Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние мануальной терапии на умеренные когнитивные нарушения и качество жизни у пациентов с хронической ишемией головного мозга

Авров Максим Владимирович

ВЛИЯНИЕ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.0^.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2015

005559569

Красноярск - 2015

005559569

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Исаева Наталья Викторовна

Официальные оппоненты:

Грибачева Ирина Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, профессор кафедры; Жестикова Марина Григорьевна - кандидат медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицинской реабилитации и рефлексотерапии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Томск)

Защита состоится «16» апреля 2015 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, http://krasgmu.ru

Автореферат разослан « /Ъ » ^ д-12015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний центральной нервной системы (М. В. Путилина, 2012; Б. Р. КеппеИу и соавт., 2014). Прогрессирование ХИМ наиболее часто сопровождается когнитивными и двигательными нарушениями, приводящими к инвалидизации пациентов (А. И. Дамулина и соавт., 2014; 3. А. Суслина и соавт., 2012; В. Н. Шишкова и соавт., 2012). По современным оценкам, когнитивными нарушениями сосудистого генеза страдают около 24,3 миллионов человек во всем мире, причем большинство из них проживает в развитых странах (Б. Р. КеппеИу и соавт., 2014). По результатам обследования пациентов крупной многопрофильной больницы и терапевтических участков поликлиник, распространенность КН при хронической ишемии головного мозга составляет в среднем 22 % (М. Ю. Дробижев, 2006).

Степень разработанности темы. Когнитивные нарушения наиболее изучены при болезни Альцгеймера. Диагностические критерии когнитивных нарушений сосудистого генеза были сформированы в девяностых годах прошлого века, что послужило основой проведения масштабных эпидемиологических и клинико-патологических исследований (Л. А. Гераскина и соавт., 2011; А. И. Дамулина и соавт., 2014). Установлено, что в отличие от болезни Альцгеймера, для которой ключевым симптомом является нарушение памяти, при сосудистом поражении головного мозга возникают нарушения управляющих функций, таких как регуляция, программирование и контроль психических процессов. В результате хронической ишемии происходит поражение различных областей головного мозга, в том числе, разрушение префронтально-субкортикальных связей, являющихся

наиболее важными в генезе сосудистых когнитивных нарушений (С. И. Гаврилова и соавт., 2011; А. И. Дамулина и соавт., 2014; Н. Н. Яхно и соавт., 2012).

Когнитивные нарушения при ХИМ варьируют по степени выраженности от минимальной дисфункции до стадии деменции. Наиболее часто диагностируются умеренные когнитивные нарушения, которые привлекают внимание большого числа исследователей (H.H.Яхно и соавт., 2012). В первую очередь, это обусловлено тем, что возможности эффективной терапии пациентов с тяжелой деменцией ограничены и не всегда достигают желаемого эффекта. Приоритетным направлением служит выявление пациентов с начальными формами когнитивного снижения и раннее начало лечения, вследствие чего сохраняется трудоспособность пациентов на протяжении длительного периода времени.

Основными факторами риска развития хронической ишемии головного мозга являются атеросклероз и артериальная гипертензия, которые нередко сочетаются (М. В. Путилина и соавт., 2012; S. Р. Kennelly и соавт., 2014). Вместе с тем, многим авторами признается роль дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника и миофасциальных нарушений в формировании ХИМ (В. К. Забаровский и соавт., 2013; С. В. Новосельцев и соавт., 2011; А. Б. Ситель и соавт., 2010; J. S. Genese, 2013; N. Klougart и соавт., 2007). Ведущими механизмами хронической церебральной ишемии вертеброгенного генеза являются компрессионно-ирритативные или рефлекторные ангиоспастические синдромы экстракраниальных артерий (С.В.Новосельцев и соавт., 2011; А. Б. Ситель и соавт., 2012; J. S. Genese, 2013; N. Klougart и соавт., 2007).

Основой лечения ХИМ является применение медикаментозных средств нейрометаболического ряда. С учетом современных знаний о

механизмах развития ХИМ, в последние годы публикуются работы о положительном воздействии мануальной терапии на церебральный кровоток (С. В. Новосельцев и соавт., 2011; А. Е. Саморуков и соавт., 2009; А. Б. Ситель и соавт., 2012; J. S. Genese, 2013). Предложено использование различных техник мануальной терапии, направленных на восстановление патобиомеханических изменений (ПБМИ) шейного отдела позвоночника, и, как следствие, приводящих к улучшению кровоснабжения головного мозга. Вместе с тем, информации о влиянии мануальной терапии на состояние и динамику когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ в доступной литературе нами не найдено. Поэтому оценка эффективности мануальной терапии в коррекции умеренных когнитивных нарушении и влиянии на качество жизни пациентов с хронической ишемией головного мозга является своевременным и актуальным направлением неврологии.

