Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние лечебного плазмафереза на гемодинамику и показатели гемореологии у больных ИБС

министерство здравоохранения рсфср

московский ордана трудового красного знамени мнадинский стоматологически!! институт имени н.а.сшко

На правах рукописи

. КУЗНЕЦОВА Елена Юрьевна 616.12-005.4+616.12-009.72) :615.382,616.1-07

влияние лечебного плазмафереза на гемодинамжу и показатели гемсреолощи у больных ибс -

14.00.06 -'Кардиология

. а вторефврат

диссертации на соискание ученой степени .кандидата медидинских Наук .

Москва - 1992

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко,

Научный руководитель: Доктор мед.наук, профессор B.C.ЗДДИОНЧЕНКО,

.Официальные оппойен^ы; Доктор мед,наук, профессор Б.А,СВД0РЕНК0» Доктор мед,наук, профессор Е,И.ШМЕЛЕВ

Ведущая организация - Российский Государственный Медицинский Университет..

Защита диссертации состоится " Sf " рТ^^Т? 1992 г. в часов на заседании Специализированного совета Д 084,09.01 при Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте кмент Н.А.Сзмаищо (ул.Делегатская, 20/1), .-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (уд. Бучетича, Ю-а).

Автореферат разослан "_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор мед,наук, профессор

Л,Л.КИРИЧЕНКО

- г -

общая характеристика рл eotj

Актуальность проблемы. В связи с.широким распространением, многообразием клинических фора, высокой инвалидизации и смертности, игаемлческая болезнь сердца остается одной из основных проблем современно;! кардиологии. В связи с чем изучение патогенеза и новых подходов к методу лечения ИБС остаются актуальными.

Большое внимание в последнее время уделяется изучению реологических свойств крови при ииеилческой болезни. Появилось выражение о так называемой "реологическом синдроме" у этих больных. Появлению этого мнения способствовало то, что в ряде случаев внезапная коронарная смерть, острый инфаркт миокарда развивается у лиц с непораженными коронарными артериями» У этой части больных ииеыической болезнью сердца возникновение стенокардии или инфаркта миокарда может быть связано либо с изменением текучести крови, либо с развитием спазма сосудов (Вихерт A.M., 1982; Berlunä J., 1984; Maria A.II.,. 1989). Многие авторы отмечают, что в гемореологических нарушениях при ииемической болезни сердца важную роль играют эритроциты: их деформируемость, агрегационные свойства (Белоусов Ю.Б., 1982; Лк>-сов В.А., I974-; Chien ö.,\ 1977; ßtoltz I., 1985).

Выраженность гемореологических нарушений, расстройства микроциркуляции наряду с падением сократительной способности сердечной мышцы, во многом определяют тяжесть, прогноз и эффективность лечения больных ишемической болезнью сердца (Люсов В.А., 1980). Вопрос о взаимосвязи между гемореологией и центральной гемодинамикой у больных ИБС остается в значительной степени дискутабельным (Люсов В.Д., 1977; Vbrly д.г:., 1986).

Известно, что ИБС приводит к падению ударного объема и к замедлению скорости кровотока. Это является одной из важных причин проявления внутрисосудлстой агрегации и снижения деформируемости зрит-

роцитов, депонирования и ге^окоицентрации их в системе млкроцирку-ляцпи, го вехь повышения вязкости крови (Парфенов д.С., 1230; Зс1ю1а р.!.;., 1975).

Увеличение вязкости крови приводит к значительному повышению периферического сопротивления, что обусловливает повыиение постнагрузки на миокард. Следовательно, снижение вязкости крови долано . положительно сказываться на показателях гемодинамики и кровоснабжения миокарда.

В последние годы параду с медикаментозным лечение:.; стенокардии все более широко применяются экстракорпоральные методы лечения. В ряде работ отмечался положительный клинически:! эффект плаэы&^реза, который коррелировал с нормализацией показателе!; систеки гемостаза, лнпидного обмена и ыикроциркулядай (Добашина А.Н.. 1936; Порунова А.К., 1989; Кириченко л.Л., 1981). Отпечено увеличение сердечного индекса при снижающемся общей периферической сопротивлении у.больных острым инфарктом миокарда под влиянием плазыа^ереза (Грачев С.П., 1988).

