Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-теоретическое обоснование метода полиартифакии для одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации катаракты

На правах рукописи

Филиппов Вадим Олегович

Клинико-теоретическое обоснование метода полиартифакии для одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации

катаракты

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

ТахчидиХристо Периклович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Душин Николай Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Мороз Зинаида Ивановна

Ведущее учреждение: Московский НИИ глазных болезней им.

Гельмгольца МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «07» июня 2004 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ГУ МНТК «Микрохирургии глаза» имени академика С.Н. Федорова Минздрава России.

Адрес института: 127 486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России.

Автореферат разослан <р & ^ Л2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М.В. Косточкина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время, подавляющее большинство операций по поводу катаракты производится с использованием технологии малых разрезов, минимально влияющей на топографию роговицы и обеспечивающей гарантированный анатомический и функциональный результаты. В связи с этим хирурги уделяют особое внимание рефракционному исходу операции и достижению высоких зрительных функций в наиболее ранние сроки после операции.

Хорошо известно, что астигматизм приводит к снижению остроты зрения, как с коррекцией, так и без нее, а также неблагоприятным изменениям качественных показателей тонких зрительных функций. Анализ историй болезней более 12000 пациентов, обратившихся в нашу клинику по поводу катаракты за последние годы, показывает, что у 27% из них имеется дооперационный роговичный астигматизм, превышающий 1,25 дптр, а в 8% случаев его величина более 2,25 дптр (Малюгин Б.Э. с соавт., 2001; Эль-Маатауй Л.М., 2002). Согласно полученным данным, почти треть пациентов с катарактой нуждаются в коррекции астигматизма во время экстракции, в то время как остальные - в профилактике его возникновения.

Профилактика развития астигматизма решается хирургами путем использования операционных доступов, имеющих сложную пространственную архитектонику и способность к самогерметизации. В то же время развитие рефракционной хирургии и стремление устранить зависимость пациента от дополнительных оптических устройств в послеоперационном периоде выводит на первый план методы оперативной коррекции афакии и роговичного астигматизма.

Этапное лечение с исправлением остаточной послеоперационной аметропии связано с воздействием на роговицу - это кератотомия и эксимерлазерная кератэктомия. Известна слабая предсказуемость процессов рубцевания роговичных надрезов, особенно на ранее оперированном глазу, что влечет за собой низкую прогнозируемость рефракционного эффекта при кератотомии, может привести к появлению неправильного астигматизма или гиперэффекта. Использование эксимерного лазера для коррекции астигматизма относится к разряду дорогостоящих вмешательств, его использование ограничено у пациентов молодого возраста. Общим для вышеописанных методов является удлинение сроков медико-социальной реабилитации.

Отсюда очевиден дальнейший поиск более приемлемых вариантов одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма, который привел к созданию и внедрению в клиническую практику торических ИОЛ. Метод интраокулярной коррекции аметропий, сочетанных с катарактой, является одним из наиболее перспективных с медико-биологической, оптической и технологической точек зрения и в последние годы концентрирует на себе внимание хирургов (Shimizu К., Misawa A., Suzuki Y., 1994; Holladay J., 1998; Front A. et al., 1999; Shepherd J., 1999).

Работы по использованию торических ИОЛ при экстракции катаракты ведутся уже более 10 лет и, тем не менее, имеют весьма ограниченный характер. Исследователи апробировали различные по конструкции линзы из самых разнообразных материалов (Ruhswurm J. et al., 2000; Gills J.P., Van Der Кагг М.А., 2002; Gills J.P., 2003).

Первые полученные результаты показали перспективность исследований в направлении интраокулярной коррекции астигматизма, в свою очередь, поставив целый ряд медико-технологических проблем: выбора оптимального дизайна конструкции и материала линзы, оптических расчетов и прогноза рефракции, профилактики изменения положения и ротации линзы в послеоперационном периоде и ряда других.

Очевидно, что при современной хирургии катаракты неоспоримые преимущества имеют ИОЛ, выполненные из эластичных материалов, пригодные для имплантации через малый разрез в целях уменьшения индуцированного астигматизма. При этом необходимо учитывать тот факт, что эластичным ИОЛ присущи некоторые конструктивные недостатки: они не способны сопротивляться послеоперационному фиброзу капсульного мешка, в связи с чем их положение в глазу недостаточно стабильно, они подвержены ротации и смещению от оптической оси (до 29% случаев) (Xiao Yi Sun, 1999; Shepherd J., 1999; Ruhswurm I., 2000; Gills J.P., 2003). Последнее обстоятельство приводит к значительному изменению рефракции артифакичного глаза в послеоперационном периоде.

В этом отношении жесткие конструкции линз, особенно с замкнутой гаптикой, имеют существенные преимущества. Так, К. Shimizu (1994) и A. Front (1999) использовали торические ИОЛ из полиметилметакрилата. Авторы отмечали ротацию ИОЛ в капсульном мешке при его контрактуре лишь в 4-5% случаев, что позволило добиться более стабильного оптического результата. Однако

имплантация жестких моделей ИОЛ возможна лишь через широкий хирургический доступ, который в свою очередь вызывает индуцированный астигматизм. Последний негативно влияет на расчетный оптический результат.

