Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная профилактика ранних и поздних постабортных осложнений в группах риска

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

На правахрукописи

Скрипкин

Виталий Алексеевич

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ И ПОЗДНИХ ПОСТАБОРТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ГРУППАХ РИСКА

14.00.01—акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2004

Работа выполнена в ГОУДПО и ЦЦО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Чижова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Б. Погорелова доктор медицинских наук, профессор П.А.Клименко

Ведущая организация:

Московский медико-стоматологический университет МЗ РФ. Завкафедрой И.Б. Манухин

Защита состоится «_»_2004 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета К.001.053.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук по адресу: 117997, Г. Москва, ул. Академика Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомится в читальном зале Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Автореферат разослан « 13 » января 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ЕА Калипина

2004-4 Общая характеристика работы

25359

Актуальность проблемы. Беременность и прерывание беременности являются наиболее значимым риском для здоровья, с которым женщины сталкиваются в репродуктивном возрасте. Особое значение при этом имеют последствия медицинского аборта и внематочная беременность.

Подсчитано, что примерно от 70000 до 100000 женщин умирают ежегодно от осложнений аборта.

Аборт, как регуляция рождаемости, широко применяется в ряде самых населенных стран мира. Исключая самопроизвольное прерывание, абортами заканчивается более 25% всех беременностей.

В 2002 году по данным Министерства здравоохранения России в стране было произведено 1782,3 тысячи абортов, что составило 45,8 на 1000 женщин фертильного возраста или 128,3 на 100 родившихся живыми и мертвыми.

Наиболее неблагоприятным исходом аборта являются его осложнения, приводящие к материнской смертности, которая остается одним из важных показателей оценки репродуктивного здоровья. Несмотря на тенденцию к снижению, уровень материпской смертности в Российской Федерации остается значительным, и в 1,5-2 раза превышает аналогичную величину этого показателя в европейских странах.

По данным Госкомстата России, аборт, как причина материнской смертности, на протяжения ряда лет занимает первое место. В 2002 году его доля в структуре причин материнских потерь до 28 недель беременности, составила 18,5%.

Известно, что случай материнской смертности требует значительных профессиональных и материальных затрат. До настоящего времени практически не проводился экономический анализ затратности лечения гнойно-септических постабортных осложнений и их последствий, как для самой женщины так и целом (длительное лечение и

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

С Петербург /л

оэ ?ооу«КтЬ£<

реабилитация, снижение трудоспособности, нарушение репродуктивной функции, бесплодие, невынашивание, эндометриоз, хронические воспалительные заболевания и т.д.). С этой точки зрения внимание специалистов к искусственному прерыванию беременности направленно не только как к хирургическому методу или методу планирования семьи и регуляции рождаемости, но и как к сложной медико-социальной проблеме, всестороннее изучение которой обусловлено, в первую очередь, возможностью развития тяжелых осложнений, а во вторых - значительными затратами на их лечение.

Научные исследования по проблеме абортов, выполненные в последние 10 лет, характеризуют их уровень и распространенность среди различных возрастных групп населения России и ее регионов (Альбицкий В.Ю., 2001, Юсупова А.Н., 2001); ряд работ отведен анализу клинических аспектов осложнений аборта и материнской смертности от них (Даутова ЛА., 2000, Баринов СВ., Безнощенко ГД 2000, Гатина Т.А.,2001, Гридчик А.М., 2001).

Большинство имеющихся в литературе данпых посвящено изучению проблем профилактики и лечению гнойно-септических осложнений у женщин в постабортном периоде. Предлагаемые методы профилактики сводятся к назначению антибактериальной терапии, стимуляции иммунитета, физиотерапевтическому воздействию, назначению комбинированных оральных контрацептивов, эфферентных и инвазивпых методов.

В доступной нам литературе практически не встретились сведения о проведении комплексной, поэтапной профилактики гнойно-септических осложнений и поздних эндокринных нарушений в группах риска с одномоментным использованием иммуномодуляторов и комбинированных оральных контрацептивов. Отсутствуют сравнительные данные по фармакоэкономической оценке предлагаемых методов профилактики и лечения осложнений.

