Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая оценка периферического кровотока при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК (616.12-005.4 + 016.12-008.331.1) : 616.13/.16-07

СМИРНОВ Владимир Вячеславович

Клиническая оценка периферического кровотока при ишешческой болезни сердца и гипертонической болезни

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Панченко; доктор медицинских наук, профессор Л. П. Воробьев; доктор медицинских наук, профессор А\. А. Гуревич.

Ведущая организация — Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «. ■ ■»И^^Ур-^ 1992 г. на заседании специализированного совета Д 084.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (г. Л\осква, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «

./1 1992 г.

Учении секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. Л. Кириченко

ОООУ.ЬУ<-\Я " 3 "

1 - — •, ': I !SJ ¡¡г

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь и ишемиче-ская болезнь сердца являются основной причиной смертности населения индустриально развитых стран. Эти заболевания, как источник длительной нетрудоспособности, инвалидности, высокой смертности, являются нерешенной социально-экономической задачей настоящего времени. Недостаточные успехи в юс диагностике и лечении объясняются еще неполной изученностью всех патогенетических звеньев тесно связанных между собой гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Многие авторы указывают на особое значение патологических изменений в системе микроциркуляции при этих заболеваниях (А.И.Сгруков, 1977; А.М.Чернух, 1982; В.С.Волков, 1984). Вопреки этому, в комплекс обязательных исследований при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни изучение периферического кровотока до сих пор не включено. В последние годы стали шире применять немедикаментозные методы воздействия: при ишемической болезни сердца плазмаферез и плазмосорбцшо, имплантацию искусственного водителя ритма и иглоукалывание; при гипертонической болезни магнитотерадшо и "сухую" иммерсию. Эти методы, будучи эффективными и перспективными, требуют большей информации о больном на уровне микроциркуляции и гемореологии. Именно, комплексное исследование периферического кровотока и гемореологии позволит:

1. Уточнить состояние больного на микроциркуляторном уровне. |

2. Соотнести изменения у больных в макроциркуляторных и микроциркуляторных системах кровообращения.

3. Правильно подобрать способ лечения.

4. Более объективно оценить эффективность проводимого лечения.

5. Позволит прогнозировать дальнейшее течение заболевание

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы было

изучение изменений микроциркуляции, возникающих у больных ише-

мической болезнью сердца и гипертонической болезнью, а также

клиническая оценка этих изменений в процессе лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

I.. Изучить воздействие на микроциркуляцию немедикаментозных методов лечения ИБС: плазмафереза, плазмосорбции, элекгрокардиостимуляции, иглотерапии.

2. Изучить динамику и взаимозависимость показателей микрососу-дастого кровотока, гемореологии и липидного спектра крови при лечении больных ИБС методом плазмафереза.

3. Исследовать воздействие лекарственных препаратов на микро- циркуляцию больных ИБС: пиромекаина, лидокаина, пальпитина

нитроглицерина-ретард и короваза.

4. Оценить состояние периферического кровотока как одного из показателей реабилитации больного после перенесенного инфаркта миокарда.

5. Изучить воздействие на микроциркуляцию и центральную гемод намику больных гипертонической болезнью немедикаментозных методов лечения: ыагнитотерапии и ".сухой" иммерсии.

6. Изучить комплексное воздействие на микроциркуляцию и центральную гемодинамику больных ГБ лекарственных препаратов: тобанума, принорма и ормидола, минипрэсса, арифона и арели.

7. Выработать критерии выбора вида лечебного воздействия по

данным периферического кровотока и центральной гемодинамики больных ГБ.

8. Разработать практические рекомендации по включению в комплексное обследование больных ИБС и П> оценку периферического кровотока.

Научная новивна работы. Впервые на основании комплексного • изучения микрососудистого русла, гемореологических показателей, липидного обмена, центральной гемодинамики больных ИБС и ГБ разработаны критерии эффективности проводимого лечения. Описан- ' ная степень капилляро-трофической недостаточности, служит показателем эффективности периферического кровотока и находится в зависимости от тяжести клинического течения ИБС и ГБ. Этот показатель может служить критерием успешности проводимого лечения как лекарственными препаратами, так и немедикаментозными методами воздействия. Впервые изучены закономерности соответствия периферического и центрального кровообращения, гемореологических , показателей, липидного обмена у больных ИБС и ГБ в зависимости от клинических проявлений. Впервые изучено влияние на микроциркуляцию больных ИБС таких немедикаментозных методов лечения как» плазмафврез, пдазмосорбция, иглорвфлексотерапия, элекгрокардиостимуляция, а также разнонаправленных лекарственных препаратов. Впервые, на основании длительного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда (срок наблюдения 10-13 лет), разработана прогностическая ценность изменений периферического кровотока в течение всего периода реабилитации. Впервые было изучено влияние на микроциркуляцию больных ГБ немедикаментозных методов воздействия: магнитртерапии и "сухой" иммерсии. Магнитотерапия при лечении больных ГБ П ст. способствовала, улучшению показателей

периферического кровотока, клинических, гемодинамических нар} шений, вызывала стойкий гипотензивный эффект при любом типе i кроциркуляторных и гемодинамических нарушений. Впервые отмеч« положительное воздействие на микроциркуляцшо больных ГБ новы; гипотензивных препаратов: тобанума, принорма, ормидола, мини-пресса, ареликса и арифона. Причем, степень положительного э<; фекта зависила от исходного типа- кровообращения как периферии ской так и центральной гемодинамики. Так, при гипергензии coi тивдания, сопровождающейся ишзмической ангиопатией лимба, наи< лее эффективен ареликс и минипресс (87$; 65%), а при гипертв1 зии выброса на фоне далятационной ангиопатии - арифон (59$).

Практическая ценность работы: Лечение больных отенокарда ей напряжения Ш-1У ФК методами плаймафереза и плазмосорбции i зволяет коррегировать нарушения в системе микроциркуляции, aj сегатного состояния крови, вязкости крови и липидного обмена что сопровождается улучшением клинического состояния больных и способствует уменьшении дозы применяемых лекарственных npei ратов. Включение в комплексную терапию больных ИБС плазмафер! и плазмосорбции уменьшает срок пребывания больных в стадиона; ,в среднем, на 10 дней, увеличивает продолжительность ремиссш до 7,5 месяцев, улучшает прогноз заболевания и качество жизн: больного. Исследование показателей микроциркуляции, геыореол гии и липидного обмена позволяет уточнить прогноз течения за' левания непосредственно после операции плазмафереза.

Результаты проведенных исследований позволяют рекоыендо вать для объективной оценки эффективности ЭКС при полной АВ каде обязательное исследование системы микроциркуляции.

Лечение больных стенокардией нитроглицерином-ретард и к

вазом способствует улучшению показателей микроциркуляции, спи-жавт функциональную активность тромбоцитов, уменьшает свертывающую и увеличивает противосвертывакмцую активность крови, это позволяет применять антиагреганты и антикоагулянты в меньшей дозе.

Препараты антиаритмического действия: лидокаин и пиромека-ин кроме своего основного эффекта обладают дезагрегирующим меха- , низмом действия на микроциркуляторную систему, это позволяет сократить общий объем лекарственной терапии.

На основании длительного диспансерного наблюдения (10-13 лет) за больными, перенесшими инфаркт миокарда,сделан вывод о важной роли состояния периферического кровотока в прогнозе всего периода их реабилитации.

Немедикаментозные метода лечения ГБ (магнитотерапия и "сухая" иммерсия) обладают выраженным положительным воздействием на микрооосудасгое русло и центральную гемодинамику больных, и по своей эффективности не уступают современным гипотензивным препаратам. Проведенные исследования доказали, что применение » этих методов немедикаментозного воздействия на больных ГБ в от-

I

личие от фармакологических, лишено побочных явлений и легко контролируется. . ,

Изучение воздействия новых гипотензивных препаратов (тоба-нума.принорма, ормидола, минипресса, арифона, ареликса) на показатели периферического кровотока и центральной гемодинамики больных ГБ позволяет рекомендовать дифференцированный подход к выбору лекарственного препарата и, тем самым, добиваться лучшего эффекта меньшей дозой лекарств.

Апробация работы. Основные результаты доложены на научных >

конференциях ММСИ имени Н.А.Семашко (1979-1992 гг.), научной конференции Института клинической и экспериментальной кардиологии имени М.Д.Цинамдзгвишвшш (Цхалтубо, 1980), Советско-Венгерском симпозиуме "Применение препарата лидокаина в медицинской практике" (Москва, 1980), научной конференции "Актуальные проблемы космической биологии и медицины" (Москва, 1980), Всесоюзной конференции "Реабилитация при ИБС и пороках сердца" (Горький, 1980), ХУШ Всесоюзном съезде терапевтов (Ленинград, 1981), Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (Новосибирск, 1983), 1У Всесоюзной конференции по рефлексотерапии "Теория и практика рефлексотерапии (Ленинград, 1984), 1У Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1986), Всесоюзной конференции "Ак туальные проблемы гемостаза в клинической практике" (Москва, 1987), П областной конференции "Научно-технический прогресс в медицине и медицинской технике (Ростов-на-Дону, 1989), ХХУ на учно-практической конференции врачей ульяновской области (Ульяновск, 1990), Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1990).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Московского медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко и Научно-исследовательского института транспланталогии и искусственных органов МЗ РФ.

Внедрение. Метод оценки периферического кровотока больны ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью внедре в клиническую практику ГКБ Л 52 и НИИ трансплантологии и и с-

{усственкшс органов МЗ РФ, ЦКБ В I ШС, поликлиниках Jfc№ 79, 173 Хорошевского района г.Москвы, санаториях г.Сочи.

Разработаны методические рекомендации МЗ РСФСР (1986), [нформационно-матодичаское письмо сочинского территориального ¡овета по управлению курортами профсоюзов.

Полученные результаты исследований включены в учебную :рограмму циклов усовершенствования врачей на кафедре терапии УВ ММСИ (лекции, семинары, практические занятия).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 работ, том числе методические рекомендации МЗ РСФСР и информацион-о-методическое письмо.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, глав, включающих обзор лит.ературы, описание материалов и етодов, результатов собственных исследований и их обсуждение, ыводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Материал изложен на<£>93страницах машинописи, иллюстриро-ан 30 таблицами и 14 рисунками.

Список литературы содержит 498 источников, в том числе 37 отечественных и 231 иностранный.

2. материалы и мвтода.

За период с 1979 г. по .1991 г. на клинической базе ?КБ № 52 г.Москвы) кафедры терапии ФУВ ШСИ имени Н.А.Семашко ) теме диссертации обследовано 1125 больных ишемической бо->знью сердца и гипертонической болезнью Д стадии: 247 женщин 552 мужчин в возрасте от 34 до 79 лет (таблицы 1,2).

Распределение больных ишемической болезнью сердца по полу, возрасту и методу воздействия.

Методы и препараты воздействия .'Количество ! | больных | Пол "Г м | ж -| Возраст 1

Плаэмафераз 132 102 30 39-75

Олазмосорбция 52 '1 46 6 38-76

Элекгрокардиостимуляция 79 ■ 42 37 50-79

Иглорефлексотерапия 202 III 91 34-69

Лидокаин и пиромекаин 132 92 40 40-69

Пальпи'тин 87 59 29 46-69

Нитроглицерин-ретард 50 36 14 42-69

и короваз

Оценка реабилитации

больных инфарктом 65 65 36-58

миокарда

Всего 799 • 552 247 34-79

Причем, стенокардия напряжения П и Ш ФК наблюдалась у подавляющего количества больных ИБС (82/0. Артериальная гипертен-зия у 38$, постинфарктный кардиосклероз у 53$, нарушения ритма у 49$, недостаточность кровообращения у 16$ больных.

У больных гипертонической болезнью П ст. стенокардия напряжения. 1-П ФК наблюдалась в 32$ случаев, недостаточное™ кровообращения в 19$.

Распределение больных гипертонической болезнью П стадии по полу, возрасту и методу воздействия

>тоды и препараты воздействия ! Количество ! ! больных ! ! ! Пол - 1 т м | ж -j Возраст j

шштотерапия 121 40 81 30-70

Зухая" иммерсия 57 28 29 ' 36-66

збанум ' 21 9 12 42-68

зинорм и ормидол 27 14 13 36-74

«пшресс 48 24 2? 31-77,

рифон 29 12 17 34-66

реликс 23 16 17 35-68

зего 326 143 183 30-77

Помимо общеклиничаски* методов наблюдения больным были

I

роведени специальные методы обследования.,

Периферический кровоток исследовался методом, биомикро-копии бульбарной конъюнктивы на фотощеловой лампе' фирмы

(ФРГ) с количественно-качественной оценкой показа-елей микроциркуляции (В.В.Смирнов, 1978),

Признак оценивался I баллом при его слабой выраженности ли редкой встречаемости и 2 баллами при резкой выраженности ли частой встречаемости. Общая сумма баллов составляла общий онъюнктивальный индекс (ОКИ). Отдельно, количественно<ценива-лсь:периваскулярные изменения - индекс периваскулярных изме-ений (ШШ); сосудистые - индекс сосудистых изменений (ИСИ);

парциально от сосудистых оценивались изменения капилляров лимба глазного яблока - индекс капиллярных изменений (ИКИ) ; внутрисосудистые изменения - индекс внутрисосудистых изменений (ИВИ). Определялись также 3 степени капилляро-трофической недостаточности.

Тканевой кровоток изучался по клиренсу радиоактивного инертного газа ксенона-133 ( s.Kety ) с последующим расчетом ПО формуле Lasser

Плазменные показатели гемостаза - рекальцификация плазмы (РП) по методу Bergerhof-Roka ; толерантность плазмы к гепарину (ТПГ).по Polier ; фибриноген плазмы по Р.А.Ругберг; продукты деградации фибриногенфибрина с помощью наборов фирмы

Boehringer-Mannheim (ФРГ) , ЭНТИТрОМбИН Ш (АТ-Ш) С ПОМОЩЬЮ наборов фирмы sigma (США) определяли 12 констант на отечественном тромбоэластографе ГКГМ-4-02.

Тромбоцитарные показатели гемостаза - индуцированная агрегация тромбоцитов по вогп-о'Brien на агрегатометре. фирмы sienco (США) с индукторами AJ® и адреналином фирмы serva (США), в стандартных разведениях и ристомицином в разведении 10'мг/мл, количество тромбоцитов в плазме по Г.Ф.Бере-занцевой-М.Г.Шубич.

Сосудистое звено гемостаза - определбние простациклина и тромбоксана по их стабильным метаболитам б-КбГО ПГ и Т^ методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов фирмы

Seragen (США). ' , '

Вязкость крови и плазмы - определялась на ротационном вискозиметре системы В.Н.Захарченко, а также на капиллярном

вискозиметре А.Н.Т^дупова (1990).

Деформируемость эритроцитов - исследовалась путем измерения скорости фильтрования суспензии эритроцитов через фильтр с диаметром пор 5 мкм (А.Н.Тулупов, 1988).

Гематокрит определяли на анализаторе клеток contraves (Голландия). |

Дидиды крови - общий холестерин сыворотки крови (ХСобщ.), уровень триглицеридов (ТГ) определяли энзиматическим методом С использованием стандартных реактивов фирмы Boehringer Mannheim (ФРГ) На СПеКТрОфОТОМвТрв Opton (ФРГ). Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли тем 1 же методом после осаждения ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и хиломикронов фосфорновольфрамовой кислотой в присутствии солей.магния. Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП),

I

а также индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по математическим формулам. Типирование гиперлипопротеидемии (ГЛП) проводи>-ЛИ В соответствии с классификацией D.S.Fredrickson (1967), методом электрофореза. I

Центральная гемодинамика - определялась методом интегральной реографии и регистрировалась с помощью отечественной 4-х канальной приставки 4РГ-1 и мингографа-34 (Швеция). Также, у больных с постоянной электрокардиосгимуляцией использовался метод радиокардиографии с Тс-пертехнетатальбумина в дозе 20 мкК на одно исследование. Регистрация осуществлялась с помощью радиодиагностического прибора Гамма (ВНР). Обработка кривой проводилась с помощью вычислительной машины РДР 11/34 (США). •

Толерантность к физической нагрузка определялась метод велоэргометрии на велоэргометре Е1ета (Швеция) под контрол ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с регистрацией на аппарате АУ1ОП1Х (США).

Цифровые результаты исследований сгруппированы, обрабо ны методами вариационной статистики, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Кроме того, использовался парный непарамегрический Т-критерий Вилкоксона.

Обработку данных проводили на программируемом персонал ном калькуляторе фирмы саэБ^ нб-7 (Япония).

• 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И Ж ОБСУЖДЕНИЙ.

У больных.ИБС наиболее типичными изменениями периферич ского кровотока были периваскулярный липоидоз (распростране ный или очаговый), уменьшение количества функционирующих ка пиллярных петель лимба глазного яблока и феномен Книзели -агрегация эритроцитов в микрососудистом русле.

В процессе исследования была разработана классификация кадилляротрофической недостаточности в зависимости от колич ства функционирующих капиллярных петель лимба. Выраженность капилляро-трофической недостаточности соответствовала тяжес клинического течения стенокардии у. больных ИБС и распростра ненности атеросклеротического поражения коронарных сосудов (по данным коронарографического исследования у 14 больных) (таблица 3).

Воздействие на больных ИБС метода плазмафереза было из; чено у 132 пациентов. У всех больных имелись признаки капил ляро-трофической недостаточности различной степени.

Таблица 3.

Классификация капилляро-трофической недостаточности в зависимости от количества функционирующих капиллярных петель лимба глазного яблока.

Степень капнлляро- трофической недостаточности | Биоыикроскопическая картина сосудов I лимба глазного яблока 1 }

I степень Калибр большинства сосудов сужен, количество функционирующих капиллярных петель уменьшено

П степень Все сосуды сужены, имеются участки разрежения функционирующих петель

Ш степень Сосуды нитевидны, в области лимба, обширные участки разрежения функционирующих капиллярных петель

Отмечалось замедление кровотока в вепулах, капиллярах и наличие в них агрегации эритроцитов. После применения плазмафереза на фоне значительного клинического положительного эффекта, увеличения толерантности к физической нагруэке, у больных улучшился внутрисосудистый кровоток, исчезли эритроцитарные агрегаты, увеличилось количество функционирующих капиллярных петель лимба (таблицы 4,5). 1

Показатели толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией напряжения Ш ФК на фоне комплексного лечения, включающего плазмаферез.

Показатели ■ г { 1 До лечения М + т }после лечения; \ М + т ! ! ~ ! Р

Объем выполненной работы (кгы) 926,1+92,4 1470+206", 5 ^ 0,0

Мощность выполненной работы (кгм/мин) 211,8+33,1. • 300 Д+23,7 </0,0

Двойное произведение в покое (усл.ед.) 103,1+6,3 99,2+5,2 >0,0

Двойное произведение

на высоте нагрузки 128,4+9,4 158,9+12,8 <0,0

(усл.ед.) •

Показатели микроциркуляции у 22 больных контрольной гру пы получавши^ традиционное лечение и гепарин с реополиглюкин достоверно, не менялись (Р > 0,05).

У больных ИБС до плазмафереза отмечалась повышенная активность свертывающей и некоторая депрессия противосвертыва-ющей системы крови. Повторные операции плазмафереза способст вовали достоверному снижению активности свертывающей системы и активации противосвертывающей.

Показатели периферического кровотока болышх ИБС на фоне комплексного лечения, включающего плазмафераз

Конъюнктивальные индексы (в баллах) т ---- — | До лечения ! Ш + т 1 После лечения) р \ М + т \ ! ~ !

Индекс периваскулярных изменений (ИЛИ) 3,04+0,17 2,67+0,18 ' > 0,05

Индекс сосудистых изменений (ИСИ) 14,7+0,39 12,46+0,42 >0,05

Индекс капиллярных изменений (ИКИ) 2,92+0,16 1,54+0,12 0,05

Индекс внутрисосудистых изменений (ИВИ) 9,08+0,34 4,25+0,34 < 0,05

Общий конъюнктивальный индекс (ОКИ) 29,21+0,88 22,13+0,51 < 0,05

При исследовании агрегации тромбоцитов выявлено 2 группы • больных - с повышенной функциональной активностью тромбоцитов на индукцию АДФ, АДР и ристомицина в различных разведениях и с пониженной.

В I группе больных на первые сутки после плазмафереза достоверно понизилась функциональная активность, в дальнейшем, к 7 суткам, агрегация приближалась к нормальному уровню. Во 2 группе отмечено повышение функциональной активности тромбо- , цитов. То есть, был отмечен нормализующий эффект плазмафереза 1

на агрегационную способность тромбоцитов. I

При сопоставлении показателей периферического кровотока I, с агрегацией тромбоцитов и данными липидного обмена, было

выяснено, что у больных с исходно повышенной агрегацией тромбоцитов наличие нормолипидемии или П-Б типа гиперлипопротеи-демии дает наибольший процент положительных результатов лечения ИБС методом плазмафереза (100$). У больных с исходно низкой агрегацией тромбоцитов, наибольшими фоновыми показателям] конъюнктивальных индексов и П-А типом гиперлипопротеидемии наиболее низкий процент положительных результатов лечения (20$). В этой группе была наибольшая смертность - 3 больных (из 132 обследованных больных умерло четверо).

Таким образом, для оценки эффективности проводимого лечения методом плазмафереза надежными опорными критериями мо, гут служить показатели периферического кровотока, липидного обмена и тромбоцитарное звено гемостаза.

'• ¡'Аэгод плазмосорбции был применен у 52 больных ИБС. Наря-• ду со .значительным улучшением клинического состояния больных ! > в целом, по группе число приступов стенокардии сократилось на 90$, а количество принимаемого таблетированного нитроглицерина на 95$, улучшились показатели периферического кровотока. При исследовании микроциркуляции наиболее существенные 1 положительные сдвиги имели внутриоосудистые изменения: убыст рился внутрисосудистый кровоток, уменьшилась агрегация эритроцитов (до лечения ИВИ = 7,93+1,24, после - 4,0+0,98, Р ¿.0,05). У больных увеличилось количество функционирующих капиллярных петель лимба с естественным улучшением тканевого кровотока (до лечения ИКИ = 3,33+0,64, после - 1,8+0,22, Р <.0,05). '

Выявлено положительное влияние плазмосорбции на тромбо-цитарное звено гемостаза. Как и вследствие лечения плазмафе-резом отмечено нормализующее влияние плазмосорбции на функциональную активность тромбоцитов. На основании проведенных исследований установлено, что курс плазмосорбции снижает вязкость крови при скорости сдвига I на 31% по сравнению с , исходной, при скорости сдвига 9 с-^ и 100 с""* на 21% и 19$ соответственно. При этом вязкость плазмы снижается на 33% от исходного уровня. Описанная положительная динамика сохраняется не менее месяца. Результаты исследования деформируемости эритроцитов свидетельствуют, что улучшение деформируемости эритроцитарннх мембран происходит на протяжении курса лечения плазмосорбцией и в течение месяца после его окончания.

Плазмосорбция оказывала также кратковременное понижающее, влияние на гематокрит и общий белок плазмы крови. В процессе , работы выявлено положительное влияние плазмосорбции на липид-ный спектр крови (таблица 6).

Комплексное исследование показателей клинического состояния больных, микроциркуляции, реологии крови и липидного Об"-, мена позволило характеризовать метод плазмосорбции как высо- •.. коэффективный при лечении больных ИБС. По нашим наблюдениям 1 продолжительность клинической ремиссии после лечения составила 8,4+0,7 месяцев. '

Воздействие постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС) на периферический кровоток больных ИБС с АВ-блокадой П-Ш ст., как модели быстрого перехода в состояние компенсации было прослежено у 79 пациентов. ЭКС оказывала благоприятный клинический и гемодинамический эффект, который находился в завися-

- Таблица 6.

Изменение липидного спектра"крови у больных ИБС под влиянием плазмосорбции

Липидные комплексы Исходный • уровень М + Уп 1 После ' курса М + ! ~ , . При выписке ; м ± Ы | Через | I месяц | М+.Л; | Через 6 месяцев м ±

ХС общ. 298+10,0 217+11,2х 261+7,5х 216+28,Iх 221+14,5х

дпнп 212+8,5 154+11,7х 185+9,Iх 151+28,9х 144+14,4х

ТГ 239+27,8 150+20,6х 206+32,1 138+38,4х 198+33,5

лпош 48+5,4 30+4,Iх 41+6,0 ; 28+7,8х 39+6,7

лтгап 38+1,9' 33+2,5 •35+2,0 37+3,4 38+3,1

ИА 7,6+0,5 5,6+0,5х 6,9+0,5 5,0+0,9х 5,2+0,5х

х - достоверность различий с исходным уровнем

мости от исходного состояния кровообращения. У больных с НК I ст. происходила полная компенсация, существенное улучшение при НК П-А ст., незначительное улучшение или отсутствие эффекта при НК П-Б ст. (таблица 7).

ЭКС улучшает состояние микроциркуляции и нормализует показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Влияние ЭКС на микроциркуляцию и гемокоагуляцию опосредуется через улучшение гемодинамики. Изменения реологических показателей и микроциркуляции полностью соответствовали нарастанию декомпенсации у больных с АВ блокадой Ш ст.: уменьшается МОС, увеличивается ОЦК и ОДСС, еще более ухудшается КЭЦ. Одновременно происходят резкие изменения в системе микроциркуляции -появляется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, при этом сохраняется сниженным фибринодиз, понижается содержание естественных антикоагулянтов и увеличивается уровень продуктов деградации фибриногена-фибрина (Р< 0,05). Эти изменения можно оценить как ЛВС - нарастающая депрессия свертывающей системы за счет развития "фазы потребления" и фибринолитической системы с прогрессирующим ухудшением микроциркуляции. Пусковым механизмом изменения микроциркуляции, по нашему мнению, является нарушение гемодинамики с увеличением «ЮС, ОЦП, ОДЭ, АДсисг., ОПСС, приводящее к гравматизации эндотелия сосудов, клеточных элементов крови, что способствует увеличению содержания прокоагулянтов (трс^мбопластина, тромбина, фибриногена). Выделяющиеся из травмированных эритроцитов активные вещества активируют тромбоциты, повышая их функциональную активность.

I

Все вышеописанное и приводит к ухудшению микроциркуляции.

Таблица 7.

Показатели микроциркуляции у больных с разными стадиями недостаточности кровообращения на фоне длительной постоянной ЭКС (не менее 3-х лет)

Конъюнктивальные! индексы ! (в баллах) ! ! Контроль 7 -----р 1 р у п п ы б 0 л ь н Ы X 1

НКост. ! I НКд ! П НКТ ! 1 ! ШНКП_А { * тП-Б

ИЛИ 3,3+0,26 3,1+0,24 3,3+0,27 3,8+0,28 4,0+0,37

иси 15,6+0,4 10,1+0,58х 15,8+0,37 17,7+1,67 18,3+1,03

иви 8,7+0,48 3,6+0,21х 7,4+0,42х И, 7+1, Iх 12,2+1,2

ОКИ 28,4+1,2 19,1+1,4х 24,3+1,08х 31,5+1,74 33,1+2,7

х - достоверность различий

Комплексная терапия с применением иглоукалывания оценивалась у 202 больных ИБС. После проведенного курса лечения у больных на фоне улучшения клинического состояния и повышения толерантности к физической нагрузке происходила нормализация вкутрисосудистого кровотока по данным биомикроскопии бульбар-ной конъюнктивы (до лечения ИВИ = 6,2+0,4, после - 3,1+0,59, Р ^ 0,05). Иглотерапия уменьшала активность тромбоцитов и уровень фибриногена, усиливала противосвергывающую активность крови. Механизм воздействия иглотерапии на микроциркуляцию не ясен. Вероятно, улучшение гемодинамики, которое сопровождается нормализацией АД и ОПСС, способствует улучшению периферического кровотока.

Исследован эффект положительного воздействия на периферический кровоток больных ИБС лекарственных препаратов - нит-роглицерина-ретард и короваза (50 больных), антиаритмических препаратов I класса: лидокаина и пиромекаина (133 больных), а также пальпитйна (85 больных). Наиболее эффективно на микрососудистое русло воздействовал лидокаин, который положительно влиял не только на внутрисосудистый кровоток (до лечения ИВИ = 8,7+0,48, после - 3,6+0,21, Р< 0,05), но и на сосудистые показатели (до лечения ИСИ = 15,6+0,68, после -10,1+0,58, Р<0,05). Пальпигин, имеющий ангиаритмический эффект, не уступающий лидокаину, достоверного воздействия на периферический кровоток не производил (Р>0,5). Лидокаин в оптимальной дозе (2000 мг в сутки) оказывал более выраженное действие на агрегацию и дезагрегацию тромбоцитов, чем пироме-каин. При этом не возникало пббочных реакций и был получен наибольший клинический и выраженный антиагрегирующий эффект.

Лидокаин и пиромекаин имели однонаправленное воздействие на микроциркуляцию, сосудистое и тромОоцитарное звенья гемостаза. Препараты, улучшая показатели микрососудистого кровотока, понижали функциональную активность тромбоцитов, увеличивали содержание простациклина и понижали тромбоксан, особенно, у больных стенокардией П ФК при суточной дозе 2000 мг.

При оценке реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в наблюдение было включено 65 пациентов. За время 1013-летнего наблюдения за больными повторный инфаркт миокарда развился у 36 больных, причем, у 14 больных со смертельным исходом. Результаты исследования периферического кровотока оценивались отдельно в группе больных с развившимся повторным инфарктом (36 больных) и неосложненной реабилитацией (29 больных). У больных с осложнившимся впоследствии течением ИБС в начале этапа реабилитации отмечались более тяжелые изменения микроциркуляции (ИЛИ = 3,1+0,36; ИСИ = 15,6+0,63; ИКИ = 3,6+ 0,8; ИВИ = 8,1+0,65; ОКИ = 26,4+1,3), чем в группе с неослож-ненным течением (ИЛИ = 2,4+0,22; ИСИ = 8,2+0,66х; ИКИ = 1,6+ 0,22х; ИВИ = 4,3+0,77х; ОКИ = 15,9+1,8х, где х - достоверность различий). То есть, по нашему мнению, исследование микрососудистого русла может иметь значение в прогнозе успешности реабилитационного периода. '

При оценке различных методов лечебного воздействия на больных гипертонической болезнью (ГБ) II стадии (326 больных), были отмечены изменения периферического кровотока, свойственные этому заболеванию (Е.Ю.Дактаравичене, 1967; В.С.Волков, 1980; А.Е.Цикулин,'1984). У больных наблюдались периваскуляр-ные геморрагии (54$), липоидоз (78$), отек бульбарной конъюн-

- ¿ь -

ктивы (28$), а также извитость сосудов, преимущественно венул, с неравномерностью их калибра (98$), относительное сужение калибра артериол с уменьшением аргериоло-венулярного индекса (88$), в ряде случаев были отмечены микроаневриэмы (20$).

Щри обследовании больных ГБ была установлена зависимость между состоянием периферического кровотока и типом центральной гемодинамики. При изменении центральной гемодинамики по типу гипертензии сопротивления чаще выявлялась ишемическая ангиопатия лимба глазного яблока (64$), сопровождавшаяся сужением калибра лимбалышх сосудов и обеднением внутрисосудистого

I

кровотока.' При гемодинамике по типу гипертензии выброса чаще наблюдалась дилятационная ангиопатия лимба глазного яблока (71$), протекающая с расширением и повышенным кровенаполнением лимбальных сосудов.

При изучении воздействия на больных ГЬ метода магнито-тврапии (121 больной), на основании комплексной оценки состояния периферического кровотока и центральной гемодинамики, были раскрыты возможные механизмы положительного лечебного эффекта. При гипертензии выброса, когда артериальная гипертен-зия была обусловлена увеличением МО, происходило снижение сердечного выброса при одновременной коррекции сосудистого периферического сопротивления. Немаловажную роль в этом механизме сыграло увеличение периферической венозной емкости:за счет раскрытия новых капилляров, полнокровия венулярного отдела периферического кровотока, зарегистрированного при биомикроскопии бульбарной конъюнктивы. Положительный эффект маг-нитотерапии при этом типе ^арушения гемодинамики достигал 74$.

При гипвртвнзии сопротивления у больных 1Б в процессе * •

оыагничивания обнаружены изменения кровообращения другого характера: воздействие магнитного поля на периферические сосуды сЬ снижением ОПС за счет дилятации артериол (таблица 8).

Положительный эффект при гипертензии сопротивления составил 66%. Однако, установлено! что постоянное магнитное по-

I

ле независимо от гемодинамического профиля больных ГБ оказывало универсальное корригирующее действие.

При оценке новогр способа лечения ГЪ П ст., осложнившейся

• ' I

Ьшвртоническиы кризом, методом "сухой" иммерсии (57 больных), установлено, что под воздействием иммерсии происходит раскрытие новых функционирующих капилляров. Это обстоятельство может способствовать скопляюш-.крови в дополнительных венозных емкостях. Этот механизм наблюдался при гиперкинетических кризах, когда лечебная иммерсия способствовала снижению ударного объема и минутного объема за счет уменьшения венозного возврата крови к сердцу. Положительный эффект "сухой" иммерсии при лечении гипертонических кризов с гиперкинетическим типом кровообращения составил 82%.

При гипокинетических типах кризов нормализация АД была связана с периферической вазодилягацией, изменением тонуса артериол, ускорением внутрисосудистого кровотока. Положительный эффект иммерсионного воздействия при этом типе составил 755?. ' »

То есть можно сделать вывод, что "сухая" иммерсия независимо от типа нарушения гемоциркуляции способствует коррекции гемодинамических нарушений. Происходит нормализация соотношения МО/ОПС, что приводит к "разгрузке" сердца и переходу сер-

Гемодинамические показатели больных ГБ П ст. под воздействием постоянного магнитного поля

Показатели Гипертензия - - - ---- ~г сопротивления } Гипертензия выброса

гемодинамики т I 1 ) до лечения ¡после лечения | % | до лечения 1 1 ') после лечения", %

САД мм рт.ст. 189,3+5,9' 140,1+2,5х -26,0 186,5+3,1 142,511,9х -23,5

ДАД мм_рт.ст. 108,6+3,2 92,5+1,6х -14,8 115,0+2,5 90,1+0,9х -21,У

УО мл 97,9+2,9 106,0+4,7 +14,3 210,1+6,3 99,5+2,0х -52,6

ЧСС уд/мин 78,0+2,7 71,0+1,6х -8,9 68,0+2,1 72,0+2,3 +5,9

с ОПС дин.с.см 1813,7+179 1255,5+23х -30,8 930,5+86 1399,0+0,82х +50,3

СИ л/мин/м2 3,86+0,31 3,9+0,30 +1,0 7,1+0,68 3,4+0,19х -52 Д

х - достоверность различий

дечной мышцы на щадящий ражим работы, используя для этого возможности микрососудистого русла. Данные других авторов (О.Г.Га-зенко, 1967; А.М.Генина, 1969; А.С.Парфенова, 1973) подтверждают1 наши наблюдения.

В отличив от немедикаментозных методов воздействия, при лечении больных ГБ П ст., лекарственными препаратами: тобану-мом (21 больной), принормом и ормидолом (27 больных), минидрас-сом (48 больных), ареликсом (23 больных) и арифоном (29 больных) лечебный эффект определялся, в основном, исходным состоянием периферического кровотока и центральной гемодинамики. Так, при гипертензии сопротивления, сопровождающейся ишемической ангиопатией лимба,наиболее эффективными были ареликс и мини-пресс (87$ и;65$), а при гипертензии выброса на фоне дотационной ангиопатии лимба - арифон (60%).

Таким образом, дифференцированный подход к выбору лекарственного препарата с учетом состояния периферического кровотока и центральной гемодинамики больного ГБ позволяет применять его более эффективно. "

ВЫВОДЫ

1. Состояние микрососудистого русла бульварной конъюнктивы находится в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений ииемической болезни сердца и может служить критерием эффективности проводимого лечения.

2. У больны^ ишемическои болезнью сердца показатели периферического кровотока, наряду с данными тромбоцитарного звена гемостаза,вязкости крови,липидного обмена, подтверждают наилучший лечебный эффект при применении методов плазмафереза и плазмосорбции. ' |

3. Данные исследования периферического кровотока, показателей тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза позволяют оценить антиагрегациояный эффект нитроглицерина-ретард и короваза, а также антиаритмических препаратов I класса ли-докаича и пиромекаича, как клинически значимый, что необходимо учитывать при комплексном лечении болытых ишемической болезнью сердца,. "

4. Состояние периферического кровотока в комплексе с показателями тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза являются важными данными в оценке состояния больных ишемической болезнью сердца с нарушением АВ проводимости и имплантированным ЭКС и зависят от стадии недостаточности кровообращения.

5. Существует прямая зависимость между выраженностью микрососудистых нарушений и вероятностью осложнений на постстационарном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда.

6. Установлена зависимость между состоянием перифериче ского кровотока и типом центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью: при гипертензии сопротивления чаще выявлялась ишемическая ангифатия лимба глазного яблока (64$); при гипертензии выброса - дилятационная ангиопатия лимба (.71%).

7. Терапевтический эффект у больных гипертонической бс лезнью П стадии при применении лекарственных препаратов зависал от исходного типа периферического кровотока и центра; ной гемодинамики: при ишемической ангиопатии лимба, сопровс дающейся гипергензией сопротивления, наиболее эффективны ареликс и минипресс (87$ и 65%); при дилятационной ангиопатии лимба на фоне гипертензии выброса - арифон (60%).

8. У больных гипертонической болезнью П стадии примене ние методов магниготерапий и "сухой" иммерсии способствует улучшению клинических показателей, состояния периферическо! и центральной гемодинамики, но, в отличие от лекарственной терапии, вызывает стойкий гипотензивный эффект при любом и микрососудистых и гемодинамических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование микрососудастого русла бульбарной конъюнктивы при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни может служить критерием эффективности проводимого лечения.

2. С учетом антиагрегантного эффекта у больных ишемической болезнью сердца нитроглицерина-ретард, короваза, а также антиаритмических препаратов: лидокаина и пиромекаина, рекомендуется одновременно назначать препараты подобного действия в меньшей дозе.

3. У больных ишемической болезнью сердца с нарушением АВ проводимости, имплантированным ЭКС и недостаточностью кровообращения ПА и'ПБ стадии рекомендуется обязательное комплексное исследование периферического кровотока и показателей тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза для проведения коррекции у них ДВС.

4. Рекомендуется исследование периферического кровотока у больных ишемической болезнью сердца для оценки успешности реабилитационного периода после перенесенного инфаркта миокарда.

5. Для получения лучшего терапевтического эффекта у больных гипертонической болезнью лекарственные препараты необходимо назначать с учетом состояния периферического кровотока и типа центральной гемодинамики,.

6. Учитывая положительный терапевтический эффект при лечении больных гипертонической болезнью П стадии методами магнито-терапии и "сухой" иммерсии независимо от типа нарушений периферического кровотока и центральйой гемодинамики, а также отсутствие побочных осложнений при их применении, следует рекомендовать эти немедикаментозные методы лечения к широкому использованию в клинической практике.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микроциркуляторные расстройства в система сосудов конъюнктивы при артериальной гипертонии // В сб. .-"Актуальные вопросы офтальмологии. - 1979. - С.38-40/ Соавторы: Н.Б.Щуль-пина, Л.К.Мошетова.

2. Изменение микродиркуляции под воздействием иммерсионной среды у лиц с артериальной гипертонией// В сб.^Актуальные проблемы космической биологии и медицины. - 1980. -С. 137-138.

3. Оценка изменений микроциркуляции на постсгационарном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда // В сб..-"Реабилитация при ИБС и пороках сердца. - Горький. - 1980. -

С. 85-86.

4. К вопросу об эффективности перорального приема лидокаина при некоторых вариантах экстрасистолии у больных ИБС // Тезисы научной конференции: "Актуальные вопросы кардиологии.-Цхалтубо. - 1980. - С. 249-251 / Соавторы: В.А.Горшков, В.Н.Несветов, Л.Л.Кириченко и др.

5. Опыт комплексного лечения больных ХИБС с применением метода иглорефлексотерапии // Тезисы ХУШ Всесоюзного съезда терапевтов: Предболезнь-болезнь - выздоровление. - Ленинград. - 1981. - часть I. - С.441 / Соавторы: Н.Н.Осипова,

I

Р.Ф.Челикида, В.И.Фомичев и др.

6. Некоторые вопросы патогенеза и оптимизации терапии при инфаркте миокарда // Тезисы ХУШ Всесоюзного съезда терапевтов:

"Предболезнь - болезнь - выздоровление. - Ленинград. -1981. - часть I. - С.442-444 / Соавторы: В.Н.Орлов,

B.Н.Уранов, Н.А.Шилова и др.

7. Влияние иглорефлексотераАии на микроциркуляцию, плазменный и тромбоцитарный гемостаз у больных ишемической болезнью сердца // Советская медицина. - 1982. - Л 10. - С.5-11 / Соавторы: В.Н.Орлов, Н.Н.Осипова, Л.Л.Кириченко и др.

8. К вопросу о клиническом эффекте тримекаина, лидокаина и мекситила при лечении больных ишемической болезнью сердца// В сб.: Новые лекарственные средства. - Медицина. - 1982. -

C.17-21 / Соавторы: В.А.Горшков, А.Э.Радзевич, А.Г.Куликова.

9. К вопросу об эффективности перорального приема лидокаина при аритмиях у больных ишемической болезнью сердца // В кн: Симпозиум по применению препарата лидокаин в медицинской практике. - М. - 1982. - С.46-50 / Соавторы: В.А.Горшков, В.Н.Несвегов, В.А.Ольхин и др.'

10. Диспансерное наблюдение за больными с искусственным водителем ритма // 3 сб.: Актуальные вопросы электрокардиостимуляции. - Томск. - 1983. - С.63-65 / Соавторы: В.Н.Орлов,

B.А.Ольхин, Л.Л.Кириченко и'др.

11. Состояние плазменного,* ^юмбоцитарного и эритроцитарного гемостаза у больных о полной поперечной блокадой до и после операции элекгрокардиостимуляции // В сб.: Актуальные вопросы электрокардиостимуляции. - Томск. - 1983. -

C.102-104 / Соавторы:* ДМ.Кириченко, В.А.Ольхин, А.И.Бобкова

12. Роль иглорефлексотерапии в профилактике ишемической болез-

ни сердца // Тезисы Всесоюзной конференции: Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. -Новосибирск. - 1983'. - C.II-I2 / Соавторы: В.Н.Орлов, Н.Н.Осипова, В.И.Фомичев и др.

г

13. О некоторых методах ранней диагностики артериальной гипертонии // Тезисы Всесоюзной конференции: Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. -Новосибирск. - 1983. - С.139-140 / Соавторы: В.Н.Орлов, М.А.Юнуоов, Т.В.Виноходова и др.

14. Влияние нейтральной "сухой" водной иммерсии на тромбоци-тарннй гомеосгаз, микроциркуляцию, липидный обмен и вязкость крови // В сб.: ВлияниеIфакторов внешней среды на

I I

организм человека. - М. - 1984. - С.56-60 / Соавторы: Л.Л.Кириченко, В.Г.Козлова, Ф.В.Соловьева.

15. Влияние сочетанного рефлекторного и фармакологического воздействия на некоторые клинико-физиологические проявления у больных ИБС // Тезисы 17 Всесоюзной конференции по рефлексотерапии: Теория и практика рефлексотерапии. -Ленинград. - 1984. - С.126-128 / Соавторы: В.Н.Орлов, В.И.Фомичев, То Нам Зен и др.

16. Состояние гемостаза у больных с полной поперечной блокадой сердца до и после электрокардиостимуляции // Советская медицина. - 1984. - № 6. - С.7-13/ Соавторы: Л.Л.Кириченко, В.А.Ольхин, E.B.Колпаков и др.

17. Состояние микроциркуляции и клеточного гемостаза у мужчин с артериальной гипертензией в условиях термонейтральной "сухой" водной иммерсии // Космическая биология и авиа-

космическая медицина. - 1985. - № 5. - С.35-38 /Соавторы: Л.Л.Кириченко, А.Г.Евдокимова.

18. Влияние пиромекаииа на клеточный гемостаз // Советская медицина. - 1985. - Л 6. - С.61-66 / Соавторы: В.Н.Орлов, Л.Л.Кириченко, А.К.Нарынский. •

19. Применение плазма-и тромбоцитафереза у больных со стенокардией // Кардиология. - 1986. - № 10. - С.45-49 / Соавторы: А.Н.Добашина, А.О.Гаврилов, С.С.Лекохмахер и др.

20. Место гравитационного плазма- и громбоцитафереза в комплексной терапии медикаментозно-резистентной стенокардии и острого инфаркта миокарда, осложненного левожелудочко-вой недостаточностью // Тезисы 1У Всесоюзного съезда кардиологов. - 1986. - С¿138 /Соав: А.О.Гаврилов, А.Н.Добашина.

21. Рефлексотерапия в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца // Методические рекомендации. - М. - 1986 / Соавторы: В.Н.Орлов, Н.Н.Осипова, То Нам Зен и др.

22. Исследование препарата тобанум при лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца // В кн.: Новые венгерские препараты, применяемые в кардиологической работе. - М. - 1986. - С.23-27 / Соавторы: В.Н.Орлов,¡С.Г.Иванов, Ф.В.Соловьева.

23. Влияние лидокаина и пиромекаина на клеточный гемостаз и микроциркуляцию // Советская медицина. - 1986. - № 3. -С.84-86 / Соавторы: Л.Л.Кириченко, А.К.Нарынский, Л.М.Морозова.

24. Влияние ни троглице рина-ра тард на некоторые показатели центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции и гемостаз // Тезисы научно-практической конференции: Организация и оказание медицинской помощи. - Владивосток.-1986. - С.102-106 / Соавторы: Ф.В.Соловьева, В.А.Горшков, Л.Л.Кириченко. .

25. Влияние нитроглицерин^-ретард на некоторые показатели плазменного и тромбоцитарного гемостаза // Советская медицина. - 1987. - » I.;- С.66-681/ Соавторы: Л.Л.Кириченко, Ф.В.Соловьева, Т.И.Куракина.

26. Экстракорпоральная,регуляция !агрегатного состояния крови у бь'льных стенокардией атеросклеротического генеза // Тезисы Всесоюзной конференции: Актуальные проблемы гемос-

* ' л

тара в клинической практике. M. - 1987. - С.135 / ' Соавторы: А.Н.Добапшна, А.О.Гаврилов, С.С.Лекохмахер и др.

27. Оценка эффективности 'санаторно-курортного лечения больных гипертонической болезнью.по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1987. - * 3. - С.58-59 / Соавторы: Т.К.Гариева, С.Г.Иванов, Ф.В.Соловьева.

28. Влияние нитроглицерина-ретард на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию и гемостаз // Советская медицина. - 1987. - № 8. - С.3-5 / Соавторы: Ф.В.Соловьева, Л.Л.Кириченко, Т.И.Куракина.

29. Iscustvo primene indapamidi u lecenju hipertenzije//Kardiolo-gi ja.-1988 .-i>9 .-s. 8 3-87 .-Organe de Société médicale Serbe/

S .G. Ivanov, F. V.Solov jova , N .1Ц . Va Ii jev .

30. Опыт применения минипресса при гипертонической болезни // Терапевтический архив. - 1989. - № 4. - С.94-97 / Соавторы: С.Г.Иванов, Ф.В.Соловьева, Л.Е.Коваленко и др.

31. Некоторые вопросы применения плазмосорбции при стенокардии // В сб.: Научно-технический прогресс в медицине и медицинской технике. - Ростов-на-Дону. - 1989. - С.5-6 / Соавторы: В.И.Фомичев, Л.Л.Кириченко, А.Н.Федосеев и др.

32. Оценка микрососудистого кровотока у больных гипертонической болезнью в условиях курорта Сочи по данным биомикроскопии бульбарной конъюнктивы // Информационно-методическое письмо. - Сочи. - 1^89 / Соавторы: С.Э.Татевосов, С.Г.Иванов, Т.К.Гариева.

' *

33. Опыт применения арифона при гипертонической болезни //■ » сб.: Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь се{0-( ца. Лечение. - М. - 1988. - С.32-37 / Соавторы: С.Г.Ивагюв, Ф.В.Соловьева, А.К.Нарынский.

34. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза и микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца при лечении плазмаферезом // Кардиология. - 1989. - № 12. - С.85-90 / Соавторы: Л.Л.Кириченко, А.К.Порупова, А.Э.Радзевич. ,'

35. Опыт применения тобанума при гипертонической болезни //■

В сб.: Артериальные гипертензии. - М. - 1989. - С.50-53 / Соавторы: В.А.Горшков, С.Г.Иванов,'Ф.В.Соловьева.

36. Состояние липидного обмена, агрегации тромбоцитов и мик-

I1 ,

роциркуляции у больных стенокардией в процессе лечения . плазмаферезом // Кардиология. - 1990. - Л 8. - С-10-14 / Соавторы: Л.Л.Кириченко, С.С.Лекохмахер, А.К.Порупова.

37. Магнитотерапия больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. - Х9Э0. - № 9. - С.71-74 / Соавторы: С.Г.Иванов, Ф.В.Соловьева, С.П.Ляшевская.

38. Клиническое значение применения плазмосорбции при стенокардии // В сб.: Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. - Ульяновск. - 1990. - С.326-327 / Соавторы:

B.И.Фомичев, А.Н.Федосеев, Л.Л.Кириченко.

39. Профилактика ишемической болезни сердца с использованием

г

плазмосорбции // В сб.: Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний. - М. - 1990. - С.217 / Соавторы: В.И.Фомичев, А.Ч.Федосеев, С.С.Лекохмахер.

40. К вопросу о реабилитации больных гипертонической болезнью // В сб.: Актуальные аспекты терагаш. - Владивосток. - 1991. -

C.36-39 / Соавторы: В.А.Ольхин, Ф.В.Соловьева, С.Г.Иванов.