Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде

Малышев, Николай Николаевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде - тема автореферата по медицине

Малышев, Николай Николаевич Иваново 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде

На правах рукописи

МАЛЫШЕВ Николай Николаевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Иваново 2011

4846156

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Спирин Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Краснощекова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Мартынов Михаил Юрьевич

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр неврологии РАМН».

Защита состоится « ль » 2011 г. в ул часов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан С1гь./3 ¿¿>¿^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения.

Распространенность ишемического инсульта (ИИ) в различных странах мира колеблется от 360 до 560 случаев на 100 ООО человек (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2007). В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года (Яхно H.H., 2005; Виленский Б. С., 2008). Высок процент инвалидизации пациентов, перенёсших ИИ; к труду возвращается не более одной пятой больных (Суслина 3. А., Пи-радов М. А., 2008). Велики затраты государства на лечение инсультов и их последствий, в связи с этим изучение мер по лечению и профилактике цереброваскулярных заболеваний приобретает не только теоретическое и практическое, но и социально-экономическое значение.

В последние годы благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования сонных артерий значительно возросло число пациентов с выявляемым стеноокклюзи-рующим поражением экстракраниальных артерий.

Существующие на данный момент медикаментозные средства позволяют замедлить развитие атеросклеротической бляшки (АБ), но не могут привести к её полному регрессу (Скворцова В. И., 2005; Суслина 3. А., 2009). Поэтому число реконструктивных операций на сонных артериях, в первую очередь каротидных эвдартерэктомий (КЭА), с каждым годом увеличивается (Фокин А. А., 2007; Гавриленко А. В., 2008).

Ряд крупных международных исследований, такие как NANSET (1991) и ECST (1998) (Покровский А. В., 2004), показали высокую эффективность КЭА в первичной и вторичной профилактике ИИ. Но у пациентов со стеноокклюзирующим атеросклерозом сонных артерий отмечается прогрессирование клинических проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) в виде усиления неврологического дефицита, снижения когнитивных функций, внимания и работоспособности, аффективных нарушений, что в значительной мере приводит к ухудшению качества жизни (КЖ) данной группы пациентов (Парфенов В. А., 2008). До настоящего времени крайне малочисленны исследования, в которых бы проводилась комплексная клинико-инструментальная оценка эффективности КЭА не только как метода

предотвращения развития ИИ, но и как способа профилактики про-грессирования клинических проявлений ХИГМ (Марынич А. и др., 2008). Также весьма актуальным остаётся вопрос о факторах, влияющих на результаты оперативного лечения.

Решение данных вопросов позволит скорректировать показания к хирургическому лечению атеросклеротического поражения каротид-ных артерий, использовать КЭА не только в качестве первичной и вторичной профилактики инсульта, но и для стабилизации и улучшения неврологических и нейропсихологических функций, и тем самым повысить КЖ пациентов с цереброваскулярной патологией.

Цель исследования - оценить эффективность каротидной эндар-терэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде для выявления факторов, неблагоприятно влияющих на исходы хирургического лечения, и разработки математической модели, прогнозирующей результаты операции.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику неврологического, нейропсихологического статуса и качества жизни пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в дооперационном периоде.

2. Выявить динамику неврологических, нейропсихологических функций и качества жизни у больных, перенёсших каротидную эндартерэктомию, в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Провести динамический анализ состояния сонных артерий в до- и отдалённом послеоперационном периоде по данным ультразвукового ангиосканирования.

4. Оценить клиническую эффективность каротидной эндартерэкто-мии как способа профилактики прогрессирования хронической ишемии головного мозга.

5. Выделить факторы, неблагоприятно влияющие на эффективность каротидной эндартерэктомии, и разработать математическую модель, прогнозирующую результаты операции.

Научная новизна исследования

Показана зависимость формирования умеренных когнитивных расстройств у больных с хронической ишемией головного мозга от варианта поражения сонных артерий и ультразвуковой характеристики атеросклеротической бляшки.

Установлено влияние степени рестеноза оперированной артерии на возникновение стойких и преходящих нарушений мозгового кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде.

Доказано положительное, предупреждающее воздействие хирургической реваскуляризации каротидного бассейна на прогрессирова-ние клинических проявлений хронической ишемии головного мозга.

Выделены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий и разработана математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии.

Практическая значимость работы

Предложено рассматривать больных с атеросклеротической бляшкой 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией как группу пациентов с высоким риском развития умеренных когнитивных расстройств.

Обоснована необходимость динамической оценки неврологического, нейропсихологического статуса, качества жизни больных с ате-росклеротическим поражением сонных артерий для прогнозирования отдалённых результатов каротидной эндартерэктомии.

Установлена степень рестеноза оперированной артерии, определяющая возникновение транзиторных ишемических атак и ишемиче-ского инсульта.

Рекомендовано использование каротидной эндартерэктомии как способа не только профилактики ишемического инсульта, но и предупреждения прогрессирования хронической ишемии головного мозга.

Разработана математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У трети пациентов до каротидной эндартерэктомии выявляются умеренные когнитивные расстройства, которые коррелируют с наличием атеросклеротической бляшки 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией.

2. Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом профилактики прогрессирования клинических проявлений хронической ишемии головного мозга, что проявляется в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологического статуса, а также качества жизни пациентов.

3. На результаты оперативного лечения оказывает влияние ряд факторов: возраст пациента старше 65 лет, сочетание стеноза с кон-тралатеральной окклюзией, 2 тип атеросклеротической бляшки, сочетание сопутствующих заболеваний (артериальной гипертен-зии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и гиперхо-лестеринемии), артериальная гипертензия 3 степени, уровень холестерина крови более 6,5 ммоль/л, а также наличие эпизодов транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта в до-операционном периоде.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на объединенной научной конференции кафедр нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (2011), на пленарном заседании Вологодского областного общества неврологов (2010), научно-практических конференциях ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» (2009, 2010), научной практической конференции студентов и молодых ученых (Ярославль, 2010), конференции «Реконструктивная и эндоваскулярная хирургия магистральных сосудов» (Красногорск, 2009), 22-й Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), 16-м пленарном Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы, полученные в результате проведенных исследований (описание клинических особенностей атеросклеротического поражения сонных артерий; достоверные факторы, определяющие результаты оперативного лечения; отдаленные результаты каротидной эндар-терэктомии) используются в учебном процессе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией при чтении лекций и проведении занятий с ординаторами и курсантами ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России. Математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии и разработанная балльная шкала оценки неврологического статуса внедрены в практи-

ческую деятельность отделения неврологии и отделений сосудистой хирургии ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» и МУЗ МСЧ «Северсталь».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит 194 источника, их них 61 отечественный и 133 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В исследование включено 127 больных, которым была выполнена КЭА в отделениях сосудистой хирургии ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» и МУЗ МСЧ «Северсталь» г. Череповца по поводу ате-росклеротического поражения сонных артерий. В исследуемую группу входили 94 (74,0%) мужчины и 33 (26,0%) женщины. Средний возраст пациентов на момент операции составил (М ± о) 64 ± 7,5 года. Обследование проводилось непосредственно перед КЭА и в сроки через 12 и более месяцев после операции, в среднем - через 18,3 ± 8,6 месяца.

Критериями исключения из данной выборки являлись: выполнение КЭА или стентирования контралатеральной артерии; клинически значимое ухудшение сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде; нарушение мозгового кровообращения или значительное прогрессирование атеросклеротического стеноза с изменением гемодинамики по данным ультразвукового ангиосканирования в контралатеральной артерии в послеоперационном периоде; острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне оперированной артерии неатеротромботического подтипа; злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость пациента.

Всем включенным в исследование больным был поставлен диагноз атеросклеротического поражения сонных артерий с указанием пораженной артерии, степени стеноза и степени сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А. В. Покровского (1978).

До проведения КЭА в бассейне оперированной артерии 52 (40,9%) больных перенесли транзиторные ишемические атаки (ТИА), 33 (26,0%) человека - ОНМК; а у 42 (33,1%) пациентов не зарегистрировано эпизодов острой церебральной ишемии.

При обследовании особое внимание уделялось данным о сопутствующих заболеваниях (рис. 1).

Число

пациентов,

90-1

80-

70-

60-

40-

20-

10-

84,8

□ Артериальная гипертензия

В ИБС

□ Гиперхолестеринемия

Э Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей □ Сахарный диабет

Рис. 1. Частота сопутствующих заболеваний в группе обследованных пациентов

В дооперационном периоде пациенты получали стандартную консервативную терапию (антигипертензивную, гилолипидемиче-скую, антиагрегантную). Характер назначаемой фармакотерапии в послеоперационном периоде не менялся.

Обследование больных проводилось по специально разработанному протоколу, включавшему сбор жалоб, анамнеза, изучение неврологического статуса, проведение нейропсихологического обследования, оценку КЖ пациентов, ультразвуковое ангиосканирование экстракраниальных артерий, магнитно-резонансную и компьютерную томографии головного мозга. В сложных диагностических случаях при определении показаний к операции ряду пациентов выполнялась рент-геноконтрастная, магнитно-резонансная и спиральная компьютерная ангиография.

Оценка неврологического статуса проводилась по общепринятой методике всем включенным в исследование пациентам в до- и отдалённом послеоперационном периоде. Для количественной оценки неврологического дефицита нами использовалась оригинальная балльная шкала, разработанная на кафедре неврологии с медицинской генетикой и нейрохирургией ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России. Шкала включала девять пунктов, каждый из которых оценивался по степени выраженности: связанные с ОНМК выпадения полей зрения, глазодвигательные нарушения, центральный парез мимической мускулатуры, речевые нарушения, псевдобульбарный синдром, связанные с ОНМК чувствительные расстройства, вестибулярно-мозжечковый синдром и экстрапирамидные нарушения (от 0 до 3 баллов), пирамидный синдром (от 0 до 4 баллов). Затем проводилось суммирование баллов.