Цель исследования: изучение влияния мануальной терапии на динамику когнитивных нарушений и качество жизни пациентов с хронической ишемией головного мозга.

Задачи исследования

1. Выявить и оценить в динамике влияние мануальной терапии па клинические проявления и патобиомеханические изменения в шейном отделе позвоночника у пациентов с хронической ишемией головного мозга.

2. Изучить влияние мануальной терапии на динамику когнитивного статуса и качество жизни у пациентов с хронической ишемией головного мозга.

3. Выявить особенности церебрального кровотока по данным цветного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий у пациентов с хронической ишемией головного мозга, получающих лечение с курсом мануальной терапии.

4. Обосновать целесообразность и разработать алгоритм применения мануальной терапии в коррекции когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга.

Научная новизна. Впервые доказана эффективность мануальной терапии в комплексном лечении когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ, особенно в отдаленном периоде после лечения. Обоснована целесообразность применения мануальной терапии в коррекции неврологических проявлений и улучшения качества жизни у пациентов с ХИМ. Разработан алгоритм диагностики и лечения когнитивных нарушений, связанных с ХИМ.

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложен новый подход в лечении когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ с использованием мануальной терапии. Коррекция патобиомеханических изменений в шейном отделе позвоночника нормализует показатели церебральной гемодинамики, что способствует более стойкому регрессу когнитивных нарушений и улучшению качества жизни пациентов. Разработан «Способ коррекции когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга» (заявка № 2014128372/14 от 30.07.2014 г.).

Результаты исследования используются в работе: лечебно-профилактическом учреждении (медицинский центр «Элигомед», г. Кемерово) с целью предупреждения прогрессирования и лечения когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ (акт внедрения от июля 2014 года); кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО (ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России) в качестве расширенного представления о методах лечения когнитивных нарушений, связанных с ХИМ (акт внедрения от 05.09.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Включение мануальной терапии в схему лечения хронической ишемии головного мозга позволяет более эффективно уменьшить у пациентов выраженность когнитивных и неврологических нарушений.

2. Использование мягких техник мануальной терапии, основанных на целенаправленном устранении патобиомеханических нарушений в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника, улучшает показатели церебральной гемодинамики, способствуя продлению эффекта нейрометаболической терапии.

3. Применение мануальной терапии в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией головного мозга более значимо улучшает показатели качества жизни по сравнению с использованием только нейрометаболических средств.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки (130 человек), адекватные методы статистической обработки результатов исследования с использованием лицензионной программы Statistica 8 и Microsoft Excel 2003 (USA).

Материалы диссертации докладывались на: IX региональной научно-практической конференции «Родинские чтения» (Северск, 2013); V международном конгрессе «Нейрореабилитация - 2013» (Москва, 2013); заседании городского общества неврологов (Красноярск, 2013); проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2015).

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 статьей в рецензируемых научных изданиях, 1 методические рекомендации. Получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение «Способ коррекции когнитивных нарушений при

хронической ишемии головного мозга» (заявка № 2014128372/14 (045934) от 30.07.2014 г.). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения (объем без приложений составляет 133 страницы). Работа иллюстрирована 10 рисунками и содержит 40 таблиц. Список литературы включает 309 наименований, из них 72 отечественных и 237 зарубежных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1- представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме работы. Обосновывается необходимость новых эффективных методов лечения и профилактики когнитивных нарушений.

В главе 2 изложены материал и методы исследования. Гипотеза исследования - применение мягких техник мануальной терапии в сочетании с нейрометаболической терапией у пациентов с хронической ишемией головного мозга способствует устранению патобиомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника и улучшению показателей церебральной гемодинамики, что приводит к более стойкому регрессу неврологических и когнитивных нарушений, а также способствует улучшению качества жизни.

Исследование проведено на базе медицинского центра «Элигомед» (г. Кемерово), одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Объект

исследования - умеренные когнитивные и неврологические нарушения, качество жизни пациентов с хронической ишемией головного мозга. Предмет исследования - способы и результаты коррекции умеренных когнитивных нарушений и качества жизни пациентов с хронической ишемией головного мозга. Единицы наблюдения - клинически здоровый обследуемый, пациент с умеренными когнитивными нарушениями, связанными с хронической ишемией головного мозга II стадии. Учетные признаки - данные клинического обследования, первичных медицинских документов, мануальной диагностики, показатели церебральной гемодинамики по данным цветного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, результаты функциональных шкал (в баллах).

