Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Влияние копаксона на клинические проявления и состояние мембранно-дестабилизирующих процессов при рассеянном склерозе

На правах рукописи

ЗАМЯТИНА Елена Алексеевна

ВЛИЯНИЕ КОПАКСОНА НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ МЕМБРАНО-ДЕСТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии с курсами рефлексотерапии и нейрофизиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор

Рейхерт Людмила Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

кандидат медицинских наук Демакова Екатерина Витальевна

Ведущая организация: Казанская государственная

медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится

«3 » 2005 года в &

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г.Пермь, ул.Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (614000, г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «

2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Леонова

Людмила Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рассеянный склероз - хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее заболевание нервной системы с неясной этиологией, не вполне изученным патогенезом, вариабельностью клинических проявлений и непредсказуемым прогнозом [Завалишин И.А., 1982; Гусев Е.И., Бойко А.Н. 2001; Lovis G.M., 1990; Martin С, 1991; Sadovnick A.D. et Ebers G.C., 1993, 1994; Riise Т., Wolfson C., 1997]. В соответствии с этим, лечение рассеянного склероза остается одной из трудноразрешимых проблем практической неврологии [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. Целесообразность изучения данной проблемы обусловлена тем, что распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, улучшением качества диагностики, но и с истинным увеличением заболеваемости [Иерусалимский А.П., Малкова Н.А., 2000; Гусев Е.И, Бойко А.Н., 2001; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Ebers G.C., Sadovnick A.D., 1993;Compston D.A.S., 1997].

Современное состояние учения о рассеянном склерозе позволяет вывести его за рамки нозологической формы и рассматривать как модель взаимодействия иммунной, нервной и эндокринной систем в условиях прогредиентного течения патологического процесса, что придает проблеме фундаментальное значение [Головкин В.И., 2003]. В недавнем прошлом терапевтическая коррекция заболевания предполагала лишь купирование основных клинических проявлений PC в стадии его обострения, в основном же лечение сводилось к симптоматической терапии. В настоящее время с учетом знаний о патогенезе заболевания наиболее обоснованным и перспективным является патогенетический подход [Е.И.Гусев, Т.Л.Демина, А.Н.Бойко, 1997; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001].

Хотя еще много вопросов остается без ответа, однако последние годы ознаменовались большими достижениями в области фундаментальных исследований, диагностики и лечения PC [Завалишин И.А. с соавт., 2002].

Общепринятым в настоящее время является представление о мультифак-торности происхождения рассеянного склероза, инициирующим событием при котором являются вирусная инфекция и наследственная предрасположенность, которые реализуются полигенной системой, ответственной за формирование иммунного ответа и определенного типа метаболизма, а также неизвестные пока географические факторы [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2002; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003]. В формирующемся при PC патохимическом комплексе центральное место отводится дезинтеграции метаболизма, в том числе «окислительному стрессу» с быстрым развитием мито-хондриальной энцефалопатии [Щипицина Н.И. 1998; Одинак М.М. с соавт., 2003; Miyamoto M et al., 1989]. В то же время механизмы свободнорадикально-го повреждения самих олигодендроцитов пока не выяснены [Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003].

При ремиттирующей форме рассеянного склероза, особенно в первые годы заболевания, возможны продолжительные и полноценные ремиссии, в на-

стоящее время «мягкие формы» рассеянного склероза наблюдаются в 15 - 20 % случаев [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. Перспективным направлением лечения рассеянного склероза является применение препаратов, замедляющих прогрес-сирование заболевания. Одним их таких препаратов является «копаксон» [Зава-лишин И.А. с соавт., 2002; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Головкин В.И., Калинина Н.М., 2003].

«Копаксон» - новое лекарственное средство неинтерфероновой природы, позволяющее замедлить развитие патологических изменений у больных рассеянным склерозом. Копаксон подавляет аутоиммунный ответ на основной белок миелина, опосредованно способен влиять на выработку противовоспалительных цитокинов, участвует в апоптозе активированных Т-лимфоцитов, при этом общими иммуносупрессорными свойствами не обладает [Duda P.W., Schmied М.С., Cook S.L., 2000; Gran В., Tranquill L.R., Chen M., 2000; Neuhaus et. all., 2001].

Предположительным механизмом действия «копаксона» вполне может быть его влияние на « окислительный стресс» у больных рассеянным склерозом [Завалищин И.А. с соавт., 2002]. Однако влияние препарата именно на эти аспекты в патогенезе PC в настоящее время не изучено.

Исходя из состояния проблемы, в настоящей работе поставлена цель исследования: изучить влияние «копаксона» на состояние мембрано-дестабилизирующих механизмов и структуру липидной фазы мембран красных клеток крови у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.

Цель работы определила следующие задачи:

1.Изучить у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза состояние мембранно-дестабилизирующих процессов (фосфолипазная активность, активность ферментов трансмембранного транспорта, содержание продуктов перекисного окисления липидов) и структуру липидной фазы эритроци-тарных мембран во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания;

2.Изучить влияние «копаксона» на динамику клинических проявлений, частоту обострений у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в процессе лечения;

3.Исследовать в мембранах эритроцитов у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза динамику фосфолипазной активности и интенсивности перекисного окисления липидов (по содержанию диеновых конъюгатов и шиффовых оснований) в процессе лечения «копаксоном»;

4.Исследовать в мембранах эритроцитов у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза динамику активности ферментов трансмембранного транспорта в процессе лечения «копаксоном»;

5.Изучить у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза изменения структуры липидной фазы эритроцитарных мембран на фоне лечения «копаксоном» на основании определения содержания холестерина и основных фракций фосфолипидов.

Научная новизна исследования. Получены доказательства клинической эффективности «копаксона» (препарата антигенспецифического действия) в процессе динамического наблюдения и лечения общей продолжительностью 2 года. Установлена взаимосвязь клинических проявлений ремиттирующей формы рассеянного склероза с активацией мембранодестабилизирующих процессов и нивелирование этих проявлений под влиянием «копаксона». Установлено благоприятное влияние «копаксона» на структуру липидной фазы эритроци-тарных мембран, что является (косвенно) доказательством мембранопротектив-ного действия препарата.

Практическое значение работы. Результаты исследований расширяют представления о механизме действия препарата «копаксон». Изученные показатели состояния мембрано-дестабилизирующих процессов (активность фосфо-липаз, ферментов трансмембранного транспорта, содержания продуктов ПОЛ), а также показатели, характеризующие структуру липидной фазы эритроцитар-ных мембран (фосфолипиды, холестерин), могут быть использованы в качестве дополнительных критериев эффективности лечения в процессе применения копаксона у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.