Оценка нейропсихологического статуса осуществлялась с использованием краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (Mini Mental State Examination (Fosltein M. F., 1975); пробы Шульте (Ширн Ч., 1993); теста «рисование часов» (Lezak М. D., 1983); теста на заучивание десяти не связанных по смыслу слов (Хомская Е. Д., 2003); госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale A. S. Zigmond, R. P. Snaith, 1983). Исследование повседневной активности и субъективного состояния здоровья пациента (ЮК) проводилось с помощью шкалы оценки общего состояния здоровья (MOS-36 - Item Short-Form Health Survey - SF-36) (Ware J., 1993).

Статический анализ результатов исследования был выполнен с использованием статистической программы «Statistica 6.0» (Statsoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка неврологического статуса в дооперационном периоде показала, что средний балл по шкале оценки неврологического дефицита составил 5,4 ± 1,4 и варьировал от 4 до 12.

Наиболее часто выявлялись пирамидный и вестибулярно-мозжечковый синдром разной степени выраженности - у 114 (89,8%) и 107 (84,6%) пациентов соответственно. Симптоматика поражения пирамидных путей была представлена появлением патологических и оживлением сухожильных рефлексов с расширением их зон, а также

двигательными нарушениями в виде легкого геми- или монопареза, степень выраженности пирамидного синдрома по шкале оценки неврологического статуса варьировала от 1 до 2 баллов.

Вестибулярно-мозжечковый синдром проявлялся преимущественно в виде динамической атаксии, сочетавшейся с наличием субъективных ощущений головокружения, которые возникали при перемене положения тела; степень вестибулярно-мозжечковых нарушений по шкале оценки неврологического статуса варьировала от 1 до 3 баллов. Реже встречались другие симптомокомплексы, выраженность которых не превышала 1 балла.

Нарушения полей зрения по типу частичной гемианопсии выявлены у 3 (2,4%) больных. Глазодвигательные нарушения отмечались у 47 (37,0%) пациентов в виде недоведения глазных яблок и пареза конвергенции и носили слабовыраженный характер. Центральный парез мимической мускулатуры с легкой асимметрией улыбки и сглаженностью носогубной складки имел место у 82 (64,6%) человек. Дизартрия легкой степени выраженности, при которой отмечалось смазанное произношение нескольких слов, выявлялась у 4 (3,2%) пациентов. Псевдобульбарный синдром в виде слабовыраженных нарушений артикуляции, глотания, рефлексов орального автоматизма отмечался у 5 (4,0%) больных. Чувствительные расстройства, связанные с нарушением мозгового кровообращения, определялись в 22 (17,3%) случаях. Признаки экстрапирамидных нарушений были выявлены у 1 пациента с наличием слабовыраженного повышения тонуса по пластическому типу.

Нейровшуализационные исследования в дооперационном периоде были проведены у 73 (57,5%) больных. По результатам обследования выявлено, что у 57 (78,1%) пациентов имелись характерные признаки ХИГМ: постинфарктные кисты и лейкоареоз, преимущественно перивентрикулярный.

Оценка нейропсихологического статуса в дооперационном периоде была проведена у 55 (43,3%) пациентов (табл. 1). Данная группа по своим характеристикам достоверно не отличалась от общей выборки больных.

Изучение когнитивных функций выявило у 20 (36,4%) пациентов умеренные когнитивные расстройства с показателями по шкале ММБЕ от 25 до 27 баллов. Ни у одного больного не было данных, свидетельствующих о деменции.

Отмечено, что в группе пациентов с умеренными когнитивными расстройствами достоверно чаще встречались указания на ТИА или ИИ в анамнезе, АБ 2 типа и сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией (р < 0,05).

Наличие и степень выраженности тревоги и депрессии у больных наблюдаемой группы оценивалось с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Клинические проявления депрессии были выявлены у 3 (5,5%) больных, тревоги - у 11 (20,0%); субклинические -соответственно у 17 (30,9%) и у 44 (80,0%) пациентов.

Таблица 1

Результаты нейропсихологических тестов у пациентов до и после КЭА (п = 55)

Нейропсихологический тест До КЭА После КЭА

Кратная шкала оценки психического статуса (ММБЕ),* баллов 28,1 ± 1,2 28,8 ± 1,5

Тест «Рисование часов» 9,5 ± 0,6 9,6 ± 0,5

Проба Шульте* (с): первая таблица пятая таблица 58,8 ± 1,9 87,6 ± 1,7 57,7 ± 2,5 86,7 ± 2,6

Запоминание 10 слов (число слов):* немедленное воспроизведение отсроченное воспроизведение 5,8 ±0,6 4,3 ± 1,5 6,2 ± 0,6 5,1 ± 1,4

Госпитальная шкала тревоги и депрессии:* уровень тревоги уровень депрессии 9,3 ± 1,9 7,1 ±2,1 8,5 ± 1,5 6,4 ± 1,4

Примечание. Достоверность различий: *-р < 0,05.

Оценка КЖ в дооперационном периоде выявила снижение показателей по всем 8 субшкалам БР-36 (табл. 2).

Ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий было проведено у 127 пациентов в дооперационном периоде.

У большинства больных имелись АБ 2 и 3 типа - в 77 (60,6%) и 44 (34,6%) случаях соответственно; бляшки 1 и 4 типов суммарно составили 6 (4,8%) наблюдений. Бляшек 5 типа не было выявлено.

По характеристике поверхности бляшки были разделены на гладкие и нестабильные. Бляшки с гладкой поверхностью обнаружены

у 12 (9,4%) пациентов. Среди них достоверно чаще встречались бляшки 4 типа. АБ с признаками «нестабильности» наблюдались у 115 (90,6%) человек. Признаки «нестабильности» достоверно чаще встречались при 2 типе бляшек - у 74 (64,4%) человек.

Таблица 2

Показатели качества жизни по шкале SF-36 (баллы) в дооперационном и отдалённом послеоперационном периодах

(п =55)

Субшкалы ДоКЭА После КЭА

Физическое функционирование (Physical Functioning- PF)* 54,6 ± 12,4 61,1 ± 14,8

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning- RP)* 47,5 ± 17,1 56,6 ± 17,5

Интенсивность боли (Bodily pain- GH)* 44,9 ± 10,9 56,8 ± 16,5

Общее состояние здоровья (General Health - GH)* 44,2 ± 17,9 50,8 ± 13,6

Жизненная активность (Vitality - VT)* 43,4 ± 10,2 50,7 ± 14,3

Социальное функционирование (Social Functioning) 62,5 ± 14,4 68,1 ± 15,9

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional)* 55,2 ± 19,8 64,9 ± 19,3

Психическое здоровье (Mental Health -МН)* 54,1 ± 14,5 60,3 ± 15,9

Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,05.

На стороне оперированного каротидного бассейна стеноз 55-65% был выявлен у 19 (14,9%) пациентов, 66-75% - у 47 (37,0%) больных, более 76%- в 61 (48,1%) случае.

Протяженные (более 1,5 см) стенозы сонных артерий составили 91 (71,7%) случай. Локальные бляшки (менее 1,5 см по протяженности) наблюдались у 36 (28,3%) человек.

Проведенное в дооперационном периоде ультразвуковое ангио-сканирование сонных артерий показало, что у 18 (14,2%) пациентов имелся односторонний стеноз, в 93 (73,2%) наблюдениях было выявлено двустороннее поражение разной степени выраженности, и у 16 (12,6%) больных имело место сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

При анализе данных ультразвукового ангиосканирования позвоночных артерий было отмечено, что у 95 (74,8%) пациентов имелось отклонение и непрямолинейность хода позвоночных артерий, в 19 (14,9%) случаях - их извитость, в 13 (10,3%) - врожденные аномалии (гипоплазии, аплазии, аномалии входа в костный канал).

В раннем послеоперационном периоде произошло 4 (3,2%) ТИА (3 - в ипси- и 1 - в контралатеральной артерии), а также 2 (1,6%) нелетальных ИИ в бассейне оперированной артерии с развитием стойких двигательных нарушений в виде умеренного гемипареза. Общая летальность составила 2 (1,6%) случая, в одном причиной смерти явился острый инфаркт миокарда, в другом - геморрагический инсульт в бассейне оперированной артерии. Показатель «инсульт + летальность» оказался на уровне 2,4%.

Повреждения периферических и черепно-мозговых нервов были выявлены у 13 (10,2%) пациентов, носили нестойкий невыраженный характер, при повторном осмотре наблюдался их полный регресс.

Отдалённые результаты КЭА были оценены у 101 человека, средний срок катамнестического наблюдения составил 18,3 ± 8,6 месяца. В отдалённом послеоперационном периоде у пациентов имелась положительная динамика неврологического статуса. Средний балл по шкале оценки неврологического дефицита достоверно снизился (р <0,05) с 5,4 ± 1,4 до 4,9 ± 1,9. При сравнительном анализе показателей каждого пункта балльной шкалы в до- и отдалённом послеоперационном периоде КЭА отмечена достоверная положительная динамика (р < 0,05) вестибулярно-мозжечкового синдрома. Также в послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика двигательных и чувствительных нарушений, но эти изменения не носили статистически значимого характера.

В отдаленном периоде в бассейне оперированной артерии ТИА была зафиксирована у 3 (2,7%) пациентов, инсульт - у 2 (1,8%) больных. Нарушений мозгового кровообращения в бассейне оперирован-

ной артерии, приведших к летальному исходу, в отдалённом послеоперационном периоде не выявлено.

