Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Влияние клинических проявлений анкилозирующего спондилита и сопотствующих заболеваний на трудоспособность

На правах рукописи

/Г

ПОДРЯДНОВА Мария Владимировна

ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Специальность 14.01.22 — Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 МАЯ 2015

Москва — 2015

005569260

005569260

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Шандор

Раскина Татьяна Алексеевна,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Бугрова Ольга Викторовна,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 26 июня 2015 г. в 1200 на заседании диссертационного совета Д 001.018.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой», по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой» и на сайте www.rheumatolog.ru.

Ведущая организация:

Автореферат разослан « » мая 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дыдыкина И. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За первую декаду настоящего столетия в корне изменилось представление об анкилозирующем спондилите (АС), что обусловлено появлением новых возможностей диагностики и лечения этого заболевания.

В настоящее время АС рассматривается как одно из распространенных ревматических заболеваний, часто приводящее к ранней инвалидизации лиц молодого, трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола. Вследствие постоянного роста заболеваемости и неблагоприятного прогноза болезни, ее медико-социальная значимость достаточно высока.

Прогрессирующее поражение аксиального скелета, характеризующееся функциональными нарушениями (ФН) со стороны позвоночника и опорно-двигательного аппарата у больных АС, оказывает значимое влияние не только на функциональное состояние пациентов, но и их профессиональную деятельность.

К известным факторам риска потери трудоспособности при этом заболевании относят возраст, длительность болезни, низкий образовательный уровень, женский пол, периферический артрит [А. Воопеп, 2001]. В ряде зарубежных исследований показано, что на трудоспособность и производительность труда негативное влияние оказывают и сопутствующие (коморбидные) заболевания, хотя некоторые авторы такой закономерности не отмечают [J. Т. Gran, 1997; А. Воопеп, 2002]. Неоднозначны данные по частоте поражения тазобедренных суставов (ТБС) [G. Bakland, 2011; М. М. Ward, 2001] и их значимости в потере трудоспособности при АС.

В проведенных ранее в России исследованиях была оценена лишь доля инвалидов и нетрудоспособных с АС [О. М. Фоломеева, 2001; Ш. Ф. Эрдес, 2007]. Но для оценки экономических потерь от заболевания большое значение имеют и такие показатели, как абсентеизм (частота отсутствия на работе) и презенте-изм (снижение производительности труда). При анализе показателей производительности труда важно выявить предикторы потери трудоспособности больных АС, причины инвалидности и их взаимосвязь с клиническими проявлениями и сопутствующими заболеваниями. Отечественных исследований, посвященных изучению факторов, влияющих на трудоспособность, не проводилось.

В зарубежной литературе для оценки показателей участия пациентов в трудовом процессе используют несколько опросников, одним из которых

является опросник производительности труда и повседневной активности (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire — WPAI). Опросник WPAI был валидирован в России и использован для оценки трудоспособности у больных ревматоидным артритом [О. А. Кричевская, 2012], в результате чего выявлена высокая частота полной утраты трудоспособности (49,2 %), а в 39 % — снижение производительности труда [О. Ю. Вакуленко, 2012].

Таким образом, изучение факторов, влияющих на трудоспособность больных АС, является важной задачей для определения социальной значимости болезни и дальнейшей разработки тактики ведения пациентов.

Цель работы: изучить влияние клинических проявлений АС и сопутствующих заболеваний на трудоспособность.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клиническую картину АС и ее взаимосвязь с трудоспособностью.

2. Определить вклад сопутствующих заболеваний (поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярная патология, заболевания легких, инфекционные заболевания, снижение минеральной плотности костной ткани) на показатели трудоспособности больных АС.

3. Определить предикторы потери трудоспособности.

4. Установить причины инвалидизации больных АС.

Научная новизна. В исследовании впервые определена роль активности основного заболевания, сопутствующей патологии и ФН в снижении трудоспособности больных АС.

Также впервые в ревматологии предложена технология оценки трудовых потерь при АС. Проведено комплексное изучение стойкой и временной утраты трудоспособности (инвалидность и абсентеизм), производительности труда (презен-теизм и общее снижение производительности труда) и повседневной активности.

Практическая значимость. Установлено, что высокая активность заболевания и выраженные ФН влияют на снижение трудоспособности больных АС, а их своевременная коррекция улучшает производительность труда.

Показано, что поражение ТБС является одним из факторов неблагоприятного прогноза, снижающего трудоспособность пациентов. В связи с этим ультразвуковое исследование (УЗИ) ТБС является скрининговым методом для своевременного выявления коксита.

Обосновано использование русскоязычной версии опросника WPAI для оценки производительности труда больных АС.

4

Положения, выносимые на защиту:

1. Анкилозирующий спондилит приводит к значительному снижению трудоспособности больных, особенно при высокой активности болезни и вовлечении в патологический процесс ТБС.

2. Для своевременной диагностики коксита необходимо проводить УЗИ ТБС всех больных АС.

