Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Влияние коронарного шунтирования на проаритмические характеристики у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

КУЗЬМИНА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА ПРОАРИТМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирскош отделения Российской академии медицинских наук» и на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирург ии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального а!ентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители•

доктор медицинских наук, профессор,

академик РЛМН

дотор медицинских наук

Барбараш Леонид Семенович Берне Светлана Александровна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Семенов Игорь Иванович Яхонтов Давыд Александрович

Ведущая организация•

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМ11» (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится 28 сентября 20051 ода в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патоло!ии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию», г. Новосибирск-55, ул. Рсчкуновская, 15, e-mail' diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИГ1К Росздрава"' Автореферат разослан 26 августа 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук "Щы*^ Ленько Е.В.

, ////Л7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное ib исследования.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причииой высокой летальное™ населения, на их долю приходится до 55% от общей смертности (М.И. Ломовцева, 2004). Среди причин, приводящих к внезапной сердечной смерти (ВСС), ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет 75-80% (G. Lopera, 2000). Как извесшо, основной причиной ВСС у больных ИБС являются желудочковые тахиаритмии (H.A. Мазур, 1992; G. Lopera, 2000; Л.А. Бокерия, 2002; А.Ш. Ревишвили, 2002). Нарушения ритма сердца, в том числе злокачественные, являются наиболее частыми осложнениями и послеоперационного периода у кардиохирургических больных. По данным разных авторов они встречаются в 15-40% случаев. Выявление больных с высоким риском развития злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР) - один из главных путей снижения частоты ВСС (P.K. Stein, 2000; Л.А. Бокерия, 2002).

Благодаря внедрению в клиническую практику новых антиаритмических препаратов в лечении желудочковых аритмий достигнуты определенные успехи. Однако применение их при ЖНР, обусловленных ишемией миокарда, наличием эктопических очагов в зоне постинфарктной аневризмы сердца, носит симптомагаческий характер и не всегда эффективно (B.C.Smith, 1992).

На сегодняшний день в литературе широко обсуждается возможность изменения аритмического статуса больных ИБС методом прямой реваскуляризации миокарда. Несмотря на высокую эффективность коронарного шунтирования (КШ), постишемическая реперфузия приводит к повреждениям миокарда различной степени выраженности,

проявляющихся, в частности, развит^е^^ЩД^.р периоперационном

16ИБЛИОТЬ '

, ¿-дай

периоде Определение факторов риска у данной категории пациентов остается одной из главных задач при проведении хирургической коррекции ИБС. Особый интерес представляет изучение влияния КШ на прогноз аритмических осложнений, оценка диагностической роли сигнал-усредненной электрокардиограммы (СУ-ЭКГ), вариабельности ритма сердца (ВРС) и интервала QT у этой категории больных, а также их динамика в послеоперационном периоде. Оценка связи указанных параметров с ишемией миокарда, эффективностью его реваскуляризации позволит глубже изучить патогенетические механизмы аритмогенеза и более детально понять электрофизиологическую суть маркеров риска ВСС (В.В. Попов, 1998).

Таким образом, выделение группы больных ИБС с высоким риском развития злокачественных ЖНР и проведение эффективных мероприятий по профилактике их возникновения должно быть комплексным: необходим анализ как возможной природы (морфологического субстрата аритмий -замедленной желудочковой активности), так и различных пусковых факторов, в частности, изменений баланса вегетативной нервной системы (ВНС), процессов негомогенной реполяризации желудочков и дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Цель исследования:

Оценить возможности коронарного шунтирования в отношении влияния на проаритмические показатели у больных ишемической болезнью сердца и выявить клиническую значимость неинвазивньтх маркеров аритмогенности миокарда в развитии злокачественных желудочковых аритмий на различных этапах оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь маркеров аритмогенности миокарда (поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца, 0>Тс), параметров ремоделирования левого желудочка и желудочковых нарушений ритма со степенью и характером поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца.

2. Оценить динамику желудочковых нарушений ритма, проаритмических показателей (поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца, С?Тс) и параметров ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

3. Выявить влияние психофизиологических характеристик на показатели аритмогенности миокарда у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

4. Уточнить механизм возникновения желудочковых нарушений ритма в периоперационном и отдаленном послеоперационном периодах у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

5. Определи гь возможность коррекции желудочковых нарушений ритма и проаритмических характеристик триметазидином в периоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

Научная новизна исследования:

Впервые оценена возможность комплексного выявления неинвазивных маркеров аритмогенности для определения риска и механизмов возникновения злокачественных ЖНР у больных ИБС в результате проведения КШ. Полученные в настоящем исследование

данные позволяют отметить, что в реализации ЖНР у пациентов до- и в различные сроки после операции вклад аритмогенных факторов (нарушений вегетативного гомеостаза, замедленной желудочковой активности, негомогенности реполяризации желудочков) неодинаков. Па основании полученных данных показана возможность коррекции проаритмических показателей методом KILI у больных ИБС (снижение частоты регистрации ЖНР и поздних потенциалов желудочков (ППЖ), улучшение процессов реполяризации, оптимизация структурно-функциональных показателей ЛЖ).

Практическая значимость: настоящего исследования заключается в том, что оценена клиническая роль замедленной желудочковой активности, нарушений реполяризации желудочков и вариабельности ритма сердца, а также особенностей психофизиологического статуса больных, подвергающихся КШ, что позволяет определить подходы к выделению групп пациентов «уязвимых» в отношении развития злокачественных ЖНР.

Положения, выносимые па защиту:

1. Выраженность проаритмических факторов и частота выявления ЖНР связана со степенью и характером поражения коронарного русла: при большей степени поражения коронарного русла атеросклеротическим процессом отмечается более частая регистрация ЖНР на фоне повышенного тонуса симпатической нервной системы и замедления процессов реполяризации миокарда. Частота регистрации ППЖ не зависит от степени поражения коронарных артерий (КА).