Повторное нейропсихологическое тестирование в динамике было проведено у 52 пациентов (см. табл. 1). Средний срок повторного обследования составил 12,5 ± 0,4 месяца.

Тестирование с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии в динамике показало снижение числа пациентов с клиническими проявлениями тревоги и депрессии - соответственно до 2 (3,8%) и 1 (1,9%) человека, а также и субклинических проявлений -соответственно до 39 (75,0%) и 8 (15,4%), что достоверно указывает на снижение у наблюдаемых пациентов уровня тревоги (р = 0,001) и депрессии (р = 0,046).

Таким образом, проведение КЭА оказывает положительное влияние на неврологический статус, когнитивные функции, концентрацию внимания и снижение тревожно-депрессивной симптоматики у больных с ХИГМ, что можно объяснить улучшением перфузии мозговой ткани и отсутствием артериоартериальных эмболий (Левин О. С. и др., 2006; Фокин А. А., 2008).

Повторная оценка показателей КЖ проводилась с использованием шкалы БР-36 (см. табл. 2).

Данные, полученные при использовании шкалы БР-Зб в отдалённом послеоперационном периоде, достоверно свидетельствуют о положительном влиянии КЭА на качество жизни пациентов с ХИГМ.

Повторное ультразвуковое ангиосканирование было проведено у 86 человек.

По результатам повторного исследования у 10 (11,6%) человек выявлен рестеноз оперированной артерии разной степени выраженности, из них в 2 (2,3%) случаях - окклюзия, в 1 (1,2%) - рестеноз более 80%, в 2 (2,3%) - рестеноз 60-79% и в 5 (5,8%) - рестеноз 20-59%. В 88,4% наблюдений отмечалась полная проходимость оперированной артерии. Большинство рестенозов - 6 (6,9%) случаев - выявлено у пациентов со сроком катамнестического наблюдения более 24 месяцев.

Проанализирована связь состояния оперированной артерии с числом ТИА и ИИ в отдаленные сроки после КЭА.

У 1 (1,2%) пациента ИИ имел место на фоне окклюзии оперированной сонной артерии, у 1 (1,2%) - при рестенозе 60-65%. ТИА развивались в 1 (1,2%) случае - при рестенозе 45-50% и в 2 (2,3%) - при рестенозе 60-65 и 65-70%. Таким образом, большинство ТИА и ИИ в бассейне оперированной артерии произошло на фоне рестеноза более 60%.

Критерием эффективности КЭА с учётом полученных данных было выбрано клиническое течение ХИГМ в отдалённом послеоперационном периоде.

Отсутствие у пациента после операции данных, свидетельствующих о стойком или преходящем нарушении мозгового кровообращения в бассейне оперированной артерии, стабилизация или положительная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как благоприятное течение ХИГМ и свидетельствовали об эффективности КЭА. Данную группу составили 86 (85,2%) человек.

Наличие у больного в бассейне оперированной артерии ТИА или ИИ, который привел к стойкому неврологическому дефициту либо к летальному исходу, или отрицательная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как неблагоприятное течение ХИГМ и указывали на неэффективность КЭА. Данную группу составили 15 (14,8%) человек.

Для дальнейшей оценки факторов, влияющих на результаты КЭА, были выделены 3 подгруппы пациентов. При разделении на подгруппы учитывались данные, полученные при использовании разработанной балльной шкалы для оценки неврологического статуса и шкалы ММБЕ.

1 подгруппа включала пациентов, у которых в отдалённом послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса и отсутствовали данные о стойких или преходящих нарушениях мозгового кровообращения — 32 (37,2%) человека. Средний балл по шкале оценки неврологического статуса до операции был равен 5,6 ± 1,2 и достоверно снизился в послеоперационном периоде - до 3,7 ± 0,7 (р < 0,05). У 10 (31,2%) пациентов наблюдался регресс двигательных нарушений, у 6 (18,7%) -чувствительных нарушений. В 25 (78,1%) случаях отмечалось уменьшение степени тяжести вестибулярно-мозжечкового синдрома. Показатели балльной оценки неврологического статуса при исследовании других симптомокомплексов не имели существенной динамики. Средний балл по шкале ММ8Е до КЭА был равен 28 ± 0,8 балла и достоверно увеличился (р < 0,05) после КЭА, составив 29 ± 0,7 балла. Повторная магнитно-резонансная томография головного мозга (у 4 человек) не выявила отрицательной динамики по сравнению с исследованием, выполненным в дооперационном периоде.

2 подгруппа включала 54 (62,8%) пациента, у которых в отдалённом периоде после КЭА отмечалась стабилизация неврологического и/или нейропсихологического статуса, а также отсутствовали данные о ТИА и ИИ. Средний балл оценки неврологического дефицита до и после КЭА составил 4,8 ± 0,9 балла. Показатель по шкале ММБЕ в до- и отдалённом послеоперационном периоде составил 29,1 ± 1,3 балла. Повторная магнитно-резонансная томография головного мозга (у 6 человек) не выявила отрицательной динамики по сравнению с исследованием в дооперационном периоде.

3 подгруппа состояла из 15 (14,8%) больных, у которых были данные за ТИА или ИИ в бассейне оперированной артерии, приведшие к стойкому неврологическому дефициту либо к летальному исходу, или наблюдалась отрицательная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса. У данной подгруппы больных средний балл по шкале оценки неврологического статуса по сравнению с дооперационным периодом достоверно увеличился и составил 7,0 ± 1,7 и 8,7 ± 1,9 балла соответственно (р < 0,05). Изменения в неврологическом статусе были обусловлены нарастанием двигательных (у 3 больных) и чувствительных нарушений (у 4 больных), вестибу-лярно-мозжечковой симптоматики (у 13 пациентов), глазодвигательных нарушений (у 2 больных), выраженности центрального пареза мимической мускулатуры (у 2 больных), дизартрии (у 1 больного).

По сравнению с дооперационным периодом показатели при исследовании других симптомокомплексов не имели существенной динамики. Средний балл по шкале ММБЕ до КЭА был равен 26,8 ± 0,4 балла и достоверно снизился (р < 0,05) после КЭА, составив 26 ± 0,5 балла. Магнитно-резонансная томография головного мозга в динамике проведена 12 больным данной подгруппы. В 4 случаях отмечено появление постинфарктных очагов, в 8 - нарастание атрофических изменений и выраженности лейкоареоза головного мозга.

Для выявления факторов, оказывающих влияние на результаты операции, был проведён сравнительный анализ показателей выделенных подгрупп пациентов.

При анализе сопутствующей атеросклеротическому стенозу патологии было установлено, что в 3 подгруппе число пациентов, имеющих сочетание трёх и более сопутствующих заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2 типа, которые, в свою очередь, являются факторами риска прогрес-

сирования хронической ишемии головного мозга), достоверно больше (р < 0,05) по сравнению с 1 и 2 подгруппами. В 3 подгруппе число больных с АГ 3 степени было достоверно больше (р < 0,05), чем в подгруппах 1 и 2. Статистически значимых различий по частоте встречаемости АГ 2 степени не отмечено. В 3 подгруппе больных с АГ 1 степени не выявлено.

Средний уровень холестерина крови в 3 подгруппе был достоверно больше (р < 0,05), чем в 1 и 2 подгруппах, и превышал уровень 6,5 ммоль/л. Отмечено, что средний возраст больных в 3 подгруппе был достоверно больше (р < 0,05), чем в 1 и 2 подгруппах, и составил более 65 лет. Сравнительный анализ показал, что у пациентов 3 подгруппы достоверно чаще (р < 0,05) в анамнезе встречались данные о перенесённых ТИА и ИИ по сравнению с 1 и 2 подгруппами.

В 3 подгруппе достоверно чаще по сравнению с 1 и 2 подгруппами имелось указание на наличие контралатеральной окклюзии. Достоверных различий по числу больных, имеющих контралатеральный стеноз, в наблюдаемых группах не отмечалось. При анализе частоты встречаемости типов АБ установлено, что в 3 подгруппе достоверно чаще встречаются АБ 2 типа.

В 3 подгруппе по сравнению с 2 и 1 подгруппами не выявлено достоверных различий по частоте встречаемости патологии позвоночных артерий (извитость, врожденные аномалии).

Сравнительный анализ показателей 1 и 2 подгрупп не обнаружил достоверных статистических различий по возрасту, частоте встречаемости контралатерального стеноза, типу АБ, уровню холестерина крови, частоте встречаемости АГ 1 и 2 степени и патологии позвоночных артерий. У пациентов 2 подгруппы по сравнению с больными 1 подгруппы достоверно чаще (р < 0,05) в анамнезе встречались данные о перенесённых ТИА и ИИ.

Во 2 подгруппе по сравнению с 1 достоверно чаще (р < 0,05) встречались больные с наличием трёх и более сопутствующих заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2 типа). Сравнение 1 и 2 подгрупп по данным ангио-сканирования показало, что у пациентов 2 подгруппы достоверно чаще имеются указания на сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

Необходимо отметить, что медикаментозная терапия в послеоперационном периоде в выделенных подгруппах не имела существенных различий.

Таким образом, при анализе отдалённых результатов КЭА отмечено, что возраст пациента старше 65 лет, наличие контралатеральной окклюзии внутренней сонной артерии, АБ 2 типа, трех и более сопутствующих заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, гиперхоле-стеринемия, сахарный диабет 2 типа), АГ 3 степени, уровень холестерина крови более 6,5 ммоль/л, а также ТИА или ИИ в анамнезе являются факторами, влияющими на результаты операции.

