Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммуногенетические параметры, изменения клинико-лабораторных показателей и их коррекции при атопическом дерматите у детей раннего возраста

400е*

На правах рукописи

Галанина Алена Васильевна

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14 00 09 - педиатрия

Автореферат 003445838

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 АВГ 2008

Пермь-2008 г

003445838

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» и ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий»

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Зайцева Галина Алексеевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна доктор медицинских наук, профессор Марушков Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « » ¿¿¿¿/.е^г/' 2008 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕА Вагнера Росздрава» адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕА Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан < /К

¿¿¿¿^с'/Ы- 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Щекотов В В

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Атопинеский дерматит является самым распространенным и самым ранним проявлением аллергии у детей В большинстве случаев заболевание начинается в первые месяцы жизни, проявляется хроническим аллергическим воспалением кожи и вовлечением в процесс многих органов и систем, трудно поддается лечению Дети с атопическим дерматитом отличаются склонностью к инфекционным поражениям кожи, заболеваниям ЛОР-органов и респираторной системы, приблизительно у трети больных формируется бронхиальная астма В этой связи необходимо дальнейшее изучение предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, внедрение в практику более совершенных методов диагностики, новых более эффективных методов лечения и профилактики атопического дерматита у детей раннего возраста

В развитии атопического дерматита ведущая роль принадлежит эндогенным факторам - наследственной предрасположенности, атопии, гиперреактивности кожи Реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита способствуют воздействия различных факторов внешней среды Дебют атопического дерматита у детей первого года жизни связан чаще всего с пищевой аллергией (Гомберг М А с соавт, 1998, Ладодо К С с соавт, 1998, Студеникин МЛ , Балаболкин И И, 1998, Баранов А А, Балаболкин И И, 2006), но в последующих обострениях заболевания этиологическую значимость также приобретают бытовые, клещевые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, бактериальные и вирусные аллергены (Ревякина В А, 1993, Мазурин НА с соавт, 1996, Казначеева Л Ф , 1999, Балаболкин И И с соавт, 2006, АгтегсЬгщ Э с соавт, 1993), воздействие которых через поврежденную кожу может быть весьма интенсивным У детей с атопическим дерматитом выявляются изменения иммунологической реактивности, нейро-эндокринные нарушения, расстройство обмена веществ и дисфункция органов пищеварения (Торопова НП, Синявская О А, 1993, Вельтищев ЮЕ, Святкина ОБ, 1995, Балаболкин И И, 1996, 1998, Корюкина И П с соавт, 1997, Смирнова Г И, 1998, Иллек Я Ю с соавт, 2003, Ковязина Н А , 2005, Балаболкин И И, 2006, Федосимова НА, 2006, Шутова ОВ, 2006, Высотина АВ, 2008), что поддерживает хроническое течение заболевания

В последние годы достигнут определенный прогресс в изучении механизмов развития атопического дерматита, уточнены клинико-лабораторные критерии тяжести течения, внедрены новые технологии лечения обострений заболевания и программы профилактической терапии Современное комлекс-ное лечение детей с атопическим дерматитом основано на создании гипоал-лергенных условий быта и назначении гипоаллергенной диеты с исключением из рациона индивидуально непереносимых продуктов, тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей, использовании противовоспалительных,

антимедиаторных и иммуномодулирующих препаратов, коррекции нарушенного метаболизма (Балаболкин И И , 1998, Гомберг М.А с соавт, 1998, Ревя-кина В А с соавт, 1999, Короткий Н Г с соавт, 2000, Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей диагносктика, лечение и профилактика», 2000, Рахманова Л К , 2002, Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита программа действий педиатра», 2004, Делягин В М , Румянцев А Г, 2004, Макарова И В , 2005, Балаболкин И И с соавт, 2006)

Но, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению проблемы атопического дерматита, остаются недостаточно изученными иммуногенетические параметры, характер иммунных, эндокринных и ферментных нарушений у детей раннего возраста с тяжелым течением заболевания Вместе с тем, известно, что современная комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита

В литературе последних лет представлены данные о высокой терапевтической эффективности при тяжелом атопическом дерматите у детей раннего возраста иммуномодуляторов нового поколения - имунофана и полиоксидония (Леушина НП, 1998, Швецова НВ, 2002, Иллек ЯЮ с соавт, 2003, 2004, 2005, Шутова ОВ, 2006, Высотина АВ, 2008), обладающих противовоспалительным, детоксикационным, иммунокорри-гирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным свойствами Вместе с тем, приведен материал о высокой терапевтической эффективности магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей раннего возраста с тяжелым атопическим дерматитом (Иллек Я Ю с соавт, 2005, Ковязина Н А , 2005, Федосимова Н А , 2006, Высотина А В , 2008), которое оказывает противовоспалительное, противоотечное, аналгезирующее, иммуномоду-лирующее, мембраностабилизирующее и антиоксидантное действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы

Представленные выше данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы

Цель исследования Изучить клинические проявления, иммуногенетические параметры, иммунные, эндокринные и ферментные нарушения у детей раннего возраста с тяжелым течением распространенного атопиче'ского дерматита, разработать более эффективные методы комплексного лечения больных с применением иммуномодуляторов нового поколения и магнито-инфракрасной лазерной терапии

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию атопического дерматита, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей у детей раннего возраста с тяжелым течением распространенного атопического дерматита,

2) исследовать характер распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций у больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита,

3) изучить показатели иммунологической реактивности, функциональное состояние эндокринных и пищеварительных желез при младенческой форме тяжелого распространенного атопического дерматита в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания,

4) сравнить влияние современной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения (имуно-фан, полиоксидоний) на клиническое течение, состояние иммунитета, функциональное состояние эндокринных и пищеварительных желез у больных тяжелым распространенным атопическим дерматитом,

5) дать сравнительную оценку влияния общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с магнитоинфракрасным лазерным излучением на клиническое течение, состояние иммунологической реактивности, функцию эндокринных и пищеварительных желез у больных тяжелым распространенным атопическим дерматитом,

6) провести катамнестическое наблюдение детей раннего возраста с тяжелым распространенным атопическим дерматитом, получавших общепринятое лечение, и детей с тяжелым распространенным атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапией

Положения, выносимые на защиту:

- у детей раннего возраста с тяжелым течением распространенного атопического дерматита выявлена ассоциативная связь с антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными сочетаниями,

- у детей раннего возраста с тяжелым течением распространенного атопического дерматита в периоде обострения заболевания отмечаются выраженные сдвиги клинико-лабораторных показателей, параметров иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез,

- у больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию, наступала непродолжительная клиническая ремиссия, во время которой сохранялись значительные сдвиги параметров периферической крови и иммунологической реактивности, изменения функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез,

- включение иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита приводит к наступлению длительной клинической ремиссии, нормализации или выраженной тенденции к нормализации показателей периферической крови и им-

мунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез

Научная новизна. Подтверждено существование ассоциативной связи атопического дерматита с иммуногенетическими параметрами, выявлены особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимо-сти, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций при младенческой форме тяжелого распространенного атопического дерматита Изучены сдвиги клинико-лабораторных показателей, параметры иммунологической реактивности, функциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы, функциональное состояние желудка, экзосекреторного аппарата поджелудочной железы, печени и кишечника у детей с тяжелым распространенным атопическим дерматитом в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания Впервые проведена сравнительная оценка влияния современной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с имунофаном, полиоксидонием и магни-тоинфракрасным лазерным излучением на клинико-лабораторные показатели и параметры иммунологической реактивности, показатели функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез у больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита Впервые исследован противорецидивный эффект имунофана, полиоксидония и магнито-инфракрасной лазерной терапии у детей раннего возраста с тяжелым течением распространенного атопического дерматита

Практическая значимость и пути реализации работы. Выявленные особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимо-сти, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций у детей раннего возраста с тяжелым распространенным атопическим дерматитом позволяют с известной долей вероятности выявлять предрасположенность к заболеванию и прогнозировать тяжесть его течения, они могут быть использованы в качестве иммуногенетического маркера болезни Исследованы особенности клинико-лабораторных и иммунологических параметров, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез у детей с младенческой формой тяжёлого распространенного атопического дерматита в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания, влияние современного общепринятого лечения, иммуномодулирующей терапии и магнитоинфракрасного лазерного излучения на указанные показатели у этих больных Установлено, что включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита способствует более быстрой положительной динамике клинических показателей, обеспечивает нормализацию гемограммы и большинства параметров иммунологической реактивности, нормализацию функции эндокринных желез и выраженную тенденцию к нормализации функции пищеварительных желез, снижение тяжести течения и значительное увеличение продолжительности клинической ремиссии заболевания Высокие клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций

позволяют рекомендовать широкое использование иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении детей раннего возраста с тяжелым течением распространенного ато-пического дерматита

Материал клинических наблюдений и специальных исследований используется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии

Личное участие автора в работе. Проведена работа с научной литературой Автором самостоятельно осуществлено наблюдение за обследованными детьми, проведен набор исследуемого материала и его статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка результатов полученных данных

