Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Биоптический метод коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой и миопией

На правах рукописи

ОЗДЕРБЛЕВЛ АЙНА АЛЬВИЕВНА

БИОПТИЧЕСКИЙ МЕТОД КОРРЕКЦИИ РОГОВИЧНОГО АСТИГМАТИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С КАТАРАКТОЙ И МИОПИЕЙ

005014093

14.01.07—глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 [.¡АР 2012

Москва - 2012

005014093

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» и ФГБУ «Клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иошин Игорь Эдуардович

Официальные оппоненты:

Слонимский Юрий Борисович - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Лапочкин Владимир Иванович - д.м.н., генеральный директор научно-клинического офтальмологического центра «Леге Артис».

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

диссертационного совета на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная,д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

Защита диссертации состоится апреля 2012г. в 10 часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Уровень катарактальной хирургии значительно возрос в связи с инновационными достижениями в технологии проведения операций и имплантацией современных интраокулярных линз (ИОЛ]. Требования к функциональным результатам операций непрерывно повышаются. Однако при сопутствующем роговичном астигматизме получение высокой послеоперационной остроты зрения без дополнительной коррекции зачастую бывает затруднительно. В связи с этим большое внимание стало уделяться исходному роговичному астигматизму в хирургии катаракты и ошибкам в расчете оптической силы ИОЛ (Gills J.P., Sanders D.R., 1991).

Для коррекции указанных рефракционных нарушений предложены различные методы: выбор локализации роговичного разреза в зависимости от вида и степени астигматизма, различные виды кератотомии, имплантация торической ИОЛ, рефракционные операции (Grabow H.B. 1999;Першин К.Б., 2001;Эль-Маатауй Л.М. 2003).

Однако применение этих методов ограничено возможностями по степени и виду корригируемого астигматизма (до 3 дптр). Кроме того, кератотомия характеризуется нестабильностью и низкой предсказуемостью рефракционного эффекта (Федорова И.С.,1984; Koch P.S., Muller-Jensen К., 1997).

Несмотря на попытки усовершенствования торических ИОЛ, проблема их ротации до конца не решена. Кроме того, выбор цилиндрической силы торических ИОЛ ограничен (Grabow Н.В., 1999; Patel C.K, 1999)

Эксимерлазерная кераторефракционная операция (LASIK), представляет собой наиболее современное и перспективное направление в рефракционной хирургии (Дога A.B., Семенов А.Д., Качалина Г.Ф. 2002). Преимуществом LASIK является эффективность и более высокая предсказуемость рефракционного эффекта. Однако выполнение его не рекомендуется ранее чем через 3-6 месяцев после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Объясняется это возможным возникновением осложнений, связанных с наложением вакуумного кольца.

В ряде офтальмологических клиник с успехом применяют биоптический метод коррекции астигматизма у пациентов с катарактой и миопией. Впервые термин «биоптика» предложил Зальдивар Р. (1999). Биоптический метод предполагает комбинированное рефракционное воздействие на хрусталик и роговицу на глазах с катарактой и астигматизмом. Биоптическая методика включает три этапа. Первым этапом формируется роговичный клапан, затем выполняют факоэмульсификацию мутного хрусталика с имплантацией ИОЛ, на третьем этапе проводится эксимерлазерная кератэктомия.

На протяжении последних лет накопилось достаточное количество публикаций по поводу биоптического метода (Антонюк В.Д., Щукин С.Ю., 2005; Бубнова И.А.,2006; Zaldivar R., Oscherow S., Piezzi V., 2002). Однако в существующих публикациях отсутствуют четкие рекомендации по срокам проведения этапов биоптического метода. Так, рекомендуемый интервал ожидания между выполнением этапов биоптического метода варьирует от 1 до 6 мес. Кроме этого, не определена методика расчета ИОЛ, которая позволит избежать сдвига рефракции в сторону гиперметропии после заключительного этапа. Нет подробных данных об особенностях состояния анатомо-функциональных параметров глаза в период между этапами биоптического вмешательства. Минимальные сроки (несколько дней) между операциями на одном глазу предъявляют особые требования к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений. Исходя из вышесказанного целью исследования явилось усовершенствование технологии биоптического подхода при хирургии катаракты на глазах с миопией и роговичным астигматизмом.

Задачи исследования

1. Обосновать сроки проведения этапов биоптического метода (формирование роговичного лоскута, факоэмульсификация катаракты, лазерная кератэктомия) при коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой и миопией.

2. Разработать меры профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при проведении биоптического метода коррекции роговичного астигматизма с учетом минимального временного интервала между хирургическими вмешательствами.

3. Определить особенности расчета оптической силы ИОЛ с учетом роговичного астигматизма при использовании биоптического метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой и миопией.

4. Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода после каждого этапа биоптического вмешательства.

5. Оценить функциональные результаты биоптического метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой и миопией.

Научная новизна

Обоснованы сроки проведения этапов биоптического вмешательства: факоэмульсификации после формирования роговичного лоскута на основе динамики его оптической толщины и лазерной кератэктомии после факоэмульсификации на основе стабилизации кераторефракционных показателей.

