Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения

На правах рукописи

Савельева Лариса Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ

(14.00.03 - эндокринология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический научный центр РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор И. И. Дедов)

Научный руководитель:

академик РАН и РАМН, профессор Иван Иванович Дедов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евгения Ивановна Марова доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Романцова

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ

Защита состоится

ЫхссЫ/сА

005 года в 14.00 часов на заседании

Диссертационного совета Д.001.013.01 ГУ Эндокринологический научный центр РАМН

Адрес: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан

Л

2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

д. м.н. Т. В. Семичева

Актуальность проблемы. Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний и ведущим, но потенциально устранимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа, что не только отрицательно влияет на качество жизни, но и снижает ее продолжительность [Дедов И. И. 2003, Bray G. 1998].

В последние годы существенно изменились принципы лечения ожирения. Терапия ожирения направлена на снижение массы тела, затем ее длительное удержание, компенсацию имеющихся метаболических нарушений и предотвращение или улучшение течения сопряженных заболеваний [Бутрова С. А. 2001]. Однако эффективность лечения остается чрезвычайно низкой. В 95% случаев не удается длительно удерживать достигнутую в процессе лечения массу тела, т. е. большинство больных возвращаются к исходному весу или превышают его. Немаловажную роль в развитие рецидивов заболевания играет пассивная позиция пациентов на этапе стабилизации сниженной массы тела, недооценка лечащим врачом и больным личностного фактора не только в процессе лечения ожирения, но и в изменении образа жизни в целом.

Эффективность участия больного зависит от его готовности к длительному лечению, правильной мотивации и владения навыками, необходимыми ему в повседневном управлении своим заболеванием [Wadden Т. 1998].

Ключевым звеном в современных программах по снижению массы тела должно, на наш взгляд, стать терапевтическое обучение больных ожирением. Цель терапевтического обучения — формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни в целом, повышение личной ответственности больных за свое лечение. Поэтому очевидна актуальность разработки специальной программы обучения больных ожирением, исследования ее терапевтической эффективности и внедрения нового подхода к терапии ожирения, в котором изменению образа жизни пациента отведена определяющая роль.

Цель исследования. Изучить клинические, гормональные, метаболические и поведенческие особенности у больных ожирением. Оценить эффективность применения терапевтического обучения больных в системе комплексной терапии ожирения. Задачи исследования:

- разработать структурированную программу терапевтического обучения больных ожирением;

- разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ожирением;

- определить частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением;

- изучить распространенность МбТэбОЛМр^фГ^^ФДО^ у больных ожирением;

- изучить в динамике взаимосвязи между антропометрическими параметрами, массой жировой ткани, уровнем инсулина и лептина в крови;

- оценить воздействие комплексного лечения ожирения, включающего терапевтическое обучение больных, на пищевое поведение, антропометрические параметры и факторы риска ССЗ;

- оценить влияние снижения массы тела на антропометрические, гормональные и метаболические показатели у больных с метаболическим синдромом; определить оптимальный уровень снижения массы тела.

Научная новизна исследования. Впервые в России в ЭНЦ РАМН составлена программа терапевтического обучения больных ожирением, разработана методология ее применения в комплексном лечении ожирения. Проведено исследование эффективности применения терапевтического обучения. Показано, что включение обучения в комплексную терапию ожирения повышает его эффективность. 70% пациентов, прошедших обучение, достигли ремиссии заболевания в течение 2 лет.

Определена частота встречаемости отдельных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных ожирением. Показано, что первичное ожирение ассоциируется с высоким риском ССЗ и СД-2: у исследуемых больных дислипидемия выявлена в 48% случаев, артериальная гипертензия - в 38%, нарушения углеводного обмена - в 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP Ill) диагностирован у 47% пациентов с ожирением, причем 11 % исследуемых имели все проявления метаболического синдрома.

Проведена оценка влияния снижения массы тела на ССЗ факторы риска. Показано, что для больных ожирением с метаболическим синдромом оптимальным является 10-15% снижение массы тела от исходного значения, т. к. это способствует стойкому уменьшению всех проявления МС. Не выявлено зависимости между степенью снижения массы тела, возрастом, выраженностью ожирения, исходным уровнем лептина, инсулина в крови.

Проведен корреляционный анализ между концентрацией лептина в плазме, массой жировой ткани, антропометрическими показателями, уровнем инсулина у больных ожирением, а также изменение и взаимосвязь этих показателей на фоне снижения массы тела. Показано, что у всех исследуемых женщин отмечается высокий уровень лептина крови. Выявлена положительная корреляция между массой тела, ИМТ, массой жировой ткани и уровнем лептина в крови. Степень снижения массы тела не зависит от исходного уровня лептина. У женщин с ожирением не выявлено взаимосвязи между лептином и ба-зальным уровнем инсулина.

Практическая значимость. Полученные данные позволили внедрить в медицинскую практику новый терапевтический подход в лечении ожирения, основанный на использовании терапевтического обучения пациентов.

Выявлено позитивное влияние терапевтического обучения на пищевое поведение больных ожирением, определенные изменения в их образе жизни.

Созданный алгоритм диагностики позволит оптимизировать обследование больных ожирением, что необходимо для выявления групп высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета второго типа и определения тактики лечения.

Реализация результатов исследования. Терапевтическое обучение больных ожирением по разработанной нами программе поводится в ЭНЦ РАМН, на кафедре эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова, на базе эндокринологического отделения Ростовского государственного медицинского университета, на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, а также в клиниках Красноярска, Барнаула, Екатеринбурга, Новосибирска.

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на IV Российском конгрессе эндокринологов (С- Петербург, 2001) и представлены в виде стендовых докладов на Европейских конгрессах по ожирению: 9-м (Милан, Италия, 1999 ), 10-м (Антверпен, Бельгия. 2000) и 11-м (Вена, Австрия, 2001). Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН 7 июня 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 - в ведущих лицензируемых отечественных изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и имеет следующие главы: введение, обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 128 источников (31 отечественных, 96 иностранных), приложение (программа обучения больных ожирением; анкеты). Диссертация содержит 17 таблиц и 9 графиков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика группы

В соответствии с поставленными задачами нами были обследованы 240 человек в возрасте от 18 до 55 лет, впервые обратившихся в клинико-диагностическое отделение ЭНЦ РАМН (1998-2001) с основной жалобой на избыточную массу тела или ожирение. Женщины составили 80% (192), мужчины 20% (48) из общего числа больных. Средняя масса тела пациентов -105,8 ± 20,7 кг, ИМТ - 37,1 ± 6,4, длительность ожирения - 5 (3; 23) лет.

190 пациентов были обучены по структурированной программе для больных ожирением, 90 из них в течение 2 лет находились под амбулаторным наблюдением в группе по изучению ожирения ЭНЦ РАМН (руководитель группы - к. м. н. С. А. Бутрова).

Характеристика методов исследования

Клиническое обследование больных проводилось по разработанному нами алгоритму.

Измерение антропометрических параметров включало определение массы тела, роста, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии и бедер (ОТ, ОБ), соотношения окружности талии к окружности бедер. Группе больных проводили рентгеновскую денсито-метрию (денситометр "Expert", фирма "Lunar", США) по программе "Total body" для определения массы жировой и тощей ткани и процентного содержания жира от общей массы тела (отделение функциональной диагностики ЭНЦ РАМН).

Определение гликемии, уровня общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП, триглице-ридов (ТГ) проводилось ферментативным способом на биохимическом анализаторе Spectrum II фирмы ABBOTT и выражалось в ммоль/л (биохимическая лаборатория ЭНЦ РАМН). Содержание ХС ЛПНП рассчитывалось по формуле Фридвальда и соавт. (1972).