2. Проведение КШ у больных ИБС улучшает проаритмические характеристики: уменьшает величину интервала QTc и

частоту регистрации ППЖ, а также способствует улучшению структурно-геометрических и функциональных показателей ЛЖ

3. Применение триметазидина оказывает благоприятное

влияние на проаритмические показатели у больных ИБС: уменьшает величину интервала С>Тс и частоту регистрации ППЖ, а также предупреждает процессы «оглушения» миокарда в раннем послеоперационном периоде.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Региональной VI Сибирской конференции кардиологов «Актуальные вопросы консервативной и инвазивпой кардиологии» (г.Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Проблемы медицины и биологии» (г.Кемерово, 2002); Региональной VII Сибирской конференции кардиологов (г.Красноярск, 2002); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 2003).

Апробация диссертации состоялась в Кемеровском кардиологическом диспансере 14 марта 2005г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 42 таблицы и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 278 источников, из них - 96 отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено обследование 242 пациентов (229 мужчин и 13 женщин) с ИБС. Диагноз ИБС и функциональный класс (ФК) стенокардии ставился на основании клинической картины, данных анамнеза, а также результатов использования инструментальных методов, включавших: электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ), коронароангиографию (КАТ). Средний возраст пациентов составил 52,4+1,9 лет. У 68 (28,1%) пациентов на момент обследования имелась клиническая картина нестабильной стенокардии, средний ФК у пациентов со стабильной стенокардией составил 2,9+0,4. Недостаточность кровообращения (NYHA) I ФК была у 181 (74,8%), II ФК - у 44 (18,2%), III ФК - у 17 (7%) пациентов. Ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ) 143 (59,1%) пациента, из них у 39 (16,1%) в анамнезе был повторный ИМ. Давность ИМ в среднем составила 17,8+3,6 месяца. Из 242 обследованных пациентов КАГ проведена 164 (67,8%>), остальные 78 пациентов от проведения исследования отказались. Средний процент поражения КА, рассчитанный с помощью шкалы суммарной количественной оценки поражения коронарного русла стенозирующим атеросклерозом (Ю.С.Петросян, Д Г.Иоселиани, 1976), по данным КАГ у обследованных пациентов составил 54,37±3,25. У 105 (64%) пациентов по данным КАГ имелся правый тип коронарного кровотока (КК), у 59 (36%) - левый тип КК Поражение двух КА выявлено у 14 (8,5%), трех - у 42 (25,6%), четырех у 91 (55,5%), пяти у 17 (10,4%) пациентов. Поражение ствола левой КА выявлено у 27 (16,5%) пациентов.

Больные были разделены на две группы: 1 группа (основная) - 126 пациентов, подвергшихся КШ; 2 группа (сравнения) - 116 пациентов, получавших традиционную медикаментозную терапию Обследование 126 пациентов, подвергшихся КШ проводилось в отделении сердечно-

сосудистой хирургии ГУ НГТПЛ РХСС СО РАМН последовательно на трех этапах: за 7±2 дня до КШ, через 7-10 дней и через 9-12 месяцев после операции; 116 пациентов, получавших медикаментозную терапию были обследованы на амбулаторном этапе и в отделении общей кардиологии Кемеровского кардиологического диспансера дважды: исходно и через год.

План обследования включал в себя: общеклинические методы исследования, запись ЭКГ в 12 отведениях, ЭХО-КГ, СУ-ЭКГ (для выявления замедленной желудочковой активности (ППЖ)), СМ ЭКГ (для количественной и качественной характеристики ЖНР и оценки суточной ВРС), измерение корригированного интервала QTc, велоэргометрию, психометрические методы, КАГ.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ EXCEL 7,0 и БИОСТАТ (Издательский дом «Практика», 1999). Для оценки достоверности различий изучаемых показателей между группами использовались методы вариационной статистики: при нормальном распределении показателей -1-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, при отсутствии нормального распределения для оценки различий между показателями в одной группе в разные контрольные сроки - непараметрический критерий Уилкоксона, для оценки различий между показателями различных групп -критерии Маттна-Уитни, для оценки взаимосвязи изучаемых показателей — коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При статистическом анализе значимыми считали различия, при которых вероятность ошибки (р) была меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования ЖНР в виде частой желудочковой экстрасистолии III градации по классификации B.Lown и выше зарегистрированы у 63 (26%) пациентов, ППЖ выявлены у 77 (31,8%)

пациентов. При анализе частоты регистрации злокачественных ЖНР и ТТПЖ у пациентов ИБС установлено (рис. 1), что ЖНР недостоверно чаще регистрируются при поражении четырех и пяти КА, в то время как частота регистрации ППЖ не зависит от количества пораженных КА.

жнр

шгж

Рис. 1. Зависимость частоты регистрации ЖНР и ППЖ от количества пораженных коронарных артерий у больных ИБС.

Обозначения: КА - коронарные артерии; ЖНР - желудочковые нарушения ритма; ППЖ - поздние потенциалы желудочков.

Результаты, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что у больных с ЖНР все три показателя СУ-ЭКГ характеризуются более «патологическими» значениями, по сравнению с соответствующими показателями пациентов без ЖНР. Так, на всех стадиях заболевания у больных с ЖНР показатели СУ-ЭКГ демонстрировали тенденцию к большей продолжительности комплекса QRS, LAS40 и меньшей среднеквадратичной амплитуде (RMS40). В целом можно сказать, что замедленная желудочковая активность у больных стенокардией регистрируется чаще, чем ЖНР, и является фактором, свидешльствующим, по-видимому, о потенциальной электрической нестабильности миокарда.

Таким образом, не у всех больных с ППЖ развиваются ЖНР, как не у всех больных с ЖНР обнаруживаются ППЖ, поскольку поздние потенциалы отражают только наличие зоны замедленного проведения, которая является необходимым, но недостаточным условием возникновения re-entry.