Всего в исследование включено 130 человек, из которых 90 (69,2 %) женщин, 40 (30,8 %) мужчин. Возраст в общей группе варьировал от 50 до 74 лет, медиана возраста составила 62,0 [58,0; 66,0] года. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. В I группу было включено 30 клинически здоровых лиц, 11 (36,7 %) мужчин и 19 (63,3 %) женщин. Медиана возраста составила 62,9 [59,0; 68,0] года. Во II группу были включены 100 пациентов с умеренными когнитивными проявлениями связанные с ХИМ. В группу вошли 29 (29,0 %) мужчин и 71 (71,0 %) женщина. Медиана возраста составила 61,8 [57,5; 66,0] года. Все пациенты II группы были разделены в 2 подгруппы: а) подгруппа сравнения (50 человек), в лечении которых применялась только нейрометаболическая терапия. Мужчин было 14 человек (28,0%), женщин - 36 (72,0%). Медиана возраста 60,6 [55,0; 65,0] лет; Ь) основная подгруппа (50 человек) -получали курс мануальной терапии из 5-6 сеансов через день совместно с нейрометаболической терапией. Мужчин было 15 человек (30,0 %), женщин - 35 (70,0 %). Медиана возраста 62,9 [59,0; 66,0] лет.

Критерии включения в группу I: возраст от 50 до 74 лет; отсутствие общесоматических или неврологических жалоб, травм позвоночника, ортопедической патологии в анамнезе, обострений соматических заболеваний давностью менее 6 месяцев; отсутствие изменений при общесоматическом и неврологическом осмотре. Критерии исключения из группы I: возраст обследуемых менее 50 лет и старше 74 лет, наличие жалоб на состояние здоровья, в анамнезе неврологической и/или ортопедической патологии; обострение соматических заболеваний давностью менее 6 месяцев в анамнезе; наличие симптомов поражения центральной или периферической нервной системы в неврологическом статусе; деменция; наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровотока, ХИМ II-III ст., другой органической патологии головного мозга, нейроинфекции, тяжелой сопутствующей патологии в анамнезе (инфаркта миокарда, эпилептических приступов, аномалии развития позвонков, стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), гипо- и аплазия БЦА, артериальная гипертензия III ст.); депрессия (по шкале депрессии Бека); в течение последних 3 месяцев лечение мануальной и/или нейрометаболической терапией.

Критерии включения в группу II: возраст от 50 до 74 лет, наличие клинических проявлений ХИМ II ст. с умеренными когнитивными нарушениями, добровольное согласие пациента, наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения из группы II: возраст больных младше 50 лет и старше 74 лет; наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровотока, ХИМ III ст., другой органической патологии головного мозга, нейроинфекции, тяжелой сопутствующей патологии в анамнезе (инфаркта миокарда,

эпилептических приступов, аномалии развития позвонков, стенозы БЦА, гипо- и аплазия БЦА, артериальная гипертензия III ст.); деменция; депрессия (по шкале депрессии Бека); наличие противопоказаний к мануальной терапии (для пациентов основной подгруппы); в течение последних 3 месяцев лечение мануальной и/или иейрометаболической терапией.

Всем пациентам проводились следующие методы диагностики: метод неврологического осмотра; мануальная диагностика; оценка наличия депрессии по шкале депрессии Бека; оценка когнитивного статуса с использованием шкал: краткая шкала оценки психического статуса MMSE; батарея лобной дисфункции (FAB); тест рисования часов; шкала общего ухудшения (GDR); тест на цифровую последовательность (ТЦП); параклинические методы исследования: общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях, дополненная функциональными снимками, магнитно-резонансная томография головного мозга и, при необходимости, шейного отдела позвоночника. Пациентам группы II, обеих подгрупп, дополнительно проводились следующие методы диагностики: оценка качества жизни с использованием опросника SF-36; цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (НДС БЦА).

У пациентов обеих подгрупп в динамике производилась оценка когнитивных нарушений и других неврологических проявлений, параметров церебрального кровотока, мануальная диагностика, осмотр, пальпация, специфическое тестирование функциональных систем через определенно заданные промежутки времени: на 20 сутки, через 3 и 6 месяцев после лечения.

Методы коррекции умеренных когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии Проводилась

нейрометаболическая терапия, которая включала применение раствора цераксона по 1000 мг. в 200 мл. 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в день и раствора церебролизина по 10 мл. на 20 мл. 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно струйно 1 раз в день в течение 10 дней в обеих подгруппах, с добавлением процедур мануальной терапии из 5-6 сеансов через день в основной подгруппе.

