в большинстве показателей и определялась одинаковая направленность их изменений. При сравнительном анализе цитологических показателей трахеобронхиального секрета в основной и контрольной группах до начала комплексного лечения с показателями здоровых детей были выявлены достоверные различия. Изменения в трахеобронхиальном секрете характеризовались общим цитозом за счет выраженного увеличения числа Э и Н, количество Лф и АМ были тоже достоверно повышены. Отмечалось снижение численности клеток ЦЭ и индексов соотношения клеток (Эц/Лц и Эц/АМ). Количество БК достоверно не отличалось от показателей здоровых детей. В структуре клеток повышались индексы деструкции клеток (ИДК, СПДК), цитолиза, вакуолизации и фагоцитоза (ИЦК, ИВК, ИФК), метаплазии и мукоцилиарной недостаточности (ИМЦЭ, ИМЦН), дегрануляции (ИДГН, ИДГЭ), лейкофагии (ИЛМ).

Эти результаты, как и данные других исследователей, полученные в разгар бронхо-легочных заболеваний у детей, свидетельствуют о глубоких сдвигах, происходящих в структуре и функциях клеточных элементов бронхиального дерева. Именно эти изменения, обусловленные дефектами МКЗ НДП и развитием местного воспаления, указывают на недостаточную их коррекцию (Л.А. Матвеева, 1990; Т.Д. Осина, 1996; А.И. Ицкович, А.Я. Осин, 1998; Т.А. Добряк, Н.К. Перевощикова, В.П. Вавилова и др., 1999; Е.М., Комалтынова, Е.А. Геренг, Л.М. Огородова, 1999; А.Л. Аляви, М.М.

Каримов, 2001; В.В. Козлова, Н.В. Дмитриева, Е.С. Панкратова и др., 2001; О.П. Макарова, JI.H, Шишкина, А.П. Огиренко и др., 2002).

По окончании комплексного лечения больных БА в основной группе происходили положительные сдвиги в состоянии МКЗ трахеобронхиального секрета. После ингаляционной терапии аэрозолями минеральной воды «Ласточка» цитоморфологические показатели чаще нормализовались или приближались к норме. При нормальном уровне клеток в секрете бронхов и трахеи количество клеток ЦЭ оставалось еще сниженным, показатели содержания Н колебались в пределах нормы, а число Э было повышенным, содержание БК не изменялось существенно. При этом возрастало количество-Лф и AM в секрете бронхов и трахеи. Соотношение Эц/Лц и Эц/АМ приходили к норме.

Под влиянием ингаляционной терапии показатели .цитолиза, вакуолизации и дегрануляции достигали уровня нормальных величин. Значения индексов метаплазии и мукоцилиарной недостаточности оставались еще повышенными. Процессы фагоцитоза и рефагоцитоза активизировались.

Положительное влияние бальнеокоррекции минеральной водой «Ласточка» на местный аллергический воспалительный процесс нижних дыхательных путей у больных БА детей выражалось в снижении частоты встречаемости местного аллергического воспаления на 30,8% (против 12,3% в контроле), в изменении соотношения степеней активности процесса. До лечения у больных преобладала 1-я (у 1/2) и П-я (у 1/3) степень и реже определялась III-я степень (у 1/6). После бальнеокоррекции произошли позитивные изменения в структуре степеней активности местного аллергического воспаления. После лечения стала преобладать 0-я (30,8%) и 1-я (44,6%) степени активности, реже регистрировалась П-я степень (24,6%). Средняя степень активности местного аллергического воспаления в основной группе снизилась в, 1,9 раза (против 1,5 раз в контроле). Проанализировав полученные данные, была установлена зависимость структуры степеней активности местного аллергического воспаления от тяжести БА. У больных легкой формой БА преобладала 1-я (24,6%) и значительно реже определялась Н-я (12,3%) степень. У пациентов со среднетяжелой формой Б А чаще встречалась П-я (27,7%) степень, на 1-ю и Ш-ю степени приходится по 12,3% пациентов. У детей с тяжелой формой Б А диагностировали в основном Ш-ю (7,7%) и редко П-ю (3,1%) степень активности. Наиболее низкие значения средней степени активности местного аллергического воспаления бронхов были установлены при легкой форме БА, а наиболее высокие показатели - при тяжелой форме БА. Величины средней степени активности местного аллергического воспаления при бальнеокоррекции различных форм тяжести БА снижались в 1,6-2,2 раза (против 1,3-1,4 раза в контроле).

Проведенный корреляционный анализ полученных данных, позволил выявить определенные зависимости маркеров местного аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей от степени активности воспаления (CAB) у больных БА детей (рисунки 1,2).

В системе местной клеточной защиты верхних дыхательных путей прямые сильные корреляционные связи были установлены между CAB и показателями парциальных цитограмм цилиарного эпителия (ИДЦЭ, г = 0,86, р < 0,001; СПДЦЭ, г = 0,74, р < 0,01; ИЦЦЭ, г = 0,82, р < 0,001; ИМЦЭ, г = 0,78, р < 0,01; ИМЦН, г = 0,80, р < 0,02; ИВЦЭ, г = 0,75, р < 0,02), эозинофилов (ИДЭ, г = 0,72, р < 0,01; СПДЭ, г = 0,74, р < 0,05; ИЦЭ, г = 0,78, р < 0,01; ИВЭ, г = 0,84, р < 0,02; ИФЭ, г = 0,80, р < 0,02; ИДГЭ, г = 0,86, р < 0,02) и нейтрофилов (ИДН, г = 0,80, р < 0,001; СПДН, г = 0,82, р < 0,001; ИЦН, г = 0,86, р < 0,001; ИВН, г = 0,80, р < 0,01; ИФН, г = 0,72, р < 0,01; ИДГН, г = 0,75, р < 0,02). Между CAB и показателями общей цитограммы были выявлены корреляционные связи различной направленности и силы. Значения CAB находились в прямой слабой связи с ОСК (г = 0,27, р < 0,005), в прямой средней силы с Э ( г = 0,55, р < 0,02) и Н (г = 0,58, р < 0,02), в

Общая цитограмма

ОСК, Лф э, н Эц/Лц ЦЭ

ИД спд иц ив ИФ идг II 1 1 i t /// / / г ИД спд иц ив ИФ идг

Степень активности воспаления (CAB)

ИД СПД ИЦ ИМ имцн ив

Цитограмма ЦЭ

Обозначения:- - прямая слабая корреляционная связь,

- прямая средней силы корреляционная связь,

- прямая сильная корреляционная связь,

II 1111111 - обратная средней силы корреляционная связь, обратная сильная корреляционная связь.

Рисунок 1. Схема корреляционных связей CAB с маркерами местного аллергического воспаления верхних дыхательных путей при БА у детей

Общая цитограмма

Й о ИД

1 СПД

1 ИЦ о ив

§ ИФ

3 ИДГ

ОСК, Лф| э, Н, АМ Эц/Лц, Эц/АМ ЦЭ

11 II II

777-✓ ✓ ✓ ✓ X '

Степень активности воспаления (САВ)

ИД СПД ИЦ ИВ ИФ ИДГ

ИД СПД ИЦ им имцн ив

Цитограмма ЦЭ

Обозначения:- - прямая слабая корреляционная связь,

- прямая средней силы корреляционная связь, - прямая сильная корреляционная связь,

ШШШ - обратная средней силы корреляционная связь, ::::::::::::: обратная сильная корреляционная связь.

Рисунок 2. Схема корреляционных связей САВ с маркерами местного аллергического воспаления нижних дыхательных путей при БА у детей обратной сильной связи с ЦЭ (г = - 0,79, р < 0,01) и в обратной средней силы связи с Эц/Лц (г = - 0,45, р < 0,02). В системе местной клеточной защиты нижних дыхательных путей прямые сильные корреляционные связи были выявлены между САВ и показателями парциальных цитограмм цилиарного эпителия (ИДЦЭ, г = 0,80, р < 0,001; СПДЦЭ, г = 0,82, р < 0,001; ИЦЦЭ, г = 0,85, р < 0,001; ИМЦЭ, г = 0,80, р < 0,01; ИМЦН, г = 0,85, р < 0,01; ИВЦЭ, г = 0,88, р < 0,001), эозинофилов (ИДЭ, г = 0,80, р < 0,02; СПДЭ, г = 0,78, р < 0,01; ИЦЭ, г = 0,80, р < 0,01; ИВЭ, г = 85, р < 0,01; ИФЭ, г = 0,80, р < 0,02; ИДГЭ, г = 0,88, р < 0,01), и нейтрофилов (ИДН, г = 0,82, р < 0,01; СПДН, г = 0,80, р < 0,02; ИЦН, г = 0,85, р < 0,01; ИВН, г = 0,85, р < 0,001; ИФН; г = 0,80, р < 0,02; ИДГН, г = 0,85, р < 0,01) и альвеолярных макрофагов (ИДМ, г = 0,75, р < 0,01; СПДМ, г = 0,78, р < 0,01; ИЦМ, г = 0,2, р < 0,01; ИВМ, г = 0,75, р < 0,02; ИФМ, г = 0,76, р < 0,02; ИЛМ, г = 0,78, р < 0,01). Корреляционные связи между САВ и показателями общей цитограммы отличались различной направленностью и силой. Величины САВ были в прямой слабой связи ,с ОСК (г = 0,25, р < 0,02) и Лф (г = 0,22, р < 0,02), в прямой средней силы с Э ( г = 0,48, р < 0,05), Н (г = 0,50, р < 0,05), и АМ (г = 0,45, р < 0,05), в обратной сильной связи с ЦЭ (г = - 0,85, р < 0,05), в обратной средней силы связи с Эц/Лц (г = - 0,68, р < 0,02) и Эц/АМ (г = - 0,45, р < 0,05).

Следовательно, корреляционный анализ дает возможность установить зависимость САВ от местных клеточных реакций на аллергический воспалительный процесс. Эти данные указывают на активность локального воспаления, обусловленную цитопатическими процессами. К их ряду принадлежат изменения структуры и функции клеток воспаления, с одной стороны, и клеток эпителиального покрова, с другой стороны. Итак, цитопатические эффекты и нарушения клеточной защиты составляют интегрированную основу местного аллергического воспаления у больных БА детей.

При исследовании местной клеточной защиты верхних и нижних дыхательных путей у больных БА детей была изучена информативность цитологических показателей. Для этого по каждому изучаемому показателю был рассчитан коэффициент информативности (Ю), величина которого была в обратной зависимости от степени информативной ценности. Высокоинформативными цитологическими критериями (1-й уровень информативности) местного аллергического воспаления у больных БА оказались преимущественно качественные цитофизиологические и цитопатологические показатели парциальных цитограмм. Для верхних дыхательных путей наиболее информативными следует считать показатели парциальных цитограмм цилиарного эпителия (ИДЦЭ, СПДЦЭ, ИЦЦЭ, ИМЦЭ, ИМЦН, ИВЦЭ); цитограмм эозинофилов (ИДЭ, СПДЭ, ИЦЭ, ИВЭ, ИФЭ, ИДГЭ); цитограмм нейтрофилов (ИДИ, СПДН, ИЦН, ИВН, ИФН, ИДГН). При исследовании К! для нижних дыхательных путей высокоинформативными оказались также показатели парциальных цитограмм цилиарного эпителия (ИДЦЭ, СПДЦЭ, ИЦЦЭ, ИМЦЭ, ИМЦН, ИВЦЭ); цитограмм эозинофилов (ИДЭ, СПДЭ, ИЦЭ, ИВЭ, ИФЭ, ИДГЭ); цитограмм нейтрофилов (ИДН, СПДН, ИЦН, ИВН, ИФН, ИДГН); цитограмм альвеолярных макрофагов (ИДМ, СПДМ, ИЦМ, ИВМ, ИФМ, ИЛМ).

Исходя из того, что основная и контрольная группы были репрезентативны, а полученные результаты собственных исследований имели положительное значение, были сделаны соответствующие выводы об эффективности ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей.

Для оценки терапевтической эффективности был рассчитан средний показатель терапевтической эффективности, который в основной группе был на 19,2% выше, чем в контрольной. На фоне проводимой бальнеокорекции в основной группе симптомы БА купировались быстрее, а само заболевание протекало легче. Общее состояние больных нормализовалось в среднем на

2,6 дня раньше, синдром бронхообструкции купировался на 3,1 дня быстрее по сравнению с контролем. Количество койко-дней сокращалось в 1,3 раза. Случаи суперинфекции и повторной бронхообструкции возникали реже в 3,2 и 2,5 раза соответственно.

Медико—социальная эффективность бальнеокоррекции заключалась в снижении амбулаторно-поликлинической обращаемости в 1,7 раза (на 41,1%), а количество дней болезни достоверно уменьшилось в 1,5 раза (на 32,9%). После проведения курса местной бальнеотерапии у детей, больных БА, число случаев повторной госпитализации по поводу данного заболевания снизилось в 1,8 раза (на 43,6%). Сроки пребывания в стационаре сократились в среднем в 1,7 раза (на 39,7%). Временная утрата трудоспособности родителей по уходу за больными детьми снизилась в 1,7 раза (на 41,7%), количество дней трудопотерь по больничным листам сократилось в 1,5 раза (на 35,4%). Частота непосещаемости школы детьми по справкам снизилась в 1,9 раза (на 47,1%), а количество дней пропуска занятий - в 1,5 раза (на 34,5%).

Как терапевтическая, так и медико-социальная эффективность ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции, вероятно, обусловлены широким спектром лечебных свойств минеральной воды, под влиянием которой изменялась соотношение «воспаление / регенерация» в пользу процессов репаративной регенерации.

Следовательно, ирригаионно-ингаляционная бальнеокоррекция минеральной водой «Ласточка» обладает высоким уровнем как терапевтической, так и медико-социальной эффективности. Отсутствие отрицательных эффектов подтверждает безопасность данного способа немедикаментозной терапии при Б А у детей.

Представленные данные свидетельствовали о том, что коррекция нарушений в системе факторов клеточной защиты и местного аллергического воспаления оказалась более эффективной при использовании ирригационноингаляционной местной бальнеотерапии. Корригирующее действие минеральной воды «Ласточка» заключалось в полной или частичной нормализации большей части цитологических показателей.

Общей закономерностью изменений цитологических показателей на фоне ирригационно-ингаляционной бальнеотерапии являлась положительная динамика исследуемых показателей, как назального, так и трахеобронхиального секрета. Кроме того, характер влияния бальнеотерапии на местное аллергическое воспаление зависел от степени активности аллергического воспаления. При минимальной степени активности наблюдалась большая терапевтическая эффективность, а чем больше была степень активности аллергического воспаления, тем меньшего уровня достигали терапевтические эффекты.

Полученные данные убедительно доказывают противовоспалительный эффект минеральной воды «Ласточка», проявляющийся в ремодификации эпителиального (клетки цилиарного эпителия) и иммуноэффекторного (клетки воспаления) звеньев слизистых оболочек верхних и -нижних дыхательных путей у больных Б А детей. Наряду с механическими, физическими, химическими свойствами минеральной воды, вероятно, проявлялись более глубокие ее воздействия на тканевом, клеточном и субклеточном уровне (Е.М. Иванов, 1994; В.А. Картазаева, 1994; А.Ф. Бабякин, В.К. Фролков, Н.Д. Полушина и др., 1995; В.М. Боголюбов, Г.М. Пономаренко, 1998; Г.А. Селянина, О.Л. Колесников, И.И. Долгушин и др., 2001; А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская, Б.В. Окунь, Е.В. Новикова, 2002; Т.И. Завгорудько, 2003; И.Н. Смирнова, 2004). Можно считать, что ирригационно-ингаляционная бальнеокоррекция оказывала полифакторное влияние на различные звенья системы МКЗ и, как следствие этого, на местное аллергическое воспаление.

Идея применения минеральных вод при заболеваниях органов дыхания не нова (Е.Ю. Тютева, 1990; А.Я. Осин, А.И. Ицкович, Т.Д. Осина, 1991; Г.М.

Пономаренко, A.B. Червинская, С.И. Коновалов, 1998; Т.Д. Осина, 2001; Н.Б. Вшивцева, И.П. Корюкина, Г.З. Файнбург, И.В. Челышев, 2003; JI.H. Соловьева, Р.Ш. Калимуллин, З.В. Мельниченко и др., 2003; А.И. Шахматова, JI.M. Шахматова, 2003). Однако, использование гидроминеральных ресурсов в Сибири и на Дальнем Востоке все еще не получило широкого распространения. В тоже время усилия ряда исследователей были сосредоточены на изучении возможности использования местных минеральных вод при бронхо-легочных заболеваниях (А.Я. Осин, 1990; В.Н. Лучанинова, А.П. Каргина, В.В. Рудич, 1992; Т.Н. Зарипова, H.H. Смирнова, Г.В. Ларионова и др., 1995; Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 1999; И.Н. Смирнова, Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, 2003; Н.С. Юбицкая, 2003).

Проведенные ранее аналогичные исследования минеральной воды «Шмаковская» Приморского края подтвердили благоприятное влияние местной бальнеотерапии на систему клеточной защиты верхних и нижних дыхательных путей у детей с заболеваниями органов дыхания. Результаты иммуноцитологических исследований убедительно свидетельствовали о закономерных положительных сдвигах цитологических показателей. Под влиянием минеральной воды «Шмаковская» повышалась жизнеспособность клеток, нормализовались состав и соотношения клеток в цитограммах, уменьшались показатели повреждения клеток и возрастали значения их регенерации (Т.Д. Осина, 2001; Е.П. Кокурина, В.В. Антонова, Л.Е. Андреева, Т.Д. Осина, 2001; А.Я. Осин, Т.Д. Осина, 2001).

Противовоспалительный эффект был также получен при ингаляционном использовании азотно-кремнистых термальных вод у детей с хронической патологией на курорте «Кульдур» Дальнего Востока. При этом противовоспалительный эффект подтверждался ускорением двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, нормализацией основных показателей периферической крови, восстановлением белкового обмена (уровня общего белка и его фракций, мукополисахаридов), уменьшением интенсивности реакции лейкоцитолиза и реакции иммуноприлипания, бактерицидной активности и лизоцимной активности сыворотки крови, уровня бета-лизинов и других факторов неспецифической резистентности организма пациентов (Т.И. Завгорудько, Т.В. Завгорудько, 2000; Т.И. Завгорудько, 2002, 2003).

Исследование некоторых видов минеральных вод Сибири и Камчатки («Малкинская», «Кеткинская», «Терсинка» и др.) показали, что их лечебный эффект при воздействии на слизистые оболочки дыхательных путей складывался из местного и системного влияния на организм в виде улучшения состояния местной защиты респираторного тракта, противовоспалительного действия, позитивного влияния на систему перикисного окисления липидов и антиоксидантную защиту и адаптационные возможности организма у больных с бронхолегочной патологией (Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, О.В. Кузьменко, 1994; О.В. Егоров, Д.А. Поташов, Г.В. Егорова и др., 1996; Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, И.И. Антипова, 2002; Н.М. Шешукова, Ю.Н. Маслов, И.П. Корюкина, В.В. Сидоров, 2003; И.Н. Смирнова, 2004).

Проведенный анализ полученных данных позволил создать научную основу для разработки концепции ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции местного аллергического воспаления слизистой оболочки органов дыхания у больных БА детей (рисунок 3). В основу этой концепции были положены доказанные корригирующие свойства минеральной воды «Ласточка» по отношению к поврежденному барьеру верхних и нижних дыхательных путей за счет нарушения системы местной клеточной защиты и развития в связи с этим локального аллергического воспаления. Состояние местных факторов защиты характеризовалось подавлением физиологических функций клеточных элементов и инициацией местного аллергического процесса. При этом в эпителиальном покрове развивались процессы

Рисунок 3. Схема оценки активности местного аллергического воспаления и дифференцированной ирригационно-ингаляционной бальнеокоррекции при БА у детей деэпителизации, дисрегенерации, мукоцилиарной недостаточности, клеточной альтерации и вакуольной дистрофии, а реакция клеток воспаления (Э, Н, Лф, АМ) выражалась в локальном цитозе, межклеточном дисбалансе, активизации микро- и макрофагоцитов, вакуолизации и дегрануляции клеток и их повреждении. Непосредственное воздействие минеральной водой на поврежденную поверхность мукозальных мембран обеспечивало их ремоделирование с изменением структурно-функциональных свойств клеточных элементов. Многофакторное (химическое, механическое, физическое) действие минеральной воды проявлялось в цитопротекторном и мембраностабилизирующем, репаративном и модулирующем эффектах. Кроме того, достаточно выраженное противовоспалительное действие минеральной воды «Ласточка» было также связано с дифференцированным подходом к бальнеокоррекции в зависимости от степени аллергического воспаления. Прямое воздействие минеральной водой на поверхность слизистой оболочки органов дыхания в процессе ирригационно-ингаляционных процедур, ее свойства, обусловливающие реструктуризацию мукозальных мембран, и дифференциальный подход к использованию местной бальнеокоррекции являются основными составляющими, обеспечивающими, в конечном итоге, терапевтический эффект у больных БА детей.

Таким образом, заключительный анализ результатов собственных исследований и данных современной литературы отражает достижения поставленной цели и раскрывает основные задачи настоящей работы.