Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Экологически обусловленный зоб и сопотствующие заболевания у детей при воздействии метилмеркаптана

На правах рукописи

ФИЛОНОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ЗОБ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ МЕТИЛМЕРКАПТАНА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хабаровск, 2005

Работа выполнена в лаборатории медицинской экологии (зав. доцент, кандидат медицинских наук В.А Рябкова) и на кафедре поликлинической педиатрии (зав. доцент, кандидат мед. наук М.Ф.Рзянкина) Дальневосточного государственного медицинского университета.

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН В.К.Козлов

- доктор медицинских наук Ю.Г.Ковальский Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, член корр. РАМН В.Т.Манчук

- доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Боженов

- доктор медицинских наук, профессор В.Н.Лучанинова Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН. г.Москва.

Защита диссертации состоится 2005 г. в -в часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеки Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В .А. Добрых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время эндемический зоб является одним из наиболее массовых заболеваний в мире, представляя важную медико-социальную проблему. Наиболее неблагоприятные последствия дефицита йода возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания. Недостаток йода (и тиреоидных гормонов) приводит к задержке физического и полового развития, увеличению общей заболеваемости детей - риск развития любого хронического заболевания на территории зобной эндемии повышается на 24 - 45 % (Щеплягина Л.А., 2000; Ан-финогенова О.Б.,2005).

Роль йодной недостаточности в качестве фактора патогенеза эндемического зоба достоверно установлена. Однако накоплено достаточное количество сведений, о роли других природных и антропогенных факторов способных влиять на морфофункциональное состояние ЩЖ. Антитиреоидное действие таких веществ усиливается на фоне йодного дефицита различной степени.

В связи с ухудшением экологических условий во многих регионах страны все большее значение приобретает не только абсолютная, но и относительная йодная недостаточность. Химические загрязнители окружающей среды вызывают в первую очередь недостаточное поступления йода в ЩЖ. Они способны нарушать внутритиреоидный синтез йодтиронинов, блокировать тиреоид-ные ферменты и, в конечном итоге, приводят к развитию гипотиреоза (Касаткина Э.П., 1998).

В изменившихся условиях среды обитания человека, эндемический зоб представляет собой пирамиду со многими гранями, вершиной которой является сниженное поступление йода в организм, а гранями служат многочисленные факторы вторичного йодного дефицита.

В ходе предварительных исследований сотрудниками Дальневосточного Государственного Медицинского Университета было установлено увеличение

частоты заболевания ЩЖ у жителей, подверженных воздействию метилмер-каптана, входящего в состав промышленных выбросов местного целлюлозно-картонного комбината.

По данным литературы, метилмеркаптан является токсическим веществом с многообразным действием на организм человека и животных. При ингаляции метилмеркаптан поражает верхние дыхательные пуги, при более высоких концентрациях вызывает отек легкого и смерть (Ж Shults et а1., 1970 ; J.Damaret et а1., 1983).

Ю.Г. Ковальским (1994; 1999) в процессе экспериментальных исследований установлено, что метилмеркаптан способен ингибировать тиреоидную перок-сидазу, нарушая тем самым синтез тиреодных гормонов.

Это явилось основанием предположить о возможной причинно - следственной связи между воздействием метилмеркаптана и развитием патологии ЩЖ у детей, проживающих в условиях длительного влияния метилмеркаптана.

Таким образом, несмотря на то, что заболевания щитовидной железы на территории Российской Федерации остаются в центре внимания научной и практической педиатрии изменившиеся экологические условия диктуют необходимость поиска новых патогенетических механизмов развития, патологии щитовидной железы у детей на территории антропоэкогенной зобной эндемии.

Актуален поиск механизмов по своевременному выявлению детей на ранних этапах патологии щитовидной железы и сопутствующих заболеваний, устранение причин, способствующих возникновению хронических заболеваний и своевременной их профилактики.

Важнейшей задачей здравоохранения является совершенствование реабилитационных мероприятий и дифференцированного подхода коррекции выявленных нарушений в организме ребенка на территории экологического неблагополучия.

Выполнение настоящего исследования проведено в рамках программы «влияние метилмеркаптана на тиреидный статус жителей г. Амурска и меры защиты» и в соответствии с запросом правительства Хабаровского края по вы-

полнению постановления губернатора Хабаровского края от 28.06.2002 № 311 «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края 2002-2006 гг.».

Цель исследования.

Изучить состояние щитовидной железы и сопутствующие заболевания у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха метилмер-каптаном и разработать для врачей первичного звена здравоохранения методические рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения детей с факторами риска по патологии щитовидной железы и информационно-образовательную программу по форме «тиреоидная школа для родителей».

Задачи исследования.

1. Оценить экологическую ситуацию в районе обследования с учетом степени загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном.

2. Провести клинико-эпидемиологическое и лабораторное исследование детей на территории загрязненной метилмеркаптаном.

3. Оценить физическое и нервно-психическое развитие детей в условиях длительного воздействия метилмеркаптана.

4. Изучить функциональное состояние щитовидной железы путем исследования тиреоидного гомеостаза у детей в зависимости от уровня концентрации метилметилмеркаптана в атмосферном воздухе.

5. Дать оценку состояния здоровья детей в обследуемых группах и изучить сопутствующие заболевания у лиц с гиперплазией ШЖ, подверженных воздействию метилмеркаптана.

6. Разработать рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения детей, угрожаемых по заболеванию щитовидной железы, методику метаболической коррекции по повышению толерантности щитовидной железы к зобогенным факторам и информационно-образовательную программу по форме «тиреоидная школа для родителей».

Научная новизна

Впервые у детей установлено экологически обусловленное заболевание щитовидной железы под воздействием метилмеркаптана.

Впервые у детей установлена зависимость частоты и тяжести заболеваемости ЩЖ от степени загрязнения метилмеркаптаном атмосферного воздуха.

Впервые на основе изучения физического и нервно-психического развития, структуры заболеваемости у детей установлено отставание в росте и весе и сопутствующие тиреоидной патологии заболевания на территории антропогенного загрязнения воздуха метилмеркаптаном.

Впервые для врачей первичного звена здравоохранения разработан комплекс рекомендаций по оптимизации диспансерного наблюдения детей с факторами риска по патологии щитовидной железы и методика метаболической коррекции по повышению толерантности щитовидной железы к зобогенным факторам. Разработана информационно-образовательная программа по форме «тиреоидная школа для родителей».

Практическая значимость работы

В соответствии с рекомендациями, предоставленными администрации территории и руководству лечебных учреждений были реализованы следующие мероприятия:

1. В районе введена должность детского эндокринолога и открыт специализированный кабинет, оснащенный ультразвуковым аппаратом.

2. Организовано диспансерное наблюдение детей с патологией щитовидной железы в условиях детской поликлиники.

3. В городе начато производство йодированного хлеба и использование его для питания детей в образовательных детских учреждениях.

4. Врачам первичного звена здравоохранения предоставлены рекомендации по раннему выявлению детей с факторами риска по патологии щитовидной железы и мероприятиям по оптимизации диспансерного наблюдения детей на территории зобной эндемии.

Реализация работы

В ходе выполнения работы разработаны и утверждены Министерством здравоохранения Хабаровского края методические пособия для врачей первичного звена здравоохранения:

«Клинико-диагностические аспекты и диспансеризация детей с гиперплазией щитовидной железы». Хабаровск, 1997 .

«Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей в образовательных детских учреждениях». Хабаровск, 2003.

«Профилактика йоддефицитных заболеваний у детей в системе первичного звена здравоохранения». Хабаровск, 2004.

Материалы полученных исследований используются в учебном процессе на кафедре поликлинической педиатрии, на кафедре биологической химии, в учебно-производственной деятельности лаборатории медицинской экологии, кафедре патологической физиологии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Методы профилактики ЙДЗ внедрены в работу муниципальных учреждений здравоохранения Хабаровска детской поликлиники № 1, №, 3 и №17, районной детской поликлиники г.Амурска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые у детей установлено экологически обусловленное заболевание щитовидной железы с нарушением функции по типу субклинического гипотиреоза, частота и тяжесть которого зависит от концентрации метилмеркаптана в атмосферном воздухе.

2. У детей, подверженных воздействию метилмеркаптана, развивается единый патогенетический механизм нарушения функции щитовидной железы, обусловленный ингибированием активности тиреоидной пероксидазы метил-меркаптаном.

3. Впервые у детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном, установлено отставание в физическом развитии и сопутствующие тиреоидной патологии соматические заболевания.

4. Рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения детей, информационно-образовательная программа по форме «тиреоидная школа для родителей» и метод метаболической коррекции по повышению толерантности щитовидной железы к зобогенным факторам способствуют повышению эффективности организационных и профилактических мероприятий по заболеванию щитовидной железы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

- 3-й Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии». Пермь, 2000.