В основной подгруппе для нормализации ПБМИ, улучшения артериального кровенаполнения и венозного оттока использовались стандартные техники мануальной терапии: артикуляционные техники; мышечно-энергетические техники; постизометрическая релаксация; миофасциальное освобождение (миофасциальный релиз, лигаментозные техники); коррекция дисфункции 1-го ребра и ключицы; дренаж венозных синусов, 4-го желудочка головного мозга; ишемическая прессура активных триггерных точек; коррекция дисфункции сфено-базилярного сочленения, крестца краниосакральными приемами; техники фасциалыюго и лигаментозного уравновешивания. Выбор лечебной тактики, техники МТ, остеопатические техники подбирались с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний для каждого пациента. Курс мануальной и остеопатической терапии проводился с согласия пациентов.

Статистическая обработка полученных данных была проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 8 и Microsoft Excel 2003 (USA).

Вид распределения количественных данных (параметрическое и непараметрическое) оценивался посредством критерия Шапиро - Уилка. Все количественные данные не подчинялись закону нормального распределения. Статистическую значимость различий неврологических проявлений у пациентов в различные сроки после лечения оценивали с использованием критерия Вилкоксона. Статистическую значимость

различий между двумя независимыми подгруппами, представленными количественными данными, оценивали с использованием критерия Манна - Уитни. Количественные и ранговые данные представлены в виде Ме [СЬ; (5з]. Статистическую значимость различий между двумя независимыми подгруппами, представленными качественными данными, оценивали с использованием критерия В случае, когда хотя бы один из признаков имел абсолютное значение менее 5, использовался точный критерий Фишера. Качественные признаки представлены в виде процентных долей и стандартной ошибки доли (Р ± ш %). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

В главе 3 представлен когнитивный и вертебрологический статус обследованных.

Когнитивный и вертебрологический статус в группе клинически здоровых лиц. Группа I была представлена клинически здоровыми лицами с отсутствием жалоб, изменениями при общесоматическом и неврологическом осмотре. Оценка исследования когнитивного статуса показала, что у пациентов без неврологических проявлений ХИМ по ряду изучаемых шкал были выявлены незначительные отклонения от стандартных показателей, не выходящие за пределы возрастной нормы (Таблица 1).

Таблица 1 - Результаты исследования когнитивных функций в группе клинически здоровых лиц Ме СЫ

ШКАЛА Группа здоровых лиц (п = 30) Стандартные показатели шкал в норме Р*

Шкала ММБЕ 29,0 [28,0; 30,01 29,0 [28,0 30,01 0,802

РАВ 17,5 Г 17,0; 18,01 18,0 [18,0 18,01 0,002

Гест рисования часов 9,1 [9,0; 10.0] 10,0 [10,0 10,01 0,001

ГЦП 45,0 [36,0; 56,01 40,0 [40,0 40,01 0,371

Ьоя 1.2 [1,0; 1,01 1,0 [1,0; 1,01 0,041

Примечание * - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия Манна - Уитни

13

По результатам мануальной диагностики у 5 (16,6 ± 6,8 %) пациентов выявлены ПБМИ в виде ограничение объема активных и пассивных движений, функциональных блоков. Мышечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) в области шеи, плечевого пояса и кранио-вертебрального перехода выявлялся у 5 (16,6 ± 6,8 %) человек.

Краниальная дисфункция до лечения в виде нарушения краниосакрального ритма, «фиксации» черепных швов выявлена у 4 (13,3 ± 6,2 %) человек. Положительных проб Отана и де Клейна не наблюдалось.

Когнитивный и вертебрологический статусу больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Неврологические проявления были представлены различными синдромами (Таблица 2).

Таблица 2 - Клинические проявления ХИМ II ст. у пациентов обеих подгрупп группы II до лечения

Ведущий клинический синдром Подгруппа сравнения (п = 50) Основная подгруппа (п = 50) Р

абс. % т абс. % т

Цефалгический 40 80,0 5,6 42 84,0 5,1 0,606*

Астенический 36 72,0 6,3 33 66,0 6,7 0,521*

Вестибуло-мозжечковый 35 70,0 6,4 34 68,0 6,6 0,830*

Псевдобульбарный 20 40,0 6,9 24 48,0 7,0 0,425*

Пирамидная недостаточность 22 44,0 7,0 25 50,0 7,0 0,552*

Эмоциональная лабильность 13 26,0 6,2 12 24,0 6,0 0,819*

Расстройство сна 5 10,0 4,2 4 8,0 3,8 0,729**

Примечание * - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия ** - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью точного критерия Фишера

Статистически значимых различий между подгруппами по ведущим клиническим синдромам не выявлено.

У всех пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии выявлены когнитивные нарушения (Таблица 3). Различия показателей шкал между подгруппами были статистически незначимы. Таблица .3 - Показатели шкал в баллах у пациентов обеих подгрупп

группы II с ХИМII ст. до лечения, Ме [С^; СЬ]

ШКАЛА Подгруппа сравнения (п = 50) Основная подгруппа (п = 50) Р*

MMSE 28,2 [28,0; 29,01 28,0 [27,0; 29,01 0,111

FAB 16,9 Г 16,0; 18,01 16,0 [14,0; 18,01 0,057

Гест рисования часов 8,5 [8,0; 9,01 8,4 [8,0; 9,01 0,256

ГЦП 53,4 [48,0; 55,01 56,3 [49,0; 65,01 0,062

GDR 2,1 [2,0; 2,01 2,2 [2,0; 2,01 0,400

SF-36: РН МН 44,9 [41,7; 51,2] 44,1 [38,5; 48,31 44,4 [40,9; 47,7] 41,7 [38,3; 44,91 0,062 0,075

Примечание * — статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия Манна - Уитни

При сравнении между группой здоровых лиц и пациентами с ХИМ II ст. обеих подгрупп группы II до лечения выявлены статистически значимые различия по показателям большинства когнитивных шкал (Таблица 4).

Таблица 4 - Показатели шкал в баллах у клинически здоровых лиц и у

пациентов ХИМ II ст. обеих подгрупп группы II до лечения, Ме [<3ь СЬ]

ШКАЛА Группа здоровых лиц (п = 30) Пациенты с ХИМ II ст (п = 100) Р*

Шкала ММБЕ 29,0 Г28,0; 30,01 28,1 [27,0; 29,01 0,002

РАВ 17,5 Г 17,0; 18,01 16,4 Г 16,0; 18,01 0,007

Гест рисования часов 9,1 [9,0; 10.0] 8,4 [8,0; 9,01 0,005

ГЦП 45,0 Г36,0; 56,01 54,9 [48,0; 59,01 0,001

ООИ. 1,2 [1,0; 1,01 2,1 [2,0; 2,01 0,001

Примечание * — статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия Манна - Уитни

Когнитивный статус пациентов в группе здоровых лиц характеризовался более высокими показателями по сравнению с аналогичными параметрами группы пациентов с ХИМII ст. до лечения.

По результатам мануальной диагностики у большинства пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии в вертебрологическом I статусе выявлены значительные патобиомеханические изменения, чего не наблюдалось в группе клинически здоровых лиц (Таблица 5).

Таблица 5 - Показатели вертебрологического статуса у клинически здоровых лиц и у пациентов ХИМ II ст. обеих подгрупп группы II до лечения, абс. цифры (Р ± т в %)

Вертебрологический статус Группа здоровых лиц (п = 30) Пациенты с ХИМ II ст (п = 100) Р

Функциональные блоки 5 (16,7 ±6,8) 79 (79,0 + 4,1) 0,001*

Проба Отана - 19 (19,0 ± 3,9) 0,007**

Проба де Клейна - 82 (82,0 ± 3,8) 0,005**

МФБС 5 (16,7 ±6,8) 88 (88,0 ± 3,3) 0,001*

Краниальная дисфункция 4 (13,3 ±6,2) 79 (79,0 ±4,1) 0,001**

Примечание * - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия х2; ** - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью точного критерия Фишера

Патобиомеханические изменения проявлялись в виде ограничения подвижности одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов, напряжения мышц шейного региона, кинетических дисфункций шейных и грудных сегментов, носивших групповой характер, нарушений кранио-сакрального ритма в виде снижения его параметров (Таблица 6).

При сопоставлении параметров церебральной гемодинамики по данным ЦДС БЦА значимых различий между подгруппами пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии до лечения не наблюдалось.

Таблица 6 - Вертебрологический статус пациентов с ХИМ II ст. обеих подгрупп группы II до лечения, абс. цифры (Р + тв %)

В ертебрологический статус Подгруппа сравнения (п = 50) Основная подгруппа (п = 50) Р*

Функциональные блоки 41 (82,0 ± 5,4) 42 (84,0 ± 5,2) 0,792

Проба Отана 14(28,016,4) 15 (30,0 ±6,5) 0,145

Проба де Клейна 39 (78,0 ± 5,9) 43 (86,0 ± 4,9) 0,302

МФБС 41 (82,0 ±5,4) 47 (94,0 ± 3,4) 0,065

Краниальная дисфункция 36 (72,0 ± 6,4) 43 (86,0 ± 4,9) 0,087

Примечание * - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия %

Как следует из представленных данных, по всем исследуемым параметрам в подгруппах у пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии статистически значимых различий выявлено не было.

В главе 4 изучена эффективность мануальной терапии в коррекции копгативных нарушений пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии.

Динамика неврологических симптомов на фоне лечения пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии. На 20 день после лечения в обеих исследуемых подгруппах зарегистрировано улучшение по всем клиническим синдромам, более значимое в основной подгруппе в виде уменьшения неврологических проявлений в 2,4 раза по сравнению с подгруппой сравнения.