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск, 2005), IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005), Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2007), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008)

По теме диссертации опубликовано 28 работ

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», три главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы» Материал диссертации изложен на 202 листах машинописи, содержит 25 таблиц и 40 рисунков, 5 примеров из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 269 названий работ отечественных (215) и иностранных (54) авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных и аллергологических методов, выполненных в кабинетах и лаборато-

рии Кировской областной детской клинической больницы (главный врач А В Терехин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Я Ю Иллек) Кировской ГМА Иммуногенетичес-кие и иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуно-гематологии (руководитель - профессор Г А Зайцева) Кировского НИИ ГиПК

Под нашим наблюдением в период с 2002 по 2007 г находилось 418 детей восточнославянской принадлежности (259 мальчиков и 159 девочек) в возрасте от 8 месяцев до 2 лет с тяжелым течением распространенного атопи-ческого дерматита

У наблюдаемых больных атопическим дерматитом (АД) изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили электрокардиографические и ультразвуковые исследования, оценивали результаты кожных ал-лергопроб, исследовали особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций, параметры иммунологической реактивности, показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы, определяли содержание гидролаз и амино-трансфераз в сыворотке крови, моче и кале, функциональную активность ге-мо-гистоцитарных барьеров по отношению к пищеварительным ферментам Обследование больных атопическим дерматитом и все лечебные мероприятия проводили с согласия родителей

Распределение наблюдаемых больных атопическим дерматитом в зависимости от характера исследований и проводимого лечения представлено в табл 1

Критерии включения в исследования: в клиническое исследование включались больные младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита Критерии исключения из исследования: в клинические исследования не включались больные атопическим дерматитом с признаками врожденных дефектов развития, рахита, клинических проявлений неврологической и эндокринной патологии, декомпенсированного дисбактериоза кишечника, интеркуррентных инфекционных заболеваний в периоде обострения у наблюдаемых пациентов не регистрировалось Группы больных атопическим дерматитом были сопоставимы по возрасту и полу, выраженности клинических проявлений заболевания, месту фактического проживания, этнической принадлежности Число больных в группах было достаточным для сравнения эффективности предлагаемых программ лечения

Общеклинические, электрокардиографические, ультразвуковые и гематологические исследования проводили у больных атопическим дерматитом общепринятыми методами Результаты исследования показателей периферической крови у 145 пациентов сравнивали с данными, полученными у 80 практически здоровых детей того же возраста

Постановку кожных скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпи-дермальными и пыльцевыми аллергенами проводили у 145 больных атопи-

Таблица 1

Группы наблюдавшихся детей с тяжелым течением распространенного атопического дерматита

Исследованные показатели Группы больных АД

Всего получавшие общепринятую терапию получавшие лечение в сочетании с имунофаном получавшие лечение в сочетании с полиоксидонием получавшие лечение в сочетании с магнитоинфра-красным излучением

Показатели периферической крови, иммуногене-тические и иммунологические параметры 145 45 30 30 40

Показатели функционального состояния эндокринных желез 145 45 30 30 40

Показатели функционального состояния пищеварительных желез 128 37 27 29 35

Итого 418 127 87 89 115

ческим дерматитом в периоде клинической ремиссии, используя аллергены, изготовленные НПО «Аллерген» (г Ставрополь), согласно прилагаемым инструкциям, параллельно ставили контрольные пробы с гистамином и экстрагирующей жидкостью Возникающую при тестировании аллергическую реакцию оценивали через 20 минут после выполнения проб с учетом выраженности местных воспалительных явлений

Серологическое типирование лимфоцитов по антигенам HLA 1 класса выполнялось у 76 больных атопическим дерматитом в стандартном микро-лимфоцитотоксическом тесте (Terasaki Р с соавт, 1970) с помощью гистоти-пирующих панелей HLA-A, В ЗАО «Гисанс» (г Санкт-Петербург), которые позволяют идентифицировать 19 антигенов А-локуса и 38 антигенов В-локу-са Лимфоциты для постановки микролимфоцитотоксической пробы выделяли из гепаринизированной крови методом градиентного центрифугирования с применением раствора фиколл-верографина, пробу выполняли в микропланшетах Терасаки

Молекулярное типирование HLA-генов DRB1 и DQB1 проводилось у 43 больных атопическим дерматитом методом полимеразной цепной реакции с набором сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», г Москва) Используемый метод включает в себя серию амплификаций различных участков HLA-генов II класса и называется PCR-mSSR (polymerase-cham reaction sequence specific primer mixed) Набор реагентов позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1 (DRB1* 01, 04, 07, 08, 09, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18) и 12 аллелей гена DQB1 (DQB1* 0201, 0301, 0302,0303, 0304, 0305, 0401-2, 0501-4, 0503, 0601, 0602-8) ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови путем трехкратной обработки лизирующим буфером и центрифугированием, выделенную ДНК амплифи-цировали в полимеразной цепной реакции

Расчет иммуногенетических параметров осуществляли с помощью формул, принятых в популяционной генетике Частоту встречаемости изучавшихся антигенов определяли как процентное отношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю M, 1983) и сопоставляли с характером распределения антигенов в здоровой популяции детей, проживающих в Кировской области Частоту внутрилокусных сочетаний HLA-антигенов находили отдельно для локусов А и В, частоту межлоку-сных сочетаний HLA-антигенов рассчитывали по формуле, предложенной Mattius Р (1970) Для установления существенности различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия (х2) с поправкой на непрерывность вариаций, с помощью специальных математических формул переводили в коэффициент достоверности различий Стъюдента (р), используя программу по статистике для IBM PC «Био-стат» Степень ассоциации того или иного иммуногенетического параметра с тяжелым течением младенческой формы атопического дерматита оценивали по критерию относительного риска RR (Woolf В , 1995), который показывает, насколько чаще данное заболевание или ответная реакция организма развивается у лиц, имеющих определенный HLA-антиген, по сравнению с

теми, у кого его нет При нулевом значении одного из составляющих величину RR рассчитывали по формуле Haldane J (Певницкий JI А , 1988) Принято считать, что при RR, равном 2,0 и больше, существует положительная ассоциация признака с заболеванием (предрасположенность к развитию болезни), тогда как значения RR меньше 1,0 указывают на резистентность индивида к данной патологии Этиологическую фракцию (EF), характеризующую силу положительной ассоциации (Svejgaard А , Ryder LP, 1994), рассчитывали при значении величины RR более 2,0, превентивную фракцию (PF) , характеризующую силу отрицательной HLA-ассоциации, рассчитывали при значении RR менее 1,0 Математическую обработку результатов типирования у больных атопическим дерматитом выполняли на персональном компьютере с использованием специальной программы, составленной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК на основании указанных выше формул Контрольную группу в этих исследованиях составили 153 практически здоровых ребенка

Для оценки состояния иммунитета у 145 больных атопическим дерматитом в первые 1-2 дня наблюдения (период обострения заболевания) и через 1-2 дня после наступления полной клинической ремиссии исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и С08-лимфоцитов в крови, определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов G, А, М, Е и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест), содержание интерлейкина-1бета (ИЛ-lp) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови Взятие крови для исследования указанных показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом осуществляли в одинаковых условиях в одно и то же время суток (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К А , Понякина И Д, 1990, Abe Т с со-авт, 1981, Mijawaki Т с соавт, 1984) Результаты исследования показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 80 практически здоровых детей того же возраста

Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови больных атопическим дерматитом определяли унифицированным методом (Петров РВ с соавт, 1992) Количество CD4- и С08-лимфоцитов оценивали методом непрямой иммуно-флюоресценции с помощью моноклональных антител (ЛТ4 и ЛТ8), выпускаемых Подольским ООО «Сорбент» Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови выражали в процентах и абсолютных числах

Концентрацию IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом исследовали методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по

прилагаемым инструкциям, результаты выражали в г/л Содержание общего IgE в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов, выпускаемых Нижегородским предприятием «Препарат», по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в МЕ/мл Концентрацию ЦИК в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом измеряли в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д В , 1987), результаты выражали в ед опт пл

ФАН у больных атопическим дерматитом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм «Sigma» (США), по методу Потаповой С Г с соавт (1977), результаты выражали в процентах ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров РВ с соавт, 1992), результаты выражали в процентах

Исследование содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3 и ФНО-а) в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО «Протеиновый контур» (г Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в пкг/мл

Для выявления сдвигов показателей функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы у 145 больных атопическим дерматитом в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии исследовали уровни тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), кортизола, инсулина и фруктозамина в сыворотке крови Результаты исследования указанных показателей у больных атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей того же возраста

Уровни ТТГ (мед/л), Т3 (нмоль/л) и Т4 (нмоль/л) в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом исследовали методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых НПО «Иммунотех» (г Москва), по прилагаемым инструкциям Содержание кортизола в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов, выпускаемых фирмой «IDS» (Англия), по прилагаемой инстукции, результаты выражали в нг/мл Содержание инсулина в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом исследовали методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов, выпускаемых фирмой «DAKO» (Швейцария), результаты выражали в пмоль/л Содержание фруктозамина в сыворотке крови определяли турбодиметрическим методом с применением набора реагентов, выпускаемых фирмой «Хоффман-ла-Рош» (Дания), результаты выражали в мкмоль/л