Определенным фоном для развития гнойно-септических осложнений в постабортном периоде являются так называемые группы факторов риска,

которые условно делятся на управляемые и неуправляемые. Наличие данных факторов у женщин накануне искусственного прерывания беременности, является показанием для назначения профилактических мероприятий по снижению заболеваемости. Профилактика прогнозируемых гнойно-септических осложнений и поздних эндокринных нарушений с одномоментным использованием иммуномодулирующего и

гормональнопротективного методов в группах риска в литературе практически не представлена.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась разработка методов комплексной профилактики ранних и поздних постабортных осложнений с учетом факторов риска.

В связи с этим в работе были поставлены и решались следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ структуры постабортных осложнений и установить их роль в формировании материнских потерь.

2. Изучить состояние иммунной системы у женщин репродуктивного возраста вне беременности, в ранние сроки и после прерывания беременности.

3. Выявить группы факторов риска приводящих к развитию гнойно-септических осложнений и эндокринных нарушений в раннем и позднем постабортном периоде.

4. Разработать комплексную профилактику ранних и поздних постабортных осложнений с учетом факторов риска, используя иммуномодулятор имунофан и комбинированный оральный контрацептив логест.

5. Провести сравнительную фармакоэкономическую оценку предложенного метода профилактики и установить его клинико-экономическую эффективность.

Научная новизна;

• Впервые проведен углубленный научный анализ структуры постабортных осложнений и установлено их место в показателях материнской смертности в Хабаровском крае.

• Установлена параллель между состоянием иммунной. системы и степенью тяжести развившихся гнойно-септических осложнений в постабортпом периоде. Выявленная дезинтеграция. иммунной системы в сочетании с неуправляемыми факторами отнесена к высокой степени риска по развитию гнойно-септических заболеваний.

• Разработан комплексный подход к профилактике ранних и поздних постабортных осложнений с учетом факторов риска.

• Установлена фармакотерапевтическая и подсчитана экономическая эффективность предлагаемого метода профилактики постабортных осложнений.

Практическая значимость:

Разработан и внедрен способ комплексной профилактики гнойно-септических осложнений и эндокринных нарушений репродуктивной функции у женщин в раннем и позднем постабортном периоде, основанный па нормализации дезинтегрированного иммунного статуса и нормализации в гипоталямо-гипофизарно-яичниковой системе. Предложенный метод позволил снизить риск развития материнской заболеваемости и смертности, улучшить показатели репродуктивного здоровья, уменьшить экономические затраты на лечение осложнений. Положения, выносимые на защиту.

1. Осложнения аборта в Хабаровском крае занимают ведущее место в структуре материнской смертности до 28 недель беременности и составляют 44,4%, из них в 93,6% случаев причинами летального исхода являются гнойно-септические осложнения.

2. Установлены неуправляемые факторы риска по развитию гнойно-септических осложнений после медицинского аборта: юный возраст, прерывание первой беременности, сочетание хронической генитальной и экстрагепитальной инфекции, высокое соотношение числа медицинских абортов к родам. Ведущим пусковым фактором является дезинтеграция иммунной системы.

3. Включение в профилактические мероприятия комплексной иммуномодулирующей и гормонокоррегирующей терапии позволило исключить развитие ранних и поздпих постабортных осложнений, снизить экономические затраты на их лечение и улучшить репродуктивное здоровье женщин в группах риска.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на секции акушеров-гинекологов в рамках Международного симпозиума «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск 2002 г.). Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании общества акушеров-гинекологов и на «Научно-практической конференции по новым технологиям в акушерстве и гинекологии» (2002,2003 гг.).

Диссертация апробирована на межкафедеральном совещании кафедр акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов с курсом ФПК и ППС ДВГМУ и ФПК ПДО института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края.

Внедрениерезультатов в практику.

Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций №1 и №3 г. Хабаровска и Центра планирования семьи и репродукции человека ГУЗ «Перинатального центра»; оформлены в виде методических рекомендаций для врачей края.

Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий для клинических ординаторов, врачей-интернов и врачей постдипломного обучения в Дальневосточном государственном медицинском университете и институте повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Общий объем работы составляет 146 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами, схемами, рисунками и фотографиями. Библиография содержит 169 работ, в том числе 135 отечественных и 34 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. С целью выявления факторов риска развития постабортных осложнений был проведен ретроспективный анализ 1257 карт прерывания беременности в сроке 6-12 недель и 213 карт прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям в сроке 20-26 недель беремешюсти. Изучение анамнеза, данных объективного обследования, техники медицинского аборта и течения постабортного периода позволило установить управляемые и неуправляемые факторы риска.