Плазмаферез при ИБС применяется сравнительно недавно, а различные аспекты влияния этого метода на больного еще недостаточно изучены. Данных, оценивающих влияние плазмафереза на функциональное состояние эритроцитов, их агрегациошше свойства, их агрегационные свойства, а также взаимосвязь компонентов реологии крови, параметров центральной гемодинамики и клинической эффективности плазмафе-реза у больных с тякелыии формами стенокардии, в литературе нет.

Цель и задачи иссле^рвани^. Целью настоящей работы явилась оценка влияния лечебного ПФ на клинику, гемодинамику, гемореологию и тромбоцитарнцй гемостаз у больных стенокардией тяжелого клинического течения и определение показаний к данному виду лечения.

Для выполнения поставленной цели на обходимо било решить следующие задачи1:

1. Изучить состояние реологии крови у больных МБС.

2. Оцеп¡'.ть влияние П-5 п^ клиническое течение стенокардии.

Б. Выяснить влияние П1> на троибоцлтариыи гемостаз и реологию крови.

4. Определить характер воздействия ПФ на основные параметры центральной гемодинамики.

5. Провести сравнительную оценку эффективности П2 у больных ИБС в сочетании с медикаментозной терапией и без нее.

6. Выработать показания к применению П? у больных со стенокардией Ш-1У Ж.

Научная новизна. В результате оценки геиореологических свойств крови у болышх ИБС выявлена неоднородность в их изменениях. Определены два геиореологических варианта: первый - с исходно повышенными показателями г второй - с нормальными показателями. Обнаружена обратная корреляционная зависимость меиду степенью изменения геиореологических показателей а показателей центральной геыодднамляи.

Установлено, что П5 является эффективным методом коррекции нарушенных реологических свойств крови. В результате проведения курса ПФ, у больных с исходно высокими показателями геиореологии (предел текучести, каиущаяся вязкость, коэффициент агрегации эритроцитов) отмечена нормализация этих параметров. Впервые выявлено, что первая операция ПФ улучшает реологию крови за счет плазменного компонента, а шенно удаления с плазмой большого количества фибриногена и других грубодисперсных белков, кроме того снижает повышенную агрегацию тромбоцитов. Последующие операции ПФ, в основном, влияют на функциональное состояние эритроцитов, то есть увеличивают их отрицательный поверхностный электрокинетический заряд, уменьшая тем самым~их агрегационные свойства.

Установлена четкая зависимость клинической эффективности П1> от

исходного состояния реологии крови и центральной гемодинамики. Наиболее выраженный клинический эффект плазиафереза наблюдается у больных с исходно высокими показателями реологии крови и гипокинетический типом центральное гемодинамики. Это позволило предположить, что одним из механизмов клинического влияния ПФ на течение ИБС является нормализация наруаешшх реологических свойств крови и параметров центральной гемодинамики.

Выработаны дополнительные показания к присоединению плазмафере-за к антишшшальнсй терапии у больных стенокардией Е-1У 4>К, а именно более выраженные исходные нарушения реологических свойств крови, уменьшение сократительной функции миокарда и наличие высокого общего периферического сопротивления (гипокинетический тип кровообращения) и у этих больных в определенной степени можно прогнозировать положительный клинический эффект данного метода лечения.

Выявлено усиление клинического эффекта, после второй операции ПФ, что предполонительно связано о нормализацией коэффициента агрегации эритроцитов и увеличением их отрицательного электрокинетического заряда,

Практическая ценность. Методика плазмафереза позволяет значительно улучшить ооотояние больных, страдающих стенокардией П1-1У ФК, увеличить толерантнооть к физической-нагрузке, Удалось у больных ликвидировать резистентность к проводимой традиционной терапии,что привело к снижении общего объема медикаментозной терапии и уменьшению сроков пребывание больных в стационаре , Для прогнозирования положительного клинического эффекта плазм афере за выработаны дополнительные критерии к присоединению пдазмафереза к шшангинальной терапии, Ими являются - наиболее выраженные исходные нарушения реологии крови и гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Апробация габотц. Материалы диссертационной работы доложены на

17 Всероссийском съезде кардиологов в г.Пензе, Всероссийском съезда терапевтов в г.Махачкале, на 14 Скандинавском съезде кардиологов в г.Осло (1991 г.). Апробация работы состоялась 26 ноября 1991 года на совместной научной конференции кафедры внутренних болезней 'е 5 ЩСИ им. Н.А.Семашко, клиники терапии Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова* Отдела легочных гранулематоэов ЦНИИ туберкулеза Академии Наук СССР, Московского Городского Центра Гравитационной Хирургии Крови «I.