Для оценки ферментного гомеостаза у 128 больных атопическим дерматитом в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии проводили количественное определение содержания пепсиногена, амилазы, липазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), аспартат-аминотрансферазы (АсАТ) и ала-

нин-аминотрансферазы (АлАТ) в сыворотке крови, моче и кале Забор крови (в количестве 6-8 мл) для приготовления сыворотки проводили из локтевой вены в одно и то же время суток (утром, натощак), сбор мочи проводили общепринятым методом в течение суток, для приготовления копрофильтрата 1 г кала смешивали с 10 мл дистиллированной воды и пропускали через бумажный фильтр (Лопатина Л А , 1997) Результаты исследования содержания гидролаз и аминотрансфераз в биосредах у больных атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей того же возраста

Определение содержания пепсиногена в биосредах у больных атопическим дерматитом проводили по протеолитической активности при рН = 1,5-2,0 по тирозину спектрофотометрически (Кост ЕА, 1975), результаты выражали в тир ед/мл Содержание а-амилазы (ед/мл) в биосредах определяли унифицированным амнлокластическим методом со стойким крахмальным субстратом по Caraway W Т (Меньшиков В В, 1987), активность липазы (ед/мл) в биосредах у больных атопическим дерматитом исследовали унифицированным методом с использованием в качестве субстрата оливкового масла (Меньшиков В В, 1987) Определение активности ЩФ (ед/мл) в биосредах у больных атопическим дерматитом проводили унифицированным методом с применением наборов реагентов, выпускаемых фирмой «Lachema Diagnosticum» (Чехия) Для отпределения активности АсАТ (ед/мл) и АлАТ (ед/мл) в биосредах использовали калориметрический динитрофенилгидразиновый метод по Reitman S и Frankel S (Меньшиков В В , 1987)

Для оценки функциональной активности гемо-ренального и гемо-ин-тестинального барьеров (ГРБ и ГИБ) по отношению к пищеварительным ферментам у больных атопическим дерматитом определяли коэффициент распределения (КР), который представляет собой отношение содержания исследуемого вещества в сыворотке крови к содержанию этого вещества в других биосредах (Ипатов ЮП с соавт, 1997) При этом во внимание принимали только те значения КР у больных атопическим дерматитом, которые значительно отличались (в 1,5 раза и больше) от его величины у практически здоровых детей

Наряду с исследованием лабораторных показателей в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии у детей с атопическим дерматитом осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение 9 месяцев При этом у пациентов анализировались жалобы родителей, изучался анамнез, амбулаторные карты, проводился осмотр и физикальные исследования

Данные, полученные при исследовании гематологических и иммунологических параметров, показателей функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез у больных атопическим дерматитом, обрабатывали на персональном компьютере с определением среднеарифметической величины (М) и среднеквадратической ошибки (т) Статистическую достоверность различий (р) между сравниваемыми показателями у больных атопическим дерматитом и здоровых детей определяли по таблице Стьюдента-Фише-

ра Вместе с тем, при оценке изменений ряда показателей иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез у больных атопическим дерматитом рассчитывали коэффициент г, используя метод корреляционного анализа (Мерков А М , Поляков Л С , 1974)

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся гематологическим, иммуногенетическим и иммунологическим параметрам, показателям функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежностью Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК и сотрудниками кафедры детских болезней Кировской ГМА при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста востночнославянской принадлежности, проживающих в г Кирове и Кировской области

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди наблюдавшихся нами больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита преобладали в 1,6 раза мальчики Изучение анамнеза показало, что у всех наблюдавшихся детей с АД отмечалась наследственная отягощенность в отношении аллергических заболеваний Клинической манифестации АД у наблюдавшихся детей мог способствовать целый ряд факторов токсикоз и заболевания матери во время беременности, прием лекарственных средств беременными женщинами, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, включение в пищевой рацион детей коровьего молока и продуктов с потенциально высокими аллергезирующими свойствами, содержание животных и птиц, комнатных растений в квартирах, пассивное курение и др В анамнезе у всех наблюдавшихся пациентов регистрировались признаки экссудативно-катаральной аномалии конституции, перенесенные инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, пневмония и др) и диспептические явления, не связанные с инфекцией У больных АД отмечались проявления пищевой и лекарственной аллергии, обнаруживались признаки поливалентной сенсибилизации организма к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам Возникновение аллергического воспаления кожи у подавляющего большинства больных АД (92%) регистрировалось уже в первом полугодии жизни Обострения заболевания у пациентов возникали каждые 1-1,5 месяца и чаще и были связаны, как правило, с нарушением диеты, контактом с причинно-значимыми аллергенами или воздействием интеркуррентной респираторной инфекции

В периоде обострения заболевания у больных АД констатировалась эмоциональная неустойчивость, моторное возбуждение, плохой аппетит, не-

спокойный сон, отмечался сильный кожный зуд, истинная экзема островко-вого характера с преимущественной локализацией на коже лба, щек, волосистой части головы, шеи и папулезная сыпь с преимущественной локализацией на внутренней поверхности бедер, коленных и локтевых сгибов, предплечий, лихенизация кожных покровов, следы расчесов на коже, красный (73%) и белый (27%) дермографизм на непораженных участках кожи У всех больных АД пальпировались увеличенные периферические лимфоузлы (затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые) У 29% больных АД выслушивались приглушенные сердечные тоны, функциональный систолический шум на верхушке сердца, выявлялись признаки обменно-дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ У 40% больных АД обнаруживалось небольшое увеличение печени и у отдельных больных - небольшое увеличение селезенки При ультразвуковом исследовании у 71% больных АД в периоде обострения заболевания отмечались признаки реактивных изменений ткани печени, у 62% больных - гипотонической дискинезии желчевыводящих путей, у 49% больных - реактивных изменений ткани поджелудочной железы

В периоде клинической ремиссии, которая наступала в среднем через 25,2±0,9 суток от начала лечения, у наблюдавшихся больных АД отмечалось удовлетворительное общее состояние, улучшение аппетита и нормализация сна, отсутствие кожного зуда и воспалительных изменений кожных покровов, нормализация размеров лимфоузлов, исчезновение приглушенности сердечных тонов и функционального систолического шума на верхушке сердца, нормализация размеров печени и селезенки Однако в периоде клинической ремиссии у пациентов сохранялись эмоциональная неустойчивость и дермографизм

Исследования показали, что у наблюдавшихся больных АД в периоде обострения заболевания регистрировалось небольшое уменьшение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина, уменьшение цветового показателя, умеренное увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, выраженное увеличение абсолютного количества эозино-филов в крови При наступлении клинической ремиссии у пациентов выявлялось небольшое понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, небольшое увеличение общего количества лейкоцитов и абсолютного количества эозинофилов в крови

Проведенные исследования позволили установить (табл 2), что повышение относительного риска развития тяжелого распространенного атопи-ческого дерматита у детей раннего возраста (в 2,51-7,89 раза) ассоциировалось с присутствием в тканях определенных НЬА-антигенов, их внутри-локусных и межлокусных комбинаций

Данные, полученные в результате этих исследований, могут быть использованы для выявления детей, предрасположенных к развитию атопического дерматита, и в качестве маркера при определении тяжести течения заболевания

Таблица 2

Антигены главного комплекса гистосовместимости и их комбинации, с которыми ассоциировался высокий относительный риск развития тяжёлого распространённого атопического дерматита у детей

Антигены HLA-комплекса и их комбинации RR

AI 2,51

В17 4,03

В18 3,03

DRB1 *04 2,55

BS7-B18 6,90

В17-В40 4,60

А1-В35 4,52

AU-B18 3,81

А19-В17 7,89

У наблюдавшихся детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита обнаруживались выраженные сдвиги параметров иммунологической реактивности.

В периоде обострения заболевания у больных АД констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и С08-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови (рис. 1). В периоде клинической ремиссии у пациентов констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и увеличение абсолютного количества В-клеток в крови.

Рис. 1. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных АД

У наблюдавшихся больных АД в периоде обострения заболевания отмечалось снижение уровней 1§А, ^М на фоне резко выраженного повышения уровня общего ^Е (рис. 2), а в периоде клинической ремиссии - понижение уровня ^С и выраженное повышение уровня 1§Е в сыворотке крови.

12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

1дС, г/л

р<0,001

0,7 0,6 0,6 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

1дА, г/л

1,2 -|

1дМ, г/л

здоровые период период

дети обострения ремиссии

|_больные ЛД_I

400,0

300,0 ^

100,0 -

1дЕ, МЕ/мл

р<0,001

здоровые период период дети обострения ремиссии

. больные АД_

Рис. 2. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных АД

В периоде обострения заболевания у больных АД констатировалось снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста (рис. 3); в периоде клинической ремиссии у пациентов отмечалось понижение показателей ФАН и ФИ при отсутствии существенных изменений значений НСТ-теста.

