Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние лазерной терапии на функцию эндотелия, микроциркуляцию и некоторые показатели гемореологии у больных стабильной стенокардией

Па правах рукописи

ГА ЖДАНОВА АЛЬБИНА АМЫРХАНОВНА

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ И НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОРЕОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.05 -Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^4В32Ю

Владикавказ - 2009

003463210

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осети некая государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита состоится 24 марта 2009г. в П.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01. в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

БУРДУЛИ Николай Михайлович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ХЕТАГУРОВА Зара Владимировна

доктор медицинских наук АЧИЛОВ Абдуахат Абдурахманович

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из важнейших медицинских и социальных проблем. В Российской Федерации ИБС страдают около 10 млн. трудоспособного населения (Оганов Р.Г. и соавт. 2001). Стенокардия - один из основных и часто встречающихся клинических синдромов при ИБС, обусловлена коронарной недостаточностью, которая является результатом нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью. Причины и механизмы этого несоответствия разнообразны. Как правило, они носят комплексный характер, сочетая в себе нарушения анатомо-морфологические с факторами функциональной природы, среди которых немаловажное значение придается в настоящее время дисфункции эндотелия. При нарушении функционирования эндотелия, что наблюдается под воздействием никотина, артериальной гипертензии и других факторов, происходит нарушение баланса секреции вазодилатирующих и вазоконстрикторных факторов, с преобладанием последних (Lin P.J., Chang С.Н., 1994; Ignarro L.J. et al. 1999; Малая JI.T и соавт., 2000.). Следует отметить, что эндотелий выполняет не только вазорегулирующую, но и антитромботиче-скую функцию. В патогенезе ИБС существенная роль принадлежит реологическим сдвигам крови и морфофункциональным изменениям микроциркулятор-ного русла.

Совершенствование методов лечения и реабилитации больных с ишеми-ческой болезнью сердца продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблемы кардиологии. В последние годы все большее применение в медицине, в том числе и в лечении ИБС находит низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) (Н.И. Кипшидзе, 1993, В.А. Буйлин, 2000; C.B. Москвин, 2003; Л.А. Марсагишвили, 2004). Механизмы реализации многих положительных эффектов лазерного облучения крови остаются и не до конца ясными. В настоящее время практически неизученными остаются вопросы влияния лазерной терапии на функцию эндотелия, показатели гемостаза и систему микроциркуляции у больных стабильной стенокардией.

Цель исследования: изучение влияния лазерного облучения крови на функцию эндотелия, показатели гемокоагуляции, агрегационную активность тромбоцитов, систему микроциркуляции у больных стабильной стенокардией.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние эндотелия и динамику показателей функции эндотелия у больных стабильной стенокардией под влиянием внутривенного лазерного облучения крови.

2. Определить влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрега-ционные свойства тромбоцитов у больных стабильной стенокардией.

3. Исследовать динамику показателей антикоагулянтной и фибринолитиче-ской активности сосудистого эндотелия под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных стабильной стенокардией.

4. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на микроцир-куляторное русло у больных стабильной стенокардией.

5. Обосновать патогенетическую возможность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных стабильной стенокардией.

Научная новизна. Новизна исследования определяется тем, что на основе проведенного комплексного изучения состояния функции сосудистого эндотелия, некоторых показателей антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, микроциркуляторного русла установлены и раскрыты некоторые патогенетические механизмы положительного воздействия внутривенного лазерного облучения крови на дисфункцию эндотелия, микроциркуляторные расстройства, коагуляционные свойства плазмы у больных стабильной стенокардией. На достаточном клиническом материале показана эффективность включения внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных стабильной стенокардией.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Стабильная стенокардия сопровождается развитием дисфункции эндотелия со снижением продукции оксида азота и увеличением числа десквамирован-ных эндотелиоцитов.

2. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает положительное влияние на функцию эндотелия у больных стабильной стенокардией путем улучшения ее NO-продуцирующей функции и уменьшения структурного повреждения сосудистого эндотелия в виде снижения числа циркулирующих эндоте-лиальных клеток.

3. Лазерная терапия оказывает нормализующее действие на агрегационную активность тромбоцитов независимо от исходного состояния и позитивное влияние на антиагрегационные свойства, антикоагулянтную и фибринолити-ческую активность сосудистой стенки.

4. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает положительное действие на микроциркуляторное русло у больных стабильной стенокардией и, что особенно важно, путем воздействия на эндотелиальный механизм регуляции сосудистого тонуса.

5. Включение лазерной терапии (JIT) в комплекс лечения больных стабильной стенокардией повышает эффективность проводимого лечения, а реализация лечебного эффекта осуществляется за счет воздействия на важнейшие патогенетические звенья развития ИБС - реологические свойства крови, дисфункцию эндотелия и нарушения процессов микроциркуляции.

Практическая значимость. Проведенное исследование дополняет существующие представления о роли дисфункции эндотелия, нарушений в системе гемостаза, микроциркуляторных нарушений у больных стабильной стенокардией. Раскрытие механизмов действия BJIOK позволяет обосновать показания для расширения спектра средств патогенетической направленности в лечении стабильной стенокардии; позволяет снизить медикаментозную нагрузку на пациента и повысить качество лечения и жизни в целом.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты комплексного лечения больных стабильной стенокардией с применением НШГГ внедрены в работу терапевтического отделения КБСП г. Владикавказа. Полученные данные используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров на кафедре терапии с общей врачебной практи-

кой (семейная медицина) факультета последипломного образования ГОУ ВПО «СОГМА Росздрава».

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые медицине и здравоохранению» (Владикавказ, 2007 г). Апробация диссертации проведена в Севе-ро-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с внутренними болезнями педиатрического факультета, профессиональными болезнями и сестринского дела, кафедры терапии с общей врачебной практикой (семейная медицина) факультета последипломного образования 29.01.09 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 179 отечественных и 100 зарубежных автора.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Для реализации поставленных задач нами было обследовано 115 больных стабильной стенокардией ФК II-III: мужчин - 62 (54%) и женщин - 43 (46 %). Среди обследованных преобладали лица мужского пола в возрасте от 50 до 70 лет, с длительностью заболевания до 5 лет.

Все больные случайным методом были разделены на две группы: основную и контрольную. У больных основной группы (83 человека) наряду с традиционной медикаментозной терапией проводилось внутривенное лазерное облучение крови (BJIOK). Курс состоял из 7 ежедневных процедур продолжительностью 20 мин. В контрольную группу вошли 32 больных, которые получали только медикаментозную терапию. Средний возраст пациентов основной группы составил 63,3±5,7 лет. Средняя длительность заболевания - 5,3±2,1 лет. Из

них мужчин - 45 (54,8%), женщин -37 (45,2%). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 65,4±4,4 лет. Средняя длительность заболевания - 6,3±3,1 лет. Из них мужчин - 17 (53,2%), женщин - 15 (46,8%).

Основной жалобой больных при поступлении в стационар был болевой синдром, который отмечался у 115 больных (100%), причем у всех больных были типичные стенокардитические боли. У части обследованных нами больных имелись сопутствующие заболевания. Все сопутствующие заболевания были в стадии ремиссии и не могли оказать влияние на изучаемые показатели.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что основная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести и длительности основного заболевания и обследованные группы полностью соответствуют целям и задачам исследования.

Методы исследования. Антитромбогенные свойства стенки сосуда определяли при кратковременной (3 мин) локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием в ней давления 250 мм. рт. столба (манжеточная проба), что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей простациклина и других естественных ан-тиагрегантов, антитромбина III, тканевых активаторов плазминогена. Антиагре-гационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность стенки сосуда выражали в виде индексов - отношение показателей степени агрегации тромбоцитов, активности антитромбина III и тканевых активаторов плазминогена в плазме крови до и после окклюзии сосудов плеча.

Изучение агрегационных свойств тромбоцитов проводилось с помощью анализатора агрегации тромбоцитов «АР 2110», фирмы SOLAR турбидиметри-ческим методом по Борну. Коагуляционные свойства плазмы крови оценивались по уровню антитромбина III, определяемого коагулометрическим методом по U. Abildgaard. Исследование фибринолитической активности крови проводилось оптическим методом по степени активности тканевого активатора плазминогена. Определение содержания циркулирующих десквамированных эндо-телиоцитов в плазме крови осуществляли по методу Hladovec J. Определение

концентрации нитратов в плазме крови проводилось электрохимическим методом. Состояние микроциркуляторного русла исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока - ЛАКК-02 (НПО «ЛАЗМА», Россия).

Для определения нормальных показателей функции эндотелия и параметров диагностических проб дополнительно обследовали 30 практически здоровых в возрасте от 18 до 45 лет (15 женщин и 10 мужчин, средний возраст 34,7+3,5 лет).

Для статистической обработки полученных данных была использована программа Microsoft Excel, 2003. Все данные представлены в виде М±ш. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования агрегационных свойств тромбоцитов у больных стабильной стенокардией до начала лечения нами выявлены разнообразные сдвиги кривых агрегации тромбоцитов. Так, гиперагрегация нами отмечена у 48 (58%) больных основной и у 19 (58,3%) больных в контрольной группе; гипоагрега-ция тромбоцитов наблюдалась у 25 (30%) и у 9 (29,2%) больных в основной и контрольной группах соответственно; нормоагрегация - отмечалась у 10 (12%) больных в основной группе и у 4 (11,5%) человек в контрольной группе.

Как видно из таблицы 1, в основной группе больных с исходной гиперагрегацией после лечения отмечалось достоверное снижение СтА и СА до нормальных величин (СтА - 60,53±3,76% и СА -19,8±3,43 %/мин), (р<0,05). В контрольной группе после лечения показатели агрегационной способности тромбоцитов практически не изменились.

В основной группе у больных с гипоагрегацией после лечения отмечалось достоверное увеличение степени агрегации тромбоцитов как в основной (СтА -36,15±5,6%), так и в контрольной группе СтА - 42,23±7,54мин); (р<0,05). В обе-

их группах также наметилась тенденция к нормализации скорости агрегации 16,28±2,43%/мин и 17,19±3,05%/мин, соответственно.

В группе больных с нормоагрегацией показатели агрегационной активности тромбоцитов не выходили за пределы нормальных значений, и остались без изменения после лечения.

Таблица 1

Динамика показателей агрегационной активности тромбоцитов у больных стабильной стенокардией до и после лечения

Показатель, норма Основная группа (п=83) Контрольная группа (п=32)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Нормоагрегация

СтА,% (59,56±6,55%) 60,36±2,26 62,78±4,77 60,2±7,3 73,9±9,2

ВА, мин:сек 8,02±0,44 7,5±0,59 7,35±1,06 8,02±1,51 9,33±0,2

СкА, %/мин 15,6±2,56 17,23±4,68 18,06±3,79 17,6±5,2 19,2±5,6

Гиперагрегация

СтА, % 86,25±3,43 60,53±3,76* 87,67±5,3 88,35±5,76

ВА, мин:сек 8,45±0,14 8,13±0,2 8,09±0,2 8,1±0,31

СкА, %/мин 25,98±2,59 19,8±3,43* 26,63±3,6 25,9±5,98

Гипоагрегация

СтА, % 24,92±2,76 36,15±5,б* 24,44±3,02 42,23±7,54*

ВА, мин:сек 6,44±0,42 6,41±0,39 6,25±0,34 8,12±0,3

СкА, %/мин 13,06±4,32 16,28±2,43 14,79±1,23 17,19±3,05

Индекс (усл.ед.) 1,4±0,17 0,81±0,06 1,28±0,08* 0,78±0,06 1,06±0,07

р<0,05 - достоверность по сравнению с исходным значением (до лечения).

Изучение антиагрегационных свойств сосудистой стенки показало, что в группе здоровых индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки составил 1,4±0,17 усл.ед. У 47 (57%) основной и 19 (59%) больных контрольной

группы имело место снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки - индекс антиагрегационной активности в основной группе -0,81±0,06 усл.ед., в контрольной группе - 0,78±0,06 усл.ед.; (р<0,05).

После курса внутривенной лазерной терапии у 55 (65,8%) больных основной группы произошло достоверное увеличение индекса агрегации тромбоцитов - 1,28±0,08 усл.ед., (р<0,05) В контрольной группе только у 14 (43%) больных отмечалась тенденция к повышению индекса агрегации тромбоцитов -1,06±0,07 усл.ед., что свидетельствует о позитивном влиянии лазерного излучения на антиагрегационные свойства сосудистого эндотелия.

Анализ влияния внутривенной лазерной терапии на показатели агрегации тромбоцитов позволяет сделать вывод, что вне зависимости от исходного характера сдвига агрегационной активности тромбоцитов JIT оказывает позитивное влияние на агрегационные свойства тромбоцитов у больных стабильной стенокардией и практически не влияет на исходно нормальную активность тромбоцитов.

В состоянии покоя уровень антитромбина III у больных обеих групп достоверно ниже (60,66±8,9%, и 62,72±7,2%, соответственно в основной и контрольной), чем в группе здоровых (87,5±5,58%, р<0,05) что указывает на снижение антикоагулянтной активности плазмы крови.

Индекс антикоагулянтной активности сосудистой стенки у здоровых составил 0,92±0,05 усл.ед., у больных стабильной стенокардией достоверно выше: 1,1±0,04 усл.ед. в основной и 1,07±0,02 усл.ед. в контрольной группе (р<0,05). После лечения как в основной, так и в контрольной группах, отмечается достоверное повышение уровня AT III как до манжеточной пробы (88,67±7,7% в основной и 88,7±3,4% в контрольной; р<0,05), так и после нее (89,23±7,2% в основной и 85,09±6,2% в контрольной; р<0,05). Однако, как видно из данных таблицы 2 в основной группе после курса BJIOK произошло достоверное снижение индекса антикоагулянтной активности сосудистой стенки (с 1,1 ±0,04 усл.ед. до

0,99±0,02 усл.ед.; р<0,05), тогда как в контрольной группе антикоагулянтная активность сосудистой стенки не изменилась (1,07±0,02 и 1,04±0,03 соответственно.

Таблица 2

Показатели антикоагулянтной и фибринолитической активности стенки сосудов больных стабильной стенокардией под влиянием БЛОК.

Группы Здоровые Основная группа (п=83) Контрольная группа (п=32)

Показатель До После До После

\ч лечения лечения лечения лечения

Антитромбин III,

(%)

до компрессии 87,5±5,58 60,66±8,9* 88,67±7,7" 62,72±7,2* 88,7±3,4"

после компрессии 94,65±3,52 54,91±7,3* 89,23±7,2" 58,25±5,4* 85,09±6,2"

Индекс 0,92±0,05 1,1 ±0,04 0,99±0,02 1,07±0,02 ■ 1,04±0,03

Фибринолитиче-

ская активность,

(%)

до компрессии 110,8±5,5 88,33±5,48* 100,18±7,8" 89,4±7,2* 92,46±7,4

после компрессии 126,5±6,8 85,94±8,2 102,55±5,6 87,26±4,2 90,07±5,4

Индекс 0,87±0,03 1,02±0,01 0,98±0,02 1,02±0,02 1,01±0,03

р<0,05 - достоверность по сравнению со здоровыми,

р<0,05 - достоверность по сравнению с исходным значением (до лечения).

У больных стабильной стенокардией отмечалось достоверное снижение активности тканевого активатора плазминогена - 88,33±5,48% в основной и 89,4±7,2% в контрольной группах, по сравнению со здоровыми - 110,8±5,5% (р<0,05). Результаты манжеточной пробы выявили у здоровых достоверное повышение активности тканевого активатора плазминогена в ответ на окклюзию

сосудов плеча 126,5±6,8% (р<0,05). Индекс фибринолитической активности составил 0,87±0,03 усл. ед.

После проведенного лечения у больных, получавших комбинированную терапию с использованием БЛОК отмечалось достоверное повышение уровня фибринолитической активности как до манжеточной пробы (100,18±7,8%) так и после манжеточной пробы - 102,55±5,6% (р<0,05). Кроме этого, отмечается тенденция к увеличению индекса - активность плазминогена после окклюзии /реперфузии, что в целом можно рассматривать как улучшение фибринолитической активности сосудистой стенки у больных, получавших лазерную терапию. В контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию, достоверного повышения ФА крови не отмечалось.

При изучении содержания нитратов при поступлении нами выявлены больные с нормальным, повышенным и сниженным уровнем метаболитов оксида азота. Преобладающим в обеих исследуемых группах было понижение уровня нитратов в плазме крови, при этом уровень нитратов был достоверно ниже, чем в группе здоровых.

У больных 1-й подгруппы основной группы (с низким уровнем нитратов) после курса лазерной терапии отмечается достоверная нормализация содержания нитратов как до окклюзии с 12,02±1,98 мкмоль/л до 19,39±2,36 мкмоль/л, (р<0,05), так и после нее - 10,18±2,35 мкмоль/л и 18,53±2,96 мкмоль/л, (р<0,05). У больных с нормальным и повышенным уровнем нитратов в плазме крови после лечения содержание нитратов не изменилось как до манжеточной пробы, так и после манжеточной пробы. В контрольной группе после лечения достоверных изменений содержания нитратов во всех 3-х подгруппах не произошло.

Таблица 3

Динамика показателей функциональной активности эндотелия у больных стабильной

стенокардией до и после лечения

Группы I (основная) группа п=83 II (контрольная) группа п=32

До лечения После лечения До лечения После лечепия

Нитраты мкмоль/л (N=19^*3,1 мкмоль/л) До МП После МП До МП После МП До МП После МП До МП После МП

1-яподгр. (пониженный уровень) 12,02±1,98 10,18±2,35 19,39±2,36* 18,53±2,96* 11,82±1,84 11,08±2,12 16,22±1,94 16,9±2,1

2-я подгр. (нормальный уровень) 18,4±1,6 17,26*2,6 20,31 ±2,57 19,65±2,6 19,1±1,8 17,94±2,1 21,41 ±2,32 19,72 ±2,3

3-я подгр. (повышенный уровень) 30,48±3,3 2б,69±3,1 30,97±3,2 31,23 ±3,1 29,98±3,2 26,89 ±2,9 31,72±2,8 31,42 ±2,6

р<0,05*~ при сравнении показателей до и после лечения.

Одним из маркеров дисфункции эндотелия является избыточная десква-мация эндотелиоцитов, которую можно оценить по количеству циркулирующих эндотелиальных клеток в плазме крови. Данные нашего исследования показывают, что у больных стабильной стенокардией исходно до лечения отмечается достоверное увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов 11,4±1,8 кл/мкл по сравнению со здоровыми - 4,4±2,4 кл/мкл (р<0,05). При проведении манжеточной пробы нами установлено, что у больных стабильной стенокардией после окклюзии плечевой артерии отмечается достоверное увеличение количества циркулирующих эндотелиальных клеток до 1б,4±1,7кл/мкл, по сравнению с группой здоровых - 6,1±1,3 кл/мкл (р<0,05).

Как видно из данных таблицы 4 в основной группе больных, получавших лазерную терапию, после лечения имеет место достоверное уменьшение количества циркулирующих эндотелиальных клеток как до манжеточной пробы (7,4±1,9 кл/мкл), так и после нее (9,6±2,4 кл/мкл) (р<0,05). В контрольной группе количество эндотелиальных клеток после лечения осталось практически без изменения.

Таблица 4

Динамика числа ДЭ (кл/мкл) в плазме крови до и после манжеточной пробы

в процессе лечения

■а с, V Основная группа п=83 Контрольная группа п=32

« г» я До лечения После лечения До лечения После лечения

м о И До МП После МП До МП После МП До МП После МП До МП После МП

а 11,5±1,8 16,7±2,4 7,4±1,9* 9,6±2,4** 11,5±2,5 16,5±2,7 10,4±1,7 15,0±2,"

р<0,05* - достоверность показателей до и после лечения;

р<0,05** - достоверность показателей до и после манжеточной пробы, до и после лечения.

При изучении состояния функции эндотелия по данным лазерной доп-плерфлоуметрии (таблица 5) у обследованных больных отмечается достоверно более низкий уровень базального кровотока (М - 2,91±0,93 пф.ед., показателя

микроциркуляции при проведении пробы с ацетилхолином (Мтах - 5,18±0,71 пф.ед.). Нами отмечено также снижение амплитуды а-ритмов (разновидности медленных ритмов, характеризующих ритмическую активность эндотелия капилляров) как в ходе проведения окклюзионной - 3,6±1,05 у.е., так и ионофоре-тической пробы - 1,26±1,05 у.е.; р<0,05, что достоверно ниже, чем в группе здоровых, а также имеет место недостоверное снижение амплитуды эндотелиаль-ных колебаний (Атах) и ИЭМ.

Таблица 5

Показатели функции эндотелия по данным ЛДФ

Показатель Больные стабильной стенокардией п=115 Здоровые п=30

М (пф.ед.) 2,91±0,93* 4,82±0,47

Мтах 5,18±0,71 8,24±1,05"

А лтах 0,88±0,16 1,34±0,12

^тах 0,01±0,004 0,01±0,001

ИЭМ 1,93±0,2 2,46±0,2

а-ритмы оклгоз.проба проба с АХ 3,6±1,05* 1,26±1,05* 8,1±1,4 3,32±1,7

р<0,05 - достоверность по сравнению со здоровыми, р<0,01 - достоверность по сравнению с исходным значением (до ионофоретического введения ацетилхолина).

В основной группе больных после курса лечения отмечено достоверное повышение как исходного показателя микроциркуляции - 5,17±0,89 пф.ед., так и показателя микроциркуляции при проведении пробы с ацетилхолином до 6,98±0,98 пф.ед. В этой же группе больных отмечалось также достоверное повышение амплитуды а- ритмов до 5,8±1,5 усл.ед. при проведении окклюзионной пробы и до 2,2±1,1 усл.ед. при проведении ионофоретической пробы (р<0,05). В отличие от основной группы изменения показателей в контрольной группе недостоверны.

Достоверное повышение как исходного показателя микроциркуляции, так и показателя микроциркуляции в ответ на ионофорез ацетилхолина, повышение амплитуды а-ритмов, а также тенденцию к увеличению амплитуды эндотели-альных колебаний мы рассматриваем как свидетельство положительного влияния БЛОК на эндотелиальный компонент регуляции микроциркуляции.

Таблица 6

Показатели функции эндотелия по данным ЛДФ до и после лечения

Показатель Основная группа п=83 Контрольная группа п=32

До лечения После лечения До лечения После лечения

М пф.ед. 2,86±0,71 5,17±0,89" 2,91±0,93 3,41±0,63

Мт„ пф.ед. 4,36±0,87 6,98±0,98 4,8±1,2 5,18±0,71

Ата, пф.ед. 0,86±0,28 1,24±0,21 0,89±0,16 0,7±0,13

^тах 0,0095±0,001 0,0098±0,0007 0,0096±0,0005 0,0097±0,004

иэм 1,90±0,42 2,05±0,32 1,81±0,47 1,60±0,37

а-ритмы о клюз, проба проба с АХ 3,6±1,6 1,26±0,59 5,8±1,5" 2,2±1,1" 3,4±1,5 1,27±0,83 4,4±1,4 1,б±0,6

р<0,05 - достоверность по сравнению с контролем, р<0,05 - достоверность по сравнению с исходным значением (до лечения).

При определении гемодинамического типа микроциркуляции у больных стабильной стенокардией наиболее часто нами выявлены спастический тип -40,2% (13) и застойно-спастический - 21% (7). После проведенного лечения в обеих группах получавших как комбинированную, так и медикаментозную терапию отмечается увеличение доли больных с нормоциркуляторным типом гемодинамики. При этом в основной группе, получавших лазерную терапию процент больных с нормоциркуляторным ГТМ значительно больше - 53,5% (44 больных), чем в контрольной -22,5% (7 больных).

[в Основная группа Ш Контрольная группа

% во т

Нормоциркуляторный Гиперемический Засгойи&слзстический Застоймо-стазичосхий Спастический Стазический Стазичесхихггэсти"*?ски*

типы микро циркуляции Рис.1. Гемодинамнческие типы микроциркуляции у больных стабильной стенокардией до и после лечения

Клиническое состояние больных и терапевтический эффект проводимого лечения оценивали по степени выраженности болевого синдрома, уменьшению выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности, динамике цифр АД, степени выраженности астеновегетативного синдрома. Необходимо отметить, что больные удовлетворительно переносили процедуры ВЛОК, побочных эффектов не наблюдалось. Клиническое улучшение отмечали все больные, независимо от проводимого лечения, однако степень выраженности положительного эффекта была различной в сравниваемых подгруппах. В основной группе после курса лечения отмечено достоверное уменьшение числа ангинозных приступов. Значительно уменьшились проявления хронической сердечной недостаточности и астеновегетативного синдрома.

Таблица 7

Анализ эффективности лечения больных

Группа Основная Контрольная

п=83 п= 32

До После До После

Клинический синдром^-^^ лечения лечения лечения лечения

Болевой 83(100%) 7 (8,4%) 32 (100%) 6(18,7%)

Недостаточности 83 (100%) 2 (3%) 32 (100%) 7(21,9%)

кровообращения

Артериальной гипертензии 62 (74%) 3 (4,8%) 24 (75%) 15 (46,8%)

Астеновегетативный 83 (100%) 5 (6%) 32 (100%) 11(34,5%)

Таким образом, результаты проведенного нами исследования, позволяют заключить, что применение ВЛОК в комплексном лечении больных стабильной стенокардией способствует улучшению показателей, характеризующих функцию эндотелия: нормализуется антитромбогенная активность, повышается содержание нитратов и снижается количество десквамированных эндотелиоци-тов, улучшаются процессы микроциркуляции. Использование ВЛОК способствует более раннему и полному купированию болевого синдрома, улучшению клинического состояния больных, а также сокращению сроков стационарного лечения.

19

ВЫВОДЫ

1. Включение лазерной терапии в комплексное лечение больных стабильной стенокардией способствует улучшению ЫО-продуцирующей функции эндотелия у больных стабильной стенокардией, а также уменьшает проявления структурного повреждения сосудистого эндотелия в виде снижения числа циркулирующих эндотелиальных клеток и тем самым улучшает функциональное состояние сосудистого эндотелия.

2. Применение внутривенного лазерного облучения крови у больных стабильной стенокардией способствует устранению явлений стаза и застоя в микро-циркуляторном русле и, что особенно важно, путем воздействия на эндотели-альный компонент регуляции сосудистого тонуса.

3. Лазерная терапия оказывает нормализующее действие на агрегационную активность тромбоцитов независимо от исходного состояния и позитивное влияние на антиагрегационные свойства сосудистой стенки.

4. Внутривенное лазерное облучение крови позитивно влияет на антикоагу-лянтную и фибринолитическую активность плазмы крови.

5. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных стабильной стенокардией приводит к ускорению купирования основных симптомов, способствует уменьшению тяжести заболевания и сокращению сроков госпитализации за счет воздействия на важнейшие патогенетические звенья развития ИБС - агрегационную активность тромбоцитов, антикоагулянтную и фибринолитическую активность плазмы крови, дисфункцию эндотелия и нарушение процессов микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных стабильной стенокардией целесообразно определять функцию эндотелия путем определения содержания метаболитов оксида азота, деск-вамированных эндотелиоцитов и методом лазерной допплеровской фло-уметрии.

2. Для коррекции дисфункции эндотелия, нарушений реологических свойств крови и патологических гемодинамических типов микроциркуляции у боль-

ных стабильной стенокардией рекомендуется шире применять внутривенное лазерное облучение крови.

3. У больных стабильной стенокардией с учетом легкости выполнения, неинва-зивности рекомендуется использовать лазерную допплеровскую флоумет-рию для диагностики и динамического контроля микроциркуляторных нарушений.

4. Для повышения качества лечения больных стабильной стенокардией показано использование внутривенного лазерного облучения крови с мощностью излучения на торце одноразового световода 1,5-2,0 мВ, длиной волны 0,63 мкм на протяжении 7 дней (по одной процедуре длительностью 20 мин).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Газданова A.A. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции у больных стабильной стенокардией напряжения // Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань. - 2006. - С. 170.

2. Газданова A.A. Неинвазивная диагностика дисфункции эндотелия у больных стабильной стенокардией // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома». - Москва. - 2006. - С. 34.

3. Газданова A.A. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции у больных стабильной стенокардией и возможности ее коррекции внутривенным лазерным облучением крови // Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа «Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения». - Ростов-на-Дону. - 2007. - С. 26-27.

4. Газданова A.A. Методы неинвазивной диагностики дисфункции эндотелия у больных стабильной стенокардией // Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» - Вестн. Рос. Воен,-мед.академии. - 2007. - №2. - (2). - С. 36-37.

5. Н.М. Бурдули, А.Г. Газданова. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния функции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца и

возможности ее коррекции путем внутривенного лазерного облучения крови // Клиническая медицина. - 2008. - №6. - С. 44-46.

Список сокращений:

N0 - оксид азота

АШах- амплитуда эндотелиальных колебаний АТ III - антитромбин III

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ДЭ - десквамированные эндотелиоциты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛТ - лазерная терапия

М - показатель микроциркуляции

Мтах- максимальный показатель микроциркуляции при ионофорезе ацетилхолина

МП - манжеточная проба

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ПМ - показатель микроциркуляции

СкА - скорость агрегации тромбоцитов

СтА - степень агрегации тромбоцитов

ФА - фибринолитическая активность

ФК - функциональный класс

ЭД - эндотелиальная дисфункция

Информационно - издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Рос здрава Подписано в печать 18.02.2009г. Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0 Заказ № 4

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из важнейших медицинских и социальных проблем современной кардиологии. Несмотря на достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая большое количество эффективных лекарственных препаратов, а также высокотехнологичные виды помощи, в том числе хирургические вмешательства на сосудах сердца, остановить эпидемию сердечнососудистых заболеваний и изменить ведущий вклад этих заболеваний в структуру смертности не удалось. Ежегодно в мире от ССЗ умирают около 17 млн. человек, в России — около 1 млн. 300 тыс. человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. В Российской Федерации ИБС страдают около 10 млн. трудоспособного населения [83, 84, 94, 130, 131, 150, 174, 175, 176, 177].

ИБС — острое или хроническое поражение миокарда, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями сердечной мышцы в кислороде [41, 132, 166, 178]. Классическими факторами риска атеросклероза, как причины ИБС, считают артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, курение, генетические факторы. Сравнительно недавно были описаны вторичные факторы риска атеросклероза, которые, также могут играть важную роль: воспаление, эндотелиальная дисфункция, инсулиновая резистентность, гипергомоцистеинемия [2, 10, 97, 126, 161, 198, 249, 260, 265, 273, 274]. Под эндотелиальной дисфункцией в настоящее время понимают дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов (оксид азота — NO, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С—тип натрийуретического пептида, эндотелиальный гиперполяризующий фактор), с одной стороны, и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов эндотелии, супероксиданион, тромбоксаи А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена) — с другой стороны. Решающую роль в регуляции этих процессов играет синтезируемый эндотелием монооксид азота. Известно, что дефицит синтеза монооксида азота приводит к нарушению эндотелийзависимой вазодилатации, «парадоксальному» спазму коронарных артерий и их тромбозу, способствует атерогенезу. Кроме этого, повышение у больных ИБС функциональной активности тромбоцитов, снижение антикоагулянтной активности крови и антитромбогенных свойств стенки сосудов также являются одним из основных факторов риска тромбо - и атерогенеза [38, 39, 60, 67, 75, 98, 107, 113, 135, 137, 144, 207, 247].

Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вообще и от ИБС в частности, диктует необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения. Поэтому изучение функции эндотелия и разработка методов рационального лечения ИБС с учетом взаимодействия лекарственных препаратов с факторами, продуцируемыми эндотелием (эндотелиальный фактор релаксации, простациклин, эндотелии-1), открывает большие перспективы в совершенствовании понимания патогенеза ИБС и оптимизации ее лечения. Современное медикаментозное лечение больных со стенокардией способно благоприятно влиять на выживаемость определенных групп больных и улучшать качество их жизни. При этом развитие рефрактерности к антиангинальным препаратам, их побочные эффекты у значительной части больных, а также все возрастающая фармако-экономическая стоимость проводимого лечения заставляет разрабатывать новые методы лечения ИБС, в том числе и немедикаментозные.

В этой связи все большее значение приобретает использование низкоэнергетического лазерного излучения (НИЛИ) в комплексном лечении больных ИБС. Отмечается анальгезирующее, антиоксидантное, десенсибилизирующее, биостимулирующее, иммуностимулирующее, иммунокорригирующее, детоксицирующее, сосудорасширяющее, антиаритмическое, антибактериальное, антигипоксическое, противоотечное и противовоспалительное действие лазерного излучения. Для рационального использования возможностей лазерной терапии необходимо иметь четкое представление о конкретных механизмах положительного влияния лазерного облучения у больных стабильной стенокардией. Однако механизмы реализации многих положительных эффектов лазерного облучения крови остаются не совсем и не до конца ясными. В настоящее время практически неизученными остаются вопросы влияния лазерной терапии на функцию эндотелия, показатели гемостаза и систему микроциркуляции у больных стабильной стенокардией.

В связи с этим целью данного исследования было изучение влияния лазерного облучения крови на функцию эндотелия, показатели гемокоагуляции, агрегационную активность тромбоцитов, систему микроциркуляции у больных стабильной стенокардией.

В соответствии с целью нами были определены следующие задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние эндотелия и динамику показателей функции эндотелия у больных стабильной стенокардией под влиянием внутривенного лазерного облучения крови.

2. Определить влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов у больных стабильной стенокардией.

3. Исследовать динамику показателей антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистого эндотелия под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных стабильной стенокардией.

4. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на микроциркуляторное русло у больных стабильной стенокардией.

5. Обосновать патогенетическую возможность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных стабильной стенокардией.

Новизна исследования

Новизна исследования определяется тем, что на основе проведенного комплексного изучения состояния функции сосудистого эндотелия, некоторых показателей антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, микроциркуляторного русла установлены и раскрыты некоторые патогенетические механизмы положительного воздействия внутривенного лазерного облучения крови на дисфункцию эндотелия, микроциркуляторные расстройства, коагуляционные свойства плазмы у больных стабильной стенокардией. На достаточном клиническом материале показана эффективность включения внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных стабильной стенокардией.

Практическая значимость

Проведенное исследование дополняет существующие представления о роли дисфункции эндотелия, нарушений в системе гемостаза, микроциркуляторных нарушений у больных стабильной стенокардией. Раскрытие механизмов действия ВЛОК позволяет обосновать показания для расширения спектра средств патогенетической направленности в лечении стабильной стенокардии; позволяет снизить медикаментозную нагрузку на пациента и повысить качество лечения и жизни в целом.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты комплексного лечения больных стабильной стенокардией с применением НИЛТ внедрены в работу терапевтического отделения Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа. Полученные данные используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров на кафедре терапии с общей врачебной практикой (семейная медицина) факультета последипломного образования ГОУ ВПО «СОГМА Россздрава».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стабильная стенокардия сопровождается развитием дисфункции эндотелия со снижением продукции оксида азота и увеличением числа десквамированных эндотелиоцитов.

2. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает положительное влияние на функцию эндотелия у больных стабильной стенокардией путем улучшения ее ТМО-продуцирующей функции и уменьшения структурного повреждения сосудистого эндотелия в виде снижения числа циркулирующих эндотелиальных клеток.

3. Лазерная терапия оказывает нормализующее действие на агрегационную активность тромбоцитов независимо от исходного состояния и позитивное влияние на антиагрегационные свойства, антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистой стенки.

4. ВЛОК оказывает положительное действие на микроциркуляторное русло у больных стабильной стенокардией и, что особенно важно, путем воздействия на эндотелиальный механизм регуляции сосудистого тонуса.

5. Включение ЛТ в комплекс лечения больных стабильной стенокардией повышает эффективность проводимого лечения и реализация лечебного эффекта осуществляется за счет воздействия на важнейшие патогенетические звенья развития ИБС - реологические свойства крови, дисфункцию эндотелия и нарушения процессов микроциркуляции.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца остается одной из важнейших медицинских и социальных проблем. Рост заболеваемости, «омоложение больных», высокая летальность обусловливают необходимость дальнейшего изучения механизмов развития этого заболевания. Новое осмысление патогенеза атеросклероза и ИБС вносит изучение роли эндотелиальной дисфункции (ЭД). ЭД определяют как дисбаланс между факторами, обеспечивающими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, пролиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку. Решающую роль в регуляции этих процессов играет синтезируемый эндотелием монооксид азота. Известно, что дефицит синтеза монооксида азота приводит к нарушению эндотелийзависимой вазодилатации, «парадоксальному» спазму коронарных артерий и их тромбозу, способствует атерогенезу. Кроме этого, повышение у больных ИБС функциональной активности тромбоцитов, снижение антикоагулянтной активности крови и антитробогенных свойств стенки сосудов также являются одним из основных факторов риска тромбо-и атерогенеза.

Совершенствование методов лечения и реабилитации больных с ишемической болезнью сердца продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблемы кардиологии. Современное медикаментозное лечение больных со стенокардией способно благоприятно влиять на выживаемость больных и улучшать качество их жизни. При этом развитие рефрактерности к антиангинальным препаратам, их побочные эффекты у значительной части больных, а также все возрастающая фармако-экономическая стоимость проводимого лечения заставляет разрабатывать новые методы лечения ИБС, в том числе и немедикаментозные. В этой связи все большее значение приобретает использование низкоэнергетического лазерного излучения

НИЛИ) в комплексном лечении больных ИБС. Механизмы реализации многих положительных эффектов лазерного облучения крови остаются не совсем и не до конца ясными. В настоящее время практически неизученными остаются вопросы влияния лазерной терапии на функцию эндотелия, показатели гемостаза и систему микроциркуляции у больных стабильной стенокардией.

Учитывая актуальность проблемы, целью данного исследования было изучение влияния лазерного облучения крови на функцию эндотелия, показатели гемокоагуляции, агрегационную активность тромбоцитов, систему микроциркуляции у больных стабильной стенокардией.

В соответствии с поставленной целью нами были решены ряд задач. Во-первых, было изучено функциональное состояние эндотелия и динамика показателей функции эндотелия у больных стабильной стенокардией под влиянием внутривенного лазерного облучения крови. Во-вторых, изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов, динамику показателей антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистого эндотелия под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных стабильной стенокардией и оценили влияние внутривенного лазерного облучения крови на микроциркуляторное русло. В-третьих, на основании полученных нами данных раскрыты некоторые патогенетические механизмы действия внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных стабильной стенокардией.

Для реализации поставленных задач нами было обследовано 115 больных со стабильной стенокардией ФК II-III: мужчин — 62 (54%) и женщин - 43 (46 %). Среди обследованных преобладали лица мужского пола в возрасте от 50 до 70 лет, с длительностью заболевания до 5 лет.

Все больные случайным методом были разделены на две группы: основную и контрольную. У больных основной группы (83 человека) наряду с традиционной медикаментозной терапией проводилось внутривенное лазерное облучение крови (BJIOK). Курс состоял из 7 ежедневных процедур продолжительностью 20 мин.

В контрольную группу вошли 32 больных, которые получали только медикаментозную терапию, включающую нитраты, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, антиагреганты, кардиопротекторы. Средний возраст пациентов основной группы составил 63,3±5,7 лет. Средняя длительность заболевания — 5,3±2,1 лет. Из них мужчин — 45 (54,8%), женщин -37 (45,2%). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 65,4±4,4 лет. Средняя длительность заболевания — 6,3±3,1 лет. Из них мужчин - 17 (53,2%), женщин - 15 (46,8%).

Отбор больных проводился методом сплошной выборки с исключением больных с тяжелой сопутствующей патологией. Диагноз стенокардии был верифицирован на основании клинико-анамнестических и ЭКГ-данных. Все больные проходили два основных этапа клинико-диагностического исследования. Первый — общеклиническое обследование, включающее проведение общего анализа крови, мочи, определение коагулограммы, липидограммы, ЭКГ, ЭхоКГ. Второй этап включал исследование антиаггрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической активности плазмы крови, подсчет количества циркулирующих эндотелиальных клеток, определение уровня метаболитов оксида азота в плазме крови и показателей, характеризующих состояние микроциркуляции. Изучение агрегационных свойств тромбоцитов проводилось с помощью анализатора агрегации тромбоцитов «АР 2110», фирмы SOLAR турбидиметрическим методом по Борну. Коагуляционные свойства плазмы крови оценивались по уровню антитромбина III, определяемого коагулометрическим методом по U. Abildgaard. Исследование фибринолитической активности крови проводилось оптическим методом. Определение содержания циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови осуществляли по методу Hladovec J. Определение концентрации нитратов в плазме крови проводилось электрохимическим методом. Состояние микроциркуляторного русла исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока — ЛАКК-0,2 (НПО «ЛАЗМА», Россия).

Все больные были обследованы в динамике лечения — до назначения курса терапии и после ее завершения. Общее клиническое обследование включало оценку болевого синдрома, сбор анамнеза с акцентированием на ведущих факторах риска ИБС (курение, артериальная гипертензия, отягощенная наследственность по ИБС), осмотр и физикальное обследование в динамике, регистрацию АД по методу Короткова. При сборе анамнестических данных анализировались также продолжительность заболевания, наличие или отсутствие перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Для определения нормальных показателей функции эндотелия и параметров диагностических проб дополнительно обследовали 30 практически здоровых донора крови в возрасте от 18 до 45 лет (15 женщин и 10 мужчин, средний возраст 34,7+3,5 лет).

Основной жалобой больных при поступлении в стационар был болевой синдром, который отмечался у 112 больных (97,3%), причем у всех больных были типичные стенокардитические боли. У 3 больных (2,7%) типичные ангинозные боли отсутствовали, на ЭКГ отмечались признаки безболевой ишемии миокарда.

У части обследованных нами больных имелись сопутствующие заболевания. Все сопутствующие заболевания были в стадии ремиссии и не могли оказать влияние на изучаемые показатели.

Важное место в патогенезе стенокардии придается активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и нарушению реологических свойств крови. В ходе исследования агрегационных свойств тромбоцитов у больных стабильной стенокардией до начала лечения нами выявлены разнообразные сдвиги кривых агрегации тромбоцитов. Так, гиперагрегация нами отмечена у 48 (58%) больных основной и у 19 (58,3%) больных в контрольной группе; гипоагрегация тромбоцитов наблюдалась у 25 (30%) и у 9 (29,2%) больных в основной и контрольной группах соответственно; нормоагрегация -отмечалась у 10 (12%) больных в основной группе и у 4 (11,5%) человек в контрольной группе.

У больных с гиперагрегацией в обеих исследуемых группах отмечается достоверное повышение исследуемых показателей, характеризующих агрегационную функцию тромбоцитов: в основной группе до лечения степень агрегации составила 86,25±3,43%, скорость агрегации - 25,98±2,53 %/мин, время агрегации - 8,45±0,14 мин. После лечения в этой группе больных отмечалось достоверное снижение степени агрегации и скорости агрегации до нормальных величин - 60,53±3,76% и 19,8±3,43 %/мин (р<0,05) соответственно. В контрольной группе до лечения степень агрегации составила 82,67±5,3%; скорость агрегации - 26,63±3,6 %/мин; время агрегации - 8,09±0,2 мин.; после лечения показатели агрегационной способности тромбоцитов практически не претерпели никакой положительной динамики.

При качественном анализе агрегационной кривой в группе больных с исходной гиперагрегацией отмечается отсутствие двугорбости, отражающей нормальный ход агрегации, ускоренное формирование плато, крутой подъем кривой, значительное повышение уровня подьема в отличие от здоровых лиц.

У больных с гипоагрегацией тромбоцитов имеет место снижение степени и скорости агрегации в обеих группах: степень агрегации в основной и в контрольной группе составила 24,92±2,76% и 24,44±3,02% соответственно, скорость агрегации - 13,06±4,32 %/мин в основной группе и 14,79±1,23 %/мин в контрольной группе. В обеих группах больных отмечается снижение времени агрегации — в основной группе до 6,44±0,42 мин и в контрольной группе до 6,25±0,34 мин. После лечения отмечалось достоверное увеличение степени агрегации тромбоцитов как в основной, так и в контрольной группе — 36,15±5,6% и 42,23±7,54% соответственно (р<0,05). В обеих группах наметилась тенденция к нормализации скорости агрегации. Время агрегации в обеих группах также не достигло нормальных величин и составило в основной группе 6,41±0,39 мин и 8,12±0,3 мин в контрольной группе.

При качественном анализе агрегационная кривая в этой группе больных монотонна, без выраженных фаз обратимой и необратимой агрегации, плоская, степень подъёма резко снижена.

В группе больных с нормоагрегацией показатели агрегационной активности тромбоцитов не выходили за пределы нормальных значений, и остались без изменения после лечения. Агрегационная кривая при качественном анализе не деформирована (двухфазная агрегационная кривая).

Нами также для изучения антиагрегационных свойств сосудистой стенки у больных со стенокардией проводилась функциональная манжеточная проба с расчетом индекса антиагрегационной активности, который определялся как отношение степени агрегации до окклюзии сосудов плеча и после реперфузии. Изучение антиагрегационной активности сосудистой стенки показало, что у 47 (57%) основной и 19 (59%) контрольной групп имело место повышение степени агрегации тромбоцитов после проведения манжеточной пробы, т.е. индекс антиагрегационной активности после окклюзии/реперфузии меньше 1, что указывает на снижение антиаггрегационной активности сосудистой стенки. У здоровых испытуемых степень агрегации тромбоцитов до окклюзии сосудов плеча составила 59,56±6,55%, после окклюзии - 42,3±5,28%. В группе здоровых индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки составил 1,4±0,17 условных единиц.

После курса внутривенной лазерной терапии у 55 (65,8%) больных основной группы произошло достоверное увеличение индекса агрегации тромбоцитов после окклюзии/реперфузии с 0,81±0,06 до 1,28±0,08 усл.ед. В контрольной группе только у 14 (43%) больных отмечалась тенденция к повышению индекса агрегации тромбоцитов после окклюзии/реперфузии с 0,78±0,06 до 1,06±0,07 усл.ед., что свидетельствует о позитивном влиянии лазерного излучения на антиагрегационные свойства сосудистого эндотелия.

Анализ влияния внутривенной лазерной терапии на показатели агрегации тромбоцитов позволяет сделать вывод, что вне зависимости от характера сдвига агрегационной активности тромбоцитов JIT оказывает нормализующее влияние на агрегационные свойства тромбоцитов у больных стабильной стенокардией и практически не влияет на исходно нормальную активность тромбоцитов.

Для оценки антикоагулянтной активности плазмы крови и антикоагулянтной функции эндотелия определяли активность антитромбина III. Антикоагулянтную активность сосудистой стенки у больных со стенокардией выражали в виде индекса, который определялся как отношение содержания антитромбина III до окклюзии сосудов плеча и после реперфузии. В состоянии покоя уровень антитромбина III у больных обеих групп достоверно ниже, чем в группе здоровых и составляет у больных основной группы - 60,66±8,9%, в контрольной группе - 62,72±7,2%, у здоровых - 87,5±5,58% (р<0,05), что указывает на снижение антикоагулянтной активности плазмы крови. После окклюзии сосудов плеча у здоровых испытуемых произошло достоверное повышение активности антитромбина III до 94,65±3,52%, (р<0,05), а у больных стабильной стенокардией содержание антитромбина III достоверно не изменилось и составило у больных основной группы - 54,91±7,3%, в контрольной группе -58,25±5,4%, (р>0,05), т.е., имеет место отсутствие компенсаторного выброса сосудистой стенкой антитромбина III и других антикоагулянтов - снижение антикоагулянтной активности сосудистой стенки, что согласуется с данными литературы (15,155,156).

После проведенного лечения в обеих группах больных как основной, так и контрольной, отмечается достоверное повышение уровня AT III: в основной группе до манжеточной пробы активность AT III после лечения составила - 88,67±7,7%, после манжеточной пробы - 89,23±7,2%; в контрольной группе активность AT III до манжеточной пробы - 88,7±3,4%, после манжеточной пробы - 85,09±6,2%. Однако, как видно из приведенных данных в основной группе после курса BJIOK произошло достоверное снижение индекса антикоагулянтной активности сосудистой стенки: с 1,1±0,04 усл.ед. до 0,99±0,02 усл.ед., (р<0,05), тогда как в контрольной группе антикоагулянтная активность сосудистой стенки не изменилась - до лечения - 1,07±0,02 усл.ед., после лечения - 1,04±0,03 усл. ед., (р>0,05).

Таким образом, анализ полученных нами данных позволяет предположить, что внутривенное лазерное облучение крови стимулирует выброс из сосудистой стенки AT III и тем самым улучшает антикоагулянтную активность сосудистой стенки у больных стабильной стенокардией.

Фибринолитическую активность плазмы крови и сосудистого эндотелия исследовали по уровню активности тканевого активатора плазминогена. Измерение проводилось до и после манжеточной пробы. У больных стабильной стенокардией отмечалось достоверное снижение активности тканевого активатора плазминогена по сравнению со здоровыми (110,8±5,58%) - до лечения в основной группе - 88,33±5,48%, в контрольной группе - 89,4±7,2% (р<0,05). Результаты манжеточной пробы выявили у здоровых достоверное повышение активности тканевого активатора плазминогена в ответ на окклюзию сосудов плеча с 110,8±5,58% до 126,5±6,8% , (р<0,05). Индекс фибринолитической активности составил 0,87±0,03 усл. ед. У больных стабильной стенокардией отсутствует значимое изменение уровня фибринолитической активности крови при проведении манжеточной пробы: в основной группе до манжеточной пробы фибринолитическая активность составила 88,33±7,8%, после манжеточной пробы — 85,94±8,4%, (р>0,05); в контрольной группе до манжеточной пробы ФА - 89,4±7,2%, после манжеточной пробы - 87,26±4,2%, (р>0,05). Сравнительный анализ показателей фибринолитической активности показал, что после проведенного лечения у больных, получавших комплексную терапию с использованием ВЛОК отмечалось достоверное повышение уровня фибринолитической активности как до манжеточной пробы (100,18±7,2%), так и после манжеточной пробы (102,55±5,6%). Кроме этого, отмечается тенденция к увеличению индекса — активность плазминогена после окклюзии /реперфузии - 0,98±0,02 усл.ед, что в целом можно рассматривать как улучшение фибринолитической активности сосудистой стенки у больных, получавших лазерную терапию.

В контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию, достоверного повышения ФА крови не отмечалось: до манжеточной пробы — 92,46±7,4%, после манжеточной пробы 90,07±5,4 %, (р>0,05). Индекс ФА после окюпозии/реперфузии - 1,01±0,03 усл.ед.

При изучении содержания нитратов исходно при поступлении нами выявлены больные с нормальным, повышенным и сниженным уровнем метаболитов оксида азота. Преобладающим в обеих исследуемых группах было понижение уровня нитратов в плазме крови (у 60,2% - 50 больных в основной группе и у 60% - 19 больных в контрольной группе). При этом уровень нитратов был достоверно ниже, чем в группе здоровых и составил 12,02±1,98 мкмоль/л (р<0,05) и 10,18±2,35 мкмоль/л соответственно. Повышение продукции N0 отмечалось у 8,8% (7) больных в основной группе и 9% (3) в контрольной группе: 30,48±3,3 мкмоль/л (р<0,005) и 29,98±3,2 (р<0,005), соответственно. Нормальный уровень нитратов был определен у 31% (33) больных основной группы и 31% (10) больных в контрольной группе: в основной группе - 18,4±1,6 мкмоль/л и 19,1 ±1,8 мкмоль/л в контрольной группе. В основной группе больных с исходно сниженной продукцией нитратов после лечения отмечается достоверное повышение содержания нитратов до 19,39±2,36 мкмоль/л, что соответствует показателям в группе здоровых. В контрольной группе с исходно сниженным уровнем нитратов после лечения достоверной положительной динамики не произошло и, уровень нитратов в этой группе больных составил 16,22±1,94 мкмоль/л, что ниже нормы.

В группе больных с исходно повышенным уровнем нитратов после лечения достоверных изменений не произошло и содержание нитратов в плазме крови составило 30,97±3,2 мкмоль/л в основной группе и 31,72±2,8 мкмоль/л в контрольной группе.

При исходно нормальном уровне нитратов после лечения в обеих группах содержание нитратов не изменилось (20,31±2,57 мкмоль/л и 21,41±2,31 мкмоль/л в основной и контрольной группах соответственно).

Для оценки эндотелиальной функции нами был применен окклюзионный тест с последующим определением содержания нитратов в плазме крови. Результат выражали в виде индекса — отношение концентрации нитратов до окклюзии сосудов плеча, к концентрации нитратов после реперфузии. По данным нашего исследования, у подавляющей части больных стабильной стенокардией (71% - 83 больных) при проведении манжеточной пробы компенсаторного повышения уровня нитратов не произошло - 15,9±3,2 мкмоль/л, после окклюзии - 13,4±3,0 мкмоль/л. У 23 (72%) здоровых испытуемых после проведения манжеточной пробы отмечается повышение содержания нитратов в ответ на механическую стимуляцию потоком крови синтеза и выделения эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов (до окклюзии - 19,2±3,1 мкмоль/л, после окклюзии - 24,1±1,3 мкмоль/л). Так, если индекс (отношение содержания нитратов до окклюзии к содержанию нитратов после окклюзии) у больных составил 1,22±0,18 усл.ед., то у здоровых этот показатель равен 0,78±0,11 усл.ед. (р<0,05), что достоверно ниже.

У больных 1-й подгруппы основной группы (с низким уровнем нитратов) начальный уровень метаболитов NO составил 12,02±1,98 мкмоль/л до манжеточной пробы и 10,18±2,35 мкмоль/л после манжеточной пробы, что достоверно ниже, чем в группе здоровых. После курса лазерной терапии отмечается нормализация содержания нитратов как до окклюзии, так и после нее, и составило 19,39±2,36 мкмоль/л и 18,53±2,96 мкмоль/л (р<0,05),соответственно. Средние уровни нитратов в плазме крови у больных основной группы - 18,4±1,6 мкмоль/л до манжеточной пробы и

17,26±2,6 мкмоль/л после манжеточной пробы. После лечения содержание нитратов составило 20,31±2,57 мкмоль/л и 19,65±2,6 мкмоль/л, т.е. осталось без изменения.

У больных 3-й подгруппы содержание нитратов оказалось достоверно выше, чем в группе здоровых и составило 30,48±3,3 мкмоль/л до манжеточной пробы и 26,69±3,1 мкмоль/л после манжеточной пробы. После курса лазерной терапии в этой подгруппе также достоверных изменений в содержании нитратов не произошло (р>0,05). В контрольной группе после лечения достоверных изменений содержания нитратов во всех 3-х подгруппах не произошло.

Одним из маркеров дисфункции эндотелия является избыточная десквамация эндотелиоцитов, которую можно оценить по количеству циркулирующих эндотелиальных клеток в плазме крови. Данные нашего исследования показывают, что у больных стабильной стенокардией исходно до лечения отмечается достоверное увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов по сравнению со здоровыми. Так, среднее значение десквамированных эндотелиоцитов в группе больных составило 11,4±1,8 кл/мкл, а в группе здоровых - 4,4±2,4 кл/мкл (р<0,05).

При проведении манжеточной пробы нами установлено, что у больных стабильной стенокардией после окклюзии плечевой артерии отмечается достоверное увеличение количества циркулирующих эндотелиальных клеток, по сравнению с группой здоровых (с 11,4±1,8 кл/мкл до 16,4±1,7 кл/мкл, (р<0,05). В основной группе больных имеет место достоверное уменьшение количества циркулирующих эндотелиальных клеток на фоне лечения: с 11,5±1,8 кл/мкл до 7,4±1,9 кл/мкл, (р<0,05). В контрольной группе количество эндотелиальных клеток после лечения осталось практически без изменения: до лечения 11,5±2,5 кл/мкл; 10,4±1,7 кл/мкл - после лечения. У больных основной группы по данным манжеточной пробы после лечения отмечается достоверное уменьшение количества циркулирующих эндотелиоцитов с 16,7±2,4 кл/мкл до 9,6±2,4 кл/мкл (р<0,05). В этой же группе больных процент прироста количества эндотелиальных клеток после манжеточной пробы до лечения составил 45%, а после лечения процент прироста составил только 29%, что достоверно ниже, чем до лечения (р<0,05).

При изучении состояния микроциркуляции у обследованных больных отмечается достоверно более низкий уровень базального кровотока, чем у здоровых: М - 2,91±0,93 пф.ед. и 4,82±0,47 пф.ед. соответственно, (р<0,05). У больных стабильной стенокардией отмечается снижение амплитуды а-ритмов как в ходе проведения окклюзионной (3,6±1,05 усл.ед), так и ионофоретической (1,26±1,05 усл.ед) проб, что достоверно ниже, чем в группе здоровых: 8,1±1,4 усл.ед и 3,32±1,7 усл.ед соответственно (р<0,05; р<0,01). После лечения в основной группе больных отмечено достоверное повышение как исходного показателя микроциркуляции (с 2,86±0,71 пф. ед. до 5,17±0,89 пф. ед., (р<0,05)), так и показателя микроциркуляции в ответ на ионофорез ацетилхолина (с 4,36±0,87 пф. ед. до 6,98±0,98 пф. ед., (р<0,05); изменения показателей в контрольной группе недостоверны (М - 2,91±0,93 пф. ед. и 3,41±0,63 пф. ед., (р>0,05)) — соответственно до и после лечения; Мтах - 4,8±1,2 пф. ед. и 5,18±0,71 пф.ед., (р>0,05) - соответственно до и после лечения.

С целью определения гемодинамического типа у больных стабильной стенокардией проведена окклюзионная проба. Наиболее часто встречающиеся типы гемодинамики спастический - 40,2% (13) и застойно-спастический - 21% (7). После проведенного лечения в обеих группах получавших как комбинированную терапию, так медикаментозную терапию отмечается увеличение доли больных с нормоциркуляторным типом гемодинамики. При этом в основной группе, получавших лазерную терапию процент больных с нормоциркуляторным ГТМ составил 53,5% (44) больных, контрольной группе - 22,5% (7) больных.

На фоне проводимого лечения у исследуемых больных отмечается повышение исходной амплитуды a-ритмов. Однако, достоверное повышение отмечается лишь в основной группе: с 3,6±1,6 до 5,8±1,5 в ходе проведения окклюзионной пробы и с 1,26±0,59 до 2,2±1,1 в ходе проведения ионофоретической пробы, (р<0,05). В контрольной группе соответственно: с 3,4±1,5 до 4,4±1,4 (р>0,05) при проведении окклюзионной пробы и с 1,27±0,83 до 1,6±0,6, (р>0,05) при проведении ионофоретической пробы.

Клиническое состояние больных и терапевтический эффект проводимого лечения оценивали по степени выраженности болевого синдрома, уменьшению выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности, динамике цифр АД, степени выраженности астеновегетативного синдрома. Необходимо отметить, что больные удовлетворительно переносили процедуры BJIOK, побочных эффектов и осложнений процедуры, а также «феномена обострения» не наблюдалось. Клиническое улучшение отмечали все больные, независимо от проводимого лечения. Однако степень выраженности положительного эффекта была различной в сравниваемых подгруппах. При анализе результатов лечения в группе больных, получавших внутривенную лазерную терапию, «хороший» эффект лечения отмечен у 50 (60%) больных, «удовлетворительный» эффект - 26 (31%) больных, «неудовлетворительный» - 7 (9%) больных. В контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию, отмечены следующие результаты лечения: «хороший» - у 4 (12,5%) больных, «удовлетворительный» - у 19 (59,5%) больных, «неудовлетворительный» - у 9 (28%) больных.

В основной группе после курса лечения отмечено достоверное уменьшение числа ангинальных приступов (с 4,1±0,2 в сутки до 0,82±0,4 раз в сутки, (р<0,05), количества принимаемых таблеток нитроглицерина (с 4,7±0,4 в сутки до 0,72±0,42 таблеток в сутки, (р<0,05). Значительно уменьшились проявления хронической сердечной недостаточности (у 83 (100%) больных), астеновегетативного синдрома (у 78 (94%) больных).

В контрольной группе число приступов стенокардии уменьшилось недостоверно (с 4,4±0,2 до 2,2±0,4 в сутки, (р>0,05), количество принимаемых таблеток нитроглицерина — с 4,9±0,4 до 2,3±0,4 таблеток в сутки, (р>0,05). Уменьшение проявлений хронической сердечной недостаточности в контрольной группе у 25 (79,5%) больных, проявлений астеновегетативного синдрома отмечено у 21 (65,5%) больного. В группе больных, получавших лазерную терапию, длительность стационарного этапа лечения составила 12,2±2,4 суток, а в контрольной группе 18,4±1,6 суток, (р<0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает наличие у больных стабильной стенокардией дисфункции эндотелия, проявляющееся в снижении антитромбогенной активности сосудистого эндотелия, нарушении >Ю-продуцирующей функции и избыточной десквамации эндотелиоцитов. Кроме этого, отмечаются выраженные нарушения процессов микроциркуляции, выявленные нами с помощью метода ЛДФ. Применение ВЛОК в комплексном лечении больных стабильной стенокардией способствует улучшению показателей, характеризующих функцию эндотелия: нормализуется антитромбогенная активность, повышается содержание нитратов и снижается количество десквамированных эндотелиоцитов, улучшаются процессы микроциркуляции. Использование ВЛОК способствует более раннему и полному купированию болевого синдрома, улучшению клинического состояния больных, а также сокращению сроков стационарного лечения.