Через 3 месяца после лечения в основной подгруппе зафиксировано более значимое, чем в подгруппе сравнения, улучшение (в 3,1 раза) по всем клиническим синдромам, особенно за счет регресса вестибуло-мозжечкового, астенического и цефалгического синдромов.

Через 6 месяцев после лечения в обеих подгруппах группы II отмечено частичное возвращение неврологических проявлений ХИМ II ст., которые диагностировались до начала исследования, но в основной

17

подгруппе признаки декомпенсации ХИМ отмечались в 1,7 раза реже, чем в подгруппе сравнения.

Оценка неврологических симптомов на фоне лечения у пациентов с ХИМ обеих подгрупп II группы выявила динамику в сторону регресса по большинству клиническим синдромам (р < 0,05), за исключением псевдобульбарного (на 20 день, р = 0,686; через 3 мес. и 6 мес. после лечения, р = 0,676 и р = 0,539) и пирамидной недостаточности (на 20 день после лечения, р = 0,299).

Динамика когнитивного статуса и показателей качества жизни на фоне лечения пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии. При оценке когнитивных шкал на 20 сутки после лечения отмечена положительная тенденция в обеих подгруппах. Вместе с тем, статистически значимыми были изменения только по данным теста на цифровую последовательность и оценки качества жизни 8Е-36 (р < 0,05).

Через 3 месяца после лечения у пациентов обеих подгрупп с ХИМ в показателях когнитивного статуса сохранялась положительная динамика, которая была более значимой в основной подгруппе (таблица 7).

Таблица 7 - Сравнение показателей шкал в баллах у пациентов с ХИМ П ст. обеих подгрупп группы II через 3 месяца после лечения, Ме [СЬ; СЬ]

ШКАЛА Подгруппа сравнения (п = 50) Основная подгруппа (п = 50) Р*

ММБЕ 29,0 Г28,0; 30,01 29,6 [30,0; 30,01 0,010

РАВ 17,3 Г 17,0; 18,01 17,5 [18,0; 18,01 0,626

Гест рисования часов 8,9 [9,0; 9,01 9,4 [9,0; 10,01 0,045

ГЦП 46,4 [40,0; 51,01 42,1 [35,0; 45,01 0,026

1,6Г1,0; 2,01 1,3 [1,0; 1,01 0,035

БР-Зб: РН МН 51,0 [49,5; 55,8] 53,2 [52,4; 55,71 55,7 [55,1; 58,4] 55,7 [54,1; 56,21 0,002 0,007

Примечание * - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия Манна - Уитни

Через 6 месяцев после лечения пациенты основной подгруппы по параметрам когнитивного статуса существенно опережали подгруппу сравнения (таблица 8).

Таблица 8 - Сравнение показателей шкал в баллах у пациентов с ХИМ II ст. обеих подгрупп группы II через 6 мес. после лечения, Ме [<3,; <33]

ШКАЛА Подгруппа сравнения (п = 50) Основная подгруппа (п = 50) Р*

MMSE 28,5 [28,0; 29,01 29,3 [29,0; 30,01 0,001

FAB 16,8 [16,0; 18,01 17,4 [17,0; 18,01 0,031

Гест рисования часов 8,6 [8,0; 10,01 9,3 [9,0; 10,01 0,002

ГЦП 47,1 [40,0; 48,01 42,3 [35,0; 45,0] 0,006

GDR 1,7 [1,0; 2,01 1,3 [1,0; 2,01 0,006

SF-36: РН МН 49,4 [46,1; 53,6] 52,1 [50,2; 54,4| 53,0 [50,3; 57,4] 55,4 [54,4; 57,0] 0,010 0,001

Примечание * - статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия Манна - Уитни

Таким образом, у пациентов с ХИМ основной подгруппы группы II отмечается улучшение когнитивных функций по показателям шкалы ММБЕ на 1 балл, шкалы батареи лобной дисфункции на 1,3 балла, шкалы общего ухудшения на 0,5 баллов, теста рисования часов на 0,8 баллов, теста на цифровую последовательность на 7,7 секунд, повышение показателя качества жизни по опроснику БР-Зб на 9,8 баллов.

Состояние вертебрологического статуса на фоне лечения пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии. Мануальное тестирование, проведенное на 20 день, через 3 и 6 месяцев после лечения, у пациентов основной подгруппы показало улучшение параметров вертебрологического статуса, преимущественно в виде регресса функциональных блоков, краниальной дисфункции, МФБС, которые выявлялись более чем в 3,5 раза реже, чем в подгруппе сравнения (Р < 0,05).