- Краевой научно-практической конференции по актуальным проблемам сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Хабаровск, 2000.

- Всероссийской научной конференции с международным участием, Север-человек: Проблемы сохранения здоровья. Красноярск, 2001.

- Региональной научно-практической конференции. Стратегия развития Дальнего Востока: возможности и перспективы. Хабаровск, 2003.

- Межрегиональной научно-практической конференции по актуальным вопросам педиатрии и детской хирургии. Биробиджан, 2003.

- Заседании краевого научно-практического общества педиатров Хабаровского края. «Актуальные вопросы патологии щитовидной железы». г.Хабаровск, 2003.

- Межрегиональном семинаре «Потребительское образование в рамках компании по профилактике йоддефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли». Хабаровск, 2004.

- Научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе». Хабаровск, 2004.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 31 научная работа, из них 4 в изданиях рекомендуемых ВАКом, издано 3 методических пособия по теме диссертации, 27 работ опубликовано в материалах съездов, Международных конгрессов, конференций, в медицинских журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 251 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 282 работ отечественных и 118 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 44 таблицами и 7 рисунками.

Экспериментальные исследования о влиянии метилмеркаптана на щитовидную железу выполнены совместно с участием доктора мед. наук Ю.Г Ковальским; биохимические исследования выполнен совместно с участием доцента кафедры биохимии ДВГМУ Е.Г.Рябцевой.

Исследование содержания тиреоидных гормонов и иммунологические исследования проведены в отделении педиатрии медицинской школы Киорин в г. Саппоро, Япония совместно с профессором X. Нарузе.

Заканчивая введение выражаю глубокую признательность заведующей лабораторией медицинской экологии ДВГМУ доценту, кандидату медицинских наук В.А Рябковой и Е.Г. Рябцевой доценту, кандидату мед. наук кафедры биологической химии ДВГМУ за ценные советы и большую помошь при выполнении данной работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 7756 детей от рождения до 15 лет. Из них 5214 детей (основная группа) проживали в Амурске. Среди обследованных мальчиков - 48,7 %, девочек - 51,3 %. Группу углубленного обследования составили 651 ребенок.

Дети контрольной группы (2543 человек) проживали в г.Хабаровске. Из них мальчиков - 47,8 %, девочек - 52,2 %. Группа углубленного обследования составила 366 детей. Условия проживания детей в исследуемых группах были сопоставимы. Принципиальные отличия касались только уровня загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном на обследуемых территориях.

Обследование детей проведено по единой методике комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием директивных материалов МЗ Российской Федерации.

При выполнении обследования использовали метод поэтапного обследования детей.

1. Первый этап - скрининговое обследование детей:

1.1. Сбор анамнеза и жалоб ребенка. Анализ анкетных данных.

1.2. Оценка физического, полового и нервно-психического развития.

1.3. Оценка размеров (ЩЖ) методом пальпации с использованием классификации О.В. Николаева (1955) и рекомендаций, предложенных Эндокринологическим Консенсусом «Эпидемический зоб у детей. Терминология. Диагностика, профилактика и лечение» (1999).

1.4. Забор крови из пальца для определения гормонов ЩЖ, ТТГ гипофиза, антител к микросомальной фракции тиреоцитов.

1.5. Сбор мочи для определения экскреции йода.

1.6. Выкопировка данных из 1128 историй развития ребенка и 236 медицинских карт с целью установления структуры и частоты отдельных заболеваний у детей основной и контрольной групп.

2. Второй этап (инструментальное и лабораторное исследование):

2.1. Ультразвуковое исследование ЩЖ. Проведено на эхокамере «SIM 5000 PLUS» в режиме реального времени с высокочастотным датчиком 7,5 мГц и сравнительной оценкой результатов эховолюметрии по нормативам (Guten-cunst R.,1991) в зависимости от пола и возраста и параметрам физического развития по формуле:

Объем ЩЖ = (Д.х Ш.хТ) справа + (Д.х Ш.х Т) слева х 0,479,

где Д, Ш, Т - соответственно длина, ширина и толщина правой и левой доли ЩЖ на эхограмме, размеры которой, превышающие 97 центиль, рассматривались как зоб.

2.2. Изучение тиреоидного гомеостаза.

Тиреоидный гомеостаз и антитела к микросомальному антигену изучены у 960, из них у 867 детей основной и у 93 детей контрольной группы. Определен уровень свободного тироксина и тиреотропного гормона гипофиза иммунофер-ментным методом.

Исследования были проведены совместно с японскими учеными из отделения педиатрии медицинской школы Киорин в г.Саппоро (заведующий, профессор Х.Нарузе). Там же выполнены 960 исследований по определению микросомальных антител.

2.3. Исследование экскреции йода с мочой проведено церий - арсенито-вым методом в соответствие с рекомендациями Международного комитета по борьбе с йоддеффицитными заболеваниями в модефикации, предложенной А.А.Мищенко (1998) и J.N. Dunn et al. 1993. По результатам экскреции йода с мочой определена медиана йодурии. Для определения степени выраженности йодного дефицита использовали не только показатель медианы йодурии, но частотное распределение концентрации йода в моче. Исследовано 708 проб мочи (от 311 детей основной группы и 397 проб от детей контрольной группы).

2.4. Из числа показателей состояния перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты определяли содержание в плазме крови обследуемых детей:

-а-токоферол по L.G. Yandsen, W.J. Norwick (1968); -диеновые конью-гаты- спектрофотометрически по В.Б. Гаврилову и М.И. Мишкорудной (1983); -шиффовые основания - спектрофлуометрически по Ф.З. Миерсону и со-авт. (1979); - малоновый диальдегид - по Ishihara Minoru в модефикации A.M. Гаришвили и соавт. (1977); - аскорбиновую кислоту- по Тильмансу; восстановленного глутатиона - спектрофьтометрически по R. Olinescu, S.Nita (1973); -

глутатионпероксидазу - спектрофотометрически по R.E. Pinto, W. Bartley (1969);- каталазу - титрометрически по Баху и Зубковой (1937);

- супероксидцисмутазу - спектрофотометрически по N. Nishikini и соавт. (1972);- глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназу по A. Cornberg,(1955); - содержание витамина А и каротиноидов по методу Bessey (1984); - определение белка проводили по Lowry (1951).

Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха метилмеркапта-ном в Амурске проведена сотрудниками лаборатории медицинской экологии ДВГМУ. В программу гигиенического исследования входило:

- характеристика организованных и неорганизованных источников газовоздушных выбросов по ходу технологического процесса:

- изучение зонального распространения загрязнения в атмосферном воздухе в зависимости от метеорологических условий, сезона года, рельефа местности, размещения городской застройки, расстояния от источников выбросов;

- автоматизированная статистическая обработка методов многофакторного анализа и гигиеническая оценка материалов исследования.

С учетом особенностей рельефа местности, уровней загазованности атмосферы, территория города условно была разделена на 3 района в зависимости от уровня ПДК метилмеркаптана в атмосферном воздухе: слабого (6,5 - 8,9), умеренного (9 - 32) и сильного (33 - 60) загрязнения метилмеркаптаном.

Полученные результаты исследования были подвергнуты статистической обработке по методикам (Л.С. Каминский, 1964). Вычисляли средний показатель (М), среднее квадратическое отклонение, ошибку средней величины(т). Использовали также непараметрические методы: критерий знаков, критерии Вилконса, корреляционный анализ. Достоверность различия сравниваемых средних показателей определяли по формуле Фишера.

Статистический анализ результатов исследования выполнен на персональном компьютере Pentium - 133 с использованием стандартных программ «Статистик - Консультант», «Statgraphics 2.6», Microsoft Excel 7.0 и Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологические, лабораторные и инструментальные исследования были проведены в крупном промышленном центре Хабаровского края с населением в 65 тыс. человек, в котором работал целлюлозно-картонный комбинат (ЦКК). Промышленные выбросы этого предприятия содержали высокие концентрации метилмеркаптана, являющегося побочным продуктом сульфатной варки целлюлозы, что приводило к загрязнению атмосферного воздуха этим токсическим веществом.

Токсикологическаяхарактеристикаметилмеркаптана.

Метилмеркаптан (метантиол, СН38Н), является органическим соединением серы. Он представляет собой бесцветный газ, в сконденсированном виде-бесцветную жидкость с плотностью при 0 С° - 0,8665 г/см3. Температура кипения метилмеркаптана 5,95 С°, плавление - минус 123 С0.

Метилмеркаптан является широко распространенным соединением, встречающимся в выбросах сульфатно-целлюлозных, сланцеперерабатывающих и нефтехимических предприятиях (Шугаев Б. Б., 1976).