В оба срока исследования у больных АД регистрировалось выраженное повышение уровня ИЛ-1(3 при отсутствии существенных сдвигов уровня ФНО-а в сыворотке крови (рис. 4).

Вместе с тем, у наблюдавшихся детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита в периоде обострения заболевания выявлялись признаки гипофункционального состояния щитовидной железы (низкие уровни Т3 и Т4 при отсутствии существенных изменений уровня ТТГ в сыворотке крови), коры надпочечников (низкий уровень кортизола в сыворотке крови) и инкреторного аппарата поджелудочной железы (низкий уровень ин-

фон,%

НСТ-тесг,°/<

Г

пор*« гюрмад сбострвг* рв^мосми I_бзгыЧэеАД, I

здеревьв дет

обострении ре мисс»« ___багьиэв ЛЦ——I

перлэд период дети обострения рвмигс*»1 1__бС1ГЬНзе АД___и

Рис. 3. Показатели фагоцитоза у больных АД

здсрсеье период гер/рц здсрсеыв периэд перисд'"

дел/ обостре»-«ля ремххж дел/ обострена

I_богъьыеАД_| |__богьььеЛД I

Рис. 4. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных АД

сулина и высокий уровень фруктозамина в сыворотке крови). Аналогичные, хотя и менее выраженные сдвиги показателей функционального состояния эндокринных желез, были выявлены у пациентов в периоде клинической ремиссии (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Уровни ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке крови у больных АД

Рис. 6. Уровни кортизола, инсулина и фруктозамина в сыворотке крови

у больных АД

Принимая во внимание существование тесных функциональных взаимоотношений между эндокринной и иммунной системами, мы провели корреляционный анализ изменений показателей функционального состояния желез внутренней секреции и некоторых параметров иммунологической реактивности у наблюдавшихся больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита Полученные результаты позволили установить, что в периоде обострения заболевания у детей с АД констатировалось наличие прямой коррелятивной связи между снижением уровня Т4 в сыворотке крови и уменьшением относительного количества Т-лимфоцитов в крови (г = +0,82, р<0,01), снижением уровня Т4 в сыворотке крови и уменьшением относительного количества С08-лимфоцитов в крови (г = +0,73, р<0,02), наличие обратной коррелятивной связи между снижением уровня кортизола в сыворотке крови и увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов в крови (г = -0,71, р<0,05) Вместе с тем, у наблюдавшихся пациентов в периоде обострения заболевания была выявлена прямая коррелятивная связь между снижением уровня кортизола и снижением уровня в сыворотке крови (г = +0,80, р<0,02), снижением уровня кортизола и снижением уровня 1§А в сыворотке крови (г = +0,73, р<0,02), снижением уровня кортизола и снижением уровня ^М в сыворотке крови (г = +0,89, р<0,01), а также прямая коррелятивная связь между снижением уровня инсулина и снижением уровня в сыворотке крови (г = +0,80, р<0,01), снижением уровня инсулина и снижением уровня 1§А в сыворотке крови (г = +0,92, р<0,01), снижением уровня инсулина и снижением уровня 1§М в сыворотке крови (г = +0,86, р<0,01)

Проведенные исследования позволили установить, что у наблюдавшихся детей с тяжелым течением распространенного атопического дерматита выявлялись сдвиги содержания гидролаз и аминотрансфераз в биосредах (табл 3), нарушения проницаемости мембран гемо-гистоцитарных барьеров по отношению к пищеварительным ферментам, которые могут быть обусловлены аллергическим воспалением в тканях желудка, поджелудочной железы, печени и кишечника

Так, у больных АД в периоде обострения заболевания отмечалось повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови и кале при снижении содержания фермента в моче, снижение содержания амилазы в сыворотке крови и повышение содержания ее в кале при отсутствии существенных изменений содержания фермента в моче, повышение содержания липазы в сыворотке крови и моче при понижении содержания фермента в кале, снижение содержания ЩФ в сыворотке крови при отсутствии существенных изменений содержания фермента в моче и кале, повышение содержания АсАТ и АлАТ в сыворотке крови и снижение содержания их в моче при отсутствии существенных изменений содержания ферментов в кале Вместе с тем, у больных АД в периоде обострения заболевания констатировалось снижение проницаемости мембран ГРБ для пепсиногена, АсАТ и АлАТ, повышение проницаемости мембран ГИБ для амилазы и понижение проницаемости мембран ГИБ для липазы и АсАТ

Таблица 3

Изменения содержания гидролаз и аминотрансфераз в биосредах у детей с тяжелым распространенным атопическим дерматитом

Показатели Больные АД, п = 128

период обострения период ремиссии

Пепсиноген, тир ед/мл

в сыворотке крови т т

в моче 1 1

в кале т т

Амилаза, ед/мл

в сыворотке крови ] -

в моче — -

в кале т т

Липаза, ед/мл

в сыворотке крови т т

в моче т т

в кале I

ЩФ, ед/мл

в сыворотке крови 1

в моче - -

в кале - -

АсАТ, ед/мл

в сыворотке крови т т

в моче I 1

в кале - -

АлАТ, ед/мл

в сыворотке крови т т

в моче I 1

в кале

Примечание «|» - повышение значений показателя, «I» - снижение значений показателя, «-» - отсутствие достоверных изменений показателя у больных по сравнению с показателем у здоровых детей

В периоде клинической ремиссии у наблюдавшихся больных АД сохранялись сдвиги гомеостаза пищеварительных ферментов, хотя эти изменения были менее выраженными, нежели в периоде обострения заболевания Так, у пациентов отмечалось повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови и кале при снижении содержания фермента в моче, повышение содержания амилазы в кале при отсутствии существенных изменений содержания фермента в сыворотке крови и моче, повышение содержания липазы в сыворотке крови и моче при отсутствии существенных изменений содержания

фермента в капе, понижение содержания ЩФ в сыворотке крови при отсутствии существенных изменений содержания фермента в моче и кале, повышение содержания АсАТ и АлАТ в сыворотке крови и понижение содержания фермента в моче при отсутствии существенных изменений содержания их в кале, снижение проницаемости мембран ГРБ для пепсиногена, АсАТ и АлАТ, повышение проницаемости мембран ГИБ для амилазы

В связи с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдавшиеся дели с младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита были подразделены на четыре группы в зависимости от проводимого лечения Первой группе больных АД (всего 127 пациентов) назначали гипоаллергенную диету, тщательный лечебно-косметический уход за кожей (использование шампуней фридерм) и наружную терапию (эмульсия и крем адвантан), антигистаминные препараты (фенистил или фенкарол) и кетотифен, препараты, улучшающие деятельность желудочно-кишечного тракта (хилак-форте, линекс, креон), и витамины (кальция пантотенат, кальция пангамат, пиридоксин, токоферола ацетат, ретинола ацетат) Второй группе больных АД (всего 87 пациентов), наряду с указанными выше лечебными мероприятиями, проводили курс подкожных инъекций имунофана (0,005% раствор в дозе 0,1 мкг/кг, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций), третьей группе больных АД (всего 89 пациентов) - курс внутримышечных инъекций полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций), а четвертой группе больных АД (всего 115 пациентов) - курс магнитоинфракрасной лазерной терапии (МИЛТ) аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) в соответствии с «Методическими рекомендациями по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (1 раз в день, в течение 10 дней) Лечение имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением начинали у пациентов второй, третьей и четвертой групп со второго дня наблюдения, никаких осложнений и побочных реакций у них не возникало Повторные курсы лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением проводили пациентам указанных групп через три месяца после первых курсов

Сравнительная оценка эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапией у больных тяжелым атопическим дерматитом представлена втабл 4

На фоне проводимого лечения у наблюдаемых больных АД констатировалось улучшение самочувствия и положительная динамика клинических показателей с наступлением полной клинической ремиссии, которая у пациентов, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, наступала в среднем на 3-5 суток раньше, чем у пациентов, получавших общепринятую терапию При наступлении клинической ремиссии у наблюдаемых групп больных АД выявлялись неоднозначные сдвиги лабораторных показателей

Таблица 4

Показатели эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с имм упо модулиругашсй и магнитоинфракрасной лазерной тералией у детей с тяжелым течением распространенного атопического дерматита

Больные атопическим дерматитом, п = 418

получавшие общепринятую терапию, п = 127 получавшие лечение в сочетании с имунофаном, п = 87 получавшие лечение в сочетании с полиоксидонием, п = 89 получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, п = 115

Наступление ремиссии через 28,0 ±0,9 суток от начала лечения Наступление ремиссии через 24,7 ±1,2 суток от начала лечения Наступление ремиссии через 23,0 ±0,7 суток от начала лечения Наступление ремиссии через 23,9 ±0,9 суток от начала лечения

Уменьшение к-ва эритроцитов, понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличение к-ва лейкоцитов, нейтрофи-лов, моноцитов и эозинофилов в крови в периоде ремиссии Увеличение к-ва лейкоцитов и эозинофилов в крови в периоде ремиссии Увеличение к-ва нейтрофилов и эозинофилов в крови в периоде ремиссии Понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличение к-ва лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в крови в периоде ремиссии