Оценка показателей церебральной гемодинамики по данным ЦЦС БЦА на фоне лечения пациентов с хронической ишемией головного мозга II стадии. Показатели кровотока в позвоночной и внутренней сонной артериях, зафиксированные на 20 день, через 3 и 6 месяцев после лечения характеризовались положительной динамикой в обеих подгруппах, с \ наибольшими изменениями в основной подгруппе. У пациентов основной подгруппы, в отличие от подгруппы сравнения, отмечалась более устойчивая положительная динамика увеличения средней линейной скорости кровотока по ВСЛ и ПА, что можно объяснить устранением ПБМИ и благоприятным влиянием на вегетативную иннервацию церебрального сосудистого тонуса. В подгруппе сравнения через 6 месяцев после лечения средняя линейная скорость кровотока в ВСА увеличилась на 4,1 % (с 34,4 [32,0; 37,0] до 35,8 [33,0; 38,0], р < 0,05), в ПА на 0,4 % (с 22,9 [22,0; 23,0] до 23,0 [21,0; 25,0], р < 0,05), в основной подгруппе в ВСА увеличилась на 24,3 % (с 33,3 [31,0; 35,0] до 41,4 [39,0; 45,0], р < 0,05), в ПА на 27,0 %, (с 22,3 [21,0; 23,0] до 28,3 [25,0; 32,0], р < 0,05).

Анализируя полученные данные можно отметить, что в основной подгруппе достигнута наибольшая эффективность лечения. Полученные данные доказывают обоснованность применения мануальной терапии в лечении когнитивных нарушений и других неврологических проявлений у пациентов с ХИМ II ст. для устранения вертеброгенного влияния на вегетативную иннервацию симпатических сплетений брахиоцефальных артерий, миогенной компрессии, приводящих к ангиоспазму ПА и ВСА с признаками дефицита мозгового кровотока.

Таким образом, гипотеза исследования подтвердилась. Результаты исследования послужили основой разработки алгоритма, позволяющего использовать мануальную терапию в диагностике и лечении умеренных когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ.

выводы

1. В структуре неврологических проявлений ХИМ II ст. установлено преобладание цефалгического (82,0 %), астенического (69,0 %), вестибуло-мозжечкового (69,0 %) синдромов, пирамидной недостаточности (47,0 %). В 88,0 % случаев у пациентов с ХИМ II ст. наблюдаются патобиомеханические изменения в шейном отделе позвоночника в виде ограничения подвижности одного или нескольких позвоночно-двигательного сегмента, напряжения мышц шейного региона, кинетических дисфункций шейных и грудных сегментов группового характера, нарушений кранио-сакрального ритма.

2. Использование мягких техник мануальной терапии у пациентов с хронической ишемией головного мозга позволяет уменьшить выраженность неврологических проявлений в 1,7 раза, в виде снижения цефалгического, вестибуло-мозжечкового и астенического синдромов в сравнении с лицами, получившими только нейрометаболическую терапию. Патобиомеханические нарушения у пациентов с ХИМ после сеансов мануальной терапии наблюдаются более, чем в 3,5 раза реже по сравнению с лицами, получившими нейрометаболическую терапию.

3. Под влиянием мануальной терапии у пациентов с ХИМ, по сравнению с лицами, получившими только нейрометаболическую терапию, отмечается улучшение когнитивных функций по показателям шкалы ММ8Е на 1 балл, шкалы батареи лобной дисфункции на 1,3 балла, шкалы общего ухудшения на 0,5 баллов, теста рисования часов на 0,8 баллов, теста на цифровую последовательность на 7,7 секунд, повышение показателя качества жизни по опроснику ЗБ-Зб на 9,8 баллов.

4. Применение мануальной терапии позволяет улучшить показатели церебральной гемодинамики по данным ЦДС БЦА в виде увеличения средней линейной скорости кровотока в ВСА на 20,2 %,

увеличение средней линейной скорости кровотока в ПА на 26,6 %, по сравнению с использованием только нейрометаболических средств.

5. Мануальная терапия в комплексном лечении пациентов с ХИМII ст. более эффективно и продолжительно (до 6 месяцев) воздействует на когнитивные нарушения, по сравнению с применением только нейрометаболических средств. Разработанный алгоритм позволяет использовать мануальную терапию в диагностике и лечении умеренных когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-неврологам, мануальным терапевтам, реабилитологам:

1) всем пациентам с клиническими проявлениями хронической ишемии головного мозга необходимо углубленное клинико-неврологическое обследование с учетом разработанного алгоритма диагностики и лечения умеренных когнитивных нарушений, связанных с хронической ишемией головного мозга;

2) лечение пациентов с когнитивными нарушениями, связанными с хронической ишемией головного мозга, должно быть комплексным, с включением мягких техник мануальной терапии, что позволяет достигнуть более выраженного и продолжительного эффекта по коррекции когнитивных нарушений и других неврологических синдромов ХИМ.