С учётом полученных данных был проведен анализ, оценивающий силу влияния каждого фактора на результаты КЭА. Наибольшую силу влияния имеют уровень холестерина крови, возраст пациента и наличие трех и более сопутствующих заболеваний (рис. 2).

35 30 25 20 15 10 5

□ 3 и более заболеваний

□ ТИА и/или ИИ в анамнезе

В Сочетание стеноза с окклюзией

□ АГ 3 степени

0 АБ 2 типа

Рис. 2. Распределение факторов по силе влияния на результаты оперативного лечения

Сила влияния, %

□ Уровень холестерина

> 6,5 ммоль/л Q Возраст > 65 лет

Для оценки зависимости эффективности КЭА от факторов, влияющих на результаты оперативного лечения, была построена математическая модель.

Res = К-mifi - m2f2 -m3f3 - m4f,( - nisfs-mifi- m7f7, где Res - результат,

К — константа, для данной модели равная 1,2573241, m - коэффициент для каждого фактора, f - значение фактора, равное: при его отсутствии - 0, при наличии - 1.

Факторы:

^ - возраст пациента старше 65 лет, {2 - наличие ТИА/ИИ до КЭА, fз - 2 тип АБ,

íi - уровень холестерина более 6,5 ммоль/л, f5 - АГ 3 степени,

Гб — наличие 3 и более сопутствующих заболеваний,

f7 - сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.

Коэффициенты полученной модели равны (ш):

Для ^ ш, = 0,30335433

Для £> т2 = 0,07940683

Для£,т3 = 0,22453789

Для£,Ш4 = 0,31612602

Для f5 ш5 = 0,12053595

ДляГ6т6 = 0,11943919

ДляГ7ш7 = 0,13553965

Подставив значения факторов, имеющихся у пациента, в формулу, можно прогнозировать результат оперативного лечения.

Если полученный в ходе вычисления результат составит менее

0.5. то имеется высокая вероятность, что выполненная пациенту КЭА будет неэффективной, если более 0,5 - то можно ожидать, что проведённая КЭА будет эффективной.

Для удобства применения данной модели коэффициенты факторов можно использовать до десятых.

Предложенная математическая модель была проверена с использованием данных о пациентах с уже проведенной каротидной эндар-терэктомией. В 98% случаев результаты расчетов по математической модели совпадали с данными катамнестического наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий в 36,4% случаев выявляются умеренные когнитивные расстройства, чаще встречающиеся у больных с атеросклеротической бляшкой 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией, а также снижение показателей качества жизни, отражающих физический и психический компонент здоровья.

концентрации внимания, работоспособности, снижение аффективной симптоматики, а также повышение показателей качества жизни, но в 14,8% случаев наблюдается неблагоприятная динамика в виде нарастания неврологических и когнитивных расстройств.

3. Проведение ультразвукового ангиосканирования в дооперацион-ном периоде показывает, что у пациентов с хронической ишемией головного мозга в большинстве случаев имеется двустороннее поражение сонных артерий, протяженные «нестабильные» атеро-склеротические бляшки 2 и 3 типов.

4. В отдалённом послеоперационном периоде в 88,4% наблюдений отмечается полная проходимость оперированной артерии. Развитие транзиторных ишемических атак и инсульта в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии, как правило, обуславливается рестенозом оперированного сосуда более 60%.

5.- У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в 85,2% случаев каротидная эндартерэктомия эффективна и позволяет замедлить прогрессирование хронической ишемии головного мозга, что проявляется в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологического статуса.

6. Наибольшую силу влияния на результаты оперативного лечения имеют факторы: уровень холестерина крови больше 6,5 ммоль/л, возраст пациента старше 65 лет и наличие 3 и более сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа), а также сочетание стеноза оперированной артерии с контралате-ральной окклюзией, 2 тип атеросклеротической бляшки, артериальная гипертензия 3 степени, транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт в анамнезе.

7. Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать результат каротидной эндартерэктомии и помогает при выборе оптимальной тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты, имеющие атеросклеротическую бляшку 2 типа, сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, должны находиться под динамическим наблюдением в связи с высоким риском развития умеренных когнитивных расстройств.

2. Больным со стеноокклюзирующим поражением сонных артерий до каротидной эндартерэктомии с целью уточнения показаний и анализа ближайших и отдалённых результатов необходима, наряду с неврологическим осмотром, оценка нейропсихологических нарушений и показателей качества жизни.

3. Умеренные когнитивные расстройства у больных с атеросклеро-тическими стенозами сонных артерий, выявленные с помощью нейропсихологического тестирования, следует считать дополнительным показанием к каротидной эндартерэктомии.

4. При рестенозе более 60% повышается риск развития транзитор-ных ишемических атак и инсульта в бассейне оперированной артерии, что требует принятия мер по их предупреждению (стенти-рование, повторная реконструктивная операция).

5. При наличии у больного факторов, неблагоприятно влияющих на результаты каротидной эндартерэктомии, следует в дооперацион-ном периоде прогнозировать результат оперативного лечения, используя предложенную математическую модель.

6. За пациентами, у которых высока вероятность неэффективности оперативного лечения, неврологам и ангиохирургам необходимо осуществлять дифференцированное динамическое диспансерное наблюдение с целью раннего выявления прогрессирования неврологического дефицита и развития рестеноза оперированной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологический, ней-ропсихологический статус и качество жизни больных с облитери-рующим атеросклерозом сонных артерий / Н. Н. Спирин, Т. Е. Лазарева, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Вестн. Ивановской государственной медицинской академии. - 2011. - Т. 16, № 1. -С. 34-38

2. Каротидная эндартерэктомия как профилактика острого ишемиче-ского инсульта / Н. Н. Малышев, В. Н. Чирков, Н. В. Налеухин, Н. Н. Малышев // Современные методы диагностики и лечения в практике военных госпиталей : сб. науч. тр. - Красногорск, 2009. -С. 178-179.

3. Отдаленные результаты классической каротидной эндартерэктомии / Н. Н. Малышев, В. Н. Чирков, Н. В. Налеухин, Н. Н. Малы-

шев // Современные методы диагностики и лечения в практике военных госпиталей : сб. науч. тр. - Красногорск, 2009. - С. 179-181.

4. Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта с помощью реконструктивных операций на ветвях дуги аорты / Н. Н. Спирин, Н. Н. Малышев // Актуальные вопросы медицинской науки : сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль: ЯрМедиаГрупп, 2010. -С. 221-222.

5. Отдаленные результаты и реабилитация больных после каротид-ной эндартерэктомии / Н. Н. Малышев, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Ангиология и сосудистая хирургия - 2010.- Т. 16, №4. Приложение. - С. 248-249.

6. Комплексная клинико-ультразвуковая оценка отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью / Н. Н. Малышев, В. Н. Чирков, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16, № 4. Приложение - С. 249-250.

7. Анализ влияния клинического течения хронической мозговой недостаточности на отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии / Н. Н. Малышев, Н. Н. Малышев, И. В. Козлова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. - 2010. - Т. 11, № 6. - С. 125.

Методические рекомендации

Лазарева Т. Е., Малышев Н. Н., Малышев Н. Н. Основные подходы к диагностике и лечению больных с цереброваскулярными заболеваниями. - Вологда, 2010. - 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ атеросклеротическая бляшка

АГ артериальная гипертензия

ИИ ишемический инсульт

КЖ качество жизни

КЭА каротидная эндартерэктомия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ТИА транзиторная ишемическая атака

ХИГМ хроническая ишемия головного мозга

МАЛЫШЕВ Николай Николаевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.04.2011. Формат 60*84 '/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Оглавление диссертации Малышев, Николай Николаевич :: 2011 :: Иваново

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Распространенность и социально-экономическое значение цереброваскулярных заболеваний.

1.2. Классификации цереброваскулярных заболеваний, применяемые в неврологической и ангиохирургической практике.

1.3. Особенности атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий.

1.4. Неврологический и нейропсихологический статус у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

1.5. Консервативное лечение больных с цереброваскулярной патологией.

1.6. Каротидная эндартерэктомия и показания к ней.

1.7. Эффективность каротидной эндартерэктомии и осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Оценка неврологического статуса.

2.2.2. Оценка нейропсихологического статуса.

2.2.3. Инструментальные методы исследования.

2.3. Характеристика оперативного вмешательства.

2.4. Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

ДО КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ.

3.1. Показатели неврологического статуса и данные нейровизуализации до каротидной эндартерэктомии.

3.2. Показатели нейропсихологического статуса пациентов до каротидной эндартерэктомии.

3.3. Показатели качества жизни пациентов до каротидной эндартерэктомии.

3.4. Результаты ангиосканирования сонных артерий до каротидной эндартерэктомии.

3.5. Клинические наблюдения (комплекс клинико-инструментальных исследований, проводимых до каротидной эндартерэктомии)

Глава 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

4.1. Динамика неврологического статуса и данные нейровизуализации после каротидной эндартерэктомии.

4.2. Динамика нейропсихологического статуса пациентов после каротидной эндартерэктомии.

4.3. Показатели качества жизни пациентов после каротидной эндартерэктомии.

4.4. Результаты ангиосканирования сонных артерий в отдалённом периоде после каротидной эндартерэктомии.

4.5. Клинические наблюдения (динамическое наблюдение за пациентами после каротидной эндартерэктомии).

Глава 5. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ

ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ

НА ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

5.1. Анализ эффективности каротидной эндартерэктомии.