Всем пациентам проводили стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (ПТ) с забором крови исходно и через 120 минут после начала теста. Гликемия оценивалась по нормативам ВОЗ (1999): за нарушение уровня глюкозы натощак принимались значения 6,1-7,0 ммоль/л; за нарушение толерантности к глюкозе - значения на 120-й минуте глюкоэотолерантного теста от 7,8 до 11,2 ммоль/л.

Определение уровня лептина и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови проводилось в лаборатории биохимии гормонов ЭНЦ РАМН (руководитель -проф., д.м.н. Н. П. Гончаров). Лептин определяли иммуноферментным методом набором DSL ACTIVE ™ (США) с заданным нормальным уровнем до 12 нг/мл, ИРИ - радиоиммунным методом набором фирмы Labodla (Швейцария). Нормальными считались показатели ИРИ от 5,3 до 20 мкЕд/мл. Для косвенной оценки уровня инсулинорезистентности использовали математическую модель кинетики глюкозы и инсулина - показатель НОМА, рассчитываемый по формуле:

НОМА-показатель глюкозы(ммоль/л) х концентрацияинсулина натощак(мкЕд/мл):22,5.

Исследование особенностей питания, пищевого поведения больных, их информированности об ожирении

До начала лечения и в конце исследования по дневникам самоконтроля проводилась оценка питания пациентов: наличие завтрака, количество и кратность приемов пищи в течение дня. Калорийность и процентное содержание жиров в суточном рационе рассчитывались по таблицам калорийности. Всем пациентам в начале лечения и через б месяцев проводилось определение типов пищевого поведения с помощью опросника The Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ). Степень нарушения пищевого поведения оценивалась по расчетному коэффициенту.

Нормативными данными считаются следующие баллы:

для ограничительного пищевого поведения - сознательный контроль приема пищи с целью коррекции массы тела - 2,43;

для эмоциогенного пищевого поведения -увеличение потребления пищи в ответна изменение эмоционального состояния - 2,03;

для экстернального пищевого поведения- возникновение желания есть в ответ на внешние стимулы к приему пищи - 2,68.

Изучение частоты встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета второго типа и метаболического синдрома

При изучении частоты встречаемости факторов риска ССЗ и СД-2 среди больных с первичным ожирением (п = 228) учитывались следующие из них: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез, дислипидемия, НТГ и повышение глюкозы натощак. Возраст исследуемых больных не учитывался, т. к. он не превышал 55 лет.

Для верификации больных с метаболическим синдромом использовались критерии ATP III (2001): ОТ > 102 см для мужчин; > 88 см для женщин; АД г 130/85 мм рт. ст.; ТГ fc1,7 ммоль/л; ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин; глюкоза в плазме натощак > 6,1 ммоль/л.

Изучение в динамике взаимосвязи между антропометрическим параметрами, уровнем инсулина и лептина в крови

Исследование проведено у 40 женщин, выделенных из общего числа обследуемых больных. Средний возраст составил 29 ± 12 лет, масса тела - 95,7 ± 14,9 кг, ИМТ - 35,2 ± 5,0. До лечения и через 6 месяцев на фоне снижения массы тела оценивались следующие показатели: масса тела, ИМТ, ОТ, масса жировой и тощей ткани, уровень лептина и ИРИ в сыворотке крови натощак, показатель инсулинорезистентности НОМА. Определялась зависимость между степенью снижения массы тела, исходными антропометрическим параметрами, гормональными показателями. Изучалась взаимосвязь между уровнем леп-тина и ИРИ в крови.

Оценка эффективности лечения больных с метаболическим синдромом. Оптимальный уровень снижения массы тела

В этот раздел исследования включено 76 человек с метаболическим синдромом (по критериям ATP III), которые были разделены на 2 подгруппы по степени снижения массы тела. В подгруппу 1 (п = 30) вошли пациенты, снизившие массу тела более чем на 10%, в подгруппу 2 (п = 46) - снизившие массу тела менее чем на 10% от исходного значения. До лечения и через 6 месяцев на фоне снижения массы тела определялись антропомет-

7

рические параметры (масса тела, ИМТ, ОТ), метаболические показатели (ОХ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, гликемия натощак), уровень ИРИ натощак, рассчитывался индекс НОМА, измерялось артериальное давление. Проводился сравнительный анализ результатов лечения между подгруппами.

Критерии и оценка эффективности обучения больных ожирением

Для оценки эффективности терапевтического обучения пациентов в комплексной терапии ожирения из общего числа включенных в исследование было выделено 120 человек, которые находились под наблюдением в течение 24 месяцев. Весь период наблюдения был разделен на 3 этапа: I этап - снижение массы тела (первые 6 месяцев после обучения), II этап - стабилизация массы тела (через 12 месяцев от начала лечения), III этап -поддержание массы тела (2-й год наблюдения).

Больные были разделены на три группы. В первую группу (п = 60) вошли те, кому после девятидневного курса обучения проводили немедикаментозное лечение. Во вторую группу 2 (п = 30) вошли пациенты с высоким риском ССЗ и СД-2, которые наряду с немедикаментозной терапией в течение 12 месяцев после обучения получали орлистат (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария) по 120 мг 3 раза в день во время основных приемов пищи. Больные третьей группы (п = 30) получали только немедикаментозное лечение. Динамическое наблюдение за всеми пациентами осуществлялось в поликлиническом отделении ЭНЦ РАМН в течение 2 лет.

Всем больным на этапе снижения массы тела была рекомендована гипокалорий-ная диета, а на этапе стабилизации и поддержания массы тела - эукалорийное питание. Расчет калорийности суточного рациона в ккал проводился по формуле, рекомендованной ВОЗ (1998) с учетом пола, возраста, веса, уровня физической активности пациентов. Баланс макронутриентов распределяли следующим образом: жиры - 25-30% от нормы суточной калорийности, белки - 15-20%, углеводы - 55-60%. Больным с дислипидемией рекомендовали соблюдение гиполипидемической диеты, а больным с нарушениями углеводного обмена - ограничение потребления легкоусвояемых углеводов.

Всем пациентам рекомендовали повышение уровня физической активности - ежедневную ходьбу по 30-45 минут.

В ходе выполнения данной работы обобщены критерии эффективности лечения больных ожирением. При этом учитывались рекомендации Международной группы ВОЗ по изучению ожирения (1997), ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертонии (1999), Европейской ассоциации по изучению атеросклероза (1998), а также диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена, принятые ВОЗ в 1999 году.

Оценка эффективности лечения проводилась через б, 12 и 24 месяца по антропометрическим, метаболическим, поведенческим критериям в их совокупности.

Статистический анализ результатов исследования

Обработка полученных данных проводилась с использованием общепринятых методов медицинской статистики с помошью программных систем Biostat и Microsoft Excel-2000.

В случае распределения, близкого к нормальному, данные представлены в виде М ± SD, где М - среднее арифметическое, a SD - стандартное отклонение. Если распределение не являлось нормальным, данные представляли в виде Me (25p, 75р), где Me - медиана, 25р - 25-я процентиль, 75р - 75-я процентиль. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в %) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствуюшей группе. В случае распределения, близкого к нормальному, для сравнения двух выборок использовали t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. При сравнении нескольких групп с одной контрольной использовали критерий Даннета. В случае распределения, отличаю-шегося от нормального, для сравнения групп наблюдений до и после лечения использовали критерий Уилкоксона. Для множественных сравнений - критерий Крускала-Уоллиса. Корреляционный анализ проводился с использованием ранговой корреляции Спирмена. Связь между количественными признаками определялась при помоши однофакторного регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате клинического обследования 240 пациентов с ожирением симптоматическое (эндокринное) ожирение диагностировано у 5% больных: у 10 пациентов - первичный гипотиреоз, у 1 - гормонально-активная аденома гипофиза (пролактинома), у 1 - кортико-стерома. 95% исследуемых имели первичное (экзогенно-конституциональное) ожирение. Среди обследованных больных сахарный диабет второго типа выявлен у 3 (1,3%) пациентов.