Для целенаправленного решения поставленных задач было обследовано 113 женщин группы риска, прервавших беременность в гинекологическом стационаре г. Хабаровска.

Основную группу составили 73 женщины высокого и среднего риска по развитию гнойно-септических осложнений в постабортном периоде, которым с целью профилактики ранних и поздних осложнений проведена

8

профилактика с использованием иммуномодулятора имунофана и микродозированного контрацептива логеста. В качестве сравнения послужила группа, состоящая из 40 женщин имеющих те же факторы риска по развитию гнойно-септических осложнений в постабортном периоде не получавшая лечепия (контрольная группа). Для сравнения исходного иммунного статуса во время и вне беременности проведено исследование 27 небеременных женщин относящихся к группе риска по развитию гнойно-септических осложнений. Комплексная оценка факторов риска развития осложнений после медицинских абортов, на основе изучения анамнеза, данных объективного обследования и течения постабортного периода позволила выделить группы риска в зависимости от их управляемости и приоритетности.

К средней степени риска при медицинских абортах в сроке 6-12 недель были отнесены следующие состояния:

- миома матки, кесарево сечение, очаги хронической экстрагенитальной инфекции.

К высокой степени риска при медицинских абортах в сроке 6-12 недель относятся:

- первая беременность, только аборты в анамнезе, более 3 абортов в анамнезе, хронические заболевания гениталий, дезинтеграция иммунной системы.

В обеих группах проводились общеклинические, иммунологические, гормональные и инструментальные методы исследования. Изучение иммунного статуса проводилось накануне прерывания беременности, после производства аборта и через три месяца после окончания лечения.

Общеклинические методы исследования включали клинический анализ крови, мочи, гемостазиограмму, биохимические показатели.

Инструментальные и лабораторные методы исследования были представлены: УЗИ, гистероскопией, морфологическим исследованием

эндометрия, изучением показателей уровня гормонов сыворотки крови и тестов функциональной диагностики в зависимости от фаз цикла, исследованием гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Определение иммунологического статуса проводилось на проточном цитометре FACScan фирмы «Becton Dickinson» (Германия). Технические возможности прибора позволяют идентифицировать клетки не только на популяционном. уровне, по и на уровне субпопуляций в компьютерной программе «Lysis-2».

Принцип метода непрямой поверхностной иммунофлюоресценции заключается в использовании метки антилимфоцитарных МКА с последующей инкубацией. Для постановки реакции использовалась базисная панель для определения иммунного статуса, предложенная академиком Ю.Н. Барышниковым (1989 г.) и применялись отечественные МКА серии ИКО ВОНЦРАМН.

Количественное определение содержания иммуноглобулинов сыворотки (плазмы) крови проводилось с помощью наборов реагентов «Микроанализ» АО «НПО СИНТЭКО» турбодиметрическим методом. Учет результатов производился на фотометре «Мультискан-Мультисофт» фирмы «Лабсистемс» (Финляндия).

Гистероскопическое и гистоморфологическое исследование эндометрия в послеабортном - периоде преследовало две цели: исключить остатки плодного яйца после медаборта в раннем постабортном периоде, а так же диагностировать состояние эндометрия во II фазу менструального цикла и диагностировать заболевания матки в позднем постабортном периоде (эндометриоз, сипехии, хронический эндометрит и др.). При оценке гистологических препаратов учитывали морфологические особенности функционального слоя эпдометрия, характер строения стромы и желез, особенности железистого эпителия, определяли соответствие стадии и фазы менструального цикла дню взятия цуга эндометрия.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав ППП Ехсе1 2000 и БШМгса 7.0, включавших классические методы описательной статистики (вычисление средних величин, их ошибок; относительных показателей, сравнение полученных статистических характеристик между собой по ^критерию Стъюдента). При сопоставлении относительных величин между собой использовали метод углового преобразования Фишера. Для сравнения исследуемых групп между собой использовался критерий у?.

Результаты исследования и их обсуждение

Так при ретроспективном анализе 1257 карт прерывания беременности у 651 (51,79%) женщин были выявлены факторы низкой степени риска и у 577 (45,90%) пациенток - факторы высокой и средней степени, и у 237 (18,85%) сочетание 2 и более факторов риска по развитию гнойно-септических осложнений и поздних эндокринных нарушений в постабортном периоде.

При анализе полученных данных установлено, что самым частым осложнением у обследованных пациенток был эндометрит - 20,27%, причем у 6,1% жегацин в послеабортном периоде наблюдались кровянистые длительные выделения и субинволюция матки по данным УЗИ, которые не расценивались врачами женских консультаций как осложнение постабортного периода. Обострение хронического воспалительного процесса в придатках матки имело место в 7,16%, острый сальпингоофорит у 6,1% женщин группы риска по развитию гнойно-септических осложнений.

С целью профилактики послеабортных осложнений в основной группе применялась терапия иммуномодулятором имунофан. Учитывая различные звенья патогенеза осложнений аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий помимо имунофана был включеп микродозированный комбинированный оральный контрацептив логест.

Профилактики постабортных гнойно-септических осложнений в группах. риска проведена 73 женщинам. Курс лечения имунофапом составил 10 дней, с первых суток после прерывания беременности. Доза вводимого препарата была 1,0 - 0,005% раствора внутримышечно, ежедневно, один раз в сутки. Терапия имунофаном сочеталась с приемом комбинированного орального контрацептива логеста по традиционной схеме с учетом противопоказаний. Использование имунофана не выявило побочных реакций, системных, аллергических и других осложнений ни у одной пациентки, переносился препарат хорошо.

Логест назначался по традиционной схеме контрацепции, с первого дня после прерывания беременности. За время приема препарата каких-либо осложнений не наблюдалось.

Частота ранних постабортных осложнений в контрольной группе была высокой и составила 77,5 %, в основной группе данный показатель был значительно ниже - 4,11 % (Р<0,05) и связан только с техникой выполнения аборта (травматическое повреждение эндометрия вызвавшего аменорею более 4-х месяцев у 1,37% и травма шейки матки у 2,74% ( нерожавшие и первобеременные Р<0,05).

Ведущее место в структуре рапних осложнений в контрольной группе заняли воспалительные заболевания матки и ее придатков, которые составили 47,5% из числа всех осложнений (рисунок 1).

Картина острого эндометрита наблюдалась у 27,5%, острый салышнгоофорит и обострение хронического аднексита у 10% женщин.

Кровотечение, не связанное с наличием остатков децидуальной ткани и плодного яйца, отмечено у 12,5% обследованных, субинволюция матки с наличием кровянистых длительных выделений и субфебрильной температурой у 10% больных, травма шейки матки - 7,5% (Р<0,05).

Поздние осложнения (различные нарушения менструальной функции: олигоменорея, аменорея, мено- и метроррагии) диагностированы у значительного числа больных (рисунок 2). Доля их в структуре осложнений позднего постабортного периода составила 42,5% (Р<0,05). Данная патология характеризовалась наличием ановуляторных циклов.

Рис.2 Структура поздних осложнений в контрольной группе.

42,5%

а бесплодие О эндометрием

□ миома

□хр. эндометрит В аменорея. оИШ

ахр.аднекст?

□ аноеупяторный цикл

Диагностированы после прерывания беременности спустя 3-6 месяцев эндометриоз у 7,5% и миома матки у 5%.

При наблюдении за пациентками контрольной группы в течение 1.5-2 лет впервые диагностированы: бесплодие у 7,5%, ИЦН у 2,5% женщин, хронический эндометрит у 7,5%, аменорея более 4 месяцев 2,5% случаев. У 27,5% женщин впервые была выявлена псевдоэрозия шейки матки и у 10% - больных хронический аднексит (Р<0,05).

В результате проведенного исследования иммунного статуса, проведенного до прерывания беременности, выявлено четыре типа иммунологических реакций в обеих группах: сохранение иммунного статуса - 11%, активация всех звеньев иммунитета - 9%, дезинтеграция звеньев иммунной системы - 77% и у 3% женщин - глубокое угнетение иммунитета. Наибольший интерес представляла группа обследованных с дезинтегрированным состоянием иммунной системы (77% больных), так как именно в этой группе возникли наиболее тяжелые постабортные осложнения. До прерывания беременности показатели иммунной системы были практически идентичны в основной и контрольной группах (рис.3).

Нами было проведено изучение динамики иммунного статуса у женщин в постабортном периоде относящихся к группе риска по развитию послеабортных осложнений (п=113) .

Изучалось состояние клеточного иммунитета (общее количество лимфоцитов, показатели субпопуляций Т-лимфоцитов, количество Т- и В-лимфоцитов) и гуморального иммунитета (иммуноглобулипы класса А, М, G), а также показатели, характеризующие уровень ЦИК.

Рис.3 Исходный иммунный статус у обследованных женщин.

ИРИ

Изучение иммунного статуса (п=113) в послеабортном периоде показало, что у женщин групп риска по развитию гнойно-септических осложнений имеет место снижение общего числа лимфоцитов и их субпопуляций (Р<0,01).

У больных с дезинтеграцией иммунной системы обеих групп в первые сутки после аборта отмечено снижение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. В итоге произошло угнетение Т-зависимых иммунных реакций, выявилась недостаточность В- клеток, гиперпродукция IgA, M и G и сохранение высокого уровня ЦИК (Р<0,01) (рисунок 3). В послеабортном периоде в контрольной группе произошло достоверное снижение уровня Т-хелперов и Т-супрессоров (Р<0,01), и сохранение высокого уровня ЦИК и ^ ^<0,01) (рисунок 4).

Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов (Гриффин ПД., Сухих Г.Т. 1999, Владимирова Н.Ю. 2003), которые также свидетельствуют о снижении, по мере прогрессировапия беременности общего количества лимфоцитов и их субпопуляций; Таким образом, в организме, матери- наблюдается состояние частичного иммунодефицита, которое является приспособительной реакцией, направленной на выживание плода, являющегося аллотрансплантантом (Говалло В.И. 1987).

При углубленной оценке иммунного статуса количественная идентификация иммунорегуляторных лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров) и определение иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры) по значимости стоят на одном из первых мест. В норме иммунорегуляторный индекс колеблется в пределах 1,5-2. Его значение меньше единицы свидетельствует о развитии иммунодефицитных состояний, а увеличение, свыше 2,0 указывает на; активацию-иммунной системы (Гриффин П.Д., Сухих Г.Т. 1999).

Рис.4 Динамика иммунных показателей у женщин контрольной группы через 3 месяца после прерывания беременности.

Проведение дальнейшего изучения иммунного статуса в контрольной группе показало достоверное снижение общего уровня лимфоцитов 2,67 х 109/л,

Т-лимфоцитов и их субпопуляций - 50,71%, В-лимфоцитов - 10,69% и сохранение высокого уровня ЦИК 62,78 ед. (Р<0,01).

В результате проведенного профилактического курса лечения имунофаном у женщин основной группы произошло достоверное повышение уровня общих лимфоцитов (3,14хЮ9/л), Т (64,17%) и В (15,11%) лимфоцитов (Р<0,01). Величина показателя, характеризующая уровень Т-хелперов до лечения была равна 0,94*109/л (32,67%), после лечения составила - 1,11х109/л (39,77%). Уровень Т- супрессоров до лечения был равен 0,95х109/л (32,88%); после лечения - 0,93*109/л (32,21%) (Р<0,01). Величина иммунорегуляторного индекса до лечения составляла 0,99, после лечения - 1,24, то есть, отмечена его нормализация. В результате проведенной терапии отмечается достоверное снижение уровня показателей IgA, М и G как относительно контрольной группы (Р<0,01), так и уровня иммуноглобулинов основной группы до проводимого лечения (Р<0,01). Повышенное содержание уровня ЦИК в сыворотке крови свидетельствует о степени иммунопатологических процессов, происходящих после прерывания беременности (рисунок 5).

Рис.5 Показатели гуморального и клеточного иммунитета в основной группе после лечения имунофаном.

в

ИРИ

Таким образом, при назначении имунофана уже в течение 2-3 часов после введения препарата, развивается быстрая фаза, которая проявляется в детоксикационном эффекте - усилении антиоксидантной защиты организма путем стимуляции продукции церулоплазмина, лактоферрина, активности каталазы, ингибируется распад фосфолипидов клеточной мембраны и синтез арахидоновой кислоты с последующим снижением уровня холестерина крови и продукции медиаторов воспаления (Писарев В.М. 1995, Лебедев В.В. 1995).

В течение средней фазы (продолжительность до 7 - 10 дней) происходит усиление реакций фагоцитоза и гибели внутриклеточных бактерий и вирусов.

В течение медленной фазы (начинается на 7 - 10 сутки, продолжительностью до 4-х месяцев) проявляется иммунорегуляторное действие препарата - восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, то есть повышение общего количества лимфоцитов, Т- и В- лимфоцитов, Т- хелперов, нормализация показателей циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Относительное и абсолютное число Т- супрессоров до и после лечения существенно не изменилось. Концентрация IgA, IgM и IgG имела тенденцию к снижению от исходно высоких показателей (рисунок 5).

Прерывание беременности путем медицинского аборта приводит к нарастанию иммунодефицита и усугублепию его дезинтеграции, что коррелирует с тяжестью возникших постабортных осложпеиий, а применение имунофана способствует устранению иммунотолерантности и восстановлению иммунной и иммунной дисфункции.

Гормональное обследование женщин в постабортном периоде проводилось с целью диагностики нейроэндокринных нарушений у пациенток группы риска развития гнойпо-септических осложнений.

На фоне приема логеста уже через 3 месяца достоверно нормализовался уровень ФСГ, ЛГ и эстрадиола в основной группе относительно контрольной и исходного уровня (Р>0,05) (рисунок 6).

Величина показателя, характеризующая уровень ФСГ до лечения в обеих группах была практически равнозначной 4,21±0,34 и 4,43±0,57 ЕД/л соответствегаю. После назначения логеста у женщин основной группы он составил 3,39±0,12. В контрольной группе - 11,2±2,67 ЕД/л соответственно. Уровень ЛГ до лечения был равен 6,98±1,23 и 7,03±1,76 ЕД/л; после лечения - 13,65±2,77 контрольная и 6,54±1,46 ЕД/л основная группа (Р<0,05).

Рис.6 Динамика показателей эстрадиола до и после лечения логестом.

через 6 мес

через 3 мес

до лечения

]о.39

Но,51

|0,44

§4,43

|6,71

¡,77

Оэстрадиол основная

группа (нмоль/л) ■ эстрадиол контрольная группа (нмоль/л)_

8

Достоверные отличия были получены при исследовании количества эстрадиола в сыворотке крови. Полученпые результаты в контрольной группе свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне эстрадиола -4,43±1,14, и достоверном его снижении в основной группе при проведении лечения логестом - 0,44±0,09 нмоль/л (Р<0,05) (рисунок 6).

Показатели содержания уровня прогестерона практически не изменились и были сопоставимы в обеих группах (Р<0,05).

Повышение уровня тестостерона отмечено в исходных показателях обеих групп и свидетельствует о нарушении выработки гонадотропных гормонов. При использовании логеста в основной группе содержание тестостерона достоверно снизилось с 5,48±2,11 до 1,61±0,07 ммоль/л и было

19

значительно ниже, чем в контрольной группе (3,97±1,32), что обусловлено антиандрогенным влиянием прспарата(Р<0,05).

Основным показателем эффективности применения КОК в послеабортном периоде является восстановление овуляции и двухфазного цикла. Данный показатель в контрольной группе по истечении 3 месяцев составил 47,50%. Использование логеста в основной группе позволило нормализовать менструальный цикл в 94,52% случаях (рисунок 7). Таким образом, применение логеста позволило нормализовать показатели гипоталямо-гипофизарно-яичниковой системы и свести к минимуму отдаленные последствия перенесенного прерывания беременности.

Рис.7 Динамика восстановления овуляторных циклов в основной и контрольных группах

1 месяц 2 месяц 3 месяц

При проведении обследования женщин групп риска по развитию гнойно-септических осложнений в постабортном периоде получены следующие результаты: гиперэстрогения после прерывания беременности сохраняется в течение 3-4 месяцев. Так частота овуляторных циклов- в основной и контрольной группах имели значительные отличия (рисунок 7).

Проведенные собственные исследования установили высокую клиническую эффективность имунофана и его способность к нормализации

дезинтегрированного иммунитета и логеста в профилактике поздних эндокринных.

На основании полученных данных нами предложен алгоритм проведения профилактики постабортных осложнений у женщин средней и высокой степени риска.

Разработанный алгоритм включает три основных этапа: первый включает определение факторов риска по развитию гнойно-септических осложнений, второй - мероприятия по профилактике ранних осложнений и третий этап - нормализация эндокринных нарушений в позднем постабортном периоде.

При выявлении средней и высокой степени риска (куда входит и дезинтеграция иммунной системы) назначался иммуномодулятор имунофан и комбинированный оральный микродозированный контрацептив логест.

Завершался профилактический алгоритм продолжением применения в позднем постабортном периоде логеста в течение 3-х месяцев, с последующей оценкой репродуктивной системы женщин через 6 месяцев (рисунок 8).

Назначение имунофана и логеста позволило избежать развития гнойно-септических осложнений и значительно снизить риск развития нейроэндокринных нарушений и заболеваний.

Рисунок 8. Алгоритм профилактики послеабортных осложнений. 1этап

Потоп

III этап Ведение позднего постабортпого периода

Для более полной оценки эффективности предлагаемого комплексного метода профилактики послеабортных осложнений нами проведена фармакотерапевтическая и подсчитана экономическая эффективность данной-медицинской технологии.

Фармакоэкономическому анализу подвергнуты две группы1 женщин, перенесших прерывание беременности и относящихся к группам риска по развитию осложнений.

Первую группу составили женщины с гнойно-септическими осложнениями (острый эндометрит и салышнгоофорит) получавших лечение в условиях гинекологического стационара, вторую - женщины групп риска развития гнойно-септических осложнений получавшие в качестве профилактики имунофан и логест.

Критериями клинической эффективности в двух рассматриваемых схемах профилактики и терапии постабортных осложнений были следующие: улучшение самочувствия больных, нормализация температуры • тела, симптомы бимануального исследования, ультразвуковая картина, нормализация показателей гемограммы (количество лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов).

В качестве показателя клинической эффективности использован-интегральный коэффициент клинической эффективности (ИККЭ). Расчет ИККЭ производился по формуле:

где: С-самочувствие, Т-температура тела, Б-результаты бимануального исследования, У-ультразвуковые показатели, Л-количество лейкоцитов, Э-скорость оседания эритроцитов.

Каждый критерии клинической эффективности оценивался от 0 до 100 % в зависимости от степени проявления и положительной динамики критерия в каждом случае гнойно-септических осложнений.

23

ИККЭ от 70 до 100 % высокая эффективность, от 35 до 69 % средняя эффективность, от 0 до 34 % низкая эффективность.

Таблица 1. Клиническая эффективность медикаментозного лечения и соотношение «затраты - эффективность»

Группа, схема лечения Первая группа (эндометрит) (п=11) Вторая группа метод профилактики имунофаном и логесгом (п=73) Достоверность разности показателей между группами

ИККЭ (клиническая эффективность в %) 71,13±2,11 94,52±3,51 (р<0,05)

«Стоимость болезни» 6289,17±б,73 1038,52±4,57 (р<0,05)

Соотношение «затраты -эффективность» 88,4Ш,75 ]0,99±1,35 (Р<0,05)

С экономической и клинической точки зрения более оправдано применение методики профилактики с использованием имунофана и логеста, при которой клиническая эффективность наибольшая, а соотношение «затраты - эффективность» наименьшие (таблица 1).

Прямые затраты на лечение в группе контроля составили 6 289,17 руб. на одно гнойно-септическое осложнение.

Прямые затраты на стационарном этапе в группе контроля составили: 347 рублей на 1 пациентку.

Прямые затраты на стационарном этапе в основной группе составили: 488 рублей на 1 пациентку, то есть были примерно равны в обеих группах (р<0,05).

Расчет - «затраты-эффективность» проводился по формуле:

СЕА (cost-effectiveness analysis) - соотношение «затраты -эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности).

DC - прямые затраты, ГС - косвенные затраты, Ef - эффективность лечения (процент предотвращенных осложнений).

Расчеты «затраты-эффективпость» по предотвращению гнойно-септических осложнений в группах риска представлены в таблице 26. Таблица 26. Анализ «затраты-эффективность» при использовании профилактики гнойно-септических осложнений в группах риска.

Метод профилактики Не использовался Имунофани логест

Стоимость (на 1 больную в руб.) 6 289,17 1038,52

Эффективность в % (процент исходов прерывания беременности без развития ГСО) 52,5 100

Коэффициент стоимость/эффективность 119,7 10,38

Таким образом, использование экономического анализа «затраты -эффективность» позволило учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий. Эффективной и приемлемой, с экономической точки зрения, по нашим данным является схема профилактики гнойно-септических осложнений имунофаном и логестом.

Использование методов экономической оценки - в вопросах анализа профилактики постабортных осложнений является одним из важных аргументов при формировании мер профилактики материнской смертности, выделения данного направления как приоритетного в системе здравоохранения.

Выводы

1. Осложнения аборта в Хабаровском крае занимают ведущее место в структуре материнской смертности до 28 недель беременности (44,4%) преимущественно за счет гнойно-септических заболеваний (93,6%).

2. Основными факторами, формирующими средний и высокий риск развития рапних и поздних постабортных осложнений, являются: юный возраст, прерывание первой беременности, сочетание хронической генитальной и экстрагенитальной патологии и высокое соотношение числа абортов к родам.

3. Риск развития гнойно-септических осложнений повышается в группе с угнетением клеточного и активацией гуморального звеньев иммунитета и особенно тяжело они протекают у женщин с дезинтеграцией иммунной системы в группе высокой степени риска (до 95% всех ГСО).

4. Ведущее место в структуре ранних постабортных осложнений в группах средней и высокой степени риска занимают воспалительные заболевания матки и ее придатков (47,5% из числа всех ранних осложнений), картина острого эндометрита наблюдалась у 27,5%, острый сальпингоофорит и обострение хронического аднексита - у 10% женщин.

5. Поздние нарушения репродуктивной функции у женщин групп риска достигают 42,5% и включают стойкие ановуляторные циклы, гиперплазию и полипоз эндометрия (22,5%), эндометриоз (7,5%), миому матки (5%) и бесплодие (3,87%), которые впервые диагпостированы в течении 6 месяцев после аборта.

6. Использование регуляторного пептида имунофана приводит к нормализации дезинтегрированного иммунного статуса, улучшает клиническое течение постабортного периода и позволяет избежать развитие гнойно-септических осложнений в постабортном периоде у 100 % женщин.

7. Гормонокоррегирующая терапия логестом способствует нормализации функции гипоталямо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановлению овуляторного менструального цикла, сохранению репродуктивного здоровья и последующей фертильности у женщин.

8. Включение в скрининг обследования у женщин групп риска иммунного статуса, их последующая ранняя комплексная реабилитация

26

позволяет избежать развитие гнойно-септических осложнений, снизить частоту нейроэндокринпых заболеваний в позднем постабортпом периоде и получить значительный экономический эффект.

Практическиерекомендации.

• С целью выявления факторов риска развития ГСО необходима их систематизация для создания и применения дифференцированной системы профилактических мероприятий. Выявление дезинтегрированного иммунного статуса является наиболее важным показателем высокого риска развития осложнений в послеабортном периоде.

• В комплекс профилактических и рапних реабилитационных мероприятий терапии постабортных осложнений в группах средней и высокой степени риска целесообразно включать синтетический аналог тимических пептидных гормонов - имунофан. Его применение способствует нормализации дезинтегрированного иммунного статуса и снижению риска развития гпойно-септических осложнений.

• Использование логеста в комплексной постабортной гормональной реабилитации позволяет нормализовать работу гипоталямо-гипофизарно-яичниковой системы и снизить риск развития нейроэндокринных заболеваний и осложнений

Список опубликованныхработ по теме диссертации:

1. В .А. Скрипкин Опыт использования гистероскопии в диагностике ранних и поздних постабортных осложнений //Дальневосточный медицинский журнал.- 2002.-№3.-С.43.

2. В.А. Скрипкин, ТВ. Чижова, И.Д. Филимончикова, О.М. Москаленко. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения Имунофана для профилактики ГСО в постабортном периоде // Здравоохранение Дальнего Востока.-2002.-№2.-С20.

3. Г.В. Чижова, В.А. Скрипкин, О.М. Москаленко, О.А. Гребеняк Лечебпые возможности Логеста в профилактике постабортных осложнений // Здравоохранение Дальнего Востока.-2002.-№1.-С.25.

4. Г.В.Чижова, В.А. Скрипкин, И.Д. Филимончикова, О.М. Москаленко Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии ранних и поздних постабортных осложнений // Здравоохранение Дальнего Востока. -2003.-№ 1.-СЗЗ.

5. В.А. Скрипкин, Г.В. Чижова, И.Д. Филимопчикова. Значение факторов риска в развитии постабортных осложнений // Здравоохранение Дальнего Востока.-2003.-№1.-С64.

6. В.А. Скрипкин, И.Д. Филимончикова, ТВ. Чижова. Профилактика ранних и поздних постабортных осложнений // Материалы международного симпозиума «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» Хабаровск.- 2002.

*. 16 27

РНБ Русский фонд

2004-4 25359