Предложен метод расчета оптической силы ИОЛ, базирующийся на получении промежуточного сложного миопического астигматизма после факоэмульсификации, а также на планировании изменений кератометрии после заключительного этапа биоптики - лазерной кератэктомии.

На основе векторного анализа результатов по N. Alpins доказана высокая эффективность биоптического метода в коррекции роговичного астигматизма при хирургии катаракты.

Практическая значимость

Усовершенствована хирургическая технология биоптического метода для коррекции роговичного астигматизма в хирургии катаракты. Определены оптимальные сроки проведения трех его этапов: формирование роговичного лоскута, факоэмульсификация катаракты через 3 и более дней и лазерная кератэктомия через 5-6 недель после после факоэмульсификации катаракты.

В клиническую практику внедрен метод расчета оптической силы ИОЛ, позволяющий после биоптического метода максимально корригировать роговичный астигматизм без гиперметропического сдвига рефракции.

Предложена схема профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на всех этапах выполнения биоптического метода с учетом минимальных временных

интервалов между хирургическими вмешательствами, основанная на использовании левофлоксацина.

Достигнут высокий уровень реабилитации пациентов с катарактой и астигматизмом со стабильными клинико-функциональными результатами в минимальные сроки.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальные сроки и техника проведения этапов биотического метода: 1 этап-формирование роговичного лоскута, II этап (не ранее 3 суток) - факоэмульсификация катаракты, III этап (через 5-6 недель) - лазерная кератэктомия. Проведение этапов биоптического вмешательства в указанные сроки обеспечивает их безопасное выполнение, снижение количества осложнений и зрительную реабилитацию пациентов в кратчайшие сроки.

2. Предложенный метод расчета оптической силы ИОЛ с получением промежуточного сложного миопического астигматизма обеспечивает максимально полную коррекцию роговичного астигматизма у пациентов с катарактой и миопией после биоптического вмешательства.

3. Биоптическая технология - эффективный, предсказуемый, безопасный и стабильный метод коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой и миопией, и может быть рекомендован для использования в клинической практике.

Внедрение результатов исследования

Метод биоптической коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой применяется в клинической практике ФГБУ « Клиническая больница» и в поликлинике ОАО «Газпром» центр Микрохирургии глаза.

Апробация работы Апробация работы состоялась на заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «РМАПО Минздравсоцразвития России» 16.12.2011 г. Материалы работы были доложены и обсуждены:

- на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2007 г.).

- на международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения

А.Л. Гиршмана (Харьков,2008 г.)

- на юбилейной научной конференции «Невские горизонты- 2010», посвященной 75-летию первой в России кафедры детской офтальмологии.

- на Ежегодном Международном Симпозиуме в НИИ ГБ РАМН «Осенние рефракционные чтения -2011»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 5 работ - в центральной Российской печати).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы.

Работа иллюстрирована 32 рисунками, 22 таблицами.

Список литературы содержит 135 отечественных и иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 68 пациентов (93 глаза) с роговинчым астигматизмом в сочетании с катарактой и миопией. В зависимости от методики проведенного лечения пациенты были разделены на 2 группы - основную и контрольную.

В основную группу (1 группа) исследования вошли 33 пациента (53 глаза) с роговичным астигматизмом в сочетании с катарактой и миопией. Пациентам этой группы было проведено оперативное биоптическое вмешательство по предложенной схеме (1-й этап - формирование роговичного клапана, 2-й - факоэмульсификация +ИОЛ, 3-й этап - лазерная кератэктомия). Возраст пациентов основной группы составил от 19 до 68 лет (в среднем 40,7±4,9 лет), из которых 15 (43%) составили женщины и 18 (57%) - мужчины.

Контрольную группу (2 группа) составили 35 (40 глаз) пациентов с катарактой, миопией и роговичным астигматизмом. Коррекция астигматизма у данных пациентов осуществлялась через 6-12 месяцев после экстракции катаракты методом ЛАСИК.

Возраст больных контрольной группы варьировал в пределах 21-65 лет (в среднем 45,2±6,3 лет).

Величина роговичного астигматизма в основной и контрольной группах варьировала от 2,75 до 5,5 дптр (в среднем 3,97±0,6 дптр).

Распределение пациентов по типу астигматизма было с преобладанием в обеих группах пациентов с прямым астигматизмом (табл.1).

Таблица 1 .Распределение пациентов по типу астигматизма (п- кол-во глаз)

Тип астигматизма Основная группа (п=53) Контрольная группа (п=40)

прямой 35 25

обратный 16 12

с косыми осями 2 3

Дооперационные показатели кератопахиметрии в основной и контрольной группах в среднем составили 547±21 мкм

У 5 пациентов (8 глаз) отмечались дистрофические изменения периферических отделов сетчатки. Этим пациентам для профилактики ретинальных осложнений перед проведением ламеллярной кератопластики была выполнена периферическая лазеркоагуляция сетчатки.