Апробация и публикации. Основные положения диссертации доложены на:

1) VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2000);.

2) Тюменском областном обществе неврологов (Тюмень, 2003);

3) XII Всероссийской научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2003).

4) Проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология - терапевтические аспекты)» (Тюмень, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.При РРС патогенетически значимой является активация мембрано-дестабилизирующих процессов.

2.Препарат «копаксон» нивелирует механизмы, лежащие в основе дестабилизации клеточных мембран у больных РРС.

3.Получены доказательства, что установленное нами мембрано-протективное действие препарата обусловлено его свойством ограничивать «окислительный стресс».

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Тюменской городской больницы восстановительного лечения, используются для чтения лекций в Тюменской государственной медицинской академии, Ханты-Мансийском государственном медицинском институте.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит 132 страницы печатного текста, 29 таблиц. Библиография - 320 источников, их них 189 отечественных и 131 иностранных авторов, два клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе находились под наблюдением 46 пациентов ремитти-рующей формой рассеянного склероза в возрасте от 18 до 64 лет. Из общего числа пациентов женщин -35 (78,26 %), мужчин -11 (21,74 %). Средний возраст обследованных 40,05 ± 10,57 лет.

В течение всего периода наблюдения (2 года) 23 пациента получали «ко-паксон» на фоне обычной комплексной терапии. Группу сравнения составили 23 больных РРС, не имеющие с основной группой различий по возрасту, полу, продолжительности заболевания, клиническим особенностям, сопутствующей патологии и не получавшие «копаксон» в комплексе лечебных мероприятий. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей сопоставимых по возрасту и полу с обеими клиническими группами.

Всем больным проводились следующие методы клинического обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, малая коагулограмма, исследование глазного дна, электроэнцефалография, МРТ головного мозга. Все больные были проконсультированы терапевтом, нейрооф-тальмологом, при необходимости психиатром.

Клинические наблюдения проводили на базе Тюменского городского неврологического центра (2000 - 2003 гг.), а специальные методы исследования в проблемной лаборатории клинической биохимии ЦНИЛа Тюменской медицинской академии.

Специальные методы исследования

Для решения поставленных задач нами использован комплекс биохимических и биофизических методов исследования. Эритроциты получали из крови локтевой вены. В качестве стабилизатора использовали гепарин (25 ЕД. на 1 мл крови). Посуда для отбора и обработки крови была дважды силиконирована. Мембранный комплекс (тени эритроцитов) получали методом осмотического гемолиза [Жмуров В.А., 1985]. Для приготовления липидных экстрактов использовали 0,1 мл теней эритроцитов. Конечные результаты пересчитывали на миллиграмм липидов, для чего в одном из экстрактов у каждого больного рассеянным склерозом определяли общее содержание липидов с помощью стандартных наборов Био-Ла-Тест.

Специальные методы исследования, представлены:

1.Изучением содержания продуктов свободнорадикального окисления липидов в мембранах эритроцитов:

а) определение концентрации диеновых конъюгатов полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [Стальная И.Д.,1977];

в) шиффовых оснований, по методу Ф.Э.Меерсон с соавт. [1979]. 2.Определение активности ферментов трансмембранного транспорта мембран красных клеток крови:

a) Na-K, Mg-, Са-АТФаз, определяемых методом Казеннова A.M. и др. [1984]; М. Reinila et al.., [1982].

З.Исследованием содержания общего интрацеллюлярного кальция, основанного на цветной реакции [наборами реактивов фирмы Лахема, Чехия].

4.0пределением содержания фосфолипидов в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на селикагеле [Шталь Э., 1965; Крылов В.И. с соавт., 1975; Медди Э., 1979] и определение холестерина методом, основанного на реакции Златкиса [Меньшиков В.В. 1987].

5.Определением фосфолипазной активности эритроцитов [Брокерхоф X. и Дженсен, Герсей Я., 1975].

6.Определением общего белка в мембранах эритроцитов [Дэвени Э., Гер-сей Я., 1976].

Специальные исследования проведены у каждого больного в группе наблюдения 13 раз: при первичном обследовании, затем в динамике через 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 месяца. Больные группы сравнения обследовались дважды: при первичном обследовании и через 2 года наблюдения. Контрольная группа обследована однократно. Всего проведено 3650 специальных исследований.

Полученные цифровые данные подвергнуты математической обработке на персональном компьютере «Pentium - 4» с помощью пакета статистической обработки данных «Armstat» и «Biostat».

Статистическая обработка производилась с использованием t критерия Стьюдента для парных и непарных величин. Достоверность различий средних показателей оценивали при 95% доверительном интервале. Корреляционный анализ проводили путем вычисления коэффициента корреляции. Значимость корреляции оценивали с помощью критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей работе представлены результаты двухлетнего динамического наблюдения и специального исследования 46 пациентов ремиттирующей формой рассеянного склероза. Из общего числа обследованных больных 23 пациента РРС (женщин -18 или 78,26 %; мужчин -5 или 21,74 %) в течение всего периода наблюдения (2 года) получали «копаксон» на фоне обычной комплексной терапии. Группу сравнения составили 23 больных РРС (женщин -17 или 73,91 %, мужчин -6 или 26,09 %), не имеющие с основной группой различий по возрасту, полу, продолжительности заболевания, клиническим особенностям, сопутствующей патологии и не получавшие «копаксон» в комплексе лечебных мероприятий. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей сопоставимых по возрасту и полу с обеими клиническими группами.

Для постановки диагноза рассеянного склероза нами использованы диагностическая шкала Позера [1983], расширенная шкала инвалидизации по Кур-тцке [1983], диагностические критерии Шумахера.

Критерии включения как в группу больных, получавших «копаксон» в комплексе лечебных мероприятий (группа наблюдения), так и в группу сравнения (пациенты, не получавшие «копаксон») были следующие:

1.Клинически достоверный рассеянный склероз, подтверждённый МРТ головного мозга;

2.Ремиттирующая форма течения РС;

3.Чётко выраженные у больного периоды обострения и ремиссий;

4.Наличие не менее 2-х обострений в течение последних 2-х лет;

5.Имеющиеся у больного симптомы не связаны с каким-либо другим неврологическим заболеванием;

6.Больной является ходячим и имеет по шкале балл от 0 до 5.5.

При первичном обследовании нами проведен сравнительный анализ обеих клинических групп (сравнения и наблюдения) с точки зрения возраста, пола больных, давности заболевания, особенностей клинических проявлений рассеянного склероза, частоты обострений.