%

50 ,

40 '

30

20 }

ю ! I

о t-

461 III—

35,7

2 КА

46,4

47.3

p>qns

3 КА

4 КА

5 КА

и

Таблица 1

Связь желудочковых нарушений ритма и проаритмических маркеров __у больных ИБС _

-—Группы Параметры ■ С ЖНР n = 63 Без ЖНР n= 179

ППЖ, п (%) 24 (38,1) 53 (29,6)

QRSdur, ms 108,8 ±4,2 103,7 ±3,9

RMS40, мкВ 32,8 ± 2,8 35,1 ±2,9

LAS40, ms 35,1 ±2,7 34,7 ±3,1

SDNN, ms 117,2 ±6,8 129,6 ± 7,2

p-NN50, ms 6,8 ± 0,4 7,1 ±0,5

QTc, ms 401,5 ± 14,2 384,7 ± 12,2

- достоверных различий между показателями не выявлено

Следовательно, ЖНР и ППЖ не находятся в прямой причинно-следственной связи, а наличие поздних потенциалов служит только косвенным маркером предрасположенности к нарушениям ритма. Таким образом, можно предположить, что для реализации механизма re-entry необходимы некие пусковые факторы ЖНР.

К настоящему времени показано, что снижение ВРС свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза больных ИБС (Г.В. Рябыкина, 1998; С.Ф. Соколов, 2000). В связи с этим на следующем этапе исследования была I оценена диагностическая значимость изменений ВРС в зависимости от

выраженности поражения коронарного русла (таблица 2). По данным i некоторых авторов, снижение ВРС является следствием прогрессирования

стенозирующего коронарного атеросклероза (H.V. Huikuri, 1999; И.В. Киселева, 2002). В ходе настоящего исследования прослеживается тенденция к уменьшению ВРС по мере нарастания тяжести атеросклероза КА. Подобные изменения, по-видимому, свидетельствуют о дисбалансе

ВНС. Установлено, что более существенное снижение ВРС отмечается у пациентов с большим количеством пораженных КА (четыре и пять КА), достигающее статистической значимости при поражении пяти КА (р<0,05).

Таблица 2

Связь показателей вариабельности ритма сердца с количеством

—ДТоказатсли Группы SDNN, ms SDNN-I, ms SDANN-I, ms r-MSSD, ms P-NN50, ms

Поражение 2, 3 КА О) 137,2±12,2 »1-3 70,6+6,1 *1-3 120,9±7,1 •1-3 35,9+3,1 •1-3 7,3±0,6

Поражение 4 КА (2) 124,7+10,1 64,3±5,7 115,4±7,4 31,2+3,2 7,1+0,5

Поражение 5 КА (3) 104,3+10,8 51,5±5,8 102,8±7,2 28,1 ±3,1 6,5±0,5

* - достоверность различий показателей выявлялась при р<0,05. Обозначения: КА коронарные артерии.

Как известно, удлинение интервала QT ассоциируется с замедлением процессов реполяризации желудочков и может служить предвестником аритмических событий (S. Ben-Haim, 1999; O.A. Епанчицева, 2000; А.Н. Пархоменко, 2000). При анализе показателей, отражающих реполяризацию желудочков, выявлено недостоверное увеличение продолжительности показателя QTc по мере увеличения количества пораженных КА (рис. 2).

При проведении анализа корреляции степени стеноза коронарного русла (%) по данным КАГ с различными проаритмическими маркерами (SDNN, QRSdur, QTc) и ФВ ЛЖ установлено, что наиболее достоверными корреляционными связями у пациентов с ЖНР характеризуются QRSdur (г = + 0,530; р<0,05) и QTc (г = + 0,540; р<0,05), с одной стороны, и степень поражения коронарного русла, с другой. Аналогичных достоверных корреляционных связей в группе пациентов без ЖНР выявлено не было. Приведенные данные свидетельствуют, вероятно, о существенной роли

негомогенности процессов реполяризации миокарда в генезе ЖНР у пациентов ИБС.

ОТс 405

2 КА ЗКА 4 КА 5 КА

Рис. 2. Зависимость величины ОТс от характера поражения коронарного русла.

- достоверных различий не выявлено. Обозначения: КА - коронарные артерии.

Установлено (рис. 3), что максимальное количество ЖНР и большая выраженность нарушенных процессов реполяризации (ППЖ, удлинение ОТс) регистрировалось при сочетанном поражении передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА). В то время как гиперсимпатикотония (более низкие значения 80№Ч) выявлялась при изолированном поражении ПМЖВ.

ПМЖВ+ПКА ПМЖВ ПКА другое КА

ПМЖВ+ПКА ПМЖВ ПКА другие КА

Рис. 3. Зависимость желудочковых нарушений ритма и проаритмических маркеров от локализации пораженных коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.

Радикальным способом устранения хронической коронарной недостаточности при ИБС по-прежнему является операция прямой реваскуляризации миокарда (Ю И. Бузиашвили, 2001; Ю.В. Белов, 2002) Полагают, что ее проведение, в частности, КШ может привести к электрической стабилизации миокарда и, вследствие этого, устранению ЖНР (С.А. Бойцов, 1999; R. Kim, 2000). В ходе настоящего исследования обнаружено, что снижение частоты ЖНР отмечается только через год после проведения КШ (рис.4), вместе с тем снижение частоты регистрации ППЖ произошло уже на раннем послеоперационном этапе (рис.5).

1 -я группа

до операции 7-10 сутки

год

Рис. 4. Динамика желудочковых нарушений ритма у пациентов ИБС в зависимости от вида проводимого лечения. - достоверных различий не выявлено.

30,4

до операции 7-10 сутки год

исходно год

Рис. 5. Динамика поздних потенциалов желудочков у пациентов ИБС в зависимости от вида проводимого лечения. - достоверность различий между группами выявлялась при р<0,05.

Кроме того, выяснилось, что этот период ассоциируется со снижением ВРС, т.е. с повышением симпатических влияний на ритм сердца, чему соответствовал и сохраняющийся в данный период высокий процент регистрации ЖНР (таблица 3). Следует отметить, что у ряда пациентов ЖНР впервые возникли в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3

Динамика БОТ^ТЫ (М+т) у больных ИБС в различные сроки

наблюдения в зависимости от вида проводимого лечения

Ч Этапы ш \ Параметры 1 группа 2 группа

До операции п= 126 (1) После операции Исходно п = 116 (4) Через год п= 115 (5)

7-10 сутки п= 117 (2) Через год п= 108 (3)

SDNN, ms 140,6±13,5 99,6± 11,1 «1-2 134,3±11,9 **2-3 132,6±11,3 127,4 ±9,8

SDNN, ms С ЖНР 130,1±12,7 82,2±10,4 *1-2 127,7± 11,8 »2-3 126,1±10,3 117,9 ±6,8

Р р<0,05

Без ЖНР 149,9±14,7 110,9±12,6 ♦1-2 136,2±14,4 138,6±12,1 124,7± 6,9

* - достоверность различий показателей по срокам выявлялась при р<0,05; ** - при р<0,01.

Можно думать, что повышение симпатических влияний на ритм сердца, закономерно формирующееся после оперативного вмешательства, могло спровоцировать ЖНР на данном этапе исследования. Еще одним из механизмов снижения ВРС в раннем послеоперационном периоде может служить изменение геометрии ЛЖ, обусловленное включением после восстановления КК в активный сократительный процесс ранее ишемизированного миокарда, что может вызывать усиление импульсации афферентных симпатических волокон. Через год наблюдения отмечается возвращение указанного параметра до исходной величины. Учитывая восстановление КК и достаточно длительный (до года) период «реабилитации», можно было бы ожидать увеличение показателей ВРС.

По-видимому, причиной относительно низких значений БОКМ на годовом этапе является как прогрессирование атеросклеротического процесса, так и недостаточное количество времени для восстановления вегетативной регуляции сердца. Статистически значимых изменений величины ЭОЬГМ в группе сравнения (таблица 3) не отмечено на всех этапах исследования. Преобладание симпатического тонуса ВНС у пациентов группы сравнения, возможно, связано с сохраняющейся ишемией миокарда. При анализе величины БОГ^Ы на годовом этапе наблюдения отмечаются более высокие значения данного показателя у пациентов после КШ.

Далее в ходе исследования была проанализирована значимость еще одного проаритмического показателя - интервала <ЗТс (таблица 4). Установлено, что у пациентов, подвергшихся КШ, величина С>Тс достоверно уменьшалась в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с аналогичным показателем до операции (р<0,05), что, по-видимому, свидетельствует о положительном влиянии хирургической реваскуляризации на процессы реполяризации желудочков. Статистически значимых изменений величины (}Тс в группе сравнения не отмечено.

Таблица 4

Динамика величины (}Тс (М±ш) у больных ИБС в зависимости от ___вида проводимого лечения__

\ Этапы Параметр ы\ 1 группа 2 группа

До операции п = 126 (1) После операции Исходно п= 116 (4) Через год п = 115 (5)

7-10 сутки п — Г17 (2) Через год п= 108 (3)

QTc, ms 391,7±23,9 365,0±10,3 355,8±12,4 »1-3 381,7±23,9 385,5±25,4

QTc, ms С ЖНР 410,5±12,6 371,8±19,4 340,3±21,8 *1-3 402,3±13,5 403,8±12,7

Р р<0,05 р<0,05 р<0,05

Без ЖНР 366,3±14,8 368,9±20,6 364,5±24,7 371,9±12,6 372,7±12,3

* - достоверность различий показателей по срокам выявлялась при р<0,05.

При анализе величины ОТс на годовом этапе отмечаются более высокие значения данного показателя у пациентов, получавших стандартную медикаментозную терапию, по сравнению с пациентами после оперативного лечения. По всей видимости, это связано с сохраняющейся негомогенностью электрических свойств миокарда у пациентов, не подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда.

С практической точки зрения важно понять, как влияет реваскуляризация миокарда на структурно-функциональную перестройку ЛЖ. У пациентов, подвергшихся КШ (таблица 5), в послеоперационном периоде отмечена положительная динамика структурно-геометрических и функциональных показателей ЛЖ: достоверное уменьшение миокардиального стресса (МС) ЛЖ, индекса сферичности (ИС) ЛЖ и тенденция к уменьшению показателей конечносистолического и конечнодиастолического объемов (КСО, КДО) ЛЖ и массы миокарда (ММ) ЛЖ, а также увеличение толщины задней стенки ЛЖ в систолу (ТЗСс ЛЖ). При анализе сократительной способности миокарда ЛЖ отмечалось снижение его фракции выброса (ФВ) в раннем послеоперационном периоде, с последующим недостоверным увеличением ее на годовом этапе. Снижение ФВ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде, по-видимому, является отражением процесса «оглушения» миокарда вследствие восстановления КК, а увеличение её на годовом этапе связано с уменьшением зоны гибернирующего миокарда.

Не вызывает сомнения, что реакция на стресс и болезнь находится в зависимости от личностных особенностей пациента. Учитывая вышесказанное, у больных в дооперационном периоде на основании проведенного анкетирования были выделены следующие типы личности: коронарный тип А (п = 66) и тип Б (п = 60).

Таблица 5

Показатели виутрисердечной гемодинамики у больных ИБС в различные сроки наблюдения в зависимости от вида проводимого лечения

\ Этапы Показатели, 1 группа 2 группа

До операции п= 126 (1) После операции Исходно п — 116 (4) Через год п= 115 (5)

7-10 сутки п= 117 (2) Через год п= 108 (3)

КСОЛЖ, мл 62,5±2,4 61,3±2,8 58,2±3,2 66,9±3,8 69,2±3,7

КДО ЛЖ, мл 154,6±8,9 152,8±8,6 148,6±3,6 160,4±8,6 168,4±9,3

ФВ ЛЖ, % 55,6±3,2 53,6±2,4 58,2±4,7 54,5±2,1 51,3±3,1

ТЗСс ЛЖ, см 1,4±0,02 **1-2 1,5±0,02 1,5±0,03 **1-3 1,35±0,04 1,3±0,03

ИСЛЖ 0,76±0,07 0,65±0,07 0,63±0,05 ♦1-3 0,76±0,03 0,77±0,02

ММ ЛЖ, г 234,4±10,2 226,9±5,6 223,1±9,3 229,6±10,5 233,8±11,2

MC ЛЖ, г/м' 207,2±4,6 ♦1-2 196,2±3,8 **2-3 164,1 ±9,5 ***1-3 200,8±18,3 206,3±17,5

*- достоверность различий показателей по срокам выявлялась при р<0,05; ** - при р<0,01; ***- при р<0,001.

В ходе обследования установлено (таблица 6), что исходно ЖНР и ППЖ встречались с одинаковой частотой у представителей обоих поведенческих типов. При анализе ВРС выявлены более высокие значения ИНРС и более низкие значения показателя ББММ у пациентов типа А по *

сравнению с пациентами типа Б. Подобные изменения, по-видимому, свидетельствуют об исходно более высоком симпатическом тонусе ВНС у пациентов типа А. Установлено, что в послеоперационном периоде ППЖ регистрировались недостоверно чаще в группе пациентов, относящихся к типу коронарного поведения А по сравнению с пациентами типа Б. Статистически значимой зависимости частоты регистрации ЖНР от

поведенческою типа в данный период наблюдения не отмечено. На юдовом этапе отмечается уменьшение количества ЖНР у пациентов обоих гипов, однако это уменьшение более выражено у пациентов типа Б.

Таблица 6

Динамика показателей аритмогенного статуса у больных ИБС в зависимости от поведенческого типа________

Этапы Параметры До операции п= 126 (1) После операции

7-10 сутки п= 117 (2) Через год п= 108 (3)

ППЖ, п (%) Тип А п — 66 23(18,3) п = 60 8(6,8)4-2 п= 57 11 (10,2)

Тип Ь п = 60 20(15,8) п = 57 6 (5,2) *1-2 П = 51 9 (8,3)

ЖНР, п (%) Тип А 18(14,3) 18(15,4) 13 (12,0)

Тип Б 17(13,5) 16(13,7) 7 (6,5)

ИНРС, усл.ед. Тип А 201,2±20,5 505,7±35,6 **1-2, **2-3 185,6±19,8

Р р<0,05

Тип Б 166,2+21,3 260,7±22,4 »1-2 210,3+21,5

ЯЙЫЬ), те Тип А 142,4+22,3 106,5+28,8 116,4+39,4

Тип Б 166,3+35,3 111,4+21,2 127,7+28,3

(^аиг те Тип А 108,5+ 9,8 99,4+6,8 102,3+8,6

Тип Б 104,7+7,3 96,8+5,6 99,2+7,1

* - достоверность различий показателей по срокам выявлялась при р<0,05; **-при р<0,01.

При исследовании вегетативного гомеостаза установлено, что в послеоперационном периоде у пациентов обоих типов отмечаются более высокие показатели ИНРС по сравнению с таковыми в дооперационном периоде, однако тип А предопределял достоверно (р<0,05) более высокие величины этого показателя по сравнению с типом Б. Подобные изменения, по-видимому, являются отражением напряжения компенсаторных механизмов в ответ на операционный стресс, более выраженного у

пациентов с типом А. На годовом этапе наблюдения достоверных различий между анализируемыми группами по величине ИНРС не выявлено. Таким образом, можно предположить, что тип А является прогностически менее благоприятным в отношении развития ЖНР в послеоперационном периоде КШ.

В ходе подготовки к оперативному лечению 63 пациентам за 7-J0 дней до проведения КШ к традиционной антиангинальной терапии добавляли триметазидин в дозе 60 мг в сутки Установлено (таблица 7), что в дооперационном периоде количество ЖНР и ППЖ значимо не различалось в зависимости oí приема триметазидина. Исходные проаритмические показатели также были сопоставимы. В раннем послеоперационном периоде ППЖ peí истрировались реже в обеих группах, причем более выраженное уменьшение количества ППЖ отмечалось в группе пациентов, принимавших триметазидин. В отношении динамики ЖНР статистически значимых изменений на данном этапе не выявлено в обеих группах пациентов. Через год отмечено статистически незначимое снижение ЖНР в обеих группах и дальнейшее уменьшение частоты регистрации ППЖ у пациентов, принимавших триметазидин, в то время как в группе без триметазидина процент выявления ППЖ увеличился. При анализе динамики величины SDNN установлены более низкие его значения на всех этапах исследования в группе пациентов, не принимавших триметазидин. В отношении динамики дисперсии интервала QTc выявлено се снижение на всех эшпах исследования, более выраженное в группе пациентов, принимавших триметазидин. Из представленных данных видно, что триметазидин, благодаря своему антиоксидантному и антиишемическому эффектам, снижает активность симпатической нервной системы, что проявляется увеличением SDNN, улучшает проводимость и процессы реполяризации миокарда, что, в свою очередь, снижает вероятность ЖНР.

Таблица 7

Влияние триметазидина на динамику проаритмичееких показателей (СУ-ЭКГ, С>Тс, БОМЫ) и желудочковых нарушений ритма у больных ИБС,

подвергшихся КШ

^ Этапы Параметры До операции п= 126 После операции

7-10 сутки п= 117 (2) Через год п= 108 (3)

ЖНР, п(%) Группа А, п=63 19(15,1) 18(15,4) 7(6,5)

Группа Б, п =63 16(12,7) 16(13,7) 13(12,0)

ППЖ, п (%) Группа А 22 (17,5) 6(5,1) 5 (4,6)

Группа Б 21 (16,6) В (6,9) 15(13,9)

QRSdur, ms Группа А 101 ± 12,7 96,6 ± 11,5 95,14 ±9,9

Группа Б 104,2 к 19,8 102,62 ± 16,1 101,3 ± 13,3

QTc, ms Группа А 392,4 ± 18,7 374,5 ± 15,2 352,4 ± 12,6

Группа Б 398,8 ± 17,3 380,6 ± 13,6 374,4 ± 12,8

SDNN, ms Группа А 136,13 ±42,12 105,2 ±40,4 128,34 ±29,6

Группа Б 127,9 ± 19,82 93,73 ± 9,7 108,9 ±28,2

- Достоверность различий между группами не выявлена. Примечание: группа А - с триметазидином, группа Б - без триметазидина

Таким образом, установлено, что наличие у больных ЖИР ассоциируется с большим количеством пораженных КА, причем наибольшая часто 1а регистрации их приходится на сочетанное поражение ПМЖВ и ПК А, а также «ухудшением» проаритмичееких характеристик, таких как показатели ВРС и нарушенные процессы реполяризации. Наличие депрессивной симптоматики и тип коронарншо поведения А также может предрасполагать к возникновению ЖНР Проведение КШ приводит к снижению ЖНР и способствует относительной нормализации

показателей, характеризующих процессы гомогенности реполяризации, отражением которой являются ПТТЖ и увеличение интервала (^Тс.

Выводы:

1. Желудочковые нарушения ритма, патологические показатели процессов реполяризации (удлинение ОТс) чаще регистрируются у пациентов с сочетанным поражением ПМЖВ и ПКА в сравнении с изолированным поражением КА. Гиперсимпатикотония (снижение величины 81ЖГЧ) более выражена у больных с поражением ПМЖВ независимо от поражения ПКА. Наиболее достоверные корреляционные связи отмечены у больных с желудочковыми нарушениями ритма между степенью поражения коронарного русла с одной стороны и ОТс - с другой (г = + 0,530; р 0,05).

2. Проведение коронарного шунтирования у больных ИБС приводит к снижению частоты регистрации поздних потенциалов желудочков (на 22,1%, р<0,05) и продолжительности ОТс (на 6,8%), начиная с раннего послеоперационного периода, однако частота выявления желудочковых нарушений ритма уменьшается лишь в отдаленном послеоперационном периоде (через год) - на 9,3%. Величина 8ВЫ1Ч достоверно снижается в раннем послеоперационном периоде (на 29,2%, р<0,01), но уже через год отмечается статистически значимое увеличение данного показателя, не превышающее, однако, предоперационного уровня.

3. Установлена достоверная взаимосвязь возникновения желудочковых нарушений ритма с патологическими параметрами ремодслирования левого желудочка у больных, подвергшихся коронарному шунтированию. Проведение прямой рсваскуляризации миокарда достоверно не влияет на величину фракции выброса левого желудочка, однако приводит к улучшению параметров

ремоделирования левою желудочка, начиная с раннего послеоперационного периода: уменьшается МС ЛЖ (на 20,8%, р"0,001), ИС ЛЖ (на 17,1 %, р-0,05) и увеличивается 2 Н/Д (на 5,7%).

4 Пациенты с типом коронарного поведения А по сравнению с пациентами типа поведения Б на всех этапах наблюдения характеризовались недостоверно более частой регистрацией поздних потенциалов желудочков (на 2,5%), гиперсимпатикотонией (на 8,8%)) и нарушением процессов реполяризации (QTc) на 3%, что сопровождалось увеличением частоты выявления желудочковых нарушений ритма - на 5,5%.

5. Механизм развития желудочковых нарушений ригма у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию, на различных этапах оперативного вмешательства неодинаков: в дооперационном периоде желудочковые аритмии в большей степени обусловлены механизмом re-entry (ППЖ, удлинение интервала QTc) и триггерной активностью (снижение величины SDNN, патологические параметры ремоделирования, депрессия и тип коронарного поведения А), в раннем послеоперационном периоде — преимущественно триггерной активностью (снижение величины SDNN, наличие депрессии), через год после операции - механизмом re-entry (ППЖ) и триггерными факторами (снижение величины SDNN).

6. Прием триме газидина в дозе 60 мг в сутки в течение 7-10 дней в дооперационном периоде и в течение последующего года приводит к снижению частоты регистрации ППЖ (на 9,3%), а частоты регистрации ЖНР - на 5,5% к I оду наблюдения.

Практические рекомендации:

1. С целью повышения диагностических возможностей выявления ЖНР у больных ИБС, подвергающихся коронарному шунтированию, целесообразно использовать комплекс ироаритмических факторов (ППЖ, ВРС, QTc), а также оценку психофизиологического статуса и параметров ремоделирования миокарда.

2. Для оптимизации аритмического прогноза больных ИБС, подвергающихся коронарному шунтированию, рекомендуется включать в курс лечения триметазидин в дооперационном периоде в дозе 60 мг в сутки.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Кузьмина, Т.С. Особенности аритмогенного статуса пациентов при проведении прямой реваскуляризации миокарда / Кузьмина Т.С., Берне С.А., Кокорин С.Г., Иванов C.B., Барбараш O.J1. // Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии: Матер. IV ежегод. науч. сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. Кемерово, 2000. С. 86-87.

2. Берне, С.А. Влияние непрямой реваскуляризации на аритмогенные факторы у больных инфарктом миокарда / Берне С.А., Соловьева A.B., Барбараш О.Л., Сорокина М.В., Кузьмина Т.С., Кашталап В.В. // Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии: Матер. IV ежегод. науч. сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. Кемерово,2000. С. 70-72.

3. Берне, С.А. Особенности аритмогенного статуса пациентов с постинфарктной дисфункцией левого желудочка / Берне С.А., Малюта Е.Б., Монингср И.Г., Кузьмина Т.С., Соловьева A.B., Трушина O.A., Цыганкова Т.И. // Кардиология: эффективность и безопасность

диагностики и лечения: Матер Рос. конгр. кардиол. Москва, 2001. С 4647.

4 Берне, С А. Влияние типа коронарного поведения на аритмо! енный статус у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию / Берне С.А , Кузьмина Т.С., Соловьева A.B., Малюта Е.Б., Барбараш O.JI. // От исследований к клинической практике: Матер. Рос. конгр. кардиол. Санкт-Петербург, 2002. С. 46

5 Кузьмина, Т С. Влияние коронарного шунтирования на проаритмический статус больных с хроническими формами ишемической болезни сердца / Кузьмина Т.С., Берне С.А, Барбараш О.Л., Кокорин С.Г., Барбараш Л.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2003. С. 72

6 Кузьмина, Т С Динамика проаритмических показателей у больных ИБС в зависимости от вида проводимого лечения / Кузьмина Т.С. // Сборник тезисов XI российского национального кошресса «Человек и лекарство». Москва, 2004. С. 537-538.

7 Барбараш, О Л Взаимосвязь параметров ремоделирования сердца и желудочковых нарушений ритма у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию / Барбараш О.Л., Берне С.А., Кузьмина Т.С., Кокорин С.Г., Зинец М.Г., Барбараш Л.С. // Российский национальный конгресс кардиологов, Российская кардиология: от центра к регионам. Томск, 2004. С. 46-47.

8 Берне, С А Динамика параметров ремоделирования левого желудочка у больных ИБС в зависимости от вида проводимой терапии / Берне С А., Барбараш О.Л , Кузьмина Т.С , Кокорин С Г., Зинец М.Г., Барбараш Л.С. // Российский национальный конгресс кардиологов. Российская кардиология: от центра к регионам. Томск, 2004. С. 60-61.

Берне, С.А. Влияние характера поражения коронарного русла на желудочковые нарушения ритма и проаритмический статус пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / Берне С.А., Кузьмина Т.С., Иванов C.B., Кокорин С Г , Барбараш O.JI., Барбараш JI.C // Бюллетень НЦССХ им. A.II. Бакулева РАМН. Десятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2004. С. 182.

Список сокращений ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ВСС - внезапная сердечная смерть ЖНР - желудочковые нарушения ритма ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИС ЛЖ - индекс сферичности левого желудочка

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КК - коронарный кровоток

КСО - конечносистолический объем

КДО - конечнодиастолический объем

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

МС ЛЖ - миокардиальный стресс левого желудочка

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СУ-ЭКГ - сигнал-усредненная электрокардиограмма

СМ ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

ТЗСс - толщина задней стенки в систолу

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано к печати 23.08 2005. Формат 60х84'/16 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,6 Тираж! 00 экз Заказ №516.

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул. Ермака, 7 Тел 58-34-48

PI 55 10

РНБ Русский фонд

2006-4 12109

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной высокой летальности населения, на их долю приходится до 55% от общей смертности [42]. Среди причин, приводящих к внезапной сердечной смерти (ВСС), ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет 75-80% [215]. Как известно, основной причиной ВСС у больных ИБС являются желудочковые тахиаритмии [215, 7, 19]. Нарушения ритма сердца, в том числе злокачественные, являются наиболее частыми осложнениями и послеоперационного периода у кардиохирургических больных. По данным разных авторов они встречаются в 15-40% случаев. Выявление больных с высоким риском развития злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР) - один из главных путей снижения частоты ВСС [7, 19, 246].

Благодаря внедрению в клиническую практику новых антиаритмических препаратов в лечении желудочковых аритмий (ЖА) достигнуты определенные успехи. Однако применение их при ЖНР, обусловленных ишемией миокарда, наличием эктопических очагов в зоне постинфарктной аневризмы сердца, носит симптоматический характер и не всегда эффективно [247].

На сегодняшний день в литературе широко обсуждается возможность изменения аритмического статуса больных ИБС методом прямой реваскуляризации миокарда. Несмотря на высокую эффективность коронарного шунтирования (КШ), постишемическая реперфузия приводит к повреждениям миокарда различной степени выраженности, проявляющихся, в частности, развитием ЖНР в периоперационном периоде. Определение факторов риска у данной категории пациентов остается одной из главных задач при проведении хирургической коррекции ИБС.

Особый интерес представляет изучение влияния реваскуляризации миокарда на прогноз аритмических осложнений, оценка диагностической роли сигнал-усредненной электрокардиограммы (СУ-ЭКГ), вариабельности ритма сердца (ВРС) и интервала QT у этой категории больных, а также их динамика в послеоперационном периоде. Оценка связи этих параметров с ишемией миокарда, эффективностью его реваскуляризации позволит глубже изучить патогенетические механизмы аритмогенеза и более детально понять электрофизиологическую суть маркеров риска ВСС [67].

Таким образом, выделение группы больных ИБС с высоким риском развития злокачественных ЖНР и проведение эффективных мероприятий по профилактике их возникновения должно быть комплексным: необходим анализ как возможной природы (морфологического субстрата аритмий -замедленной желудочковой активности), так и различных пусковых факторов, в частности, изменений баланса вегетативной нервной системы (ВНС), процессов негомогенной реполяризации желудочков и дисфункции левого желудочка (ЛЖ). .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить возможности коронарного шунтирования в отношении влияния на проаритмические показатели у больных ишемической болезнью сердца и выявить клиническую значимость неинвазивных маркеров аритмогенности миокарда в развитии злокачественных желудочковых аритмий на различных этапах оперативного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить взаимосвязь маркеров аритмогенности миокарда (поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца, QTc), параметров ремоделирования левого желудочка и желудочковых нарушений ритма со степенью и характером поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца.

2. Оценить динамику желудочковых нарушений ритма, проаритмических показателей (поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца, QTc) и параметров ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

3. Выявить влияние психофизиологических характеристик на показатели аритмогенности миокарда у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

4. Уточнить механизм возникновения желудочковых нарушений ритма в периоперационном и отдаленном послеоперационном периодах у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

5. Определить возможность коррекции желудочковых нарушений ритма и проаритмических характеристик триметазидином в периоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что впервые оценена возможность комплексного выявления неинвазивных маркеров аритмогенности для определения риска и механизмов возникновения злокачественных ЖНР у больных ИБС в результате проведения коронарного шунтирования. Полученные в настоящем исследование данные позволяют отметить, что в реализации ЖНР у пациентов до- и в различные сроки после операции вклад аритмогенных факторов (нарушений вегетативного гомеостаза, замедленной желудочковой активности, негомогенности реполяризации желудочков) неодинаков. На основании полученных данных показана возможность коррекции проаритмических показателей методом коронарного шунтирования у больных ИБС (снижение частоты регистрации ЖНР и поздних потенциалов желудочков (ППЖ), улучшение процессов реполяризации, оптимизация структурно-функциональных показателей левого желудочка).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего исследования заключается в том, что оценена клиническая роль замедленной желудочковой активности, нарушений реполяризации желудочков и вариабельности ритма сердца, а также особенностей психофизиологического статуса больных, подвергающихся КШ, что позволяет определить подходы к выделению групп пациентов «уязвимых» в отношении развития злокачественных ЖНР.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выраженность проаритмических факторов и частота выявления ЖНР связана со степенью и характером поражения коронарного русла: при большей степени поражения коронарного русла, атеросклеротическим процессом, отмечается более частая регистрация ЖНР на фоне повышенного тонуса симпатической нервной системы и замедления процессов реполяризации миокарда. Частота регистрации ППЖ не зависит от степени поражения коронарных артерий (КА).

2. Проведение коронарного шунтирования у больных ИБС улучшает проаритмические характеристики: уменьшает величину интервала QTc и частоту регистрации ППЖ, а также способствует улучшению структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка.

3. Применение триметазидина оказывает благоприятное влияние на проаритмические показатели у больных ИБС: уменьшает величину интервала QTc и частоту регистрации ППЖ, а также предупреждает процессы «оглушения» миокарда в раннем послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Региональной VI Сибирской конференции кардиологов «Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии» (г.Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Проблемы медицины и биологии» (г.Кемерово, 2002); Региональной VII Сибирской конференции кардиологов (г.Красноярск,

2002); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва,

2003).

Были представлены публикации в материалах перечисленных конференций, всего 9.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: оценка проаритмических показателей у больных ИБС, подвергшихся КШ внедрена в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУ НППЛ РХСС СО РАМН.

Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.

Исследование проведено в рамках программы «Оценка риска развития внезапной смерти у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца» Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 42 таблицы и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 278 источника, из них - 96 отечественных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Желудочковые нарушения ритма, патологические показатели процессов реполяризации (удлинение QTc) чаще регистрируются у пациентов с сочетанным поражением ПМЖВ и ПКА в сравнении с изолированным поражением коронарных артерий. Гиперсимпатикотония (снижение величины SDNN) более выражена у больных с поражением ПМЖВ независимо от поражения ПКА. Наиболее достоверные корреляционные связи отмечены у больных с желудочковыми нарушениями ритма между степенью поражения коронарного русла с одной стороны и QTc - с другой (г = + 0,530; р<0,05).

2. Проведение коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца приводит к снижению частоты регистрации поздних потенциалов желудочков (на 22,1%, р<0,05) и продолжительности QTc (на 6,8%), начиная с раннего послеоперационного периода, однако частота выявления желудочковых нарушений ритма уменьшается лишь в отдаленном послеоперационном периоде (через год) - на 9,3%. Величина SDNN достоверно снижается в раннем послеоперационном периоде (на 29,2%, р<0,01), но уже через год отмечается статистически значимое увеличение данного показателя, не превышающее, однако, предоперационного уровня (на 26%, р<0,01).

3. Установлена достоверная зависимость возникновения желудочковых нарушений ритма с патологическими параметрами ремоделирования левого желудочка у больных, подвергшихся коронарному шунтированию. Проведение прямой реваскуляризации миокарда достоверно не влияет на величину фракции выброса левого желудочка, однако приводит к улучшению параметров ремоделирования левого желудочка, начиная с раннего послеоперационного периода: уменьшается МС ЛЖ (на 20,8%, р<0,001), ИС ЛЖ (на 17,1%, р<0,05) и увеличивается 2 НУД (на 5,7%).

4. Пациенты с типом коронарного поведения А по сравнению с пациентами типа поведения Б на всех этапах наблюдения характеризовались недостоверно более частой регистрацией поздних потенциалов желудочков (на 2,5%), гиперсимпатикотонией (на 8,8%) и нарушением процессов реполяризации (QTc) - на 3%, что сопровождалось увеличением частоты выявления желудочковых нарушений ритма - на 5,5%.

5. Механизм развития желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию, на различных этапах оперативного вмешательства неодинаков: в дооперационном периоде желудочковые аритмии в большей степени обусловлены механизмом re-entry (ППЖ, удлинение интервала QTc) и триггерной активностью (снижение величины SDNN, патологические параметры ремоделирования, депрессия и тип коронарного поведения А), в раннем послеоперационном периоде — преимущественно триггерной активностью (снижение величины SDNN, наличие депрессии), через год после операции - механизмом reentry (ППЖ) и триггерными факторами (снижение величины SDNN).

6. Прием триметазидина в дозе 60 мг в сутки в течение 7-10 дней в дооперационном периоде и в течение последующего года приводит к снижению частоты регистрации ППЖ (на 9,3%), а частоты регистрации ЖНР - на 5,5% к году наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью повышения диагностических возможностей выявления желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца, подвергающихся коронарному шунтированию, целесообразно использовать комплекс проаритмических факторов (поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца, QTc), а также оценку психофизиологического статуса и параметров ремоделирования миокарда.

2. Для оптимизации аритмического прогноза больных ишемической болезнью сердца, подвергающихся коронарному шунтированию, рекомендуется включать в курс лечения триметазидин в дооперационном периоде в дозе 60 мг в сутки.

143