Публикации. По материала« диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах л содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации, библиографию, включающую 122 отечественных и 95 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и II рисункам!.

СОДЕШНЙЕ РАБОТЫ

Материалы а методы исследования. Под наблюдением находилось 85 больных ИБС, 75 больных - основная группа, то больных - контрольная группа. В основную группу входили 59 мужчин и 16 женщин, в возрасте от 35 до 74 лет, с длительностью заболевания от I года до 28 лет* У всех больных была стабильная стенокардия Ш-1У ФН по классификации .Канадской ассоциации кардиологов. 56 человек в прошлом перенесли инфаркт миокарда, у 40 больных в анамнезе имелась гипертоническая болезнь» У 7 больных имелись остаточные явления перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Нарушения ритма и проводимости сердца отмечалось у 18 больных.-Сахарный диабет был у II больных. Ожирение - у 21 больного. У 16 больных были клинические признаки НК I, у 4 больных - НК IIA.

- ? -

Все больные получалл комплексное, традиционное лечение, включавшее больаие дозы В-блокагоров, нитратов, антагонистов кальция, • до 20 тцс.'ед, гепарина в сутки подкожно иди внутривенно, до 250 мг в сутки аспирина, до 600 мг в сутки трентада. На фоне указанной терапии улучшения клинического состояния больных не наблюдалось, оставались частые интенсивные боли за грудиной, требующие в ряде случаев до 80 таблеток нитроглицерина в сутки. Медикаментозное лечение больные получали в течение 8-12 дней.

Показанием к применению П^ явились неэффективность консервативной терапии в стационаре и дальнейшее прогрессированле в течение ИБС.

Плазмаферез осуществляли в Московской центре гравитационной хирургии крови на бйзо.ГКБ « 52 на отечественном аппарате П5-0,5 с подключением его магистралей к кубитальным или подключичный венам больного. Удаляли до 30i объема плазмц больного и адекватно -заменяли ее на реополиглюкин и физиологический раствор хлорида натрия. Во время операции больным вводили гепарин, из расчета 250 единиц на I кг массы тела. Схема проведения ПФ предусматривала в средней 3 операции.с интервалом в 3-5 дней между ними и исследование реологических свойств крови до, после каждой операции и на первые сутки пооле каждой операции.

Эффективность лечения оценивали по частоте, продолжительности приступов стенокардии, по количеству потребляемого нитроглицерина, а также по результатам теста с физической, нагрузкой, Вехоэргомет-рия (ВЭМ) проводилась по общепринятой методике на ввлоэргометре фирмы "Sinens ülema" (Швеция) с регистратором фирмы »Dal Ццг ¿vioniit1 (США). У больных с более тяжелым течением стенокардии толерантность к физической нагрузке оценивали по критерию ходьбы по ровному месту (в метрах),

Реологические свойства крови (предел текучести (,1с), кажущаяся вязкость ( Чс), коэффициент агрегации эритроцитов (А) ) изучали на ротационном вискозиметре со свободно плавающим внутренним цилиндром системы В.Н.Захарченко до, после и на первые сутки после каждой операции ПФ. Об изменении электрического поверхностного заряда эритроцитов судили по их электрофоретическон подвижности (ЭМ1),так как известно, что заряд и эгп находятся в прпмопропорционалыюл зависимости. Исследовалась 31П эритроцитов на цитоферометре фирмы "Ор'Ьоп" , а такие содержание фибриногена и общего белка плазмы крови. Агрегация тромбоцитов определилась на отечественном фотоколори-метре'Ш 2!.Щ по методу Зогп. в модификация В.Г.Лычева, используя в качестве индуктора АД}. Методом интегральной реографли проводили контроль центральной гемодинамики до и на первые сутки после каждой операции ПФ. Определялся тип кровообращения. Полученные результаты обработаны методом вариационно!; и корреляционной статистики.

В качестве контрольной группы были 10 больных стенокардией Ш-1У ФК. Эта группа была обследована до и после изолированного лечения только гепарином (300 ед/кг) и реополиглюкином (5,7 мл/кг), которые используются во время плазмафереза в качестве стабилизаторов системы гемостаза. Такая процедура осуществлялась нами для дифференцирования воздействия Их на реологию крови от подобного действия ПФ. Исследование-прозодилооь до, через сутки и трое суток после введения гепарина и реополиглюкина. Достоверных изменений показателей реологических свойств крови в контрольной группе под влиянием гепарина и реополиглюкина не наблюдалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении реологических свойств крови (гематокрит, предел текучести, '• кажущаяся вязкость,-коэффициент агрегации эритроцитов) у больных стенокардией 12-1У ФК, были выделены два гемореологических

варианта. Преобладал первиН вариант - с исходно высокими показателями (55 больных) и второй - с нормальными значениями (20 больных) .

У больных с I гемореологическии вариантом отмечалось достоверное увеличение по сравнению с нормоГ. (р <0,001) всех основных показателей реологии крови. Предел текучести был увеличен на кажущаяся вязкость - на 71£, коэффициент агрегации эритроцитов превосходил нормальные величины на 163;».

Подтверждением ведущего значения агрегационной способности зрит' роцитов в гемореологических нарушениях является еще и отсутствие су' щественвого изменения гематокрита.

Сопоставляя данные гемореологии и гемодинамики, оказалось, что в группе больных с исходно, высокими показателями гемореологии, в 73# случаев наблюдался гипокинетический тип кровообращения и только в-275« случаев - аукинетический. В группе с исходно нормальными пока' зателями реологии крови, наоборот, преобладали (6652) больные с эуки-нетическзд типом гемодинамики, это дало нам основание выделить две группы больных; первая - с исходно высокими показателями гемореологии и гипокинетическим типом центральной гемодинамики и вторая груп па - с исходно нормальными показателями гемореологии и эушшетичес-киш типом центральной гемодинамики-По возрасту, полу, длительности ИБС, перенесенным инфарктам миокарда, сопутствующей гипертонической болезни эти группы существенно не различались, Однако при более детальном анализе этих групп оказалось, ч?о в первой группу преобладали больны? с повторными инфарктами миокарда, с более длительным течением сопутствующей гипертонической болезнью и как след-стрие о большим процентом остаточных явлений перенесенного нарушения мозгового кровообращения, чадр встречались сахарный диабет,нарушения ритма и рроводимооти, В первой группе было больше больных

- ю -

с недостаточностью кровообращения.

Таким образом, можно заключить, что в I группе преобладают больные с более отягощенным анамнезом, с большей частотой факторов риска ишемической болезни сердца, а это влияет на степень изменения гемореологии и, следовательно, утяжеляет прогноз и течение заболевания.

Признавая определяющую роль в возникновении нарушений гемодинамики у больных ¡¡ЕС непосредственного поражения сердца, необходимо учитывать, что и экстракардиалькнэ факторы могут способствовать формированию левоиелудочковой недостаточности. К таким факторам мож" но отнести снижение количества циркулирующей крови, уменьшение притока венозной крови к сердцу и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления.

Нашими исследованиями выявлена тесная обратная корреляционная зависимость мзкду пределом текучести и сердечным индексом ( г = -0,64, р<0,01), что подтверждает зависимость пропульсивной способности сердца от реологических свойств крови у больных ИБС.

Полученные нами клинические данные о взаимосвязи реологических свойств крови с функциональным состоянием оердца позволяет ставить вопрос о существовании цепи обратной связи в развитии нарушений в ссрдочио-сосудистой системе по типу порочного круга: изменение реологических свойств крови - падение коронарного кровотока - синдром малого сердечного выброса - недостаточность тканевой перфузии -sludgei - феномен - усугубление нарушений реологических свойств крови и т.д*

Многочисленными экспериментальными работами показано, что эритроциты способны влиять на функциональное состояние тромбоцитов путем высвобоядения в плазму АДФ и факторов коагуляции (Saniabadi a.r., 1985; Dresse-Wilson I.;.е., 1984), подталкивая тромбоциты друг к

другу и к сосудистой стенке, что стимулирует процессы их адгезии'

и агрегации (:.!.В.Леонова, 1990; П.С., 1984).

Нами обнарукена четкая прямая корреляционная зависимость ( г = 0,98; р<0,01) менду коэффициентом агрегации эритроцитов и АДР-ин-дуцированнои агрегацией тромбоцитов, что подтверждает известную связь агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных ИБС.

Оценивая в целом эффективность полного курса плазм афере за па фоне комплексной терапии хороший клинический эффект отмечен у 58 больных (77,У этих больных пли полностью исчезли боли в покое и при минимально:! физической нагрузке, пли появлялись, но реке,только при подъеме по лестнице более, чем на один этак и ходьбе на более длинные дистанции. Повысилась чувствительность к нитроглицерину, суточная доза которого снизилась в среднем до 5-6 таблеток в сутки, уменьшилась и суточная доза антиангинальных препаратов (нитратов пролонгированного действия на 48,5/2, В-блокаторов - на 31,8^, антагонистов кальция - на 12.3/2). У зтих больных возросла толерантность к физической нагрузке. По данным велозргометрии, общий объем выполненной работы увеличился почти в 2 раза, у больных с исходно низкой физической работоспособностью, у которых -было невозможно проведение велозргометрии, отмечено расширение двигательной активности, У и больных (18,4/2) клинический эффект был менее выражен и расценен нами, как удовлетворительный, так как у них частота приступов стенокардии практически не изменилась, но уменьшилась их интенсивность и продолжительность. Толерантность к физической нагрузке у этих •. больных практически не изменилась, У 3 больных (4?2) улучшения клинического состояния не отмечалось, что расценивалось наш, как неудовлетворительный эффект плазмафереза.

При оценке клинического состояния больных в динамике между операциями появление хорошего клинического эффекта отмечается уже пос-

ле первой операции ПФ. Больные отмечали исчезновение ангинозных болей, отказывались от приема нитроглицерина или отмечали значительное снижение частоты приступов стенокардии, улучшение клинического состояния больных продолжалось и после второй и третьей операции П5. А после математической обработки материала оказалось, что наибольший клинический эффект наблюдался именно после второй операции ПФ.

В результате проведенного исследования нами-выявлено, что больные с хорошим клиническим эффектом от П? с приростом толерантности к физической нагрузке, в основном (80,7$, относятся к первому гемо-реологлческому варианту со сниженными показателями гемодинамики, и лишь у 19,3/о. больных исходные показатели реологии крови и центральной гемодинамики били в норме. У больных с удовлетворительным,клиническим эффектом встречались примерно одинаково первый (5Ъ%) я второй (47г,1) варианты реологии крови и тип центральной гемодинамики. У всех больных с отсутствием клинического эффекта исходные показатели реологии крови и центральной гемодинамики были в пределах нор" ыальных.величин.

В результате проведения курса ПФ> отмечена нормализация гемореологических показателей у больных I группы. Причем степень изменения коэффициента агрегации эритроцитов, предела текучести, кажущейся вязкости была приблизительно одинакова. Уже после первого ПФ наблюдалось резкое снижение (на 30$) всех исходно повышенных показателей реологии крови, В результате динамического наблюдения на первые, третьи сутки после первого ПФ, а также после второго ПФ отмечалось дальнейшее улучшение параметров реологии крови, достигающие практи- , чески нормальных значений, но это происходило более плавно, чем непосредственно после первого ПФ. Под действием .третьей операции ПФ изменение коэффициента агрегации эритроцитов и предела текучести

уке не наблюдалось, ира продолжающемся снижении какущейся вязкости (табл. I). Уменьшение гематокрита произошло на от исходного уровня, что было недостоверным. Этот факт позволяет оценить улучшение реологических свойств крови под влиянием üí> как следствие снижения агрегациоцнои способности эритроцитов, что подтверждается уменьшением коэффициента агрегации эритроцитов.

Во II группе больных какого-либо заметного влияния на показатели реологии крови ПФ' не оказывал. Все параметры оставались как и в исходе в пределах нормы (табл. I).

Известно, что в ухудшении реологических свойств крови ведущую роль играют arpeгациошше'свойства, эритроцитов. Б механизме агрегации эритроцитов имеют значение плазменный, клеточный, гемодинами-ческий, сосудистый компоненты (Левтов В.А., 19825 5уркало Н.К., 1982). Главную роль играют плазменный компонент и непосредственные свойства самих эритроцитов (Захария Е.А., 1989; ehrl^ ад:,,. 1986). Из плазменных факторов наиболее выраженными агрегационными свойствами обладает фибриноген,

В наших исследованиях увеличение коэффициента агрегации эритроцитов сопровождалось и увеличением концентрации фибриногена. Анализ зависимости коэффициента агрегации эритроцитов и концентрации фибриногена 'у больных ИБС показал наличие прямой корреляционной связи между этими показателями ( г = 0,91; р<0,01), что подтверждает, уч&отие фибриногена в механизме агрегации эритроцитов,