Распределение больных РРС в зависимости от возраста и пола больных приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных РРС в зависимости от возраста и пола

Возраст (годы) Группа наблюдения, п=23 Группа сравнения, п=23 ВСЕГО п=46

М Ж М Ж

До 30 - 7(0,152) 2 (0,043) 5 (0,109) 14(0,304)

30-40 4 (0,087) 7(0,152) 2 (0,043) 7(0,152) 20 (0,434)

40-50 1 (0,022) 3 (0,065) 2 (0,043) 4 (0,087) 10(0,217)

50 и > - 1 (0,022) - 1 (0,022) 2 (0,044)

Всего 5(0,109) 18(0,391) 6(0,129) 17(0,370) 46(1,0)

Примечание: В скобках в данной и последующих таблицах представлена частота признака.

Как следует из представленных данных, среди больных РРС наибольшее количество пациентов соответствуют возрастному диапазону от 30 до 40 лет: 11 пациентов (47,8 %) в группе наблюдения и 9 (39,1 %) пациентов в группе сравнения. Наименьшее количество пациентов в возрастной группе 50 лет и старше - по одному зарегистрированному случаю - 4,3 % - в каждой клинической группе. В связи с тем, что РС - заболевание, дебютирующее в молодом возрасте, данные о преобладании лиц молодого возраста являются закономерностью.

По половой принадлежности наблюдаемые нами пациенты РРС распределились следующим образом: в группе наблюдения 22 % составляют мужчины и 78 % - женщины. В группе сравнения: мужчины составляют - 26 %, женщины - 74 %.

Таким образом, анализируемые нами клинические группы (наблюдения и сравнения) больных ремиттирующей формой рассеянного склероза вполне сопоставимы по возрасту и полу.

Для ремиттирующей формы рассеянного склероза характерна «волнооб-разность» течения, с чередованием периодов обострений и ремиссий. Распределение больных РРС в зависимости от стадии патологического процесса на момент первичного обследования представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных РРС в зависимости от стадии заболевания при первичном обследовании

Стадия заболевания Группа наблюдения п=23 Группа сравнения п=23

Обострение 15(65,26%) 14(60,87%)

Ремиссия 8 (34,74 %) 9(39,13%)

Всего: 23(100%) 23(100%)

Приведенные в таблице 2 данные свидетельствуют о преобладании при первичном обследовании в обеих клинических группах пациентов в периоде обострения заболевания: в группе наблюдения - 65,26 %; в группе сравнения -60,87 %. Таким образом, и по данному показателю клинические группы вполне сопоставимы.

Представляют интерес результаты исследований, приведенные в таблице 3, о распределении больных двух анализируемых групп в зависимости от продолжительности заболевания.

Таблица 3

Распределение больных РРС в зависимости от пр одолжительн ости заболевания

Продолжительность за- Группа наблюдения Группа сравнения

болевания (П=23) (П=23)

До 1 года 2 (8,7 %) 3(13,04%)

От 1 года до 5 лет 10(43,48%) 9(39,13%)

От 5 летдо 1 0 лет 3(13,04%) 4(17,39%)

Более 10 лет 8 (34,78 %) 7 (30,44 %)

Всего 23 (100%) 23(100%)

Как видно из таблицы 3, наибольшую группу составляют больные с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет, что составляет 43,48 % в группе наблюдения и 39,13 % в группе сравнения. Самую малочисленную группу составляют пациенты с продолжительностью заболевания до 1 года, что составляет 8,7 % в группе наблюдения и 13,04 % в группе сравнения. Результаты анализа вполне закономерны и в полной мере отражают особенности патологического процесса при рассеянном склерозе: ремиттирующее течение харак-

терно для дебюта заболевания и чаще встречается при небольшой продолжительности заболевания.

Одним из условий для назначения больным рассеянным склерозом препарата «копаксон» являлось наличие у пациента четко выраженных периодов обострения и ремиссии, а также наличие не менее двух обострений за последние 2 года. Это явилось основанием для проведения анализа количества обострений у обследованных нами больных РРС за двухлетний период, предшествующий обследованию (данные представлены в таблице 4).

Таблица 4

Распределение больных РРС в зависимости от количества экзацербаций за последние 2 года.

Количество Группа наблюдения Группа сравнения

экзацербаций (n=23) (n=23 )

2 экзацербадаи 3(13,04%) 4(17,39%)

3экзацербации 11 (47,8 % ) 10(43,48%)

4 экзацербации 7 (30,44 %) 8 (34,78 %)

Более 4 экзацербации 2 (8,7 % ) 1 (4,34 % )

Всего 23(100%) 23(100%)

Как показывают данные таблицы 4, в обеих анализируемых группах больных преобладают пациенты с 3-4 экзацербациями. Среднее число обострений составило 3,26 в группе наблюдения и 3,22 в группе сравнения. Таким образом, с точки зрения количества экзацербаций за двухлетний период, предше-. ствующий обострению, обе клинические группы аналогичны.

Нами проведен анализ анамнестических данных у обследуемых пациентов, проанализированы дебютные проявления рассеянного склероза.

В дебюте заболевания 50 % (23) из общего количества обследованных нами больных предъявляли жалобы на чувствительные нарушения, что составляет 50 % (23 больных). На втором месте по частоте проявления - зрительные нарушения (32,6 % ). Жалобы на нарушение функции тазовых органов в дебюте заболевания констатированы нами у 2,1 % обследованных нами больных.

При первичном обследовании больных РРС было установлено наличие жалоб на общемозговую симптоматику и проявления, являющиеся субъективными в клинике рассеянного склероза. Среди неспецифических расстройств у пациентов с РРС лидирующее место занимает головная боль без четкой локализации, которая констатирована у 19,57 % больных РРС. Наименее часто пациентов беспокоит тошнота на высоте головной боли (6,52%).

Определение тяжести клинических проявлений рассеянного склероза при первичном обследовании больных мы оценивали с помощью шкалы функциональных систем и шкалы инвалидизации по Куртцке.