5.2. Оценка факторов, влияющих на результаты каротидной эндартерэктомии.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Малышев, Николай Николаевич, автореферат

Распространенность ишемического инсульта в разных странах мира колеблется от 360 до 560 случаев на 100 ООО человек [14, 15, 50]. В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года [61]. Высок процент инвалидизации пациентов, перенёсших ишемический инсульт, к труду возвращается не более одной пятой части больных [52]. Велики затраты государства на лечение инсультов и их последствий, в связи с этим изучение мер по лечению и профилактике цереброваскулярных заболеваний приобретает не только теоретическое и практическое, но и социально-экономическое значение.

Одной из основных причин прогрессирования хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) и развития ишемического инсульта является атеро-склеротическое поражение экстракраниальных сосудов [36, 44]. В основе патогенетического механизма ишемического поражения головного мозга при стенозах сонных артерий в большинстве случаев лежит артериоартериальная эмболия. При выраженных стенозах, а также при окклюзиях важную роль играет также гемодинамический механизм [50].

В последние годы благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования сонных артерий значительно возросло число выявляемых пациентов со стеноокклюзирующим поражением экстракраниальных артерий.

Существующие на данный момент медикаментозные средства позволяют замедлить развитие атеросклеротической бляшки (АБ), но не могут привести к её полному регрессу [47, 51], поэтому число реконструктивных операций на сонных артериях, в первую очередь каротидных эндартерэкто-мий (КЭ), с каждым годом увеличивается [11, 44, 54].

Ряд крупных международных исследований, такие как КАЫ8ЕТ (1991) и ЕСБТ (1998) [44], показали высокую эффективность КЭ в первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта. Но у пациентов со стеноокк-люзирующим атеросклерозом сонных артерий наряду с эпизодами острой церебральной ишемии отмечается прогрессирование клинических проявлений ХИГМ в виде усиления неврологического дефицита, снижения когнитивных функций, внимания и работоспособности, аффективных нарушений, что в значительной мере приводит к ухудшению качества жизни данной группы пациентов [40, 46]. До настоящего времени крайне малочисленны исследования, в которых бы проводилась комплексная клинико-инструментальная оценка эффективности КЭ не только как метода предотвращения развития ишемического инсульта, но и как способа профилактики прогрессирования клинических проявлений ХИГМ [10, 40]. Также весьма актуальным остаётся вопрос о факторах, влияющих на результаты оперативного лечения.

Решение данных вопросов позволит скорректировать показания к хирургическому лечению атеросклеротического поражения сонных артерий, использовать КЭ не только в качестве первичной и вторичной профилактики инсульта, но и для стабилизации и улучшения неврологических и нейропси-хологических функций, и тем самым повысить качество жизни пациентов с цереброваскулярной патологией.

Цель исследования — оценить эффективность каротидной эндартерэк-томии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде для выявления факторов, неблагоприятно влияющих на исходы хирургического лечения, и разработки математической модели, прогнозирующей результаты операции.

Задачи научного исследования

3. Провести динамический анализ состояния сонных артерий в дооперационном и отдалённом послеоперационном периодах по данным ультразвукового ангиосканирования.

4. Оценить клиническую эффективность каротидной эндартерэктомии как способа профилактики прогрессирования хронической ишемии головного мозга.

Научная новизна исследования

Доказано положительное, предупреждающее воздействие хирургической реваскуляризации каротидного бассейна на прогрессирование клинических проявлений хронической ишемии головного мозга.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость динамической оценки неврологического, нейропсихологического статуса, качества жизни больных с атеросклеротиче-ским поражением сонных артерий для прогнозирования отдалённых результатов каротидной эндартерэктомии.

Установлена степень рестеноза оперированной артерии, определяющая возникновение транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта.

Разработана математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У трети пациентов до каротидной эндартерэктомии выявляются умеренные когнитивные расстройства, которые коррелируют с наличием атеро-склеротической бляшки 2 типа и сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией.

3. На результаты оперативного лечения оказывает влияние ряд факторов: возраст пациента старше 65 лет, сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, 2 тип атеросклеротической бляшки, сочетание сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и гиперхолестеринемии), артериальная гипертензия 3 степени, уровень холестерина в крови более 6,5 ммоль/л, а также наличие эпизодов транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта в дооперационном периоде.

Апробация работы

Минздравсоцразвития России (2011), на пленарном заседании Вологодского областного общества неврологов (2010), научно-практических конференциях ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» (2009, 2010), научной практической конференции студентов и молодых ученых (Ярославль, 2010), конференции «Реконструктивная и эндоваскулярная хирургия магистральных сосудов» (Красногорск, 2009), 22-й Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), 16-м пленарном Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы, полученные в результате проведенных исследований (описание клинических особенностей атеросклеротического поражения сонных артерий; достоверные факторы, определяющие результаты оперативного лечения; отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии) используются в учебном процессе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией при чтении лекций и проведении занятий с ординаторами и курсантами ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России. Математическая модель прогнозирования результатов каротидной эндартерэктомии и разработанная балльная шкала оценки неврологического статуса внедрены в практическую деятельность отделения неврологии и отделений сосудистой хирургии ГУЗ «Вологодская областная больница № 1» и МУЗ МСЧ «Северсталь» г. Череповца.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 194 источника, их них 61 отечественных и 133 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде"

выводы

2. После каротидной эндартерэктомии у большинства больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечается уменьшение неврологического дефицита, улучшение когнитивных функций, концентрации внимания, работоспособности, снижение аффективной симптоматики, а также повышение показателей качества жизни, но в 14,8% случаев наблюдается неблагоприятная динамика в виде нарастания неврологических и когнитивных расстройств.

3. Проведение ультразвукового ангиосканирования в дооперационном периоде показывает, что у пациентов с хронической ишемией головного мозга в большинстве случаев имеется двустороннее поражение сонных артерий, протяженные «нестабильные» атеросклеротические бляшки 2 и 3 типов.

4. В отдалённом послеоперационном периоде в 88,4% случаев отмечается полная проходимость оперированной артерии. Развитие транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии, как правило, обуславливается рестенозом оперированного сосуда более 60%.

5. У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в 85,2% случаев каротидная эндартерэктомия эффективна и позволяет замедлить прогрессирование хронической ишемии головного мозга, что проявляется в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологи-ческого статуса.

6. Наибольшую силу влияния на результаты оперативного лечения имеют следующие факторы: уровень холестерина в крови больше 6,5 ммоль/л, возраст пациента старше 65 лет и наличие трех и более сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа), а также сочетание стеноза оперированной артерии с контралатеральной окклюзией, 2 тип атеро-склеротической бляшки, артериальная гипертензия 3 степени, транзитор-ные ишемические атаки и ишемический инсульт в анамнезе.

7. Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать результат каротидной эндартерэктомии и помогает в выборе оптимальной тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Больным со стеноокклюзирующим поражением сонных артерий до каро-тидной эндартерэктомии с целью уточнения показаний и анализа ближайших и отдалённых результатов необходима, наряду с неврологическим осмотром, оценка нейропсихологических нарушений и показателей качества жизни.

3. Умеренные когнитивные расстройства у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий, выявленные с помощью нейропсихологиче-ского тестирования, следует считать дополнительным показанием к каро-тидной эндартерэктомии.

4. При рестенозе более 60% повышается риск развития транзиторных ише-мических атак и ишемического инсульта в бассейне оперированной артерии, что требует принятия мер по их предупреждению (стентирование, повторная реконструктивная операция).

5. При наличии у больного факторов, неблагоприятно влияющих на результаты каротидной эндартерэктомии, следует в дооперационном периоде прогнозировать результат оперативного лечения, используя предложенную математическую модель.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Малышев, Николай Николаевич

1. Ахмадов Т. 3., Ахмадов Ш. С. Классификация болезней, формулирование и кодирование диагноза сосудистых заболеваний нервной системы. Грозный, 2007. - 40 с.

2. Ахметов В. В., Леменев В. Л., Шамшилин А. А. Лечение сосудисто-мозговой недостаточности у больных с мультифокальным атеросклеро-тическим поражением // Материалы городской научно-практической конференции. М., 2006. - С. 80-83.

3. Белова А. Н., Щепетова О. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М., 2002. — 444 с.

4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов М., 1999. - 56 с.

5. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. — М., 2001.-68 с.

6. Верещагин Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста // Инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —2003. № 9, прилож. - С. 8-10.

7. Верещагин Н. В., Моргунов В. А. Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997. - 228 с.

8. Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина 3. А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. — М., 2002. 208 с.

9. Виленский Б. С., Кузнецов А. Л. Европейская «Инсульт-инициатива»: рекомендации по ведению больных — 2003 // Неврологический журн. —2004. Т. 9, № 3. - С. 55-61.

10. Влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни больных при стенозе сонных артерии / А. Марынич и др. // Врач. 2008. — № 7. — С. 80-83.

11. Гавриленко А. В., Куклин А. В., Кравченко А. А. Профилактика повторных ишемических инсультов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 14, № 3. - С. 143-147.

12. Голубева Л. В. Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические функции : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 28 с.

13. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России // Инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - № 9, прилож. — С. 3-7.

14. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. - № 9. - С. 66-70.

15. Дамулин И. В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист КМЕ)А-рецепторов Акатинола Мемантин // РМЖ. 2001. - Т. 9, № 25. - С. 1178-1182.

16. Дамулин И. В. Сосудистая деменция: некоторые патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты // РМЖ. — 2008. Т. 16, №5.-С. 8-13.

17. Джибладзе Д. Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта (клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты). М., 2002. - 208 с.

18. Джибладзе Д. Н., Кугоев А. И., Лагода О. В. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе «немых» инфарктов в полушариях головного мозга // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. -№ 3. — С. 47-54.

19. Джибладзе Д. Н., Лунев Д. К. Новые аспекты клиники и патогенеза инфарктов мозга при атеросклерозе // 8-й Всесоюзный съезд неврологов, психиатров и наркологов. М., 1998. - С. 87-89.

20. Дьяченко К. В., Повереннова И. Е. Хирургическая профилактика ише-мических инсультов у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий // Саратовский научно-медицинский журн. 2009. — Т. 19, № 1. - С. 93-97.

21. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // РМЖ. 2004. -№ 10.-С. 573-576.

22. Иванов В. А., Шамес А. Б., Терехин С. А. Хирургическое лечение соче-танного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий (Обзор литературы) // Болезни сердца и сосудов. 2009. - № 3. — С. 38-45.

23. Инсульт : практ. рук-во для ведения больных / Ч. П. Варлоу и др.. -СПб., 1998.-628 с.

24. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта // Рос. мед. журн. 1997. — № 1,- С. 21-24.

25. Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В. Профилактика повторного ишеми-ческого инсульта // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8, № 2. - С. 96-99.

26. Камчатнов П. Р. Артериальная гипертензия причина хронических церебральных расстройств // Доктор. Ру. Научно-практический медицинский журн. - 2008. - № 4. - С. 6-10.

27. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения / Д. Н. Джиб-ладзе и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т. 9, № 1. -С. 21-26.

28. Кузнецов А. Н. Церебральная эмболия: прошлое, настоящее, будущее // Неврологический журн. 2004. - № 5. - С. 4-11.

29. Куперберг Е. Б. Современные показания к каротидной эндартерэкто-мии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - № 2. - С. 63-67.

30. Лавров А. Ю., Шумилина М. В. Клинические, нейропсихологические, нейровизуализационные и ультрасонографические характеристики

31. I стадии дисциркуляторной энцефалопатии // Неврологический журн. 2006. - Т. 11, № 4. - С. 9-14.

32. Левин О. С. Когнитивные нарушения в практике невролога. — М., 2006.-250 с.

33. Левин О. С., Ахметов В. В., Голубева Л. В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндартерэктомии // Неврологический журн. — 2006. — Т. И, №4. -С. 14-19.

34. Левин О. С., Дамулин И. В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии. — М. : ММА, 1995.-С. 189-228.

35. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. М. : Реальное время, 2003.-324 с.

36. Липовецкий Б. М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты (Диагностка, течение, профилактика) : рук-во для врачей. СПб. : СпецЛит, 2008. - 144 с.

37. Мартынов А. И., Шмырев В. И. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензи-ей // Клин, медицина. 2000. - № 6. - С. 11—15.

38. Мартынов М. Ю. Хирургическое лечение асимптомного стеноза сонных артерий // Инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - Т. 9, № 3. - С. 49-56.

39. Метаболизм головного мозга при каротидной эндартерэктомии (окси-генация, электролитный баланс, потребление глюкозы) / Б. И. Караваев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - Т. 12, № 4. -С. 43-51.

40. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в медицине. -М., 2004. -320 с.

41. Одинак М. М., Емелин А. Ю., Лобзин В. Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. СПб., 2006. - 156 с.

42. Одинак М. М., Лобзин В. Ю., Емелин А. Ю. Ультразвуковая диагностика нарушений церебральной гемодинамики с сосудистой демен-цией // Мед. академ. журн. 2008. - Т. 8, № 4. - С. 115-122.

43. Падабед Д. А. Оценка состояния когнитивных функций больных, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Челябинск, 2008. -28 с.

44. Покровский А. В. Клиническая ангиология : в 2-х т. М. : Медицина, 2004.- 1610 с.

45. Покровский А. В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии // Инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - Т. 9, прилож. - С. 96-99.

46. Постинсультные когнитивные нарушения / В. А. Парфенов и др. // Инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2008. Т. 22, прилож. - С. 16-21.

47. Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология ишемического инсульта в Российской Федерации // Неврология. 2005. - Т. 7, № 1. -С. 1-6.

48. Скворцова В. И., Стаховская Л. В., Пряникова Н. А. Антиагреганты в профилактике ишемического инсульта; пути повышения эффективности // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8, № 2. - С. 92-96.

49. Суслина 3. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга. М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 352 с.

50. Суслина 3. А., Верещагин Н. В., Ганнушкина И. В.Очерки ангионевро-логии. — М. : Атмосфера, 2005. 358 с.

51. Суслина 3. А., Пирадов М. А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

52. Фокин А. А., Алехин Д. И., Киреев К. А. Реконструктивная хирургия сонных артерий у пациентов старше 70 лет // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - Т. 13, №3.-С. 115-118.

53. Фокин А. А., Прык А. В. Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии. М., 2006. — 192 с.

54. Хомская Е. Д. Нейропсихология. СПб. : Питер, 2005. - 452 с.

55. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуля-торная энцефалопатия) / А. С. Кадыков и др.. — М. : Геотар-Медиа, 2006. 224 с.

56. Ширн Ч., Бук Ж. Альманах психологических тестов. М. : КСП, 1997.-320 с.

57. Шток В. Н., Левин О. С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. М. : Мед. информ. аг-во, 2006. - 520 с.

58. Яхно Н. Н. Когнитивные нарушения в неврологической практике // Неврологический журн. 2006. - Т. 11, прилож. 1. - С. 4-12.

59. Яхно Н. Н., Левин О. С, Дамулин И. В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения // Неврологический журн. 2001. - № 3. — С. 10-18.

60. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы : в 2-х т. — М. : Медицина, 2005. 744 с.

61. A flow dynamics study. Why do ulcerated atherosclerotic carotid artery plaques embolize? / A. M. Imperato et al. //Am Neuroradiol. 1998. -Vol. 19, №4.-P. 761-766.

62. A review of carotid atherosclerosis and vascular cognitive decline: a new understanding of the keys to symptomology / R. J. Dempsey et al. // Neurosurgery. 2010. - Vol. 67, № 2. - P. 484^93.

63. A study of cognitive dysfunction in patients having carotid endarterectomy performed with regional anesthesia / E. J. Heyer et al. // Anesth. Analg. — 2008. Vol. 107, № 2. - P. 636-642.

64. A study of cognitive dysfunction in patients having carotid endarterectomy performed with regional anesthesia / T. S. Riles et al. // Anesth. Analg. -2008. Vol. 107, № 2. - P. 636-642.

65. An analisis of perioperative surgical mortality and morbidity in the Asymptomatic carotid atherosclerosis study. ACAS investigatio rs / B. Young et al. // Stroke. 1996. - Vol. 27. - P. 2216-2222.

66. An analysis of perioperative surgical mortality and morbidity in the AC AS. AC AS investigators / B. Young et al. // Stroke. 1996. - Vol. 27. -P. 2216-2224.

67. Aspirin prophylaxis for vascular disease / D. Fitzmaurice et al. // BMJ. -1998.-Vol. 317.-P. 1318.

68. Asymptomatic occlusive lesion of carotid and intracranial arteries in Japanese patients with ischemic heart desease / T. Uehara et al. // Stroke. -1996. Vol. 27. - P. 393-397.

69. Atherosclerotic plaque rupture and intrapiaque hemorrage do not correlate with symptoms in carotid artery stenosis / J. Milei et al. // J.Vase. Surg. -2003. Vol. 38, № 6. - P. 1241-1247.

70. Barba R., Martinez-Espinosa S., Rodriguez-Garcia E. Poststroke dementia: clinical features and risk factors // Stroke. 2000. - Vol. 31. -P. 1494-1501.

71. Barnett H. J. M., Eliasziw M., Meldrum H. E. Drugs and Surgery in the Prevention of Ischemic Stroke //N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332. - P. 238-248.

72. Barnett H. J. M., Meldrum H. E. Carotid Endarterectomy. Neurotherapeutic Advance // Arch. Neurol. 2000. - Vol. 57, № 1. - P. 40^5.

73. Barnett H., Meldrum H., Eliasziw M. The appropriatiate use of carotid endarterectomy//Can. Med. Assoc. J. 2002. - Vol. 166,№9.-P. 1169-1179.

74. Barnett H., Meldrum H., Eliaziw M. The dilemma of surgical treatment for patients with asymptomatic carotid disease // Ann. Intern. Med. — 1995. — Vol. 123.-P. 723-725.

75. Benade M., Finlayson A., Warlow C. Carotid endarterectomy in Scotland: 1981-1996 // Public. Health Med. 2003. - Vol. 25, № 1. - P. 36-41.

76. Benavente O., Moher D., Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis // BMJ. 1998. - Vol. 317, № 7171. -P.1477-1480.

77. Benign prognosis of never-symptomatic carotid occlusion / W. J. Powers et al. // Neurology. 2000. - Vol. 54. - P. 878-882.

78. Berge E., Sandercock P. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute is-chaemic stroke // Cochrane Database Syst Rev. 2000. - Vol. 4. - P. 32-42.

79. Berman L., Pietrzak R. H., Mayes L. Neurocognitive changes after carotid revascularization: a review of the current literature // Psychosom. Res. — 2007. Vol. 63, № 6. - P. 599-612.

80. Bernat J. L., Rubin E. B. Consent issues in neurology // Neurol. Clin. -2010. Vol. 28, № 2. - P. 459-473.

81. Bock R., et al. The natural history of asymptomatic carotid artery stenosis//Vase. Surg. 1993.-Vol. 17.-P. 160-171.

82. Bonita R., Salonen N., Broad J. Prevalence of stroke and stroke-related disability. Estimates from the Auckland Stroke Studies // Stroke. 1997. - Vol. 28.-P. 1898-1902.

83. Brooks R., Rabin R., de Charro F. The Measurement and Valuation of Health status using EQ-5D. Dordechn, 2003. - 212 p.

84. Caplan L. R., Hennerici M. Impaired clearence of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism and ishemic stroke // Arch. Neurol. 1998. - Vol. 55. - P. 1475-1482.

85. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology / A. C. Gray-Weale et al. // Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol. 29, № 6. - P. 676-681.

86. Carotid artery stenting in elderly patients: importance of case selection / C. Brennan et al. // Catheter Cardiovasc Interv. 2008. - Vol. 72, № 3. -P. 318-324.

87. Carotid endarterectomy for, but «haemodynamically insignificant» carotid stenosis / R. M. Ahmed et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2010. -Vol. 40, №4.-P. 475^482.

88. Carotid endarterectomy: a Southern North Island regional consensus statement /A. Ranta et al. //N. Z. Med. J. 2010. - Vol. 123, № 1323. - P. 58-74.

89. Carotid plaque moiphology correlates with presenting symtomology / A. Park et al. // J. Vase. Surg. 1998. - Vol. 27. - P. 872-879.

90. Carotid stenosis and the cognitive function / L. K. Sztriha et al. // J. Neurol. Sci. 2009. - Vol. 283, № 1-2. - P. 36-40.

91. Changes in cognitive function during the 1-year period following endarterectomy and stenting of patients with high-grade carotid artery stenosis / A. Ta-kaiwa et al. // Acta Neurochir (Wien). 2009. -Vol. 151, № 12. - P. 15931600.

92. Clinical and angiographic risk factors for stroke and death within 30 days after carotid endarterectomy and stent-protected angioplasty: a subanalysis of the SPACE study / G. Fraedrich et al. // Lancet. Neurol. 2008. -Vol. 7, №3.-P. 216-222.

93. Cognitive function remains unchanged after endarterectomy of unilateral internal carotid artery stenosis under local anaesthesia / M. Aleksic et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. - Vol. 31, № 6. - P. 616-621.

94. Cognitive functions in carotid artery disease before endarterectomy / E. R. Bossema et al. // Clin. Exp. Neuropsychol. 2006. - Vol. 28, № 3. -P. 357-369.

95. Cognitive performance in elderly patients undergoing carotid endarterectomy or carotid artery stenting: a twelve-month follow-up study / F. T. Feliziani et al. // Cerebrovasc. Dis. 2010. - Vol. 30, № 3. - P. 244-251.

96. Constans J. Is the screening of asymptomatic carotid stenosis worthwhile? // Ann. Cardiol. Angeol. 2004. - Vol. 53, № 1. - P. 39-43.

97. Cost-effectiveness of carotid endarterectomy in asymptomatic patients / J. Gronenwett et al. // Vase. Surg. 1997. - Vol. 25. - P. 298-309.

98. Cucchiara B., Ross M. Transient ischemic attack: risk stratification and treatment // Ann. Emerg. Med. 2008. - Vol. 52, № 2. - P. 27-39.

99. Dempsey R., Moore R. Amount of smoking individually predicts carotid artery atherosclerosis severity // Stroke. 1995. - Vol. 23. -P. 693-696.

100. Deredeyn C., Gmbb R., Powers W. Cerebral hemodinamic impairment: methods of measurements and association with stroke risk // Neurology. — 1999. Vol. 53. - P. 251-259.

101. Development of postoperative internal carotid artery occlusion due to the presence of risk factors / M. Strineka et al. // Acta. Clin. Croat. 1998. -Vol. 48, №3.-P. 247-251.

102. Does carotid endarterectomy lead to a decline in cognitive function or health related quality of life? / A. R. Naylor et al. // J. Clin. Exp. Neuropsychol. -2004. Vol. 26, № 6. - P. 817-825.

103. Eastern Stroke and Coronary Heart Collaborative Research Group. Blood pressure, cholesterol, and stroke in Eastern Asia // Lancet. 2010. -Vol. 352.-P. 1801-1807.

104. Echo-lucency of computerized ultrasonic plaques are associated with increased levels of triglyceride-rich lipoproteins as well as increased plaquelipid content / M. Gronholdt et al. // Circulation. 1998. - Vol. 97. -P. 3440.

105. Effect of carotid endarterectomy on patient evaluations of cognitive functioning and mental and physical health / E. R. Bossema et al. // Ann Vase. Surg. 2005. - Vol. 19, № 5. - P. 673-677.

106. Effects of lowering average or below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis / S. MacMahon et al. // Circulation. -1998.-Vol. 97.-P. 1784-1790.

107. Effects of the free radical scavenger, edaravone, on the development of postoperative cognitive impairment in patients undergoing carotid endarterectomy / K. Ogasawara et al. // Sur. Neurol. 2005. - Vol. 64, № 4. - P. 309-313.

108. Embolic potential and ultrasonic characteristics of plaques in patients with severe unilateral carotid restenosis more than one year after surgery / A. Hoffman et al. // J. Neurol. Sei. 2009. - Vol. 285, № 1-2. - P. 85-87.

109. Endarterectomy, best medical treatment or both for stroke prevention in patients with asymptomatic carotid artery stenosis / P. Cardona et al. // Cere-brovasc. Dis. 2007. - Vol. 24. - P. 126-133.

110. Evaluation of subclinical cerebral injury and neuropsychologic function in patients undergoing carotid endarterectomy / T. G. Brott et al. // Ann. Vase. Surg. 2008. - Vol. 22, № 4. - P. 497-504.

111. Factors contributing to recurrent carotid disease following carotid endarterectomy / J. S. Ladowski et al. // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 174. - P. 118-120.

112. Fosltein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state // Int. J. Psychiatr. Res. — 1975. Vol. 12.-P. 189-198.

113. Galbraith Award: evaluation of risk factors associated with neurocognitive changes after carotid endarterectomy / J. Mocco et al. // Clin. Neurosurg. -2006. Vol. 53. - P. 301-306.

114. Gauthier S., Touchon J. Subclassification of mild cognitive impairment in research and in clinical practice // Alzheimer's Disease and Related Disorders Annual. 2004. - Vol. 45. - P. 61-70.

115. Gender differences in carotid imaging and revascularization following stroke / M. K. Kapral et al. // Neurology. 2009. - Vol. 73, № 23. -P. 1969-1974.

116. Golledge J., Greenhalgh R., Davies A. The symptomatic carotid plaque // Stroke. 2000. - Vol. 31. - P. 774-781.

117. Guidelines for carotid endarterectomy. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council. American Heart Association / J. Biller et al. // Stroke. 1998. - Vol. 29, № 2. - P. 554-562.

118. Hennekens C. H. Update on aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease // Am. J. Manag. Care. 2002. - Vol. 8. - P. 691-700.

119. Heyer E. J., Sharaia R. A controlled Prospective Study of Neuropsychological Dysfunction Following Carotid Endarterectomy // Arch. Neural. -2002. Vol. 59. - P. 217-222.

120. Higher risk factor burden and worse outcomes in urban carotid endarterectomy patients / S. Chaturvedi et al. // Stroke. 2008. - Vol. 39, № 11. - P. 2966-2968.

121. Immediate and Late Clinical Outcomes of Carotid Artery Stenting in Patients With Symptomatic and Asymptomatic Carotid Artery Stenosis : A 5-year Prospective Analysis / G. S. Roubin et al. // Circulation 2001. -Vol. 103.-P. 532-537.

122. Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion / R. L. Jr. Grubb et al. // JAMA. 1998. - Vol. 280. - P. 10551060.

123. Incidence of moderate to severe cognitive dysfunction in patients treated with carotid artery stenting / J. G. Gaudet et al. // Neurosurgery. 2009. -Vol. 65, № 2. - P. 325-329.

124. Incidence of moderate to severe cognitive dysfunction in patients treated with carotid artery stenting / S. D. Lavine et al. // Neurosurgery. — 2009. — Vol. 65, №2.-P. 325-329.

125. Increased incidence of cerebral clamping ischemia during early contralateral carotid endarterectomy / M. M. Marrocco-Trischitta et al. // J. Vase. Surg. 2006. - Vol. 43, № 6. - P. 1155-1161.

126. Influence of age and hospital volume on the results of carotid endarectomy: a statewide analysis of 9918 cases / B. Perler et al. // J. Vas. Surg. 1998. -Vol. 27.-P. 25-33.

127. Internal borderzone infarction following acute middle cerebral artery occlusion / U. Anieloni et al. // Neurology. 1990. - Vol. 40. - P. 1196-1198.

128. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in patient with symptomatic carotid stenosis / P. M. Rothwell et al. // Stroke. 2000. - Vol. 31. -P. 622.

129. Is carotid artery disease responsible for perioperative strokes after coronary artery bypass surgery? / Y. Li et al. // Vase. Surg. — 2010. — Vol. 52, №6.-P. 1716-1721.

130. Ischemic lacunar stroke in the European Carotid Sargery Trial. Risk factors, distribution of carotid 105 stenosis. Effect of surgery and type of recurrent stroke / J. Boitem et al. // Cerebrovasc. Diseas. 1996. - Vol. 6. -P. 2812-2887.

131. Kalaria R. N. The role of cerebral ischemia in Alzheimers disease // Neuro-biol. Aging. 2000. - Vol. 21. - P. 231-330.

132. Knopman D., Boland L. L., Mosley T. Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middle-aged adults // Neurology. 2001. - Vol. 56. -P. 42-48.

133. Kobayashi S., Okada K., Koide H. Subcortical silent brain infarction as a risk factor for clinical Stroke // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1932-1939.

134. Lack effect of aspirin in asymptomatic patients with carotid bruits and sub stanial carotid narrowing / R. Cote et al. // Ann. Intern. Med. — 1995. — Vol. 123, № 9. P. 649-655.

135. Lezak M. D. Neurophysiology assessment. N.Y. : University Press, 1983.-P. 768.

136. Liebeskind D. S. Collateral circulation // Stroke. 2003. - Vol. 34-P. 2279-2284.

137. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomized controlled trial: ASA and Carotid Endarterec-tomy (ACE) Trial Collaborators / H. I. M. Barnett et al. // Lancet. -1999.-Vol. 353.-P. 2179-2184.

138. Magnetic resonance imaging in patients with cerebral hyperperfusion and cognitive impairment after carotid endarterectomy / R. Hirooka et al. // J. Neurosurg.-2008.-Vol. 108, №6.-P. 1178-1183.

139. Markus H., Cuilinane V. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion // Brain. 2001. - Vol. 24, № 3. - P. 457-467.

140. Mathiesen E. B., Waterloo K. Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis // Neurology. 2004. - Vol. 5. — P. 2-11.

141. Mayer T. O. Biller J. Antiplatelet prescribing patterns for TIA and ischemic stroke: the Indiana University experience // J. Neurol. Sci. 2003. -Vol. 207, № 1-2.-P. 5-10.

142. Mild cognitive impairment (an evidence-based review) / R. C. Petersen etal.//Neurology.-2001.-Vol. 56.-P. 1131-1142.

143. Multicenter review of pre-operative risk factors for carotid endarterectomy for asymptomatic carotids stenosis / L. Goldstein et al. // Stroke. — 1998. -Vol. 29.-P. 750-753.

144. Natural history and management of the asymptomatic moderately stenotic internal carotid artery / C. Rockman et al. // J. Vase. Surg. 1997. -Vol. 25.-P. 423-431.

145. Natural history of nonoperated significant carotid stenosis / B. Satiani et al. II Ann. Vase. Surg. 1998. - Vol. 2. - P. 271-278.

146. Neuropsychological changes in patients with carotid stenosis after carotid endarterectomy / S. Fukunaga et al. // Eur. Neurol. 2006. - Vol. 55, № 3. - P. 145-150.

147. Neuropsychological consequences of endarterectomy and endovascular angioplasty with stent placement for treatment of symptomatic carotid stenosis: a prospective randomised study / K. Witt et al. II J. Neurol. 2007. - Vol. 254, № 11.-P. 1524-1532.

148. Neuropsychological dysfunction in the absence of structural evidence for cerebral ischemia after uncomplicated carotid endarterectomy / E. J. Heyer et al. // Neurosurgery. 2006. - Vol. 58, № 3. - P. 474-^180.

149. New brain lesions after carotid revascularization are not associated with cognitive performance / K. Wasser et al. // J. Vase. Surg. 2011. -Vol. 53, № l.-P. 61-70.

150. New brain lesions after carotid stenting versus carotid endarterectomy: a systematic review of the literature / S. M. Pilgram et al. // Stroke. 2008. -Vol. 39, №6.-P. 1911-1919.

151. Norrving B. Are multiple acute small subcortical infarctions caused by embolic mechanisms? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75. -P. 1375.

152. Norrving B. Leucoaraiosis and silent subcortical infarcts // Rev. Neurol. (Paris). -2008. Vol. 164, № 10. - P. 801-804.

153. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 1415-1425.

154. Pantoni L. Subtypes of vascular dementia and their pathogenesis // Vascular cognitive impairment: preventable dementia. — Oxford : University Press, 2003.-P. 217-229.

155. Patterns of neuropsychological performance in Alzheimer's disease and vascular dementia / O. Almkvist et al. // Cortex. 1993. - Vol. 29. - P. 661-673.

156. Pettigrew L. C, Thomas N. Howard V. J. Low mini-mental status predicts mortality in asymptomatic carotid arterial stenosis // Neurology. 2000. -Vol. 55.-P. 30-34.

157. Post-carotid endarterectomy neurocognitive decline is associated with cerebral blood flow asymmetry on post-operative magnetic resonance perfusion brain scans / D. A. Wilson et al. // Neurol. Res. 2008. - Vol. 30, № 3. -P. 302-306.

158. Poststroke dementia:incidence and relationsip to prestroke cognitive decline / H. Henon et al. // Neurology. 2001. - Vol. 57. - P. 1216-1222.

159. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment / K. Rockwood et al. // Neurology. 2000. - Vol. 54. - P. 447^51.

160. Prevention of disabiling and fatal stokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial / A. Halliday et al. // Lancet. 2004. - Vol. 363 (9420). -P. 1491-1502.

161. Prevention of first stroke. A review of guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National Stroke Association / P. Gorelick et al. // JAMA. 1998. - Vol. 281. - P. 1112-1120.

162. Rajamani K., Chaturvedi S. New strategies in the medical treatment of carotid artery disease // Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med. 2008. -Vol. 10, №2.-P. 156-163.

163. Rao R. The role of carotid stenosis in vascular cognitive impairment // Eur. Neural. 2001. - Vol. 46. - P. 63-69.

164. Restenosis after carotid endarterectomy: significance of newly acquired risk factors / S. T. Engelter et al. // Eur. J. Neurol. 2010. - Vol. 17, № 3. -P. 493^498.

165. Results of carotid endarterectomy with prospective neurologist follow-up / G. L. Bernardini et al. // Neurology. 2001. - Vol. 56. - P. 1119-1121.

166. Rosenkranz M., Gerloff C. Diagnostic workup in carotid stenosis a neurologist's perspective //Neuroradiology. 2010. - Vol. 52, № 7. - P. 619-628.

167. Rothwell P. M. Endarterectomy for symptomatic and asymptomatic carotid stenosis // Neurol. Clin. 2000. - Vol. 26, № 4. - P. 1079-1097.

168. Safety of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with surgical treatment: a meta-analysis / P. A. Ringleb et al. // J. Vase. Surg. -2008. Vol. 47, № 2. - P. 350-355.

169. Silent brain infarction in 755 consecutive patients with a first-ever supraten-torial ishemic stroke. Relation-ship with index-stroke subtype, vascular risk factors, and mortality / A. Boon et al. // Stroke. 1994. - Vol. 25. -P. 2384-2390.

170. Sillesen H., Nielsen T. Clinical significancance intraplaque hemorrage in carotid artery disease // J. Neuroimaging. 1998. - Vol. 8, № 1. - P. 9-15.

171. Small B. J., Mobly J. L., Laukka J. Cognitive deficits in preclinical Alzheimers disease // Acta. Neurol. Scand. 2003. - Vol. 107. - P. 29-33.

172. Soluble fibrin species in arterial thrombi / G. Sandbaek et al. // Blood Co-agul Fibrinolisis. 2000. - Vol. 44. - P. 34-38.

173. Sustained cognitive benefit 5 years after carotid endarterectomy / C. Balassy et al. // Vase. Surg. 2010. - Vol. 51, № 5. - P. 1139-1144.

174. The Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) study. Aims and results of quality control / A. Nicolaides et al. // Int. Angiol. — 2003. Vol. 22, № 3. p. 263-272.

175. The contralateral carotid disease in patients with internal carotid artery occlusion / A. Lovrencic-Huzjan et al. // Acta. Clin. Croat. 2009. - Vol. 48, № 3. - P. 241-246.

176. The effect of severe carotid occlusive disease and its surgical treatment on cognitive functions of the brain / M. Hietanen et al. // Brain. Cogn. 2009. -Vol. 69, №2.-P. 353-359.

177. The effect of severe carotid occlusive disease and its surgical treatment on cognitive functions of the brain / L. Soinne et al. // Brain. Cogn. 2009. -Vol. 69, №2.-P. 353-359.

178. The neuropsyhological profile of vascular cognitive impairment instroke and TLA patients / P. S. Sachdev et al. // Neurology. 2004. - Vol. 62. -P. 912-919.

179. The prevalence of cerebral infarcts in the Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) in relation to prior contralateral symptoms / P. Robles et al. // Int. Angiol. 2008. - Vol. 17, № 3. - P. 187-193.

180. The probability of restenosis, contralateral disease progression, and late neurologic events following carotid endarterectomy: a long-term follow-up study / F. Fluri et al. // Cerebrovasc. Dis. 2008. - Vol. 26, № 6. - P. 654-658.

181. The role of blood pressure and hypertension on cerebral white matter lesion / F. De Leeuw et al. // Neurology. 1997, Suppl. L. - P. 139.

182. Transcranial Doppler microembolus detection in the identification of patients at high risk of perioperative stroke / C. Levi et al. // Eur. J. Vase. En-dovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - P. 170-176.

183. Urgency of carotid endarterectomy for secondary stroke prevention: results from the Registry of the Canadian Stroke Network / M. K. Kapral et al. // Stroke. 2009. - Vol. 40, № 8. - P. 2776-2782.

184. Van Stavern R., Chaturvedi S. Evolving treatment strategies for carotid artery stenosis // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2004. - Vol. 6, №2.-P. 105-112.

185. Vannien E., Vannien R. Frequency of carotid endarterectomy-relatel subclinical cerebral compications // Cerebrovasc Dis. 1996. — Vol. 6. -P. 272-280.

186. Vascular cognitive impairment / J. T. O'Brien et al. // Lancet Neurology. -2003.-Vol. 2.-P. 89-98.

187. Warlow C. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Better data, but the case is still not convincing // BMJ. — 1998. Vol. 317. -P. 1468.

188. Weinberger J. Is endovascular stent therapy or endarterectomy more effective for the treatment of symptomatic and asymptomatic carotid stenosis? // Curr. Cardiol. Rep. 2011. - Vol. 13, № 1. - P. 1-2.

Оглавление диссертации Малышев, Николай Николаевич :: 2011 :: Иваново

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Малышев, Николай Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Малышев, Николай Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций