Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Когнитивные функции у пациентов со стенозирующими процессами магистральных артерий головы до и после каротидной эндартерэктомии

VI ^

На правах рукописи

005008265

ГАВРИЛОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ПРОЦЕССАМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ ДО И ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.01.11 - Нервные болезни

1 9 ЯНВ 2СТ2

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005008265

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минсоцздравразвития России»

Научный руководитель член - корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

доктор медицинских наук

Скворцова Вероника Игоревна Буклина Светлана Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Максимова Марина Юрьевна Гехт Алла Борисовна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского

Защита состоится « » 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного

совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Важная медико-социальная значимость проблемы острых нарушений мозгового кровообращения определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями инвалидизации. В настоящее время высокоэффективным методом профилактики острых нарушений мозгового кровообращения являются сосудисто-хирургические методы лечения патологии брахиоцефальных артерий (Покровский A.B., 1978, Усачев Д.Ю., 2003, Whiten С., 2009) Наиболее часто выполняемой сосудистой операцией на магистральных артериях, кровоснабжающих головной мозг, является КЭА (Покровский A.B., 2006). В настоящее время по результатам международных мультицентровых рандомизированных исследований (NASCET 1991, ECST 1995, ACAS 1996) сформулированы показания к проведению реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах, тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде. В то же время остается нерешенным ряд вопросов, связанных со стенозирующим поражением БЦА и их хирургическим лечением. В первую очередь, следует отметить неоднозначную оценку «симптомности» стенозирующего поражения МАГ, т.к. в качестве основной клинической характеристики используются только сведения о перенесенных инсультах и/или ТИА в бассейне стенозированного сосуда и практически не учитывается нейропсихологический профиль пациентов.

Кроме того, важными аспектами хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий является периоперационный комплекс факторов, способных привести к разнообразным по выраженности и продолжительности существования осложнениям. Также реваскуляризация каротидного бассейна приводит к перестройке церебрального кровообращения, имеющей сложные механизмы, клиническая оценка которых важна для определения тактики ведения пациентов после КЭА.

В связи с этим, очевидна роль нейропсихологического исследования, которое позволяет оценивать функциональное состояние различных структур головного мозга до и после хирургического лечения патологии брахиоцефальных сосудов. Однако имеющиеся данные о состоянии высших психических функций у больных с патологическими процессами

магистральных артерий головы в периоперационном периоде реконструктивных операций на сонных артериях противоречивы (Голубева Л.В., 2006, Федорова Т.С., 2010, Heyer E.J. et al., 1998, Aleksic М. et al., 2006, Wilson D.A. et al., 2008). Используемые в подавляющем большинстве исследований психометрические методики, в отличие от синдромного анализа ВПФ по А.Р. Лурия, не позволяют устанавливать топику нарушений высших психических функций и сопоставлять ее с бассейном оперированного сосуда, что делает актуальным настоящее исследование.

Цель исследования

Изучение ВПФ у больных со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий в дооперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить когнитивные функции у пациентов с различными формами предшествующей ипсилатеральной ишемии мозга до и после каротидной эндартерэктомии.

2. Выявить факторы, влияющие на высшие психические функции до и после хирургического лечения стенозов сонных артерий.

3. Провести анализ нарушений когнитивных функций у больных с монолатеральными и билатеральными стенозами в до- и послеоперационном периодах каротидной эндартерэктомии.

4. Изучить изменения высших психических функций в послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии в сопоставлении с бассейном оперированного сосуда и динамикой мозгового кровотока.

Научная новизна

Впервые у больных со стенозирующим поражением БЦА в до- и послеоперационном периодах КЭА применен комплексный клинико-инструментапьный метод обследования, включающий нейропсихологический метод синдромного анализа по методу А.Р. Лурия, а также исследование динамики церебральной перфузии.

Впервые было показано, что в ближайшем послеоперационном периоде КЭА отмечается разнонаправленная динамика ВПФ, что в сопоставлении с

данными исследования церебральной перфузии свидетельствует о сложных механизмах перестройки кровоснабжения головного мозга.

Впервые по результатам выполненного исследования показана возможность ухудшения ВПФ в раннем послеоперационном периоде КЭА, которое представлено синдромами, имеющими общие и локальные механизмы развития и различную топическую локализацию.

Практическая значимость

Результаты исследования свидетельствуют о клинической значимости стенозов БЦА не только у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, но и у больных с «асимптомными» стенозами сонных артерий, что может служить основанием для уточнения показаний к хирургическому лечению пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА.

Полученные данные позволят оптимизировать тактику обследования, хирургического лечения и ведения раннего послеоперационного периода у больных со стенозами МАГ, что повысит функциональные результаты и снизить затраты на лечение в группе больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты нейропсихологического исследования свидетельствуют о клинической значимости стенозов сонных артерий не только у пациентов, перенесших инсульт, но и у больных с ТИА и лиц с «асимптомными» стенозами.

2. Показано, что дисфункция премоторных отделов лобных долей и глубинных структур головного мозга наиболее выражена у лиц старше 50 лет, а также при наличии билатеральных критических стенозов сонных артерий.

3. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функции структур, васкуляризируемых оперированным сосудом, и отделов мозга, относящихся к бассейну кровоснабжения вертебрально-базилярной системы в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии.

4. Установлено уменьшение дисфункции структур II функционального блока (теменных и височных долей) в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных в раннем восстановительном периоде перенесенного инсульта.

з

5. Показано, что значимое увеличение показателей перфузии головного мозга выявляется только у пациентов с односторонним атеросклеротическим поражением ВСА в височной доле на стороне вмешательства и сопровождается уменьшением очаговых нейропсихологических нарушений. Наиболее выраженные изменения показателей церебральной перфузии после операции, по сравнению с дооперационным уровнем, демонстрируют больные с большей межполушарной предоперационной асимметрией, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.

6. Выявленное ухудшение когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде КЭА имеет общие и локальные механизмы развития и связано как со структурами, непосредственно васкуляризируемыми оперированным сосудом, так и изменениями функций структур обоих полушарий мозга.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в лечебную работу отделений сосудистой хирургии ГКБ № 20, отделений неврологии и нейрореанимации ГКБ № 31 и ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, образовательную деятельность кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии, НИИ инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ № 31 (протокол № 2 от 14 октября 2011 г.).

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии, НИИ инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ № 31 (2010 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных

журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 10 таблиц и проиллюстрирована 29 рисунками и 6 клиническими примерами. Указатель литературы включает 97 источников отечественной и 104 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью работы и поставленными задачами было проведено обследование 97 больных обоего пола (69 мужчин, 28 женщин), в возрасте от 43 до 85 лет (средний 62,78 ± 8,7 лет), проходивших хирургическое лечение по поводу стенозирующего поражения или гемодинамически значимой извитости сонных артерий в отделениях сосудистой нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН и сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в период с 2007 по 2010 гг.

Так как основным исследованием, предполагавшим прослеживание состояния пациентов в динамике, было нейропсихологическое, критериями исключения явились отказ пациента от повторных исследований и наличие грубых афатических нарушений.

В зависимости от количества пораженных брахиоцефальных артерий больные были разделены следующим образом (рисунок 1):

1) одностороннее поражение ВСА - 31 (31,9%) больной;

2) стеноз свыше 70% с одной стороны в сочетании со стенозом до 50% с другой стороны - 39 (40,2%) больных;

3) двусторонние стенозы свыше 70% обеих ВСА - 17 (17,5%) больных;

4) окклюзирующее поражение ВСА в сочетании со стенозом свыше 70% противоположной ВСА 10 (10,3%) больных.

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от количества и степени поражения ВСА

Примечание: 1- одностороннее поражение ВСА; 2 - стеноз свыше 70% с одной стороны в сочетании со стенозом до 50% с другой стороны; 3 - двусторонние стенозы свыше 70% обеих ВСА; 4 - окклюзирующее поражение ВСА в сочетании со стенозом свыше 70% противоположной ВСА

По степени сужения просвета и характеру патологии сонных артерий больные были распределены следующим образом (рисунок 2):

1) Выраженный стеноз (60-69%) был выявлен у 10 (10,3%) больных;

2) Субкритический стеноз (70-79%) - у 27 (27,8%) пациентов;

3) Критический стеноз (80-99%) - у 52 (53,6%) пациентов;

4) Патологическая деформация ВСА - у 8 (8,3%) больных.

Рисунок 2. Распределение больных в зависимости от степени стенозирования ВСА

В зависимости от клинических проявлений пациенты были разделены следующим образом: у 22 (22,7%) человек отсутствовали анамнестические указания на перенесенные острые или преходящие нарушения мозгового кровообращения; 20 (20,6%) больных перенесли транзиторные ишемические атаки (ТИА), 55 (56,7%) пациентов - ишемический инсульт (ИИ). У 37 (38,1%) больных инсульт развился в системе максимально пораженной ВСА, а у 18 (18,6%) - в контралатеральной (рис. 3).

^38%

49%

И "Асимптомные" стенозы Ш ТИА

□ ИИ в максимально стенозированной ВСА П ИИ в контралатеральной ВСА

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от клинических проявлений

У 54 (55,7%) пациентов ИИ или ТИА развились в сроки от 1 мес до 1 года до госпитализации, из них у 33 (34%) пациентов в сроки от 21 до 30 дней (переведены для оперативного лечения из стационаров г. Москвы). 11 (11,3%) больных перенесли ИИ за 1,5-3 года, 7 (7,1%) - за 4 - 10 лет до включение в исследование.

Основным каналом госпитализации явились поликлиники, по направлению из которых для хирургического лечения поступили 55 (56,7%) больных. Из других стационаров направлено 42 (43,3%) пациента (из них 34 (35,1%) проходили лечение по поводу ИИ или ТИА, 5 (5,2%) - по поводу ИБС, 3 (3,1%) - в связи с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей).