Данные о распределении больных РРС в зависимости от степени инвали-дизации по шкале Куртцке представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных РРС по шкале инвалидизации Куртцке

Степень инвалидизации в баллах В группе наблюдения (n=23) В группе сравнения (n=23) Всего (n=46)

n % n % n %

1 балл 3 13,04% 2 8,7 4 8,6

1,5 балла - - 5 21,74 8 17,39

2 балла 1 4,35 4 17,39 5 10,87

2,5 балла 3 13,04 5 21,7 8 17,39

3 балла 1 4,35 7 30,4 8 17,39

3,5 балла 9 39,13 - - 9 19,57

4 балла 4 17,39 - - 4 8,7

4,5 балла 1 4,35 - - 1 2,17

5 баллов - - - - - -

5,5 баллов 1 4,35 - - 1 2,17

Как видно из представленных в таблице 5 данных, в группе наблюдения наибольшее количество пациентов имели степень инвалидизации 3,5 балла, что составило 39,13 %, и лишь у одного больного степень инвалидизации составила 5,5 баллов. В группе сравнения наибольшее количество пациентов имело степень инвалидизации 3 балла (30,4 %). Среднее значение степени инвалидизации по шкале Куртцке в группе пациентов, принимающих «копаксон», составило 3,0 балла, а в группе сравнения 2,21 балл.

Таким, образом, условия для назначения копаксона соблюдены как в группе наблюдения, так и в группе сравнения - степень инвалидизации не превышает 5,5 баллов по шкале Куртцке, при этом среднее значение данного показателя больше в группе наблюдения:

Обязательным условием проведенных нами исследований является подтверждение диагноза рассеянного склероза с помощью магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга. Поэтому, наряду с исследованием клинических проявлений у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза был произведен анализ данных МРТ головного мозга. Некоторым больным МРТ исследование было проведено с контрастированием магневистом. Данные о распределении выявленных очагов поражения в результате проведенного МРТ исследования отражены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных РРС в зависимости отданных МРТ

№ Анализируемые МРТ признаки В группе наблюдения n=23 В группе сравнения n=23

1. Множественные очаги в перивентрикулярной области (размер очага 3-10 мм) 5(21,7%) 7 (30,44%)

2. Множественные очаги в белом веществе больших полушарий 3(13,0%) 4(16%)

3. Единичные очаги лобно-теменной области 4(17,4%) 4(17,4%)

4. Единичные очаги лобно-височной области 4(17,4%) 2 (8,7 %)

5. Множественные сливные гиперинтенсивные очаги 3(13,0%) 4(17,4%)

6. Множественные очаги в стволе мозга 4(17,4%) 2 (8,7 %)

7. Множественные очаги в левой ножке мозжечка 4(17,4%) 1 (4,3 %)

8. Очаговое поражение зрительного нерва 1 (4,3%) 2 (8,7 %)

9. Очаги шейного отдела СМ 3(13,0%) 4(17,4%)

10. Очаги грудного отдела СМ 2 (8,7%) 2 (8.7 %)

11. Перивентрикулярные «зоны» изменения сигнала без четких границ 4(17,4%) 1 (4,3 %)

12. Атрофия червя мозжечка - -

13. Рост очагов по венулам 3(13,0%) 2 (8.7 %)

Результаты МРТ использованы нами, в том числе, и для определения стадии процесса обследованных нами больных РРС. При анализе результатов МРТ были выявлены различные по локализации, овальные, продолговатые и неправильной формы, гиперинтенсивные в Т-2 взвешенных изображениях. Кроме того, при анализе результатов исследования установлено, что характерным для исследуемых групп (наблюдения и сравнения) является наличие множественных очагов в перивентрикулярной области (размер очага 3-10 мм). Признаки очагового поражения зрительного нерва не характерны для исследованых нами больных, что вполне согласуется с результатами исследования неврологического статуса. В наших исследованиях отсутствуют данные об атрофии червя мозжечка в обеих клинических группах при наличии в неврологическом статусе координаторных нарушений. Это обстоятельство можно объяснить тем, что происхождение «мозжечковой симптоматики» связано с наличием очагов де-миелинизации в области проводящих путей. В целом данные, полученные нами при анализе результатов МРТ исследуемых больных РРС вполне согласуются с литературными сведениями [Левин О.С., 1999; Кортенкова М.Н., 2001; Евтушенко С.К., 2001; Зозуля Ю.А. с соавт., 2003; Бисага Г.Н. с соавт., 2003; Нак W.I. et al, 1990; Barknof F. et al. 1997; Grossman R. et al. 1998] Система лечения наблюдаемых больных рассеянным склерозом строилась на основе ведущих представлений о патогенезе заболевания [Гусев Е.И. с соавт., 1997; Жученко Т.Д., Завалишин И.А., 2000; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003].

Консервативное лечение проводили с учетом стадии заболевания (обострение или ремиссия), изменений в неврологическом статусе, сопутствующей патологии.

При этом основные терапевтические задачи реализовались в 3 направлениях:

- восстановление после экзацербаций,

- предупреждение и снижение частоты экзацербаций,

- торможение прогрессирования патологического процесса.

Из общего числа обследованных больных РРС (46) 23 пациента, наряду с базовой терапией, получали курс лечения препаратом, нивелирующим аутоиммунные реакции — «копаксоном» (по 20 мг в сутки ежедневно).

Эффективность «копаксона» у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза оценивали, прежде всего, на основании сравнительного анализа количества экзацербаций в группе наблюдения и сравнения в процессе двухлетнего лечения.

Нами установлено, что в группе больных РРС, получавших «копаксон» в комплексе лечебных мероприятий, у 30,4 % пациентов экзацербаций PC не зафиксировано (в группе сравнения таких больных нет). У 60, 8 % больных РРС на фоне лечения «копаксоном» зафиксировано по одной экзацербации заболевания в течение 2 лет (в группе сравнения - 13, 04 %). В группе больных, получавших «копаксон», нами не выявлено перехода РРС во вторично-прогредиентную форму (в группе сравнения трансформация во ВПФ - в 2 наблюдениях). При этом, общее количество обострений на одного больного за 2 года в группе наблюдения (получавших «копаксон») составило 0,78, в то время как в группе сравнения - 3,3.

Средний показатель степени инвалидизации в группе больных РРС после двухлетнего лечения «копаксоном» составила 3,34 балла, то есть практически не изменился по сравнению со степенью инвалидизации по Куртцке до лечения (3,40). В группе сравнения показатель степени инвалидизации по шкале Куртц-ке за двухлетний период наблюдения увеличился с 2,21 до 3,26. При оценке эффективности препарата у 4 больных (17,39%), получавших «копаксон» в комплексе лечебных мероприятий, обнаружено уменьшение инвалидизации, у 13 (56,53 %) - степень инвалидизации не изменилась, у 6 (26,09 %) больных степень инвалидизации возросла. В группе сравнения нарастание инвалидиза-ции за двухлетний период наблюдения выявлено у 15 (65,2 %) больных, что в 2 раза больше, чем в группе больных, получавших «копаксон» на протяжении всего периода наблюдения. Таким образом, у подавляющего числа больных (73,9 %), получавших «копаксон», нарастания инвалидизации за двухлетний период наблюдения не произошло, что является свидетельством клинической эффективности препарата.

