Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Новый подход к хирургическому лечению катаракты в сочетании с глаукомой

На правах рукописи

Бахарев Алексей Викторович

00344550Э

НОВЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КАТАРАКТЫ В СОЧЕТАНИИ С ГЛАУКОМОЙ

РГБ ОД

АВГ 2008

14 00 08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445509

Москва - 2008

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней ФУВ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета Росздрава и в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Батманов Юрий Евгеньевич

Еричев

Валерий Петрович Степанов

Анатолий Викторович

Ведущая организация:

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « »

2008 года в 14 00 на

заседании диссертационного совета Д 001 040 01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, г Москвы ул Россолимо, д 11 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Глаукома и катаракта являются основными причинами слепоты и инвалидности Они в 17-38,6% случаев носят сочетанный характер (Шмелева ВВ, 1981, Пучков СГ, 1991, Курышева Н И, 1997) В недалеком прошлом, на заре катарактальной хирургии, комбинированные операции по поводу двух, этих заболеваний сопровождались большим количеством осложнений отслойкой сосудистой оболочки, послеоперационным увеитом, экспульсивной геморрагией, буллезной кератопатией, кистозным макулярным отеком, низким зрением Поэтому данный способ хирургического лечения в то время не мог получить широкого распространения (Алексеев Б Н, 1976, Филатов В П , Кальфа С Ф, 1960)

В связи с этим сформировалась тенденция разнести во времени операции по поводу катаракты и глаукомы Больным с комбинированной патологией с относительно высокой остротой зрения первым этапом выполняли антиглаукоматозную операцию Но позже выяснилось, что следующая за ней операция по поводу катаракты была сопряжена с рядом сложностей Ригидность зрачка, задние плоскостные синехии, риск травмирования фильтрационной зоны - все это приводило к невысоким функциональным результатам на фоне большого числа послеоперационных осложнений (Binkhorst CD, 1998, Razzak А , 1999) К тому же было показано, что сама по себе фильтрующая операция ускоряет процесс развития катаракты, причем катарактогенный эффект значительно усиливается у лиц старше 55 лет (Алексеев БН, 1976, Гуртовая Е Е , 1978, Курышева Н И , 1997, Vestí Е, 1993)

Ряд исследователей (Linn J G, 1971, Fritz W L , 1978, J A Savage с соавт, 1986, McGuigan LB с соавт, 1986) предлагают у больных с сочетанной патологией ограничиваться лишь экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ, но без антиглаукомного компонента

з

Практика показала, что подобная тактика может быть эффективна только при вторичной глаукоме, когда подъем офтальмотонуса вызван факогенными факторами В других же случаях, часто после операции по удалению катаракты, ВГД может резко повышаться (Ruiz R S , 1987, Rich WJ, 1990, О Schwenn О, 1995), причем как на глаукомных, так и на здоровых глазах Эти подъемы могут оказывать губительное действие на зрительный нерв (Федоров С Н с соавт , 1991, Zetterstrom С , 1994)

Более широко одномоментные операции стали использоваться с началом применения заднекамерных линз Физиологическое соотношение структур глазного яблока после таких операций позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений (Johns GE, 1979, Percival S P ,1985, McCartney DL с соавт, 1988, Neumann R, 1988) Однако с позиций современной офтальмологии их количество оставалось весьма высоким Ведь подобные операции довольно часто сопровождаются фибринозно-пластическим иридоциклитом, отслойкой сосудистой оболочки, высокими цифрами послеоперационного астигматизма (Алексеев Б Н , 1976, Алексеев В Н , 1988, Клячко Л И , 1977, Samples JR с соавт, 1987, Baltatzis S с соавт, 1993, Schwenn О 1995)

Большой прорыв в улучшении послеоперационных результатов и борьбе с осложнениями стал возможен после внедрения в широкую практику факоэмульсификации Первый опыт использования факотрабекулэктомии показал, что, несмотря на усовершенствование технологии удаления катаракты, комбинированные операции продолжают в себе нести некоторые недостатки Это существенные цифры послеоперационного астигматизма, не согласующиеся с доктриной факоэмульсификации (Bayramlar Н, 1999), формирование кистозных фильтрационных подушек (Pasquale LR и Smith SG 1992), быстрое рубцевание сформированных путей оттока (Лебедев О И, 1993, Еричев В П 2ООО)

Для уменьшения астигматизма исследователи (Girard L J , 1984 и др ) предложили модифицировать характер разреза при входе в переднюю камеру Впервые появились данные, показывающие все преимущества тоннельных доступов В последние годы некоторые авторы используют тоннельный разрез для формирования склерального лоскута при синустрабекулэктомии (Федоров СН, 1998, Сергиенко НМ, 1999, Иошин И Э , 2000)

Для борьбы с кистозными подушками Pasquale L R и Smith S G (1992) предложили использовать модифицированные склеральные разрезы, при которых поверхностный склеральный лоскут является «потолком» для внутриглазной жидкости, не дающим влаге полностью попадать под конъюнктиву, усиливая тем самым увеальный путь оттока

В борьбе с рубцеванием важное место занимают кортикостероиды и антиметаболиты Несмотря на значительный эффект этих препаратов в борьбе с процессами пролиферации, они имеют и существенные недостатки (Greenfield DS с соавт, 1996) Исследования в области продления гипотензивного эффекта при сочетанной патологии показали, что важно действовать не только на передний путь оттока (фистулизирующие операции), но и на задний (увеальный) Гипотензивные операции со смешанным механизмом действия стали привлекать пристальный интерес (Нестеров АП, 1987, Колесникова JIH с соавт 1980)

В современной офтальмохирургии известно большое число методик одномоментных операций при катаракте и глаукоме Однако именно их количество и свидетельствует о нерешенности этого вопроса Назрела необходимость тщательного анализа существующих операций, разработки оптимальной хирургической техники оперативного вмешательства, которая позволила бы соединить в себе преимущества современных методов экстракции катаракты с наиболее эффективными гипотензивными вмешательствами

Цель исследования

Разработать и изучить способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы с использованием нового инструмента

Основные задачи исследования

1 Разработать и внедрить в практику инструмент - перфоратор для выполнения антиглаукоматозной операции

2 Разработать модифицированный способ хирургического лечения сочетанной патологии катаракты и глаукомы

3 Исследовать в клинике результаты новой комбинированной операции при данной патологии, провести сравнительный анализ функциональных исходов и гипотензивной эффективности с общеизвестными одномоментными методиками

4 Провести сравнительную оценку в эксперименте влияния различных видов дренажей на ткани глазного яблока

5 Разработать подход к хирургическому лечению больных с катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой

Научная новизна

1 Разработан и внедрен в практику инструмент для выполнения антиглаукоматозной операции За счет особенностей конструкции он позволяет снизить травматизм и время вмешательства

2 Теоретически обоснована и апробирована в клинических условиях модифицированная методика комбинированной операции у больных с катарактой и глаукомой Предложенная методика операции повышает эффективность хирургического вмешательства и обеспечивает наиболее оптимальное сопоставление тканей в послеоперационном периоде, что приводит к уменьшению послеоперационного астигматизма и более высокой остроте зрения, при стойкой компенсации внутриглазного

давления

3 Проведена сравнительная гистоморфологическая оценка реакций тканей глаза в эксперименте на гидрогелевые и коллагеновые дренажи Установлено, что по сравнению с коллагеновыми дренажами на гидрогелевые наблюдается менее интенсивная реакция, приводящая к меньшему рубцеванию в зоне вмешательства Пористая ткань, формирующаяся вокруг гидрогелевого дренажа, не препятствует оттоку

вгж

4 Предложен хирургический подход к лечению пациентов с комбинированной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой Модифицированное оперативное вмешательство дополнялось циклодиализом с установкой гидрогелевого дренажа в супрахориоидальное пространство

Практическая значимость

Больным, у которых имеется сочетание катаракты с глаукомой, рекомендовано выполнять одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство

Предложенная методика одномоментной операции повышает эффективность хирургического вмешательства и сокращает его продолжительность за счет того, что антиглаукоматозный компонент выполняется через полностью сохраненный склеральный тоннельный разрез для удаления катаракты

Конфигурация оперативного доступа делает возможным поддержание глубины передней камеры на протяжении всего вмешательства, что снижает травматичность операции и число осложнений

Сохранение конфигурации склерального тоннельного разреза обеспечивает снижение величины индуцированного астигматизма

Разработанная техника операции повышает функциональный

результат одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, позволяет достичь стойкой компенсации внутриглазного давления и сокращает сроки послеоперационного восстановительного периода

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработан и внедрен в практику инструмент для выполнения комбинированной операции при катаракте и глаукоме (патент на изобретение № 2313315)

2 Предложенный способ хирургического лечения повышает эффективность одномоментной операции катаракты и глаукомы за счет использования одного тоннельного склерального доступа для выполнения двух операций Это приводит к сокращению времени оперативного вмешательства, уменьшению операционных и послеоперационных осложнений, улучшению функциональных результатов операций

3 Дана гистоморфологическая оценка реакции тканей глазного яблока на коллагеновые и гидрогелевые дренажи в эксперименте Показано, что гидрогелевые дренажи обладают лучшей биосовместимостью по сравнению с коллагеновыми

4 У пациентов с сочетанной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой, предложено дополнять модифицированный способ одномоментного хирургического вмешательства циклодиализом с использованием гидрогелевых дренажей для сохранения более стабильного гипотензивного эффекта

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней факультета усовершенствования врачей Российского Государственного

медицинского университета и врачей 1 ГКБ (май 2007) По теме диссертации опубликовано пять научных работ (из них две - в центральной печати) Получено положительное решение на выдачу патента по заявке 2005121478/14

Структура диссертации

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 84 отечественных и 179 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 57 рисунками

Содержание работы.

Материалы и методы экспериментальных исследовании

Исследования выполнены на 16 глазах 8 кроликов породы шиншилла, вес каждого животного 2,5 - 3 кг На обоих глазах выполнялась операция циклодиализа с помещением в супрахориоидальное пространство гидрогелевого дренажа (ТУ 9388-010-29039336-2005) на правом глазу и коллагенового дренажа (ТУ 9398-004-74079425-2006) - на левом Для обезболивания всем животным внутримышечно вводили раствор кетамина гидрохлорида 20-40 мг/кг, седуксена 1-2 мг/кг веса и 1 мл 2%-го раствора лидокаина ретробульбарно

После инстилляции в конъюнктивальную полость раствора гентамицина у лимба в нижнем сегменте конъюнктиву отсепаровывали от лимба с образованием конъюнктивального лоскута В 3 мм выполнялась склеротомия Производили циклодиализ со входом в переднюю камеру В образовавшееся супрахориоидальное пространство помещали дренаж таким образом, чтобы конец выходил в переднюю камеру Причем в один глаз мы имплантировали гидрогелевый дренаж, в другой коллагеновый В послеоперационном периоде животные получали антисептики в

инсталляциях в течение двух недель Наблюдение проводили в течение 1 мес

Вывод животных из эксперимента осуществлялся на 4-28 сутки путем воздушной эмболии Глаза энуклеировали и фиксировали в 10%-ом растворе формалина В дальнейшем глаза разрезали вдоль границы с зоной операционного вмешательства и заливали в парафин С помощью микротома делали срезы толщиной 6-8 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону Светооптическое и морфометрическое исследование гистологических препаратов проводили на «Фотомикроскопе III» («Оптон», Германия) с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив» (компания «ДиаМорф») Фоторегистрация осуществлялась на цифровую фотовидеокамеру «ДиаМорф» Гистологическое исследование проводили в патогистологической лаборатории ГУ НИИ глазных болезней РАМН под руководством ведущего научного сотрудника А А Федорова

Материал и методы клинических исследований

Основой для настоящего исследования явились данные, полученные в результате обследования и последующего клинического наблюдения за 110 больными, которые находились на стационарном лечении в офтальмологической больнице № 1 по поводу открытоугольной некомпенсированной глаукомы и катаракты различной степени зрелости

Методы обследования больных включали в себя анамнез, рефрактометрию и кератометрию, биомикроскопию, оценку ширины УПК, тонометрию по Маклакову, оценку полей зрения методом кинетической (по 7 назальным меридианам) и статической периметрии Расчет оптической силы ИОЛ проводили по программам третьего поколения Все больные, в зависимости от характера выполненной им операции, разделены на шесть групп Все они были однородны по возрасту, степени компенсации ВГД и стадиям глаукоматозного процесса

Первую группу составили 20 больных (средний возраст - 67,5 года), находившихся на стационарном лечении с диагнозом некомпенсированной открытоугольной глаукомы и катаракты Этим больным была выполнена традиционная комбинированная операция синустрабекулэктомия с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ

Вторую группу составили 20 больных (средний возраст 65,4 года), имеющих сочетание катаракты и различных стадий некомпенсированной открытоугольной глаукомы, которым была произведена экстракапсулярная экстракция катаракты через склеральный тоннельный разрез в сочетании с синустрабекулэктомней, выполненной разработанным нами инструментом перфоратором (см рис 1)

В третью группу вошли 20 больных (средний возраст - 64,2 года), имеющих сочетание катаракты и различных стадий некомпенсированной открытоугольной глаукомы, которым была выполнена традиционная факоэмульсификация в сочетании с трабекулэктомией

В четвертую группу вошли 20 больных (средний возраст - 62,1 года), имеющих сочетание катаракты и различных стадий некомпенсированной открытоугольной глаукомы, которым была произведена факоэмульсификация через склеральный тоннель в сочетании с синустрабекулэктомней, выполненной предложенным нами инструментом (см рис 1)

В пятую группу вошли 10 пациентов (средний возраст - 63,7 года), имеющих сочетание катаракты и некомпенсированной ранее оперированной глаукомы Им была выполнена факоэмульсификация катаракты через склеральный тоннель с модифицированным антиглаукоматозным компонентом Затем по ходу тоннельного разреза формировалась циклодиализная щель со входом в переднюю камеру Затем в сформированное супрахориоидальное пространство помещался гидрогелевый дренаж

В шестую группу (контрольную) вошли 20 больных (средний возраст

п

- 61,4 года) с различной степенью катаракты и компенсированной открытоугольной глаукомы I или II стадии Им была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ через склеральный тоннель по методике для второй группы, но без антиглаукоматозного компонента Эта группа использована для сравнительной оценки возможности медикаментозной компенсации тонуса глазного яблока в послеоперационном периоде на глаукомных глазах

Статистическая обработка материала

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (ш) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях и критерия Вилкоксона для малых выборок Для статистической обработки данных использовался стандартный пакет статистических программ 81аЦ$11са 6 О

Результаты экспериментальных исследований

Проведенное сравнительное патогистологическое исследование показало преимущества гидрогелевого имплантата, обеспечивающего дренажную функцию сформированной циклодиализной щели на протяжении всего срока наблюдения В то время как коллагеновый дренаж, подвергающийся рассасыванию, стимулирует раннее развитие молодой соединительной ткани в циклодиализной щели уже с 14-х суток после имплантации К третьей неделе можно говорить о практически полном прекращении тока глазной жидкости по сформированным дренажным путям

Кроме того, гидрогелевый материал обладает лучшей биосовместимостью, вызывая меньшую воспалительную и ответную фибропластическую реакции по сравнению с коллагеном

Техника одномоментной операции

Предложенная методика комбинированной операции выполняется через склеральный тоннельный доступ различной длины и позволяет удалить ядро хрусталика как целиком, так и методом факоэмульсификации Синустрабекулэктомия выполняется разработанным нами перфоратором (рис 1) В отличие от аналогов при использовании данного инструмента не происходит смещения и размозжения выкусываемых тканей, не требуется дополнительного разреза для выполнения антиглаукомной операции

Инструмент состоит из корпуса, подпружиненного рычага, поршня с рабочей частью, выполненной для срезания тканей, выемки для захвата тканей и штока с рабочим концом, на котором размещена захватывающая часть в виде прямоугольного выреза с заточкой на обращенных друг к другу сторонах

Техника разработанной операции

После отсепаровки конъюнктивы формируется склеральный тоннельный доступ в переднюю камеру После выполнения капсулорексиса, гидродиссекции и деалинеации ядро хрусталика удаляется целиком методом вискоэкспрессии при экстракапсулярной экстракции, либо производится факоэмульсификация В капсульный мешок имплантируется ИОЛ Под контролем гониоскопа с помощью разработанного нами инструмента производится выкусывание области шлеммова канала вместе с трабекулярным аппаратом без нарушения целостности сгенок склерального тоннеля У пациентов с ранее оперированной глаукомой одномоментное вмешательство дополняется циклодиализом с помещением в него гидрогелевого дренажа

Рис. 1. Фиг. 1 и 3 - схематичный чертеж инструмента в вертикальной плоскости. Фиг. 2 и 4 - схематичный чертеж в горизонтальной плоскости.

1. Выемка для рабочей части поршня 2. Захватывающая часть 3. Рабочая часть поршня 4. Выемка для захвата тканей 5. Подпружиненный рычаг 6.Корпус 7. Поршень

Техника традиционной комбинированной операции:

После отсепаровки конъюнктивального лоскута от лимба из поверхностных слоев склеры выкраивается лоскут. Под ним намечается зона будущей трабекулэктомии. Производится лимбальный разрез с 10 до

14 ч для экстракапсулярной методики удаления катаракты либо длиной 2,75 мм для выполнения факоэмульсификации Далее выполняется стандартная экстракапсулярная экстракция катаракты или факоэмульсификация ИОЛ имплантируется в капсульный мешок Затем иссекается намеченная для трабекулэктомии область В нижненаружном квадранте выполняется задняя трепанация склеры

Результаты клинических исследований В первой группе, где выполнялась традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и синустрабекулэктомия, стойкая нормализация офтальмотонуса в срок наблюдения до 1 года отмечалась у 85% больных Среднее значение ВГД через год после операции составило 22+2 мм рт ст (табл 2), остроты зрения 0 2+0 1, с коррекцией 0 6+0 1, послеоперационного астигматизма по данным офтальмометрии 4 5+0 5 дптр (р<0 05) (табл 1) Были отмечены следующие послеоперационные осложнения (табл 3) фибринозно-пластический иридоциклит у шести пациентов (30%), синдром мелкой передней камеры у пяти пациентов (25%), причем отслойка сосудистой оболочки (ОСО) наблюдалась у трех больных (15%), послеоперационная гифема была у двух пациентов (10%), кистозная фильтрационная подушка возникла у трех больных (15%) Полученные результаты являются весомым сдерживающим фактором в выборе данного способа хирургического вмешательства

Во второй группе, где катаракта удалялась через склеральный тоннельный доступ, а антиглаукоматозная операция выполнялась с помощью разработанного перфоратора, стойкая нормализация офтальмотонуса в срок наблюдения до одного года получена у 95% больных Среднее значение ВГД составило 20+2 мм рт ст (табл 2), остроты зрения 0 3+0 1, с коррекцией = 0 6+0 1 Послеоперационный астигматизм был достоверно ниже 2 5+0 2 дптр (р<0 05) (табл 1) Среди послеоперационных осложнений отмечены (табл 3) фибринозно-

пластический иридоциклит у двух пациентов (10%), синдром мелкой передней камеры у двух больных (10%), причем отслойки сосудистой оболочки не обнаружено ни у одного пациента, послеоперационная гифема у одного пациента (5%), кистозная фильтрационная подушка не сформировалась ни у кого за весь период наблюдения У всех этих пациентов получено высокое зрение на фоне стабильного глазного давления

В третьей группе пациентов, где выполнялась традиционная факоэмульсификация в сочетании с синустрабекулэктомией, стойкая нормализация офтальмотонуса в срок наблюдения до одного года отмечалась у 90% больных Среднее значение ВГД составило 20+2 мм рт ст (табл 2), остроты зрения 0 4+0 1, с коррекцией 0 7+0 1 Индуцированный астигматизм в послеоперационном периоде оставался существенным (см таблицу 2) 2 0+0 2 дптр (р<0 05) Это может быть связано с неблагоприятными взаимоотношениями, возникающими между травмируемыми тканями в зоне вмешательства Конфигурация склерального лоскута, наличие фистулы, по которой осуществляется ток внутриглазной жидкости под конъюнктиву, приводят к деформационным процессам в зоне заживления Количество осложнений было ниже, чем в первой группе (табл 3) Однако довольно часто отмечался синдром мелкой передней камеры, который возник у двух пациентов (10%), причем во всех случаях причиной стала отслойка сосудистой оболочки Фибринозно-пластический иридоциклит возник у двух больных (10%) Кистозные фильтрационные подушки наблюдались также у двух пациентов (10%)

В четвертую группу вошли пациенты, которым была выполнена факоэмульсификация катаракты через склеральный тоннель с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозным компонентом по предлагаемой методике Стойкая нормализация офтальмотонуса в срок наблюдения до одного года отмечалась у 95% больных Среднее значение ВГД составило 20±2 мм рт ст (табл 2), остроты зрения 0 6+0 2, с коррекцией 0 7+0 2

Послеоперационный астигматизм был существенно ниже по сравнению с третьей группой и составил 1 25+0 1 дптр (р<0 05) (табл 1) Отмечались следующие послеоперационные осложнения (таб 3) фибринозно-пластический иридоциклит у одного пациента (5%), синдром мелкой передней камеры у одного пациента (5%), причем отслойки сосудистой оболочки выявлено не было, послеоперационная гифема наблюдалась у четырех пациентов (20%), кистозных фильтрационных подушек выявлено не было Сократилось время оперативного вмешательства по сравнению с третьей группой Случаев возникновения кистозных фильтрационных подушек не зафиксировано

В пятую группу вошли пациенты с сочетанием катаракты и некомпенсированной ранее оперированной глаукомы, которым для усиления гипотензивного эффекта предложенной одномоментной операции формировалась циклодиализная щель с установкой в нее гидрогелевого дренажа Стойкая нормализация офтальмотонуса в срок наблюдения до одного года отмечалась у 90% больных Среднее значение ВГД составило 18+2 мм рт ст (табл 2) По нашим данным, рубцовые процессы в зоне вмешательства идут не так интенсивно, так как создаются более физиологичные условия для оттока глазной жидкости, когда отсутствует прямой выход под конъюнктиву и активизируется ее всасывание в склеральные выпускники Острота зрения составила 0 5+0 2, с коррекцией 0 7+0 2, значение послеоперационного астигматизма 1 5+0 1 дптр (р<0 05) (табл 1) Отмечались следующие послеоперационные осложнения (таб 3) фибринозно-пластический иридоциклит у одного пациента (10%), синдром мелкой передней камеры у одного больного (10%), причем отслойки сосудистой оболочки не выявлено, послеоперационная гифема отмечена у двух пациентов (20%) Случаев возникновения кистозных фильтрационных подушек не зафиксировано

В шестой группе (контрольной), где на фоне компенсированного глазного давления катаракта удалялась через склеральный доступ без

анхиглаукомного компонента, у двенадцати пациентов (60%) наблюдалось повышение ВГД на фоне максимального гипотензивного режима Причем семи из них (35%) в последующем потребовалась антиглаукомная операция Уже через месяц после операции острота зрения составила 0 4+0 1, с коррекцией 0 7+0 1, величина послеоперационного астигматизма не превышала его значений во второй группе и была 2 5+0 1 дптр (р<0 05) (табл 1) Фибринозно-пластический иридоциклит (ФПИ) имел место только у двух пациентов (10%), с которым удалось справиться консервативно (табл 3)

Таблица 1

ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ

ОПЕРАЦИИ (М ± м, р < 0 05)

Группы больных, значение п/о астигматизма До операции Время наблюдения после операции

1 мес. 6 мес. 1 ГОД

1-я группа 4 5+0 5 ДПТР 0 05+0 03 0 1+0 05 0 1+0 05 0 2+0 1

0 6±0 1 0 6±0 1 0 6±0 1

2-я группа 2 5+0 2ДПТР 0 02+0 01 0 3±0 1 0 3+0 2 0 3±0 1

0 1+0 1 0 6±0 1 0 6±0 1 0 6±0 1

3-я группа 2 0±0 2 ДПТР 0.05+02 0.4+0.1 0.4+0.1 0.4+0.1

0 2+0 1 0 7+0 2 0 7+0 2 0 7+0 1

4-я группа 1 25+0 1ДПТР 0 02+0 01 0 6+0 2 0 6+0 1 0 6+0 1

0 2+0 1 0 7+0 2 0 7+0 2 0 7+0 2

5-я группа 1 5+0 1ДПТР 0 05+0 01 0 5±0 2 0 5±0 1 0 5+0 1

0 2+0 1 0 7+0 2 0 7+0 2 0 7+0 2

6-я группа 2 5+0 1ДПТР 0 05+0 02 0 4+0 1 0 4+0 1 0 4+0 1

0 1+0 1 0 6±0 1 0 7+0 1 0 7+0 1

В числшпече - острота зрения без коррекции, в знаменателе - с коррекцией

Данные ВГД по всем группам представлены в табл 2 При традиционных комбинированных вмешательствах в течение года трем пациентам из первой группы (15%) и двум из третьей (10%) потребовалось назначение гипотензивного режима, тогда как при разработанной комбинированной методике во второй и четвертой группах таких пациентов было по одному (5%) Увеличение суммарных полей зрения при разработанной методике (вторая и четвертая группы) составило 20 град, при традиционных способах вмешательства (первая и третья группы) 15 град В пятой группе, несмотря на изначальные неблагоприятные условия, к концу срока наблюдения на гипотензивном режиме был только один пациент (10%) В шестой группе (контрольной) к концу срока наблюдения на гипотензивном режиме находилось пять пациентов (25%), здесь зафиксировано сужение полей зрения в среднем на 25 град

Результаты проведенных исследований показывают высокую эффективность и малую травматичность разработанного способа одномоментной операции при катаракте и глаукоме с применением предложенного инструмента При разработанной комбинированной операции, где использовался склеральный тоннельный разрез в сочетании с синустрабекулэктомией по нашей методике, наблюдалась более низкая частота послеоперационных осложнений (табл 4) с более высокими функциональными результатами по остроте зрения (табл 1) на фоне надежной компенсации офтальмотонуса (табл 2) Разработанный способ одномоментного вмешательства доступен для широкой офтальмохирургической практики

Таблица 2

ДИНАМИКА ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (М± м, р< 0 05)

| Группы больных До операции Время наблюдения после операции Количество пациентов на гипотензивном режиме

1 мес. 6 мес. 1 год

Внутриглазное давление (на гипотензивном реж), мм рт. ст. Внутриглазное давление (без гипотензивного реж ), мм рт. Суммарное поле зрения по назальным меридианам Внутриглазное давление (без гипотензивного реж), мм рт. Суммарное поле зрения по назальным меридианам, Внутриглазное давление без гипотензивного реж ), мм рт ст. Суммарное поле зрения по назальным меридианам

1-я 26+2 19±2 145+25 22+2 150+25 22+2 155±30 3 пац 15%

2-я 26+1 18±2 165+45 20+2 170+45 20+2 175±40 1 пац 5%

3-я 24+1 18±1 170+35 18+1 175+25 20+2 175±30 2 пац 10%

4-я 27+1 16+2 150+25 18+1 155+25 20+2 160+30 1 пац 5%

5-я 28+1 16±2 130+25 16±1 140+25 18±2 140+30 1 пац 10%

6-я 24+1 26+5 170±35 25+3 165+45 24+3 145±40 5 пац 25%

Поле зрения измерялось по сетI назачьным меридианам

Таблица 3

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

№ Фибрннозно- Синдром мелкой Послеоперацио Кистозная

группы пластическии ПК (из них ОСО) иная гифема фильтрационная

ирндоциклит подушка

1-я 6 (30%) 5 (3) (25%) 2 (10%) 3 (15%)

2-я 2 (10%) 2(1) (10%) 1 (5%) 0

3-я 2(10%) 2 (2) (10%) 1 (5%) 2(10%)

4-я 1 (5%) 1 (0) (5%) 2 (10%) 0

5-я 1 (10%) 1 (0) (10%) 2 (20%) 0

6-я 2 (10%) 0 0 0

выводы

1 Разработан и внедрен в офтальмологическую практику (патент на изобретение № 2313315) новый хирургический инструмент (перфоратор) для удаления корнеосклерального блока в зоне фильтрации, который апробирован при выполнении комбинированных операций у 50 пациентов с сочетанной патологией глаукомой и катарактой Использование этого инструмента делает выполнение синустрабекулэктомии малотравматичной и более эффективной операцией

2 Разработанная нами модификация комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы, выполняемая одномоментно через тоннельный склеральный доступ, отличается высокой гипотензивной и функциональной эффективностью

2 1 Внедрение новой методики позволило обеспечить стойкую нормализацию офтальмотонуса в срок наблюдения до 12 мес в 95% случаев (вторая и четвертая группы) Применение традиционных комбинированных операций обеспечило нормализацию ВГД при выполнении экстракапсулярной экстракции катаракты в 85% случаев (первая группа), факоэмульсификации в 90% (третья группа) В шестой группе, где была произведена только экстракапсулярная экстракция катаракты, в разные сроки после операции в 35% случаев потребовалось повторное антиглаукоматозное вмешательство в связи с декомпенсацией ВГД

2 2 Разработанная комбинированная методика с выполнением экстракапсулярной экстракции катаракты позволила повысить остроту зрения, средняя величина которой (без коррекции) составила 0 3+0 1 (вторая группа), а при факоэмульсификации 0 6+0 1 (четвертая группа) Выполнение традиционных комбинированных вмешательств также повышало остроту зрения, которая составила 0 2+0 1 (р<0 05) при экстракапсулярной экстракции катаракты (первая группа) и 0 4+0 1 (р<0 05) - с применением факоэмульсификации (третья группа)

2 3 Увеличение суммарных полей зрения при разработанной методике (вторая и четвертая группа) составило 20 град, при традиционных способах вмешательств (первая и третья группы) - 15 град В контрольной группе наблюдалось сужение полей зрения на 25 град из-за прогрессирования глаукоматозного процесса в связи с отсутствием стойкой нормализации ВГД

3 Предложенный нами способ комбинированного хирургического лечения катаракты и глаукомы способствует снижению частоты и характера послеоперационных осложнений

3 1 Частота фибринозно-пластического иридоциклита составила 10% при экстракапсулярной экстракции катаракты (вторая группа) и 5% - с применением факоэмульсификации (четвертая группа) При использовании традиционной комбинированной техники - 30% с выполнением экстракапсулярной экстракции катаракты (первая группа) и 10% при факоэмульсификации (третья группа)

3 2 Частота синдрома мелкой передней камеры составила 10% при экстракапсулярной экстракции катаракты (вторая группа) и 5% - при факоэмульсификации (четвертая группа) С использованием традиционной комбинированной техники - 25% с выполнением экстракапсулярной экстракции катаракты (первая группа) и 10% - при факоэмульсификации (третья группа)

3 3 Применение предложенного способа позволило исключить развитие кистозных фильтрационных подушек, тогда как при традиционных комбинированных вмешательствах их частота составила 15% (первая группа) и 10% (третья группа)

3 4 Значение послеоперационного астигматизма при предложенном способе одномоментной операции удалось снизить до 1 25+0 1 дптр, тогда как при традиционных методиках послеоперационный астигматизм достигал 2 0+0 2 дптр при факоэмульсификации и 4 5+0 5 дптр - при экстракапсулярной экстракции катаракты (р<0 05)

4 Гистоморфологические экспериментальные исследования подтвердили особенности влияния гидрогелевых и коллагеновых дренажей на ткани глаза в зоне хирургического вмешательства гидрогелевые дренажи вызывают меньшее рубцевание в области формирования новых путей оттока в сроки наблюдения до 30 дней

5 Использование гидрогелевого дренажа при предложенной одномоментной операции у пациентов с сочетанной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой (пятая группа) позволяет достичь стойкой нормализации офтальмотонуса в 90% случаев в сроки наблюдения до года

6 Предложенный нами и апробированный в клинике способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, предусматривающий удаление катаракты методом экстракапсулярной экстракции или факоэмульсификации через тоннельный склеральный доступ, сочетающийся с антиглаукоматозным компонентом, выполненным разработанным нами инструментом, подтверждает целесообразность такого подхода Он малотравматичен, эффективен и доступен для широкой офтальмохирургической практики

Практические рекомендации

Больные с сочетанной катарактой и глаукомой согласно результатам проведенного исследования требуют одномоментного оперативного вмешательства Такой подход является оправданным и менее травматичным при условии исходного офтальмотонуса, не превышающего уровень субкомпенсации

Предлагаемая одномоментная операция, выполняемая склеральным тоннельным доступом, через который происходит удаление катаракты с антиглаукомным компонентом, при помощи разработанного инструмента отличается минимальным травматизмом и сокращает время оперативного вмешательства Данную технику можно использовать как для удаления

мутного хрусталика целиком, так и при факоэмульсификации

Пациентам с комбинированной патологией с ранее оперированной глаукомой рекомендовано выполнение комбинированной операции по предложенной методике с использованием гидрогелевого дренажа, помещаемого в циклодиализную щель

Результаты сравнительных экспериментальных исследований показали, что гидрогелевый дренаж обладает лучшей биосовместимостью и обеспечивает стойкий гипотензивный эффект по сравнению с коллагеновым дренажом

Опубликованные работы

1 Бахарев А В , Батманов Ю Е Внедрение новой комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы в практику // Глаукома теории, тенденции, технологии НЯТ Клуб Россия-2006 Сб статей конференции - М , 2006 - с 53-56

2 Бахарев А В , Батманов Ю Е , Колесникова Л Н Результаты использования модернизированной комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы // 6-я Всероссийская школа офтальмологов Сб науч тр - М , 2007 - С 43-48

3 Бахарев А В , Батманов Ю Е Использование нового инструмента при комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы // Вестник РГМУ, 2007, № 1 - С 53-57

4 Бахарев А В , Батманов Ю Е Результаты лечения комбинированной патологии катаракты и глаукомы // Вестник офтальмологии, 2007, №3

5 Бахарев А В , Федоров А А Влияние различных дренажей на выраженность воспалительной реакции тканей глазного яблока в эксперименте // Вестник офтальмологии, 2008, № 2

6 Бахарев А В Патент на изобретение № 2313315 «Способ

хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой и инструмент для выполнения способа»

Подписано в печать 30 07 2008 г Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 1971 Отпечатано в типографии «АллА Принт»

г Москва, Лубянский пр-д, д 21, стр 5 Тел (495) 621 -86-07, факс (495) 621 -70-09 www allapnnt ru