Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Влияние особенностей течения заболевания и психосоциальных факторов на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом

На правах рукописи

Кузнецова Наталья Александровна

ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ

14.01.22 Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК т

Оренбург-2013

005542672

005542672

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук Колотова Галина

Борисовна

Официальные оппоненты:

Бугрова Ольга Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии и эндокринологии Теплякова Ольга Вячеславовна, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н. профессор Р. И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Анкилозирующий спондилит (АС) остается основной формой воспалительных заболеваний позвоночника, распространенность которого среди населения составляет от 0,1% до 1,8 % (Weisman М.Н., 2006, Бунчук Н.В., 2010).

Социальное значение анкилозирующего спондилита определяется тем, что болезнь начинается в молодом возрасте (пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет), отличается неуклонным прогрессированием, приводя к ранней инвалидизации в наиболее трудоспособном возрасте (Бадокин В.В., 2002). Хроническое течение заболевания с прогрессирующим ограничением подвижности позвоночника и периферических суставов, потребность в постоянной медикаментозной терапии могут оказать влияние на показатели качества жизни, включающие характеристики физического, психологического, эмоционального и социального восприятия болезни (Амирджанова В.Н., 2007) Качество жизни является интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению (Weissler J.C., 2000), а оценка взаимосвязи показателей качества жизни и клинических параметров служит дополнительной информацией о течении заболевания и эффективности применяемой медикаментозной терапии (Новик A.A., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт., 2000; Ertenli I., 2012; Burness СВ., 2012).

Актуальность оценки качества жизни показана при ряде заболеваний, однако, данный вопрос практически не изучен у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Малочисленные данные, представленные в зарубежной литературе, с неоднозначными результатами и разными методологическими подходами, не позволяют сформировать целостную картину качества жизни

пациентов с анкилозирующим спондилитом российской популяции (Martindale J. и соавт., 2006г; Bodur Н. et al., 2011; Younes М. et al., 2011). Кроме того, в доступной литературе не представлены работы по углубленному анализу возможных факторов, оказывающих влияние на качество жизни данной категории пациентов.

Вызывает научный и практический интерес взаимосвязь иммунной, эндокринной и нервной системы с психологическими факторами при системных воспалительных ревматических заболеваниях (van Middendorp Н., 2005; Steptoe А., 2007; Davis М.С., 2008). Однако, исследования по изучению психологических особенностей пациентов с анкилозирующим спондилитом немногочисленны и методологически неоднородны (Barlow J.H. et al., 1993; Martindal J. et al., 2006; Brionez Tamar. F. et al., 2010). Накопленные в литературе данные свидетельствуют о важной роли алекситимии как раннего предиктора развития психосоматической патологии (Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J .А. et al., 1999; Bach M., Bach D., 1996). Алекситимия - психологическая особенность личности, заключающаяся в затруднении определения и словесном выражении эмоций, определении различий между эмоциями и телесными ощущениями, бедностью воображения и фиксацией внимания на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям (Провоторов В. М. и соавт., 2000). Не получившие своего словесного выражения интенсивные эмоции «соматизируются» и выражаются в симптомах болезни (Kalinin V. V. et al., 2010). При этом алекситимия не просто располагает к развитию психосоматической патологии, но и имеет прогностическую информацию о течении заболевания в целом, эффективности терапии (Семёнова Н.Д., 1992; Мосолов С.Н., 1995), а также приверженности пациентов к лечению (Ересько Д.Б.,1994). Вместе с тем, в доступной литературе практически отсутствуют сведения об уровне алекситимии у пациентов с анкилозирующим спондилитом.

В последние годы значительное внимание уделяется изучению приверженности пациентов к лечению при различных хронических заболеваниях, требующих длительной (пожизненной) медикаментозной терапии ( Berger В. А., 1990; Chesney M. А., 1999; Djaldetti R„ 2002; Серов В.А., 2007), при этом доказана связь между комплаентностью пациентов и успешностью терапии, и, наоборот, несогласие пациента с режимом лечения приводит как к клиническим, так и к экономическим потерям, продлевая течение заболеваний, увеличивая риск госпитализаций, осложнений и смерти (Sadovsky R., 1998; Kirchner J. T., 2000). Работ по изучению несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом в доступной литературе не представлено.