У всех больных были выявлены следующие факторы риска и сопутствующие заболевания - артериальная гипертония у 90 (97,8%) человек, стенокардия - у 41 (44,6%), мерцательная аритмия - у 16 (17,4%) больных. 23

(23,7%) пациента перенесли острый инфаркт миокарда. Сахарный диабет имел место у 15 (16,3%) больных, гиперхолестеринемия - у 25 (27,2%) человек. Курили на момент обследования 24 (26,1%) пациента.

Методы исследования

В программу обследования входили:

• Клинические методы исследования. У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, оценка соматического и неврологического статуса, состояния по шкалам NIH и Бартел. Всем больным проведено нейропсихологическое исследование по методу А.Р.Лурия (1962, 1969), который был основным методом, позволившим изучать динамику ВПФ и сопоставлять ее с бассейном оперированного сосуда. Дополнительно применялись оценка вербальной рабочей памяти по шкале Векслера (WA1S-R, 1997), словесно-цифровой тест Струпа, проба Шульте. Оценка неврологического статуса и нейропсихологическое исследование проводились до операции, на 5-7 сутки, через 30 дней, 3 и 6 месяцев после операции.

• Дополнительные (инструментальные) исследования. Всем больным было проведено дуплексное сканирование БЦА (до и через 1-3 месяца после КЭА), 89 (91,8%) пациентам - интраоперационная ТКДГ, 40 (41,2%) больным исследование перфузии мозгового вещества (СКТ-перфузия) до и строго на 1 сутки после оперативного вмешательства.

Методы статистической обработки результатов исследования

Для статистической обработки использовалась компьютерная программа SPSS 15.0. Исследовались следующие показатели - среднее, стандартная ошибка среднего, стандартное отклонение, медиана. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± SD). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал [Me (25%; 75%)]. Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы критерий Крускала и Уоллиса для сравнения более чем двух независимых выборок, Манна-Уитни для сравнения различий в признаке для двух независимых выборок, а также критерий Фридмана для сравнения более чем двух зависимых выборок. Статистически достоверными различия считали при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Среди субъективных признаков наиболее частыми, у 21 (21,6%) пациентов, были жалобы на головную боль различного характера, локализации и интенсивности; 19 (19,6%) человек отмечали также снижение памяти; 18 (18,5%) пациентов - слабость, онемение в конечностях (вследствие перенесенного инсульта); 11 (11,3%) больных - головокружение несистемного характера, шум в ушах; 10 (10,3%) человек предъявляли жалобы, указывающие на соматические заболевания (боли в сердце, низкую толерантность к физической нагрузке, боли в суставах).

В неврологическом статусе преобладал пирамидный синдром - у 63 (64,9%) больных, вестибуломозжечковый синдром имел место у 25 (25,8%) пациентов, псевдобульбарный - у 13 (13,4%), паркинсонический - у 1 (1%). У 19 (19,6%) больных очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось.

Нарушения ВПФ были выявлены у 95 (97,9%) больных. При нейропсихологическом исследовании по методу А.Р. Лурия, как правило, выявлялся синдромокомплекс, включающий симптомы, характерные для дисфункции разных долей головного мозга.

Наиболее часто - у 94 (96,9%) имела место дисфункция лобных отделов мозга различной степени выраженности, которая проявлялась расстройствами динамического праксиса, реципрокной координации, специфическими нарушениями слухоречевой памяти и мышления. Расстройства динамического праксиса и реципрокной координации встречались у 73 (75,3%) пациентов и чаще были двусторонними (в том числе и при односторонних стенозах ВСА). Частота встречаемости нарушений динамического фактора движений у пациентов с различным клиническим течением атеросклеротического поражения БЦА представлена на рис. 4. У пациентов с ТИА расстройства динамического праксиса и реципрокной координации встречались реже и степень их выраженности была достоверно ниже (р<0,05), что было связано с преобладанием в этой группе пациентов в возрасте до 60 лег.

Динамический праксис Реципрокная

координация

13 "Асимптомные" стенозы ■ ИИ □ ТИА

Рисунок 4. Частота встречаемости нарушений динамического фактора движений у пациентов с различным клиническим течением атеросклеротического поражения БЦА

Специфические расстройства слухоречевой памяти, характерные для дисфункции лобных долей, наиболее отчетливо выявлялись в тесте воспроизведения 2 серий по 3 слова и наблюдались у 33 (34%) больных. Соответствующие нарушения избирательности следов при воспроизведении вербального материала проявлялись контаминациями разных серий слов, которые встречались у 28 (28,9%) пациентов, а также включениями посторонних слов - у 27 (27,8%) человек. Кроме того, у б (6,1%) «симптомных» больных, перенесших инсульт, отмечались конфабуляторные включения при пересказе сказки-басни, которые также свидетельствовали о нарушении избирательности следов. Подобные расстройства, характерные для дисфункции правой лобной доли отмечались, как правило, при наличии сочетанных стенозов БЦА (нередко при интактной правой ВСА), что вероятно было связано с недостаточным коллатеральным кровотоком и, как следствие, «обкрадыванием» лобных отделов правого полушария.