При оценке частоты встречаемости факторов риска ССЗ и СД-2 у больных с первичным ожирением выявлено, что наиболее встречаемыми являются абдоминальное ожирение (48%), артериальная гипертензия (40%), дислипидемия (37%). Нарушения углеводного обмена (повышенная гликемия натощак, НТГ) обнаружены у 12% больных. Лишь у 14% исследуемых не было обнаружено никаких гормональных, метаболических нарушений.

В соответствии с критериями ATP III метаболический синдромом диагностирован у 47% обследованных. У всех пациентов с метаболическим синдромом имелось абдоминальное ожирение, у 70% выявлялось снижение ХС ЛПВП, у 57% - артериальная гипертензия. Повышенная гликемия натощак или НТГ диагностированы у 18% больных. Три компонента МС имели 60% исследуемых, четыре - 29% и пять компонентов -1 1 % больных. Повышение уровня ИРИ натощак (более 20 мкЕд/мл) отмечено у 65% этих больных, инсулинорезистентность по индексу НОМА - у 84% исследуемых с метаболическим синдромом.

Взаимосвязь между антропометрическими показателями, массой жировой ткани, уровнями инсулина и лептина в крови

Вопрос о взаимосвязи между лептином и инсулином и роль лептина в развитии инсули-норезистентности остается спорным. Показано, что при нормальной массе тела лептин оказывает протективное действие на развитие инсулинорезистентности (Takanashi M., 1996). Есть работы, подтверждающие, что инсулинорезистентность сама по себе может быть причиной повышения содержания лептина в крови (Haffner S., 1999).

В нашем исследовании изучение взаимосвязи между антропометрическими показателями, массой жировой ткани, индексом НОМА, уровнями инсулина и лептина проводилось в динамике на фоне снижения массы тела. При первичном обследовании у всех пациенток с ожирением концентрация лептина в сыворотке превышала нормальные показатели. Максимальное значение составляло 81,4 нг/мл, минимальное - 17,3 нг/мл. У 54% больных выявлена гиперинсулинемия, концентрация ИРИ в крови в среднем составила 24,9 ± 9,8 мкЕд/мл. Высокий индекса НОМА имели 89%, его среднее значение равнялось 6,4 ± 3,4.

Корреляционный анализ выявил прямую зависимость между уровнем лептина в сыворотке и массой тела (г = 0,8, р < 0,001), ИМТ (г = 0,7, р < 0,01), массой жировой ткани (г = 0,78, р < 0,01), ОТ (г = 0,7. Р < 0,05), что согласуется с результатами других исследований (Havel Р., 1996; Haffner S., 1999). Мы не выявили корреляции между концентрацией лептина и инсулина в крови (г = 0,2, р = 0,3), между концентрацией лептина в сыворотке и индексом НОМА (г = 0,1, р = 0,5).

Спустя 6 месяцев от начала лечения у больных отмечалось статистически значимое снижение массы тела в среднем на 10% от исходной, а также ИМТ и ОТ (р < 0,001). Снижение веса происходило за счет уменьшения массы жировой ткани (на 18%). Уровень лептина в сыворотке снизился с 49,8 ± 19,3 нг/мл до 33,4 ± 21,0 нг/мл, ИРИ - с 24,9 ± 9,9 мкЕд/мл до 17.1 ± 5,8 мкЕд/мл (р < 0,001), индекс НОМА - с 6,4 ± 3,4 до 3,8 ± 1,4 (р < 0,05). Анализ данных показал, что степень снижения массы тела не зависела от исходных показателей ИМТ (г = 0,2, р = 0,5), уровня лептина в сыворотке (г = 0,1, р = 0,3), ИРИ (г = 0,3, р = 0,4).

Таким образом, существует взаимосвязь между уровнем лептина в сыворотке крови, атропометрическими параметрами и массой жировой ткани. В нашем исследовании не выявлено корреляции между концентрацией инсулина и лептина в крови. Можно предположить, что при лептинорезистентности имеется нарушение взаимосвязи между этими гормонами, что является одним из факторов развития инсулинорезистентности - 89% исследуемых имели высокий показатель индекса НОМА. Степень снижения массы тела не зависит от исходного веса, уровня ИРИ и лептина в сыворотке.

Оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением

Оценка эффективности программы терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения основана на результатах наблюдения за 120 пациентами. Данные о больных, включенных в исследование, суммированы в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика больных по антропометрическим показателям

Параметры Группа 1 (п = 60) Группа 2 (п = 30) Группа 3 (п = 30) Критерий значимости

Возраст 30,6 ±10,3 32,6 ± 7,9 29,0 ± 7,6 >0,05

Масса тела, кг 101,2 ±14,4 102,9 ±13,6 103,5 ±7,5 >0,05

ИМТ 36,5 ±4,8 37,0 ±4,3 36,6 ± 3,8 >0,05

ОТ, см 106,2 ±11 ,7 107,3 ±11,9 108,3 ±9,9 >0,05

ОТ/ОБ 0,8 ±0,2 0,8 ±0,1 0,9 ±0,1 >0,05

Влияние терапевтического обучения на пищевое поведение больных

Прежде всего выявлялся уровень информированности обучаемых об особенностях их заболевания. До начала лечения пациентам было предложено ответить на ряд вопросов разработанных нами анкет. Анализ анкетирования показал, что пациенты не имели четкого представления о причинах развития ожирения и правильном решении этой проблемы, адекватной оценки состояния своего здоровья и медицинской мотивации на снижение массы тела. Предшествующий отрицательный опыт лечения связан с низкой комплаент-ностью больных и постановкой нереальных целей лечения.

Анализ питания больных до начала лечения показал: 75% превышали свою норму суточного калоража на 25-50%, в основном за счет переедания жиров (на их долю приходилось более 45% от общей калорийности); 68% больных не завтракали, 48% ели два раза в день, 16% - часто перекусывали (более 4 раз в день), 20% питались регулярно.

В процессе обучения отрабатывались навыки подсчета калорийности и в конце курса практически все пациенты группы 1 и 2 без затруднений составили индивидуальный рацион питания. Обязательным являлось заполнение дневника питания за 5-7 дней до очередного визита. Такой упрощенный вариант ведения дневника, несомненно, способствовал положительным результатам: в течение первого года наблюдения 68% пациентов вели записи в дневнике, что свидетельствует о высоком уровне самоконтроля обученных больных. В группе 3 заполняли дневники только 21 % больных. На втором году наблюдения пациенты ухудшили работу с дневником: только 40% больных, прошедших обучение, и 10% из контрольной группы заполняли дневники питания регулярно и правильно. Отказ от ведения дневника свидетельствует о снижении комплаентности пациентов, что способствовало увеличению у них массы тела.

Через 2 года после обучения 72% из группы 1 и только 40% из контрольной группы сумели изменить свое питание: ограничили калорийность суточного рациона и потребление жиров, питались регулярно в течение дня. Эти изменения в питании способствовали предотвращению рецидива заболевания.