Вместе с тем, уточнение данных вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами с анкилозирующим спондилитом.

Цель исследования: установить особенности качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от клинического течения заболевания и психосоциальных факторов.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом по опроснику «SF-36».

2. Проанализировать влияние клинических особенностей течения заболевания (индексы BASDAI, BASFI, BASMI, MASES) и социально -демографических факторов (пол, возраст, семейное положение, образование, профессиональная занятость, инвалидность) на отдельные характеристики качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом.

3. Определить уровень алекситимии и взаимосвязи с особенностями течения заболевания, социально-демографическими факторами и качеством жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом.

4. Оценить степень выраженности и частоту несогласия с лечением у больных анкилозирующим спондилитом.

5. Установить клинические и психосоциальные факторы, влияющие на несогласие с режимом лечения (нонкомплайенс) больных анкилозирующим спондилитом.

Научная новизна

Впервые представлены данные по исследованию различных составляющих качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом с использованием опросника 5Р-36.

Установлено негативное влияние на качество жизни длительности анкилозирующего спондилита, воспалительной активности, функциональных ограничений, суставных проявлений, периферических энтезитов.

Впервые дана оценка уровня алекситимии во взаимосвязи с клиническими особенностями течения анкилозирующего спондилита, социально-демографическими факторами и качеством жизни пациентов.

Установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, ассоциированный с уровнем алекситимии и низким качеством жизни больных.

Практическая значимость работы

В работе показано, что качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом ухудшается по мере нарастания активности воспалительного процесса и функциональных ограничений, что подтверждает необходимость проведения активной патогенетической противовоспалительной терапии.

Проведенное исследование выявило у пациентов с анкилозирующим спондилитом более высокий уровень алекситимии (по Торонтской

алекситимической шкале) по сравнению со здоровыми лицами, сопровождавшийся снижением качества жизни пациентов, что обосновывает необходимость разработки и включения психологической коррекции и психотерапевтических методов в комплекс лечения и реабилитации пациентов, страдающих анкилозирующим спондилитом.

В работе установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, что подтверждает целесообразность внедрения образовательных программ для данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с анкилозирующим спондилитом снижены показатели качества жизни по всем шкалам опросника БГ-Зб, ухудшение которых происходит при нарастании активности воспалительного процесса, функциональных нарушений, болевого синдрома и наличии внепозвоночных проявлений (периферические артриты, периферические энтезиты).

2. Пациенты с анкилозирующим спондилитом характеризуются высоким уровнем алекситимии, который ассоциируется с клиническими особенностями течения заболевания и зависит от социально-демографических факторов (семейного положения, уровня образования и статуса трудовой занятости).

3. У пациентов с анкилозирующим спондилитом установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения, коррелирующий с основными клиническими характеристиками и алекситимией.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Участие автора осуществлялось на всех этапах выполнения

диссертационной работы. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, разработка индивидуальной регистрационной карты пациента, набор участников исследования в основную, контрольную и группу сравнения, создание электронной базы данных, клиническое исследование пациентов с

расчетом индексов (BASDAI; BASFI; BASMI; MASES; суставной счет), интерпретация результатов лабораторного, рентгенологического и инструментального исследования, тестирование на предмет изучения качества жизни, алекситимии и уровня несогласия с лечением с анализом полученных результатов проведены лично автором.

Внедрение результатов исследования Принципы комплексного подхода к диагностике и ведению пациентов с анкилозирующим спондилитом с учетом взаимовлияния клинико-лабораторных особенностей течения заболевания и психосоциальных факторов (качество жизни, несогласие с режимом лечения и алекситимия) внедрены в работу городского ревматологического центра МАУ «ГКБ№40» и городского ревматологического отделения ЦГКБ№6. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ПП ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы Материалы исследования были представлены на V Всероссийской конференции "Системные ревматические болезни и спондилоартриты" (Москва, 2010 г), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011 г), VII Всероссийской конференции ревматологов России (Владимир, 2012 г), I съезде терапевтов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2012г), ежегодных научно-практических конференциях МАУ «ГКБ№40», VI съезде ревматологов России (Москва,2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах перечня ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список

из 167 источников (в том числе отечественных и иностранных), иллюстрирована 41 таблицей и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Работа выполнена в период с 2009 по 2011 гг. на базе городского ревматологического центра МАУ «ГКБ №40» г Екатеринбурга.

Критериями включения пациентов АС в исследование являлись:

1. Получение информированного согласия на участие в исследовании, в том числе добровольное согласие пациента на проведение психологического тестирования.

2. Достоверный диагноз АС в соответствии с модифицированными Нью-йоркскими критериями (1984г.).

3. Возраст до 55 лет (включительно).

4. Длительность заболевания более 2-х лет.

Критерии исключения из исследования:

1. Возраст старше 55 лет.

2. Наличие тяжелой сопутствующей хронической соматической патологии, неконтролируемой медикаментозным лечением.

Основную группу составили 90 пациентов с анкилозирующим спондилитом. В состав контрольной группы вошли 45 практически здоровых добровольцев (32 мужчины и 13 женщин), сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. При изучении несогласия с режимом лечения была сформирована группа сравнения, которую составили 45 человек с болевым синдромом в позвоночнике и суставах, отличным от воспалительного (29 мужчин и 16 женщин), сопоставимые по полу, возрасту, продолжительности заболевания с основной группой.

Оценка активности АС осуществлялась с использованием валидированной русскоязычной версии опросника BASDAI (Bath Ankylosing

Spondylitis Disease Activity Index) (Поддубный Д.А., 2007), функционального статуса - с использованием валидированной русскоязычной версии опросника BASFI (Bath AS Functional Index) (Поддубный ДА., 2007), оценка подвижности осевого скелета - с использованием метрологического индекса BASMI (отражающего подвижность позвоночннка и тазобедренных суставов) и определения экскурсии грудной клетки. Оценка вовлечения энтезисов проводилась с использованием валидированного индекса энтезита MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), включающего выявление болезненности энтезисов 13 областей. Для оценки поражения периферических суставов использовали суставной счет, включающий 44 сустава. Выраженность боли в позвоночнике определялась по визуально - аналоговой шкале (ВАШ) в баллах от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимальная боль).

Основная клиническая характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных анкилозирующим спондилитом (п=90)

Параметр Количество больных

абс. число %

HLA-B27 Есть Нет Не определяли 84 2 4 93,4 2,2 4,4

Возраст диагноза, годы 36,5(31; 43)

Возраст дебюта, годы 25,5(20;30)*

Длительность болезни, годы 15,5 (9;22)*

Степень активности по BASDAI, баллы 5 (3,6;6,4)*

Функциональный индекс BASFI, баллы 3,5(1,9;б,5)*

Метрологический индекс BASMI, баллы 6, 0(5,0;7,0)*

Поражение энтезисов, индекс MASES 3 (2,0;9,0)*

Примечание. * - Приведены медианы (25;75 процентили).

В качестве метода оценки исследования качества жизни использована русская стандартная версия общего опросника MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36- SF-36).

Уровень алекситимии оценивался по опроснику Торонтская алекситимическая Шкала (ТАШ), созданному Q.J. Taylor и соавт. (TAS-20, 1985) и адаптированному в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1994 г (Ересько Д.Б., 2005). «Алекситимический» тип личности определяли при наборе пациентом 74 баллов и выше, «неалекситимический» тип личности - 62 балла и ниже. В группу риска (пограничный уровень) включали пациентов, набравших от 62 до 74 балла (Ересько Д.Б., 2005).