Мануальным терапевтам: при проведении мануальной терапии пациентам с ХИМ использовать разработанные методические рекомендации, содержащие основные правила, техники выполнения, показания, противопоказания к мануальной терапии у данной категории больных.

Организаторам здравоохранения, руководителям медицинских ВУЗов и кафедр: л/атериалы исследования включить в учебный процесс

кафедр неврологии, курсов мануальной терапии для тематического усовершенствования врачей-неврологов и мануальных терапевтов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авров, М. В. Влияние мануальной терапии на умеренные когнитивные нарушения при хронической ишемии головного мозга (оригинальная статья) / М. В. Авров, А. В. Коваленко, Д. А. Болотов // Мануальная терапия. - 2013. - № 2 (50). - С. 48-58.

2. Авров, М. В. Роль мануальной терапии в лечении умеренных когнитивных нарушений, связанных с хронической ишемией головного мозга / М. В. Авров, А. В. Коваленко, С. А. Зуева / Актуальные вопросы неврологии с обсуждением смежных вопросов психиатрии : материалы IX регион, научн.-практ. конф. «Родинские чтения». - Северск, 2013. -С. 10-11.

3. Авров, М. В. Коррекция клинических проявлений хронической ишемии головного мозга мануальной терапией / М. В. Авров, А. В. Коваленко, С. А. Зуева / Актуальные вопросы неврологии с обсуждением смежных вопросов психиатрии : материалы IX регион, научн.-практ. конф. «Родинские чтения». - Северск, 2013. - С. 11-13.

4. Авров, М. В. Коррекция умеренных когнитивных нарушений связанных с хронической ишемией головного мозга с помощью мануальной терапии / М. В. Авров, А. В. Коваленко / V междунар. конгресс «Нейрореабилитация-2013» : тез. - Москва, 2013. -С. 7-8.

5. Авров, М. В. Влияние мануальной терапии на клинические проявления хронической ишемии головного мозга / М. В. Авров, А. В. Коваленко / V междунар. конгресс «Нейрореабилитация - 2013» : тез. -Москва, 2013.-С. 7.

6. Авров, М. В. Коррекция клинических проявлений хронической ишемии головного мозга мануальной терапией [Электронный ресурс] / М. В. Авров, А. В. Коваленко // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. - 2013. - № 6. Режим доступа: (Шр://п£ти.ги/со2о/то8/агйс1е/1ех1_Ш1.рЬр?1(1=1 180).

23

7. Авров, М. В. Изменение церебральной гемодинамики у пациентов с хронической ишемией головного мозга под влиянием нейропротективной и мануальной терапии (оригинальная статья) / М. В. Авров, Н. В. Исаева // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. -№2.-С. 67-71.

8. Авров, М. В. Нейрометаболическая и мануальная терапия в коррекции когнитивных нарушений связанных с хронической ишемией головного мозга (оригинальная статья) / М. В. Авров, Н. В. Исаева // Мануальная терапия. - 2014. - № 2 (54). - С. 71-79.

9. Авров, М. В. Коррекция неврологических и когнитивных проявлений хронической ишемии головного мозга под влиянием нейрометаболической и мануальной терапии (оригинальная статья) /

I Г П к_____ ТТ Г* ТХ_____ /1 И*----------------------------<1Л 1 Л \ г 1 \

IV». о. /ллрив, л. г>. пьасва. и шанрльнаи 1 станин. — ¿.\лч. — л« .э (-О,). —

С. 74-85.

10. Влияние мануальной терапии на умеренные когнитивные нарушения и качество жизни у пациентов с хронической ишемией головного мозга : метод, рекомендации / сост. М. В. Авров, С. В. Прокопенко, Н. В. Исаева. - Кемерово : Радуга, 2014. - 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

МФБС - миофасциальный болевой синдром

ПБМИ - патобиомеханические изменения

ТЦП - тест на цифровую последовательность

Г1А - позвоночная артерия

ХИМ - хроническая ишемия головного мозга

ЦДС БЦА - цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

БАВ - батарея лобной дисфункции

ООЯ - шкала общего ухудшения

МН - психический компонент здоровья (опросник 5Р-36)

ММвЕ — краткая шкала оценки психического статуса

РН - физический компонент здоровья (опросник БР-Зб)

Подписано в печать 13.02.2015. Формат 60x84/16, объем 1 авт. лист. Тираж 100 экз. Заказ № 107.

Отпечатано в ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 235-04-89,235-05-89, e-mail: versona24@yandex.ru