Степень плотности хрусталика оценивалась по общепринятой классификации Буррато. Распределение глаз пациентов по этому параметру в обеих группах было равномерным. В основную группу вошло 17 глаз с III степенью плотности катаракты, в контрольной группе — 10 глаз, а на остальных глазах плотность катаракты была I и II степени ( 36 глаз — основной группы, 30 глаз - контрольной группы).

Всем пациентам до начала лечения, после каждого этапа биоптики, а также в послеоперационном периоде проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее как общепринятые, так и специальные методики: определение остроты зрения, рефрактометрию и кератотопографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковую биометрию, переднюю оптическую когерентную томографию, расчет оптической силы ИОЛ, подсчет эндотелиальных клеток.

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних

арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических, стандартного отклонения (т). В таблицах и рисунках информация представлена в виде М ± т. В работе использованы методы непараметрической статистики. Математические расчеты по векторному анализу астигматической коррекции проводились в вычислительном центре ФГБУ "МНТК Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова при участии к.т.н. Бессарабова А.Н.

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при проведении бноптнческой хирургии

С учетом комбинации двух типов операций (рефракционной и интраокулярной) на одном глазу, а также минимальных сроков между этапами лечения - формированием роговичного клапана и факоэмульсификацией в основной группе - всем пациентам основной группы проводились меры профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

Согласно данным клинических исследований Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов Левофлоксацин (Офтаквикс) -синтетическое антибактериальное средство фторхинолонового ряда - имеет самый широкий спектр действия по сравнению с другими антибиотиками по отношению к 1470 изолятам возбудителей глазных инфекций, а также наивысшую проникающую способность в передний сегмент глаза (Barry Р. et al., 2006; Seal D.V., 2006 и др.).

Клиническое исследование 95 штаммов микроорганизмов, выделенных из конъюнктивалыюй полости у пациентов перед офтальмохирургическими операциями, показало, что большую часть из них составляют коагулазонегативные стафилококки (КНС) -48%. Штаммы КНС, выделенные перед операцией у пациентов с аномалиями рефракции были в 100 % чувствительны к фторхинолонам (Околов И.Н., Гурченок П.А., 2010).

Исходя из этого, для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений были назначены инсталляции Левофлоксацина (Офтаквикс) по следующей схеме: за 2 дня до операции, дважды перед операцией - за 60 и 30 мин, в конце операции и в послеоперационном периоде: после 1 этапа - до 3-7 дней, 2 и 3 этапа - до 7-10 дней.

Хирургическая технология

Всем пациентам основной группы производилась трехэтапная биотическая методика. Первым этапом в основной группе формировали роговичный лоскут с использованием микрокератома «Zyoptix» фирмы «Bausch & Lomb» с головкой 120 мкм. Через 3 и более суток после формирования роговичного лоскута выполнялся второй этап - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Всем пациентам была проведена микрокоаксиальная факоэмульсификация через роговичный разрез 2,2 мм на аппарате «Infiniti» фирмы «Alcon» с рукояткой Ozil по нижеописанной методике.

На расстоянии 0,5 мм от лимба формировали роговичный тоннель длиной 2,2 мм, затем осуществляли проникновение в переднюю камеру. Далее с помощью цангового пинцета выполняли непрерывный круговой капсулорексис. Для свободного вращения ядра хрусталика в капсульном мешке и отслоения эпинуклеуса от капсульного мешка выполняли гидроделиниацию и гидродессекцию. Факоэмульсификация проводилась по методике «Phaco Chop». В случаях высокой плотности ядра хрусталика использовали новые технологии факоэмульсификации -«интеллектуальная» торсионная факоэмульсификация Ozil IP. Имлантированы внутрикапсульные эластичные ИОЛ.

Третий этап - лазерная кератэктомия, проводилась через 5-6 недель после факоэмульсификации. В основной группе после стандартной подготовки операционного поля поднимали роговичный лоскут и производили эксимерлазерную абляцию имеющихся рефракционных нарушений.

В контрольной группе традиционную технологию ЛАСИК ( формирование роговичного лоскута+ лазерная кератэктомия) выполняли через 6-12 месяцев после факоэмульсификации катаракты.

Определение очередности и сроков проведения этапов биоитического вмешательства

Для определения оптимальных сроков проведения этапов биотического вмешательства проводилась оптическая когерентная томография роговицы на аппарате ОСТ Visante фирмы Carl Zeiss.

У кератома «гуор^х» с головкой «120» заявленная толщина среза 100±20 мкм. Через час после вмешательства толщина роговичного клапана увеличивалась в среднем до 162±17 мкм в связи с реактивным отеком ткани. В течение последующих суток толщина роговичного клапана уменьшалась (в среднем !39±4 мкм) (рис. ].) и через 3 суток в среднем составила 134±7 мкм. Важно отметить, что именно в этот срок - 3 суток после вмешательства - клапан достигал расчетной толщины, что говорило о возможности проведения 2 этапа биоптического вмешательства.

Через 7 суток толщина роговичного клапана продолжала уменьшаться, но уже менее значительно ( 127±13).

— уиап^ОСТ 23

рис.1 рис.2

Рис.1. Оптическое сечение роговицы: состояние роговичного клапана на 1 сутки после 1 этапа биоптики (утолщение до 175 мкм)

Рис. 2. Оптическое сечение роговицы через 1сутки после выполнения 2 этапа биоптики (толщина роговицы в центре 583мкм).

После второго этапа биоптики - факоэмульсификации катаракты - методом оптической когерентной томографии не удавалось визуализировать роговичный клапан ( рис.2). Через 7 суток после факоэмульсификации катаракты наблюдалось уменьшение роговичного отека, а толщина роговицы приближалась к исходным значениям. Разница между толщиной роговицы до факоэмульсификации (549±17) и на 7 сутки после (552±17) была недостоверной (р>0,1).

В дальнейшем (7-10 сутки) толщина роговицы прогрессивно уменьшалась. Для определения оптимальных сроков проведения заключительного этапа биоптики (лазерной кератэктомии) помимо изучения сроков восстановления параметров толщины роговицы (по данным кератопахиметрии и ОСТ) были изучены

сроки стабилизации параметров рефракции, необходимых для правильного расчета параметров ЛАСИК.

Величина отклонения рефракции от заданных параметров цели в различные сроки после 2 этапа биоптики представлена на рис.3. С начала 4-й недели параметры рефракции постепенно стабилизировались (отклонение составляло менее 0,5 Дптр).

Далее (5-6 недель) рефракция оставалась стабильной.

Рис. 3. Величина отклонения рефракции от заданных параметров в различные сроки после 2 этапа биоптики.

В связи с этим заключительный этап биоптического метода лечения (лазерная кератэктомия) предпочтительно проводить через 5-6 недель после факоэмульсификации, когда компенсируются изменения роговицы, а также стабилизируются основные клинико-функциональные показатели, которые необходимы для достижния запланированной итоговой рефракции цели.

Методика расчета оптической силы ИОЛ при биоптической коррекции роговичного астигматизма

Расчет оптической силы ИОЛ, обеспечивающей достижение клинической рефракции цели артифакичного глаза после биоптического вмешательства, применяли стандартную методику расчета ИОЛ (SRK/T) с расчетом прогнозируемого значения рефракции роговицы. Расчет оптической силы ИОЛ проводился на приборе IOL-Master фирмы Carl Zeiss.

Для достижения клинической рефракции цели артифакичного глаза пошагово следовали следующему алгоритму действий:

1 шаг: прогнозирование рефракции роговицы после 3-го этапа биоптики -лазерной кератэктомии.

2 шаг: расчет коэффицента (а) изменения слабого меридиана после лазерной кератэктомии по отношению к изменению оптической силы сильного меридиана.

3 шаг: вычисление поправки к офтальмометрии для расчета ИОЛ. 1-й шаг- прогнозирование рефракции роговицы.

Если до рефракционной операции ЛАСИК с эффектом ЕГ компоненты клинической рефракции по меридианам равны 8ю и 820 (рис.4) , то после операции компоненты равны Б'ю и Б'го и имеют следующие соотношения (рис.4):

Лазик с рефракционным эффектом -Ef

Рис.4. Компоненты клинической рефракции по меридианам

S'10 = S10-aEf S'2„ = S20-Ef, где, как правило а=0,3.

После операции компоненты клинической рефракции по меридианам должны быть равны: S',0 = S'2„ , то s„ - a Ef = S20 - Ef. Следовательно, Ef = (S2„ - S,„)/(i- a). Действительно,

S,»- a Ef = S,0- a (S2„- S,o)/(l- a) = (S,„- a S20)/(l- a) S20 -Ef = S2„ - (S20 - S ,„)/(l - a) = (S ,o - a S2„)/( 1 - a) То есть, S10 — a Ef — S'io ~S20 -Ef — S'2o

Если для расчета оптической силы ИОЛ взять среднюю дооперационную рефракцию роговицы (К1+К2)/2, то средняя рефракция роговицы после операции ЛАСИК будет равна ( Kl- Ef+K2 - a Ef)/2 = (Kl+K2)/2 - Ef(l+ a)/2.

2-й шаг - расчет коэффицента a.

Для определения коэффициента а - степени изменения слабого меридиана относительно уменьшения оптической силы сильного меридиана при коррекции астигматизма методом ЛАСИК - проанализировали 53 случая (основная группа) с измеренной кератометрией до и после операции.

Изменение оптической силы слабого меридиана составило 0,87+0,78 (от 0,5 до

2,75) дптр, а сильного 2,55+1,23 (от 0,5 до 5,0) дптр.

Значение а составило 0,31 +0,62.

3-й шаг - поправка к офтальмометрии.

Если роговичный астигматизм равен Ast = (К2-К1), то разница между средними значениями рефракции роговицы до и после ЛАСИК будет равна

Ast (1+ а)/ (1- а)/2.

Если астигматизм равен 5,0 дптр, рефракция роговицы после ЛАСИК станет на 5 * 1,3 / 0,7/2 = 4,6 дптр меньше. Это приведет к соответствующей ошибке расчета ИОЛ в сторону гиперметропии.

Таким образом, для расчета оптической силы ИОЛ, обеспечивающей достижение оптимальной рефракции цели артифакичного глаза после выполнения заключительного этапа биотического метода применяли методику расчета ИОЛ по формуле SRK/T. Однако при этом задавали рефракцию роговицы меньше исходной на Ast (1+ а)/ (1- а)/2 = 0,93 AST дптр. Для определенного значения а = 0,31+0,62 поправка к офтальмометрии составляет 0,93*AST. В формулу расчета оптической силы ИОЛ вносили соответствующую поправку офтальмометрии и рассчитывали ИОЛ на эмметропию. Необходимый запас миопической рефракции для предотвращения сдвига рефракции в сторону гиперметропии после заключительного этапа биотического вмешательства обеспечивается рассчитанной поправкой к офтальмометрии 0,93 AST, в которой учитывается величина астигматизма.

Клиническое течение послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период после формирования роговичного лоскута во всех 53 случаях у пациентов основной группы протекал без осложнений.

Все 33 пациента (53 глаза) отмечали светобоязнь и слезотечение, практически полностью проходившие на 2-е сутки после операции.

Течение раннего послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты у большинства оперированных также было ареактивным. Лишь в одном случае основной группы и в одном случае контрольной группы была отмечена выраженная послеоперационная реакция (2степени), при которой наблюдалась резкая гиперемия и отек конъюнктивы, выраженный отек роговицы в области разреза и прилежащих областях, во влаге передней камеры взвесь клеточных элементов -феномен Тиндаля 2-3 степени. В обоих случаях подобная реакция была обусловлена высокой степенью (III степень плотности по L. Burato) плотности хрусталика. Вышеописанные особенности течения послеперационного периода были были купированы медикаментозно в течение 1-2 суток и не повлекли за собой снижение остроты зрения.

При проведении завершающего эксимерлазерного этапа лечения осложнений отмечено не было. Повторный подъем лоскута в сроки 5-6 недель в основной группе оказался легко выполняемой процедурой.

Пациенты основной и контрольной групп отмечали светобоязнь и слезотечение, практически полностью проходящие на 1-2 сутки после операции. Разницы в клиническом течении п/о периода между основной и контрольной группами не наблюдалась.

Функциональные результаты

Предоперационные значения некорригированной остроты зрения до операции у подавляющего количество пациентов (52 глаза) основной группы были ниже 0,1, а в одном случае-0,5. После операции острота зрения без коррекции 0.8-1.0 в основной группе была достигнута в 62,26% (33 глаза), острота зрения 0.5-0.7 - в 32,07% (17 глаз) и острота зрения 0.4 и ниже - в 5,66% (3 глаз). (Рис.5). Низкие значения остроты зрение полученные на 3 глазах были связаны с наличием рефракционной амблиопии.

Рис. 5. Динамика некорригированной остроты зрения после проведения этапов биоптического вмешательства в основной группе

В контрольной группе острота зрения без коррекции 0.8-1.0 была достигнута в 67,5% (27 глаза), острота зрения 0.5-0.7 - в 32,5% (13 глаз), (рис.6).

Рис.6. Динамика некорригированной остроты зрения в контрольной группе

В среднем некорригированная острота зрения в основной группе составила через неделю после последнего этапа биоптики 0,59 ±0,17, через 1 месяц после операции стабилизировалась и сохранялась на уровне 0,71-0,75 на протяжении всего периода наблюдения до 12 месяцев. В контрольной группе некорригированная острота зрения составила через 1 неделю после лазерной коррекции 0,51±0,15, через 1

месяц после операции стабилизировалась и сохранялась на уровне 0,67-0,70 на протяжении всего периода наблюдения до 12 месяцев.

Разница в остроте зрения между основной и контрольной группами во все сроки наблюдения была статистически недостоверной (р>0,1).

Корригированная острота зрения в обеих группах была несколько выше.

Острота зрения с максимальной коррекцией до операции у пациентов основной группы в 5 случаях была равна 0,4, в 27 случаях - 0.5-0.7 и в 21 случае - 0.8-1.0. После операции острота зрения с максимальной коррекцией 0.8-1.0 в основной группе была достигнута в 66,04 % (35 глаза), острота зрения 0.5-0.7 - в 28,30 % (15 глаз) и острота зрения 0.4 - в 5,66% (3 глаза). Низкие значения остроты зрения с максимальной коррекцией были связаны с наличием рефракционной амблиопии.

Острота зрения с максимальной коррекцией до операции у пациентов контрольной группы в 22 случаях была равна 0.5-0.7 и в 18 случаях - 0.8-1.0. После операции острота зрения с максимальной коррекцией 0.8-1.0 в контрольной группе была достигнута в 80% (32 глаз), острота зрения 0.5-0.7 - в 20% (8 глаз).

В среднем острота зрения с максимальной коррекцией в основной группе составила через неделю после последнего этапа биоптики 0,75 ±0,12, через 1 месяц после операции стабилизировалась и сохранялась на уровне 0,85±0,14 на протяжении всего периода наблюдения до 12 месяцев. В контрольной группе максимально корригированная острота зрения составила через неделю после лазерной коррекции 0,72 ±0,14, через 1 месяц после операции стабилизировалась и сохранялась на уровне 0,82±0,15 на протяжении всего периода наблюдения до 12 месяцев.

Разница в остроте зрения между основной и контрольной группами во все сроки наблюдения была статистически недостоверной (р>0,1).

Динамика показателей рефракции

В основной группе оптическую силу ИОЛ рассчитывали на миопию слабой степени, что было продиктовано желанием получить сложный миопический астигматизм, как наиболее удобный вид промежуточной рефракции для достижения итоговой клинической рефракции цели после эксимерлазерной хирургии роговицы.

В таблице 2 представлена объективная рефракция после факоэмульсификации и эксимерлазерной кератэктомии основной и контрольной группп.

Таблица 2. Данные объективной рефракции (Дптр) после факоэмульсификации и эксимерлазерной кератэктомии.

после II этапа после III этапа

Осн. группа вЕ -2,55 ± 1,06* от-0,75 до-4,38 -0,79 ± 0,46 * от-0,25 до-1,13

врЬ -1,0 ±0,85 « -0,22 ± 0,60 *

от-1,5 до+0,5 от-0,75 до+1,25

Су1 -3,76 ±1,05 * -0,65±0,26 *

(от 2,75-5,25) (от 0,25-2,0)

8Е -2,31 ± 0,9 от -0,7 до -4,05 -0,70 ± 0,37 от -0,2 до -1,0

Контр, группа БрЬ -0,67 ±0,41 -0,18 ±0,42

от-1,25 до+0,5 от -0,5 до +0,75

Су1 -3,42±0,85 -0,64±0,18

(от 2,75-5,25) (от 0,25-2,0)

Примечание: * - разница с контрольной группой недостоверна (р>0,1)

Динамика роговичного астигматизма

Среднее значение цилиндрического компонента представлено в таблице 3.

После ламеллярного среза (1 этап) средняя величина астигматизма увеличилась в основном за счет уменьшения радиуса кривизны роговицы и составляла в основной группе 4,44 ±0,5 Дптр.

После проведения ФЭК+ИОЛ произошло незначительное уменьшение величины астигматизма (на 0,21 Дптр), что объясняется минимальным влиянием «малых» разрезов (2,2 мм) на кривизну роговицы и выполнением катарактального разреза в нейтральном верхне-наружном сегменте глазного яблока. После третьего этапа биоптики среднее значение астигматизма существенно уменьшилось и в основной группе составило 0,65±0,26 Дптр, а в контрольной группе - 0,64±0,18 Дптр.(табл.З).

Таблица 3. Величина астигматизма на каждом этапе биоптической операции

Величина астигматизма в среднем (Дптр)

До операции после 1 этапа биоптики Через 1 мес. после ФЭК+ИОЛ (II этапа) Через 3 мес. после LASIK (ГИ этапа)

Основная группа 3,97±0,6 (от 2,75-5,5) 4,44 ±0,5 (от 2,75-5,75) 3,76 ±1,05 (от 2,75-5,25) 0,65±0,26 (от 0,25-2,0)

Контрольная группа 3,76±0,б (2,75-5,75) - 3,42±0,85 (от 2,75-5,25) 0,64±0,18 (от 0,25-2,0)

Достоверн. различия между группами (р) (Р>0,1) (РХ>,1) (р>0,1)

Разница в величине астигматизма после ФЭК+ИОЛ и после LASIK в основной и контрольной группе была статистически недостоверной (р>0,1)

Потеря клеток заднего эпителия роговицы после факоэмульсификации составила в среднем 5,8 % в основной группе и 6,1% - в контрольной.

Векторный анализ результатов коррекции роговичного астигматизма

Для оценки качества коррекции астигматизма наряду с традиционными методами применяли векторный анализ астигматической коррекции N.Alpins.

Для удобства анализа все показатели векторного метода были разделены на 2 группы: векторные показатели (величина и ось вектора TIA, SIA,DV) и интегральные показатели успешности - угол ошибки, величина ошибки, индекс достигнутой коррекции, индекс «успеха».

Анализ векторных характеристик астигматизма в основной группе показал, что расчетный вектор астигматизма TIA, как по величине (3,35 Дптр), так и по оси (107,67 град.) практически полностью совпадал с фактическим вектором операционного астигматизма SIA (3,26 Дптр и 106,99 град, соответственно). Это говорит о высокой точности коррекции астигматизма и минимальной ошибке коррекции (табл. 4).

В контрольной группе расчетный вектор астигматизма TIA совпадал с фактическим вектором операционного астигматизма SIA по оси (88,95 и 91,95 град.), но несколько отличался по величине (3,01 и 2,44 Дптр) (табл. 4).

Более высокая точность коррекции астигматизма в основной группе, очевидно, объясняется использованием в этой группе разработанного метода расчета оптической силы ИОЛ.

Таблица 4. Векторные характеристики астигматизма в основной и контрольной группе

Основная группа Контрольная группа

М s Min Мах М s Min Мах

Величина TIA 3,35 1,07 2,25 5,75 3,01 1,16 1,00 5,75

Ось TIA 107,67 61,98 2,00 179,00 88,95 62,42 2,00 179,00

Величина SIA 3,26 1,51 1,03 7,42 2,44 1,13 0,28 5,21

Ось SIA 106,99 60,80 5,75 172,00 91,95 63,94 6,88 178,87

Величина DV 0,64 0,44 0,00 1,75 0,81 0,54 0,00 2,25

Ось DV 84,52 52,64 10,00 178,00 72,71 58,15 0,00 178,00

Интегральные показатели успешности коррекции астигматизма являются производными величинами и комплексно оценивают успешность коррекции астигматизма. Мы анализировали следующие показатели.

Погрешности коррекции (Errors of treatment):

1. Величина ошибки (положительна при гиперкоррекции и отрицательна при гипокоррекции).

2. Угол ошибки (измеряется от SIA в пределах 90° и считается положительным при направлении против часовой стрелки и отрицательным - по часовой стрелке.

3. Индекс достигнутой коррекции (в идеале должен быть равен 1,0. Если CI

>1,0 то достигнута гиперкоррекция, CI <1,0 расценивается как гипокоррекция)

4. Индекс «успеха» - Index of success (IOS) - отражает соответствие полученных результатов запланированным. В идеале IOS равен 0.

В основной группе такие показатели, как величина и угол ошибки коррекции

находились в пределах минимальных значений (0,04 и 0,94 соответственно) (табл. 5).

Индекс коррекции составил, в среднем, 1,04 (в идеале должен быть равен 1,0). Это говорит о практически точном достижении заданной коррекции. Индекс успешности астигматической коррекции - критерий, определяющий качество коррекции (в идеале равен 0), в среднем составил 0,32±0,18.

Таблица 5. Характеристики успешности коррекции астигматизма в основной группе

Угол ошибки Величина ошибки Индекс коррекции Б1А / Т1А Индекс успеха ОУ/Т1А

м 0,94 0,04 1,04 0,32

5 6,98 0,67 0,28 0,18

Мш -8,62 -1,15 0,62 0,00

Мах 9,83 1,15 1,57 0,63

В 22 случаях из 53 (41,5%) получены результаты, близкие к идеальным -Ю8<0,1. В 17 случаях (32%) индекс успешности астигматической коррекции находился в диапазоне от 0,11 до 0,32, что свидетельствовало о высоком качестве коррекции. В остальных 14 случаях (26,5%) индекс успешности астигматической коррекции составил от 0,33 до 0,4%. (удовлетворительная коррекция астигматизма).

Выявлена зависимость индекса успешности астигматической коррекции от вида клинической рефракции после факоэмульсификации (2 этап биоптики). Во всех 15 случаях, где индекс успешности астигматической коррекции был менее 0,32 (высокое качество коррекции), после факоэмульсификации была получена планируемая клиническая рефракция (сложный миопический астигматизм).

У пациентов контрольной группы в большинстве случаев показатели также свидетельствовали о высоком качестве коррекции астигматизма, хотя они и несколько уступали показателям основной группы (табл. 6).

Величина и угол ошибки коррекции находились в пределах минимальных и средних значений (0,57 и 3,00). Индекс коррекции составил, в среднем, 0,82 (в идеале должен быть равен 1,0), что говорит о высоком, но менее точном, чем в 1 группе (1,04 и 0,95) достижении заданной коррекции.

Индекс успешности астигматической коррекции в среднем составил 0,32±0,28.

В 11 из 40 случаев (27,5%) получены результаты, близкие к идеальным -10S>0,1. В 9 случаях (22,5%) индекс успешности астигматической коррекции находился в диапазоне от 0,11 до 0,32, что свидетельствовало о высоком качестве коррекции. Еще в 18 случаях (45%) индекс успешности астигматической коррекции составил от 0,33 до 0,4%. (удовлетворительная коррекция астигматизма). В 2 случаях (5%) коррекцию астигматизма можно считать неудовлетворительной (IOS был выше, чем 0,41).

Таблица 6. Характеристики успешности коррекции астигматизма в контрольной

группе

Угол ошибки Величина ошибки Индекс коррекции SIA 1 TIA Индекс успеха DV / TIA

м 3,00 -0,57 0,82 0,32

s 14,52 0,87 0,31 0,28

Min -8,26 -2,14 0,28 0,00

Мах 14,87 1,21 1,67 1,25

Таким образом, векторный анализ подтвердил успешность коррекции астигматизма у пациентов после биоптического вмешательства. Большинствопоказателей векторного анализа в основной группе соответствовало большей точности коррекции, нежели показатели контрольной группы.

Следует отметить, что наилучшие результаты были получены в тех случаях, где после факоэмульсификации была получена планируемая клиническая рефракция (сложный миопический астигматизм).

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенных исследований с использованием современных высокоточных методов диагностики (передняя оптическая когерентная томография) определены и клинически обоснованы сроки проведения этапов биоптического метода. Второй этап биоптического метода лечения - факоэмульсификация

катаракты рекомендовано выполнять через 3 и более суток после I этапа -формирования роговичного лоскута; а III этап - лазерную кератэктомию целесообразно проводить через 5-6 недель после факоэмульсификации. Установлено, что проведение этапов биоптического вмешательства в указанные сроки обеспечивает их безопасное выполнение и зрительную реабилитацию пациентов в максимально короткие сроки.

2. Разработана методика профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при биоптических операциях в условиях минимальных временных интервалов между хирургическими вмешательствами на основе использования левофлоксацина. Разработанная методика позволяет добиться ареактивного течения послеоперационного периода на всех этапах биоптического метода.

3. Разработан метод расчета оптической силы ИОЛ при использовании биоптического метода. Определено, что основной особенностью расчета оптической силы ИОЛ в биоптике является получение сложного миопического астигматизма после II этапа. При этом расчет оптической силы ИОЛ проводится по формуле SRK7T, для которой рефракцию роговицы задавали меньше исходной на Ast (1+ а)/ (1- а)/2 = 0,93 AST дптр.

4. Определена безопасность биоптического метода для коррекции роговичного астигматизма в хирургии катаракты. Анализ течения послеоперационного периода и основных клинических показателей (кератопахиметрия, плотность эндотелиальных клеток) до и после проведения каждого этапа биоптики не выявил достоверной разницы между пациентами основной и контрольной групп (раздельное выполнение факоэмульсификации и LASIK).

5. Доказана высокая эффективность биоптической операции на основании послеоперационных функциональных результатов: высокая острота зрения без коррекции (0,5-1,0) у пациентов, пролеченных по биоптической методике, получена в 94,33% случаев. Оценка функциональных и качественных результатов коррекции роговичного астигматизма с помощью векторного анализа показала, что после проведения биоптического вмешательства среднее значение астигматизма значительно уменьшилось (на 2,67±0,44 дптр) и составило в среднем 0,71±0,15 дптр.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иошин И.Э., Кишкин Ю.И., Соболев Н.П., Оздербаева A.A.. Биоптичеекий метод коррекции астигматизма при факоэмульсификации катаракты. //Сборник научных статей конференции « Федоровские чтения-2007».-С.206.

2. Иошин И.Э., Кишкин Ю.И., Соболев Н.П., Оздербаева A.A.. Биоптичский метод коррекции астигматизма при факоэмульсификации катаракты.// STOCKHOLM. XXV CONGRESS ESCRS-2007.-P.204.

3. Иошин Н.Э., Оздербаева A.A.. Хирургические методы коррекции астигматизма. //Офтальмология.,- 2008,-№1 С. 13-22.

4. Иошин И.Э., Кишкин Ю.И., Пахомова АЛ., Оздербаева A.A., Хачатрян Г.Т.. Результаты биоптической коррекции астигматизма

(ЛАЗИК+факоэмульсификация) у пациентов с катарактой. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009JV»2.C.103-107.//

5. Иошин И.Э., Оздербаева A.A.. Хирургические методы коррекции астигматизма. //Сборник научных статей «IX Всероссийская школа Офтальмолога-2010. С. 314-321.

6. Иошин И.Э., Кишкин Ю.И., Оздербаева A.A., Пахомова А.Л., Хачатрян Г.Т. //Результаты эксимерлазерной коррекции роговичного астигматизма на глазах с катарактой. // Тезисы на научную конферецию «Невские горизонты- 2010».

7. Иошин И.Э., Кишкин Ю.И., Оздербаева A.A., Пахомова АЛ., Хачатрян Г.Т. //Результаты биоптической коррекции астигматизма (ЛАСИК + факоэмульснфикация) у пациентов с катарактой // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2011.-Том 11. №1.-С.18-23.//

8. Иошин ИЗ., Толчинская А.И., Калинников Ю.Ю., Оздербаева A.A., Хачатрян Г.Т. Профилактика инфекционных воспалительных осложнений при проведение трехэтапной биоптической методики в хирургии катаракты.

// Катарактальная и рефракционная хирургия. 2011.-Том ll.№2.- С.-19-23.

9. Иошин Н.Э., Хачатрян Г.Т., Оздербаева A.A. Анализ результатов применения технологии Ozil IP при факоэмульсификации катаракты высокой плотности. // Офтальмохнрургия. 2011.-№2.-С.59-63.

Подп. в печать 27.02.2012. Зак. N9 269 Формат 60x84 Vie Бум. офсетная Гарнитура «Тайме» Уч.-изд. л.1,25. Тираж 100 экз.

ООО ВНИПР. 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15 (495) 486-80-76

Москва 2012