Нарушения мышления, свойственные дисфункции лобных долей, были представлены дефектами трактовки переносного смысла сюжетной картинки и сказки-басни и наблюдались у 14 (14,2%) больных, из них грубые расстройства встречались у 5 человек, перенесших инсульт. Расстройства вербально-логического мышления наблюдались при выполнении серийных счетных операций: у 7 (7,2 %) человек с сочетанными стенозами БЦА выполнение вычитания от 102 по 7 сводилось к замене программы стереотипным перечислением (85,75, 65 и т.д.).

Дисфункция теменных областей головного мозга, как правило, была односторонней, выявлялась у 70 - 72,2% больных и была представлена расстройствами оптико-пространственной деятельности и кинестезии (рис. 5).

Праксис позы Кинестезия Копирование Проба "часы"

рисунка

"Асимптомные"стенозы ■ ИИ □ ТИА

Рисунок 5. Частота расстройств функций теменных отделов у больных с различным клиническим течением каротидных стенозов

Расстройства кинестезии коррелировали со стороной стеноза и/или очагом перенесенного инсульта (р=0,003, г=0,44/ р=0,019, г=0,41). У пациентов, перенесших инсульт, страдала более синтетическая пространственная функция, что проявлялось частыми нарушениями кинестезии и ошибками при копировании рисунка (р<0,05). Больные с «асимптомными» стенозами и лица, перенесшие ТИА, преимущественно допускали ошибки в пробе с «часами».

Симптоматика поражения височных областей наблюдалась у 53 (54,6%) больных и была представлена нарушениями слухового гнозиса - у 30 (30,9%) пациентов и дефектами слухоречевой памяти, характерными для височного поражения - у 23 (23,7%) больных (таб.1). Непосредственное воспроизведение слов в большей степени страдало у пациентов с правосторонними стенозами, а отсроченное воспроизведение при наличии левосторонних стенозов ВСА, что соответствовало патологии ипсилатеральных стенозу височных долей.

Таблица 1. Структура дефектов слухоречевой памяти у пациентов с атеросклеротическими стенозами ВСА___

Показатели мнестической функции, М±т Правосторонние стенозы Левосторонние стенозы Билатеральные стенозы

Объем, кол-во слов 4,12±1,30* 4,58±0,9 4,57±0,54

Заучивание, баллы 1,28±1,01 0,79±0,83 0,5±0,29

Прочность, кол-во слов 4,78±0,44 4,13±0,78* 4,43±1,13

♦коэффициент достоверности - р<0,05

Дисфункция затылочных отделов мозга была выявлена у 46 (47,4%) больных и чаще проявлялась расстройствами зрительного гнозиса (в виде фрагментарности восприятия, реже - зрительными парагнозиями) - в 38 (38,1%) наблюдениях, реже - модально-специфическими нарушениями зрительной памяти - у 9 (9,3%) больных. Недостаточность зрительного восприятия наблюдалась чаще при стенозах правой ВСА, а также у больных с последствиями «правополушарного» инсульта, в том числе при отсутствии патологии позвоночных артерий, что отражало нарушение симультанного восприятия, характерного для патологии правого полушария мозга. Важно, что у некоторых больных с левосторонними стенозами ВСА наблюдались зрительные парагнозии, которые трудно было связать с поражением левого полушария мозга. Как правило, это были пациенты с сочетанными гипоплазиями или стенозами позвоночных артерий, при нейропсихологическом исследовании которых выявлялись признаки дисфункции и других отделов правого полушария мозга. Эти данные позволили связать выявленные нарушения ВПФ с «обкрадыванием» правого полушария, функционирующего в режиме мобилизации адаптационных процессов на фоне сочетанных стенозов сосудов контралатерального каротидного бассейна и вертебрально-базилярной системы.

Нарушения динамической организации функций, связанные с патологией глубинных структур мозга, характеризовались модально-неспецифическими нарушениями памяти - у 32 (32,9%) больных, а также расстройствами нейродинамической составляющей психической деятельности у 85 (87,6%) человек (таб. 2).

Таблица 2. Результаты выполнения нейродинамических проб больными с различными клиническими вариантами атеросклеротического стеноза брахиоцефальных артерий___________

Нейродинамические пробы «Асимптомные» ИИ ТИА

Таблицы Шульте, среднее время 52,5±2,8* 68,1±3,8 49,7±2,7*

Тест Векслера вербальный, средний балл 7,8 ± 0,4 7,5± 0,23 7,9±0,5

Направленные ассоциации (количество существительных на букву К за 60 секунд) 12,5±0,8* 10,2±0,6 11,9±1

Направленные ассоциации (количество предметов определенного цвета за 60 секунд) 10,5±0,8* 8,0±0,5 9,6±0,9

Серийный счет, среднее время 76,7±50,9 76,6±60,2 58,7±36,1

Тест Струпа, 1 балл 53,9±6,08 51,2±8,5 48,9±6,2

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с пациентами, перенесшими ишемический

инсульт (ИИ)