Поражение организма метилмеркаптаном возникает чаще всего при проникновении токсиканта через дыхательные пути.

Ю.Г.Ковальским (1994; 1996) было изучено морфологическое и функциональное состояние ЩЖ при подострой интоксикации метилмеркаптаном в опытах на животных - белых крысах.

Автором было установлено, что при длительном воздействии метилмер-каптана в ЩЖ подопытных животных наступали изменения, выражавшиеся в увеличении высоты фолликулярного эпителия и образования новых фолликулов.

Подобные изменения морфологического характера были выявлены и другими авторами (Атаханов А.А ,1967), при изучении воздействия на ЩЖ тирео-статических препаратов таких как метилурацил и 6-метилтиоурацил. Авторы трактовали полученные данные как морфологическую активацию эпителиаль-

ных клеток ЩЖ в условиях блокирования специфической - гормоносинтези-рующей функции органа названными тиреостатиками.

В процессе эксперимента было установлена дисфункция ЩЖ, в конечном итоге приведшая к уменьшению тиреоидных гормонов и к увеличению тирео-тропного гормона гипофиза. Наряду с этим, установлено, что метилмеркаптан уже при очень низкой концентрации ингибирует активность тиреоидной перок-сидазы на 50%. Это свидетельствует о высокой чувствительности этого фермента к метилмеркаптану, что приводит к снижению количества йода, включающегося в молекулу тирозина, а, следовательно, и возможном повреждающем действии его на синтез тиреоидных гормонов.

Представляет интерес результаты изучения состояния процессов перокси-дации липидов и антиоксидантной защиты тканей в организме подопытных животных в ходе проведения экспериментов по ингаляционному воздействию метилмеркаптана. Установлено, что содержание продуктов ПОЛ в крови животных - диеновых коньюгатов и малонового диальдегида - существенно повышалось. Это сопровождалось нарушением ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты тканей. Особого внимания заслуживает тот факт, что у подопытных животных в процессе эксперимента резко - более чем в 4 раза - снижалось содержание в крови аскорбиновой кислоты, протоны которой обрывают цепь свободнорадикальных реакций.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований явились основанием предположить возможность зобогенного действия изучаемого токсиканта на организм человека в тех случаях, когда население длительно проживает в условиях постоянно повышенной концентрации метилмеркаптана в атмосферном воздухе.

Эколого-гигиеническая характеристика территории, загрязненной ме-тилмеркаптаном.

Исследования были проведены в городе с населением более 65 тысяч человек, в котором с 1970 года по 1996 год работал целлюлозно-бумажный комбинат (ЦБК). Промышленные выбросы этого предприятия содержат высокие

концентрации метилмеркаптана (176 тон в год), являющегося побочным продуктом сульфатной варки целлюлозы.

Рельеф местности имеет пересеченный характер с наличием оврагов, а также гористых образований. Высота сопок достигает 80 м. Городская застройка расположена на возвышенности, рельеф местности имеет повышение от ЦБК к городу. Преобладающее направление ветра в течение года - юго-западное, с промплощадки ЦБК на город.

ЦБК находится в черте города в западной части, имеет необорудованную санитарно-защитную зону шириной 1 км, в которой расположены жилые и административные здания, а также другие предприятия.

Рельеф местности является серьезным препятствием для выноса загрязняющих веществ с территории города, на некоторых участках происходит накопление вредных веществ.

Исследованиями, выполненными в лаборатории медицинской экологии ДВГМУ, установлено превышение ПДК метилмеркаптана в атмосферном воздухе Амурска в 1992 г.- в 58,0., в 1993 г.- в 37,4 и в 1994 г. - в 13,3 раза.

Распространенность гиперплазии ЩЖ у детей основной и контрольной групп

При обследовании 3542 детей основной группы в возрасте от 7 до 15 лет методом пальпации увеличенная ЩЖ выявлена у 1278 детей, что составило 36,1 ± 0,8 %. При этом установлено, что в группе детей препубертатного возраста (7-11 лет) распространенность увеличенной ЩЖ среди мальчиков и девочек практически одинакова. У детей пубертатного возраста (12-15 лет) увеличенная ЩЖ чаще выявляется у девочек. У детей основной группы в целом индекс Ленца Бауэра составил 1:1;37.

При обследовании 1290 детей контрольной группы частота увеличенной ЩЖ составила 15, 9 ±1,9 %. У детей контрольной группы соотношение между показателями частоты увеличения ЩЖ у мальчиков более чем в 2 раза меньше, чем у девочек. Эти соотношения подтверждены индексом Ленца Бауэра у детей

контрольной группы, он составил 1:1,6. Результаты исследования представлены на рис.1.

7-11 12-15 7-11 12-15 7-11 12-15 7-11 12-15

основная группа контрольная групп» основная группа контрольная группа

мальчики девочки

Степень достоверности разности показателей между детьми основной и контрольной групп (р < 0,05) Рис. 1 Распространенность увеличенной щитовидной железы (%)

Сравнительный анализ показателей Индекса Ленца Бауэра у детей основной и контрольной групп свидетельствует об утяжелении зобной эндемии на территории, загрязненной метилмеркаптаном.

При анализе показателей распространенности увеличенной ЩЖ у детей в зависимости от уровня загрязнения метилмеркаптаном установлено, что наибольший уровень распространенности увеличенной ЩЖ выявлен у детей, проживающих на территории с максимальной концентрацией токсиканта. Эти данные отражены на рис.2

Представленные данные свидетельствуют, что у детей, проживающих на территории максимального загрязнения воздуха метилмеркаптаном распространенность увеличенной ЩЖ (38,3 ±0,9 %) в 1,5 раза выше, чем у детей на территории слабого загрязнения воздуха токсикантом (27,7± 1,7%). При этом наибольший процент детей с увеличенной ЩЖ (49, 8 ±1,2 %) установлен у девочек в возрасте 12-15 лет.

■иЦиИИ-кв

■■37,6 0,3

34,4

о

10

20

30

40

я>

Степень достоверности разности показателей между слабой и сильной зонами загрязнения (р < 0,001)

Рис. 2 Распространенность увеличенной ЩЖ (%) в зависимости от концентрации метилмеркаптана

По данным УЗИ распространенность увеличенной ЩЖ составила 27,5%. Совпадение показателей пальпаторного и УЗИ ЩЖ составило 76,2±2,1 %.

Результаты ультразвукового исследования позволили установить, что диффузное увеличение ЩЖ без структурных изменений выявлено у 80 % обследованных детей, у 15 % выявлено увеличение размеров одной из долей и у 5% обследованных зарегистрировано изменения в структуре ЩЖ.

Итак, результаты эпидемиологического обследования свидетельствуют, что у детей, подверженных длительному воздействию метилмеркаптана, распространенность увеличенной ЩЖ более чем в 2 раза превышает одноименный показатель у детей контрольной группы.

К особенностям зобной эндемии в Амурске следует отнести смещение «пика» распространенности патологии ЩЖ у детей в сторону раннего возраста (7-11 лет).

Исследование экскреции йода с мочой.

С целью определения степени тяжести йодного дефицита на обследуемой территории проведено исследование экскреции йода в моче. Для решения по-

ставленной задачи определяли йод в разовой порции мочи церий - арсенитовым методом. Обследовано 152 ребенка (основной группы) в возрасте от 7 до 15 лет, из них мальчиков (42,1%) и девочек (57,9%). При этом из 152 детей без увеличенной ЩЖ было 41,4 % и с увеличенной ЩЖ - 58,6 %.

мальчики девочки мальчики девочки

О степень зоба 1-2 степень зобя

Рис. 3 Медиана йодурии (мкг/л) у детей в зависимости от степени увеличения щитовидной железы В целом у детей, подверженных воздействию метилмеркаптана, медиана

йодурии составила 60 мкг/ л. При этом установлено, что у мальчиков в обеих возрастных группах, показатель медианы йодурии ниже, чем у девочек.

У детей с увеличенной ЩЖ показатель медианы йодурии снижен по сравнению с одноименным показателем у детей без увеличения ЩЖ.

Среди обследованных количество детей, имеющие содержание йода в моче менее 100 мкг/л, составило 75,8 %. Частотная характеристика детей по степени тяжести йодного дефицита распределена следующим образом:

- легкая степень (50,0 - 99,0 мкг/л) - 22 ,3 ±3,0%;

- средняя степень тяжести (20 ,0 - 49,0 мкг/л) - 20,0 ± 3,2 %;

- тяжелая степень (0 - 19,0 мкг/ л) - 33,7 ± 3,8 %.

