Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние комбинированных оральных контрацептивов на содержание в крови иммунорегуляторных белков, иммунных комплексов и цитокинов

На правах рукописи

КЕРЕМЕЦКАЯ ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ НА СОДЕРЖАНИЕ В КРОВИ ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫХ БЕЛКОВ, ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ И ЦИТОКИНОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014 год

2 7 НАР 2014

005546544

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Баженова Людмила Григорьевна доктор биологических наук Зорина Раиса Михайловна

Официальные оппоненты:

Дикке Галина Борисовна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства здравоохранения РФ, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины, профессор

Кузнецова Ирина Всеволодовна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, научно-исследовательский отдел женского здоровья научно-образовательного клинического центра, главный научный сотрудник.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. НЛ. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, кафедра акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета.

Защита состоится «_»_2014 г. в_ч. на заседании диссертационного

совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области по адресу: 101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время активно изучается связь между приемом комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы. Имеются многочисленные данные о том, что использование препаратов КОК достоверно снижает риск возникновения злокачественных опухолей яичников и рака эндометрия (Pike М.С. et al. 2000; Veljkovic М., Veljkovic S., 2010). В то же время, в работе Berrington et al. (2002) убедительно продемонстрирована прямая связь риска развития рака шейки матки с длительностью приема КОК. Согласно данным Bjelic-Radisic V., et al. (2010) дебют приема КОК в возрасте до 20 лет повышает риск развития рака молочной железы на 20%, в сравнении с женщинами, начинающими прием оральных контрацептивов в более зрелом возрасте.

Общеизвестно, что развитие злокачественных процессов напрямую связано с врожденными дефектами, либо функциональными нарушениями иммунной системы, поэтому значительная часть современных исследований патогенеза злокачественных новообразований, в том числе репродуктивных органов, посвящена изучению молекулярных механизмов регуляции этой системы. Среди них особую роль занимают цитокины и их полифункциональные белки-транспортеры, обладающие иммуномодуляторными свойствами. В их числе - альфа-2-макроглобулин (МГ), ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин (АБГ) и лактоферрин (Zorin N.A. et. al, 2006). МГ транспортирует и модулирует синтез цитокинов, гормонов и липидов; участвует в процессинге и презентации антигенов; регулирует синтез антител, в том числе при распознавании опухоли; контролирует- деление и апоптоз клеток (Birkenmeier G. 2001/ АБГ - эстрогенза-висимый белок «зоны беременности» (PZP), обладает выраженными иммуносу-прессивными свойствами и является резервным аналогом МГ (Helgasson S., et. al., 1982; Zorin N.A. et. al., 2006). Лактоферрин также модулирует синтез цитокинов, транспортирует железо и обладает выраженными противоопухолевыми и противовирусными свойствами (Legrand D. et. al., 2005).

Современные подходы к синтезу препаратов комбинированной оральной контрацепции направлены на минимизацию содержания в них эстрогенного компонента и качественное улучшение гестагенного компонента при сохранении высокой контрацептивной надежности (Прилепская В.Н. и соавт., 2011). Однако до настоящего времени не проанализировано влияние современных микро- и низкодозированных КОК на вышеперечисленные показатели, играющие существенную роль в патогенезе онкопролиферативных процессов.

Цель исследования: разработать индивидуальный подход к назначению комбинированных оральных контрацептивов путем оценки влияния их приема на сывороточные уровни макроглобулинов (ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина, альфа-2-макроглобулина), их иммунных комплексов, некоторых острофазовых белков (альфа-1-антитрипсина, лактоферри-на) и цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-1р, ИФН-у).

Задачи исследования

1. Изучить влияние длительности приема, а также состава низко- и микро-дозированных препаратов КОК на сывороточные уровни ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина, альфа-2-макроглобулина, их специфических иммунокомплексов (МГ- 1§С, АБГ- ^в), у женщин, использующих гормональную контрацепцию.

2. Исследовать сывороточные концентрации цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИФН-у), а также лактоферрина и альфа-1-антитрипсина в зависимости от длительности приема и состава микро- и низкодозированных препаратов КОК.

3. Установить характер изменений сывороточных уровней изученных макроглобулинов, их иммунокомплексов, цитокинов и острофазовых белков в динамике первого года приема микродозированных препаратов КОК.

4. Исследовать корреляционные взаимосвязи сывороточных уровней изученных макроглобулинов, специфических иммунокомплексов, острофазовых белков и некоторых цитокинов в соответствии с длительностью приема КОК.

Научная новизна

Впервые установлено наличие зависимости сывороточных концентраций АБГ от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонента в составе микро- и низкодозированных препаратов КОК.

Выявлено, что прием КОК свыше 2-х лет, независимо от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонента препаратов, повышает концентрацию им-мунокомплексов МГ-^в, что свидетельствует о влиянии КОК на молекулу МГ, изменении ее антигенной структуры и усилении синтеза специфических ауто-антител ^в) против данного белка.

Впервые обнаружен повышенный уровень альфа-1-АТ в крови женщин, использующих гормональную контрацепцию, независимо от вида препарата и длительности его приема.

Показано, что использование современных препаратов КОК существенно не влияет на сывороточные концентрации про- и противовоспалительных цито-кинов (ФНО-а, ИЛ-1Р; ИЛ-6, ИФН-у).

При наблюдении за динамикой в течение первого года приема КОК выявлено значимое снижение содержания цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) и специфических иммунокомплексов (МГ-1§С и АБГЧ§0) у женщин, принимающих микродозиро-ванные КОК, содержащие в качестве гестагенного компонента дезогестрел, что может свидетельствовать о функциональной системной иммунодепрессии.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют обосновать необходимость внедрения в практику определение сывороточного содержания ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) и альфа-2-макроглобулина (МГ) в динамике приема низко- и микродозированных препаратов КОК для оценки риска возможного онкопролиферативного потенциала эстрогензависимых органов в долгосрочном прогнозе.

Значение показателей сывороточной концентрации ФНО-а и ИЛ-6 дает возможность акушерам-гинекологам персонифицировать рекомендации по подбору препаратов КОК.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично обследованы и проконсультированы все женщины, принимавшие препараты КОК в рамках данного исследования (консультативный приём «Планирование семьи» на базе женской консультации МБЛПУ №2 г. Новокузнецка). Совместно с сотрудниками НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ проведены иммунологические исследования, после чего автором осуществлен анализ результатов, статистическая обработка, описание и публикация основных результатов исследования.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту

1. Сывороточная концентрация эстрогензависимого ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) значимо повышается в крови женщин, пригашающих гормональные препараты с целью контрацепции, и зависит от дозы этинилэстрадиола и типа гестагенного компонента. Содержание альфа-2-макроглобулина (МГ), напротив, снижается при приеме низкодозированных КОК и остается неизменным при использовании микродозированных препаратов.

2. Длительный прием КОК (свыше двух лет) сопровождается повышением сывороточных концентраций АБГ (от 5 до 100 раз выше физиологической нормы), что свидетельствует о продолжительном периоде иммуносупрессии.

3. В динамике первого года приема микродозированного КОК, содержащего в качестве гестагенного компонента 150 мкг дезогестрела, статистически значимо снижаются сывороточные уровни специфических иммунокомплексов (МГ-IgG и АБГ-IgG) и концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а), что указывает на наличие иммуносупрессивного эффекта данного препарата.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010); X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 60-летию НГИУВа (диплом за 1 место) (Новокузнецк, 2011 г.); 16-й Международной научно-практической конференции «От предложения - к установлению истины», посвященной 20-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2012); 17-й Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем», посвященной 70-летию Кемеровской области (Кемерово, 2013). Диссертационная работа обсуждена на заседании апро-бационной комиссии хирургического факультета ГБОУ ДНО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ 25.09.2012, протокол № 9.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из них в рецензируемых журналах по списку ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и вытекающие из них практические рекомендации внедрены в лечебную практику гинекологических отделений МБЛПУ «ГТСБ №1» г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО НГИУВ Министерства здравоохранения РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 161 литературный источник 77 отечественных и 84 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Рис. 1. Дизайн исследования.

Для решения поставленных задач обследованы 193 женщины, сопоставимых по возрасту, менструальной функции, контрацептивному, репродуктивному и соматическому анамнезу (дизайн исследования представлен на рис. 1). В работе основная группа обследованных была представлена двумя подгруппами.

В первую подгруппу вошла 91 женщина (23,1±0,2 лет), принимавшая микродозированные КОК. Вторая подгруппа была представлена 59 женщинами (25±0,9 лет), принимавшими низкодозированные КОК.

Критериями включения женщин в исследование являлись соматическое здоровье, отсутствие какой-либо патологии при гинекологическом осмотре и обследовании молочных желез, отсутствие указаний на прием КОК в течение одного года до момента исследования, наличие нормативных показателей биохимического исследования крови и цитологического исследования мазков с шейки матки, информированное согласие на участие. Критериями исключения женщин из исследования были перенесенные аутоиммунные, онкопролифера-тивные заболевания в анамнезе, исходно повышенный уровень АБГ в крови пациенток до приема КОК.

Контрольную группу составили 43 практически здоровые женщины репродуктивного возраста (23,8±0,4 лет), не принимавшие КОК в целях контрацепции, без онкологических, аутоиммунных и острых инфекционных заболеваний в анамнезе.

В настоящем исследовании оценивалось влияние приема препаратов КОК, содержащих 20-35 мкг этинилэстрадиола. В качестве гестагенного компонента входили: 150 мкг дезогестрела, 100 мкг левоноргестрела, 75 мкг гесто-дена, 300 мкг дроспиренона, 200 мкг диеногеста, 200 мкг ципротерона ацетата.

Сывороточные уровни АБГ, МГ и альфа-1-АТ оценивались методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических поликлональных кроличьих антисывороток против данных белков (Зорин Н.А., 1992; Зорина В.Н. и соавт., 2003). Концентрации интерлейкинов: ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, ИФН-у, лактоферрина, а также иммуннокомплексов МГ-^в и АБГ-1§0 определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск) и модификации, разработанной В.Н. Зориной (2003).

Статистическая обработка результатов проводилась в программе биостатистики InStat-П (Sigma, США). Параметры, приводимые в работе: М - среднестатистическое значение, ш - ошибка средней, п - объем анализируемой выборки, г - коэффициент корреляции, р - достоверность различий (значимо <0,05). Применялось парное межгрупповое сравнение показателей по критерию Стьюдента, корреляционный анализ проводился по критерию Пирсона. Проверка нормальности распределения признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено значимое повышение сывороточных концентраций АБГ с первых 3 месяцев и на протяжении всего времени приема низко- и микродози-рованных комбинированных оральных контрацептивов, без учета вида гестагенного компонента в составе препаратов КОК (табл. 1).

Таблица 1.

Сывороточные концентрации АБГ (в г/л) в крови женщин, принимавших микро- и низкодозированные препараты КОК

Группа 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес >2 лет

Контроль 0,006±0,001

Микродозировашше КОК 0,062±0,011 р<0,0001 0,079±0,014 р<0,0001 0,101±0,022 р<0,0001 0,098±0,018 р<0,0001 0,100±0,018 р<0,0001

Низкодозированные КОК 0,048±0,009 р<0,0001 0,05 6±0,009 р<0,0001 0,088±0,022 р<0,0001 0,157±0,058 р<0,0001 0Д24±0,018 р<0,0001

Пояснения: р - достоверность различий в сравнении с контролем.

Прием микродозированных КОК в течение первых 3-х месяцев сопровождался повышением сывороточных уровней АБГ выше допустимых нормативных значений у 69% женщин. При длительном приеме (более 2 лет) данных

препаратов этот процент оставался неизменным (67%). При этом средние сывороточные концентрации белка прогрессивно повышались (в 10-17 раз) только в первые 9 месяцев приема, затем выходили на плато.

Использование низкодозированных препаратов КОК сопровождалось значимым повышением уровней АБГ у 80% женщин, принимавших препараты в течение первых 3-х месяцев (в 8 раз), достигая 100% у принимающих КОК в течение года (в 26 раз выше физиологической нормы). Более длительный прием низкодозированных КОК существенно не изменял содержание данного белка в крови женщин.

Смена приема низкодозированных препаратов на микродозированные КОК женщинами, имевшими высокие показатели АБГ (0,12±0,022 г/л), сопровождалась значимым (0,075±0,021 г/л, р<0,0001) снижением концентраций белка уже в первые 3 -6 месяцев, по сравнению с исходным уровнем. При этом эффективность применяемой контрацепции не изменилась и побочные эффекты не выявлены.

Нами установлена зависимость сывороточного уровня АБГ от вида геста-генного компонента в составе КОК. Прием левоноргестрел-содержащих препаратов в 62,5% случаев не отражался на сывороточных уровнях АБГ, либо был значимо низким: в среднем, в 3-4 раза ниже (0,027±0,008 г/л), по сравнению с показателями, характерными для приема дезогестрел-содержащих КОК (0,096±0,015 г/л). В тоже время у женщин, принимавших препарат с 75 мкг гес-тодена, нормативные показатели АБГ отмечены в 44,4% случаев, а среднестатистические концентрации составляли 0,09±0,02.

Вышеизложенное указывает на то, что влияние на биосинтез АБГ может быть ассоциировано с сочетанием определенного типа гестагенного компонента с этинилэстрадиолом в препаратах КОК. Полученные результаты необычны, поскольку в ранних исследованиях было установлено, что чистые гестагенные препараты не влияют на биосинтез АБГ (Луцик Л.А., 1981).

Исследование динамики сывороточных уровней АБГ у женщин, принимающих микродозированные препараты, содержащие разный гестаген (150 мкг дезогестрела или 100 мкг левоноргестрела) подтвердили выявленную зависимость (рис. 2). Прием препарата содержащего дезогестрел сопровождался повышением АБГ выше нормативных значений после 3 месяцев приема КОК у 83,3% женщин, в среднем, в 20,6 раз. В дальнейшем его уровень оставался повышенным в течение всего периода наблюдения. Прием левоноргестрел-содержащего препарата КОК также сопровождался повышением белка в первые 3 месяца только у 41,7% женщин и, в среднем, в 14 раз, без существенных изменений динамики концентраций в последующем (рис. 2).

0,12 i 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0

so SO

О о о о

уха

I

□ 150 мкг дезогестрела, 20мкгЭЭ

И 100 миле во норгестрела, 20 мкг ЭЭ

до приема

3 мес.

6 мес.

9-12 мес.

Рис. 2. Динамика концентраций АБГ (г/л) при приёме микродозированных КОК (150 мкг дезогестрела и 20 мкг ЭЭ, 100 мкг левоноргестрела и 20 мкг ЭЭ).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что термин «имитация беременности» в определенной степени обоснован, так как уровень белка беременности - АБГ повышается на фоне приема небеременными женщинами оральных контрацептивов. Однако это повышение наблюдается не у всех жен-шин и не на каждый препарат. По всей вероятности, степень выраженности

данного явления (повышение в крови уровней эстрогензависимого АБГ) определяется индивидуальной чувствительностью эстрогеновых рецепторов к компонентам препаратов КОК.

Изучение сывороточных уровней основного белка семейства макроглобулинов - МГ у женщин, принимавших КОК, установило зависимость показателей данного белка от концентрации этинилэстрадиола в используемом препарате. Содержание МГ в крови пациенток, принимавших микродозированные КОК, было сопоставимо с контрольными значениями белка вне зависимости от длительности приема препаратов. Тогда как прием низкодозированных препаратов иным образом отражался на концентрациях белка. Уже в первые 3 месяца отмечено значимое снижение МГ в сравнении с контролем, которое сохранялось на протяжении всего времени наблюдения (табл. 2).

Смена препарата с низко- на микродозированный не влияла на сывороточные уровни МГ. Кроме того, нами не установлено зависимости сывороточных уровней МГ от типа гестагенного компонента.

Таблица 2.

Сывороточный уровень МГ (в г/л) у женщин, принимавших микро- и низкодозированные КОК

Груша 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. Более 2 лет

Контроль 2,63±0,13

Микродозированные КОК 2,57±0ДЗ 2,67±0,13 2,53±0,10 2,33±0,22 2,25±0,18

Низкодозированные КОК 2,22±0,15 р=0,0490 2,32±0,22 2,21±0,11 р=0,0330 2,31±0,2 2,23±0,11 р=0,048

Пояснения: р - достоверность различий в сравнении с контролем.

Наблюдения за показателями МГ в динамике приема микродозированных КОК также не позволили выявить каких-либо закономерностей: его сывороточные концентрации оставались стабильными в течение всего периода наблюдения и были сопоставимы с показателями до приема.

Содержание специфических иммунных комплексов, состоящих из изучаемых макроглобулинов и иммуноглобулина О (АБГ-^в и МГ-1§С) у женщин, принимавших КОК не более 1 года, достоверно не отличалось от контрольных значений. И только длительный прием КОК отражался на сывороточных концентрациях иммунокомгшексов (табл. 3).

Содержание МГ-Т§0 значимо повышалось в крови у в 61,1% женщин (в среднем, в 2 раза) длительно принимавших микродозированные препараты и в 52,2% случаев при приеме низкодозированных КОК (в 3,9 раза). Существенное повышение в крови иммунных комплексов МГ-^О при длительном приеме КОК (не зависимо от дозы эстрогенового компонента) свидетельствует о повреждении молекул МГ (изменение антигенной структуры) и усилении синтеза специфических аутоантител (^О) против данного белка, что и определяется в виде циркулирующих иммуннокомплексов.

Таблица 3.

Сывороточные концентрации иммунокомплексов АБГ-1§0 и МГ-1дО при приеме микро- и низкодозированных КОК (мг/л)

Показатель Контроль Мшфодозированные КОК Низкодозированные КОК

до 1 года более 2-х лет до 1 года более 2-х лет

МГ-^О 0,9±0,14 0,62±0,19 2,32±0,4 р<0,0001 1,08±0,15 2,44±0,35 р<0,0001

ЛЕГ-ДО 2,19±0,16 2,53±0,33 0,87±0,12 р<0,0001 2,39±0,22 1,54±0,2 р<0,021

Пояснения: р - достоверность различии в сравнении с контролем.

Уровни иммунокомплексов АБГ-1§0 при длительном применении микро-дозированных КОК, напротив, с такой же частотой (61,1%) значимо снижались, в среднем, в 2,9 раза. По всей вероятности, это связано с тем, что современные контрацептивные препараты не влияют на молекулярную структуру АБГ и не видоизменяют ее настолько, чтобы это могло спровоцировать процесс усиленного антителообразования. Смена препаратов с низко- на микродозированные не влияла на содержание иммунокомплексов. 14

Сравнительный анализ динамики сывороточных концентраций специфических иммуннокомплексов при приеме микродозированных препаратов, содержащих в качестве гестагенного компонента дезогестрел или левоноргестрел, выявил иные закономерности в их уровнях в первый шд приема препаратов. В частности, было установлено снижение МТ-ДО с первых 3-х месяцев и до 1 года приема де-зогестрел-содержащего препарата (от 1,82+0,3 мг/л до 0,87±0,27 мг/л, р=0,01). В то же время, показатели данных иммунокомплексов в крови женщин, принимавших другой микродозированный препарат (100 мкг левоноргестрела и 20 мкг ЭЭ), не отличались от контрольных значений (от 1,28±0,42 мг/л до 1,21±0Д4 мг/л). При этом концентрации иммунокомплексов АБГ-Г^ также снижались спустя 6 месяцев приема дезогестрел-содержащеш препарата (с 2,68±0,28 мг/л до 0,58±0,31 мг/л, р<0,0001) и, напротив, повышались уже в первые 3 месяца приема левоноргест-рел-содержащего препарата (от 1,85±0 мг/л до 2,31±0,18 мг/л, р=0,037), оставаясь повышенными в течение 1 года.

Снижение уровней специфических иммунокомплексов МГ-^в и АБГ-^О в крови женщин, принимавших в течение 1 года дезогестрел-содержащие микро-дозированные КОК, на фоне резко повышенной концентрации АБГ может свидетельствовать о подавлении иммунного ответа и снижении антителогенеза.

При этом мы не выявили существенных изменений в показателях некоторых интерлейкинов: регуляторного - ИЛ-6, противовоспалительного - ИФН-у, а также классических провоспалительных ИЛ-10 и ФНО-а, при оценке длительности приёма микро- и низкодозированных КОК. Концентрации данных цито-кинов не превышали референтных значений здоровых женщин (0-10 пкг/мл). Однако анализ уровней цитокинов в динамике приема микродозированных КОК позволил выявить закономерности, которые не удалось обнаружить при однократных исследованиях. Прием КОК, содержащий дезогестрел, сопровождался значимым снижением концентрации ФНО-а и ИЛ-6 (рис. 3), тогда как приём левоноргестрел-содержащего препарата не влиял не показатели цитокинов. Необходимо отметить, что статистически значимое снижение выше перечисленных цитокинов происходило в пределах референтных значений.

Выявленная закономерность может быть использована в практике индивидуального подбора препаратов КОК для пациенток с исходно высокими уровнями провоспалительных цитокинов, к примеру, после перенесенных воспалительных заболеваний, малых хирургических операций на матке, у пациенток с метаболическим синдромом. Мы полагаем, что в данных случаях предпочтительно назначение дезогестрел-содержащих КОК.

9-12мес

3-6мес

0,5 0,8

шш

1,8

□ ФНО-альфа

□ ИЛ-6

До

8,7

—1 9,4

4(ПКГ/МЛ)е

10

Рис. 3. Сывороточные концентрации ИЛ-6 и ФНО-а в динамике приёма препарата КОК, содержащего 150 мкг дезогестрела и 20 мкг ЭЭ (пкг/мл).

Нами установлено, что уровень острофазового белка альфа-1-AT у женщин принимающих КОК повышался с первых 3 месяцев приёма и не зависел от дозы эстрогенного компонента в составе препаратов КОК (табл. 4). При этом не имел значение вид гестагенного компонента. Применение препаратов содержащих ле-воноргестрел, гестоден и дезогестрел сопровождалось значимым повышением концентраций альфа1-АТ (р<0,0001, р<0,0001, р=0,0021 соответственно). Исследование динамики сывороточных уровней при приеме микродозированных КОК подтвердило данную закономерность. Прием дезогестрел-содержащего микро-дозированного КОК сопровождался значимым повышением белка в первые 3 месяца использования в среднем на 29%, а использование препарата, содержащего левоноргестрел, сопровождалось повышением белка на 35% только после 6 месяцев приема.

Таблица 4.

Сывороточные концентрации альфа-1-антитрипсина и лакгоферрина у женщин, принимавших КОК

Показатель Контроль Микродозированяые КОК Низкодозированные КОК

до 1 года более 2 лет до 1 года более 2 лет

а-1-АТ, г/л 2,16±0,1 2,44±0,2 р=0,017 2,9±0,1 р<0,0001 2,5±0,3 р=0,013 2,54±0Д8 р=0,0491

ЛФ, г/л 1,5±0,1 1,74±0,15 1,76±0,14 1,6±0,1 1,71±0,13

Пояснения: р - достоверность различий показателей в сравнении с контролем.

Мы не выявили влияния КОК на показатели лактоферрина в зависимости от длительности приема и в динамике исследования в течение 1 года (табл. 4).

Таким образом, результаты настоящего исследования выявили существенное влияние приема препаратов КОК на сывороточные концентрации имму-носупрессивного белка АБГ, опосредованное не только дозой эстрогенного, но и характером гестагенного компонента, при этом не приводившее к превышению уровней, соответствующих 10-12-недельному сроку гестации, и не сопровождавшееся существенными изменениями содержания медиаторов межклеточных взаимодействий - цитокинов. Следовательно, прием современных КОК в течение одного года можно отнести к безопасным методам контрацепции при учете индивидуального подбора препаратов.

Полученные в работе закономерности были подтверждены корреляционным анализом. Уровень АБГ у здоровых женщин до приема КОК находился в статистически достоверной отрицательной корреляционной зависимости от концентрации МГ (г = -0,593, р=0,0004), а также изученных иммунокомплексов (МГ-^в - г= -0,365, р=0,047 и АБГ-^О - г = -0,42, р=0,033). Зависимость между уровнями АБГ и МГ сохранялась у женщин, принимавших в течение 1 года мик-родозированные препараты КОК (г= -0,763, р=0,006), а также между АБГ и им-

мунокомплексами АБГ-IgG - при более длительном приеме микродозированных КОК (г= -0,727, р=0,007) и полностью исчезала в случаях приема низкодозиро-ванных противозачаточных препаратов.

Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации акушерам-гинекологам по персонифицированному подходу при назначении КОК.

ВЫВОДЫ

1. Прием оральных контрацептивов сопровождается повышением сывороточного уровня «белка беременности» - АБГ в зависимости от дозы эстро-генного у 69-80% женщин в первые 3 месяца (в среднем в 8-10 раз). Длительное использование низкодозированных препаратов КОК (свыше 2-х лет) приводит к повышению концентраций белка у 100% женщин, а микродозированных -у 67% женщин. Наиболее низкие показатели белка в крови выявлены при использовании микродозированных препаратов, содержащих левоноргестрел.

2. Концентрации МГ в крови статистически значимо не изменяются у женщин, принимающих микродозированные КОК, и снижаются при приеме низкодозированных препаратов в сравнении с контрольной группой. Сывороточный уровень альфа-1-AT в крови женщин, принимавших КОК, повышается в течение всего периода использования препаратов, независимо от их состава, а содержание ЛФ остается неизменным и сопоставимым с контролем.

3. Длительный прием КОК сопровождается повышением иммунных комплексов МГ-IgG (р<0,0001) в сыворотке крови вне зависимости от дозы эст-рогенного компонента и снижением уровней комплексов АБГ-IgG при использовании микродозированных КОК (р<0,0001).

4. При оценке динамики изученных показателей в течение одного года приема микродозированных КОК установлено значимое снижение сывороточных концентраций иммунокомплексов (MT-IgG, АБГ-IgG) и цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) при использовании препаратов, гестагенный компонент которых представлен 150 мкг дезогестрела.

5. Сывороточный уровень АБГ у здоровых женщин до приема КОК находится в статистически достоверной отрицательной корреляционной зависимости от концентрации МГ. Эта зависимость сохраняется у женщин, принимавших в течение 1 года микродозированные препараты КОК, и полностью утрачивается при использовании низкодозированных противозачаточных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исходно высоком уровне АБГ, превышающем физиологические концентрации у женщин репродуктивного возраста (более 0,020 г/л), рекомендовать в качестве гормональной контрацепции микродозированные КОК, геста-генный компонент которых представлен левоноргестрелом, с последующим мониторированием уровня АБГ в первые 3 месяца, либо отдать предпочтение другим методам контрацепции.

2. При повышении сывороточного уровня АБГ (более 0,020 г/л) на фоне приема КОК, рекомендовать либо его замену на препарат с более низким содержанием эстрогенного компонента, либо на его аналог, имеющий в своем составе левоноргестрел в качестве гестагенного компонента.

3. При снижении сывороточного содержания основного ингибитора про-теиназ - МГ (менее 2,0 г/л) у женщин, принимающих низкодозированные КОК, рекомендовать их замену на микродозированные препараты.

4. Женщинам с исходно высоким уровнем провоспалительных цитоки-нов (ФНО-а, ИЛ-6), либо с патогенетически опосредованным риском их повышения (метаболический синдром, перенесенные воспалительные заболевания женских половых органов или оперативные вмешательства на органах малого таза) целесообразно отдавать предпочтение гормональной контрацепции препаратами КОК, гестагенный компонент которых представлен дезогестрелом.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Баженова Л.Г. Факторы, влияющие на уровень ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина при приеме комбинированных оральных контрацептивов / Л.Г. Баженова, Е.В. Керемецкая, P.M. Зорина // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвыпуск №10 - С.14-16.

2. Баженова Л.Г. Сывороточный уровень ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) при приеме комбинированных оральных контрацептивов / Л.Г. Баженова, Е.В. Керемецкая, P.M. Зорина // Материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2009. -С.255—256.

3. Керемецкая Е.В. Динамика концентраций ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) и его иммунных комплексов (АБГ-IgG) в крови женщин, принимающих низкодозированные контрацептивные препараты (КОК) / Е.В. Керемецкая, Л.Г. Баженова, P.M. Зорина, В.Н. Зорина // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2010. - С.92-93.

4. Баженова Л.Г. Влияние эстрогенсодержащих препаратов заместительной гормональной терапии и комбинированных оральных котрацептивов на сывороточные уровни ассоциированного с беременностью и эстрогензависимого альфа-2-гликопротеина / Л.Г. Баженова, Е.В. Керемецкая, В.Н. Зорина // Международный журнал по иммунореабилитации (Материалы XV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - Дубай, 2010). - 2010. -Т.12. — №2.-С.133-134.

5. Керемецкая Е.В. Ассоциированный с беременностью альфа-2-глико-протеин (АБГ) и его иммунные коплексы (АБГ-IgG) в крови женщин, принимающих низко- и микродозированные контрацептивные препараты (КОК) / Е.В. Керемецкая, В.Н. Зорина, Л.Г. Баженова, P.M. Зорина, H.A. Зорин // Российский иммунологический журнал (Материалы 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции», Пермь 2010). - 2010. - Т.4. - №4. - С.397.

6. Керемецкая Е.В. Влияние микродозированных комбинированных оральных контрацептивов на сывороточный уровень ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина / Е.В. Керемецкая, В.Н. Зорина, Л.Г. Баженова, Л.Л. Саакян, И.Н. Грачева, И.М. Кузнецова, О.В. Катернюк // Сборник материалов юбилейной межрегиональной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе «Медицина XXI века». -Новокузнецк, 2011. - С.157-159.

7. Зорина В.Н. Уровни некоторых цитокинов, макроглобулинов и иммунных комплексов в сыворотке крови женщин, принимающих оральные контрацептивы / В.Н. Зорина, Е.В. Керемецкая, Л.Г. Баженова, P.M. Зорина // Медицинская иммунология. - 2011. - Т.13. - №6. - С.635-638 (перечень ВАК РФ).

8. Керемецкая Е.В. Влияние микродозированных комбинированных оральных контрацептивов на сывороточные уровни белков семейства макроглобулинов и их иммунокоплексов с IgG / Е.В. Керемецкая, Л.Г. Баженова, P.M. Зорина, В.Н. Зорина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т.12. -№2. - С.36-40 (перечень ВАК РФ).

9. Керемецкая Е.В. Динамические изменения сывороточных уровней макроглобулинов и цитокинов в крови женщин, принимающих микродозирован-ные КОК/ Е.В. Керемецкая, Л.Г. Баженова, P.M. Зорина, В.Н. Зорина // Мать и дитя в Кузбассе (Материалы 16-й международной научно-практической конференции. - Кемерово, 2012 г.). - 2012. - Спецвыпуск №1. - С.100-103.

10. Керемецкая Е.В. Сывороточные концентрации острофазовых белков в крови женщин принимающих современные комбинированные оральные контрацептивы / Е.В. Керемецкая, Л.Г. Баженова, P.M. Зорина // Материалы П межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию Новокузнецкого Института усовершенствования врачей «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2012. - С.46-48.

11. Зорина P.M. Сравнительное изучение сывороточных уровней ассоциированного с беременностью альфа2-гликопротеина, альфа2-макроглобулина и некоторых цитокинов у беременных и женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы / P.M. Зорина, Е.В. Керемецкая, В.Н. Зорина, Л.Г. Баженова, H.A. Зорин // Акушерство и гинекология. - 2013. - №4. -С.33-38 (перечень ВАК РФ).

Подписано в печать 19.02.2014 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Иг-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1860 Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.