Уменьшение отн к-ва Т- и С08-клеток, увеличение абс к-ва В-клеток в крови, низкие уровни ^ 0,А,М, высокий уровень ^Е, низкие показатели ФАН, ФИ и НСТ-теста, повышение уровня ИЛ-1(3 в сыворотке крови в периоде ремиссии Увеличение абс к-ва Т-, СБ4-, В-клеток в крови, снижение уровня высокий уровень 1$Е, снижение показателей ФАН и ФИ, повышение уровня ИЛ-1Р в сыворотке крови в периоде ремиссии Уменьшение отн к-ва Т-клеток в крови, снижение уровня повышение уровней 1§Е и ИЛ-1(3 в сыворотке крови в периоде ремиссии Увеличение отн к-ва Т-клсток в крови, снижение уровня 1§0, повышение уровня снижение показателен ФАН и ФИ, повышение уровня И Л -1 р в сыворотке крови в периоде ремиссии

Низкие уровни Тз, Т4, кортизола, инсулина, высокий уровень фруктозамина в сыворотке крови в периоде ремиссии Повышение уровней Т4 и фруктозамина в сыворотке крови в периоде ремиссии Нормализация показателей функции эндокринных желез в периоде ремиссии Повышение уровней Т4 и инсулина в сыворотке крови в периоде ремиссии

Значительные нарушения гомео-сгаза пищеварительных ферментов в периоде ремиссии Тенденция к нормализации го-меостаза пищеварительных ферментов в периоде ремиссии Тенденция к нормализации го-меостаза пищеварительных ферментов в периоде ремиссии Тенденция к нормализации го-меосгаза пищеварительных ферментов в периоде ремиссии

Продолжительность ремиссии -1 месяц Продолжительность ремиссии -6-9 месяцев Продолжительность ремиссии -6-9 месяцев Продолжительность ремиссии - 6 месяцев

В периоде клинической ремиссии у первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, отмечалось уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина, уменьшение цветового показателя, увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палоч-коядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эози-нофилов в крови У второй группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии обнаруживалось небольшое увеличение общего количества лейкоцитов и абсолютного количества эозинофилов в крови, у третьей группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием - небольшое увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов в крови, а у четвертной группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с МИЛТ - небольшое понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов в крови

У первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, при наступлении клинической ремиссии сохранялись выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности У них отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и С08-клеток, увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, значительное снижение уровней ^А, 1§М на фоне резко выраженного повышения уровня общего 1§Е в сыворотке, значительное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, резко выраженное повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови

Иной характер сдвигов показателей иммунологической реактивности отмечался при наступлении клинической ремиссии у других групп больных АД Так, у пациентов второй группы, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии регистрировалось увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов, С04-клеток и В-лимфоцитов в крови, небольшое понижение уровня и сравнительно небольшое повышение уровня ^Е в сыворотке, понижение ФИ и повышение уровня ИЛ-1 р в сыворотке крови, у пациентов третьей группы, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием - уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, небольшое понижение уровня ^О, повышение уровня 1§Е и небольшое повышение уровня ИЛ-ф в сыворотке крови, а у пациентов четвертой группы, получавших комплексное лечение в сочетании с МИЛТ - увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов в крови, небольшое понижение уровня и повышение уровня 1§Е, снижение ФАН и ФИ, небольшое повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови

При наступлении клинической ремиссии у первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, продолжали выявляться признаки ги-пофункционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы, что нашло отражение в значительном снижении уровней Т3 и Т4, кортизола и инсулина, резко выражен-

ном повышении уровня фруктозамина в сыворотке крови В то же время, у второй группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии отмечалось небольшое повышение уровней Т4 и фруктозамина в сыворотке крови, у третьей группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, констатировалась нормализация показателей функционального состояния эндокринных желез, а у четвертой группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с МИЛТ - небольшое повышение уровня Т4 и инсулина в сыворотке крови при отсутствии достоверных изменений других показателей функции желез внутренней секреции

У первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, в периоде клинической ремиссии констатировалось повышение содержания пепсиногена в сыворотке крови и кале при снижении его содержания в моче, снижение содержания амилазы в сыворотке крови и повышение содержания ее в кале при отсутствии существенных изменений содержания фермента в моче, повышение содержания липазы в сыворотке крови и моче при снижении содержания ее в кале, снижение содержания ЩФ в сыворотке крови и моче при отсутствии существенных изменений ее содержания в кале, повышение содержания АсАТ в сыворотке крови при снижении содержания ее в моче и кале, повышение содержания АлАТ в сыворотке крови и снижение содержания ее в моче при отсутствии существенных изменений содержания фермента в кале У второй группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, при наступлении клинической ремиссии регистрировалась тенденция к нормализации содержания пепсиногена в сыворотке крови, моче и кале, тенденция к нормализации содержания амилазы в кале при нормализации содержания ее в сыворотке крови и моче, тенденция к нормализации липазы в сыворотке крови при нормализации содержания ее в моче и кале, снижение содержания ЩФ в сыворотке крови при нормализации ее содержания в моче и кале, снижение содержания АсАТ и АлАТ в моче при нормализации содержания этих ферментов в сыворотке крови и кале У третьей группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, в периоде клинической ремиссии регистрировалась тенденция к нормализации содержания пепсиногена в моче при нормализации содержания фермента в сыворотке крови и кале, нормализация содержания амилазы в сыворотке крови, моче и кале, тенденция к нормализации содержания липазы в сыворотке крови и моче при нормализации ее содержания в кале, нормализация содержания ЩФ в сыворотке крови, моче и кале, тенденция к нормализации АсАТ в сыворотке крови при снижении содержания ее в кале и нормализации содержания фермента в моче, нормализация содержания АлАТ в сыворотке крови, моче и кале У четвертой группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с МИЛТ, при наступлении клинической ремиссии отмечалась тенденция к нормализации содержания пепсиногена в моче при нормализации его содержания в сыво-

ротке крови и кале, нормализация содержания амилазы в сыворотке крови, моче и капе, тенденция к нормализации содержания липазы в сыворотке крови при нормализации ее содержания в моче и снижении содержания фермента в кале, нормализация содержания ЩФ в сыворотке крови, моче и кале, снижение содержания АсАТ в кале при нормализации содержания ее в сыворотке крови и моче, нормализация содержания АлАТ в сыворотке крови, моче и кале

В периоде клинической ремиссии у первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, сохранялось снижение проницаемости мембран ГРБ для пепсиногена, АсАТ и АлАТ, повышение проницаемости мембран ГИБ для амилазы, понижение проницаемости мембран ГИБ для липазы и АсАТ У второй группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии тоже выявлялось понижение проницаемости мембран ГРБ для пепсиногена, АсАТ и АлАТ, но оно было менее выраженным, чем у первой группы больных АД, функциональная активность ГИБ по отношению к гидролазам и аминотрансферазам у второй группы больных АД в периоде клинической ремиссии не отличалась от функциональной активности этого барьера по отношению к пищеварительным ферментам у практически здоровых детей У третьей группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, в периоде клинической ремиссии констатировалось небольшое повышение проницаемости мембран ГРБ для липазы, тогда как функциональная активность ГРБ по отношению к другим пищеварительным ферментам и функциональная активность ГИБ по отношению к гидролазам и аминотрансферазам не отличалась от функциональной активности этих барьеров по отношению к соответствующим ферментам у практически здоровых детей У четвертой группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с МИЛТ, в периоде клинической ремиссии проницаемость мембран ГРБ для гидролаз и аминотрансфераз существенно не отличалась от проницаемости этого барьера для пищеварительных ферментов у практически здоровых детей, проницаемость мембран ГИБ для липазы у пациентов этой группы оказалась пониженной, но проницаемость этого барьера для других ферментов существенно не отличалась от проницаемости его для соответствующих ферментов у практически здоровых детей

При катамнестическом наблюдении было установлено, что у первой группы больных АД, которым проводилась общепринятая терапия, спустя 30,5±0,7 суток от начала клинической ремиссии вновь появлялись признаки аллергического воспаления кожи, хотя изменения кожных покровов у пациентов были ограниченными и менее выраженными, нежели в начале заболевания У второй и третьей групп больных АД, которым наряду с комплексным лечением было проведено по два курса инъекций соответственно имуно-фана и полиоксидония, продолжительность клинической ремиссии составляла 6-9 месяцев У четвертой группы больных АД, которым наряду с комплек-

сным лечением были проведены два курса МИЛТ, продолжительность клинической ремиссии составляла 6 месяцев Последующие обострения заболевания у пациентов второй, третьей и четвертой групп проявлялись в виде ограниченного дерматита с легким течением процесса