Инертность психических процессов (преимущественно в пробах «речевые ассоциации» и «серийный счет», выполнение которых связано с активностью структур левого полушария головного мозга, являющегося доминантным в обеспечении сукцессивно организованных психических процессов) в наибольшей степени была выражена у пациентов, перенесших инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. У «асимптомных» больных и лиц, перенесших ТИА, расстройства нейродинамических параметров чаще встречались при наличии билатеральных критических стенозов ВСА, особенно в сочетании со стенозами позвоночных артерий. Также, инертность психических процессов, модально-неспецифические нарушения памяти коррелировали с возрастом старше 50 лет (г=0,339, р<0,001). Иными словами, выявленная дисфункция структур I и III функциональных блоков по А.Р. Лурия была связана с наличием сочетанных критических стенозов БЦА, возрастом старше 50 лет и перенесенным инсультом, что позволяет выделить указанные состояния как самостоятельные факторы риска дальнейшего ухудшения когнитивных функций.

Таким образом, нейропсихологический синдром у больных со стенозирующим поражением БЦА характеризуется гетерогенностью, свидетельствует о заинтересованности разных структурных уровней мозга и имеет четкую связь с дисфункцией структур, кровоснабжаемых

стенозированным сосудом, что при отсутствии «специфических» очаговых симптомов определяет клиническую значимость каротидного стеноза в случае его «асимптомного» течения.

89 пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия, 8 -редрессация внутренней сонной артерии. 10 больным проведены двухэтапные хирургические вмешательства на обеих внутренних сонных артериях. 68 оперативных вмешательств проведено с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза. 29 операций проведено под регионарной анестезией. Оба метода обезболивания использованы у 1 больного с этапными оперативными вмешательствами.

У 15 (16,3%) пациентов в связи со значительным снижением кровотока по ипсилатеральной СМА при пережатии ВСА во время оперативного вмешательства (что наблюдалось практически с одинаковой частотой у больных как с moho-, так и билатеральными стенозами), а также в ряде случаев при сочетанной окклюзии контралатеральной ВСА использовался временный внутрипросветный шунт.

Осложнения в периоперационном периоде представлены в таблице 3.

Таб.3 Осложнения в периоперационном периоде КЭА

Осложнения после КЭА N

Ипсилатеральный ишемический инсульт 2 (2,1%)

Гиперперфузионный синдром 3 (3,1%)

Рестеноз оперированной ВСА 2 (2,1%)

Гематома в области послеоперационной раны 2 (2,1%)

Периферический парез XII пары черепных нервов 3 (3,1%)

Значимое уменьшение неврологической симптоматики было отмечено только через 1 месяц после КЭА. Об этом свидетельствовало уменьшение общего балла по шкале №Н (р<0,05), который в последующем сохранялся без изменений до 6 месяцев после операции.

Динамика нарушений ВПФ уже через неделю после КЭА была достаточно отчетливой, нередко носила разнонаправленный характер (в т.ч. и у пациентов с развившимся синдромом церебральной гиперперфузии) и являлась основным клиническим показателем, позволяющим оценивать течение послеоперационного периода и сопоставлять ее с бассейном оперированного сосуда.

Динамика перфузионных показателей после КЭА характеризовалась достаточной вариабельностью. Достоверное увеличение СВР и снижение МТТ (то есть интенсификация кровотока) после операции были отмечены только в височной зоне на стороне вмешательства и только у пациентов с унилатеральным поражением (р<0,05). У пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением ВСА ни в одном из используемых режимов перфузии изменения не достигли статистически значимых.

Наиболее выраженные изменения показателей церебральной перфузии после операции по сравнению с дооперационным уровнем продемонстрировали больные с большей предоперационной асимметрией МТТ в височных зонах, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии (г=0,38/р<0,05).

Изменение нейропсихологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде касались, прежде всего, функции лобных отделов. Наиболее отчетливая динамика наблюдалась у 39 (40,2%) пациентов с «асимптомными» стенозами, а также у лиц, перенесших инсульт (р=0,034), т.е. при исходно более частых и выраженных расстройствах динамического фактора движения. Указанная динамика чаще была односторонней, что было связано с уменьшением дисфункции премоторных отделов, кровоснабжаемых оперированным сосудом. Пациенты с билатеральными критическими стенозами независимо от «симптомности» значительно лучше выполняли пробу на реципрокную координацию (р=0,02), что указывало на улучшение межполушарного взаимодействия. У 10 (9,7%) пациентов уменьшились ошибки при описании сюжетной картины. Пересказ рассказа-басни оставался без существенной динамики. Спустя месяц после КЭА уменьшение расстройств динамического праксиса на стороне операции (р<0,0001) и реципрокной координации (р=0,01) наблюдалось только у больных, оперированных по поводу одностороннего стеноза и это свидетельствовало об улучшении функционирования премоторных отделов контралатерального операции полушария при отсутствии стенозирования кровоснабжающей его сонной артерии, через 3-6 месяцев значимой динамики «лобной» симптоматики не наблюдалось.