Кроме того, на основании результатов МРТ нами установлена определенная стабилизация процесса (отсутствие новых очагов) у 19 (82,6 %) больных, получавших «копаксон» в комплексе лечения.

Таким образом, подводя итог двухлетним наблюдениям 46 пациентов ре-миттирующей формой рассеянного склероза, 23 из которых получали «копак-сон» в комплексе лечебных мероприятий, можно констатировать, что препарат эффективен в отношении основных клинических проявлений рассеянного склероза, а также позитивно влияет на частоту и выраженность обострений, снижает темпы нарастания инвалидизации.

Наряду с анализом клинической эффективности «копаксона» у больных РРС нами изучено состояние мембранно-дестабилизирующих процессов во взаимосвязи со структурой клеточных мембран эритроцитов в процессе лечения «копаксоном» в режиме мониторирования (первые 6 месяцев один раз в месяц, затем один раз каждые 3 месяца). В группе сравнения аналогичные исследования проведены дважды - перед началом лечения и через 2 года стандартной терапии.

В качестве критериев для определения активности мембрано-дестабилизирующих процессов мы определяли уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и ферментов трансмембранного транспорта, динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов и шиффовых оснований (данные представлены в таблице 7).

Таблица 7

Активность фосфолипазы А2 и содержание липоперекисей в мембранах эритроцитов у больных РРС (М±m)

Анализируемые периоды Анализируемые показатели

Показатели нормы ФЛА2 % гемолиза (4,43±0,21) ДК Нмоль/мл (48,4±3,5) ШО У.е.флюор. (18,3±1,02)

До назначения копаксона 19,1 ±0,21 * 125,37±4,1 ♦ 28,5±3,5 *

через 1 месяц 9,83±0,6 */** 107,2±5,1 ♦/♦* 20,33±1,8 »♦

через 2 месяц 5,65±0,1 ♦/♦♦ 105,8±6,3 ♦/♦* 19,21±1,1 ♦*

через 3 месяцев 5,57±0,3 */** 106,2±3,5 ♦/*♦ 21,7±1,3 ♦/*♦

через 4 месяца 5,65±0,2 */** 106,7±3,б ♦/♦♦ 18,7±1,2

через 5 месяцев 6,8±0,1 */♦• 95,48±8,1 ♦/♦♦ 21,3±1,0 ♦♦

через 6 месяцев 6,14±0,1 */*♦ 100,1 ±4,3 */** 19,0±1,3

через 9 месяцев 5,35±0,2 *♦ 112,2±3,3 ♦/•• 19,1±1,0 ♦♦

через 12 месяцев 6,6±0,1 */♦* 76,4±2,8 */** 20,3±1,1

через 15 месяцев 7,4±0,2 '/** 8б,2±3,1 */*♦ 19,6±1Д **

через 18 месяцев 5,62±0,16 */** 100,1 ±2,3 */** 20,0±1,4 ♦♦

через 21 месяц 5,35±0,2 ** 98,3±3,2 */** 19,4±1,04 **

через 24 месяца 6,11±0,17 ♦/** 96,6±3,4 */♦♦ 18,8±1,01 ♦♦

В группе сравнения через 2 года наблюдения 18,9±0,22 ♦ 128,4±3,8 * 29,9±2,1 *

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РРС (р<0,05);

** -достоверность статистических различий между показателями до назначения лечения и на фоне применения лечения в разные периоды наблюдения (р<0,05).

В процессе двухлетнего динамического наблюдения нами установлена прогредиентная тенденция к снижению исходно повышенного уровня активности фосфолипазы А2 и уменьшению содержания продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов и шиффовых оснований) в мембранах эритроцитов у пациентов на фоне лечения «копаксоном», наиболее выраженная к концу второго года наблюдения. У больных в группе сравнения, не получавших лечения «копаксо-ном», сохраняются довольно высокие показатели активности фосфолипазы и продуктов ПОЛ, достоверно отличные от параметров нормы. Данное положение свидетельствует о сохраняющейся дестабилизации клеточных мембран на фоне проводимой стандартной терапии.

Таблица 8

Активность ферментов трансмембранного транспорта ионов у больных РРС

Анализируемые периоды наблюдения Величины анализируемых показателей (моль/час/мл)

Показатели нормы Магний АТФ-аза (7,5б±0,4) Натрий-калий АТФ-аза (2,9±0,1) Кальций АТФ-аза (14,4±0.8)

До назначения копаксона 7,79±0,2 4,09±0,1 * 10,87±0,5 *

через 1 месяц 11,37±0,3 ♦/♦* 2,06±0,2 */♦♦ 22,13±1,8 ♦/*♦

через 2 месяц 11,75±0,9 */'* 2,3±0,1 */** 22,45±1,3 */*'

через 3 месяцев 17,61 ±0,8 ♦/*♦ 6,69±0,5 ♦/** 21,76±1,5 */*♦

через 4 месяца 12,65±1,0 '/** 5,31 ±0,2 *!** 19,7±1,1 ♦/♦♦

через 5 месяцев 18,08±1,1 ♦/♦* 6,51 ±0,3 ♦/** 18,6±1,2 */♦♦

через 6 месяцев 10,43±0,9 ♦/*♦ 4,7±0,3 •/♦* 17,98±1,2 ♦/•♦

через 9 месяцев 8,54±0,2 ♦ 4,2±0,3 */** 14,6±1,1 */**

через 12 месяцев 16,12±0,2 ♦/•♦ 6,1 ±0,4 */*' 17,1±1,2 ♦/**

через 15 месяцев 10,82±1,0 ♦/♦* 3,42±0,1 ♦/♦* 21,87±1,3 */**

через 18 месяцев 11,52±1,3 V** 2,44±1,1 21,09±1,4 ♦/♦♦

через 21 месяц 12,41 ±],2 '/»* 6,92±0,8 ♦/♦» 19,58±1,0 */**

через 24 месяца 7,98±0,4 3,26±0,2 ** 17,58±1,4 */**

В группе сравнения через 2 года наблюдения 8,01 ±0,23 4,63±0,1 */** 10,07±1,1 ♦

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РРС (р<0,05);

** -достоверность статистических различий между показателями до назначения лечения и на фоне применения лечения в разные периоды наблюдения (р<0,05).

При анализе функциональной активности ферментов трансмембранного транспорта (таблица 8) при первичном обследовании отмечено достоверное повышение активности ^-^АТФ-аз и снижение активности Са - АТФ-азы в сравнении с нормативными показателями. Однако, уже через короткое время после назначения лечения «копаксоном» активность АТФ-азы стабилизи-

руется, а уровень активности кальциевой АТФ-азы даже превышает норматив-

ные параметры. В группе сравнения в процессе двухлетнего наблюдения отмечен достоверно низкий уровень активности кальциевой АТФ-азы.

Повышенная активность Са-АТФ-азы на протяжении двухлетнего периода наблюдения, на фоне лечения «копаксоном», предопределяет полноценную эвакуацию ионов кальция из клетки, предотвращая просклеротические изменения. Это положение в полной мере подтверждают результаты определения концентрации кальция в эритроцитах больных рассеянным склерозом на фоне применения препарата «копаксон» (Рисунок 1).

Рис.1

Содержание общего кальция в мембранах эритроцитов у больных РРС на фоне лечения

'Группа сравнения ■ Группа наблюдения НИ— у здоровых

Так при первичном обследовании пациентов отмечается рост концентрации кальция в клетках крови при одновременном снижении активности соответствующего фермента. Однако, после назначения «копаксона» отмечается достоверное снижение интрацеллюлярного кальция при параллельной реактивации кальциевой АТФ-азы. Подобная динамика сохраняется на протяжении всего периода лечения «копаксоном» пациентов группы наблюдения. В группе сравнения и через два года наблюдения остаются достаточно высокие показатели концентрации внутриклеточного кальция.

Активному воздействию на клеточные мембраны процессов свободнора-дикального окисления подвергаются, прежде всего, мембранные липиды, в результате чего происходит модификация липидного бислоя клеточных мембран.

Подтверждением мембранопротекторного эффекта, оказываемого «ко-паксоном», являются изменения в структуре липидной фазы эритроцитарных

мембран у больных РРС на фоне применения препарата в комплексе лечебных мероприятий (рисунок 2).

У больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в мембранах эритроцитов мы установили при первичном обследовании снижение концентрации практически всех фракций фосфолипидов на фоне повышения концентрации мембранодетергентной фракции - лизофосфатидилхолина. Применение «копаксона» в комплексе терапевтических мероприятий сопровождается повышением содержания в мембранах эритроцитов всех фракций фосфолипидов, однако уровень лизофосфатидилхолина нормализуется лишь к концу второго года лечения. В группе сравнения в процессе двухлетнего наблюдения мы не установили значимых изменений в фосфолипидном составе эритроцитарных мембран: в итоге двухлетнего наблюдения сохраняется низкий уровень всех фракций фосфолипидов на фоне накопления лизофосфатидилхолина.

Рис.2

Содержание фракций фосфолипидов в мембранах эритроцитов у больных

РРС на фоне лечения

ФЭА ФХ СФМ ФС ЛФХ

□ У здоровых ■ При первичном обследовании ■ В группе наблюдения О В группе сравнения

Наряду с изменением фосфолипидного состава клеточных мембран у больных с рассеянным склерозом происходят и количественно-качественные изменения фракций холестерина на фоне проводимой терапии. На фоне применения «копаксона» в комплексе лечения установлено перераспределение между свободным холестерином и эфирами холестерина с относительным снижением концентрации последнего. Выявленные качественные изменения могут свидетельствовать о благоприятных изменениях структуры эритроцитарных мембран. В группе сравнения показатели фракций холестерина через два года динамического наблюдения статистически не отличались от параметров при первичном обследовании.

В целом, в настоящей работе установлено, что применение «копаксона» в комплексе терапии больных рассеянным склерозом, наряду с позитивным клиническим эффектом, оказывает нивелирующее влияние на мембранодестабили-

зирующие процессы, снижая активность фосфолипаз и процессов ПОЛ, повышая активность Са-АТФ-азы, тем самым препятствуя повышению содержания интрацеллюлярного кальция и ограничивая «оксидантный стресс» в организме больных РРС. Благоприятное влияние копаксона на структуру липидной фазы эритроцитарных мембран позволяет утверждать наличие мембранопротектор-ного действия препарата.

Таким образом, установленные нами как на клиническом, так и на и молекулярном уровне закономерности позволяют рекомендовать препарат «ко-паксон» для включения в состав комплексной терапии пациентов с ремитти-рующей формой рассеянного склероза, одновременно расширяя представления о механизме его действия.

ВЫВОДЫ

1 .У больных ремиттирующей формой рассеянного склероза установлено изменение структуры липидной фазы эритроцитарных мембран вследствие повышения активности мембрано-дестабилизирующих процессов (активность фосфолипазы А2, ферментов трансмембранного транспорта, содержание диеновых конъюгатов, шиффовых оснований, интрацеллюлярного кальция), и доказана их роль в патогенезе заболевания.

2.Установлена эффективность «копаксона» в лечении больных ремиттирующей формой рассеянного склероза на основании клинических критериев: снижение частоты обострений, ограничение прогрессирования процесса, снижение инвалидизации.

3.Применение «копаксона» в комплексе терапевтических мероприятий позволило подавить активность процессов перекисного окисления липидов у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, о чем свидетельствует снижение концентрации продуктов липопероксидации (ДК и ШО) и снижение активности ФЛА2 в мембранах эритроцитов.

4.На фоне применения «копаксона» в комплексе терапевтических мероприятий у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза установлена активация Са-АТФ-азы и сопряженное с ней снижение содержания внутриклеточного кальция в эритроцитах больных.

5.Применение «копаксона» в комплексе терапевтических мероприятий у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза оказывает мембрано-стабилизирующее действие, проявляющееся оптимизацией структуры эритро-цитарных мембран (увеличением содержания фосфолипидов, относительное снижение эфиров холестерина).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .В качестве дополнительных критериев для диагностики тяжести поражения у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза могут быть рекомендованы следующие показатели: активность фосфолипазы А2, концентра-

ция продуктов пероксидации (ДК и ШО) в мембранах эритроцитов, активность Са-АТФ-азы, а также уровень внутриклеточного кальция.

2.В качестве дополнительных критериев для прогнозирования эффективности применения «копаксона» у больных РРС целесообразно определять в процессе лечения активность фосфолипазы А2, концентрацию продуктов пе-роксидации (ДК и ШО) в мембранах эритроцитов, активность Са-АТФ-азы, а также уровень внутриклеточного кальция.

3.Для мониторирования структуры клеточных мембран в процессе лечения, в том числе и с применением «копаксона», целесообразно определять содержание фосфолипидов, фракций холестерина в мембранах эритроцитов больных РРС.

Список публикаций по теме диссертации

1. Замятина ЕА Активность супероксиддисмутазы при рассеянном скле-розе.//8 Всероссийский съезд неврологов: Тез. Докл. Казань, 2001.С.91-92.(соавт.: Рейхерт Л.И., Быченко С.М., Маркина О.Л., Кичерова О.А.).

2. Замятина ЕАОпыт применения копаксона при лечении больных рассеянным склерозом.//Научный вестник Тюменской медицинской академии,

2002, №7. С.33.(соавт.: Рейхерт Л.И., Быченко С.М., Маркина О.Л., Кичерова ОА).

3. Замятина ЕА Роль мембрано-дестабилизирующих механизмов в патогенезе рассеянного склероза.// Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2003, № 5-6. С.54-55. (соавт.: Рейхерт Л.И., Быченко С.М., Маркина О.Л., Соколова АА, Кичерова ОА).

4. Замятина ЕА Состояние фосфолипазного и свободно-радикального окисления липидов в тромбоцитах больных рассеянным склерозом.//Материалы XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов. Нейроиммунология ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал.С-Петербург, 2003, Т.1, №2. С. 126-127. (соавт.: Рейхерт Л.И., Быченко С.М., Маркина О.Л.).

5. Замятина ЕА Современные подходы к использованию копаксона в лечении рассеянного склероза // Нейроиммунология. С- Петербург. Том 1, №2,

2003, С 57. (соавт.: Кичерова О А, Соколова АА).

6. Замятина Е.А. Особенности процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты у больных рассеянным склерозом. // Материалы XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов. Нейроиммунология, ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал. С-Петербург, 2003,Том 1, №-2. С 67-69. (соавт.: Соколова А.А.).

7. Замятина ЕА Использование биохимических критериев эффективности лечения копаксоном больных рассеянным склерозом в условиях поликлинической службы.//Материалы городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» Сб. доклад.- Тюмень, 2004.-С 55-56 (соавт.: Рейхерт Л.И., Быченко С.М., Маркина О.Л., Соколова АА, Кичерова О.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. Мя-АТФ - аза

2. Ш-К-АТФ - аза

3. Са-АТФ-аза

4. ПОЛ

ДК ШО ОФЛ ФЛ ФЛА2

10. ФЭА

11. ФХ

12. ФС

13. СМ

14. ЛФХ

15. ОХЛ

16. СХ

17. ЭХ

18. РРС

19. СМЖ

20. БМ

21. МЭ

22.ЦНС

23. РС

24.МРТ

- магний зависимая аденозинтрифосфатаза

- натрий-калий зависимая аденозин-трифосфатаза ■ кальций зависимая аденозинтрифосфатаза

- перекисное окисление липидов

- диеновые конъюгаты шиффовые основания

- общие фосфолипиды фосфолипиды

- фосфолипаза А2

- фосфатидилэтаноламин

- фосфатидилхолин фосфатидилсерин

- сфингомиелин

- лизофосфатидилхолин

- общий холестерин

- свободный холестерин

- эфиры холестерина

- ремиттирующий рассеянный склероз

- спинно-мозговая жидкость

- биологические мембраны

- мембраны эритроцитов

- центральная нервная система

- рассеянный склероз

- магнитно-резонансная томография

Подписано в печать 24.01.2005. Тираж 100 экз. Объем 1,0 уч.-изд. л. Формат 60x84/16. Заказ 111

ГУП ХМАО «Информационно-издательский центр» 628006, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г.Ханты-Мансийск, ул.Мира, 5

Лицензия ИД № 00426 от 10 ноября 1999 г. Лицензия ПЛД № 77-44 от 15 ноября 1999 г.

460

Актуальность исследования.

Рассеянный склероз - хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее, заболевание нервной системы с неясной этиологией, не вполне изученным патогенезом, вариабельностью клинических проявлений и непредсказуемым прогнозом [Завалишин И.А., 1982; Гусев Е.И., Бойко А.Н. 2001; Martin С., 1991; Sadovnick A.D. et Ebers G.C., 1993, 1994; Riise Т., Wolfson С., 1997]. В соответствии с этим, лечение рассеянного склероза остается одной из трудноразрешимых проблем практической неврологии [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. Целесообразность изучения данной проблемы обусловлена тем, что распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, улучшением качества диагностики, но и с истинным увеличением заболеваемости [Иерусалимский А.П., Малкова Н.А., 2000; Гусев Е.И, Бойко А.Н., 2001; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Ebers G.C., Sadovnick A.D., 1993; Compston D.A.S., 1997].

Современное состояние учения о рассеянном склерозе позволяет вывести его за рамки нозологической формы и рассматривать как модель взаимодействия иммунной, нервной и эндокринной систем в условиях прогредиентного течения патологического процесса, что придает проблеме фундаментальное значение [Головкин В.И., 2003]. В недавнем прошлом терапевтическая коррекция заболевания предполагала лишь купирование основных клинических проявлений PC в стадии его обострения, в основном же лечение сводилось к симптоматической терапии. В настоящее время с учетом знаний о патогенезе заболевания наиболее обоснованным и перспективным является патогенетический подход [Е.И. Гусев, T.JI. Демина, А.Н. Бойко, 1997; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001].

Хотя еще много вопросов остается без ответа, однако последние годы ознаменовались большими достижениями в области фундаментальных исследований, диагностики и лечения PC [Завалишин И.А. с соавт., 2002].

Общепринятым в настоящее время является представление о мультифакторности происхождения рассеянного склероза, инициирующим событием, при котором являются вирусная инфекция и наследственная предрасположенность, которые реализуются полигенной системой, ответственной за формирование иммунного ответа и определенного типа метаболизма, а также неизвестные пока географические факторы [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2002; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003]. В формирующемся при PC патохимическом комплексе центральное место отводится дезинтеграции метаболизма, в том числе «окислительному стрессу» с быстрым развитием митохондриальной энцефалопатии [Щипицина Н.И. 1998; Одинак М.М. с соавт., 2002]. В то же время механизмы свободнорадикального повреждения самих олигодендроцитов пока не выяснены [Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003].

При ремиттирующей форме рассеянного склероза, особенно в первые годы заболевания, возможны продолжительные и полноценные ремиссии, в настоящее время «мягкие формы» рассеянного склероза наблюдаются в 15-20% случаев [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. Перспективным направлением лечения рассеянного склероза является применение препаратов, замедляющих прогрессирование заболевания. Одним их таких препаратов является «копаксон» [Завалишин И.А. с соавт., 2002; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Головкин В.И., Калинина Н.М., 2003].

Копаксон» - новое лекарственное средство неинтерфероновой природы, позволяющее замедлить развитие патологических изменений у больных рассеянным склерозом. Копаксон подавляет аутоиммунный ответ на основной белок миелина, опосредованно способен влиять на выработку противовоспалительных цитокинов, участвует в апоптозе активированных Т-лимфоцитов, при этом общими иммуносупрессорными свойствами не обладает [Duda P.W.,

Schmied M.C., Cook S.L., 2000; Gran В., Tranquill L.R., Chen M., 2000; Neuhaus et. all., 2001].

Предположительным механизмом действия «копаксона» вполне может быть его влияние на «окислительный стресс» у больных рассеянным склерозом [Завалишин И.А. с соавт., 2002]. Однако влияние препарата именно на эти аспекты в патогенезе рассеянного склероза в настоящее время не изучено.

Исходя из состояния проблемы, в настоящей работе поставлена цель исследования: изучить влияние «копаксона» на состояние мембрано-дестабилизирующих механизмов и структуру липидной фазы мембран красных клеток крови у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.

Цель работы определила следующие задачи:

1. Изучить у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза состояние мембранно-дестабилизирующих процессов (фосфалипазная активность, активность ферментов трансмембранного транспорта, содержание продуктов перекисного окисления липидов) и структуру липидной фазы эритроцитарных мембран во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.

2. Изучить влияние «копаксона» на динамику клинических проявлений, частоту обострений у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в процессе лечения.

3. Исследовать в мембранах эритроцитов у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза динамику фосфолипазной активности и интенсивности перекисного окисления липидов (по содержанию диеновых конъюгатов и шиффовых оснований) в процессе лечения «копаксоном».

4. Исследовать в мембранах эритроцитов у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза динамику активности ферментов трансмембранного транспорта в процессе лечения «копаксоном».

5. Изучить у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза изменения структуры липидной фазы эритроцитарных мембран на фоне лечения «копаксоном» на основании определения содержания холестерина и основных фракций фосфолипидов.

Научная новизна исследования. Получены доказательства клинической эффективности «копаксона» (препарата антигенспецифического действия) в процессе динамического наблюдения и лечения общей продолжительностью 2 года. Установлена взаимосвязь клинических проявлений ремиттирующей формы рассеянного склероза с активацией мембранодестабилизирующих процессов и нивелирование этих проявлений под влиянием «копаксона». Установлено благоприятное влияние «копаксона» на структуру липидной фазы эритроцитарных мембран, что является (косвенно) доказательством мембранопротективного действия препарата.

Практическое значение работы: Результаты исследований расширяют представления о механизме действия препарата «копаксон». Изученные показатели состояния мембрано-дестабилизирующих процессов (активность фосфолипаз, ферментов трансмембранного транспорта, содержания продуктов ПОЛ), а также показатели, характеризующие структуру липидной фазы эритроцитарных мембран (фосфолипиды, холестерин), могут быть использованы в качестве дополнительных критериев эффективности лечения в процессе применения копаксона у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.

Апробация и публикации. Основные положения диссертации доложены на:

1) VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2000);

2) Тюменском областном обществе неврологов (Тюмень, 2003);

3) XII Всероссийской научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2003);

4) проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология - терапевтические аспекты)» (Тюмень, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Тюменской городской больницы восстановительного лечения, используются для чтения лекций в Тюменской государственной медицинской академии, Ханты-Мансийском государственном медицинском институте.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит 132 страницы печатного текста, 29 таблиц. Библиография - 320 источников, из них 189 отечественных и 131 иностранных авторов, два клинических примера. Основные положения, выносимые на защиту:

1. При РРС патогенетически значимой является активация мембрано-дестабилизирующих процессов.

2. Препарат «копаксон» нивелирует механизмы, лежащие в основе дестабилизации клеточных мембран у больных РРС.

3. Получены доказательства, что установленное нами мембрано-протективное действие препарата обусловлено его свойством ограничивать «окислительный стресс».

ВЫВОДЫ

1. У больных ремиттирующей формой рассеянного склероза установлено изменение структуры липидной фазы эритроцитарных мембран вследствие повышения активности мембранно-дестабилизирующих процессов (активность фосфолипазы А2, ферментов трансмембранного транспорта, содержание диеновых конъюгатов, шиффовых оснований, интрацеллюлярного кальция), и доказана их роль в патогенезе заболевания.

2. Установлена эффективность «копаксона» в лечении больных ремиттирующей формой рассеянного склероза на основании клинических критериев: снижение частоты обострений, ограничение прогрессирования процесса, снижение инвалидизации.

3. Применение копаксона в комплексе терапевтических мероприятий позволило подавить активность процессов перекисного окисления липидов у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, о чем свидетельствует снижение концентрации продуктов липопероксидации (ДК и ШО) и снижение активности ФЛА2 в мембранах эритроцитов.

4. На фоне применения копаксона в комплексе терапевтических мероприятий у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза установлена активация Са-АТФ-азы и сопряженное с ней снижение содержания внутриклеточного кальция в эритроцитах больных.

5. Применение копаксона в комплексе терапевтических мероприятий у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза оказывает мембраностабилизирующее действие, проявляющееся оптимизацией структуры эритроцитарных мембран (увеличением содержания фосфолипидов с уменьшением соотношения холестерин/фосфолипиды, относительное снижение эфиров холестерина).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительных критериев для диагностики тяжести поражения у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза могут быть рекомендованы следующие показатели: активность фосфолипазы А2, концентрация продуктов пероксидации (ДК и ШО) в мембранах эритроцитов, активность Са-АТФ-азы, а также уровень внутриклеточного кальция.

2. В качестве дополнительных критериев для прогнозирования эффективности применения копаксона у больных РРС целесообразно определять в процессе лечения активность фосфолипазы А2, концентрация продуктов пероксидации (ДК и ШО) в мембранах эритроцитов, активность Са-АТФ-азы, а также уровень внутриклеточного кальция.

3. Для мониторирования структуры клеточных мембран в процессе лечения, в том числе и с применением «копаксона», целесообразно определять содержание фосфолипидов, фракций холестерина в мембранах эритроцитов больных РРС.