Результаты оценки пищевого поведения по опросникам ЭЕВО отражены в таблице 2. Таблица 2. Оценка пищевого поведения больных до начала исследования

Типы пищевого поведения Группа 1 (п = 60) Группа 2 (п = 30) Группа 3 (п = 30) Норма

Экстернальное 3,42* 3,21* 3,24* 2,68

Эмоциогенное 2,51* 2,42* 2,62* 2,03

Ограничительное 2,92* 2,81* 2,91* 2,43

*-р<0,05 по сравнению с нормативными показателями

Анализ питания больных группы 1 позволил выделить две подгруппы А и Б. Подгруппу А (п = 15) составили пациенты, у которых изначально калорийность рациона не превышала 1200 ккал в сутки, но доля жиров составляла в среднем 45% от суточной калорийности. Пациенты практически полностью исключали из рациона трудноусвояемые углеводы, а в основном потребляли белковые продукты и растительные жиры. У них выявлено значительное превышение нормативных данных по шкалам эмоциогенного - 2,6; экстернального - 3,6 и ограничительного пищевого поведения - 3,4 (р < 0,05). В подгруппу Б (п = 30) вошли больные, у которых калорийность суточного рациона превышала их физиологическую норму и в среднем составляла 2500 ккал, доля жиров в суточном рационе - 42%. Не выявлено статистически значимого повышения ограничительного (2,6) и эмоциогенного пищевого поведения (2,1), но экстернальное пищевое поведение оказалось выше нормативных показателей - 3,4 (р < 0,05).

Через 6 месяцев после обучения в подгруппе А отмечено улучшение оценок по всем типам пищевого поведения (р < 0,05). Калорийность рациона увеличилась за счет включения трудноусвояемых углеводов и в среднем составила 1300 ккал, при этом содержание жиров уменьшилось до 27%. Масса тела у этих больных уменьшилась на 6,8 ± 2,4 кг. Выявлена корреляция между степенью снижения массы тела, изменением экстер-нального (г = 0,6; р < 0,05) и эмоциогенного пищевого поведения (г = 0,5; р < 0,05). Пациенты субъективно отмечали улучшение настроения, уменьшение раздражительности, они легко выполняли рекомендации по изменению питания, у них реже возникали эпизоды переедания.

В подгруппе Б наблюдалось достоверное повышение ограничительного пищевого поведения и снижение экстернального, а эмоциогенное оставалось в пределах нормы.

Калорийность с/точного рациона уменьшилась в среднем до 1600 ккал/сут., доля жиров -до 30%; масса тела снизилась на 7,5 ± 2,9 кг. Выявлена корреляция между степенью снижения массы тела, изменениям ограничительного (г = -0,5; р < 0,05), экстернального (г = 0,6; р < 0,05) и эмоциогенного (г = 0,4; р < 0,05) пищевого поведения. Пациенты не испытывали чувство голода, так как не было строгих запретов в питании, но при этом осознанно ограничивали потребление высококалорийных продуктов, богатых жирами и легкоусвояемыми углеводами.

В контрольной подгруппе повторное анкетирование через 6 месяцев было проведено у 20 больных. В целом статистически значимых изменений эмоциогенного и экстер-нального пищевого поведения в ходе исследования не получено, отмечено только усиление ограничительного пищевого поведения, что дало хорошие результаты на этапе снижения массы тела. Однако у этих пациентов не проводилась поведенческая модификация, отсутствовала мотивация на умеренное, поэтапное снижение массы тела и в связи с этим результаты не были долгосрочными - 57% больных прибавили массу тела на втором году наблюдения.

Таким образом, терапевтическое обучение эффективно влияет на пищевое поведение больных, что является успешным залогом не только снижения массы тела, но и сохранения достигнутых в процессе лечения результатов. Подтверждением этому служит динамика антропометрических показателей, полученная в ходе исследования.

Оценка эффективности комплексного лечения по антропометрическим параметрам На I этапе лечения (через 6 месяцев после обучения) 76% больных первой группы достигли клинически значимого снижения массы тела (> 5% от исходной), из них 47% уменьшили массу тела на 10 - 15%. Во второй группе у всех больных, получавших комбинированное лечение, отмечалось активное снижение массы тела, причем у 72% снижение массы тела превосходило 10% от исходных показателей. В третьей группе - контрольной - клинически значимого снижения массы тела достигли 62% больных, в том числе 27% смогли снизить массу тела более чем на 10%. У 38% немедикаментозное лечение, проводимое в течение 6 месяцев, оказалось малоэффективным и не привело к существенному снижению массы тела

На II этапе (через 12 месяцев после обучения) 80% пациентов первой группы, прошедших обучение, смогли стабилизировать массу тела. В контрольной группе только 60% больных сохранили достигнутую в процессе лечения массу тела, а 40% уже через 12 месяцев от начала лечения стали прибавлять весе. 54% пациентов второй группы на фоне приема орлистата продолжали снижать массу тела, у 39% уменьшения массы тела не наблюдалось; лишь одна пациентка увеличила вес до исходного значения.

На III этапе (через 24 месяца от начала исследования) большинству больных из первой и второй группы сохраняли массу тела, достигнутую в результате предшествующего лечения (70% и 77% соответственно). И только 43% пациентов из контрольной груп-

пы на этом этапе наблюдения смогли удержать массу тела, 24% - прибавили в весе более чем на 3 кг, а 33% больных вернулись к массе тела, имевшейся у них до начала лечения. Динамика массы тела в ходе исследования представлена на графике 1.

Таким образом, применение терапевтического обучения пациентов в комплексном лечении ожирения положительно влияет не только на снижение веса, но и на предотвращение рецидива нарастания массы тела в течение 2 лет наблюдения.

График 1. Динамика массы тела в течение 24 месяцев

бмес. 12мес 24мес.

-•— группа 1 группа 2 -А-группа 3

'-р<0,05по сравнению с исходной массой тела; '-р <0,05 различия между группами

Снижение массы тела сопровождается изменением показателя ИМТ, который не только является диагностическим критерием ожирения, но и определяет относительный риск развития ассоциированных с ним кардиоваскулярньк заболеваний и сахарного диабета второго типа (Bray G., 1998). Изменения ИМТ в процессе нашей работы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика ИМТ в ходе исследования

Группы До лечения 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца

Группа 1 (п = 60) 36,5 ±4,8 33,5 ±4,4« 32,4 ± 5,2* 0 33,8 ±5,6*

Группа 2 (па 30) 37,0 ± 4,3 32,8 ±4,3* 31,3 ±4,6*° 32,6 ± 3,9*

Группа 3 (п = 30) 36,6 ± 3,8 34,0 ± 3,2* 34,8 ±2,8*" 35,6 ±3,8°

" -р <0,05 различия между группами; *-р< 0,001 по сравнению с исходным

Риск развития ССЗ в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным является висцеральное ожирение. Имеется взаимосвязь между степенью развития висцеральной жировой ткани и ОТ. Значение

ОТ считается достоверным показателем риска развития ССЗ. Динамика ОТ в ходе исследования представлена на графике 2.

График 2. Динамика окружности талии на фоне лечения

6 иве. 12 мес. 24 мес.

-16-1 •14.5*°

□ группа 1 ■ группа 2 ■ группа 3

0 -р<0,05различий между группами; *-р< 0,001 по сравн. с исходной ОТ;**-р< 0,001 по сравн. с 6мвс

Изменения композиционного состава тела на фоне лечения

Определение композиционного состава тела проводилось у пациентов первой (п = 20) и второй группы (п = 20). До начала лечения масса жира у пациентов первой группы составила в среднем 48,3 ± 11,6 кг, масса тощей ткани - 46,4 ± 4,0 кг. У больных второй группы эти показатели соответственно составляли 48,9 ± 9,5 кг и 48,8 ± 3,1 кг. Содержание жира от общей массы тела у пациентов первой группы составило в среднем 51%, а второй -49,8% (р = 0,2). Повторное исследование проводили через 12 месяцев от начала исследования. У больных первой группы отмечено снижение массы жировой ткани в среднем на 5,6 ± 3,8 кг, во второй группе - на 9,3 ± 4,1 кг. Тощая масса уменьшилась всего лишь на 0,7 ± 1,2 кг в группе пациентов, находившихся на немедикаментозном лечении, и на 0,8 ± 1,4 кг у больных, получавших комбинированную терапию. У больных, принимавших ор-листат, отмечено значительно большее снижение массы жировой ткани, чем у находившихся на немедикаментозном лечении (р < 0,05) Полученные результаты свидетельствуют о том, что проводимое лечение способствовало снижению преимущественно жировой ткани, при этом уменьшение массы тощей ткани было незначительным. Данный метод исследования не позволяет определить массу абдоминального жира, но, учитывая уменьшение ОТ как маркера висцерального ожирения, можно предположить, что выбранная нами тактика лечения приводит к снижению и массы висцеральной жировой ткани,

что, по данным многочисленных исследований, способствует улучшению метаболических процессов

Динамика антропометрических параметров в ходе лечения сопровождалась изменением метаболических показателей

Воздействие снижения массы тела на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа

До лечения в группе 1 дислипидемия диагностирована у 24 больных. Динамика частоты липидных нарушений в первой группе представлена на графике 3. После 6-ти месяцев лечения достичь целевых значений липидных показателей удалось 54% больных При этом ОХ снизился на 5,3%, ХС ЛПНП - на 25%, ТГ - на 1 1%; ХС ЛПВП повысился на 8%. Отмечалось также снижение КА на 34% Все изменения были статистически значимы (р < 0,05). Через 12 и 24 месяца от начала лечения статистически значимых изменений показателей липидного обмена в сравнении с результатами, достигнутыми после первого этапа лечения у этих больных не получено

График 3. Частота нарушений липидного обмена в группе 1 у больных с дислипидемией (п = 24)

ОХ ХСЛПНП ТГ КА>3

■ до лечения □ через 6 мес.

При первичном обследовании пациентов группы 2 нарушения липидного обмена выявлены у 23 больных Динамика частоты липидных нарушений в первой группе представлена на графике 4 Определение показателей липидного обмена проводилось на всех этапах наблюдения, но оценивать эффективность проводимого лечения в динамике мы сочли целесообразным после отмены орлистата Через 12 месяцев нормализация всех показателей липидного обмена и достижение целевых значений отмечена у 61 % пациентов. При этом ОХ снизился на 14%, ХС ЛПНП - на 27%, КА - на 47%, Апо-В - на 32%, ХС ЛПВП повысился на 18%. Все изменения были статистически значимы (р < 0,001). В ходе исследования достоверных изменений уровня триглицеридов в этой группе не получено Через 24 месяца статистически значимых изменений показателей липидного обмена во второй группе не прослеживалось.

У больных контрольной группы с нарушением липидного обмена (п = 13) гиперхо-

лестеринемия наблюдалась у 54%, гипертриглицеридемия - у 30%, повышенный ХС

16

ЛПНП - у 38% и низкий уровень ХС ЛПВП - у 15% пациентов. КА был больше нормы у 15% больных Через б месяцев отмечено улучшение липидограммы. ОХ в среднем уменьшился на 3,3%, ХС ЛПНП - на 10%, ТГ - на 5%, ХС ЛПВП повысился на 7%, но в целом результаты были статистически незначимы

График 4 Частота нарушений липидного обмена у больных группы 2 с дислипидемией (п = 23)

Целевых значений показателей липидного обмена достигли 38% пациентов Частота липидных нарушений на фоне снижения массы тела представлена на графике 5 Через 12 и 24 месяца статистически значимых изменений показателей липидного обмена не получено, но необходимо отметить, что у б пациентов на фоне прибавки массы тела наблюдалось ухудшение липидного спектра крови

График 5 Частота липидных нарушений у больных группы 3 с дилипидемией (п = 13)

При сравнительном анализе динамики показателей липидного обмена в разных группах отмечено, что у обученных пациентов, получавших в течение года орлистат, наблюдалось более значимое снижение уровня ОХ и ХС ЛПНП, чем у больных, находившихся на диетотерапии (р < 0,05) В то же время у обученных пациентов из группы 1 положительная динамика этих показателей была более существенной по сравнению с кон-

трольной группой (р < 0,05). В ходе статистического анализа получена положительная корреляция между степенью уменьшения массы тела, снижением ОХ (г = 0,5, р < 0,05) и ХС ЛПНП (г = 0,7, р< 0,01).

Динамика показателей артериального давления

Через 6 месяцев от начала активной терапии у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) из первой группы (п = 23) САД снизилось со 144 ± 7,4 до 136 ± 6,2 мм рт.ст., ДАД - с 90 ± 6,1 до 76 ± 4,8 мм рт. ст. (р < 0,001). Целевого значения АД достигли 19 больных. Через 12 и 24 месяца от начала лечения статистически значимых изменений САД и ДАД в этой группе не произошло. У пациентов с АГ из второй группы (п = 8) значение САД до лечения в среднем составляло 146 ± 6,8 мм рт. ст., ДАД - 92 ± 8,2 мм рт. ст. Через 6 месяцев показатели АД снизились соответственно до 134 ± 5,5 и 78 ± 6,2 мм рт. ст. (р < 0,05). Целевого значения АД достигли 7 пациентов. Через 12 и 24 месяца от начала лечения статистически значимых изменений артериального давления не наблюдалось. Все пациенты из первой и второй групп с АГ после обучения методике измерения АД регулярно проводили самоконтроль артериального давления. У больных с АГ из контрольной группы (п = 14) также отмечалось снижение САД со 144 ± 6,4 до 136 ± 4,6 мм рт. ст., ДАД - с 92 ± 4,5 до 80 ± 5,2 мм рт. ст. (р < 0,05). Однако спустя 24 месяца на фоне увеличения массы тела у них отмечено повышение среднего значения САД до 140 ± 7,2 и ДАД до 89 ± 6,2 мм рт. ст. Постоянный самоконтроль АД больными не проводился. При проведении статистического анализа была выявлена положительная корреляция между степенью снижением массы тела и снижением АД (г = 0,6; р < 0,05).

Динамика показателей углеводного обмена

До начала исследования гликемия натощак и на 120-й минуте после проведения ПТ у пациентов всех трех групп находилась в пределах нормальных значений (табл. 4).

Таблица 4. Содержание глюкозы в крови больных до начала лечения

Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 Норма

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,0 ±1,4 5,1 ±0,9 4,9 ±1,3 4,0-6,1

Глюкоза через 120', ммоль/л 6,1 ±1,8 6,3 ±1,3 6,3 ±1,6 <7,8

Нарушения углеводного обмена зарегистрированы у 9 больных в первой группе (НТГ - у 5, повышенная гликемия натощак - у 4 человек), у 6 - во второй группе (НТГ - у 3, повышенная гликемия натощак - у 3 человек); у 4 пациентов в контрольной группе отмечалось повышение уровня глюкозы натощак и у одного - НТГ.

Через 12 месяцев от начала лечения ПТ проводился повторно. Статистически значимых изменений гликемии натощак и на 120-й минуте ПТ в целом по группам не по-

лучено (р = 0,72), однако необходимо отметить, что у трех пациентов с НТГ из группы 1 и у двух больных из группы 2 нормализовалась гликемия на 120-й минуте ПТ. Гликемия натощак нормализовалась у четверых больных из группы 1, у всех больных группы 2 и у трех - из контрольной группы. При исследовании гликемии через 24 месяца от начала исследования существенных изменений у этих больных не выявлено.

Таким образом, полученные нами данные согласуются с исследованиями, подтверждающими положительное влияние снижения массы тела на показатели углеводного обмена.

Оценка эффективности лечения больных с метаболическим синдромом.

Оптимальный уровень снижения массы тела

76 больных с МС (по критериям ATP III) через б месяцев лечения были разделены на 2 подгруппы по степени снижения массы тела. В подгруппу 1 (п = 30) вошли пациенты, снизившие массу тела более чем на 10%, в подгруппу 2 (п = 46) - снизившие массу тела менее чем на 10% от исходного значения. Статистически значимых различий по возрасту, массе тела и другим изучаемым параметрам между подгруппами не выявлено.

Через 6 месяцев в подгруппе 1 снижение массы тела составило 15,6 ± 5,6 кг, или 15% от исходных значений; ОТ уменьшилась на 10,1 ± 3,3 см, или 10%. На фоне снижения массы тела отмечалось улучшение показателей липидного обмена. Снизились в среднем: ОХ на 10%, ТГ - на16%, ХС ЛПНП - на 1 1%. ХС ЛПВП повысился в среднем на19%. Выявлена положительная динамика показателей углеводного обмена: ИРИ в сыворотке снизился в среднем на 31 %; индекс НОМА - на 36%. Отмечено снижение САД на 9%, ДАД - на 13%. Через 12 месяцев от начала терапии 25 больных (83%) сохранили достигнутые в ходе лечения результаты. Динамика изучаемых показателей представлена в таблице 5.

Таблица 5. Динамика антропометрических и метаболических показателей

у больных, снизивших массу тела на 21 0% (п = 30)

Показатели До лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Масса тела, кг 106,2 ±19,6 89,0 ±17,7" 90,0 ±16,7*

ОТ, см 107,1 ± 15,2 97,1 ±15,5* 96,1 ±14,5*

ИМТ 38 ± 5 36 ± 5* 35 ±6*

САД, мм рт.ст. 136,8 ±17,9 123,4 ±11,5* 124,6 ±12,5*

ДАД, мм рт.ст 89,5 ±14,0 76,4 ±7,8* 77,4 ±6,8*

ОХ, ммоль/л 5,8 ±1,1 5,1 ±1,1* 5,4 ±1,3*

ХС ЛПВП, ммоль/л 1.1 ±0,2 1,3 ±0,3* 1,2 ±0,3*

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,9 ±0,9 3,4 ±1,1 3,3 ±1,4

ТГ, ммоль/л 1,9 ±0,9 1,4 ±0,6* 1,4 ±0,8*

Гликемия натощак, ммоль/л 5,4 ±1,1 5,1 ± 0,7* 5,1 ± 0,5*

ИРИ, мкЕд/мл 26,0 ±10,9 16,7 ±5,5** 17,2 ±5,9*

Индекс НОМА 6,4 ± 3,3 3,9 ±1,6** 4,1 ± 2,6*

* - р < 0,05;** - р < 0,06 по сравнению с исходными значениями

В подгруппе 2 через 6 месяцев от начала лечения также отмечено статистически значимое снижение массы тела в среднем на 6,7 ± 4,8 кг, или 6% и ОТ- на 5,4 ± 3,6 см, или 5%. Выявлены положительные изменения всех изучаемых показателей: ОХ снизился на 5%; ХС ЛПНП - на 6%; ТГ - на 6%; уровень инсулина - на 8%, индекс НОМА - на 11%. ХС ЛПВП повысился на 12%. Статистически значимо снизилось как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, соответственно на 7% и 8%. Через 12 месяцев только 18 пациентов (39%) сохранили достигнутые результаты. Динамика полученных данных представлена в таблице 6.

Таблица 6. Динамика антропометрических и метаболических показателей у больных, снизивших массу тела < 10% (п = 46)

Показатели До лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Масса тепа, кг 109,2 ±16,9 102,5 ±16,5** 106,5 ±14,5

ОТ, см 108,5 ±12,9 103,1 ±13,1" 106,1 ±14,1

ИМТ, 38 ±5 36 ±5* 37 ± 6

САД, мм рт. ст. 140,9 ±18,9 130,3 ±13,9* 138,3 ±12,7

ДАД. мм рт.ст 91,7 ±12,0 84,2 ±10,4* 86,2 ± 12,4*

ОХ, ммоль/л 5,6 ±0,9 5,3 ±1,0 5,4 ±1,3

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1 ±0,3 1,3 ±0,3 1,1 ±0,5

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,6 ±1,0 3,4 ±0,9 3,5 ±0,9

ТГ, ммоль/л 2,1 ± 1,0 1,8 ±0,8 1,9 ±0,9

Гликемия натощак, ммоль/л 5,4 ±0,7 5,3 ± 0,7 5,5 ± 0,7

ИРИ, мкЕд/мл 24,5 ±10,8 20,1 ±7,6 23,1 ±6,3

Индекс НОМА 6,2 ±3,0 4,7 ±1,8 5,7 ±1,9

*- р < 0,05; ** - р < 0,001 по сравнению с исходными значениями

Сравнительный анализ результатов лечения между подгруппами показал, что положительная динамика всех исследуемых параметров в подгруппе больных, снизивших массу тела более чем на 10% от исходной, была более существенная, чем у пациентов, снизивших вес менее чем на 10% (р < 0,05).

При проведении корреляционного анализа мы не выявили статистически значимой зависимости между степенью снижения массы тела, возрастом (г = - 0,1, р > 0,05) и исходным весом (г = 0,3, р > 0,05), ОТ (г = 0,2, р >0,05), а также уровнем базального ИРИ (г = - 0,1, р> 0,05).

На основании полученных данных можно заключить, что в течение 6 месяцев лечения для больных ожирением, осложненным метаболическим синдромом, оптимальным является снижение массы тела на 10% и более от исходного значения. Степень снижения массы тела не зависит от возраста, антропометрических данных, выраженности инсули-норезистентности.

выводы

1. Комплексное обследование больных ожирением в возрасте от 18 до 55 лет выявило высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: абдоминальное ожирение имели 48% обследованных, артериальную гипертензию -38%, дислипидемию - 37%, НТГ - 12%. Метаболический синдром (по критериям АТР III) верифицирован у 47% больных, 84% из них имели инсулинорезистентность.

2. У всех женщин с ожирением обнаружено повышение концентрации лептина в крови и корреляция его уровня с антропометрическими параметрами (масса тела, ИМТ, ОТ) и массой жировой ткани. Исходный уровень лептина крови не влиял на степень снижения массы тела

3. Обучение больных ожирением привело к формированию стойкой мотивации на снижение массы тела, навыков самоконтроля, положительным изменениям пищевого поведения и образа жизни в целом, что позволило 76% пациентов достичь клинически значимых результатов лечения; 47%-снизить массу тела на 10-15%; предотвратить рецидив заболевания у 70% больных в течение 2 лет наблюдения.

4. Применение орлистата (ингибитора желудочно-кишечной липазы) в сочетании с обучением больных существенно повысило эффективность лечения ожирения: клинически значимого снижения веса (> 5%) достигли все пациенты, 72% снизили массу тела более чем на 10% от исходной.

5. Для больных с метаболическим синдромом оптимальным является снижение массы тела не менее чем на 10% от исходной, так как именно такая потеря веса сопровождается стойкой положительной динамикой метаболических показателей: снижением триглицеридов - на 16%, ХС ЛПНП - на 1 1%, общего холестерина - на 10%, ба-зального инсулина - на 31%, артериального давления - на 10% и повышением ХС ЛПВПна 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением необходимо проводить клиническое обследование по определенному алгоритму для исключения эндокринных нарушений, выявления ассоциированных с ожирением нарушениями и/или заболеваний и определения индивидуальной программы по снижению массы тела.

2. В комплексном лечении ожирения следует предусмотреть терапевтическое обучение больных для повышения их медицинской мотивации, комплаентности и овладения навыками самоконтроля.

3. Для более качественного контроля проводимого лечения больным рекомендуется вести дневник питания, заполняя его за 5-7 дней до очередного посещения врача.

4. Для повышения терапевтического эффекта при лечении больных с выраженным ожирением или с ИМТ >27 и сопряженными заболеваниями, а также длительным анамнезом

заболевания наряду с немедикаментозной терапией рекомендуется использовать фар-макопрепараты.

5. При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать не только общие рекомендации по применению фармакопрепаратов для лечения ожирения, но и индивидуальные особенности больного: длительность ожирения, предшествующий опыт лечения, особенности пищевого поведения и привычки питания.

6. При разработке индивидуальной программы по снижению массы тела необходимо обеспечить постепенное поэтапное снижение массы тела больного не менее чем на 10% от исходной в течение первых б месяцев от начала лечения и последующее удержание достигнутого веса не менее 6-9 месяцев.

7. При составлении рациона питания больного ожирением необходимо соблюдать не только основные принципы рационального питания, но и учитывать выявленные метаболические нарушения, индивидуальные особенности вкусов, национальные традиции, а также материальные возможности пациентов

Рисунок 1.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

Первичный осмотр больного с измерением антропометрических параметров (масса тела, рост, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и артериального давления

Анамнез заболевания: длительность ожирения, максимальный/минимальный вес после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, артериальная гипертензия, ИБС, СД-2), наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, калорийность суточного рациона, % жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения)

Биохимическое обследование: триглицериды, общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, глюкоза крови

натощак, АГГГ, ACT, ГПГ, мочевая кислота

Дополнительно (по показаниям): стандартный перорапьный ГТТ

Гормональное обследование (по показаниям при наличии характерных жалоб и клинических проявлениях эндокринных нарушений): ТТГ, св. Т4, пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол, ритм кортизола в крови, экскреция кортизола с суточной мочой, малый тест с дексаметазоном

Инструментальные методы обследования: ЭКГ, рентгенография черепа (в боковой проекции), УЗИ брюшной полости

Дополнительно (по показаниям): УЗИ щитовидной железы, малого таза, надпочечников. КТ/МРТ надпочечников, гипофиза

Осмотр специалистов (по показаниям): кардиолог, гинеколог, гастроэнтеролог, окулист

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Бутрова С. А., Платонова Н. М., Савельева Л. В., Дзгоева Ф. X. Обучение и проблемы эффективного лечения ожирения. Развитие системы обучения больных в эндокринологии: школы для больных сахарным диабетом, ожирением, остеопорозом, менопаузой. Материалы Московской городской конференции эндокринологов. М: 1998; 21-24.

2. Бутрова С. А., Савельева Л. В. Обучение больных - важный компонент в лечение ожирения. Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 2-й Всероссийской научно-практической конференции. Пермь 1999; 129-130.

3. Бутрова С. А., Савельева Л. В. Современные подходы к лечению ожирения. Фармацевтический вестник 2001; 14:22-23.

4. Бутрова С.А. Савельева Л.В. Клинический опыт применения орлистата (Ксеникала) у больных ожирением. Клиническая фармакология и терапия 2002; 11 (2): 74-77.

5. Бутрова С.А., Савельева Л. В. Содержание лептина у больных ожирением. Материалы IV Российского конгресса эндокринологов. Ст.-Петербург 2001; 666.

6. Дедов И., Бутрова С, Савельева Л. Обучение больных ожирением (Программа). Методические рекомендации. М: ЭНЦ РАМН 2001.

7. Дзгоева Ф. X., Савельева Л. В. Организация обучения больных ожирением. В кн.: Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа. Под редакцией И. И. Дедова. М.: ЭНЦ РАМН 2000; 35-37.

8. Савельева Л. В. Питание при сердечно-сосудистых заболеваниях. Качество жизни. Медицина (Сердечно-сосудистые заболевания) 2003; 54-57.

9. Савельева Л. В. Рациональное питание и физическая активность - основа программы управления массой тела. В кн.: Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа. Под редакцией И. И. Дедова. М.: ЭНЦ РАМН 2000; 31-34.

10. Савельева Л. В. Современные подходы к лечению ожирения. Врач 2000; 12:12-14.

11. Савельева Л. В. Современный взгляд на лечение ожирения. Качество жизни. Медицина (Сахарный диабет) 2003; 54-57.

12. Савельева Л. В., Бутрова С. А. Обучение больных - современный подход в лечении ожирения. Материалы IV Российского конгресса эндокринологов. Ст.-Петербург 2001; 684.

13. Savelleva L, Boutrova S., Dedov I. Serum leptln concentration In severe obesity. Abstract of the 1 0th European Congress on Obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;

14. Savelleva L, Sazonova N., Boutrova S. Effect of Orlistat on the body composition following weight loss in obese hypetiipidemic patients. Abstract of the 1 1th European Congress on Obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25.

15. Savelieva L, Dzgoeva F., Boutrova S. The effect of the structural education programme on weight loss in obese patients. Abstract of the 9th European Congress on Obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23 (suppl 5): 166.

Отпечатано в 00О«Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. 1,0 п.л. Бумага New SvetoCopy.

»273 94

Актуальность проблемы

В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных заболеваний и ведущим, но потенциально устранимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Развитие этих заболеваний не только отрицательно влияет на качество жизни, но и снижает ее продолжительность.

Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, объединен рамками метаболического синдрома. Каждый компонент метаболического синдрома является установленным фактором риска ССЗ. Доказано, что у больных с метаболическом синдромом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний утраивается [В. 1зотаа, Р. А1тдгеп, 2001]. Известно, что имеется связь между ожирением, в большей степени абдоминальным, и развитием метаболического синдрома [7, 14, 45, 50, 52]. Поэтому ранняя диагностика проявлений метаболического синдрома у больных ожирением, идивидуализация тактики лечения позволят предотвратить или/и улучшить течение уже имеющихся ассоциированных с ожирением заболеваний.

В настоящий момент нет достаточно четкого представления о патогенезе ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние жировой ткани, в частности, ее эндокринной и пара-кринной функции, на развитие ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Немаловажная роль отводится лептину - гормону жировой ткани, являющемуся ключевым связующим звеном между центральной нервной системой и периферическими органами, участвующими в регуляции энергетического баланса.

Ожирение - полиэтиологическое заболевание. Но основными факторами, приводящими к нарастанию массы тела, являются избыточное питание и гиподинамия. В современной клинической практике отсутствует патогенетическое лечение ожирения, лечебные мероприятия главным образом направлены на устранение внешних факторов, приводящих к избыточному накоплению жировой ткани.