У детей контрольной группы медиана йодурии составила 69 мкг/л. Наряду с этим установлено, что доля детей, имеющих показатель медианы йодурии ме-

нее 20 мкг/л в 1,5 раза превышает одноименный показатель у взрослых жителей

Итак, результаты исследования йодурии у детей основной и контрольной групп свидетельствуют о наличии легкой степени йодного дефицита на обследуемых территориях

Данные литературы свидетельствуют о том, что при легкой степени йодного дефицита, когда уровень экскреции йода с мочой находится в пределах от 50 до 100 мкг/л, распространенность увеличения щитовидной железы у детей может достигать не более 20% (Воу^е8 8.в.,1992).

По результатам нашего исследования среди детей основной группы распространенность увеличенной ЩЖ составила 36,1 ± 0,8 %, что более чем в 2 раза (15,9 ±1,9%) превышает одноименный показатель у детей контрольной группы Столь высокая частота распространенности увеличения щитовидной железы находится в явном несоответствии с легкой степенью йодной недостаточности. В связи с этим, мы полагаем, что такая высокая частота распространенности увеличенной ЩЖ у детей основной группы, связана с действием дополнительного зобогенного факгора на обследуемой территории

Тиреоидный статус детей

В ходе гормонального скрининга определен уровень свободного тироксина (сТ4), ТТГ гипофиза и антител к микросомальной фракции тиреоцитов. Было обследовано 960 детей, среди них 867(основная группа). Мальчиков (56,4 %) и девочек (43,6%) Все дети имели увеличение ЩЖ 1 или 2 степени. Контрольную группу составили 93 ребенка из них мальчиков (39,8%) и девочек -(60,2 %) Результаты свидетельствуют, что у детей, подверженных воздействию метилмеркаптана, наблюдалось достоверное (р < 0,05) снижение сТ4 (12,77 ± 0,009 пмоль/л) по сравнению с одноименным показателем у детей контрольной группы (13,42±0,18 пмоль/л ). Эти показатели отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Содержание свободного тироксина у детей, проживающих в районах с различным содержанием метилмеркаптана в атмосферном воздухе.

Показатель Контрольная группа Степень загрязнения атмосфе рного воздуха

Слабая Умеренная Сальная

СТ4, пмоль/л 13,42± 0,18 12,26 ±0,18 12,64 ±0,64 13,03 0,14

р* < 0,001 <0,001 > 0,05

Примечание: Р - степень достоверности показателей свободного тироксина у детей контрольной группы и основной групп.

Обращает внимание, что содержание свободного тироксина снижается у детей по мере увеличения концентрации метилмеркаптана в атмосферном воздухе.

У детей основной группы содержание ТТГ гипофиза (1,71 ±0,021 мМЕ/л) достоверно превышало одноименный показатель у детей контрольной группы (1,44 ± 0,014 мМЕ/л). Частота повышения базального уровня ТТГ гипофиза у детей была максимальной в районах с высоким содержанием метилмеркаптана -рисунок 4.

Степень достоверности с контрольной группой;

_(Р)_

слабая умеренная Сильная

<0,01 <0,01 <0,001

Рис. 4 Содержание ТТГ (мМЕ/л) у детей в зависимости от концентрации метилмеркаптана

Выявленные изменения в состоянии тиреоидного гомеостаза укладываются в картину субклинического гипотиреоза, частота которого составила 9,6 %. При этом были установлены существенные различия в распространенности субклинического гипотиреоза в зависимости от степени загрязнения метилмер-каптаном района проживания обследуемых детей. Так, частота повышения «базального уровня» ТТГ (> 3,8 мМЕ/л ) была максимальной в районе проживания с высоким содержанием метилмеркаптана (таблица 2).

Таблица 2

Влияние степени концентрации метилмеркаптана на уровень « базального » ТТГ гипофиза (%)

Исследуемый район Число обследованых Число детей с увеличением ТТГ Р

п %±т

Хабаровск (контрольная) 93 2 2,2

Район слабого загрязнения 178 16 8,9 < 0,05

Район умеренного загрязнения 251 23 9,2 < 0,05

Район сильного загрязнения 8 3 45 10,2 <0,05

Примечание

п - число выявленных детей с увеличенным ТТГ(> 3,8 мМЕ/л ) Р - достоверность различия с показателями контрольной группы

Результаты исследования по выявлению иммунологических особенностей зобной эндемии показали, что при исследовании 830 детей, подверженных влиянию метилмеркаптана, антитиреоидные антитела к микросомальной фракции тиреоцитов обнаружены в 26 случаях, что составило 3 % от числа обследованных. При этом установлено, что у девочек указанные антитела в 2,5 раза выявлялись чаще, чем у мальчиков.

При исследовании 93 детей контрольной группы антитела к микросомаль-ной фракции тиреоцитов выявлены в 2 - х случаях (2,2 %).

Полученные данные дают основание полагать об определенной иммунологической напряженности в течение зобной эндемии, вызванной воздействием метилмеркаптана.

Таким образом, установлено, что у детей, подверженных воздействию метилмеркаптана, нарушения функции ЩЖ сопровождаются снижением свободного тироксина - метаболически активной фракции тиреоидных гормонов и

повышением уровня тиреотропного гормона гипофиза-основного патогенетического фактора развития зоба. Выявленные изменения в тиреоидном статусе характерны для субклинического гипотиреоза.

Высокая частота субклинического гипотиреоза у детей на территории, загрязненной метилмеркаптаном, создает реальные условия для увеличения детей угрожаемых по заболеванию ЩЖ.

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей, подверженных воздействиюметилмеркаптана.

Целесообразность исследования ПОЛ и АОЗ у детей, на загрязненной территории метилмеркаптаном, обусловлена тем, что имеется тесная связь между поражением ЩЖ, обусловленная воздействием метилмеркаптана, интенсивностью процессов перекисного окисления липидов и состоянием антиоксидант-ной защиты.

Состояние ПОЛ и АОЗ исследовано у 96 детей с гиперплазией ЩЖ в возрасте от 9 до 15 лет, подверженных воздействию метилмеркаптана Из них 70 детей проживали в районе с высокой степенью загрязнения атмосферного воздуха токсиканта (1-я группа) и 26 детей проживали в благоприятном районе с низкой концентрацией метилмеркаптана (2 -я группа).

У детей первой группы содержание малонового диальдегида - промежуточного продукта ПОЛ - почти в два раза было выше по сравнению с таковым у детей второй группы. Содержание диеновых коньюгатов и шиффовых оснований - соответственно начальных и конечных продуктов перекисного окисления жирных кислот - статистически достоверно не отличалось.

Наиболее значительные изменения были выявлены в состоянии витаминного комплекса антиоксидантной защиты, что проявлялось в значительном снижении содержания аскорбиновой кислоты, витамина А, Е и каротиноидов. Дефицит этих биологически активных веществ был максимально снижен у детей, проживающих в районах с более высоким содержанием метилмеркаптана в атмосферном воздухе (таблица 3). Выраженные изменения в витаминном звене АОЗ обусловлены повышенным их использованием в инактивации агрессивных

форм кислорода, образующихся под воздействием метилмеркаптана. Чаще выраженные изменения показателей ПОЛ и АОЗ наблюдаются в препубертатном возрасте.

Таблица 3.

Показатели ПОЛ и АОЗ у детей, проживающих в районах с различным уровнем концентрации метилмеркаптана.

Степень загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном

Показатели Сильная п = 70 Слабая п = 26 Р

Диеновые конъюгаты, ммоль/л 4,08± 0,39 4,24 ± 0,34 >0,05

Малоновый диальдегид, ммоль/л 1,07 ±0,15 0,57 ± 0,04 <0,01

Шиффовые основания ,(ед. флуор .) 94,9 ± 8,7 100,0 ±11,0 >0,05

Аскорбиновая кислота, мкмоль/л 11,36±0,85 18,17 ±2,84 <0,05

Витамин Е, мкмоль /л 9,98± 0,46 11,37 ±0,65 >0,05

Витамин А, мкмоль/ л 1,01 ±0,07 1,31 ±0,10 <0,02

Каротиноиды, мкг./100 мл 44,5 ± 3,5 42,7 ± 4,9 >0,05

Примечание

п - число обследованных

Р - степень достоверности показателей у детей в зависимости от степени загрязнения воздуха метилмеркаптаном.

Представляет интерес анализ уровня каталазы, глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы, как ферментов необходимых для инактивации продуктов пероксидации (таблица 4).

Таблица 4

Показатели ферментной) звена АОЗ крови удетей основной группы зависимости от уровня загрязнения токсикантом

Группы Супероксиддчсмутаза, ЕА/МГ Каталаза, мМ/мин на 1 г Нв Глутагионпероксидаза мкМ/мин на 1 г Нв

Сильное загрязнение (первая группа) 13,0 ± 1,09 161 ±7,8 2512 ±76

Слабое загрязнение (вторая группа) 13,3 ±0,63 123 ±9,9 2181 ±132

Р > 0,05 <0,01 >0,05

Примечание: р - степень достоверности показателей в зависимости от уровня загрязнения.

Из таблицы видно, что активность каталазы и глутатионпероксидазы у детей 1 группы возрастала на 31 % и 15 % соответственно, а активность супер-осиддисмутазы не изменилась. Такие изменения можно трактовать, как проявление адаптационных механизмов АОЗ.

Медико-демографические показатели детей на территории химической зобной эндемии.

Проведен сравнительный анализ демографических показателей детского населения Амурска с одноименными показателями детей, проживающих в городе Хабаровске, Ванинском, Верхне-Буреинском, Совгаванском районах, названные «фоновыми». Данные районы были сходны по климатическим условиям с Амурском, но отличались отсутствием в них мегилмеркаптана.

Из особенностей демографической ситуации Амурска за период загрязнения воздуха метилмеркаптаном следует сказать, что естественная убыль населения сопровождалась не только снижением рождаемости, но и ростом младенческой смертности. Младенческая смертность за период загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном (первый период мониторинга) увеличилась на 8,7 %0 и составила к 1995 году 23,8 %0 и являлась одним из высоких показателей в регионе. Этот показатель более чем в 1,5 раза превышал одноименный показатель в «фоновых» районах. После прекращения загрязнения воздуха метилмеркаптаном показатель младенческой смертности снизился и достиг 19,0 %0. Наряду с этим, в фоновых районах этот показатель к 2000 году вырос и приблизился к показателю младенческой смертности Амурска.

Младенческая смертность является интегральным показателем, отражающим состояние здоровья матери. За исследуемый период, по данным отчетной документации женской консультации, среди беременных возрос уровень заболеваний ЩЖ на 47 %. За этот же период на 27,8% увеличилось количество рождения недоношенных детей, не снижается уровень самопроизвольных абортов, вырос уровень заболеваний новорожденных. Мы полагаем, что причиной ухудшения отдельных демографических показателей является интоксикация плода, обусловленная длительным воздействием метилмеркаптана, в сочетании с однонаправленным действием гипотиреоза матери, что является крайне неблагоприятным для ребенка.

Клинико-диагностическая характеристика детей, подверженных воздействию метилмеркаптана..

При изучении состояния здоровья детей на обследуемой территории использован принцип дифференцированной оценки полученных результатов в зависимости от возраста, пола, состояния функции ЩЖ и уровня концентрации метилмеркаптана в атмосферном воздухе.

Сравнительный анализ показателей за период с 1991 года по 1999 год свидетельствует, что у детей в период загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном (до 1995 года) общая заболеваемость на 10 - 15 % была выше, по сравнению с показагелями периода отсутствия метилмеркаптана в атмосферном воздухе (рисунок 5).

Рис. 5 Общая заболеваемость детей (%о) на обследуемой территории за период 1991-1999 годов.

Показатели физического и нервно-психическогоразвития.

Физическое развитие детей является одним из основных показателей характеризующих здоровье ребенка. Установлено, что у детей основной группы в возрасте 7, 8, 9,10 лет показатели длины и массы тела отстают от одноименных показателей детей контрольной группы (р < 0, 05). Разница в уровне физического развития школьников в изучаемых группах объясняется воздействием разных условий окружающей среды на организм детей. Данные компьютерной обработки с использованием регрессионного анализа подтверждают статистическую зависимость различий в росте между здоровыми мальчиками Хабаров-

ска и мальчиками Амурска, проживающих в районе высокой концентрации ме-тилмеркаптана. Результаты свидетельствуют, что в препубертатном возрасте у детей имеется отставание в росте, тем больше, чем выше уровень загрязнения метилмеркаптаном. Результаты математической обработки показателей массы тела у детей основной группы к 14 годам приближаются к одноименным показателям детей контрольной группы.

Результаты исследования дают основания полагать, что на территории с высоким уровнем техногенного загрязнения воздуха метилмеркаптаном число детей с нормальным физическим развитием меньше, чем среди детей, проживающих вне влияния метилмеркаптана. При этом углубленный анализ выявленных отклонений позволил установить, что уменьшение показателей физического развития зависят от уровня загрязнения атмосферного воздуха метилмер-каптаном и характерны больше для детей препубертатного возраста. Эти данные определяют необходимость проведения дополнительных организационных мероприятий по наблюдению за детьми на территории, загрязненной метил-меркаптаном.

При анализе показателей полового развития девочек в возрасте 12-15 лет, подверженных влиянию метилмеркаптана, в 45 % случаев выявлены нарушения в становлении менструального цикла.

У мальчиков в возрасте 12-15 лет основной группы истинной задержки полового созревания не выявлено. Однако отставание в росте и слабая выраженность полового оволосения выявляются до 4% обследованных. Выявленные признаки чаще обнаруживались у мальчиков с дисгармоничным физическим развитием.

По данным отчетной документации отдела народного образования Амурска за период мониторинга увеличилось количество учащихся не способных усвоить школьную программу.

К 2000 году в школах города открыто 17 классов для детей с нервно -психическими расстройствами. Растет число детей, обучающихся дома, по ре-

комендации психоневролога. На территории района функционирует интернат для детей с отставанием психомоторного развития.

К 2000 году на 22 % увеличилось количество детей 7-летнего возраста не готовых к школьному обучению. Мы полагаем, что среди причин, способствующих повышению числа детей с нервно- психическими расстройствами на обследуемой территории является отклонения в онтогенезе детей родившихся от матерей с нарушением функции ЩЖ.

Структура и частотная характеристика заболеваемости детей в условиях химической зобной эндемии

Обследование и анализ первичной учетной документации позволил оценить состояние здоровья детей и изучить структуру и частотную характеристику отдельных классов острых и хронических болезней в зависимости от пола, возраста, состояния ЩЖ и влияния антропогенного фактора окружающей среды.

До 30 % детей, проживающих в условиях воздействия метилмеркаптана, предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, усталость, носовые кровотечения, трудности при освоении школьной программы. Практически у каждого 3-4 ребенка определялась лимфоаденопатия, сухость кожных покровов, множественный кариес.

Проведен анализ частотной характеристики острой заболеваемости у мальчиков и девочек основной и контрольной групп в зависимости от состояния ЩЖ.

Анализ показателей свидетельствует о высоком уровне заболеваемости органов дыхания у детей основной так и контрольной групп. Наряду с этим, у детей основной группы в возрасте 12 - 15 с увеличенной ЩЖ острая заболеваемость до 50 % выше, чем у сверстников контрольной группы. При этом в структуре заболеваемости у детей преобладают острый бронхит и пневмония, что свидетельствует о снижени и резистентности, вследствие длительной интоксикации метилмеркаптаном на обследуемой территории.

Распространенность заболеваний ЛОР - органов с большей частотой выявляется у девочек в возрасте 12-15 лет с увеличенной щитовидной железой Высокая заболеваемость формируется за счет заболеваний носоглотки (риниты, болезни лимфоидного кольца носоглотки) - рисунок 6.

органов дыхания ЛОР-органов ЛОР-органов

мальчики (12 -15 лет) мальчики (7-11 лет) девочьи (12 —13 лет)

Рис 6 Острая заболеваемость (на 100 обследованных) у детей с увеличенной щитовидной железой (р < 0,05)

Следует сказать об увеличении детских инфекционных заболеваний за счет ветряной оспы, коклюша, кори Эти заболевания у детей на обследуемой территории периодически носят характер эпидемических вспышек.

В структуре хронических заболеваний у детей, подверженных влиянию метилмеркаптана, с гиперплазией щитовидной железы первое ранговое место занимают болезни нервной системы и психические расстройства, уровень которых у детей основной группы выше (р < 0,05), чем у детей контрольной группы. В структуре этого класса болезней преобладают невротические расстройства, психоастеничские состояния, в большей степени соматовегетативные проявления (раздражительность, плаксивость, частые колебания настроения) При этом выявленные состояния чаще встречаются у детей в 7 - 11 лет и у мальчиков 12 - 15 лет с гиперплазией ЩЖ (рисунок 7)

мальчики мальчики (7-11 лет) (12-15 лет) Нервно-психические расстройства

мальчики (12 -15 лет)

девочки (12-15 лет)

костно - мышечная болезни система почек

Рис. 7 Хроническая заболеваемость (на 100 обследованных) у детей с увеличенной щитовидной железой (р < 0,05)

Результаты ретроспективного анализа первичной документации свидетельствуют, что до 60 % детей с нарушением нервно - психического состояния в раннем онтогенезе испытывали влияние повреждающих факторов в период загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном.

В структуре заболеваний эндокринной системы у детей преобладали заболевания ЩЖ (гиперплазия 1, 2 сгепени). При этом у мальчиков основной группы 7-11 лет и у девочек в обеих возрастных группах уровень их в 1,5 - 2 раза превышал одноименный показатель у детей контрольной группы.

Среди других хронических заболеваний следует отметить увеличение заболеваний костно-мышечной системы у девочек основной группы в возрасте 7 - 11 лет и у мальчиков 12 - 15 лет с гиперплазией ЩЖ, причем у последних этот класс болезней на 50 % выше (р <0,05 ), чем у детей контрольной группы. Следует обратить внимание, что если у детей 7-11 лет заболевания костно-мышечной системы представлены преимущественно нарушением осанки, то у детей к 15 годам в 4 -5 раз увеличивается сколиоз.

У девочек основной группы с гиперплазией ЩЖ выявляется повышенная заболеваемость органов мочевыделительной системы (р < 0,05). При этом выявленная патология чаще регистрируется в 12 - 15 лет. Класс болезней органов мочевыделительной системы представлен острым пиелонефритом.

Следует обратить внимание, что у мальчиков, подверженных действию метилмеркаптана, установлено повышение заболеваемости желудочно-кишечного тракта, с преобладанием заболеваний печени и желчных путей.

Болезни органов кровообращения представлены у детей основной группы функциональными кардиопатиями. В основе формирования функциональных кардиопатий чаще других причин лежат нарушения нейровегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы, резидуальная энцефалопатия и рост хронических заболеваний.

Таким образом, у детей подверженных влиянию метилмеркаптана, с гиперплазией ЩЖ, выявлены особенности в структуре острой и хронической заболеваемости. Среди острых заболеваний высок уровень патологии органов дыхания, носоглотки и детских инфекционных заболеваний.

В структуре хронических болезней у детей с гиперплазией ЩЖ на территории, загрязненной метилмеркаптаном, установлен высокий уровень сопутствующих заболеваний: нервной системы и психических расстройств, органов мочевыделительной и костно-мышечной систем и болезней желудочно- кишечного тракта.

Обращает на себя внимание увеличение заболеваний органов кровообращения за счет роста «малых аномалий» сердца, основу которых составляют проявления вегетативной дисфункции, диспластические процессы соединительной ткани. Мы полагаем, что рост данной патологии обусловлен улучшением диагностики (применение УЗИ сердца), в то же время, это группа болезней может служить определенным индикатором воздействия антропоэкопато-генных факторов на детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

Одной из причин увеличения хронических заболеваний у детей с гиперплазией ЩЖ является изменение в иммунной системе и ослабление адаптационных механизмов под влиянием длительного воздействия метилмер'каптана.

С другой стороны, воздействие метилмеркаптана и нарушение функции ЩЖ (субклинический гипотиреоз) действуют однонаправлено, снижая резервные возможности наиболее ранимых систем у ребенка - эндокринной, иммунной и нервной.

Механизм повышенной-заболеваемости костно-мышечной системы у детей обусловлен снижением чувствительности ядерных рецепторов периферических тканей к тиреоидным гормонам вследствие длительного воздействия ме-тилмеркаптана.

Оптимизация профилактических иреабилитаиионныхмероприятий у детей на территории зобной эндемии

Сочетанное воздействие неблагоприятных геохимических факторов, высокий уровень техногенной нагрузки и обострившиеся социально-экономические проблемы создают экстремальные условия для развивающегося организма ребенка, тормозят процессы компенсации и созревание регулирующих систем.

Создание благоприятных условий для развития детей, охраны и укрепления их здоровья должно быть обеспечено, прежде всего, мерами и средствами общегосударственного масштаба, направленными на улучшение благосостояния граждан, поддержания системы социальных гарантий для семей с детьми, защиту окружающей среды.

Наряду с этим службы, осуществляющие учебно-воспитательный процесс в детских коллективах, медицинское обслуживание и физическое воспитание детей, не в полной мере реализуют свои возможности в современных условиях. Это послужило для нас основой для разработки рекомендаций по мониторингу здоровья детей в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды

Нами разработаны рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения детей, проживающих на территории зобной эндемии. При этом особое

внимание было уделено вопросам ранней диагностики заболеваний ЩЖ и организационным мероприятиям по их профилактике

Комплекс мероприятий по диспансерному наблюдению состоит из нескольких разделов:

1. Информационно-образовательная программа для родителей.

2. Организация диспансерного наблюдения детей с факторами риска по патологии ЩЖ.

3. Мониторинг эффективности противозобных мероприятий.

В основе образовательной программы заложен принцип, направленный на создание необходимой востребованности тех рекомендаций, реализация которых способствовала бы устранению йодного дефицита и ослаблению неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды

Учитывая многолетний перерыв в проведении плановой йодной профилактики в стране, очевидно, профилактическая деятельность должна опираться на результаты социального маркетинга, который позволяет определить пути информированности населения, выявить надежные средства по восполнению йодного дефицита и тем самым обеспечить экономное расходование средств на востребованную профилактику.

Для проведения социального маркетинга было проведено анкетирование родителей

Анкетирование позволило установить, что до 67 % родителей осведомлены о наличии йодного дефицита на территории региона. До 22 % родителей сами или их родственники страдают заболеванием ЩЖ. Выявлено, что только 18 % родителей в семье используют йодированную соль, еще 12 % применят йодсо-держащие препараты Установлено, что более 30 % обследованных детей в семьях имеют родителей или кровных родственников с заболеванием ЩЖ

Разработанная нами информационно-образовательная программа по форме «тиреоидная школа для родителей» позволяет обеспечить доступной информацией родителей, беременных женщин, подростков о роли йода в организме и определить рациональные способы профилактики ЙДЗ

Программа «тиреоидная школа для родителей» изложена в методических рекомендациях «профилактика йоддефицитных заболеваний у детей в системе первичного звена здравоохранения».

Подтверждением эффективности «программы» является увеличение числа семей, применяющих йодированную соль или йодсодержащие препараты с профилактической целью (по данным анкетирования) и улучшение показателей йодного обмена у детей в образовательных детских учреждениях. По результатам мониторинга экскреции йода в моче количество детей с нормальным показателем медианы йодурии увеличилось с 25% до 62%.

Информационно-образовательная программа позволяет ответить родителям на основные вопросы по профилактике йодного дефицита и вероятным последствиям гипойодоза.

Организаиия диспансерного наблюдения детей с факторами риска по патологии ЩЖ.

Выявление детей с факторами риска позволяет в ранние сроки приступить к проведению профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению заболеваний у детей на территории зобной эндемии.

По мнению отечественных и зарубежных авторов в условиях экологического неблагополучия зобная эндемия приобретает гетерогенный характер (со-четанное воздействие струмогенов на ЩЖ). Тем не менее, патогенез гиперплазии ЩЖ у детей на территории зобной эндемии во многом близок к патогенезу йоддефицитного зоба (Касаткина Э.П.,1998; Онищенко Г.Г.,2003).

В этом контексте определенное значение имеет семейная предрасположенность к заболеванию ЩЖ у детей во многих семьях (Фадеев В.В.,2003). Все это побудило нас к поиску ранних признаков заболевания ЩЖ у детей на территории зобной эндемии.

Весь объем выполненных исследований позволил выявить группу факторов риска по патологии ЩЖ. Эти факторы следующие:

1. Увеличение ЩЖ любой степени по данным пальпации.

2. Наличие в семье ребенка родителей или кровных родственников с заболеванием ЩЖ.

3. Девочки в возрасте от 12 до 15 лет.

4. Дети с отставанием физического, полового и нервно-психического развития.

5. Дети с жалобами на снижение памяти, заторможенность, частыми головными болями, на сухость кожи, выпадением волос.

6. Девочки с нарушением менструального цикла.

7. Дети в возрасте 7-11 лет.

8. Дети с двумя и более факторами.

Знание факторов риска позволяет участковому педиатру (врачу детского образовательного учреждения) при проведении ежегодного скринингового обследования детей разделить на 3 группы:

1. Дети здоровые.

2. Дети с факторами риска (угрожаемые по патологии ЩЖ)

3. Дети с заболеванием ЩЖ.

Группой повышенного внимания являются дети с факторами риска, условно отнесены нами в группу 2 Б (угрожаемые по патологии ЩЖ).

С целью оптимизации диспансерного наблюдения за этой группой детей на педиатрическом участке нами разработана модель диспансерного наблюдения (рисунок 8).

В соответствие с представленной моделью дети, отнесенные к группе риска (2 Б группа) подлежат ежегодному обследованию у педиатра, эндокринолога и психоневролога. Инструментальное исследование - УЗИ ЩЖ проводится им не реже одного раза в год. Лабораторные исследования по определению ТТГ гипофиза, йодурия и другие исследования проводятся по решению участкового педиатра и эндокринолога.

Рис. 8. Модель диспансерного наблюдения за детьми группы риска по заболеванию ЩЖ на территории зобной эндемии.

На основе полученных данных обоснованы принципы профилактики и коррекции заболеваний ЩЖ на территории зобной эндемии.

Комплекс профилактических мер базируется на целевом сочетании элими-национных, восполнительных и заместительных технологий, направленных на:

- снижение уровня избыточного содержания токсикантов в организме (элиминационный режим, сочетающий в себе энтеросорбенты, холикинетики и физиотерапевтические процедуры);

- восстановление нормального уровня содержания йода в организме;

- восстановление в организме баланса витаминов и микроэлементов;

35

- повышение иммунорезистентности, антиоксидантной защиты и адаптационных возможностей организма.

Базисной основой профилактики детей, угрожаемых по патологии ЩЖ является устранение йодного дефицита, используя метод индивидуальной или групповой йодной профилактики. Для этих целей целесообразно использовать один из йодсодержащих препаратов в возрастной дозировке длительностью от 6 месяцев до 1 года с последующим продолжением приема этого препарата или переходом на прием йодированной соли в дозе 5-6 грамм в сутки (при содержании в ней йода 40,0+15,0 мкг/грамм).

Для восполнения витаминного баланса, нормализации липидного обмена и повышения активности окислительно-восстановительных процессов ферментов у детей научно-обоснованным является назначение препаратов метаболического действия, состоящих из двух комплексов препаратов коферментов и субстратов цикла Кребса.

Первый комплекс метаболической коррекции улучшает энергетику клетки и состоит из тиаминпирофосфата, глутаминовой кислоты, аскорбиновой кислоты и ретинола.

Второй комплекс препаратов направлен на улучшение пластических процессов в клетке и включает пиридоксин, оротат калия, токоферол, липамид.

Широко используются фитосборы, сочетающие в себе свойства энтеросор-бентов, холикинетиков, адаптогенов.

Длительность приема препаратов метаболической коррекции от 2 до 3 недель 2 - раза в году.

Мониторингэффективности противозобныхмероприятий

Цель мониторинга является определение эффективности методов по восполнению йодного дефицита на территории зобной эндемии.

Для решения поставленной цели нами проведено 3-х летнее наблюдение за детьми в образовательных детских учреждениях г.Хабаровска. Обследовано 772 ребенка, проживающих в городе Хабаровске. Среди них детей дошкольного возраста - 49,5% и детей школьного возраста (8-12 лет) - 50,5%.

В процессе длительного мониторинга нами использованы доступные, экономически малозатратные методы, которые позволяют определить степень тяжести зобной эндемии и оценить эффективность методов по восполнению йодного дефицита:

- пальпация ЩЖ с определением степени ее увеличения;

- ультразвуковое исследование ЩЖ;

- исследование экскреции йода в моче (с определением медианы йодурии).

Результаты мониторинга позволили установить, что на обследуемой территории сохраняется легкая степень йодного дефицита. Подтверждением этого послужили результаты обследования. Так, распространенность гиперплазии ЩЖ у детей дошкольного возраста, по. данным пальпации, составила 9,4 %; по результатам УЗИ ЩЖ гиперплазия ее подтверждена в 6,7%, у школьников одноименные показатели составили - 22,6% и 12,4 %.

Медиана йодурии у детей дошкольного возраста составила от 50 мкг/л до 69 мкг/л мочи, у школьников - 88 мкг/л. Среди обследованных у 75 % дошкольников и 59 % школьников установлен дефицит йода различной степени тяжести.

Для определения эффективности методов по восполнению йодного дефицита проведено обследование 4-х групп детей разного возраста. Среди обследованных -3 группы дошкольного возраста и 4-я - школьники 8-12 лет.

В первой группе в течение 3 месяцев дети употребляли йодированный хлеб в дозе 100,0 в день, содержащего 30 мкг йода. Во второй группе для восполнения йода детям использовали йодированную соль, стандартизированную к йоду (40,0+0,15 мкг/гр). В третьей и четвертой группах дети применяли йо-домарин - 50 мкг. и 100 мкг соответственно в день.

Помимо препаратов йода дети получали препараты метаболической коррекции 2 раз в год.

Результаты мониторинга позволили установить:

у детей при трехмесячном употреблении йодированного хлеба медиана йодурии увеличилась на 20 % и составила 63 мкг/л. Анализ частотной характе- .

ристики тяжести йодного дефицита у этой группы свидетельствует, что у детей при данной дозе йода ликвидируется лишь тяжелая степень йодного дефицита.

У детей остальных групп нормализация йодного обмена наступила в сроки от 1 до 3 месяцев, на фоне приема препаратов метаболической коррекции.

Проведенные результаты исследования подтверждают высокую эффективность использования йодированной соли, йодсодержащих препаратов для восполнения йодного дефицита в образовательных детских учреждений. Мы полагаем, что применение препаратов метаболической коррекции позволяет дифференцированно подходить к выбору профилактической дозы йода для детей дошкольного возраста в образовательных учреждениях на территории легкой степени йодного дефицита.

Наряду с этим, у детей дошкольного возраста проводилось исследование познавательных процессов на фоне профилактических мероприятий по восполнению йодного дефицита. Установлено, что на фоне нормализации йодного обмена до 15 % у детей улучшились показатели восприятия, памяти, внимания, воображения. Исследование проведено по методике Л.Е. Курнешовой (1998).

Таким образом, данные многолетнего мониторинга детей на территории, загрязненной метилмеркаптаном, свидетельствуют о причинной роли исследуемого токсиканта в этиологии зобной эндемии.

Результаты исследования позволили оценить состояние здоровья и выявить сопутствующие заболевания у детей с патологией ЩЖ.

В процессе наших исследований были разработаны и внедрены в систему первичного звена здравоохранения мероприятия, по оптимизации диспансерного наблюдения и метаболической коррекции, которые в ранние сроки позволяют начать профилактику, лечение и обследование детей с нарушениями функции ЩЖ.

В условиях высокой распространенности заболеваний ЩЖ применение доступных и экономически малозатратных методов обследования ЩЖ в условиях первичного звена здравоохранения таких как пальпация, исследование

экскреции йода в моче, УЗИ ЩЖ позволяют своевременно оценить тяжесть зобной эндемии и эффективность проводимых методов по восполнению йодного дефицита.

ВЫВОДЫ

1. На территории антропогенного загрязнения атмосферного воздуха ме-тилмеркаптаном установлена зобная эндемия умеренной степени тяжести.

2. У детей, подверженных воздействию метилмеркаптана, установлен общий патогенетический механизм нарушения функции щитовидной железы, обусловленный ингибированием активности тиреоидной пероксидазы метилмеркаптаном.

3. Функциональные нарушения щитовидной железы у детей, подверженных влиянию метилмеркаптана, зависят от концентрации метилмеркаптана в атмосферном воздухе и сопровождаются уменьшением тиреоидных гормонов и повышением тиреотропного гормона гипофиза.

4. У детей на территории, загрязненной метилмеркаптаном, тиреоидная патология в 9,6 % представлена субклиническим гипотиреозом.

5. У детей, экспонированных к метилмеркаптану, наряду с функциональными нарушениями в щитовидной железе, выявлены изменения состояния пе-рекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты тканей, которые проявлялись повышением содержания малонового диальдегида и дефицитом витаминов А,Е,С.

6. На территории, загрязненной метилмеркаптаном, у детей установлено отставание физического и псих ического развития, в большей степени выявляемое у детей препубертатного возраста.

7. При длительном воздействии метилмеркаптана у детей с гиперплазией щитовидной железы установлена повышенная заболеваемость нервной, костно - мышечной, мочевыделительной систем и органов пищеварения.

8. В процессе выполнения работы разработаны и утверждены Министерством Здравоохранения Хабаровского края методические рекомендации для

врачей первичного звена здравоохранения (по оптимизации диспансерного наблюдения детей, угрожаемых по заболеванию щитовидной железы с использованием препаратов метаболической коррекции и информационно - образовательная программа по форме «тиреоидная школа для родителей»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В разработанных и утвержденных министерством здравоохранения Хабаровского края в трех методических пособиях по вопросам профилактики йоддефицитных заболеваний у детей: «Клинико-диагностические аспекты и диспансеризация детей с гиперплазией щитовидной железы» (Хабаровск, 1997); «Профилактика йодефицитных заболеваний у детей в образовательных детских учреждениях» (Хабаровск, 2003); «Профилактика йодцефицитных заболеваний у детей в системе первичного звена здравоохранения» (Хабаровск, 2004)), представлены рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения за детьми с факторами риска по патологии ЩЖ на территории зобной эндемии. Это позволяет в ранние сроки начать обследование, лечение и профилактику нарушений функции ЩЖ у детей по индивидуальному плану.

2. Разработана методика метаболической коррекции по повышению толерантности ЩЖ к зобогенным факторам на территории зобной эндемии.

3. В качестве одного из методов профилактики заболеваний ЩЖ разработана информационно-образовательная программа по форме «тиреоидная школа для родителей».

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковальский Ю.Г., Рябкова ВА, Филонов В.А. Влияние экологических факторов на функциональную активность щитовидной железы у детей. // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники.- Чита, 1995.-С.38-39.

2. Пейкова О.Ю., Рябкова В.А., Филонов. Особенности сердечно - сосудистой системы у школьников с гиперплазией щитовидной железы в условиях антропогенного загрязнения. // Мат. науч. практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной 40 - летаю Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 1996.- С.72 -73.

3. Рябкова В.А., Пейкова О.Ю., Ковальский Ю.Г., Филонов В.А., Талов-ская B.C. Медико - биологический мониторинг состояния здоровья детей в условиях экологического неблагополучия. // Сб. науч. трудов.- Новосибирск, 1996.-С.167-169.

4. Филонов В.А. Распространенность увеличенной щитовидной железы у детей препубертатного и пубертатного возраста в г. Хабаровске. // Сб. мат.регионального семинара, «Стандарты, нормативы здоровья человека на Севере». - Якутск, 18-19 ноября 1997. - С.32 - 33.

5. Филонов В.А. Эпидемиология увеличенной щитовидной железы у детей.// Мат.б -го Русско -Японского медицинского симпозиума.- Хабаровск, 1998.-С. 236.

6. Рябкова В.А., Ковальский Ю.Г., Добрых А.В., Филонов ВА Гипотиреоз - индикатор антропогенного загрязнения окружающей среды. // Мат. 6 -го Русско - Японского медицинского симпозиума. - Хабаровск, 1998 .- С.63

7. Филонов В.А., Лузьянина Г.А. Диффузное увеличение щитовидной железы у детей г. Хабаровска. Лат. 5- го Конгресса педиатров России. «Здоровый ребенок». - Москва, 16 - 18.02 -1999. - С.362.

8 Филонов В.А., Лузьянина Г.А. Распространенность увеличенной щитовидной железы у детей города Хабаровска. // Дальневосточный медицинский журнал. - 1999. - № 4 .-С. 33 - 34.

9. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г. Йоддефицитные заболевания у детей в районе высокой техногенной нагрузки. // Мат. 3 -й Российской науч. практ. конф. «Актуальные вопросы эндокринологии». - Пермь, 2000.- С. 169 - 170.

10. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г., Рябкова В.А. Зоб и ассоциированные

с ним нарушения здоровья детей при загрязнении атмосферного воздуха ме-"

тилмеркаптаном. // Мат. 8-го Российско-Японского медицинского симпозиума. - Хабаровск, 2000.-С. 248 - 249.

11. Ковальский Ю.Г., Филонов В.А Обеспечение йодом детей Хабаровска. //Мат. науч. конф. «Проблемы эндокринологии». - Хабаровск, 2000. - С.26 -28.

12. Ковальский Ю.Г., Дрюцкая СМ., Филонов В.А, Катин В.Д. Проблемы йодной недостаточности в Хабаровске. // Сб. докладов юбилейной Всероссийской науч. практ. конф, ученых транспортных вузов, НИИ, инженерных работников и представителей академической науки, посвященной 100-летию завершения строительства транспортной магистрали СПб - Москва - Хабаровск -Владивосток. Хабаровск, 21 - 22 октября 2001.Том.- С.365 - 366.

13. Воробьев В.В., Филонов В.А, Людиншин А.В., Шевелева О.В. Хирургическое лечение узлового и диффузно - токсического зоба у детей и подростков. // Дальневосточный медицинский журнал.- 2001.- № 2.- С.28 -30.

14. Малышева СВ., Шевелева О.В., Филонов В.А. Нарушение репродуктивной функции у девочек 14-15 лет с гиперплазией щитовидной железы // Дальневосточный медицинский журнал - 2000. - № 2. - С. 91.

15. Филонов В.А., Винокурова Р.В., Моисеева Н.С Клинико-эпидемиологическая характеристика тиреоидной патологии у студентов медицинского университета // Дальневосточный медицинский журнал.-2001.- № 2.-С 25 -26

16. Ковальский Ю.Г., Филонов В.А. Йоддефицитные заболевания у детей: сочетанное действие йода и гойтрогенных факторов. //. Маг. Всероссийской науч. конф. с международным участием «Север - Человек: Проблемы сохранения здоровья», посвященной 25- летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. - Красноярск, 2-4 октября 2001.- С 204 - 206.

17. Филонов В.А. Состояние здоровья дегей Приамурья. // Мат. межд.научн.конф. Регионы нового освоения: состояние, потенциал, перспективы в начале 3-го тысячелетия. - Хабаровск, 25 - 27 сентября 2002.- С 132 -134.

18. Ковальский Ю.Г, Филонов В.А., Непомнящих СВ. Йоддефицитные заболевания в Хабаровском крас. // Мат.2-й межд. научн.практ. конф. «Экология и безопасность жизнедеятельности». - Пенза, 2002.- С. 125 - 127.

19. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г. Состояние здоровья детей в регионе зобной эндемии химической этиологии. // Мат.2-й мед.науч. конф. «Экология и безопасность жизнедеятельности. - Пенза, 2002. - С.257 - 258.

20. Ковальский Ю.Г., Филонов В.А. Мониторинг йодного дефицита в образовательных детских учреждениях. // Мат. 7 межд. науч. конф. «Биосфера и человек: проблемы взаимодействия».- Томск, 2003 .-С. 8 0 - 82.

21. Дрюцкая СМ., Филонов ВА, Йоддефицитные состояния на территории Хабаровского края. // Сб. докладов 10-го Российско - Японсксго межд.мед. симпозиума. - Якутск, 22 - 25 августа 2003. -С 115.

22. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г., Дрюцкая СМ., Чековитова СН. Коррекция йодного дефицита в образовательных детских учреждениях.

Мат. межрегиональной науч. практ. конф. «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». - Биробиджан, 2003 ., С. 130 - 132.

23. Филонов В.А., Рябцева Е.Г., Ковальский Ю.Г. Особенности липидного обмена и антиоксидантной защиты у детей, подверженных воздействию метил-меркаптана. // Тезизы 9-го Конгресса. Педиатров России.- Москва, 10 - 12. 02 2004.-С214.

24. Filonov V., Kovalsky Y., Ryabseva E., Shishikina Z. Goitous endemy on technological pollution territory. // J. Niigata , 2004. The eleventh international symposium of the Japan - Prussia mtdical exchange. - P. 162.

25. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г., Филиппова Г.И. Универсальная обучающая программа для родителей и подростков по профилактике йоддефицит-ных заболеваний. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004.- № 2.- С. 50- 53.

26. Ковальский Ю.Г., Филонов В.А Йоддефицитные состояния в Амурской области. // Микроэлементы в медицине. - Москва, 2004.- Том 5.- Выпуск 4.-С.73-74.

27. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г, Дрюцкая СМ., Вабишевич А.В., Бры-лева И.Н. Мониторинг и диспсерное наблюдение за детьми с йоддефицитными заболеваниями на территории зобной эндемии.// Мат. науч. практ. конф. с ме-жународным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе».- Хабаровск, 2004, - С. 137 - 138.

28. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г. Оптимизация профилактических и реабилитационных мероприятий среди детей с йоддефицитными и эколого -зависимыми заболеваниями на территории зобной эндемии. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004.- № 3.- С. 14 - 17.

29. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г. Функциональное состояние щитовидной железы у детей, подверженных влиянию метилмеркаптана в условиях йодного дефицита. // Российский педиатрический журнал. - 2004.- № 6.- С.18 - 21.

30. Филонов В.А., Ковальский Ю.Г, Дрюцкая С.М.Ризен И.В. Мониторинг йодного обмена у детей дошкольного возраста. // Мат.10 - го Конгресс Педиатров России.«Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 10-12. 02. 2005.- С. 556.

31. Филонов В.А., Рябкова В.А., Ковальский Ю.Г. Экологически обусловленный зоб и функциональное состояние щитовидной железы у детей при воздействии метилмеркаптана.// Дальневосточный медицинский журнал.- 2005.-№3.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 679. Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

07 MAh 2005