Для исследования уровня несогласия с лечением был использован разработанный О. В. Кремлевой опросник « Отношение к лечению » (OJI) (Кремлева О. В., 2003 ). Заполнение опросника проводилось всеми пациентами основной группы и группы сравнения.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,1» (Stat Soft, США) русскоязычная версия. Большинство показателей анализируемой группы характеризовалось распределением, отличным от нормального, в связи, с чем использовались методы непараметрической статистики. Статистически значимой считалась разница показателей при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты исследования качества жизни больных АС (по данным опросника SF-36)

На первом этапе проведено изучение показателей качества жизни по данным опросника SF-36 у пациентов с анкилозирующим спондилитом, а также оценка параметров качества жизни в зависимости от клинических особенностей течения заболевания и социально-демографических факторов. Выборка больных АС отличалась от контрольной группы значимо худшими

показателями КЖ как по физическому, так и по психологическому компоненту (р<0,001), таблица 2.

Установлены значимые отрицательные корреляционные связи между всеми показателями КЖ и индексом активности ВАЗОА! у пациентов основной группы, что свидетельствует о выраженном негативном влиянии активности воспалительного процесса на физический и психологический его компоненты. Аналогичные статистически значимые корреляции выявлены у пациентов АС между функциональным индексом ВА5Р1 и всеми шкалами КЖ опросника БР-36 (р<0,001). При этом наиболее сильная отрицательная корреляционная связь отмечена между шкалой физического функционирования и функциональным индексом ВА8РГ (Я= - 0,68, р<0,001), что представляется достаточно закономерным: чем больше ограничение двигательной функции позвоночника, тем хуже оценка физической активности.

Таблица 2

Показатели шкал опросника БР-Зб у пациентов с анкилозирующим спондилитом (медианы, 25% и 75%)

Показатель шкалы опросника БР-Зб (баллы) Группа больных АС п=90 Контрольная группа п =45 р»

Физическое функционирование 65,0(45,0;80,0) 95,0 (90,0;95,0) р< 0,001

Ролевое физическое функционирование 25,0 (15,0;50,0) 87,0(75,0;88,0) р< 0,001

Интенсивность боли 41,0 (22,0;42,0) 62,0(51,0;62,0) р< 0,001

Общее состояние здоровья 40,0 (25,0;50,0) 55,0 (45,0;62,0) р < 0,001

Жизненная активность 45,0 (30,0;60,0) 75,0(65,0;80,0) р < 0,001

Социальное функционирование 50,0 (37,5;7,0) 75,0(75,0;87,5) р < 0,001

Ролевое эмоциональное функционирование 33,3(0,0;100,0) 87,0(86,0;88,0) р <0,001

Психическое здоровье 56,0 (44,0;72,0) 80,0 (68,0; 84,0) р < 0,001

Статистически значимые отрицательные корреляционные связи установлены также между метрологическим индексом BASMI, индексом поражения энтезисов MASES и шкалами КЖ пациентов, при этом также наиболее выраженные - с шкалой физического функционирования (R= - 0,47, р<0,001 и R= - 0,34, р<0,001 соответственно). Это позволяет предполагать, что по мере нарастания активности воспалительного процесса, прогрессирования функциональных ограничений со стороны позвоночника, вовлечения в воспалительный процесс периферических энтезисов качество жизни пациентов АС будет ухудшаться по всем его составляющим компонентам. Выявлены статистически значимые (р<0,05) отрицательные корреляционные связи между выраженностью воспалительной боли в позвоночнике, определяемой по уровню ночной боли, и показателями физического и психологического компонента КЖ, рисунок 1. Выраженность болевого синдрома в течение дня также коррелировала со всеми шкалами КЖ, причем наиболее тесные корреляционные связи отмечены со шкалой интенсивное™ боли (R= -

0,47,р<0,001).

о

шНочная боль в позвоночнике

боль в

позвоночнике в

течение дня

-0,6

Рис. 1. Корреляционные связи между шкалами опросника вР — 36 и уровнем болевого синдрома по ВАШ. Примечание: * - р<0,05,** - р<0,01,*** - р<0,0()1

ФФ — физическое функционирование; РФФ — ролевое физическое функционирование; ИБ - интенсивность боли; ОСЗ - общее состояние здоровья; ЖА - жизненная активность; СФ — социальное функционирование; РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ — психическое здоровье При АС, помимо поражения позвоночника, имеют место и внепозвоночные проявления, которые в настоящее время рассматриваются как факторы неблагоприятного прогноза заболевания: коксит, поражение периферических суставов и энтезисов, артрит височно-нижнечелюстных суставов, а также внескелетные проявления - поражение глаз по типу переднего увеита, поражение сердца (нарушение проводимости, аортит), поражение почек по типу IgA- нефрита (Khan М.А., 2002).

При поражении периферических суставов (коленных и голеностопных) имело место статистически значимое снижение показателей физического функционирования - 52,5 (37,5;70,0) и 70,0 (50,0;80,0) соответственно (р<0,05), общего состояния здоровья - 36,5 (72,0;22,0) и 40,0 (35,5;55,5) (р=0,01), а также снижались показатели психологического компонента шкал опросника: психическое здоровье - 56,0 (36,0;64,0) и 62,0 (48,0;76,0) (р<0,05). В группе пациентов АС с кокситом по сравнению с группой без коксита отмечено статистически значимое снижение ролевого физического функционирования -25,0 (0,0;25,0) и 75,0 (75,0; 100,0), (р<0,01), что свидетельствует о негативном влиянии коксита на физический компонент КЖ. Поражение височно -нижнечелюстных суставов статистически достоверно ухудшало как физический, так и психологический компонент КЖ пациентов АС. Значимо отличались в сравниваемых группах показатели интенсивности боли - 32,0 (21,5;41,0) и 41,0 (31,0;51,0) (р<0,05) и общего состояния здоровья - 32,5 (22.5;42,5) и 41,0 (31,0;51,0) (р<0,05); в группе больных с поражением височно -нижнечелюстных суставов ухудшался показатель социального функционирования - 37,5(25,0;62,5) и 62,0 (37,5;75,0) (р<0,05).

Сравнительным анализ показателей КЖ в группах больных АС с наличием висцеральных поражений в виде патологии сердца, аорты, почек (51 пациент - 56,6%) и без висцеральных поражений (39 больных - 43,4%) не выявил статистически значимых различий (р>0,05). Можно предположить, что это связано с субклиническим течением висцеральной патологии.

Не выявлено существенного влияния социально-демографических факторов (пол, возраст, семейное положение, образование, трудовая занятость) на КЖ у пациентов с АС, что вероятно, обусловлено тяжестью основного заболевания, которое сопровождается хроническим болевым синдромом и существенно ограничивает физические возможности пациентов.

Особенности алекситимии у пациентов с анкнлозирующим спондилитом В основной группе больных АС медиана общего балла алекситимии оказалась значимо выше медианы общего балла алекситимии контрольной группы - 70,0 (60,0;77,0) и 57,0 (53,0;70,0) соответственно, р=0,00001.

Среди обследованных больных АС 42 человек (46,7%) имели алекситимический тин личности (рисунок 2). Этн пациенты при тестировании по ТАШ набрали свыше 74 баллов, что соответствует критерию выраженной алекситимии; 27 больных (30,0 %) больных набрали от 62 до 74 баллов, что соответствует пограничному уровню (группа риска). У 21 пациента (23,3 %) алекситимии выявлено не было (менее 62 баллов по ТАШ).При сопоставлении частоты «алекситимического» и «неалекситимического» типов личности у больных АС в сравнении с контрольной установлено, что в группе пациентов с АС «алекситимический» тип личности статистически значимо превалировал (р<0,0001) (рисунок 2, рисунок 3). Удельный вес «неалекситимического» типа личности был достоверно ниже в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,05),рисунок 2.

Группа больных АС

46,7%

Пациентыс алеиситилшей Группа риска

тПациенты без алекситимии

Рис. 2. Частота «алекситимического» и «неалекситимического» типов личности у пациентов с анкилозирующим спондилитом

Контрольная группа

6,7%

42,2%

51,1/

я Пациентыс алекситимией

Группа риска

Пациенты без элекситимии

Рис. 3. Частота «алекситимического» и «неалекситимического» типов личности в контрольной группе

Результаты корреляционного анализа показали наличие статистически значимых корреляционных связей между уровнем активности BASDAI, показателем функциональной недостаточности BASFI, метрологическим индексом BASMI, показателем поражения энтезисов MASES и уровнем алекситимии по ТАШ (р<0,05) (рисунок 4).

Рис. 4. Коэффициенты корреляции (Я) между уровнем алекситимии (ТАШ) и клиническими показателями анкилозирующего спондилита

Проведенный корреляционный анализ, выявил наличие статистически значимой связи между алекситимией и маркерами воспаления - СОЭ и СРБ (Я=0,34, р=0,001 и 11=0,25, р=0,01 соответственно).

Получены данные, подтверждающие существование значимых корреляционных связей между уровнем боли (ночной и в течение дня) и алекситимией в группе больных АС (Я=0,36, р=0,0005; Я=0,33, р=0,001 соответственно).

Далее был проведен анализ взаимосвязи алекситимии с социально-демографическими факторами у пациентов, страдающих АС. Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-ю составили пациенты с алекситимией - 42 чел. (>74 баллов по ТАШ), 2-ю сформировали пациенты с «неалекситимическим» типом личности - 21 чел.(<62 баллов по ТАШ). В 1-й подгруппе 22 чел. (52,4%) имели семью, 20 человек (47,6%) были одинокими. В подгруппе с «неалекситимическим» типом личности 18 пациентов (85,7%) были женаты/замужем и лишь 3 человека (14,3%) не имели семьи (р<0,01).

В подгруппе больных АС без алекситимии удельный вес пациентов с высшим образованием был в 2,8 раза выше, чем среди пациентов с алекситимией (р<0,0001).

При проведении корреляционного анализа выявлена обратная зависимость между уровнем алекситимии и общим количеством лет образования (Я = -0,42, р<0,001).

Удельный вес работающих был статистически значимо выше среди больных АС без алекситимии (71,4%), в то время как процент неработающих превалировал в 1-й подгруппе пациентов 59,5%, р<0,05.

Установлены отрицательные корреляционные связи между уровнем алекситимии и показателями физического компонента КЖ - физическое функционирование (Я= - 0,30, р=0,004), ролевое физическое функционирование (Я= - 0,24, р=0,02), интенсивность боли (Я= - 0,27, р=0,01). Аналогичный характер носили взаимосвязи между уровнем алекситимии по ТАШ и показателями психологического компонента - жизненная активность (Я= - 0,22, р=0,03), социальное функционирование (11= - 0,28, р=0,007) и психическое здоровье (11= - 0,33, р=0,001).

Несогласие с режимом лечения больных анкилозирующим спондилитом

Группа больных АС отличалась от группы сравнения значимо более высоким уровнем несогласия с режимом лечения (р<0,001).

Для сравнения долей нонкомплайентных субъектов проведено разделение больных групп сравнения на 2 подгруппы, 1-ю составили пациенты с низким уровнем несогласия с лечением (0-25 баллов), во 2-ю вошли пациенты с высоким уровнем сопротивления лечению (26-52 балла) (Кремлева О.В., 2003). Высокий уровень несогласия с лечением (26 баллов и выше) превалировала в группе больных АС - 31 чел. (34,4%) по сравнению с 2 чел. (4,4%) контрольной группы (р<0,001).Установлены статистически значимые взаимосвязи между уровнем несогласия с режимом лечения (по данным опросника ОЛ) и

показателем активности основного заболевания ВАЗОА1 (Н=0,28, р=0,007), а также показателем функциональной недостаточности ВА8Р1 (11=0,29, р=0,004). Выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом дебюта АС и уровнем несогласия с лечением (Я= - 0,30, р=0,004), а также взаимосвязь между возрастом установления диагноза АС с уровнем несогласия с режимом лечения (Я= 0,40, р~0,0008) и наиболее тесная связь - между интервалом возраста дебюта заболевания и возраста установления диагноза и уровнем несогласия с режимом лечения (Я=0,70, р<0,00001), таблица 3.

Таблица 3

Коэффициенты корреляции (Я) между уровнем несогласия с лечением и возрастом пациентов, длительностью анкилозирующего спондилита

Показатель Уровень несогласия с режимом лечения Р

Возраст на момент 0, 09 0, 37

исследования

Длительность АС 0,20 0, 06

Возраст дебюта АС -0,30 0,004

Возрастом установления 0, 40 0,0008

диагноза АС

Интервал между возрастом

дебюта АС и возрастом 0, 70 <0,00001

установления диагноза

В группе неработающих пациентов с АС отмечен значимо более высокий уровень несогласия с режимом лечения, чем в группе работающих пациентов (р=0,0003).

Корреляционный анализ между уровнем несогласия с режимом лечения и алекситимией выявил статистически значимую взаимосвязь между уровнем несогласия с режимом лечения и алекситимией (Я=0,64, р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. У больных анкилозирующнм спондилитом снижены показатели качества жизни по всем шкалам опросника БР-36 по сравнению с контрольной группой.

2. По данным опросника БГ-Зб ухудшение качества жизни пациентов с анкилозирующнм спондилитом нарастает по мере увеличения длительности заболевания, воспалительной активности, функциональных ограничений, при наличии суставных проявлений, энтезитов и не зависит от социально-демографических факторов - пола, возраста, семейного положения, образования, трудовой занятости.

3. Для пациентов с анкилозирующнм спондилитом характерен высокий уровень алекситимии по Торонтской алекситимической шкале и частая встречаемость «алекситимического» типа личности (46,7%).

Уровень алекситимии взаимосвязан с активностью анкилозирующего спондилита, функциональной недостаточностью, интенсивностью хронического болевого синдрома и негативно влияет как на физический, так и психологический компоненты качества жизни пациентов.

4. Больные АС характеризуются более высоким уровнем несогласия с лечением, чем пациенты с хронической болью в спине невоспалительного характера.

5. Уровень несогласия с режимом лечения у пациентов с АС взаимосвязан с воспалительной активностью заболевания, функциональными ограничениями, интервалом длительности установления диагноза, уровнем алекситимии, трудовой занятостью и не зависит от проводимой медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом и эффективности проводимой терапии, как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований, целесообразно использовать опросник 8Р - 36.

2. Принимая во внимание высокий уровень алекситимии с ее негативным влиянием на качество жизни и уровень несогласия с лечением, пациентам с анкилозирующим спондилитом показано проведение скрининга на предмет выявления алекситимии с использованием Торонтской апекситимической шкалы.

3. С учетом высокого уровня алекситимии и уровня несогласия с лечением в комплексном ведении пациентов с анкилозирующим спондилитом целесообразно участие психотерапевта.

4. Выявленный высокий уровень несогласия с режимом лечения у пациентов с анкилозирующим спондилитом обосновывает необходимость внедрения образовательных программ для данной категории больных.

5. Учитывая выявленное негативное влияние поздней диагностики анкилозирующего спондилита на уровень несогласия с режимом лечения, важно повышать уровень знаний врачей первичного звена и врачей смежных специальностей по данной проблеме в целях раннего выявления заболевания и раннего назначения медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу формирования регистра пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) в г. Екатеринбурге / Н. А. Кузнецова, Г. Б. Колотова, Т. А. Попова // Сборник тезисов II Всероссийского конгресса ревматологов. 26-29 апреля 2011 г. - Ярославль, 2011. - С. 36.

2. Колотова, Г. Б. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом / Н. А. Кузнецова, Г. Б. Колотова // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 9. - С. 96-101.

3. Колотова, Г. Б. Факторы, влияющие на качество жизни (КЖ) больных анкилозирующим спондилитом (АС) / Г. Б. Колотова, Н. А. Кузнецова, Т. А. Попова // Научно-практическая ревматология. - 2013. - Т. 51. - С. 76.

4. Кузнецова, Н. А. Влияние коксита на качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) / Н. А. Кузнецова, Г. Б. Колотова, Т. А. Попова // Ревматология в реальной клинической практике : сборник тезисов VII Всероссийской конференции. 23-26 мая 2012 г. - Владимир,

2012,- С. 28.

5. Кузнецова, Н. А. К вопросу клинической гетерогенности анкилозирующего спондилита (АС) / Н. А.Кузнецова, Г. Б. Колотова, Т. А. Попова // Ревматология в реальной клинической практике : сборник тезисов VII Всероссийской конференции. 23-26 мая 2012 г. - Владимир, 2012. - С. 29.

6. Кузнецова, Н. А. Несогласие с режимом лечения у больных анкилозирующим спондилитом : частота, степень выраженности, корреляционные связи / II. А. Кузнецова, Г. Б. Колотова, О. В. Кремлева // Вестник Уральской медицинской академической науки. -

2013. -№1(43). -С. 82-84.

7. Кузнецова, Н. А. Низкая приверженность к лечению больных анкилозирующим спондилитом / Н. А. Кузнецова, Г. Б. Колотова, Т. А. Попова// Научно-практическая ревматология. - 2013. - Т. 51. - С. 84.

8. Кузнецова, Н. А. Особенности алекситимии у пациентов с анкилозирующим спондилитом / Н. А. Кузнецова, О. В. Кремлева, Г. Б. Колотова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2013. - № 3. - С. 46-61.

9. Кузнецова, Н. А. Оценка качества жизни больных анкилозирующим спондилитом в зависимости от проводимой медикаментозной терапии / Н. А. Кузнецова, Г. Б. Колотова // Вестник клинической медицины. - 2012. - № 2. - С. 32-34.

10. Несогласие с режимом лечения у пациентов с анкилозирующим (АС) / Г. Б. Колотова, Н. А. Кузнецова, О. В. Кремлева, Т. А. Попова // Сборник тезисов V Всероссийской конференции ревматологов России. 25-29 октября 2010 г. - Москва, 2010. - С. 23.

11. Оценка алекситимии у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) / Н. А. Кузнецова, О. В. Кремлева, Г. Б. Колотова, Т. А. Попова // Сборник тезисов V Всероссийской конференции ревматологов России. 25-29 октября 2010 г. - Москва, 2010. - С. 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - анкилозирующий спондилит

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ЖА - шкала жизненная активность

ИБ - интенсивность боли

КЖ - качество жизни

ОСЗ - шкала общее состояние здоровья

ПЗ - шкала психическое здоровье

PA - ревматоидный артрит

РФФ - шкала ролевое физическое функционирование

РЭФ - шкала ролевое эмоциональное функционирование

СФ - шкала социальное функционирование

ТАШ - Торонтская алекситимическая шкала

ФФ - шкала физическое функционирование

BASDAI - Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index

BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

BASMI - Bath Ankylosing Spondilitis Metrology Index

MASES - Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Scorec

SF-36 - Short Form Зб-item Health Status Questionnaire

Кузнецова Наталья Александровна

ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ

14.01.22 Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России от 20.11.2013 г.

Подписано в печать 20.11.2013 г. Формат 60x80/16. Усл. Печ. л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ №39229 Отпечатано в копировальном центре "Таймер" г. Екатеринбург, Луначарского, 136 тел. 350-39-03, 355-93-63