В последние годы существенно изменились принципы лечения ожирения [9]. Терапия ожирения направлена на снижение массы тела, затем ее длительное удержание, компенсацию имеющихся метаболических нарушений и предотвращение или улучшение течения сопряженных заболеваний. Но эффективность лечения остается чрезвычайно низкой. В 95% случаев не удается длительно удерживать достигнутую в процессе лечения массу тела, т. е. большинство больных возвращаются к исходному весу или превышают его [48]. Немаловажную роль здесь играет их пассивная позиция на этапе стабилизации сниженной массы тела, недооценка обеими сторонами - лечащим врачом и пациентом - личностного фактора не только в процессе лечения ожирения, но и изменения образа жизни в целом.

Эффективность участия больного зависит от его готовности к лечению, правильной мотивации и владения навыками, необходимыми ему в повседневном управлении своим заболеванием.

Ключевым звеном в современных программах по снижению массы тела должно, на наш взгляд, стать терапевтическое обучение больных ожирением. Цель терапевтического обучения — формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной ответственности больных за свое лечение. Поэтому очевидна актуальность разработки специальной программы обучения и лечения больных ожирением, исследования ее терапевтической эффективности, внедрения нового подхода к терапии ожирения, в котором изменение образа жизни пациента играет доминирующую роль.

Цель исследования

Цель исследования - изучить клинические, гормональные, метаболические и поведенческие особенности у больных ожирением. Оценить эффективность применения терапевтического обучения больных в системе комплексной терапии ожирения.

Задачи исследования

1. Разработать структурированную программу терапевтического обучения больных ожирением.

2. Разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ожирением.

3. Определить частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением.

4. Изучить распространенность метаболического синдрома и его компонентов у больных ожирением.

5. Изучить в динамике взаимосвязи между антропометрическими параметрами, массой жировой ткани, уровнем инсулина и лептина в крови.

6. Оценить воздействие комплексного лечения ожирения, включающего терапевтическое обучение больных, на пищевое поведение, антропометрические параметры и факторы риска ССЗ.

7. Оценить влияние снижения массы тела на антропометрические, гормональные и метаболические показатели у больных с метаболическим синдромом; определить оптимальный уровень снижения массы тела.

Научная новизна исследования

Впервые в России в ЭНЦ РАМН составлена программа терапевтического обучения больных ожирением, разработана методология ее применения в комплексном лечении ожирения. Проведено исследование эффективности применения терапевтического обучения. Показано, что включение обучения в комплексную терапию ожирения повышает его эффективность. 70% пациентов, прошедших обучение, достигли ремиссии заболевания в течение 2 лет.

Определена частота встречаемости отдельных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных ожирением. Показано, что первичное ожирение ассоциируется с высоким риском ССЗ и СД-2: у исследуемых больных дислипидемия выявлена в 48% случаев, артериальная ги-пертензия - в 38%, нарушения углеводного обмена - в 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) диагностирован у 47% пациентов с ожирением, причем 11% исследуемых имели все проявления метаболического синдрома.

Проведена оценка влияния снижения массы тела на ССЗ факторы риска. Показано, что для больных ожирением с метаболическим синдромом оптимальным является 10-15% снижение массы тела от исходного значения, т. к. это способствует стойкому уменьшению всех проявления МС. Не выявлено зависимости между степенью снижения массы тела, возрастом, выраженностью ожирения, исходным уровнем лептина, инсулина в крови.

Проведен корреляционный анализ между концентрацией лептина в плазме, массой жировой ткани, антропометрическими показателями, уровнем инсулина у больных ожирением, а также изменение и взаимосвязь этих показателей на фоне снижения массы тела. Показано, что у всех исследуемых женщин отмечается высокий уровень лептина крови. Выявлена положительная корреляция между массой тела, ИМТ, массой жировой ткани и уровнем лептина в крови. Степень снижения массы тела не зависит от исходного уровня лептина. У женщин с ожирением не выявлено взаимосвязи между лептином и базальным уровнем инсулина.

Практическая значимость исследования

Полученные данные позволили внедрить в медицинскую практику новый терапевтический подход к лечению ожирения, основанный на использовании структурированной программы обучения пациентов.

Созданный алгоритм диагностики позволит оптимизировать обследование и лечение больных ожирением, что необходимо для выявления групп высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и определения тактики лечения.

Показано позитивное влияние обучения больных на снижение массы тела и долговременные результаты лечения. Установлено, что терапевтическое обучение больных ожирением положительно влияет на мотивацию и комплаентность пациентов, что существенно повышает эффективность лечения. Выявлены позитивное влияние терапевтического обучения на пищевое поведение больных ожирением, определенные изменения в их образе жизни.

Таким образом, дана комплексная оценка эффективности нового терапевтического подхода к лечению ожирения. Продемонстрировано, что данный подход дает возможность улучшения качества лечебной помощи больным ожирением.

выводы

1. Комплексное обследование больных ожирением в возрасте от 18 до 55 лет выявило высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: абдоминальное ожирение имели 48% обследованных, артериальную гипертензию - 38%, дислипидемию - 37%, НТГ- 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) верифицирован у 47% больных, 84% из них имели инсулинорезистентность.

2. У всех женщин с ожирением обнаружено повышение концентрации лептина в крови и корреляция его уровня с антропометрическими параметрами (масса тела, ИМТ, ОТ) и массой жировой ткани. Исходный уровень лептина крови не влиял на степень снижения массы тела.

3. Обучение больных ожирением привело к формированию стойкой мотивации на снижение массы тела, навыков самоконтроля, положительным изменениям пищевого поведения и образа жизни в целом, что позволило 76% пациентов достичь клинически значимых результатов лечения; 47% - снизить массу тела на 10-15%; предотвратить рецидив заболевания у 70% больных в течение 2 лет наблюдения.

4. Применение орлистата (ингибитора желудочно-кишечной липазы) в сочетании с обучением больных существенно повысило эффективность лечения ожирения: клинически значимого снижения веса (> 5%) достигли все пациенты, 72% снизили массу тела более чем на 10% от исходной.

5. Для больных с метаболическим синдромом оптимальным является снижение массы тела не менее чем на 10% от исходной, так как именно такая потеря веса сопровождается стойкой положительной динамикой метаболических показателей: снижением триглицеридов - на 16%, ХС ЛПНП - на 11%, общего холестерина - на 10%, базального инсулина - на 31%, артериального давления - на 10% и повышением ХС ЛПВП на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением необходимо проводить клиническое обследование по определенному алгоритму для исключения эндокринных нарушений, выявления ассоциированных с ожирением нарушениями и/или заболеваний и определения индивидуальной программы по снижению массы тела.

2. В комплексном лечении ожирения следует предусмотреть терапевтическое обучение больных для повышения их медицинской мотивации, комплаентности и овладения навыками самоконтроля.

3. Для более качественного контроля проводимого лечения больным рекомендуется вести дневник питания, заполняя его за 5-7 дней до очередного посещения врача.

4. Для повышения терапевтического эффекта при лечении больных с выраженным ожирением или с ИМТ >27 и сопряженными заболеваниями, а также длительным анамнезом заболевания наряду с немедикаментозной терапией рекомендуется использовать фармакопрепараты.

5. При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать не только общие рекомендации по применению фармакопрепаратов для лечения ожирения, но и индивидуальные особенности больного: длительность ожирения, предшествующий опыт лечения, особенности пищевого поведения и привычки питания.

6. При разработке индивидуальной программы по снижению массы тела необходимо обеспечить постепенное поэтапное снижение массы тела больного не менее чем на 10% от исходной в течение первых 6 месяцев от начала лечения и последующее удержание достигнутого веса не менее 6-9 месяцев.

7. При составлении рациона питания больного ожирением необходимо соблюдать не только основные принципы рационального питания, но и учитывать выявленные метаболические нарушения, индивидуальные особенности вкусов, национальные традиции, а также материальные возможности пациентов.