При исследовании функций структур II функционального блока (теменных, височных и теменно-височно-затылочных отделов) положительная динамика в ближайшем послеоперационном периоде прослеживалась со стороны

ипсилатерапьного операции полушария. У 21 (21,6%) пациентов (независимо от «симптомности» и количества стенозированных сосудов) была выявлена редукция расстройств неречевого акустического гнозиса, свидетельствующая об уменьшении дисфункции височных отделов (р=0,024). Значимой динамики при оценке модально-специфических нарушений слухоречевой памяти не наблюдалось. Спустя 1 месяц после КЭА улучшение акустического гнозиса наблюдалось только у больных, перенесших «правополушарный» инсульт (р=0,014). В последующем через 3-6 месяцев существенной динамики функции височных отделов не отмечалось.

Симптоматика поражения теменных отделов через 5-7 дней после КЭА уменьшилась у 50 (51,5%) больных. Уменьшение расстройств кинестезии и зрительно-пространственных функций выявлялось независимо от клинической картины стенозирующего поражения БЦА. Однако, у «симптомных» пациентов в наибольшей степени регресс дисфункции теменных отделов наблюдался только у больных с односторонними стенозами, оперированных в раннем восстановительном периоде перенесенного инсульта (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика нарушений ВПФ у пациентов, оперированных на разных сроках перенесенного инсульта

Примечание: 1 - ранний восстановительный период инсульта 2- поздний восстановительный период инсульта Ф для больных, перенесших инсульт в бассейне левой СМА * для больных, перенесших инсульт в бассейне правой СМА

Указанная динамика сохранялась и через 1 месяц после КЭА (р=0,003), т.е. на этапе наибольшей активности репаративных процессов и механизмов нейропластичности, что представляется существенным в определении оптимальных сроков оперативного лечения. Спустя 3 и 6 месяцев выраженных изменений функции теменных отделов не наблюдалось.

Значимое улучшение зрительного гнозиса в раннем послеоперационном периоде наблюдалось только у «асимптомных» больных, оперированных по поводу одностороннего стеноза правой ВСА, в том числе при наличии сочетанного стеноза правой позвоночной артерии (р=0,023), а спустя 1 месяц после КЭА - у больных, перенесших «правополушарный» инсульт (р=0,046). Это свидетельствовало об уменьшении дисфункции задних отделов правого полушария головного мозга в результате улучшения его кровоснабжения и уменьшения «обкрадывания» указанных структур мозга. Через 3-6 месяцев после операции последующей динамики функций затылочных отделов не наблюдалось.

Значимое уменьшение расстройств нейродинамической составляющей психической деятельности в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у большинства пациентов, за исключением больных, перенесших инсульт в левой гемисфере (р=0,026) (таб.4). Это указывает на улучшение функционирования структур I функционального блока при отсутствии ишемических очагов в левом полушарии как вследствие реваскуляризации, так и является результатом уменьшения его «обкрадывания» после восстановления кровотока в правом каротидном бассейне. При исследовании пациентов спустя 1 месяц после КЭА (независимо от количества стенозированных сосудов) сохранялась динамика раннего послеоперационного периода, в последующем оставаясь без изменений до 6 месяцев после операции.

Уменьшение модально-неспецифических нарушений памяти в раннем послеоперационном периоде расстройства памяти наблюдалось у 29 (29,6%) больных. У 12 (12,4%) больных, среди которых преобладали «симптомные» пациенты, оперированные по поводу односторонних стенозов, динамика мнестических расстройств была разнонаправленной - ухудшение непосредственного называния серий слов сочеталось с лучшим отсроченным воспроизведением материала.

Спустя 1 месяц после КЭА уменьшение модально-неспецифических расстройств памяти наблюдалось только у больных, оперированных по поводу односторонних стенозов (р<0,05).

Таблица 4. Динамика показателей нейродинамических параметров (в баллах; М±т)______

Нейропсихологическая проба До операции Через 7 дней Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

Таблица Шульте, среднее время 60,7±23,8 60,5±26,7 56,1±21,8** 55,7±21,7** 55,4±21,7**

Тест Векслера вербальный 7,6±1,8 7,8± 1,9 8±2,1 7,6±1,7 8±1,6

Направленные ассоциации, количество слов 9,0±3,7 9,5±4,6# 11,6±3,93** 10,5±3,6* 10,4±4,4*

Серийный счет, среднее время 72,8±45,2 67,3±41,9* 54,1±32,5** 57,9±31,6** 53,8±25,9**

Примечание: * р<0,05-по сравнению с дооперационным показателем ** р<0, 001 -по сравнению с дооперационным показателем # р<0,05 - кроме больных, перенесших инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии

В то же время у 39 (40,2%) больных в раннем послеоперационном периоде КЭА было выявлено усугубление когнитивных функций с возникновением синдромов, имеющих различные - общие и локальные механизмы развития и топическую локализацию.

Послеоперационное ухудшение состояния ВПФ касалось, прежде всего, нарушений памяти. Отчетливая отрицательная динамика в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 35 (36,1%) больных, которая сопровождалась ухудшением запоминания 2 серий слов (р=0,001) и значительно чаще наблюдалась у пациентов, оперированных по поводу одностороннего стеноза ВСА (29 - 29,9% человек), рис.7.