Резюмируя результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у больных младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита были уточнены факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, изучены его клинические проявления и сдвиги клинико-лабораторных показателей, исследованы особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовмес-тимости и изменения иммунологической реактивности, функциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы, гомеостаз пищеварительных ферментов Установлено, что комплексная общепринятая терапия приводила к полной, но непродолжительной клинической ремиссии, при наступлении которой у больных атопическим дерматитом сохранялись значительные изменения показателей периферической крови, иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез В то же время, у больных атопическим дерматитом, в комплексное лечение которых были включены иммуномодуляторы нового поколения и магнитоинфракрасная лазерная терапия, отмечалось более быстрое наступление длительной клинической ремиссии, констатировалась нормализация или выраженная тенденция к нормализации показателей периферической крови, иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез

ВЫВОДЫ

1 У детей с младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита в анамнезе отмечались признаки экссудативно-катараль-ной аномалии конституции, наследственная отягощенность в отношении аллергических заболеваний и перенесенные инфекционные заболевания, обнаруживается поливалентная сенсибилизация организма к бытовым, эпидерма-льным и пыльцевым аллергенам, проявления пищевой и лекарственной аллергии

2 У детей с младенческой формой тяжелого распространенного атопического дерматита отмечалось повышение частоты встречаемости антигенов HLA-комплекса AI, В17, В18 и DRB1*04, внутрилокусных сочетаний HLA-антигенов В17-В18 и В17-В40, межлокусных сочетаний HLA-антигенов А1-В35, А11-В18 и А19-В17 Представительство указанных антигенов главного комплекса гистосовместимости и их комбинаций ассоциируется с повышением относительного риска развития атопического дерматита в 2,51-7,89 раза

3 В периоде обострения заболевания у детей с атопическим дерматитом отмечалось увеличение количества нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в крови, выраженные изменения иммунологической реактивности организма нарушения клеточного (уменьшение относительного количества Т- и С08-лимфоцитов в крови) и гуморального звеньев иммунитета (увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, гипериммуноглобулинемия Е, снижение уровней иммуноглобулинов О, А, М в сыворотке крови), фагоцитоза (значительное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста), высокое содержание провоспалительного цитокина (интерлейкин-1бета) в сыворотке крови

4 У детей с атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания регистрировались эндокринные нарушения (гипофункциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы), которые являются патогномоничным признаком атопии Между сдвигами показателей функционального состояния эндокринных желез и показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом констатировались корреляционные взаимоотношения

5 В периоде обострения заболевания у детей с атопическим дерматитом выявлялись при ультразвуковом исследовании признаки реактивных изменений ткани поджелудочной железы и печени, отмечались выраженные сдвиги содержания пепсиногена, амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, ас-партат-аминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы в сыворотке крови, моче и кале, нарушения функциональной активности гемо-ренапьного и ге-мо-интестинагтьного барьеров по отношению к пищеварительным ферментам, что обусловлено аллергическим воспалением в тканях желудка, поджелудочной железы, печени и кишечника

6 У детей с тяжелым течением распространенного атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию, отмечалось наступление полной, но непродолжительной (в течение одного месяца) клинической ремиссии, во время которой сохранялись изменения показателей периферической крови, иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез, близкие по своему характеру тем, которые регистрировались в периоде обострения заболевания

7 Включение иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, поли-оксидоний) и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение детей с тяжелым течением распространенного атопического дерматита приводило к более быстрому наступлению полной клинической ремиссии, во время которой констатировалась нормализация или выраженная тенденция к нормализации показателей периферической крови, иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез

8 Проведение пациентам повторных превентивных курсов лечения им-муномодуляторами нового поколения и магнитоинфраксным лазерным излучением (через три месяца после первых курсов) обеспечивало сохранение полной клинической ремиссии атопического дерматита в течение шести-де-вяти месяцев и снижение тяжести течения заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций целесообразно использовать для выявления детей, предрасположенных к атопическому дерматиту, и пациентов, склонных к тяжелому течению заболевания

2 В качестве иммуногенетического маркера младенческой формы тяжелого распространенного атопического дерматита может служить наличие в фенотипе ребенка HLA-антигенов I класса (AI, В17, В18) и HLA-специфичности II класса (DRB1*04), внутрилокусных (В17-В18, В17-В40) и межлокусных сочетаний HLA-антигенов (А1-В35, AI 1-В18, А19-В17)

3 Наиболее характерными нарушениями иммунного статуса у детей с тяжелым распространенным атоническим дерматитом являются уменьшение относительного количества Т- и С08-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества B-лимфоцитов в крови, низкие уровни сывороточных IgG, IgA, IgM, резко выраженное повышение уровня общего IgE в сыворотке, низкие показатели ФАН, ФИ и НСТ-теста, резко выраженное повышение уровня ИЛ-lß в сыворотке крови

4 В качестве дополнительных маркеров младенческой формы тяжелого распространенного атопического дерматита может служить совокупность функциональных нарушений эндокринных и пищеварительных желез гипо-функциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы, выраженные сдвиги содержания пепсиногена, амилазы, липазы, ЩФ, АсАТ и АлАТ в сыворотке крови, моче и кале, нарушение проницаемости мембран гемо-гистоцитарных барьеров для гидролаз и аминотрансфераз

5 Для объективной оценки эффективности проводимой терапии при младенческой форме тяжелого распространенного атопического дерматита рекомендуется исследовать в динамике абсолютное количество форменных элементов периферической крови, параметры иммунологической реактивности, показатели функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез

6 Высокая терапевтическая, иммунокорригирующая и противореци-дивная эффективность имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и

побочных реакций при их применении позволяют рекомендовать широкое использование иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебных мероприятий при тяжелом течении распространенного атопического дерматита у детей раннего возраста Первые курсы иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии следует начинать в периоде обострения атопического дерматита и проводить повторные курсы каждые три месяца во время диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов, что позволяет добиться значительного увеличения продолжительности клинической ремиссии и снижения тяжести течения заболевания

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

АлАТ - аланин-аминотрансфераза

АсАТ - аспартат-аминотрансфераза

ГИБ - гемо-интестинальный барьер

ГРБ - гемо-ренальный барьер

ИЛ-ip- интерлейкин-1бета

КР - коэффициент распределения

МИЛТ - магнитоинфракрасная лазерная терапия

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего теразолия

ТТГ - тиреотропный гормон

Т3 - трийодтиронин

Т4- тироксин

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЩФ - щелочная фосфатаза

HLA - Human leukocytes antigen

lg - иммуноглобулин

EF - этиологическая фракция

PF - превентивная фракция

PCR-mSSR - polymerase-chain reaction sequence specific primer mixed RR - критерий относительного риска

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1 Галанина А В Эффективность полиоксидония при тяжелом течении пневмонии у детей раннего возраста/ ЯIO Иллек, А В Галанина, ГА Зайцева// Иммунология -2003 -№3 -С 180-182

2 Галанина А В Терапевтическая эффективность имунофана и поликсидония при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста/ А В Галанина, Я Ю Иллек, ГА Зайцева, Е Ю Тарасова, Н П Леушина, НВ Швецова, НА Ковязина, НА Федосимова/ Материалы VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» -Индия, Гоа, 2004 - С 54-55

3 Галанина А В Иммуномодулирующий эффект магнитоинфракрасной лазеротерапии при ювенильном ревматоидном артрите/ ММ Грейс, ЯЮ Иллек, НГ Муратова, АВ Галанина// Материалы VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» -Индия,Гоа, 2004 - С 67-68

4 Галанина А В Квантовая терапия в комплексном лечении атопического дерматита у детей раннего возраста/ А В Галанина, Я Ю Иллек, ГА Зайцева, О В Шутова, НА Федосимова, НА Ковязина// Аллергология и иммунология -2004 -т5.-№1 - С 151

5 Галанина А В Имунофан и полиоксидоний в комплексном лечении атопического дерматита у детей раннего возрастаI ЯЮ Иллек, ГА Зайцева, А В Галанина, НА Федосимова, НА Ковязина, О В Шутова, А В Высотина// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» -Пермь,2004 - С 96-99

6 Галанина А В Гомеостаз пищеварительных ферментов при атопическом дерматите у детей раннего возраста/ О В Шутова, НА Федосимова, Я Ю Иллек, А В Галанина// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» -Пермь,2004 -С 301-303

7 Галанина А В Функциональное состояние эндокринных желез при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста/ А В Галанина, ЯЮ Иллек, А В Высотина//Материалы конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» -Ижевск,2005 - С 36-38

8 Галанина А В Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на клинические показатели и состояние иммунитета у детей с тяжелым атопическим дерматитом/ А В Галанина, ЯЮ Иллек, ГА Зайцева, НА Федосимова, НА Ковязина, СМ Рамазанова// Академический журнал Западной Сибири -2005 -№1 - С 59-62

9 Галанина А В Терапевтический эффект имунофана и полиоксидония при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста/ Я Ю Иллек, ГА Зайцева, А В Галанина, НВ Швецова, О В Шутова, НА Федосимова, НА Ковязина, ЕЮ Тарасова, НП Леушина// Экология человека -2005 -№2 - С 29-32

10 Галанина А В Гомеостаз гидролаз и аминотрансфераз при тяжелом атопическом дерматите у детей раннего возраста/ О В Шутова, Я Ю Иллек,

А В Галанина, НА Федосимова, Г В Соловьева// Аллергология и иммунология -2005 -т 6 -№2 - С 198

11 Галанина А В Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при младенческой форме тяжелого атопического дерматита/ А В Галанина, Я Ю Иллек, ГА Зайцева, А В Высотина, Н А Ковязина, Н А Федосимова, Г В Соловьева// Аллергология и иммунология -2005 -т 6 -№2 - С 304

12 Галанина А В Влияние иммуномодуляторов нового поколения (имунофан и полиоксидоний) на клинические проявления и состояние иммунитета при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста/ Я Ю Иллек, Г А Зайцева, НВ Швецова, А В Галанина, НА Ковязина, НА Федосимова, О В Шутова// Нижегородский медицинский журнал -2004 -№3 - С 172-176

13 Галанина А В Клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты при комбинированном лечении полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением детей с атопическим дерматитом/ СМ Рамазанова, А В Галанина, ЯЮ Иллек, ДВ Мочалова// Материалы IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» -Китай, Далянь,2005 - С 274

14 Галанина А В Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом атопическом дерматите у детей раннего возраста/ Н А Ковязина, Я Ю Иллек, ГА Зайцева, А В Галанина, НА Федосимова, А В Высотина, СИ Рамазанова// Аллергология и иммунология в педиатрии -2005 -№2 - С 37-41

15 Галанина А В Функциональное состояние пищеварительных желез при атопическом дерматите у детей раннего возраста/ НА Федосимова, О В Шутова, А В Галанина, Я Ю Иллек// Вятский медицинский вестник -2005 -№2 - С 33-35

16 Галанина А В Клинический и иммуномодулирующий эффекты полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии при младенческой форме тяжелого атопического дерматита/ А В Галанина, ЯЮ Иллек, СМ Рамазанова, НА Ковязина, ДВ Мочалова// Материалы Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» -Иваново,2005 - С 157

17 Галанина А В Гомеостаз пищеварительных ферментов у больных младенческой формой атопического дерматита, получавших иммуномодулирующую терапию/ Я Ю Иллек, А В Галанина, О В Шутова// Академический журнал Западной Сибири -2005 -№4 - С 14-17

18 Галанина А В Клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии при младенческой форме тяжелого атопического дерматита/ Я Ю Иллек, А В Галанина, С М Рамазанова// Нижегородский медицинский журнал -2005 -№4 - С 53-57

19 Галанина А В Гомеостаз пищеварительных ферментов у детей с атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию и комплексное лечение в сочетании с имунофаном и магнитоинфракрасным

лазерным излучением/ НА Федосимова, ЯЮ Иллек, А В Гапанина, О В Шутова, ЕЮ Тарасова, ДВ Мочалова, НП Леушина// Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» -Киров,2006 - С 135-136

20 Гапанина А В Влияние комбинированного лечения имунофаном и магнитоинфракрасным лазерным излучением на течение атопического дерматита у детей раннего возраста/ О В Шутова, ЯЮ Иллек, А В Гапанина, НП Леушина, О Г Сизова, И Ю Мищенко// Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» -Киров,2006 - С 138-139

21 Галанина А В Эффективность полиоксидония при тяжелом течении пневмонии у детей раннего возраста/ ЯЮ Иллек, А В Галанина, ГА Зайцева// Terra medica -2005 -№3 - С 12-14

22 Галанина А В Эффективность комбинированного применения полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения при младенческой форме тяжелого распространенного атопического дерматита/ ЯIO Иллек, С KÍ Рамазанова, А В Галанина// Материалы научной сессии 2005 года Пермской госмедакадемии и Ижевской госмедакадемии -Пермь, Ижевск -2005 - С 77-78

23 Галанина А В Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на гомеостаз пищеварительных ферментов у больных атопическим дерматитом/ Я Ю Иллек, НА Федосимова, А В I ачаш/на'У Экология человека-2007 -№1 -С 30-33

24 Галанина А В Гомеостаз пищеварительных ферментов при тяжелом атопическом дерматите у детей раннего возраста, получавших иммуномодулирующую терапию/ Я Ю Иллек, А В Галанина, О В Шутова// Нижегородский медицинский журнал -2007 -№1 - С 35-39

25 Галанина А В Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на функциональное состояние эндокринных желез у детей с атопическим дерматитом/ Я Ю Иллек А В Галанина, А В Высотина// Аллергология и иммунология -2007 -т 8 -№1 - С 50

26 Гапанина А В Атопический дерматит у детей раннего возраста/ ЯЮ Иллек, ГА Зайцева, А В Галанина - Киров, 2007-124 с

27 Галанина А В Особенности распределения HLA-антигенов при тяжелом течении атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы у детей/ ЯЮ Иллек, ГА Зайцева, А В Галанина, НГ Муратова// Нижегородский медицинский журнал -2008 -№1 -С 110-111

28 Гстанина А В Особенности распределения HLA-антигенов у детей с младенческой формой атопического дерматита/ А В Галанина, Г А Зайцева, ЯЮ Иллек// Материалы Всероссийского совещания «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» -Киров,2008 - С 57-58

Галанина Алена Васильевна

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14 00 09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО Кировской ГМА Росздрава, г Киров, ул К Маркса, 112 Тираж 100 экз Заказ 469.

Актуальность проблемы. Атопический дерматит является самым распространённым и самым ранним проявлением аллергии у детей. В большинстве случаев заболевание начинается в первые месяцы жизни, проявляется хроническим аллергическим воспалением кожи и вовлечением в процесс многих органов и систем, трудно поддаётся лечению. Дети с атопическим дерматитом отличаются склонностью к инфекционным поражениям кожи, заболеваниям JIOP-органов и респираторной системы; приблизительно у трети больных формируется бронхиальная астма. В этой связи необходимо дальнейшее изучение предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, внедрение в практику более совершенных методов диагностики, новых более эффективных методов лечения и профилактики атопического дерматита у детей раннего возраста.

В развитии атопического дерматита ведущая роль принадлежит эндогенным факторам - наследственной предрасположенности, атопии, гиперреактивности кожи. Реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита способствуют воздействия различных факторов внешней среды. Дебют атопического дерматита у детей первого года жизни связан чаще всего с пищевой аллергией (Гомберг М.А. с соавт., 1998; Ладодо К.С. с соавт., 1998; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006), но в последующих обострениях заболевания этиологическую значимость приобретают также бытовые, клещевые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, бактериальные и вирусные аллергены (Ревякина В.А., 1993; Мазурин Н.А. с соавт., 1996; Казначеева Л.Ф., 1999; Балаболкин И.И. с соавт., 2006; Armerding D. с соавт., 1993), воздействие которых через повреждённую кожу может быть весьма интенсивным. У детей с атопическим дерматитом выявляются сдвиги показателей иммунологической реактивности, нейро-эндокринные нарушения, расстройство обмена веществ и дисфункция органов пищеварения (Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Вёльтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995; Балаболкин И.И., 1996, 1998; Корюкина И.П. с соавт., 1997; Смирнова Г.И., 1998; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003; Ковязина Н;А., 2005; Балаболкин И.И., 2006; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Высотина А.В., 2008), что поддерживает хроническое течение заболевания.

В последние годы достигнут определённый прогресс в изучении механизмов развития атопического дерматита, уточнены клинико-лабораторные критерии тяжести течения, внедрены новые технологии лечения обострений заболевания и программы профилактической терапии. Современное комплексное лечение детей с атопическим дерматитом основано на создании ги-поаллергенных условий быта и назначении гипоаллергенной диеты с исключением из рациона индивидуально непереносимых продуктов, тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей; использовании противовоспалительных, антимедиаторных и иммуномодулирующих препаратов, коррекции нарушенного метаболизма (Балаболкин И.И., 1998; Гомберг М.А. с соавт., 1998; Ревякина В.А. с соавт., 1999; Короткий Н.Г. с соавт., 2000; Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Рахманова Л.К., 2002; Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004; Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004; Макарова И.В., 2005; Балаболкин И.И. с соавт., 2006).

Но, несмотря на большое количество исследований, посвящённых изучению проблемы атопического дерматита, остаются недостаточно изученными иммуногенетические параметры, характер иммунных, эндокринных и ферментных нарушений у детей раннего возраста с тяжёлым течением заболевания. Вместе с тем, известно, что современная комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у больных младенческой формой тяжёлого распространённого ато-пического дерматита.

В литературе последних лет представлены данные о высокой терапевтической эффективности при тяжёлом атопическом дерматите у детей раннего возраста иммуномодуляторов нового поколения - имунофана и полиоксидония (Леушина Н.П., 1998; Швецова Н.В., 2002; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003, 2004, 2005; Шутова О.В., 2006; Высотина А.В., 2008), обладающих противовоспалительным, детоксикационным, иммунокорригирующим, мембрано-стабилизирующим и антиоксидантным свойствами. Вместе с тем, приведен материал о высокой терапевтической эффективности магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей раннего возраста с £ тяжёлым атопическим дерматитом (Иллек Я.Ю. с соавт., 2005; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Высотина А.В., 2008), которое оказывает противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, иммуномодули-рующее, мембраностабилизирующее и антиоксидантное действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы.

Представленные выше данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить клинические проявления, иммуногенети-ческие параметры, иммунные, эндокринные и ферментные нарушения у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита, разработать более эффективные методы комплексного лечения больных с применением иммуномодуляторов нового поколения и магнито-инфракрасной лазерной терапии.

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию атопического дерматита, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого ато-пического дерматита;

2) исследовать характер распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций у больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита;

3) изучить показатели иммунологической реактивности, функциональное состояние эндокринных и пищеварительных желез при младенческой форме тяжёлого распространённого атопического дерматита в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания;

4) сравнить влияние современной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения (имуно-фан, полиоксидоний) на клиническое течение, состояние иммунитета, функ- ^ циональное состояние эндокринных и пищеварительных желез у больных тяжёлым распространённым атопическим дерматитом; г5

5) дать сравнительную оценку влияния общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с магнитоинфракрасным лазерным излучением на клиническое течение, состояние иммунологической реактивности, ' функцию эндокринных и пищеварительных желез у больных тяжёлым распространённым атопическим дерматитом;

6) провести катамнестическое наблюдение детей раннего возраста с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом, получавших общепринятое лечение, и детей с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапией.

Положения, выносимые на защиту:

- у детей раннего возраста с тяжёлым течением распостранённого атопического дерматита выявлена ассоциативная связь с антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными сочетаниями;

- у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого ато-пического дерматита в периоде обострения заболевания отмечаются выраженные сдвиги клинико-лабораторных показателей, параметров иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез;

- у больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию, наступала непродолжительная клиническая ремиссия, во время которой сохранялись значительные сдвиги параметров периферической крови и иммунологической реактивности, изменения функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез;

- включение иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфра-красной лазерной терапии в комплексное лечение больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита приводит к наступлению длительной клинической ремиссии, нормализации или выраженной тенденции к нормализации показателей периферической крови и иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез. '

Научная новизна. Подтверждено существование ассоциативной связи атопического дерматита с иммуногенетическими параметрами, выявлены особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимо-сти, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций при младенческой форме тяжёлого распространённого атопического дерматита. Изучены сдвиги клинико-лабораторных показателей, параметры иммунологической реактивности, функциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы, функциональное состояние желудка, экзосекреторного аппарата поджелудочной железы, печени и кишечника у детей с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания. Впервые проведена сравнительная оценка влияния современной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клинико-лабораторные показатели и параметры иммунологической реактивности, показатели функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез у больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопи-ческого дерматита. Впервые исследован противорецидивный эффект имуно-фана, полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита.

Практическая значимость и пути реализации работы. Выявленные особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимо-сти, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций у детей раннего возраста с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом позволяют с. известной долей вероятности выявлять предрасположенность к заболеванию и прогнозировать тяжесть его течения, они могут быть использованы в качестве иммуногенетического маркера болезни. Исследованы особенности клинико-лабораторных и иммунологических параметров, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез у детей с младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания, влияние современного общепринятого лечения, иммуномодулирующей терапии и магнитоинфра-красного лазерного излучения на указанные показатели у этих больных. Установлено, что включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита способствует более быстрой положительной динамике клинических показателей, обеспечивает нормализацию гемограммы и большинства параметров иммунологической реактивности, нормализацию функции эндокринных желез и выраженную тенденцию к нормализации функции пищеварительных желез, снижение тяжести течения и значительное увеличение продолжительности клинической ремиссии заболевания. Высокие клинический, иммуномоду-лирующий и противорецидивный эффекты, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций позволяют рекомендовать широ-кое использование иммуномодуляторов нового поколения и магнито-инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований используется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в работе. Проведена работа с научной литературой. Автором самостоятельно осуществлено наблюдение за обследованными детьми, проведен набор исследуемого материала и его статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка результатов полученных данных.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск, 2005), IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005), Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), заседании Кировского областного общества детских врачей (2006), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2007), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008).

По теме диссертации опубликовано 28 работ.

ВЫВОДЫ

1. У детей с младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита отмечались в анамнезе признаки экссудативно-катараль-ной аномалии конституции, наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний и перенесенные инфекционные заболевания, обнаруживалась поливалентная сенсибилизация организма к бытовым, эпидер-мальным и пыльцевым аллергенам, проявления пищевой и лекарственной аллергии.

2. У детей с младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита отмечалось повышение частоты встречаемости антигенов HLA-комплекса А1, В17, В18 и DRB1*04, внутрилокусных сочетаний HLA- с антигенов В17-В18 и В17-В40, межлокусных сочетаний HLA-антигенов А1 -В35, А11-В18 и А19-В17. Представительство указанных антигенов главного комплекса гистосовместимости и их комбинаций ассоциировалось с повышением относительного риска развития атопического дерматита в 2,517,89 раза.

3. В периоде обострения заболевания у детей с атопическим дерматитом отмечалось увеличение количества нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в крови, выраженные изменения иммунологической реактивности организма: нарушения клеточного (уменьшение относительного количества Т- и CDS-лимфоцитов в крови) и гуморального звеньев иммунитета (увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, гипериммуноглобулинемия Е, снижение уровней иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови), фагоцитоза (значительное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста), высокое содержание провоспалительного цитокина (интерлейкин-1бета) в сыворотке крови.

4. У детей с атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания регистрировались эндокринные нарушения (гипофункциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы), которые являются патогномоничным признаком атопии. Между сдвигами показателей функционального состояния эндокринных желез и показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом констатировались корреляционные взаимоотношения.

5. В периоде обострения заболевания у детей с атопическим дерматитом выявлялись при ультразвуковом исследовании признаки реактивных изменений ткани поджелудочной железы и печени, отмечались выраженные сдвиги содержания пепсиногена, амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аспартат-аминотрансферазы и аланин-аминотрансферазы в сыворотке крови, моче и кале, нарушения функциональной активности гемо-ренального и ге-мо-интестинального барьеров по отношению к пищеварительным ферментам, что обусловлено аллергическим воспалением в тканях желудка, поджелудочной железы, печени и кишечника.

6. У детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию, отмечалось наступление полной, но непродолжительной (в течение одного месяца) клинической ремиссии, во время которой сохранялись изменения показателей периферической крови, иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез, близкие по своему характеру тем, которые регистрировались в периоде обострения заболевания.

7. Включение иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, поли-оксидоний) и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита приводило к более быстрому наступлению полной клинической ремиссии, во время которой констатировалась нормализация или выраженная тенденция к нормализации показателей периферической крови, иммунологической реактивности, функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез.

8. Проведение пациентам повторных превентивных курсов лечения иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением (через три месяца после первых курсов) обеспечивало сохранение полной клинической ремиссии атопического дерматита в течение шести-девяти месяцев и снижение тяжести течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций целесообразно использовать для выявления детей, предрасположенных к атопическому дерматиту, и пациентов, склонных к тяжёлому течению заболевания.

2. В качестве иммуногенетического маркера младенческой формы тяжёлого распространённого атопического дерматита может служить наличие в фенотипе ребенка HLA-антигенов I класса (А1, В17, В18) и HLA-специфичности II класса (DRB1*04), внутрилокусных (В17-В18, В17-В40) и межлокусных сочетаний HLA-антигенов (А1-В35, А11-В18, А19-В17).

3. Наиболее характерными нарушениями иммунного статуса у детей с тяжелым распространенным атопическим дерматитом являются: уменьшение относительного количества Т- и С08-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, низкие уровни сывороточных IgG, IgA, IgM, резко выраженное повышение уровня общего IgE в сыворотке, низкие показатели ФАН, ФИ и НСТ-теста, резко выраженное повышение уровня ИЛ-1(3 в сыворотке крови.

4. В качестве дополнительных маркеров младенческой формы тяжёлого распространённого атопического дерматита может служить совокупность функциональных нарушений эндокринных и пищеварительных желез: гипофункциональное состояние щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы, выраженные сдвиги содержания пепсиногена, амилазы, липазы, ЩФ, АсАТ и АлАТ в сыворотке крови, моче и кале, нарушение проницаемости мембран гемо-гистоцитарных барьеров для гидролаз и аминотрансфераз.

5. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии при младенческой форме тяжёлого распространённого атопического дерматита рекомендуется исследовать в динамике абсолютное количество форменных элементов периферической крови, параметры иммунологической реактивности, показатели функционального состояния эндокринных и пищеварительных желез.

6. Высокая терапевтическая, иммунокорригирующая и противореци-дивная эффективность имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций при их применении позволяют рекомендовать широкое использование иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебных мероприятий при тяжёлом течении распространённого атопического дерматита у детей раннего возраста. Первые курсы иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии следует начинать в периоде обострения атопического дерматита и проводить повторные курсы каждые три месяца во время диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов, что позволяет добиться значительного увеличения продолжительности клинической ремиссии и снижения тяжести течения заболевания.