Конструктивные особенности торических ИОЛ снижают толерантность артифакичного глаза к смещению искусственного хрусталика. Так, математические расчеты показывают, что граница оптически нейтральной подвижности торической ИОЛ в капсульном мешке имеет вид кольца с центром в точке пересечения оптической оси и плоскости ИОЛ. Диаметр кольца тем меньше, чем выше оптическая сила цилиндрического компонента.. Эта особенность приводит к серьезным изменениям рефракции артифакичного глаза при смещении торической ИОЛ, например, по причине фиброза капсульного мешка. Низкая толерантность рефракции глаза к смещению торической ИОЛ не только может нивелировать оптический эффект от ее имплантации, но и привести к индукции астигматизма (Gills J., 2003). Таким образом, очевидно, что проблема стабильного положения корригирующей астигматизм ИОЛ в настоящее время пока не решена.

Другим существенным ограничением для практического использования торических ИОЛ является невозможность создания всего спектра оптических вариантов сочетания сферического и торического компонентов линз, в то время как изготовление на заказ обоснованно приводит к значительному увеличению сроков ожидания операции. Как правило, изготовление таких ИОЛ носит сугубо индивидуальный характер.

В то же время известно, что существует метод полиартифакии для коррекции гиперметропии высокой степени (Masket S., 1998; Gayton J.L, 1994; Линник Л.Ф., Амер Салим, Перетрухин А.В., 1999). Метод доказал свою эффективность и безопасность в случае нахождения двух линз в капсульном мешке. При сочетании катаракты и астигматизма внутрикапсульная полиартифакия избавляет хирурга от необходимости индивидуального подбора ИОЛ с цилиндрическим компонентом.

Таким образом, поиск оптимальных путей преодоления данной проблемы привел нас к идее одновременного использования двух ИОЛ: сферической для коррекции афакии, цилиндрической - для исправления астигматизма. В связи с чем, проведение данного исследования представляется нам своевременным и актуальным.

Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику метод внутрикапсульной сфероцилиндрической полиартифакии для интраокулярной

коррекции афакии и роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации катаракты.

Задачи исследования:

1. Разработать модель цилиндрической ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации катаракты.

2. Создать математическую модель оптической системы глаза при полиартифакии со сферической и цилиндрической ИОЛ и разработать расчеты оптической силы цилиндрической ИОЛ для обеспечения прогнозируемости оптического результата.

3. Разработать и внедрить в практику хирургический доступ, минимально влияющий на форму роговицы, для устранения индуцированного астигматизма.

4. Разработать технику операции внутрикапсульной полиартифакии, включающую одномоментную имплантацию сферической и цилиндрической ИОЛ и ориентацию последней в соответствии с оптически сильным меридианом роговицы, а также способ фиксации цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке, позволяющий избежать ее ротации и смещения в послеоперационном периоде.

5. Оценить клинико-функциональные результаты проведенных операций.

6. Определить показания и противопоказания к методу сфероцилиндрической полиартифакии в ходе факоэмульсификации.

Научная новизна и практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику новая модель цилиндрической ИОЛ для коррекции исходного роговичного астигматизма у пациентов с катарактой.

Разработан оптимальный с точки зрения математического моделирования способ расчета оптической силы цилиндрической ИОЛ, а также допустимые значения ее ротации или децентрации.

Выработан способ профилактики индуцированного астигматизма, основанный на использовании оригинального гиперболического склерокорнеального разреза с интегрированным наклонным тоннелем, позволяющего имплантировать жесткие модели ИОЛ.

Разработан метод внутрикапсульной сфероцилиндрической полиартифакии, который является одним из безопасных и эффективных способов одномоментной коррекции афакии и исходного роговичного астигматизма.

Создан и практически реализован способ профилактики подвижности цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке, который заключается в имплантации сферической ИОЛ из жесткого материала, плотно прижимающей цилиндрическую линзу к задней капсуле. Данный способ послужил одним из наиболее существенных факторов получения точно предсказуемого оптического результата в послеоперационном периоде.

Клиническая апробация метода внутрикапсульной сфероцилиндрической полиартифакии позволила выявить отсутствие специфических осложнений и стабильность полученных клинико-функциональных результатов.

Нами разработаны показания и противопоказания к использованию метода сфероцилиндрической полиартифакии для коррекции исходного роговичного астигматизма у пациентов с катарактой различной степени зрелости.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внутрикапсульная полиартифакия с имплантацией цилиндрической ИОЛ является безопасными и эффективным методом выбора, позволяющим корригировать исходный роговичный астигматизм до 2,5 дптр у больных с катарактой.

2. Стабильность положения цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке является залогом прогнозируемого и неизменного во времени оптического результата.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2001» (Москва, 2001) и на совместных научно-практических конференциях ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва 2001,2002,2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати. В процессе работы получены 2 патента на изобретение РФ, 1 свидетельство на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице, содержит 17 рисунков, 2 фотографии, 8 таблиц, 1 номограмму. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 167 источников.

Работа выполнена в ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России (Генеральный директор - доктор медицинских наук, профессор Х.П.Тахчиди) на базе Отдела хирургии катаракты и имплантации ИОЛ.

Научный руководитель - Генеральный директор ГУ МНТК МГ, доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Х.П.

Выражаю глубокую благодарность за помощь доктору медицинских наук Малюгину Б.Э.

Разработка математической модели, математических формул расчета параметров операций, а также обработка клинического материала проведена совместно со старшим научным сотрудником Вычислительного центра ГУ МНТК "МГ кандидатом технических наук Бессарабовым А.Н..

Содержание работы

Работа состоит из следующих основных разделов - первый посвящен теоретическому моделированию оптики полиартифакичного глаза, второй -разработке конструктивно-технических характеристик цилиндрической ИОЛ и расчетов ее оптики и третий - практической реализации метода внутрикапсульной полиартифакии.

1. Оптическое моделирование применения цилиндрической ИОЛ

Для определения воздействия цилиндрической ИОЛ на оптику глаза был проведен ряд расчетов для выявления закономерности изменения рефракционного эффекта операции, зависимости оптической силы цилиндра от ротации ИОЛ по отношению к главному меридиану роговицы и ее смещения относительно оптической оси глаза.

Цилиндрическая ИОЛ имеет неравномерное распределение оптической силы при вращении зрительной плоскости. Распределение цилиндрического компонента рефракции ИОЛ по меридианам представлено на рис. 1. Из анализа представленного графика следует, что ротация цилиндрической ИОЛ оптической силой до 5,0 дптр на угол 10 градусов приведет к потере оптического эффекта в среднем на 0,2 дптр. Ротация линзы на больший угол не желательна, т.к. вызывает значительное изменение оптики глаза. Очевидно, что повышение силы цилиндра делает оптику глаза более «чувствительной» к ротации.

6,0 1 ч ¿5,0 ч ■ 4Л 3 2Д а ь. 0.0

0

10 20 30 40 50 6 Мертвен, град 0 70 8 0 9

-Су1-2 и-Су1=3 И—Су!-4 Э—Су1=5 Э

Рис. 1. Распределение цилиндрического компонента рефракции ИОЛ по меридианам

На рис.2 представлено изменение рефракции в зависимости от децентрации, т.е. смещения цилиндрической ИОЛ вдоль оси, перпендикулярной оси цилиндра. Из представленного графика очевидно, что смещение ИОЛ на 1,0 мм от оптической оси глаза вызывает сдвиг рефракции в сторону гилерметропии на 0,1-0,3 дптр.

035

5 озо 2. 0,25 ¿0,20 J 0,15 3 0,10 ; 0,05 * 0,00

0/10 О ДО 0,40 0,60 0.80 1,00

Децентрацпя ИОЛ, мм

|-Cyt-2D-Cyl»3D ——¿yi=4D —Cyl=5 D |

Рис. 2. Зависимость изменения рефракции от децентрации цилиндрической

ИОЛ

Проведенный математический анализ позволил сделать вывод о том, что небольшие погрешности в положении ИОЛ в глазу не приводят к значительным изменениям прогнозных значений рефракции и определить допустимые границы геометрических сдвигов, включающих ротацию ИОЛ на угол не более 10 градусов или ее смещение не более чем на +1,0 мм от оси цилиндра.

2. Конструктивно-технические особенности предлагаемой модели цилиндрической ИОЛ

Этапы конструирования и производства цилиндрической ИОЛ (модель МИОЛ-4) были выполнены на базе ООО Репер-НН (Нижний Новгород). Цилиндрическая эластичная ИОЛ выполнена из полимера на основе олигоуретанметакрилата, имеет вид усеченного диска с позиционными отверстиями в гаптической части. Особенность оптической части заключается в том, что одна ее поверхность плоская,

другая - цилиндрическая, ось цилиндра перпендикулярна оси гаптики. Размер гаптической части - 11 мм, диаметр оптической части 5,5 мм, толщина 0,2 мм, оптическая сила цилиндрического компонента 2,0 дптр, показатель преломления 1,4795 (рис.3).

Рис. 3. Общий вид цилиндрической ИОЛ (МИОЛ-4): 1 - позиционное отверстие.

В активном меридиане цилиндрическая ИОЛ является плоско-выпуклой линзой. Согласно законам оптики фокусировка лучей в плоско-выпуклой линзе происходит при их прохождении через границу двух сред - из менее плотной среды камерной влаги в более плотную среду материала линзы и обратно. Это означает, что плоско-выпуклая линза концентрирует свет при его падении на оптику в любом направлении: как при прохождении со стороны плоской части, так и цилиндрической. Отсюда следует, что прогнозируемый оптический эффект можно достичь вне зависимости от того, какая поверхность линзы обращена к роговице.

3. Расчеты оптической силы сферической и цилиндрической ИОЛ

С целью обеспечения стабильного положения системы линз в глазу, нами была избрана тактика, при которой цилиндрическая ИОЛ (модель МИОЛ-4) вводится в капсульный мешок первой, а имплантируемая за ней сферическая ИОЛ (модель Т-26), плотно прижимает цилиндрическую линзу к задней капсуле и стабилизирует ее положение. При этом МИОЛ-4 находится в капсульном мешке между задней капсулой удаленного хрусталика и ИОЛ модели Т-26. Таким образом, реализуется предложенный нами способ фиксации цилиндрической ИОЛ (патент РФ по заявке № 2198639 с приоритетом от 14.03.01).

Исходя из этого нами был осуществлен теоретический расчет константы «А» цилиндрической ИОЛ, которая зависит от положения, занимаемого линзой в глазу. Ее значение составило 119,0.

В соответствии с рекомендациями J.Holladay (1998) для расчета оптической силы сферического и цилиндрического компонентов ИОЛ использовали формулу SRK-2. Расчет проводили в два этапа.

• На первом этапе сферический компонент рассчитывали по сильному меридиану роговицы и длине глаза, используя константу «А» ИОЛ Т-26 (118,6). Учитывая особенность промышленного выпуска сферических ИОЛ с шагом в одну диоптрию, считаем целесообразным, при получении дробных значений, выбирать большую оптическую силу ИОЛ. Это позволяет получить в послеоперационном периоде небольшую миопию.

• На следующем этапе для расчетов цилиндрического компонента вычисляли два значения оптической силы ИОЛ для сильного меридиана с константой А 119,0 и для слабого меридиана с константой А 118,6. Далее брали их разницу в качестве значения рефракции цилиндрической ИОЛ. При этом в случае прямого астигматизма выбирали значение на 0,25 дптр меньшее с тем, чтобы получить небольшой остаточный прямой астигматизм. В случае обратного астигматизма выбрали значение на 0,25 дптр большее с целью гиперкоррекции исходного роговичного астигматизма и перевода его в прямой.

Для упрощения расчетов нами составлена номограмма оптической силы цилиндра ИОЛ при разных показателях офтальмометрии и роговичного астигматизма. Для расчета по номограмме цилиндрического компонента ИОЛ необходимо по значению средней кератометрии К (офтальмометрии в диоптриях) выбрать соответствующий столбец между К32 - К48. Выбрать строку номограммы, соответствующую степени роговичного астигматизма AST. На пересечении выбранного ранее столбца и строки находится значение цилиндрического компонента ИОЛ (табл. 1).

Таблица 1.

Номограмма для расчета цилиндрического компонента ИОЛ (AST -роговичный астигматизм, К - кератометрия)

АЭТ |К32 КЗЗ К34 КЗЗ К36 КЗ 7 К38 К39 К40 К41 К42 К43 К44 К45 К46 К47 К48

1,00 0,92 0,93 0,93 3,94 Я,95 [>,95 0,96 0,96 0,97 0,98 0,98 0,99 1,00 1,01 1,01 1,02 1,03

1,25 1,23 1,24 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37

1,50 1,54 1,55 1,56 1,57 1,58 1,59 1,60 1,61 1,62 1,63 1,64 1,65 1,67 1,68 1,69 1,70 1,71

1.75 1,84 1,86 1,87 1,88 1,89 1,91 1,92 1,93 1,95 1,96 1,97 1,99 2,00 2,01 2,03 2,04 2,06

2,00 Ь,15 2,17 2,18 2,20 2,21 2,23 2,24 2,26 2,27 2,29 2,30 2,32 2,34 2,35 2,37 2,39 2,40

2,25 Р,46 2,48 2,50 2,51 2,53 2,55 2,56 2,58 2,60 2,62 2,64 2,65 2,67 2,69 2,71 2,73 2,75

2,50 (2,77 2,79 2,81 2,83 2,85 2,87 2,89 2,91 2,93 2,95 2,97 2,99 3,01 3,03 3,05 3,07 3,09

2,75 □,08 3,10 5,13 3,15 3,17 3,19 3,21 3,23 3,26 3,28 3,30 3,32 3,35 3,37 3,39 3,42 3,44

3,00 В,40 3,42 3,44 3,46 3,49 3,51 3,54 3,56 3,58 3,61 3,63 3,66 3,68 3,71 3,74 3,76 3,79

3,25 [3,71 3,73 3,76 3,78 3,81 3,83 3,86 3,89 3,91 3,94 3,97 3,99 4,02 4,05 4,08 4,11 4,14

3,50 к,02 4,05 4,07 4,10 4,13 4,16 4,18 4,21 4,24 4,27 4,30 4,33 4,36 4,39 4,42 4,45 4,48

3,75 кзз 4,36 4,39 4,42 4,45 4,48 4,51 4,54 4,57 4,60 4,64 4,67 4,70 4,73 4,77 4,80 4,83

4,00 к,б5 4,68 4,71 4,74 4,77 4,80 4,84 4,87 4,90 4,94 4,97 5,01 5,04 5,08 5,11 5,15 5,18

4,25 ¡4,96 4,99 5,03 5,06 5,09 5,13 5,16 5,20 5,23 5,27 5,31 5,34 5,38 5,42 5,46 5,49 5,53

4,50 (5,27 5,31 5,34 5,38 5,42 5,45 5,49 5,53 5,57 5,60 5,64 5,68 5,72 5,76 5,80 5,84 5,88

4,75 5,63 5,66 5,70 5,74 6,78 5,82 5,86 5,90 5,94 5,98 6,02 6,06 6,11 6,15 6,19 6,24

5,00 15,90 5,94 5,98 6,02 6,06 6,11 6,15 6,19 6,23 6,28 6,32 6,36 6,41 6,45 6,50 6,54 6,59

При астигматизме 1,5-2,25 дптр и кератометрии 42,0-44,0 сила цилиндра дптр ИОЛ должна превышать степень астигматизма на 0,14-0,42 дптр. Следовательно, расчетная оптическая сила цилиндрической ИОЛ должна превышать величину роговичного астигматизма в среднем на 15-20%. Таким образом, согласно проведенным математическим расчетам МИОЛ-4 силой 2,0 дптр способна корригировать роговичный астигматизм величиной 1,6-1,7 дптр.

4. Математическое обоснование хирургического доступа с уменьшенной проекцией на лимбальную зону глаза

Для решения проблемы индуцированного астигматизма нами предложен гиперболический склеральный разрез (приоритет по заявке на изобретение № 2000126947 от 27.10.2000) с интегрированным «наклонным» корнеосклеральным тоннелем. В основе механизма его действия лежит уменьшение линейной проекции хирургического доступа на область лимба (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная схема гиперболического и обратного дугообразного склеральных разрезов: 1 - проекция гиперболического разреза на лимб, 2 -проекция дугообразного разреза на лимб

Рис. 5. Сравнение проекций на роговицу прямого и «наклоненного» разрезов.

Для сравнения гиперболического и обратного дугообразного разрезов рассмотрим геометрическую схему (рис. 5).

Гиперболический разрез АВСД - стандартный тоннель с прямым или дугообразным • склеральным разрезом ВС. AB1CД - тоннельная часть гиперболического разреза. Наклон гиперболического разреза составляет N градусов от вертикали (угол В1С1Е). При

этом его ширина равна ширине тоннеля АВСД: ВС = АД = 8,0,. Обозначим их буквой 1_.

Из схемы видно, что проекция на роговицу первого тоннеля = АД = _, а второго = АЕ. Сравним эти отрезки.

ЕД = АД-АЕ

Рассмотрим разницу АД и АЕ. Если она положительна (больше ноля), то проекция гиперболического разреза на роговицу меньше, чем обычного.

ЕД = АД -В^соэ (90-14) = 1_ - _*соэ(90-4)

В силу того, что _ всегда больше 1_*соэ(90-М), то ЕД всегда больше ноля. Это означает, что в любом случае АД больше АЕ.

Предположим, что длина АД = 100 единиц, а угол наклона разреза 45 градусов. Тогда АЕ = 100 * соэ45 = 100 * 0,71= 71 ед.

Из приведенных расчетов видно, что проекция на роговицу гиперболического разреза минимум на 29% меньше проекции обычного корнеосклерального тоннеля с прямым разрезом.

Наклонный тоннель

Стремясь к уменьшению проекции на роговицу хирургического доступа, рассмотрим другой вариант формирования тоннеля. Через гиперболический разрез сформируем так называемый «наклонный» тоннель, ось которого наклонена к лимбу на N градусов (угол АА1В1), как показано на рис. 5. Тогда проекция гиперболического разреза на роговицу АЕ будет еще меньше. Уменьшение проекции А1Е будет зависеть от угла наклона тоннеля N и удаленности гиперболического разреза от лимба.

Параметры хирургического доступа при факоэмульсификации следующие.

1. Протяженность проекции А1Е зависит от размеров ультразвукового наконечника для его свободного проникновения в переднюю камеру глаза и составляет 3,2 мм.

2. Минимальная ширина тоннеля должна соответствовать диаметру оптической части ИОЛ. В случае с ИОЛ модели Т-26 В1С1 = 5,5 мм.

3. Для удобства манипуляций гиперболический разрез должен находиться максимально близко к лимбу, т.е. точка В1 находится в 1 мм от лимба (В1А=1 мм).

4. Угол наклона тоннеля 45 градусов. Тогда В1А =АА1=1 мм.

Вычислим расположение точки С и ширину тоннеля В^ при соблюдении этих условий (см. рис. 5).

= (АА + A1E)/cos45=(1+3,2)0,71 =6,33 мм

С^= С^ + HE = 1+3,2+1=5,2 мм

Между этими точками проводится гиперболический разрез и формируется «наклонный» тоннель, как показано на рис. 6. В этом случае ширина тоннеля составляет 6,33 мм, что позволяет свободно имплантировать ИОЛ с жесткой гаптикой, а его проекция на роговицу составит лишь 3,5 мм. Это на 44% меньше, чем проекция обратного дугообразного разреза - АД.

В случае использования эластичной ИОЛ В1С1 = АД = 4,0 мм. Тогда проекция гиперболического разреза и наклонного тоннеля А,Е составит

А,Е = - АА1 = 4*0,71-1,0=1,84 мм.

Это, в свою очередь, на 54% меньше проекции обратного дугообразного разреза-АД.

Таким образом, для уменьшения проекции разреза на роговицу наиболее оптимально проводить операцию факоэмульсификации через гиперболический разрез склеры и «наклонный» тоннель.

5. Клиническая апробация метода сфероцилиндрической полиартифакии

Метод сфероцилиндрической полиартифакии прошел клиническую апробацию на базе отдела хирургии катаракты и имплантации ИОЛ. В группу исследований вошли 53 пациента с диагнозом: старческая катаракта различной степени зрелости и исходный роговичный астигматизм от 1,75 до 3,0 диоптрий (в среднем 1,88+0,25 дптр). Всем пациентам была произведена факоэмульсификация через гиперболический склеральный разрез с имплантацией эластичной цилиндрической и жесткой сферической ИОЛ в капсульный мешок.

Особенности техники операции

Известно, что имплантация жесткой модели ИОЛ через хирургический доступ 5,0-5,5 мм индуцирует астигматизм, величина которого может превышать 1-1,5 дптр. С целью профилактики индуцированного астигматизма операции проведены через гиперболический склеральный разрез с интегрированным корнео-склеральным

тоннелем. Как уже отмечалось, гиперболический разрез имеет уменьшенную проекцию на роговицу по сравнению с классическим обратным дугообразным доступом и при расчетах векторным методом индуцирует астигматизм в среднем 0,38±0,19 дптр (Малюгин Б.Э., 2002).

Такой разрез проводят по гиперболе между вертикальной осью роговицы и лимбом (см. рис. 4). Для этого производят разметку будущего разреза: на 12 ч. отмечают вертикальную ось глаза, далее циркулем делают отметку на склере по этой оси глаза в 3 мм от лимба. После - еще одну отметку вдоль лимба в 3 мм от вертикальной оси глаза в направлении по или против часовой стрелки. Т.о. появляется угол с вершиной в точке пересечения вертикальной оси глаза с лимбом. Лучи угла - вертикальная ось глаза и лимб. В этом углу производится разрез склеры в виде гиперболы между двумя установленными ранее отметками. На схеме видно, что проекция гиперболического разреза (1) на роговицу меньше, чем обратного дугообразного разреза (2).

Другой особенностью хирургической техники проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией цилиндрической ИОЛ является правильная ее ориентация в капсульном мешке в соответствии с осью исходного роговичного астигматизма. Для этой цели в ходе предоперационной подготовки слабую ось астигматизма отмечали на лимбе раствором бриллиантового зеленого. После выполнения соответствующих этапов факоэмульсификации, которые не отличались от стандартных, в капсульный мешок имплантировали цилиндрическую ИОЛ. Ось цилиндра линзы МИОЛ-4 перпендикулярна длиннику линзы, поэтому в ходе имплантации линзы ее позиционировали параллельно оптически слабому меридиану по предварительно нанесенной отметке, при этом ось цилиндра совпадала с сильным меридианом роговицы.

Следующим этапом в капсульный мешок имплантировали ИОЛ модели Т-26, опорные элементы которой располагали перпендикулярно опорным элементам цилиндрического хрусталика. При этом ИОЛ Т-26 за счет упругости гаптики плотно прижимала МИОЛ-4 к задней капсуле, препятствуя ее ротации или смещению. Тем самым реализовывался предложенный нами способ профилактики ротации цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке (патент на изобретение РФ № 2198639 с приоритетом от.14.03.2001).

Операция завершалась аспирацией вискоэластика, заполнением передней камеры физиологическим раствором, субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида и антибиотика.

Операционных осложнений не отмечали.

Результаты

Клинически в течение раннего послеоперационного периода состояние глаз пациентов характеризовалось как спокойное. При биомикроскопии наблюдали незначительную гиперемию и отек конъюнктивы преимущественно в области операционного разреза, которые сохранялись в течение 5-7 дней. Роговица была прозрачна, передняя камера глубокая, влага прозрачна, радужная оболочка спокойная, зрачок подвижен. Положение обеих ИОЛ правильное, во всех случаях раннего послеоперационного периода децентрации ИОЛ не было выявлено. Из послеоперационных осложнений отмечали фибринозную экссудативную реакцию с выпотом на оптике ИОЛ (1 глаз), которая была купирована субконъюнктивальными инъекциями кортикостероидов, а также офтальмогипертензию на 1-е сутки после операции, наблюдавшуюся у 2 больных и потребовавшую назначения гипотензивных препаратов (трусопт). При дальнейшем наблюдении гидродинамические показатели были стабильными и соответствовали предоперационным значениям (рис.7).

При кератометрии в ранние сроки после операции у всех пациентов отмечено ослабление оптической силы роговицы в меридиане проведения хирургического доступа. Величина индуцированного астигматизма при вычислении

среднеарифметическим методом колебалась в пределах от 0,25 до 1,0 дптр в среднем 0,74+0,12 дптр.

В сроки 2-3 мес. индуцированный астигматизм редуцировался и не превысил в среднем 0,21+0,09 дптр. После стабилизации к 3-му мес. индуцированный астигматизм в более поздние сроки не менялся (рис. 8).

При исследовании общего астигматизма глаза у оперированных пациентов методом авторефрактометрии было выявлено его снижение в среднем на 1,69+0,18 дптр, что соответствовало расчетным данным. Данные авторефрактометрии, проведенной через 6 мес. после операции, представлены в табл. 2.

До 4-6 часов 24 часа 1 нед. 1 мес. 6 мес.

операции

Рис.7. Динамика офтальмотонуса в послеоперационном периоде.

Рис.8. Величина индуцированного роговичного астигматизма

Таблица 2

Величина общего астигматизма у пациентов после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией цилиндрической ИОЛ (6 мес. в после операции)

Исходный роговичный астигматизм Роговичный астигматизм после операции Общий астигматизм после операции (поданным авторефракгометрии)

1,88 + 0,21 1.76 ±0,19 0,24 + 0,24

При обследовании через 6 мес. после операции острота зрения колебалась от 0,3 до 1,0 (рис. 9). У большинства пациентов была получена миопия в пределах 0,251,0 дптр в соответствии с предварительными расчетами. У 41 пациента (77,4%) острота зрения со сферической коррекцией от -0,25 до -1,0 дптр составила 0,8-1,0. У 12 пациентов (22,6%) через 6 мес. после операции острота зрения со сферической коррекцией составила 0,5-0,6. Дополнительная цилиндрическая коррекция увеличила остроту зрения у этих пациентов до 0,8-0,9. Это связано с тем, что исходный роговичный астигматизм превышал оптическую силу цилиндрической ИОЛ на 0,75-1,25 дптр.

Данные кератометрии, авторефрактометрии и эхиобиометрии у пациентов после операции позволили уточнить значение константы А цилиндрической МИОЛ-4, которая составила 119+0,3. Эта величина соответствует прогнозным значениям, полученным с помощью предварительных теоретических расчетов.

15 пациентам для уточнения положения имплантированных ИОЛ в послеоперационном периоде проведена ультразвуковая биомикроскопия. На сканограммах было выявлено стабильное положение ИОЛ, отсутствие их контакта с окружающими тканями (рис.10).

Рис. 10. Ультразвуковая биомикроскопия. 1 - ИОЛ Т-26, 2 - МИОЛ-4, 3 -капсульный мешок, 4 - радужная оболочка.

Потея эндотелиальных клеток через 1 год после операции составила в среднем 9+0,8% (ри с. 11).

225о/

2050

2000

2200

2100

1950

2150

До • 3 мес б мес - 12 мес операции -

Рис. 11. Плотность эндотелиальных клеток до и после операции

Полученные нами результаты наблюдений за оперированными пациентами в различные сроки после операции свидетельствуют о том, что метод сфероцилиндрической полиартифакии отвечает требованиям, предъявляемым современной офтальмохирургией с позиции одномоментности коррекции афакии и астигматизма в ходе факоэмульсификации, точной математической предсказуемости оптического результата и его стабильности с течением времени.

При выборе показаний и противопоказаний к данному методу лечения мы исходили из того, что операция носит оптический характер. В связи с этим любые препятствия к достижению оптического эффекта делают нецелесообразной имплантацию цилиндрической ИОЛ.

С нашей точки зрения данный метод показан при катаракте различной степени зрелости, сочетающейся с прямым или обратным исходным роговичным астигматизмом. В случае применения цилиндрической ИОЛ оптической силой 2,0 дптр степень прямого астигматизма должна составить 2,0-2,5 дптр, обратного 1,0-1,5 дптр.

Показания

к методу сфероцилиндрической полиартифакии

Противопоказания к методу сфероцилиндрической полиартифакии

К противопоказаниям к сфероцилиндрической полиартифакии мы относим следующие:

1. Выявленная в процессе предоперационного обследования сопутствующая офтальмологическая патология, препятствующая высокому зрению в послеоперационном периоде (изменения в сетчатке, оперированная ранее отслойка сетчатки, грубая патология стекловидного тела, известные из анамнеза заболевания зрительного нерва и др.).

2. Невозможность достижения одномоментности коррекции афакии и астигматизма методом полиартифакии, а также невозможность стабилизации положения двух ИОЛ: отсутствие или дефекты капсульного мешка, когда затруднена правильная фиксация ИОЛ и ориентация ее осей в соответствии с осями роговичного астигматизма. При этом операция приобретает технически сложный характер. Повышается ее травматичность, снижается безопасность. В таких случаях хирургу следует отказаться от попытки получить высокое зрение после операции и поставить акцент на других хирургических задачах.

3. Невозможность прогнозировать оптический эффект: заболевания, приводящие к неправильному астигматизму (кератоконус, помутнения, травмы или хирургические вмешательства роговицы в анамнезе). В этом случае затруднен расчет оптической силы ИОЛ и правильное позиционирование ее осей.

4. Невозможность проведения экстракции катаракты через астигматически нейтральный доступ (рубцовые изменения корнеосклеральной зоны после заболеваний, травм или хирургических вмешательств в анамнезе). При этом также снижается предсказуемость оптического эффекта.

Выводы

1. Разработана и внедрена в клиническую практику интраокулярная линза модели МИОЛ-4, выполненная из эластичного материала олигоуретанметакрилата и имеющая вид усеченного диска. Одна поверхность оптической части плоская, другая - цилиндрическая, ось цилиндра

перпендикулярна оси гаптики. Прогнозируемый оптический эффект достигается вне зависимости от того, какая поверхность линзы обращена к роговице.

2. Использование цилиндрической интраокулярной линзы с внутрикапсульной фиксацией для коррекции роговичного астигматизма является обоснованным с позиций математического и оптического моделирования. При этом оптическая сила линзы должна превышать величину роговичного астигматизма на 15-20%. Расчеты предельно допустимых значений децентрации цилиндрической ИОЛ выявили, что критическими с точки зрения прогнозирования оптического эффекта являются ее сдвиг более чем на +1,0 мм от оптической оси или ее ротация более чем на 10°.

3. Разработан способ профилактики индуцированного послеоперационного астигматизма основанный на использовании оригинального гиперболического склерокорнеального разреза с интегрированным наклонным тоннелем, позволяющего имплантировать жесткие модели ИОЛ. Величина индуцированного астигматизма при его использовании не превышает 0,3 дптр.

4. Предложенный метод полиартифакии является одним из безопасных и эффективных способов одномоментной коррекции афакии и исходного роговичного астигматизма. Создание и практическая реализация способа профилактики подвижности цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке, который заключается в имплантации сферической ИОЛ из жесткого материала, плотно прижимающей цилиндрическую к задней капсуле, послужили одним из наиболее существенных факторов получения точно предсказуемого оптического результата в послеоперационном периоде.

5. Клиническая апробация метода внутрикапсульной сфероцилиндрической полиартифакии у 53 пациентов с катарактой различной степени зрелости и исходным роговичным астигматизмом позволила выявить отсутствие специфических осложнений, стабильность полученных клинико-функциональных результатов и определить, что средний рефракционный эффект от имплантации линзы модели МИОЛ-4 составляет 1,69+0,18 дптр. На основе анализа клинко-фунциональных результатов сделан вывод об оптической эффективности и клинической целесообразности применения сферической и цилиндрической ИОЛ для одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации катаракты.

6. Разработаны показания и противопоказания к использованию метода сфероцилиндрической полиартифакии. Считаем его использование показанным при катаракте различной степени зрелости, сочетающейся с прямым или обратным исходным роговичным астигматизмом. В случае применения цилиндрической ИОЛ оптической силой 2,0 дптр степень прямого астигматизма должна составить 2,0-2,5 дптр, обратного 1,0-1,5 дптр. При этом к противопоказания следует отнести:

• сопутствующую офтальмологическую патологию, препятствующую достижению высокого зрения в послеоперационном периоде;

• отсутствие или дефекты капсульного мешка, когда затруднена правильная фиксация ИОЛ и ориентация ее осей в соответствии с осями роговичного астигматизма;

• заболевания, приводящие к неправильному астигматизму когда затруднен расчет оптических параметров ИОЛ;

• рубцовые изменения корнеосклеральной зоны после заболеваний, травм или хирургических вмешательств в анамнезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малюгин Б.Э., Эль-Маатауй Л.М., Филиппов В.О. Техника и функциональные результаты коррекции астигматизма слабой и средней степени в ходе факоэмульсификации // Офтальмохирургия, 2000, № 4. Стр. 22-30.

2. Эль-Маатауй Л.М., Филиппов В.О. Функциональные результаты использования роговичного тоннельного доступа для коррекции астигматизма в ходе факоэмульсификации // Современные технологии хирургии катаракты: Сборн. научи, ст. -М., 2000. Стр. 197-199.

3. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О., Треушников В.М. и др. Результаты имплантации сфероцилиндрической ИОЛ для коррекции астигматизма в ходе факоэмульсификации// Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 2-я: Материалы. - Екатеринбург, 2001. Т. 1.- С. 79.

4. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О. Первый опыт коррекции роговичного астигматизма при факоэмульсификации с помощью сфероцилиндрической ИОЛ // Новое в офтальмологии.- 2001.- № 1.- С. 15-16.

5. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О., Треушников В.М., Бессарабов А.Н. Применение сфероцилиндрических ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации // Международный симпозиум по рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации», 6-й. Тез. докл., М., 2001. С. 41.

6. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О., Треушников В.М., и др. Отдаленные результаты применения сфероцилиндрических ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации // Современные технологии хирургии катаракты-2001: Сб. науч. ст.- М., 2001.- С. 173-176.

7. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О., Треушников В.М., Бессарабов А.Н. Коррекция исходного роговичного астигматизма при факоэмульсификации сфероцилиндрическими ИОЛ // Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященные 100-летию со дня рождения проф. Т.И.Ерошевского. - Самара 2002.- С. 204.

Изобретения

Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма. -Патент на изобретение № 219 86 39 с приоритетом от 14.03.01. Соавтор Малюгин Б.Э.

Способ профилактики ротации цилиндрической ИОЛ. - Патент на изобретение № 220 29 87 с приоритетом от 17.04.01. Соавтор Малюгин Б.Э.

Полезные модели

Устройство для разметки склеры при экстракции катаракты. - Свидетельство на полезную модель № 18343 с приоритетом от 27.12.00.

Краткая биографическая справка

Филиппов Вадим Олегович окончил лечебный факультет 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова в 1988 году. В том же году поступил в клиническую ординатуру МНТК «Микрохирургия глаза». После окончания

клинической ординатуры в 1990 году и по настоящее время работает в Государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства

здравоохранения Российской Федерации» врачом-офтальмологом. Врач высшей категории.

•«-8642