Я Ш'

cSzicML

В до операции Шпосле операции □ через 1 месяц

1-2 3 4 5

предъявления предъявления предъявления предъявлений

Рисунок 7. Воспроизведение двух серий слов в условиях гомогенной интерференции у больных, оперированных по поводу одностороннего стеноза сонной артерии

Основным механизмом нарастания дефектов памяти явилось увеличение нарушений избирательности слухоречевых следов при воспроизведении слов, чаще в условиях гомогенной интерференции. Характер ошибок позволил связать выявленное усугубление расстройств памяти с патологией медио-базальных отделов лобных долей.

Среди пациентов, перенесших инсульт, оперированных по поводу одностороннего стеноза сонных артерий, более грубое нарастание дефектов памяти наблюдалось при проведении операции под наркозом (р=0,001), а также у лиц старше 60 лет (р=0,027). При повторном исследовании через 30 дней после операции указанные нарушения памяти регрессировали до предоперационного уровня. Это свидетельствовало о кратковременном и обратимом характере выявленных расстройств, возникновение которых можно связать с влиянием периоперационных факторов - действием общей анестезии, а также снижением толерантности церебральных структур к гипоксии у пациентов с сочетанными факторами риска (возраст и перенесенный инсульт). Кроме того, нарастание мнестических нарушений может быть связано с субклинической ишемией зон терминального кровообращения и послеоперационной перестройкой церебрального кровотока.

Нарастание очаговой нейропсихологической симптоматики со стороны теменной и височной долей, кровоснабжаемых оперированным сосудом в раннем послеоперационном периоде выявлено в 4 (4,1%) наблюдениях. Из них, у 3 (3,1%) человек при интраоперационной ТКДГ отмечалось значительное снижение скорости кровотока в ипсилатеральной СМА (у 1 больной с развитием очаговой неврологической симптоматики), в связи с чем устанавливался временный внутрипросветный шунт. В последующем у 3 больных при контрольном ультразвуковом исследовании БЦА выявился рестеноз зоны реконструкции тромботическими массами. Т.е. в этих случаях нарастание нейропсихологической симптоматики было связано с интраоперационной ишемией и тромбозом оперированной ВСА, что позволяет рассматривать изменения нейропсихологического статуса в качестве клинического эквивалента микроэмболии и тромботических осложнений.

У 7% пациентов к 6 месяцу отмечалось появление регрессировавшей в раннем послеоперационном периоде симптоматики. При этом рестеноза оперированного сосуда по данным дуплексного сканирования БЦА не отмечалось. Подобная картина выявлялась у больных с критическим стенозом

или окклюзией контрлатеральной ВСА, с последствиями перенесенного инсульта и при наличии «сосудистых» факторов риска - артериальной гипертонии, сахарного диабета, что еще раз подчеркивает гетерогенность природы нарушений когнитивных функций.

В целом, данные нашего нейропсихологического исследования свидетельствуют, что изменения ВПФ в послеоперационном периоде происходят по различным механизмам. Динамика когнитивных функций связана непосредственно со структурами мозга, васкуляризируемыми оперированным сосудом. Эти процессы могут иметь более сложный генез вследствие сложных послеоперационных перестроек церебрального кровообращения, которые в свою очередь ведут к динамике функций структур обоих полушарий мозга.

Таким образом, проведенное кпинико-инструментальное обследование пациентов после реконструктивных операций на ВСА показало, что динамика нейропсихологической симтоматики является основным показателем, позволяющим оценивать течение послеоперационного периода, и отражает его особенности у пациентов с различными клиническими формами стенозирующего поражения БЦА.

ВЫВОДЫ

1. У 98% пациентов со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий, независимо от неврологических проявлений, по данным комплексного клинико-нейропсихологического исследования отмечается нарушение высших психических функций, проявляющееся двусторонней дисфункцией лобных долей и глубинных структур головного мозга, а также дисфункцией височных и теменных отделов полушария, кровоснабжаемого стенозированной сонной артерией.

2. Наиболее выраженные расстройства высших психических функций, представленные дисфункцией премоторных отделов головного мозга в виде нарушений динамического фактора движений, а также расстройствами нейродинамической составляющей психической деятельности в виде нарушений памяти, появления инертности, наблюдаются у лиц старше 50 лет (р<0,001) по сравнению с лицами моложе 50 лет, а также при наличии билатеральных критических стенозов сонных артерий (р<0,05) по сравнению с

билатеральными некритическими стенозами и при монолатеральном стенозирующем поражении сонной артерии.

3. В раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии в первую очередь улучшаются функции структур, васкуляризируемых оперированным сосудом, а также отделов мозга, относящихся к бассейну кровоснабжения вертебрально-базилярной системы. У пациентов, перенесших инсульт, значимое уменьшение дисфункции височных и теменных долей отмечается только при проведении операции в раннем восстановительном периоде перенесенного инсульта.