3. Технология оценки трудоспособности больных АС основывается на изучении стойкой и временной утраты трудоспособности (инвалидность и абсентеизм), производительности труда (презентеизм и общее снижение производительности труда) и повседневной активности.

4. Высокая частота сопутствующих заболеваний (ЖКТ — 67 %, кардиова-скулярной патологии — 24 %) при АС мало влияет на трудоспособность, но требует специального дообследования больных для последующего проведения специфической терапии.

5. Установлено пороговое значение индекса ВАБР1 > 4,7, позволяющее с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать наличие у больного АС потери трудоспособности.

Конкретное участие автора в получении научных результатов. Автором проведен анализ научной литературы, посвященной исследуемой проблеме. Совместно с научным руководителем была сформулирована цель исследования, определены задачи, выбраны оптимальные методы проведения научной работы. Была разработана индивидуальная карта, заполняемая на каждого больного. Автор осуществлял набор и клинический осмотр всех пациентов, проводил анализ лабораторных, УЗИ и рентгенологических данных в соответствии с планом исследования, внедрил опросник \¥РА1 для оценки производительности труда больных АС. Диссертантом подробно изучены основные принципы определения показателей трудоспособности и инвалидности, освоены современные иммунологические методы определения витамина Б в крови. Также была создана и заполнена электронная база для хранения и использования данных, самостоятельно произведена статистическая обработка материала (включая линейный и логистический регрессионный анализы, метод ЯОС-кривых). Определено оптимальное количество больных для включения в исследование.

Полученные данные были обобщены, проанализированы, обсуждены, представлены в публикациях и сопоставлены с результатами других научных

исследований. На основании результатов сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в обучающие программы для врачей в Научно-исследовательском институте ревматологии имени В. А. Насоновой, используются для чтения лекций, проведения тематических школ по АС.

Публикации по теме диссертации. Основные положения и выводы диссертационного исследования изложены в 17 опубликованных работах, в том числе в трех статьях в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования результатов диссертационного исследования.

Апробация работы. Отдельные аспекты диссертационного исследования докладывались автором на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013 г.), Северо-западной научно-практической конференции ревматологов «Актуальные вопросы ревматологии» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Втором российском совещании в рамках международной программы 8рАгКЬе (Суздаль, 2013 г.), Научно-практической конференции «Костно-мышечная система: от детства до старости» (Донецк, 2013 г.), XI Всероссийской школе ревматологов имени академика В. А. Насоновой «Ревматология в XXI веке — лечение до достижения цели» (Москва, 2014 г.), Республиканской научно-практической конференции «Салиховские чтения» (Казань, 2014 г.), Болгаро-русском симпозиуме ревматологов (Болгария, 2014 г.), II Евразийском Конгрессе ревматологов (Москва, 2014 г.), II Конгрессе ревматологов Средиземноморских стран (Стамбул, 2014 г.), XII Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2014 г.), Ежегодной научно-практической конференции Научно-исследовательского института ревматологии имени В. А. Насоновой «Комор-бидность при ревматических заболеваниях» (Москва, 2014 г.)

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Научно-исследовательского институт ревматологии имени В. А. Насоновой, протокол № 28 от 23.12.2014 (директор — академик Российской академии наук Е. Л. Насонов).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 18 отечественных и 140 зарубежных источников. Диссертация содержит 24 таблицы, 22 рисунка, два клинических примера и два приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В одномоментное наблюдательное исследование для решения поставленных цели и задач было включено 220 больных с диагнозом АС, соответствующих модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 г., последовательно госпитализированных в клинику Научно-исследовательского института ревматологии имени В. А. Насоновой в 2012-2013 гг. и подписавших информированное согласие. Средний возраст пациентов составил 35,1 ± 9,5 лет, средний возраст начала заболевания — 30,0 ± 9,7 года, медиана длительности болезни к моменту обследования — 73 [5—396] месяца.

На каждого больного была заполнена клиническая карта, включавшая в себя демографические и анамнестические данные, клинические проявления болезни, сопутствующие заболевания. Для оценки активности заболевания использовались индексы BASDAI [S. Garrett, 1994] и ASDAS (СРБ) [С. Lukas, 2009]. Функциональные нарушения определялись с помощью индекса BASFI [A. Câlin, 1994] и опросника HAQ [J. F. Fries, 1980]. Проводился клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, глюкоза, креатинин) всех больных. Иммунологическое обследование включало в себя определение С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом.

Изучение производительности труда и повседневной активности проводилось по опроснику WPAI [М. С. Reilly, 1993], который вычисляет четыре показателя: абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности наемного труда, снижение повседневной активности.

Инструментальное обследование включало обзорную рентгенографию костей таза в прямой проекции. Стадия сакроилиита выставлялась в соответствии с классификацией по Kellgren [J. H. Kellgren, 1962]. Проведены УЗИ ТБС (наличие выпота в полости сустава устанавливалось в том случае, если расстояние между сигналами от капсулы сустава и внутренней части шейки бедренной кости составляло более 7 мм) [J. M. Koski, 1989] и денситометрия всех пациентов. Выполнено эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ 110 пациентов.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием

пакета программ (^а^иса 6.0», включая методы параметрического и непараметрического анализа. Для оценки значимости различий между анализировавшимися группами применялся и-критерий Манна — Уитни, критерий Краске-ла — Уоллеса. Для проверки гипотезы о различии частот признаков в анализировавшихся группах использовался критерий %2 (если частота признака составляла < 5, использовался двухсторонний точный тест Фишера). При анализе корреляции использовали корреляционный тест Спирмена. Проводился метод ЯОС-кривых. Для проведения мультивариантного анализа использовали кластерный алгоритм с построением объединенного древа решений, использующий меру различия (дистанции — евклидово расстояние) между признаками, формирующими кластер.

Результаты исследования

Анализ клинических проявлений АС у работающих и неработающих по найму больных. В исследование было включено 220 больных (162 мужчины и 58 женщин), клиническая характеристика которых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатель Больные (п = 220)

НЬА-В27 (%) 202 (92)

Аксиальное поражение (%) 164 (75)

Стойкий артрит периферических суставов (%) 136 (62)

Увеит(%) 52 (24)

Аортит(%) 7(3)

Воспалительные заболевания кишечника (%) 5(2)

Псориаз (%) 24(11)

ВА80А1 (М ± 5) 4,6 ±2,1

АЗБАБ (СРБ) (М ± 6) 3,3 ± 1,3

ВАБР1 (М ± 5) 4,1 ±2,6

НАС? (М ± 5) 0,9 ± 0,6

Ед-5Б 0,5 ± 0,3

Примечание: М — среднее значение; 5 — стандартное отклонение; п — число больных; Ме — медиана (обозначения используются и далее).

HLA-B27 антиген имелся у подавляющего числа больных (92 %), а двусторонний сакроилиит II стадии по Kellgren — у 95 (43 %); III стадии — у 74 (34 %) больных, IV стадии — у 51 (23 %). Активность заболевания по ASDAS

(СРБ) и ВА80А1 была высокой; индекс ВА8Р1 в среднем составил более 4 баллов. Внескелетные проявления АС имелись у 90 (41 %) больных: увеит — у 52 (24 %), псориаз — у 24 (11 %), воспалительные заболевания кишечника — у 5 (2 %), аортит — у 7 (3 %).

Из 220 больных АС оплачиваемую работу имели 133 (60 %), из которых 34 (25,6 %) перешли на сокращенный рабочий день из-за болезни. К моменту исследования из 87 (40 %) неработающих больных АС 71 (81,6 %) оставили работу в связи с основным заболеванием, а 16 (18,4 %) — по другой причине. Средний возраст 71 больного, потерявшего работу из-за АС, составил 35,4 ± 10,1 лет.

Сравнительная клиническая характеристика неработающих и работающих больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных АС в зависимости от наличия или отсутствия трудовой занятости

Показатели Неработающие (« = 87) Работающие (,п = 133) Р*

Пол (мужчины / женщины) (п) 61 /26; 2,3 : 1 101 /32; 3,2 : 1 0,5

Возраст (лет), М ± 8 35,9 ±9,9 34,7 ± 9,3 0,4

Возраст начала АС (лет), М ± 5 29,6 ± 10,7 30,2 ± 9,0 0,9

Длительность АС (месяцы), М [гтпп-тах] 84 [5-396] 66 [5-325] 0,06

ВАЗОА1, М ± 5 5,4 ±1,9 4,2 ± 2,0 0,00001

АБОАБ (СРБ), М ± 8 3,8 ± 1,3 3,0 ± 1,3 0,0001

СОЭ (мм/ч), Ме [тт-тах] 24 [2-65] 17 [2-64] 0,0009

СРБ (мг/л), Ме [тт-тах] 45 [0,3-218] 27 [0,2-210] 0,02

Глобальная оценка самочувст- 5,6 ±2,1 4,4 ± 2,3 0,00008

вия пациентом, М ± 5

ВАБИ, М ± 5 5,2 ±2,5 3,4 ± 2,4 0,000001

НА(3, М ± 5 1,3 ±0,7 0,8 ± 0,5 0,000002

Боль по визуально-аналоговой 51 ±21 40 ±21 0,0005

шкале, М ± 5 (мм)

Е0-5Э, М ± 5 0,41 ±0,3 0,5 ± 0,3 0,0008

Боль в позвоночнике, М ± 5, 4,7 ± 2,2 3,5 ±2,4 0,0002

числовая ранговая шкала

Увеит, п (%) 30 (35) 22(17) 0,002**

Периферический артрит, п (%) 63 (72) 73 (55) 0,009**

Примечание: *р — значимость различий между всеми больными, включенными в исследование (1)-тест Манна — Уитни); ** —

Работающие пациенты имели меньшую длительность и активность АС и возможно, как следствие, меньшие ФН и лучшее качество жизни (КЖ). Интенсивность боли в позвоночнике у данной категории больных была ниже, а поражение периферических суставов встречалось реже. По полу группы не различались.

Таким образом, 40 % больных АС трудоспособного возраста не работают, причем 82 % из них вследствие основного заболевания. Неработающие пациенты имеют более высокую активность болезни, более выраженные ФН и среди них чаще наблюдается поражение периферических суставов и глаз, чем среди работающих больных.

Влияние коксита на трудоспособность больных АС. С целью изучения влияния поражения ТБС на трудоспособность нами проводился сравнительный анализ групп больных с клиническими и УЗИ признаками коксита и без них. Клинические признаки коксита имели 162 пациента (73,6 %), а УЗИ признаки коксита (шеечно-капсулярный размер >7) — 119 (54 %). Длительность заболевания, высокая активность болезни и более выраженные ФН по ВАБР1 были значительно больше у больных с клиническими и сонографическими признаками коксита (р > 0,05).

Клинические и УЗИ признаки коксита не всегда сочетались у пациентов, что показывает таблица 3.

Таблица 3

Клинические особенности пациентов с АС, имеющих или не имеющих клинические или сонографические признаки коксита

Параметры I подгруппа боль +, УЗИ + (и =104) II подгруппа боль- УЗИ + («=15) III подгруппа боль+,УЗИ-(п = 58) IV подгруппа боль-УЗИ-(«=43)

Пол (мужчины / женщины), п 79/25 12/3 37/21 34/9

Возраст (годы), М ± 5 35,3 ± 9,6 36,0 ±9,2 35,8 ±10,0 33,5 ± 8,9

Возраст начала АС (годы), М± 5 28,7 ± 10,0 30,3 ± 10,2 33,3 ±9,6 29,6 ±8,2

Длительность АС, месяцы, Me [min-max] 82 [5-396]"*** 81 [6-325] 69 [7-384]" 55 [5-240]***

BASDAI, М ± 5 5,2 ±1,9* 3,9 ±2,2* 4,9 ±2,1 3,1 ±1,8

ASDAS (СРБ), Ме [25-й; 75-й перцентили] 3,9 [2,7-4,8]" 3,6 [1,1-3,9] 3,1 [2,3-4]** 3,0 [1,8-3,6]

СОЭ (mmAi), Me [min-max] 23 [2-65]"* 14 [2-28] 17 [2-55] 10 [2-62]"*

СРБ (мг/л), Me [min-max] 45 [0,2-218]*" 25 [0,2-102] 22 [0,2-181] 7Д [ОД-199 ]***

Глобальная оценка самочувствия пациетом, Ме [25-й; 75-й перцетгти] 5 [4-7]"* 4 [2-7] 5 [4-6] 3 [2-5]

ВА8Р1, М ± 5 4,9 ±2,4*"* 2,9 ±1,2* 4,1 ±2,4 2,4 ± 1,1*"

НЬА-В27,и(%) 97(93) 15(100) 50 (86) 40 (93)

Увеит, п (%) 29 (28)*" 4(27) 16(28) 3(7)*"

Неработающие, п (%) 43 (41) 5(33) 28 (48) 11(26)

Стойкий артрит периферических суставов, п (%) 69 (66) 11(73) 33 (57) 23 (53)

Инвалидность 66 (64)*" 8(53) 33 (58) 17(40)"*

Примечание'. «Боль +, УЗИ +» — наличие клинических признаков поражения ТБС (боль и ограничение функции) и синовита при УЗИ; «Боль +, УЗИ -» — наличие клинических признаков поражения ТБС с отсутствием синовита при УЗИ; «Боль УЗИ +» наличие синовита по УЗИ и отсутствие клинических признаков поражения ТБС; «Боль УЗИ -» — отсутствие клинических признаков поражения ТБС и синовита при УЗИ; * —р < 0,05 между I и II подгруппами (критерий Манна — Уитни); ** —р < 0,05 между I и III подгруппами (критерий Манна — Уитни); *** — р < 0,05 между I и IV подгруппами (критерий Манна — Уитни).

Пациенты из III и IV подгрупп имели значительно меньшую длительность болезни (р < 0,05), причем минимальной она была в последней подгруппе. В то же время неработающих больных было больше среди пациентов, имевших клинические проявления поражения ТБС (I и III подгруппы).

У пациентов I подгруппы была наиболее высокая активность болезни по BASDAI, в то время как при отсутствии коксита этот показатель был значительно ниже (р < 0,05). Максимальные значения СОЭ и СРБ также имелись у пациентов I подгруппы по сравнению с показателями у больных без УЗИ признаков (р < 0,05).

Проведенное сравнение показывает, что при наличии клинических и УЗИ признаков коксита число неработающих составило 43 (41 %), а при их отсутствии — 11 (26 %). Схожие данные были получены по наличию инвалидности: 66 (64 %) и 17 (40 %) соответственно.

На снижение трудоспособности выраженное влияние оказывает в первую очередь наличие боли в ТБС: неработающих было больше в подгруппах I и III (71 больной), чем в II и IV (59 больных). Такая же тенденция была отмечена и по наличию инвалидности: 99 из 162 пациентов против 25 из 59 соответственно. Индекс BASFI был достоверно выше у больных с наличием клинических проявлений коксита (боль) по сравнению с пациентами, у которых он отсутствовал (р < 0,005).

У 58 больных с болью в ТБС не были обнаружены УЗИ признаки синови-та, но у 49 (84 %) из них при УЗИ был выявлен энтезит большого вертела, который мог быть причиной боли в данной области. У 15 больных, имевших сино-вит по данным УЗИ, жалоб со стороны ТБС не было. При отсутствии клинических проявлений коксита, шеечно-капсулярный размер ни разу не превышал 8 мм.

Таким образом, в госпитальной группе больных АС частота коксита достигает 47 %. Больные АС с кокситом имеют более высокую активность болезни и выраженные ФН, чем пациенты без поражения ТБС. Коксит оказывает выраженное влияние на снижение трудоспособности при АС. Ультразвуковое исследование позволяет в ряде случаев провести дифференциальную диагностику при сходных клинических проявлениях между синовитом и энтезитом, локализованным в данной области.

Оценка клинических проявлений у работающих больных АС на трудоспособность при использовании опросника \VPAI. При анализе показателей опросника \VPAI у 133 работающих пациентов среднее значение абсентеизма составило 14,3 часа в неделю, или 32,9 % (медиана 0 % [0;85 %]). У 67 больных (50,4 %) абсентеизм был равен 0 %, т. е. половина пациентов постоянно присутствовали на рабочем месте в течение всего анализируемого периода времени. В то же время 31 пациент (23,3 %) отсутствовал на работе всю исследуемую неделю (абсентеизм 100 %). Среднее значение презентеизма в группе работавших в течение исследуемого периода составило 40,3 ± 24,4 % рабочего времени, что по абсолютной величине соответствует в среднем 26,6 ± 18,5 часам в неделю на одного больного. Общее снижение производительности труда у 133 больных, работавших по найму, составило 59,1 ± 32,9 %. Повседневная активность, определявшаяся у всех больных, была снижена в среднем на 49,8 ± 26,6 %.

Связь значений индекса \VPAI с клиническими показателями, КЖ и ФН определялась с использованием коэффициента корреляции Спирмена (табл. 4).

Таблица 4

Связь показателей \VPAI с клиническими проявлениями АС

Показатели Абсентеизм Презен-теизм Снижение общей производительности Снижение повседневной активности

Возраст —0,07 0,03 -0,04 0,04

Возраст начала АС -0,01 0,02 0,01 -0,07

Длительность АС -0,20 0,02 -0,12 0,19

ВАББА! 0,21 0,70 0,37 0,73

АББАЗ СРБ 0,12 0,53 0,29 0,58

Боль по визуально-аналоговой шкале 0,12 0,56 0,51 0,71

Боль в ТБС 0,02 0,26 0,13 0,31

Боль в позвоночнике 0,02 0,61 0,20 0,59

ВАБР! 0,14 0,56 0,30 0,71

НАО 0,21 0,44 0,31 0,60

ЕО-5Б -0,12 -0,55 -0,30 -0,66

Периферический артрит 0,05 0,10 0,13 0,18

Увеит -0,14 -0.06 -0,15 0,22

Коксит 0,03 0,11 0,07 0,16

Из всех показателей \VPA1 абсентеизм оказался в наименьшей степени связанным с активностью АС, ФН и КЖ. Однако отмечалась обратная корреляция продолжительности АС с абсентеизмом (г = -0,20, р < 0,05) — с увеличением длительности АС абсентеизм уменьшался, т. е. пациенты реже отсутствовали на работе.

Активность АС коррелировала со всеми показателями \VPAI и ее увеличение снижало трудоспособность больных. Медианы значений показателей \VPAI увеличивались более чем на 20-30 % при переходе от низкой степени активности АС к высокой (рис. 1).

Взаимосвязь показателей \Л/РА| с активностью АС по ВАБОА!

Абсентеизм: р=0,1851; презентеизм: р=0,00001; общее снижение производительности: р=0,0019; снижение повседневной активности: р=0.00001

Рис. 1. Зависимость показателей \VPAI от активности АС (ВАЗБА!)

Функциональные нарушения были связаны со всеми составляющими WPAI, но в зависимости от метода их определения ассоциации были различными. Так, связь индекса BASFI с общим снижением производительности оказалась умеренной (г = 0,30), а с презентеизмом и снижением повседневной активности — высокой (/■ = 0,56; г = 0,71 соответственно). Ассоциация индекса HAQ с презентеизмом и общим снижением производительности была умеренной (г = 0,44; г = 0,31 соответственно), со снижением повседневной активности — весьма высокой (г = 0,60), а его связь с абсентеизмом оказалась существенно более низкой (г = 0,22). С увеличением значений индекса BASFI наблюдалось увеличение значений презентеизма, общего снижения производительности и ограничения повседневной активности (рис. 2), при этом абсентеизм не был ассоциирован с индексом BASFI. При увеличении выраженности функциональной недостаточности по индексу HAQ все показатели WPAI также увеличивались.

Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range

E- i Абсентеизм Презенгеизм PI % снижения общей производительности § % снижения повседневной активности

Рис. 2. Зависимость показателей \VPAI от ВА8Р1

Связь КЖ по опроснику Е(2-5Б с презентеизмом и ограничением повседневной активности была высокой (/• = 0,55; г = 0,66 соответственно), взаимосвязи с абсентеизмом не выявлено (табл. 4).

Таким образом, у больных АС имеется значительное снижение трудоспособности: абсентеизм составил 32,9 % (14,3 часов в неделю на больного), пре-зентеизм — 40,3 % (26,6 часов в неделю на больного), общее снижение произ-

14

водительности труда — 59,1 %, а повседневная активность была снижена на 49,8 %. При этом абсентеизм слабо зависел от клинических проявлений болезни, в то время как остальные показатели сильно коррелировали с активностью болезни, ФН и КЖ.

Влияние сопутствующих заболеваний на трудоспособность. Проведенное исследование показало, что наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при АС являются поражения ЖКТ. Они обнаруживались у 74 (67 %) из 110 больных, у которых была проведена эзофагогастродуоденоскопия, в том числе у 5 % выявлена язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Различная кардиоваскулярная патология имелась у каждого четвертого больного — 56 (26 %). Дислипидемия была выявлена у 82 пациентов (37 %). Сочетание АС со снижением минеральной плотности кости имело место у 52 больных (27 %). Почти с одинаковой частотой диагностировали инфекционные заболевания (7 %) и заболевания мочевыделительной системы (8 %), несколько реже — поражение легких (3 %).

Влияние сопутствующих заболеваний на трудовую занятость представлено в таблице 5.

Таблш1а 5

Влияние сопутствующих заболеваний больных АС на трудоспособность

Сопутствующие заболевания Неработающие (« = 87) Работающие (п= 133) Р

Поражение ЖКТ, п (%) 35 (40) 39 (30) 0,1

Артериальная гипертензия, п (%) 25 (29) 27 (20) 0,06

Снижение минеральной плотности кости, п (%) 25 (28) 27 (20) 0,08

Метаболический синдром, п (%) 13(15) 16(12) 0,8

Таким образом, наиболее частым сопутствующим заболеванием у больных АС было поражение ЖКТ, выявленное по данным эзофагогастродуоденоскопии (67 %). Различная кардиоваскулярная патология имелась у каждого четвертого больного (24 %). Обращает на себя внимание увеличение частоты выявления ос-теопении (27 %) у больных АС молодого возраста. В нашем исследовании взаимосвязи сопутствующих заболеваний с потерей трудоспособности выявлено не было.

Предикторы потери трудоспособности у больных АС. На следующем этапе анализа проводился поиск предикторов потери трудоспособности у больных АС. Среди основных клинических показателей на основе максимальной величины площади под кривой (АиС), определяющей прогностическую значимость показателя, были выделены ФН по индексу ВАБР!, активность заболевания по ВАБОА! и А8ЭА8, КЖ по Е(} (табл. 6).

Таблица 6

Площадь под кривой для предикторов потери трудоспособности больных АС

Предикторы АиС 8Еа 95 % С1ь Р

ВА8БА1 0,7431 0,0732 0,6401-0,8502 0,001

АвЭАЗ 0,6455 0,1142 0,5152-0,8084 0,0001

ВА8Р1 0,7564 0,0369 0,6732-0,8486 0,0002

НАО 0,7256 0,0352 0,6544-0,7954 0,0001

Е(3-50 0,6263 0,0532 0,5623-0,7835 0,001

Примечание: АиС — площадь под ЯОС-кривой; 8Еа — стандартная ошибка; С1ь — доверительный интервал.

Значение индекса ВА8Р1 выше 4,5 с чувствительностью 66 % и специфичностью 63 % явилось предиктором возможности потери трудоспособности у больного АС работоспособного возраста (рис. 3).

Рис. 3. ЛОС-кривая оценки значимости величины ВА8Р1 для прогноза потери трудоспособности.

Таким образом, наибольшей значимостью в прогнозе потери трудоспособности у больных АС имеет индекс ВА8Р1. Пороговое значение ВА8Р1 выше 4,5

16

позволяет с чувствительностью 66 % и специфичностью 63 % прогнозировать потерю трудоспособности у больного АС.

Инвалидность у больных АС. Инвалидность имели 124 (56,4 %) больных: I группу — 5 (2,3 %), II — 53 (24 %), III — 66 (30 %) больных. Средний возраст пациентов, имевших инвалидность, составил 36,7 ± 9,7 лет. Среди пациентов, имеющих инвалидность, 55 (44,4 %) продолжали работать.

Выраженность ФН была взаимосвязана с группой инвалидности (рис. 4). Максимальные значения BASFI (6,0) были характерны для I группы инвалидности, а у больных с II и III группой инвалидности медианы оказались практически идентичны: 5,1 и 4,7 соответственно.

Значение индекса BASFI в зависимости от группы инвалидности

1 2 Группа инвалидности

□ Median О 25%-75% X Min-Max

Рис. 4. Значение индекса Е5А8И у больных АС с различной группой инвалидности

На основании анализа ЛОС-кривых [Т. Ра\усеН, 2006] среди клинических показателей (ВА80А1, А80А8 (СРБ), ВА8Р1, НА0>) было определено, что уровень ФН обладает наилучшей классификационной способностью. Площадь под кривой для индекса ВА8Р1 приближалась к 0,8, что характеризует его как очень удачный классификационный инструмент.

При увеличении длительности заболевания нарастала частота инвалидности (стойкой нетрудоспособности): к концу второго года болезни инвалидность имели 32 % пациентов, а к четвертому году — 63 % (рис. 5).

%

2 года 4 года 6 лет 8 лет 10 лет 12 лет 14 лет >15 лет

п=66 п=38 п=42 п=22 п=10 п=14 п=10 п=18

Рас. 5. Взаимосвязь длительности заболевания с инвалидностью у больных АС

Таким образом, имеется тесная взаимосвязь инвалидности у больных АС с рядом клинических характеристик АС. При этом наибольшую значимость в прогнозе у больного инвалидности имеет индекс ВА8И. Выявленное пороговое значение 4,7 дает возможность с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать наличие у больного инвалидности.

ВЫВОДЫ

1. Госпитальный контингент больных, несмотря на относительно молодой возраст (35 лет) и небольшую длительность заболеваний (до шести лет) характеризуется высокой активностью болезни (ВА80А1 — 4,6; АЗЭАЗ — 3,3), выраженным снижением функциональной активности (ВАБИ — 4,1) при минимальном нарушении жизнедеятельности (НА(3 — 0,9).

2. Анкилозирующий спондилит приводит к большим трудовым потерям: к полной потере трудоспособности в 32 % случаев, к временной ее утрате (абсентеизм) в 32,9 % (14,3 часов в неделю на больного), к снижению производи-

тельности (презентеизм) в 40,3 % (26,6 часов в неделю на больного), к снижению повседневной активности в 49,8 %.

3. Такие клинические проявления АС, как активность и функциональное состояние, тесно взаимосвязаны со всеми показателями трудоспособности: абсентеизмом, презентеизмом, общим снижением производительности труда и повседневной активностью: активность АС коррелировала со всеми показателями WPAI (абсентеизм г = 0,21, презентеизм г = 0,70, общее снижение производительности труда г = 0,37, повседневная активность г = 0,73), а индекс BASFI (функциональная способность) с общим снижением производительности труда (/• = 0,30), с презентеизмом и снижением повседневной активности (г = 0,56; г = 0,71 соответственно).

4. Коксит оказывает выраженное влияние на снижение трудоспособности и выявлен у 47 % больных АС.

5. Несмотря на высокую частоту сопутствующих желудочно-кишечных (67 %) и сердечно-сосудистых (24 %) заболеваний, взаимосвязи их с потерей трудоспособности не выявлено.

6. Наибольшее значение в прогнозе потери трудоспособности у больных АС имеет функциональный статус (индекс BASFI), пороговое значение которого выше 4,5 позволяет с чувствительностью (66 %) и специфичностью (63 %) прогнозировать потерю трудоспособности у больного АС.

7. Основной причиной инвалидизации у пациентов АС является снижение функциональных способностей (нарастание индекса BASFI). Частота инвалидности нарастает с длительностью заболевания, причем к концу второго года болезни ее имеют 32 % пациентов, а к четвертому году — 63 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным АС рекомендовано проведение УЗИ ТБС для своевременного выявления коксита и лечения с целью предотвращения раннего развития ФН и снижения частоты инвалидизации.

2. Для уменьшения трудовых потерь необходимо постоянно проводить мониторинг состояния больных АС для своевременной коррекции активности заболевания и ФН.

3. Для оценки производительности труда больных АС рекомендуется применение русскоязычной версии опросника \VPAI.

По теме диссертации автором опубликованы следующие работы:

Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных в перечне ВАК Минобрнауки России

1. Взаимосвязь клинических характеристик анкилозирующего спондилита с трудоспособностью и производительностью труда / М. В. Подряднова, Р. М. Балабанова, М. М. Урумова, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. —2014. —№ 5. — С. 513—519.

2. Коксит при анкилозирующем спондилите: сопоставление клинических проявлений с данными ультразвукового исследования / М. В. Подряднова, Р. М. Балабанова, М. М. Урумова, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. -— 2014. —-№4. — С. 417-422.

3. Коморбидность при анкилозирующем спондилите (предварительные данные) / М. В. Подряднова, Ш. Ф. Эрдес, Р. М. Балабанова // Док-тор.ру. — 2013. — № 6. — С. 39^12.

Другие публикации

4. Ассоциация производительности труда с клинической характеристикой анкилозирующего спондилита / Р. М. Балабанова, М. В. Подряднова, Ш. Ф. Эрдес // Българо-руски симпозиум с международно участие : сборник с резюмета (България, Правец, 10—12 април 2014 г.). —Правец, 2014. — С. 43.

5. Боль в области тазобедренных суставов и клинические особенности анкилозирующего спондилита / М. В. Подряднова, Р. М. Балабанова, Т. В. Дубинина, М. М. Урумова, М. В. Пушкова, Ш. Ф. Эрдес // Российский журнал бо-

ли. — 2014. — № 1 : Материалы XX Науч.-практ. конф. с междунар. участием «Болевые синдромы: современный взгляд на диагностику и лечение» (Астрахань, 14-16 мая 2014 г). —С. 61.

6. Взаимосвязь кардиоваскулярной патологии при анкилозирующем спондилите с активностью заболевания / М. В. Подряднова, Р. М. Балабанова, М. М. Урумова, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — Т. 52. — Прил. 1 : II Евразийский конгресс ревматологов : тезисы (Москва, 2023 мая 2014 г.). —С. 95.

7. Взаимосвязь клинических проявлений анкилозирующего спондилита с производительностью труда / М. В. Подряднова, О. А. Кричевская, Ш. Ф. Эрдес, Р. М. Балабанова // Научно-практическая ревматология. — 2013. — Спец. вып. : тезисы VI съезда ревматологов России (Москва, 14-17 мая 2013 г.). —С. 122.

8. Взаимосвязь клинических проявлений анкилозирующего спондилита с трудоспособностью / М. В. Подряднова, Ш. Ф. Эрдес, Р. М. Балабанова // Научно-практическая ревматология. — 2014. — Т. 52. — Прил. 1 : II Евразийский конгресс ревматологов : тезисы (Москва, 20-23 мая 2014 г.). — С. 96.

9. Выбор нестероидного пртивовоспалительного препарата при анкилозирующем спондилите / Р. М. Балабанова, М. В. Подряднова // Современная ревматология. — 2014. — № 4. — С. 86-89.

10. Коморбидность при анкилозирующем спондилите (предварительные данные) / М. В. Подряднова, Ш. Ф. Эрдес, Р. М. Балабанова // Научно-практическая ревматология. — 2013. — Спец. вып. : тезисы VI съезда ревматологов России (Москва, 14—17 мая 2013 г.). — С. 121.

11. Остеопороз при анкилозирующем спондилите / М. В. Подряднова, Ш. Ф. Эрдес, Р. М. Балабанова // Б1ль. Суглоби. Хребет. — 2013. — № 4. — С. 53-54.

12. Патология тазобедренных суставов при анкилозирующем спондилите по данным ультразвукового исследования / М. В. Подряднова, Р. М. Балабанова, Т. В. Дубинина, М. М. Урумова, О. В. Пушкова, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — Т. 52. — Прил. 1 : II Евразийский конгресс ревматологов : тезисы (Москва, 20-23 мая 2014 г.). — С. 95.

13. Снижение минеральной плотности костной ткани у больных анки-лозирующим спондилитом / М. В. Подряднова, Ш. Ф. Эрдес // VIII национальный конгресс терапевтов : сб. тезисов (Москва, 20—22 ноября 2013 г.). — М., 2013, — С. 228.

14. Частота метаболического синдрома и его компонентов у больных анкилозирующим спондилитом / М. В. Подряднова, Р. М. Балабанова, Ш. Ф. Эрдес // Дни ревматологии в Санкт-Петербурге : материалы конференции (С.-Петербург, 18-23 сентября 2014 г.). —СПб., 2014, —С. 103.

15. Bone loss in patients with ankylosing spondylitis / M. Podryadnova, R. Balabanova, S. Erdes // Clinical and experimental rheumatology. — 2014. — Vol. 32. — № 4. — Suppl. 83. — P. 56.

16. Hip joints involvement in ankylosing spondylitis: ultrasonography vs clinical examination / M. Podryadnova, R. Balabanova, M. Urumova, A. Bochkova, M. Severinova, S. Erdes // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2014. — Vol. 73, —Suppl. 2. — P.1038.

17. Relationship between disease activity and cardiovascular comorbidities in ankylosing spondylitis / R. Balabanova, M. Podryadnova, M. Urumova, S. Erdes // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2014. — Vol. 73. — Suppl. 2. — P. 1041.

ПОДРЯДНОВА Мария Владимировна

ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.04.2015. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Типография «КДС-Питон», 8 (495) 459-60-29. 125195, г. Москва, ул. Фестивальная, д. 27. 23