Наши исследования показали, что ПФ оказывает выраженное воздействие на этот показатель. Уаа после первой операции ПФ высокий исходный уровень фибриногена резко снижался (на 19,8$ от исходного уровня) и достигал яормаладых значений в I группе больных. В дальнейшем изменения содержания фибриногена практически не наблюдалось. /

Параллельно с эиш происходи! и нормализация общего белка плазмы

Таблица I

Динамика реологических свойств крови у больных НЕС на фоне лечения пльзнаферезои

(и+ы) ' ~

Срок Пока-^-^ затель Группа Исход После 1ПФ I сутки • < I сутки после Ш'5 | после 2ПР 1 ! I сутки после ЭП5

' Ш; (Ю (/=55) 43,8+0,45 40,7+0,48 41,5+0,50 40,4+0,30 40,7+0,43

П (и =20) 42,7+0,98 . 40,4+1,10 41,6+0,50 40,1+0,75 41,0+0,50 1

, А —А дин/см*10 I' 1,58+0,030 1,19+0,087*** 0,9010,03*** 0,53+0,06*** 0,61+0.03*** ^

П 0,66+0,05 0,6(1+0,05 0,59+0,06 0,62+0,10 0,59+0,09

,.^дин/см I ' 0,075+0,0047 0,058+0,009** 0,052+0,0027*** 0,021+0,0030*** 0,024+0,0025***

П 0,032+0,0038 0,023+0,0039 0,028+0,0040 0,022+0,0027 0,022+0,0050

сантипауз I 27,4+2,00 20,0+1,56** 19,4+1,56** 19,0+2,70*** . 16,6+1,37***

Е 18,3+4,03 20,5+4,21 20,3+3,83 18,7+2,17 21,7+5,24

Продолжение таблицы I

Срок затель Группа Исход После 1ПФ I сутки после да I сутки после 2П? I сутки после ЗП$

Тг ■АДФ __ 2-10 3 I 65,9+1,8 453,1+3,1* 51,0+3,4* 52,5.1:2,4* '

П 56,4+3,4 51,0+1,7 53,1+3,3 51,0+2,2

Общ.белок, . г/л I 83,4+1,1*** 75,9+0,9*** 73,3+0,9*** 72,7+1,1***

и 85,1+1,9 .77,3+1» 4*** 73,5+1,5*** 72,2+1,I***

Фибриноген, I 400+1,9 333+12.9** 329+12,4** 321+10,4'**

п 380+23,8 356+19,7 343+15,8 376+12,5

ЗШ и А /см/сек • I 1,12+0,02 . 1,15+0,08 1,20+0,02 I,23+0,03* 1,22+0,02*

II 1,20+0.03 1.18+0,00 - г.гцг.с^ 1,20+0,03 1,23+0,3

Доитоззрпость различай по сравнению с исходными показателями * - р < 0,05; ** - р <0,01; *** - р<0,001.

(табл. I).

В гпуппе больных со вторым геиореологаческим вариантом колебания фибриногена были но достоверными (табл. I).

Особый интерес предетавляет изучение электрокинетических свойств эритроцитов, как одного из Факторов., влияющих на их агрегационные свойства, уменьшение поверхностного отрицательного заряда приводит к сближению клеток друг с другом, способствуя увеличению агрегацион-ной способности эритроцитов, достоверное снижение этого показателя обнаружено в I группе больных, при нормальных значениях ЭЙ1 эритроцитов во II группе.

При проведении происходит увеличение (р<0,05) Э5П эритроцитов (в среднем на 23;") лишь после второй операции и только в группе больных с первым гзмореологлческлм вариантом. Во II группе больных изменения ЗШ эрлтроцптов были не существенные, Агрегация тромбоцитов снижалась до нормальных значений после первой же операции ПФ и опять же только в группа больных с первым гемораологздеским вариантом (табл.. I).

Изложенное выше дает нам возможность говорить о благоприятном действии, метода ПФ на геиорвологию, которое осуществляется за счет его дезагрегирующего влияния на эритроциты, Подтверждением дезагрегирующего действия ПФ является снижение под его влиянием коэффициента агрегации эритроцитов.

Таким образом можно предположить, что улучшение агрз'гационных свойств эритроцитов после первой операции ПФ происходит за счет улучшения плазменного компонента агрегации, то есть удаления о плазмой большого количества фибриногена и других грубодисперстных белков. Это подтверждается уменьшением коэффициента агрегации эритроцитов на 80$ посла первого ПФ, а также обнаруженной прямой корреляционной зависимости ( г = 0,46; р<0,05) между фибриногеном и коэффици-

ентом агрегации эритроцитов после курсового лечения ПФ. Дальнейшее

<

улучшение агрегационных свойств эритроцитов (под влиянием второй операл-.я ni коэффициент агрегации эритроцитов снизился на 61,452) происходит за счет улучшении клеточного компонента агрегации, то есть увеличения поверхностного отрицательного заряда эритроцитов (рис . I).

Улучшение вязкости крови и плазмы является одним из факторов, положительно влляющих на сократимость миокарда л коронарныл кровоток .

Нашими исследованиями установлено, что после.•первой л второй операций ПФ ж ело :;есто повышение ударного а сердечного индекса, причем последнего в основном за счет прироста ЧСС. После третьего ПФ прирост сердечного индекса составил 7052 от исходного (р< 0,01), в основном за счет увеличения ударного индекса на 5352,-при отсутст-

■V

вии дальнейшего повышения ЧСС. Одновременно с этим наблюдалось снижение общего периферического сопротивления с 1052±69>4 дин/с/см"-' в исходе до 737+70,3 дпн/с/см"^ (р<0,01) (табл." 2). Все это позволяет считать, 'что тип центральной гемодинамики приближался к эукине-тическому. У больных с эукинетическим типом кровообращения каких-либо изменений параметров гемодинамики под влиянием ПФ не выявлено. Таким образом,можно сказать, что снижение вязкости крови после курса ПФ является важным фактором снижения общего сосудистого периферического сопротивления с соответствующим снижением постнагрузки, увеличения венозного возраста к сердцу, а значит и улучшением насосной функции сердца, увеличением сердечного выброса, что приводит к уменьшению потребности миокарда-в кислороде и к снижению признаков ишемии миокарда, это может быть одним из возможных механизмов, объясняющих клиническую эффективность ПФ у больных ИБС. Такое заключение подтверждается тем фактом, что в отличие от больных первой группы во второй группе под влиянием лечебного ПФ существенных из-

ГШДШШШ Ш1ШШШ1 ЛВЧИЬПШи ПУ*

ш пядтвиныш и клеточный компоненты

ЖРШЦШ1 ЭРИТРОЦИТОВ

до

16

«

I гг

X

"■Ж

§ 0,3

од

г ^ I4 1 »»» - 452

ш - ? 1,3 " "Г" - 400

• ' о. Е - щ п «•■ч -^350 Г е-зоо

с: - ГО ' -250

ИСХОД. 1 2 3

Я ПФ

коэффициент агрегации эритроцитов (А)

Оо I

21 —ъп 21стр о Форети ческа я подзжкоеть эритроцитов ГЭФП]

:ФИБРИИОГвн ГФ) ____

Таблица 2

Изменение центральной гемодинамики у больных ИБС при лечебном П-5

Показатель I группа (а =55) П группа (п =20)

исход после ШФ после 2ПФ после ЗПФ * исход после ins после гт после ЗПФ

чес, ч (уд/мин) 71+2,4 80+1,5 81+2,3 73+1,4 76+3,0 75+1,9 72+1,1 - 52+2,2

УИ " р (мл/м^) 41,5+3,1 51,0+5,4 53,5+10,1 *** 65,6+4,9 50,9+5,0 52,7+7,2 50,2+5,0 52.7+4,2

СИ , р (л/мин *м) 2,7+0,30 3,7+0,50 4,3+0,55 4,6+0,45 3,9+0,50 4,0+0,55 3,'G+0,39 4,0+0,50

ОПС , ' (дин/сек/ /см-5) 1092,0+39,4 800,0+103,9 966,0+77,3 737+70?3 331,0+75,7 313,0+32,9 320,1+67,7 862.2+57,6

"'Л.ж. (кГи/мин) 4,6+0,36- 5,8+0,67 5,8+1,12 7,4+0,71 5,3+0,50 5,3+1,03 5,2+0,40 5,2+0,23

neiieniiii показателей геморсологип и гемодинамики не наблюдалось. У них же отсутствовал и заыетшй клинический эффект.

Из изложенного :.:о;шо сделать заклочеиле, что более выраженные исходные нарушения реологических свойств крови, уменьшение сократительной функции миокарда и наличие высокого общего периферического сопротивления (гипокинетический тип кровообращения) являются дополнительными показаниями присоединения ПФ к антиангннальной терапии и у этих больных в определенной степени можно прогнозировать, положительный клинический эффект данного метода лечения.

Ы1В0Л.1

1. У больных с Е-1У 'Ж стенокардии виделены два гемореологачес-ких варианта; первый - со значительно повышенными и второй с нормальными параметрами реологии крови. Установлена обратная корреляционная зависимость ( г = -0,64) между показателями гекореологии и центральной гемодинамики, что доказывает зависимость пропульсивной способности сердца от реологических свойств крови в процессе про-грессирования заболевания,

2. В результате применения лечебного ПФ у 77,6^ больных стено-. кардией Ы-1У ФК, резистентных к антиьнгинальной терапии отмечен хорошей клинический эффект с увеличением толерантности к физической нагрузке,

3. Установлена зависимость клинической эффективности ПФ от ис-

(

ходного состояния реологии крови и центральной гемодинамики. Одним из механизмов клинического влияния ПФ является нормализация нарушенных реологических свойств крови и параметров центральной гемодинамики. Эти нарушения являютоя дополнительными показаниями присоединения ПФ к антианшнадьной терапии.

4. ПФ является эффективным методом коррекции нарушенных реологических свойств крови. Первая операция^ улучшает реологии крови за

счет плазменного компонента, снижает повышенную агрегацию тромбоцитов, повторные операции в основном влияют на функциональное состояние эритроцитов.

5. Повышение минутного объема крови.после первой и второй операций ПФ происходит за счет прироста ЧСС, после третьей - исключи- . тельно за счет увеличения1ударного объема крови, на фоне снижения общего периферического сопротивления, что свидетельствует о переходе гипокинетического типа центральной гемодинамики в эукинетичеышл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКЙЕИ&ЛШ

1. У больных стенокардией Ш-1У Ж целесообразно определять в а- . рианты гемореологпческих и гемодлнашиеашх нарушений для оценки тяжести заболевания, отбора больных для П£.

2. Включение в комплексную терапию курса Ш> показано больным с

+ ,, тяжелым течением стенокардии, резистентных к медикаментозной терапии

с целью улучшения реологических свойств крови, тромбоцитарного гемостаза и центральной гемодииакими.

3. Наиболее целесообразно применять П5 у больных ИБС с исходно высокими показателями темореологии и гипокинетическим типом гемодинамики. У этих больных в определенной степени можно прогнозировать положительный клинический эффект данного метода лечения *

СПИСОК- РАБОТ, ОПУБЛИКШАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние лечебного плазмафереза на реологические свойства крови у больных ИБС. - Российский медицинский аурнал, 1991, i? 10,

о. 8-5 / Совместно о Задаонченко B.C., Безпрозванным А.Б., Джанашия П.Х.» Ромашкиным A.B., Борзовой Л.В., Добашиной А.Н.

2. Роль гемореологических и геыодинамических факторов в эффективности лечебного плазмафереза у больных ИБС. - Кардиология, 1991, « 10, с. 27-30 / Совместно с Задионченко B.C., Безпрозванный A.B.,

Джанашия П.Х., Ромашиным 'A.B., Борзовой Л.В., До&шиной А.И.

3. Изменение реологических свойств крови под влиянием лечебного плазмафере за у больных ИБС. - 1У Всероссийский съезд кардиологов. г.Пенза, 1991, с. 231-232 / Совместно с Задионченко B.C.. Джанашия П.X., Ромашкиным A.B.

4. Лечебный плазмаферез в терапии больных с тяжелой стенокардией'. - Пленум правления Всероссийского съезда терапевтов. г.Махачкала, 199I, с. 56-57 / Совместно с Ромашкиным A.B., Задионченко B.C.

5. Значение плазмафереза в лечении больных ИБС. - Х1У Скандинавский съезд кардиологов, г,Осло, июнь, 1991, о. 192-193 / Совместно с Задионченко В,С., Ромашкиным A.B.

6. Возможности плазыасорбции в коррекции реологических, гамо-статических, гуморальных свойств и липидного соотава крови у больных стенокардией. - I Мекдународный конгресс по патофизиологии.

г.Москва, 1991, р. 122 / Совместно с Гавриловны O.K., Лекохмахер С.е., Фомичевым В.11., Федосеевым А.Н., НовоженовоЙ Т.В., Залец-ким Л,Л.