4. Значимое увеличение показателей церебральной перфузии головного мозга в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии выявляется только в височной доле на стороне вмешательства у пациентов с односторонним атеросклеротическим поражением сонной артерии, что сопровождалось более выраженным уменьшением очаговых нейропсихологических нарушений, ассоциированных с патологией теменной и височной долей, кровоснабжаемых оперированным сосудом (р<0,05), по сравнению с пациентами с билатеральными стенозами. Наиболее выраженное послеоперационное изменение параметров церебральной перфузии выявляется у больных с большей межполушарной предоперационной асимметрией, что коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.

5. Нарастание нейропсихологических нарушений, представленных усугублением расстройств памяти, характерных для дисфункции медио-базальных лобных отделов, в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии наблюдалось у 36% больных, оперированных по поводу одностороннего стеноза сонной артерии. Среди больных, перенесших инсульт, усугубление нарушений памяти наблюдалось у лиц старше 60 лет, а также в случае проведения операции под наркозом. Временный и обратимый характер выявленных нарушений, возможно, отражает влияние периоперационных факторов.

6. Появление признаков очаговых нейропсихологических нарушений, ассоциированных с патологией теменной и височной долей, кровоснабжаемых оперированным сосудом, отмечалось в 4% случаях и было связано с развитием интраоперационного ипсилатерального инсульта и тромбозом зоны реконструкции в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии.

7. При разнонаправленных изменениях высших психических функций в раннем послеоперационном периоде реконструктивных операций на сонных артериях положительная динамика когнитивных функций у всех больных к 30 дню после каротидной эндартерэктомии подтверждает обоснованность сосудисто-хирургического вмешательства и его эффективность.

Практические рекомендации

1. Нейропсихологическое исследование является необходимым методом оценки состояния больных со стенозирующим поражением БЦА в рамках предоперационного обследования и должно включать синдромный анализ ВПФ по А.Р. Лурия в сочетании с исследованием нейродинамических параметров психической деятельности для уточнения показаний к проведению реконструктивных операций на сонных артериях.

2. С целью профилактики и раннего выявления послеоперационных осложнений целесообразно включить исследование ВПФ в комплексное обследование пациентов в раннем послеоперационном периоде КЭА.

3. Проведение КЭА у лиц старше 60 лет, перенесших инсульт, целесообразно с использованием регионарной анестезии.

4. Проведение реконструктивных операций на каротидных артериях целесообразно в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта.

5. Динамическое наблюдение пациентов после КЭА должно включать нейропсихологическое исследование в течение 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.И.Скворцова, В.ЛЛеменев, В.В.Ахметов, Я.Р.Нарциссов, М.К. Бодыхов, Ю.В.Гудкова, Т.Д.Солдатенкова, Т.Т.Кондрашова, О.В.Карпова, К.С.Мешкова, О.В.Гаврилова. Цитохимический метод оценки ферментативного статуса лейкоцитов как способ определения индивидуальной чувствительности к ишемии при проведении операций на сонных артериях. // Альманах клинической медицины. М. 2006.- с. 17-19.

2. О.В.Гаврилова, Л.В.Стаховская, С.Б.Буклина, В.И.Скворцова. Динамика нарушений когнитивных функций после хирургического лечения патологии брахиоцефальных артерий. // Материалы I Национального конгресса «Кардионеврология» Под ред. М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. М. 2008.-е. 341.

3. О.В.Гаврилова, Л.В.Стаховская, С.Б.Буклина, В.И.Скворцова. Динамика когнитивного дефицита у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы и шеи после каротидной эндартерэктомии. // Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация 2009». М. 2009.

4. О.В.Гаврилова, Л.В.Стаховская, С.Б.Буклина, Д.Ю.Усачев, В.А. Лукшин, А.Ю.Беляев, В.В.Ахметов, В.И.Скворцова. Когнитивные функции у больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головы до и после каротидной эндартерэктомии. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011,- № 4.- с. 18-22.

5. О.В.Гаврилова, Л.В.Стаховская, С.Б.Буклина, Д.Ю.Усачев, В.А. Лукшин, А.Ю.Беляев, В.В.Ахметов, В.И.Скворцова. Состояние когнитивных функций у больных со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011.- № 12 (2).-Т. 111.-с. 17-21.

6. В.И.Скворцова, О.В.Гаврилова, Л.В.Стаховская, С.Б.Буклина, Д.Ю.Усачев, В.АЛукшин, А.Ю.Беляев, В.В.Ахметов. Динамика высших психических функций и осложнения в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011.-К« 12 (2).-Т. 111.- с. 47-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВПФ - высшие психические функции

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИИ - ишемический инсульт

КЭА - каротидная эндартерэктомия

МАГ - магистральные артерии головы

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМА - средняя мозговая артерия

СЦГП - синдром церебральной гиперперфузии

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТИА - транзиторная ишемическая атака

CBF - cerebral blood flow - средняя скорость мозгового кровотока МТТ - mean transit time - среднее время транзита крови NIH - National Institutes of Health Stroke Scale

Подписано в печать: 20.12.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 70 экз. Заказ № 732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru