Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Влияние масс-эффекта черепно-мозговой травмы на хирургическую тактику у детей

На правах рукописи

0И4604565

КОВАЛЬ РУСЛАН ПАВЛОВИЧ

ВЛИЯНИЕ МАСС-ЭФФЕКТА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

2 0 мдм 2010

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

004604565

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» на кафедре хирургических болезней детского возраста

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ларькин Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Пономарев Вячеслав Иванович (ОДКБ);

кандидат медицинских наук Калиничев Алексей Геннадьевич (МУЗ ОГКБ№ 1 им. А.Н. Кабанова)

Ведущее учреждение: ГОУ ПДО «Новокузнецкий ГИУВ»

„ то

Защита состоится «с/-"» ' 2010 г. в IЭ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «С¿г*/"» ^З-"-*- ^-г 2010 г.

Утекый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, г;рофессор^О[^1ег4г<^//Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) не теряет своего значения. (Бердяев Р.Н.,2006, Лебедев, В.В., 2004). В структуре детского травматизма повреждения черепа и головного мозга являются самыми распространенными и составляют 30-50% (Артарян A.A., 2006, Зубов A.A., 2002, Коновалов А.Н., 2001).

При этом тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, внутримозговые гигромы, диффузное аксональное повреждение) у детей, по данным разных авторов, составляет от 4 до 20% (Касумов Р. Д. 2002, Кондаков E.H. 2001, Старченко A.A. 2004, Chestnut R. М. 1998, Аруцова И.Ю. 2007) и является основным фактором расстройства здоровья и смертности среди детей (Maas A. J. R., 2005, Астраков С. В., 2000).

С внедрением методов нейровизуализации головного мозга при ЧМТ появилась возможность не только устанавливать наличие патологического очага, но и определять вызванные им вторичные изменения (дислокацию мозга, отек, состояние ликворосодержащих пространств), а также выработать критерии его оценки (Лебедев В.В., 2005). Появились методики определения суммарного масс-эффекта (МЭ) травмы у взрослых (суммарное изменение всех компонентов краниальной полости - гематома, очаг ушиба, сопутствующий отек мозга, венозный застой, гипоперфузия, изменение ликворной системы) (Корыпаева И. В. 2002,Лебедев В.В. 2005).

Вопрос выбора хирургической тактики при тяжелой ЧМТ с позиции масс-эффекта ранее не рассматривался. Поэтому размер декомпрессивной трепанации черепа как основной операции, способствующей устраненшо краниоцеребральной диспропорции при нарастающем внутричерепном давлении и улучшению функционального состояния мозга, рассчитывается эмпирическим путем и выполняется без учета величины масс-эффекта травмы и индивидуальных краниометрических параметров.

До настоящего времени нет критериев определения масс-эффекта травмы у детей. Не установлена зависимость клинических проявлений ЧМТ от выраженности масс-эффекта с учетом анатомических и физиологических особенностей детского организма. Не разработана методика расчета размера трепанации черепа у детей, обоснованная клиническими проявлениями, выраженностью масс-эффекта травмы и индивидуальными краниометрическими параметрами. При лечении тяжелой ЧМТ не установлено влияние размера декомпрессивной трепанации черепа на её исход.

Отсутствие четких стандартов оказания помощи детям и показаний к применению хирургических методов лечения позволяет сделать заключение об актуальности и значимости исследования в данном направлении.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей путем выбора размеров трепанации на

основании величины мат- ¿равмы л индивидуальных

краниометрических параметров.

Задачи исследования

1 Установить зависимость клинических проявлений черепно-мозговой травмы от величины ее масс-эффекта у детей.

2. Выявить зависимость объема головного мозга от индивидуальных краниометрических параметров.

3. Разработать способ расчета оптимального размера декомпрессивной трепанации черепа у детей с различным масс-эффектом травмы с учетом индивидуальных краниометрических параметров.

4. Определить тактику и объем хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от ее масс-эффекта и оценить клиническую эффективность предложенного метода.

Научная новизна работы

Впервые разработана методика вычисления объема головного мозга и ликворных пространств у детей с учетом краниометрических параметров. На основании клинических данных с использованием метода математического моделирования предложены способы определения объема предполагаемого масс-эффекта травмы и расчета размеров трепанации у детей с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2009136570/14(051685) по заявке № МПКА61 В19/00 от 2.10.2009г.).

Практическая значимость результатов исследований

Установлена зависимость клинических проявлений травмы от степени масс-эффекта черепно-мозговой травмы.

Определение масс-эффекта травмы позволяет улучшить диагностику и повысить эффективность лечебных мероприятий при черепно-мозговой травме у детей.

Клинические проявления, обусловленные масс-эффектом травмы у детей с черепно-мозговой травмой, определяют тактику лечения.

Размер трепанации, рассчитанный с учетом масс-эффекта травмы и индивидуальных краниометрических параметров ребенка, обеспечивает максимальный эффект декомпрессии.

Разработанный способ расчета масс-эффекта травмы позволяет проводить эффективное хирургическое лечение черепно-мозговой травмы у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Увеличение масс-эффекта травмы коррелирует с нарастанием клинических проявлений черепно-мозговой травмы, что позволяет определить тяжесть травмы и тактику лечения.

2. Размеры трепанации черепа у детей определяются объемом масс-эффекта травмы и индивидуальными краниометрическими параметрами ребенка.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургического отделения Городской детской клинической больницы № 3 города Омска и Областной детской клинической больницы города Омска,

Апробация работы

Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практическакой конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирурги» (Омск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008); V-ом съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 178 станицах компьютерного текста и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 55 рисунками, содержит 38 таблиц, 6 формул. Список литературы включает в себя 197 отечественных и 124 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в детском нейрохирургическом отделении клиники детской хирургии ОмГМА (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. A.B. Писклаков) на базе ДГКБ-3 (главный врач - к.м.н. Г.Ф. Соболев).

Для решения поставленных задач проведено исследование 150 пациентов, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении за период с 1994 по 2009 годы.

Критерии включения в клиническое исследование: дети от I до 15 лет с наличием плотных костей свода черепа и отсутствием открытых родничков, дефектов окостенения, постгрепанационных дефектов; наличие ЧМТ средней или тяжелой степени; острое течение процесса (до 72 часа от момента травмы); наличие внутричерепного травматического очага, травматических структурных нарушений костей черепа, признаков отека головного мозга; добровольное информированное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие внутричерепной гематомы, расположенной в задней черепной ямке; наличие сопутствующего заболевания нервной системы, способного повлиять на клиническое проявление черепно-мозговой травмы (органическое поражение и пороки развития головного мозга).

Задача распределения пациентов группы I (п=35) решена с позиции возникновения острой краниоцеребральной диспропорции: масс-эффект травмы до 5% компенсирован объемом резервных ликворных пространств черепа (нет признаков сдавления головного мозга); масс-эффект травмы 55

12% превосходя г объем резервных лисч ^^ыл пространств; масс-эффект травмы свыше 12% является критическим объемным пределом переносимости травмы для взрослых; масс-эффект, превышающий 20% -предел переносимости травмы у детей. Распределение больных в остальных группах представлено в дизайне исследования (рис. 1).

Проведение диагностических мероприятий: клиническое обследование (осмотр, оценка неврологического статуса), лаб., инстр.-исследоваиия + КТ в динамике. Оценка по шкале Карновского Анализ проведенных диагностических мероприятий: клиническое обследование (осмотр, оценка неврологического статуса) и оценка по шкале Карновского, лаб., инстр.,- исследования

Лечение: хирургическое, адекватная медикаментозная терапия Оненка печения: операции лекомпрессивной направленности, адекватная медикаментозная терапия

Подгруппа А (п=11) - МЭ менее 5%; Подгруппа В (п-9) - МЭ 5-12'/.; Подгруппа С (п=8) - МЭ 12-20%; Подгруппа О (п=7) - МЭ более 20%.

Подгруппа НА (п=25) - размер трепанации меньше расчетного

Поигрутга ПВ (11=45) - размер трепанации соответствовал расчетному

Вероятностное определение масс-эффекга за счет отека мозга (линейный регрессионный анализ)

Оценка статуса на момент поступления и повторная опенка на момент выписки по шкале Каю но в с кого

Расчет минимального размера трепанации в соответствия с индивидуальными краниометрическими показателями и величиной масс-эф фекта.

Оценка неврологического статуса на момент выписки, опенка по шкале Карновского

Статистическая обработка полученных результатов с использованием критериев Вкякскссна и Маппа-Уигни

Группа III (п^З), без Хфизнаков < орГшшческога ^поражения ЦНС. Для иостроетгия математической Модели. вычисления зависимости основных внутричерепных компонентов, объема лшй0ра,0бъема?чгрепаи;у/. объема головного мозга, а также . : окружности головы от прямот и; ; - поперечного, диаметров черепа: ' ..(проспективное исследование) :. .Ф«.

Рис. 1. Дизайн исследования

Проведение 1СТ головйог'о мозга. Выявление зависимой« межцу , краниометрическими -V -показателямиИ: объемам мозга

Методы исследований

При поступлении всем детям было проведено клинико-неврологическое обследование, краниометрия, оценка состояния по шкале ком Глазго (Teasddale G., Jennett В., 1974), эхоэнцефалоскопия, КТ, МРТ головного мозга, исследование глазного дна. Степень тяжести ЧМТ определялась в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н. и соавт., 1996-2001), с изменениями, рекомендованными для детей (Банин А.В.,1993; Артарян А.А. и др., 1998).

Оценка состояния и динамики течения послеоперационного периода проводилась по шкалам Ланского, Карновского. Измерение масс-эффекта, продольного и поперечного диаметров черепа пациентов проводилось при КТ исследовании головного мозга. Продольный диаметр (сагиттальный размер) черепа измерялся в сагиттальной проекции - между наиболее удаленными точками лобной и затылочной чешуи, выше внутреннего затылочного выступа. Поперечный диаметр (фронтальный размер) измерялся в трансверзальной проекции как расстояние между наиболее удаленными точками теменных костей.

Определение суммарного масс-эффекта травмы заключалось в расчете: Умэ = VI - V2 , где Умэ - объем суммарного масс-эффекта травмы; VI - объем мозга на вершине его отека (с включением всех составляющих суммарного масс-эффекта); V2 - объем мозга после регресса отека мозга. Для вычисления объема головного мозга измерялся ликворо-краниальный индекс - отношение объема ликворных пространств (Vb) к объему краниальной полости (Va), выраженное в процентах. Объем мозга определялся по разнице между объемом краниальной полости и объемом ликвора. V=Va-Vb. Динамическая КТ использовалась двукратно исходя из положений: 1) пик отека головного мозга (максимальный МЭ) -3-5 сутки течения травмы мозга, 2) полное рассасывание массивных очагов происходит на 30 - 40-е сутки после травмы.

Хирургическое лечение проведено в 32 случаях (в 29 -декомпрессивные, в 2 - костно-пластическая трепанация; в 1 - наложено трефинационное отверстие; в 3 - консервативное лечение).

Методы статистической обработки

Статистическая обработка материала проведена в лицензионных программах NCSS 2004, STATISTICA 6, MS Exel 2007.

Математическая модель зависимости МЭ травмы от клинических проявлений построена методом бинарной логистической регрессии (п=35). Математическая модель соотношения объемов внутричерепных компонентов (мозга, ликвора, полости черепа) и краниометрических параметров (окружности головы, внутренних поперечного и продольного диаметров черепа) - методом линейной регрессии (п=45).

Для сравнения частоты встречаемости клинических симптомов в исследуемых группах использованы критерии: хи-квадрат с поправкой Иейтса для малых групп; t-критерий Стьюдента.

Определение вероятного масс-эффекта ЧМТ проводилось на основе клинических симптомов с применением последовательного

7

статистического анализа Вальда с оценкой информативности этих симптомов по Кульбаку.

Расчет оптимального размера трепанации черепа производился по принципу Кавальери (нахождение объема вращающегося параболического сегмента, формула 1) путем построения стереометрической модели взаимоотношения внутричерепных компонентов с трепанационным отверстием и дополнительным резервным пространством с учетом клинических симптомов, величины масс-эффекта черепно-мозговой травмы и краниометрических показателей.

(1)

Формула расчета параболического сегмента

I/ к2 V = тт—.

а

Корреляционная связь между величиной М-эхо и объемом жидкостного субстрата исследована с использованием программы БТАТКИСА 6 и вычислением коэффициента корреляции Спирмена.

Минимальный объем выборки (п=70) для оценки клинической эффективности предложенного метода лечения рассчитан по номограмме Альтмана (А. Петри 2008).

Для оценки статистической достоверности клинической эффективности лечения выбраны непараметрические критерии Вилкоксона и - и критерий Мана-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом менее 5%. При КТ исследовании в динамике в подгруппу I А вошли 7 мальчиков и 4 девочки. Суммарный масс-эффект травмы составлял от 0,3% до 3,9 %.

Клинические проявления характеризовались компенсированным течением, оцениваемым по ШКГ свыше 8 баллов, мягкой стволовой и пирамидной симптоматикой, проявляющейся горизонтальным нистагмом, умеренным парезом взора вверх, асимметрией глубоких рефлексов, патологическим симптомом Бабинского, отсутствием нарушений витальных функции и дислокации срединных структур головного мозга. На КТ - признаками диффузного поражения головного мозга в виде умеренного повышения или понижения плотности мозгового вещества. Объем гематом составил 2-10см3.

Хирургическое лечение ограничивалось малоинвазивными вмешательствами (удалением гематомы через трефинационное отверстие, нейрохирургической обработкой перелома).

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом 5-12%. В подгруппу I В вошли 7 мальчиков и 2 девочки. Суммарный масс-эффект составлял 5,1-10,8%.

Клинические проявления характеризовались умеренным и грубым декомпенсированным течением травмы, оцениваемым по ШКГ менее 8

баллов. Умеренная стволовая и пирамидная симптоматика проявлялась отсутствием корнеальных рефлексов, парезом взора вверх, симптомом Гертвига — Мажанди, наличием патологических стопных знаков, появлением симптома Боголепова. Тенденция к брадикардии и гипотензии была обусловлена наличием смещения срединных структур головного мозга, которое выявлено у всех пострадавших этой группы. На КТ найдены контузионные очаги I и II типов, внутричерепные гематомы различной локализации объемом от 30 до 136 см3, признаки отека головного мозга. Хирургическая тактика определялась фазой клинического течения травмы. При умеренном декомпенсированном течении выполнялась костнопластическая трепанация, при грубом декомпенсированном течении -декомпрессивная трепанация.

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом 12-20%. В подгруппу I С вошли 3 мальчика и 5 девочек. Масс-эффект составлял 12,5 -19,9%.

Клиническая картина характеризовалась декомпенсированным течением травмы, оцениваемым по ШКГ менее 8 баллов (кома I, II), наличием грубых признаков дислокации стволовых структур головного мозга, проявляющихся отсутствием корнеальных рефлексов, симптомом Гертвига - Мажанди, парезами, патологическими стопными знаками, брадикардией с повышением артериального давления. Отсутствие нарастания величины поперечного смещения срединных структур головного мозга было обусловлено ростом признаков аксиальной дислокации. При КТ исследовании выявлялись контузионные очаги II и III типов с массивными геморрагическими ушибами 3-го и 4 го видов, возникающие по механизму противоудара. Объем гематом составил 84 -166 см3.

Хирургическая тактика заключалась в одно - или двусторонней декомирессивной трепанации черепа с формированием трепанационного окна или окон оптимального размера.

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом, превышающим 20%. В подгруппу I D вошли 4 мальчика и 3 девочки. Масс-эффект составлял 20,3% - 37,4%.

Клинические проявления характеризовались грубым декомпенсированным течением и терминальной фазой. Уровень сознания варьировался от сопора до комы III. Имелись грубые стволовые (отсутствие корнеальных рефлексов, симптом Гертвига-Можанди, анизокория, миоз или двухсторонний мидриаз) и полушарные (грубый парез, патологические стопные знаки) симптомы, грубые нарушения витальных функций (тахикардия и гипотензия). Отсутствие смещения срединных структур головного мозга не позволяло даже косвенно судить о размерах патологического процесса. При КТ исследовании преобладали контузионные очаги IV и V типов, внутричерепные гематомы различной локализации, объемом от 22 до 120 см3, проявления долевого или диффузного отека. Основным способом лечения являлись одно- или двусторонняя декомпрессивная трепанация.

Хирургическое лечение ЧМТ с разным масс-эффектом травмы.

При лечении тяжелой ЧМТ основной задачей являлось восстановление соответствия между объемом интракраниального содержимого и объемом черепа.

Основным видом оперативного вмешательства была одно- или двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа (табл. 1).

Таблица 1

Виды оперативного вмешательства_

Подгруппы в=35 НУх обработка вдавленного перелома кпт Декомпресснвнвя трепанация (односторонняя) Декомпрессивная трепанация (двусторонняя)

А 5 0 0 0

В 2 2 5 2

С 0 0 6 2

И 0 0 5 2

В 3 случаях при МЭ, не превышавшем 5%, проводилось консервативное лечение. С ростом МЭ увеличивался удельный вес декомпрессивных трепанаций. В 29 случаях проводились операции трепанации (в 16 - односторонняя, в 6 - двусторонняя). Показанием к проведению битемпоральной краниотомии явились: выраженный пролапс мозга в трепанационное окно; гиперемия и отсутствие адекватной пульсации мозга; наличие вдавленного перелома или внутричерепной гематомы на контралатералыюй стороне.

Таким образом, необходимость в проведении декомпрессивной трепанации черепа возникала при масс-эффекте травмы более 5%.

Сравнительная оценка клинических проявлений масс-эффекта в исследуемых группах. При сравнительной оценке клинических проявлений ЧМТ в исследуемых группах выявлены признаки, характерные и нехарактерные для определенного МЭ.

При допустимом объединении клинических фаз компенсации и субкомпенсации и клинических фаз умеренной и грубой декомпенсации отмечалось преобладание фаз декомпенсации с увеличением МЭ травмы.

При МЭ травмы выше 12% фаза клинической компенсации отсутствовала, а для травмы с МЭ свыше 20% была характерна фаза грубой клинической декомпенсации (рис. 2).

Уровни сознания у пациентов с различным МЭ ЧМТ

100% 90% /

-- □ Кома 3

70% 60% ■ Кома 2

□ Кома 1

I 50% ': 40%

__. □ Сопор

__

—: □ Оглушение

10% d

_J / □ Ясное сознание

Менее 5% 5-12% 12-20% Более 20%

I ■ Мэсс-эффект ЧМТ

Рис. 2. Частота фаз клинического течения ЧМТ

Таким образом, при сопряжении фазности клинического течения ЧМТ с МЭ травмы у детей подтверждается закономерность, озвученная Л.Б. Лихтерманом: «тяжелее травма - грубее фаза», в нашем исследовании: «больше МЭ травмы - грубее фаза». Выраженность МЭ травмы является определяющим параметром, от которого зависит течение заболевания, тактика и результат лечения, а также исход ЧМТ.

Интенсивность и выраженность общемозгового синдрома характеризовались количественной оценкой по ШКГ: чем ниже балльная оценка, тем выше МЭ травмы (рис 3).

Рис. 3. Балльная оценка при росте масс-эффекта травмы

Основной критерий общемозгового синдрома - уровень сознания, удельный вес которого снижался при сравнении клинической картины ЧМТ с МЭ более 12% и менее 12%. В подгруппах IB, 1С, ID с ростом МЭ травмы возрастал удельный вес комы. Таким образом, ясное сознание не встречалось при МЭ травмы более 12%, наличие комы свидетельствовало о росте МЭ более 12%, комы III - о МЭ, превышающем 20%.

Снижение встречаемости нистагма и роговичных рефлексов при нарастающем МЭ было обусловлено ростом глазодвигательных нарушений

как признаков поражения четверохолмия (в подгруппах 1А, Ш) и медиального продольного пучка (в подгруппах 1С, ГО).

Значимой для растущего МЭ являлась анизокория (в подгруппах 1А и Ш), которая сменялась двусторонним миозом или мидриазом (в подгруппах 1С и ГО). Динамика стволовых симптомов отражена на рисунке 4.

Рис. 4. Частота симптомов поражения ствола мозга у пациентов с разным масс-эффектом травмы.

Таким образом, наличие умеренного пареза взора вверх свидетельствует о МЭ меньше 12 %, а сочетание симптома Гертвига -Мажанди с отсутствием корнеальных рефлексов - о МЭ, превышающем 12%.

Пирамидный синдром проявляется разницей глубоких рефлексов при МЭ менее 12%, контралатеральными парезами при МЭ, превышающем 12%. С ростом МЭ растет встречаемость рефлексов Бабинского и симптома Боголепова. Судорожные припадки свидетельствуют о наличии внутричерепной гематомы.

Нарушение витальных функций (брадикардии и гипотензии) свидетельствует о росте МЭ травмы свыше 5%.

Получена прямая средней силы корреляционная связь между объемом внутричерепного субстрата с односторонней локализацией и величиной смещения срединных структур головного мозга (коэффициент корреляции Спирмена К = 0,646; I = 4,86; р = 0,000027). С появлением аксиальной дислокации выявлена широкая вариабельность объема жидкостного субстрата при равной величине поперечного смещения М-ЭХО.

Таким образом, статистически достоверными и значимыми симптомами увеличения объема внутричерепных компонентов являлись: отсутствие корнеальных рефлексов, с. Парино, с. Гертвига-Мажанди, с. Боголепова, с. Бабинского, брадикардия, патологическое дыхание, судороги.

Определение вероятного масс-эффекта ЧМТ на основе полученных клинических симптомов

Нами проведено вычисление диагностических коэффициентов разных клинических признаков ЧМТ с использованием последовательного статистического анализа Вальда с оценкой информативности по Кульбаку (табл.2).

Таблица 2

Таблица прогностических факторов по А.Вальду

Признак Варианты ДК I

Сознание (ОЬАЗСО)* <8 баллов +10 3,6

>8 баллов -7 2,7

Наличие внутримозговой гематомы* Есть +4 1,3

Нет -11 2,8

Дислокация (М-ЭХО)* Есть +20 8,1

Нет -8 3,2

Симптом Боголепова* Положительный +8 2,2

Отрицательный -4 1,0

Симптом Парино Положительный +2 0,2

Отрицательный -2 0,2

Симптом Гертвига-Можанди* Положительный +8 2,0

Отрицательный -3 0,8

Анизокория* Есть +5 1,2

Нет -3 0,8

Корнеальные рефлексы* Есть -3 0,7

Нет +4 1,8

Судороги Есть +5 0,5

Нет -1 0,1

Пирамидные симптомы Асимметрия рефлексов +2 0,2

Гемипарез* +4 1,0

Нет нарушений 0 0,0

Тахи-, брадикардия * Да +4 1,0

Нет -7 1,8

Артериальная гипотензия* Есть +18 4,7

Нет -3 0,9

Речевые нарушения* Есть +9 2,8

Нет -5 1,5

* при сравнении полученных данных у пациентов с масс-эффектом ЧМТ более 5% и менее 5% достоверно выявлены различия (р<0,05, I критерий Стьюдента).

Интерпретация таблицы: при алгебраической сумме диагностических коэффициентов больше 13 дается заключение о высокой вероятности (р<0,05) масс-эффекта травмы, превышающего 5%, а следовательно, необходимости проведения декомпрессивной трепанации черепа. При алгебраической сумме диагностических коэффициентов менее -13 баллов дается заключение о высокой вероятности (р<0,05) масс-эффекта менее 5%, при котором возможно консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое лечение.

Нами также разработана математическая модель зависимости масс-эффекта травмы от клинических проявлений на основе расчета вероятности Р (%) масс-эффекта менее 12% (п=25). В качестве предикторов рассматривались два признака: расчетная величина (V), равная отношению объема гематомы (гематом) к объему мозга, выраженная в процентном отношении, и величина, равная натуральному логарифму от оценки состояния по шкале ОЬЛБОО (С). Вероятную величину масс-эффекта определяли: объем внутричерепной гематомы, объем мозга; оценка состояние по шкале ком ОЬАБСО.

Нарастающая гематома, занимая определенный объем, быстро исчерпывает резервные пространства полости черепа, приводя к развитию синдрома краниоцеребральной диспропорции, дислокации головного мозга. Гематомы и очаги ушиба посредством возникновения венозного застоя, гипоперфузии, вазоспазма создают объемный эффект травмы, способствуя усилению явлений отека мозга и снижению объема резервных ликворных пространств. В данном аспекте учитывался не объем гематомы, а отношение объема гематомы к объему мозга, что особенно актуально у пациентов в детском возрасте с вариабельными возрастными отличиями краниометрических показателей. Кроме объема гематомы, существенным предиктором величины масс-эффекта травмы является оценка состояния больного по шкале ком СЬАБОО как интегрирующего показателя нарушения жизненно важных функций организма за счет увеличения внутричерепного давления, обусловленного нарастающим синдромом сдавления.

В группе пациентов с масс-эффектом травмы менее 12% (п=25) построена модель расчета вероятности Р (%) масс-эффекта травмы более либо менее 5%, рассмотрены клинические симптомы, объединенные в признаки, характеризующие поражение отдельных анатомических структур головного мозга: - стволовых (8); - полушарных и краниобазальных признаков (К). Так как в совокупности они являются наиболее чувствительными в отношении минимальных проявлений реакции головного мозга на травму, то в качестве предиктора выбрана величина, равная натуральному логарифму от суммы значений (8+К) = «X».

Таким образом, в полученной модели у пациентов с масс-эффектом более 5% отмечается неврологическая симптоматика, связанная с поражением ствола головного мозга (снижением корнеальных рефлексов, анизокорией, нистагмом, симптомом Парино, Гертвига - Мажанди и др.), также с полушарными и краниобазальными симптомами (поражением черепно-мозговых нервов, парезами, параличами). В диагностическом плане были важны не отдельные оценки неврологических симптомов, а интегративный анализ клинической картины.

Увеличение масс-эффекта более 12% сопряжено с нарушением жизненно важных функций, поэтому, рассчитывая вероятность Р (%) возникновения масс-эффекта травмы менее 20% у группы пациентов с масс-эффектом травмы более 12 % (п=10), в качестве предиктора рассматривалась совокупность клинических симптомов, характеризующая

14

нарушение витальных нарушений (VIT) с учетом возрастных показателей. По результатам вычислений составлена сводная таблица определения вероятности нахождения масс-эффекта соответственно в интервалах: менее 5%, от 5 до 12%, от 12 до 20%; более 20 % (табл. 3).

Таблица 3

Формулы для вычисления вероятности масс-эффекта травмы.

Предполагаемый масс-эффект травмы за счет отека мозга Формула для вычисления вероятности (%)

Менее 5%

От 5 до 12%

От 12 до 20% Рз=100* (1-(1/(1+c'11,j+au'l>u J'v,)))*(l/(l+e4"!i''+' ''v ))

Более 20% P4=100*(l-(l/(l+e41'J4°'w)J'v|)))41-(l/l+e4U+'"V"J)))

*e = 2,71=const.

Очевидно, что Р,+ Р2+ Р3+ Р4=100%.

Таким образом, для определения величины масс-эффекта ЧМТ необходимо проведение анализа следующих факторов: уровня сознания (по шкале комы Глазго), наличия гематомы и ее размеров, а также стволовых, полушарных, краниобазальных и витальных нарушений.

Полученные модели логистической регрессии позволяют провести вероятностную оценку масс-эффекта травмы ввиду наличия индивидуальных особенностей организма, компенсаторной особенности мозга, обусловливающих темп и степень нарастания клинической картины сдавления мозга у детей.

Определение объема внутричерепных компонентов при помощи краниометрических параметров Созданы математические модели определения объема внутричерепных компонентов (мозга, ликвора, полости черепа) в зависимости от краниометрических параметров (окружности головы, от поперечного и продольного диаметров черепа) (табл.4)

Таблица 4

Взаимоотношения объемов внутричерепных компонентов и

краниометрических параметров (линейный регрессионный анализ)

Рассчитываемая величина Способ вычисления Обозначения величин

Объем полости черепа Vl= (L-21,71)*38,43 VI - объем полости черепа, смЗ - объем ликвора, смЗ Уз - объем мозга, смЗ Ь - окружность головы, см А — продольный внутренний диаметр черепа, см (ГМ) В - поперечный внутренний диаметр черепа, см (ГМ)

Объем ликвора V2 = (L - 41,08)*2,08

Объем мозга V3= 36,35*L-748,84.

Окружность ГОЛОВЫ L= 2,08A+1,26B+I,58

Расчет оптимального размера трепанации, разработанный на основе клинических и краниометрических данных

После проведения расчетов получены формулы вычисления необходимого размера односторонней и двусторонней трепанации

(табл. э), позволяющей со^это г.-дохедииое резервное пространство при определенном масс-эффскте травмы

Таблща 5

Зависимые величины Формула расчета трепанации Обозначения величин

Ь - окружность головы,

Односторонняя трепанация: см

т „ |(36;!5?. -- 7415,84) * - У 27, А - продольный внутренний диаметр

Окружность головы, предполагаемый масс-эффект травмы Двусторонняя трепанация: черепа, см В - поперечный

¡(36,351 — 748,84) •»■ IV Р2~г]............-ЯГ ~ : внутренний диаметр черепа, см

Ш - диаметр

трепанационного окна в

случае односторонней

Односторонняя трепанация трепанации, см,

Продольный, поперечный радиус черепа, предполагаемый иасс-эффект травмы 1)1=2 ь Двусторонняя трепанация 02 - диаметр трепанационного окна в случае двусторонней трепанации, см, V/ - величина масс-

02=2 1 (363-5«(2,Ш+1,2 оВ+У8) - 748$} • Ш эффекта в %. я =3,14 - константа.

4и

Таким образом, размер трепанации находится в зависимости от масс-эффеюга травмы, индивидуальных краниометричеких параметров головы, объема головного мозга в норме. С увеличением продольного и поперечного диаметров черепа, а следовательно, окружности головы при одинаковом масс-эффекте травмы размер трепанации увеличивается. С другой стороны, при равных окружностях головы размер трепанации увеличивается по мере увеличения масс-эффекта травмы.

Для упрощения расчетов разработаны номограммы определения размера трепанации у пациентов с различной окружностью головы, с масс-эффектом 5%,12%,20%. (рисунки 6, 7).

Номограмма для определения размера односторонней трепанации

Окружность головы, см

Рис. 6. Определение размера одностронией трепанации

Номограмма для определения размера двустороннейтрепанации

Окружность головы, см

Рис. 7. Определение размера двусторонней трепанации

Для упрощения математических вычислений указанные формулы введены в программу MS Excel.

Программа состоит из трех листов в формате Excel 2003.

Первый лист - ввод данных клинического осмотра и инструментальных методов исследования. Данные вводятся в следующей последовательности:

1) окружность головы, см;

2) объем внутричерепной гематомы, см3;

3) оценка по шкале комы Глазго;

4) стволовые, полушарные, краниобазальные, витальные нарушения.

Второй лист включает:

1) расчетный объем мозга в норме, см3;

2) наиболее вероятный масс-эффект травмы (за счет отека мозга), %;

3) рекомендуемый диаметр трепанационного отверстия, см.

Третий лист программы представлен сводной таблицей, отражающей вероятность наличия у обследуемого больного каждого из рассматриваемых интервалов масс-эффекта (менее 5%; 5-12%; 12-20%; более 20%), а также расчетные соответствующие размеры трепанации. Отдельно предоставляются данные для односторонней и двусторонней трепанации.

Таблица позволяет сориентироваться в распределении вероятностей рассматриваемых интервалов масс-эффекта, определить тактику хирургического лечения и минимальные размеры трепанации для данного пациента.

Оценка эффективности оптимальной трепанации (Результаты собственных исследований)

С целью оценки эффективности предложенного метода был проведен ретроспективный анализ оперативного лечения 70 детей с ЧМТ.

Исследуемые пациенты группы II были разделены на две подгруппы:

- подгруппа II А (п=25) - пациенты, у которых размер трепанации был меньше расчетного;

- подгруппа II В (п=45) - пациенты, у которых размер трепанации соответствовал расчетному или больше последнего.

Проводилась оценка состояния всех пациентов по шкале Карновского при поступлении и на момент выписки из стационара.

При оценке эффективности лечения пациентов из II А подгруппы отмечено, что в среднем оценка по шкале Карновского при поступлении составила - 19,2±2,33 баллов, при выписке - Ei= 38,4±14,22.

В II В подгруппе оценка по шкале Карновского при поступлении в стационар составила 22,2±2,83 балла, что существенно не отличалось от аналогичных показателей II А подгруппы. На момент выписки оценка по шкале Карновского составила - Е2= 85,6±2,95 баллов, что достоверно выше результатов оценки по шкале Карновского при поступлении.

Таким образом, эффективность лечения в подгруппе II А в 2,23 раза ниже чем IIВ подгруппе (E2/Ei= 2,23).

выводы

1. Клинические проявления черепно-мозговой травмы в виде нарушения сознания, нарастания стволовых, полушарных и краниобазальных симптомов находятся в прямой зависимости от увеличения МЭ.

2 Объемы полости черепа, ликворных пространств и вещества головного мозга находится в прямой зависимости от окружности головы, продольного и поперечного внутренних диаметров черепа.

3. Оптимальный размер трепанации рассчитывается на основании предполагаемого масс-эффекта травмы и индивидуальных храшяшетричеких параметров ребенка.

4. Консервативное лечение или использование малоинвазивных хирургических методик показано при черепно-мозговой травме с масс-эффектом менее 5%. Декомпрессивная трепанация черепа необходима при травме с масс-эффектом выше 5% (костно-пластическая трепанация возможна в фазе умеренной клинической декомпенсации при отсутствии признаков нарастания масс-эффекта). Травма с масс-эффектом, превышающим 12%, требует проведения одно- или двусторонней декомпрессивной трепанации с оптимальным размером окна, определенным предлагаемым способом. Эффективность операций с оптимальными размерами трепанационного окна (£'2=86±3,0) в 2,23 раза выше, чем при операциях с трепанационным окном меньше расчетного (Г1=38±14,2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расчета предполагаемого масс-эффекта черепно-мозговой травмы, в совокупности с общепринятыми критериями оценки тяжести состояния пострадавшего: оценкой по шкале ком Глазго, наличием и объем Ом дополнительного травматического образования, полушарных и краниобазальных симптомов, витальных нарушений - необходимо учитывать индивидуальные краниометрические параметры ребенка

2. Выбор оптимального размера трепанации должен определяться масс-эффектом травмы и индивидуальными краниометрическими показателями ребенка и может быть рассчитан с помощью разработанной нами таблицы.

Метод расчета размеров оптимального трепанационного окна предполагает:

а) проведение клинической оценки пострадавшего;

б) определение предполагаемого масс-эффекта травмы;

в) измерение окружности головы ребенка по стандартной методике

через теменные бугры;

г) нахождение минимального размера трепанационного окна (окон).

4. При известной величине масс-эффекта и окружности головы ребенка размер трепанации определяется по номограмме:

нахождение размеров оптимального трепанациошю; о окна в точке пересечения перпендикуляра, построенного из точки, определяющей значение окружности головы на оси абсцисс, с предполагаемым масс-эффектом на оси ординат.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Коваль Р.П. Хирургическая тактика при лечении тяжелой ЧМТ у детей/ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей: материалы юбилейной науч. - практ. конф., посвященной 40- летию ГДКБ № 3. - Омск. 2004. - С 21-23.

2. Коваль Р.П. Патофизиологические механизмы «телевизионной» черепно-мозговой травмы у детей / Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Сочетанная черепно-мозговая травма: материалы науч. практ. конф. -Омск. 2005,- С 84-86.

3. Коваль Р.П. Динамика краниобазальной травмы в городе Омске// Р.П. Коваль, В.И. Ларькин// Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей: материалы межобласт. науч. практ.конф,- Омск. 2005, Книга I.-С 82-84.

4. Коваль Р.П. Динамическая морфометрия, как метод определения полного масс-эффскта черепно-мозговой травмы./ В.И. Ларькин, И.И. Ларькин, Р.П. Коваль, A.B. Атрошешго// Научно-практический журнал Союза педиатров России. - 2006/ том 5/№4/ С61-63.

5. Коваль Р.П. Некоторые аспекты диспансеризации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин, Е.А. Петруша// Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии: сб. научн. тр. - Омск. -2006.-С. 91-92.

6. Коваль Р.П. Эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы среди детского населения Г. Омска./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Омский научный вестник.- Омск. 2006,- № 7.- С 43-45.

7. Коваль Р.П. Особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей./ К.С. Коротких, Р.П. Коваль, И.И. Ларькин // Сборник материалов конференции. Теоретические знания практического дела. Межвузовская научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых исследователей.- Омск, 2007. -С. 177.

8. Коваль Р.П. Оценка эффективности хирургического лечения гидроцефалии и внутричерпных кист. // В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль, [и др.] // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; Под редакцией С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс,- 2007. -С. 188.

9. Коваль Р.П. Эпидемиологичекие аспекты острой черепно-мозговой травмы среди детского населения г. Омска.//Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, В.И. Ларькин // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии:

материалы; Под редакцией С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс,- 2007. -С. 174-175.

10. Коваль Р.П. Анализ летальности исходов тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей. II В.В. Мишкин, Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; Под редакцией С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс.- 2007. -С. 201-202.

11. Р.П. Коваль. Клиника черепно-мозговой травмы при алкогольной интоксикации у детей. // В.В. Мишкин, Р.П. Коваль, В.И. Ларькин [и др.] // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; под редакцией С.К. Горелышева. -М: МАКС Пресс.- 2007. - С. 202-203.

12. Коваль Р.П. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей.// В.И. Ларъкин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.]// Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. -Новосибирск. 2008. С.37-38.

13. Коваль Р.П. О зависимости объема хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей. // В.И. Ларъкин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.]//' Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. - Новосибирск. 2008. С.38.

14. Коваль Р.П. КТ - морфометрическая характеристика клинических проявлений внутричерепных кист в зависимости от локализации и масс-эффекта.// В.И. Ларкин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль [и др.] // Омский научный вестник, 2008. - №1, 4.-1. - С. 223-226.

15. Коваль Р.П. Структура детской черепно-мозговой травмы в г. Омске./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион, конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. - Омск. 2008. С.138-140.

16. Коваль Р.П. Дифференцированный подход к лечению тяжелой черепно-мозговой травмы у детей./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион, конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. — Омск. 2008. С.137-138.

17. Коваль Р.П. Определение масс-эффекта внутричерепных кист методом компьютерной морфометрпи при хронической краниоцеребральной диспропорции у детей // В.И. Ларькин, Ларькин Д.В., Мишкин В.В., Р.П. Коваль, А.В. Атрошенко// Ж. Морфология № 4. 2008. С 77.

18. Коваль Р.П. О объеме хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме у детей./ В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, Мишкин В.В. и др.// V съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Уфа 2009. С 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - внутричерепная гематома

ВКК - вентрикулярный коэффициент

ВМГ — внутримозговая гематома

ВОС - внутричерепные объемные соотношения

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

ДЭ - декомпрессивный эффект

КДЦ - краниоцеребральная диспропорция

КТ - компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МЭ - масс-эффект

СДГ — субдуральная гематома

ФКК - фаза клинической компенсации

ФКСК - фаза клинической субкомпенсации

ФУКД - фаза умеренной клинической декомпенсации

ФГКД - фаза грубой клинической декомпенсации

ФТ - фаза терминальная

ЦНС - центральная нервная система

ЦПД — центральное перфузионное давление

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭДГ - эпидуральная гематома

На правах рукописи

Коваль Руслан Павлович

ВЛИЯНИЕ МАСС-ЭФФЕКТА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск-2010

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 20.04.2010 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, Омск, ул. Ленина 12. Тел.: 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Актуальность

В настоящее время проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) не теряет своего значения. (Бердиев Р.Н., 2006, Лебедев, В.В., 2004). Прежде всего, это связано с ростом ее частоты в развитых странах и сопровождается высокой летальностью, неудовлетворительными ближайшими и отдаленным результатами лечения, грубой инвалидизацией (Бердиев Р.Н., 2006; Лебедев В.В., 2005; Мартынов Ю.С., 2000).

В структуре детского травматизма повреждения черепа и головного мозга являются самыми распространенными среди всех видов повреждений. (Артарян А.А., 1998, Зубов А.А., 2002, Коновалов А.Н., 2001).

В России ежегодно находятся в стационарах около 140-160 тысяч детей [157], в Соединенных Штатах Америки - 100 тысяч [280]. Тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга, эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, внутримозговые гигромы) в структуре детского травматизма, по данным разных авторов, составляет от 4 до 20% (Касумов Р.Д, 2002; Кондаков Е.Н., 2001, Старченко А.А., 2004; Аруцова И.Ю., 2007; Chestnut R.M., 1998) и является основным фактором расстройства здоровья и смертности среди детей (Maas A. J. R., 2005; Астраков С. В., 2000). В структуре детской смертности как в России, так и за рубежом она занимает одно из. первых мест; при этом смертность достигает 9;3 % от общей детской смертности и 35,3 % от смертности при всех травмах. У 90 % детей, перенесших черепно-мозговую травму, в отдаленном периоде проявляются вегетативные расстройства, задержка физического и психического развития, ведущие в последующем к социально-педагогической дезадаптации (Аруцова И.В., 2007; Бянкин В.Ф., 2007; Rishard S.P., 2003).

Нейротравма требует привлечения и выбора эффективных неинвазивных методов диагностики, помогающих определить критические уровни показателей жизненно важных функций и имеющих прогностическую ценность (Артарян А. А, 1998; Глаголев Н.В., 1998; Потапов А.А., 2005; Maas A.I.R., 2000).

С внедрением методов нейровизуализации головного мозга при ЧМТ появилась возможность не только устанавливать наличие патологического очага, но и определять вызванные им вторичные изменения (дислокацию мозга, отек, состояние ликворосодержащих пространств), а также выработать критерии его оценки (Лебедев- В.В., 2005 с соавт.). Появились методики определения суммарного масс-эффекта (МЭ) травмы у взрослых (суммарное изменение всех компонентов краниальной полости - гематома, очаг ушиба, сопутствующий отек мозга, венозный застой, гипоперфузия, изменение ликворной системы), поэтому объем хирургического вмешательства должен зависеть от суммарной величины составляющих масс-эффекта (Корыпаева И.В, 2002; Лебедев В.В, 2005).

При нарастающем отеке головного мозга, сопровождающимся повышением внутричерепного давления, размер декомпрессивной трепанации черепа, способствующей^ снижению гипертензии и. улучшению функционального состояния' мозга, рассчитывался эмпирическим путем и выполняется без учета величины масс-эффекта (объемного воздействия) травмы и индивидуальных краниометрических параметров. В последние годы, появились работы, указывающие на размеры широкой декомпрессивной трепанации у взрослых (Пурас Ю.В., 2007).

Что касается детской нейротравматологии, то вопрос выбора нейрохирургической тактики при тяжелой черепно-мозговой травме с позиции объема масс-эффекта- ранее не рассматривался. Нет критериев1 определения^ масс-эффекта повреждения головного мозга у детей. Не установлена зависимость клинических проявлений черепно-мозговой травмы от выраженности' масс-эффекта с учетом анатомических и физиологических особенностей детского организма. Не разработан способ расчета размера трепанации черепа у детей при хирургическом лечении черепно-мозговой травмы, обоснованный клиническими проявлениями; объемом масс-эффекта травмы и индивидуальными краниометрическими параметрами. При лечении тяжелой черепно-мозговой травмы не установлено влияние размера декомпрессивной трепанации черепа на её исход. Не определены критерии эффективности хирургического лечения черепно-мозговой травмы при создании оптимального трепанационного окна.

Социальное значение проблемы определяется поистине огромными масштабами "эпидемии" травматизма. Неуклонный рост 2% в год (Артарян А.А.,1992), распространенность, высокий процент инвалидизации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, отсутствие стандартов по вопросам организации нейротравматологической помощи детям и показаний к применению агрессивных методов лечения позволяют сделать заключение об актуальности и значимости исследования в поиске подходов хирургического лечения, обоснованных математическими и статистическими методами.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей путем выбора размеров трепанации с учетом величины масс-эффекта травмы и индивидуальных краниометрических параметров. Задачи исследования:

1. Установить зависимость клинических проявлений черепно-мозговой травмы от величины ее масс-эффекта у детей.

2. Выявить зависимость объема головного мозга от индивидуальных краниометрических параметров.

3. Разработать способ расчета оптимального размера декомпрессивной трепанации черепа у детей с различным масс-эффектом травмы с учетом индивидуальных краниометрических параметров.

4. Определить тактику и объем хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от ее масс-эффекта и оценить клиническую эффективность предложенного метода.

Научная новизна работы

Разработана методика вычисления объема головного мозга и ликворных пространств у детей с учетом краниометрических параметров. На основании клинических данных с использованием метода математического моделирования предложены способы определения объема предполагаемого масс-эффекта травмы, и расчета размеров трепанации у детей с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2009136570/14(051685) по заявке № МПК А61 В19/00 от 2.10.2009г.).

Практическая значимость результатов исследований

Установлена зависимость клинических проявлений и степени тяжести черепно-мозговой травмы у детей от величины её масс-эффекта.

Выявлено, что определение масс-эффекта черепно-мозговой травмы позволяет улучшить диагностику и повысить эффективность лечебных мероприятий у детей'.

Предложен способ расчета1 размеров трепанации с учетом масс-эффекта черепно-мозговой травмы и индивидуальных краниометрических параметров ребенка, что позволяет избрать наиболее адекватную хирургическую тактику, обеспечивая необходимый эффект декомпрессии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение масс-эффекта травмы коррелирует с нарастанием клинических проявлений черепно-мозговой травмы, что позволяет определить степень тяжести и тактику лечения.

2. Размеры трепанации черепа у детей определяются объемом? масс-эффекта травмы и индивидуальными краниометрическими параметрами ребенка.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургического отделения» Городской детской клинической больницы № 3 города Омска и Областной детской клинической больницы.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008), «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск, 2008), «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008), V-ом съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 1 - в издании из списка, рекомендованных ВАК.

Личный вклад

Автор лично собрал исходные данные, формализовал структуру и разработал алгоритм анализа информационной базы. При непосредственном участии автора было выполнено большинство хирургических вмешательств Vi.

Автор лично провел математические расчеты и статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования эффективнсти лечения и качества жизни оперированных детей

Автор лично сформулировал цель, основные положения, выводы диссертации.

В сборе первичных материалов исследований оказывали помощь работники Омского диагностического центра, в пострении математической модели ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Катина М.М.

В целом личный вклад в выполнение исследования - в пределах 85%.

155 ВЫВОДЫ

1. Интегративный анализ клинических симптомов сдавления головного мозга, проявляющихся общемозговой (р=0,04), стволовой (р=0,01), полушарной и краниобазальной (р=0,01) симптоматикой, витальными нарушениями (р=0,000001), у детей с индивидуальными краниометрическими параметрами позволяет определить величину масс-эффекта черепно-мозговой травмы.

2. Объем головного мозга прямо пропорционален окружности головы (р<0,00001), а также продольному (р<0,00001) и поперечному (р<0,00001), внутренним диаметрам черепа и вычисляется по формулам: V=36,35L-748,84; V=2,08A+1,26B+1,58.

3. Диаметр трепанационного окна определяется величиной масс - эффекта травмы и индивидуальными краниометрическими параметрами ребенка по формулам: D1=2((5,8L-119,2)*W)1/2, D2= 2((2,9L-59,6)*w)1/2.

4. При черепно-мозговой травме с масс-эффектом менее 5%, показано консервативное лечение или использование нейрохирургических методик для удаления внутричерепных гематом малого объема. Декомпрессивная трепанация черепа проводится при травме с масс-эффектом выше 5%. Травма с масс-эффектом, превышающим 12% с клиническими проявлениями витальных нарушений, для увеличения вероятности благоприятного исхода повреждения требует выполнения одно- или двусторонней декомпрессивной трепанации.

5. Предложенный метод расчета размера трепанационного окна при проведении декомпрессивной трепанации на основании вычисления масс-эффекта черепно-мозговой травмы с учетом индивидуальных краниометрических параметров улучшает адаптацию пострадавших в остром периоде в 3,3 раза и повышает абсолютную пользу на 48,0%, относительную -на 92,3%; снижает абсолютный риск летального исхода на 40,0% и относительный — на 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расчета предполагаемого масс-эффекта черепно-мозговой травмы в совокупности с общепринятыми клиническими критериями тяжести состояния пострадавшего: оценкой по ШКГ, наличием и объемом дополнительного травматического образования, полушарных и краниобазальных симптомов, витальных нарушений - необходимо учитывать индивидуальные краниометрические параметры ребенка.

2. Выбор оптимального размера трепанации определяется масс-эффектом травмы и индивидуальными краниометрическими показателями ребенка и, рассчитывается с помощью таблицы.

3. Метод расчета размеров оптимального трепанационного окна предполагает: а) проведение клинической оценки пострадавшего; б) определение предполагаемого масс-эффекта травмы; в) измерение окружности головы ребенка по стандартной методике через теменные бугры; г) нахождение минимального размера трепанационного окна (окон).

При известной величине масс-эффекта и окружности головы ребенка размер трепанации определяется по номограмме:

- нахождение размеров оптимального трепанационного окна в точке пересечения перпендикуляра, построенного из точки, определяющей значение окружности головы на оси абсцисс, с предполагаемым масс-эффектом на оси ординат.