Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние каптоприла на клиническое течение и функциональное состояние левого желудочка при остром инфаркте миокарда

НИИ КАРДИОЛОГИИ вн. А. Л. МЯСНИК09А КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АМН

Г6 --

л ,„л11 На прымя рукописи

9 ИЮН 1395

ООКИРКА Геннадий Мяхайло»нч

ВЛИЯНИЕ КАПТОПРИЛА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО НЕЛУЛОЧЯА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.09 - Кардиология

Автореферат дяссортащга на соискание ученой стопекн кандидата недкиннскнх наук

МОСКВА 1999г.

Работа ашюлнека к НИИ харлислогки км. А. Л Мяснкком Кардиологического Научного Центра РАМН.

Научный руководитель доктор иаджишских наук, профессор

Руда Кихвил Яковлевич

ОфйДаЛЬШ» оапонвнти: доктор медицинских ваук, проф&соор

Бокареа Игорь Николаевич доктор медициной« наук, профессор

Сидоренко Борис Алексеевич Ввдужая организация - Московский медицинские стоматологические институт км. Н. А. Секащко

Эаадта диссертации состоится "С июлл 1333 года в 13ч. ЗОшш. на заседаю» диссертационного совета К 001.22.01 со □рцсукдбыНБ ученой степени кандидата медицинских наух в Институте кардиологии км. А. Л Мясннкоаа КНЦ РАМН (Москаа, 121552, 3-я Черепкоасхал уя.. д. 15-а).

С диссертацией мокно сонахоииться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослав вши 1905г.

Учение секретарь олециалиэкромыного сомта, кандидат медицинских иаук

Т. О. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ За последние 30 лет лет. лькость при остром инфаркте миокарда СИЮ значительно снизилась. Эти благоприятные изменения связывают в основном с организацией блоков интенсивного наблюдения, использованием троыболитической терапии СШ) и применением с профилактическое целью аспирина и (З-блокаторов [Чазов E.H., Руда Н.Я., 1389г. 1. Однако, несмотря на достигнутые успехи, сердечно- сосудистыэ заболевания и, в частности иисмическая болезнь сердца остаются основной причиной смертности в большинство стран.

Продолжительность хизня у перенесших крупноочаговыЯ ИМ значительно сниаается из-за высокого риска развития различных осложнений, среда которых наиболее важным является дисфункция лового гэлудочха СЯГО, степень которой тесно коррелирует о летальностью С Bigger J.Т. et al., 1978). й»учению функции Ш при остром ИМ уделяется пристальное вникание, так как прогноз больных зависят "в основном от состояния сократительной способности миокарда и изменения геометрии ЛЯ, которое принято называть постикфарктныц ремоделированием С Withe Н. et al., 1087].

Исходя из теоретических предпосылок, а таксе учитывая положительные результаты экспериментальных работ t Pfeffer М. et al., 19831 и предварительные результаты клинических работ IPfeffer М. et al., 1988, Sharpe К. et al., 10881 в последнее время большие надежды в терапии больных ИМ связывают с ингибиторами аигиотензии - превращающего фермента САП?1). Эта группа препаратов обычно хорошо переносится при длительно*

пркеме и побочные эффекты возникают редко. Привыкания к turn, как правило, ие развивается. 6 последние годы ингибитор« АПФ заняли ведущее место в терапии как тяжелой, так и начальное стадии НК. Эти препараты снижав? пред- в постнагрузку, сникают активность нейрогуморальной системы. В экспериментальных работах показано, что они достоверно уменьшает количество реперфузионных аратиай, расширяют коронарные сосуды н обладает рядом других свойств, которые ыогут бьггь полезными как в острой периода ИЫ, так в в период рв1.снаалесценцни. Учитывал, что в последние годы восстановление коронарное перфузии в очаге ишемии стало основой лвчечня больных ИМ представлялось существенным оценить целесообразность комбинированного применения ТЯГ я ингибиторов Ш. в частности, для профилактики резерфуэионного повреждения миокарда.

ЦЕЛЬ ДОСЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние каптоприла на клиническое течение, функциональное состояние миокарда в разные периоды заболевания в шодшке ка прогноз у больных острым инфарктом (шокарда на основе проспективного наблюдения в точение 1 года.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1, Изучить влхяннв терапии каптоприлом у больных, перенесши юупяорчаговый ИМ, иа клиническое течение заболеваши (летальность, повторные ИМ, НЮ в течение 1 года.

2. Изучить влияние длительной терапии каптоприлом С1 год) на сократительную функции и процессы ремодеяирования ЛЖ.

3.Оценить влияние каптоприла на толерантность к физической Нагрузке по данным ЮМ.

4.Сравнить эффективность терапии каптслрияом при раннем назначении препарата (до ТЛТЭ с его эффективность» в случае начала терапии со 2-х - 3-х суток заболевания и оценить зозмогясють снижения количества жизнеопасюос нарушений ритыа а острой периоде ИМ при применении каптоприла до ТЛТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В какой работе впервые показана безопасность и эффективность применения каптоприла СЮ в условиях блоха интенсивной терапии в остром периоде ИМ, в том числе и до начала ТЛТ, Второе принципиальное различив от раннее проделанных работ - доказана эффективность при остром ИИ применения с профилактической цель» меньших доз К Счаще всего 37,3 иг^сутку.}

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Из результатов нашей работы следует, что применение саптоприла при остром транскуральном ИМ передней локализации С а гакая при развитии сердечной недостаточности у больных ИМ гажнеЯ локализации), является эффективным и безопасным методом юдикаментозиой терапии. Каптоприл улучшает процессы «моделирования ЛЖ вследствие перенесенного крупноочагового ИМ, начительно уменьшает явления сердечной недостаточности у этих ольных

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику отделения неотложно« кардиологии КШ РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Апробация диссертации состоялась на межотдеяекчесхой конференции НИИ кардиологии им. А. Л. Мясников* КНЦ РАИН 18 декабря 1664г. Диссертация рекомендована к зашит».

Основные положения работы доложены на;

- международном симпозиуме по применения каптоприла в клинической практике СМосква, февраль 1091г.)

- XIV Конгрессе Европейского Обаества Кардиологов (Барселона, август 1892г. 3

- симпозиуме Россия-США, посвяаенном острым коронарным синдромам (Бетезда, США, май 1993г.)

- первой республиканской конференции кардиологов Молдовы (Кишинев. 1093г.)

- симпозиуме кардиологов стран СНГ (Бишкек, 1093г.)

ПУБЛИКАЦИИ

По тош диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит на введения, 4 глав Собзор литературы, материалы к методы, результаты исследования и обсуждения

получэиишс данных), выводов, практических рекомендация и списка попользованной литератур». Текст изложен на 113 страницах машинописи, иллострироьан 12 риоулкамм u Н таблица»!. Спнсох литературы содержит 150 источников, в том числе 17 отечественных и 133 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводоаа на базе отделения неотложной кариология ИК1С им. A. JL Мяоаикова КЭД Российской АМН. В исследование било включено 133 больных (128 кухчин в 5 кокаин) с первым Ш о Q-эубцок. Лица старив 70 лет в исследование не включались, средний возраст больных составил 47,4 - 8,9 Сот 33 до 68 лет). У 72 больных был диагностирован ИМ передней локализации, у 61 -а*аякй ОД. Диагноз ИМ выставлен на основании критериев ВСЮ (1070). В исследование не вклвчались также больные о пороками сердца, хронической почечной и/или печеночной недостаточностьв, тяхалыи сахарным диабетом, онкологической патологией и другими тяхелыыя сопутствуюаяия заболеваниями, самостоятельно в ли шуми на прогноз.

Тромболатичэсхая терапия проводилась у ИЗ из 1ЯО больных С£Ш). Применялись различные препараты: стрептодвказа С СССР), Stroptaso СBehring,ФРГ), Áctilyse . (ТЬотае.ФРП. Saruplaso CGrunenth&l,4PD. Реперфуэия была достигнута у 74 больных, что гоставило С5% от числа пациентов, которым проводилась Ш.

Достихенио реперфузии оценивалось по косвенным признаках', исяякение сегмента ST в наиболее информативном отвел« ля на 904 i более в течение первых 3 часов от начала ТЛТ, ¡.наличие пюса концентрации ююглобяна э первые 9 чаоов, а пика

активности КФК в первые 16 часов от начала заболевания.

.По катоду конвертов больные были рандошгаированы на 2 группы: больные I группы С К! большое), получали постоянную пероральнус терапию К в течение 12 месяцев; больные II группы Сконтрольная, 68 больных). которым терапия К не проводилась. Дм решения вопроса об оптимальных сроках начала терапии К 1-я группа случайным образом (отдельно ИМ передней а «М нкхнеЗ локализации) была поделена на 2 подгруппы: подгруппа Л (29 больных), который терапия К была начата с момента поступления. Первая доза препарата Сб.23-12,5мг) давалась за 20-30 мин. до начала Ш (в среднем через 3 часа от начала Ш). В подгруппе В С36 больных) лечение К начинала со 2-х суток. Профилактически /3-блокаторы не назначались.

Клиническая характеристика больных обеих групп дана в таблице I. Табл. 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАкЛЁРИСТИкА БОЛЬНЫХ

Показатель Капголрил п-65 Контроль п-68 Р

«озраст 46+7 472:6

пол м/ж 62/3 66/2

стенокардияа анамнезе (%) 37 35 №

гипертемэия 28 29 МЭ

холестерин >250 мг% 30 29 N5

сахарный диабет (%) 11 9 N3

курение(%) 71 70 N5

ЧСС 74 75 N5

систолическое АД (мм.рт.сг.) 131 133 N3

диаетолическое АЛ (мм.рт.ст.) 79 ■78

пик КФК (Е/я) 2910 2870 N5

тромболщис (%) 85 83 N'5

реперфу»ия(%) 65 65 N5

постинфзрктнаа стенокардия (%) 25 24 МБ

Рис 1 I ДИНАМИКА ФРАКЦИИ ВЫ5Р0СА ЛЖ ПОДАННЫМ ЭХО-КГ

об <%) 60

40

20

Т*

1Г---4—/ -

• I ] -о-

КАПТОПРИЛ КОНТРОЛЬ р<0.05

Исходно

3 мзс

15 Мее.

Рис.2

ДИНАМИКА КОНЕЧНОГО ДИАСТ0ЛИЧЕСКЗГ0 ОБЪЕМА ЛЖ ПО ДАННЫМ ЭХО-КГ

ХДОи (мл /м) 120

100

во

во

10 о

л-

!-■- КАПТОПРИЛ

г*

_1| -о- контроль

1 * - р<0.05

Исход» о

14 С »т.

12 Мес.

Рис.3

ДИНАМИКА КОНЕЧНОГО СИСТОЛИЧЕСКОГО ОБЪЕМА ЛЖ ПО ДАННЫМ ЭХО-КГ

ксои

(мл/м3) 100

ео

60

. 40

[т

КАПТОПРИЛ -о- КОНТРОЛЬ *-Р<0.05

Исходно

14 Сут.

12 Мес.

*

б)изменения диастолического к систолического объемов ЛЖ .

Изыенение КДО и КСО Сзти показатели индексировались с учетом плоцади тела) показано на рисунках 2 и 3. Исходно эти показатели в обеих группах не отличались, однако, у больных, получавших К, к 3 месяцу диастоличэскиЯ и систолический объемы сердца сохранились на исходном уровне, тогда как в контрольной группе в эти га сроки происходило увеличение полости Ж. К концу 12-шсячного периода наблюдения эти изменения достигали достоверных величин: у пациентов, леченных К, обгон сердца был существенно ыэньше.

Растяжение ы нстокчоыге миокарда

Исходно длина как переднего, так и длина заднего согцэнтог миокарда Ш, изцоряошдс в поперечном ерэзо иа уровне пашлярнш мышц, не отличались. В группа леченных больных передний сотэт равнялся 8,0 4 1,4сц, а в контрольной группе - 8,6 - 1,1с» (р>0,05). Задний согшнт такта был одинаковый в обеих группах I составлял 5,0 - 0,8см и 5,С - 0,8сц соответственно Ср>0,05). Срис. 4.)

Длина переднего сегмента Ш в контрольной группе начинал! увеличиваться уже к 3 суткаы (9,4 1 1,8сиЗ, в то время как пр] лечении К зтот показатель сохранялся практически иа той с уровне и составлял 8,2 - 1,5см Ср> 0,03). К 14 дно эта разниц достигала достоверных величин; 8,3 * 1,3см и 10,9 - 1,4 с (р<0,05), оставаясь таковой иа всем протяжении наблюдения: чоро 3 цзсяца зтот показатель составлял 8,3 - 1,2см и 11,2 - 1,1сы контрольной группе, через 1 год: 8,2 - 0,9см в 11,8 - 1,1с СрСО.ОЗ).

Задний сегмент значительно реже и меньше был подгори растяюнив, однако в контрольной группе этот показател

Рис.4

ДИНАМИКА ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СЕГМЕНТОВ ЛЖ

ПО ДАННЫМ ЭХО-КГ

Длина

сегментов (см)

15 г пшднияг ,

КАПГОПРИЛ

10 ' I --1 -о- КОНТРОЛЬ

задний :

____..а -■- КАЛТОПРИЛ

5 --$ -о- КОНТРОЛЬ

0 Исходно 14 Сут. 12 Мес, • ■ р<0.05

Рис. 5

ДИНАМИКА ПРОТЯЖЕННОСТИ ЗОНЫ АСИНЕРГИИ • ПОДАННЫМ ЭХО-КГ

Асинергия ЛЖ(%) 60-

40

20

А------

-е- КАПТОПРИл .

-О- КОНТРОЛЬ *- Р < 0.03

Исходно ' 14 Сут.

12 Мее.

по ггепешю увеличивался и к 14 суткаи разница в сравнении с зтш . хе. показателем у больных, леченных К, била статистичесга достоверна. Длина заднего сегмента миокарда Ж в грунт? лочонкьо составила 4,9 - 1,4см, тогда как в контрольной группе отет показатель равнялся 9,8 * 1,2сн Ср<0,03). К концу 1 года после перенесенного ИМ эта разница была еце больше: 8,2 - 0,9 си п 4Л -1,1см Ср<0,05).

Частота выявления растяжения и истончения СРЮ зависела 01 размеров ИМ в значительно чаде встречалась при передних ИМ, РИ1 возникло у 33,3% пациентов при передней локализации Ш Су 23 с: 72 больных) и лишь у 8,2% с вкжшш ОД Су 5 из, 61 больного! Ср<0,03).

При передней ИМ терапия К позволила существенно снизил частоту растяжения и истончения миокарда ЯШ в груше леченшл РШ наблюдалась у 22»2Я Су 8 из 36 больных), в то время как 1 контрольной группе - у 41,754 Су 13 из 38 больных) Ср< 0,05). Пр1 нихнеы ОД какой-либо разницы изаду контрольной и грузло! леченных не получено. У больных с благоприятным точение! процессов ремоделирования ЛК (без развитая РШ) пр] проспективном наблюдении в течение 3 в 12 мэсяцев С щи отсутствии дополнительных коронарных событий) размеры ЛЖ . и еп сократительная функция оставались нормальной.

Показателя локальной сократимости иаокарда Ш

Для сравнения показателей локальной сократимости 1 контрольной группе и группе больных, леченных К, оценивая динамику-зоны асинергии Сахинез+дискннез). У каждого больног определяли соотношение в процентах порагеиного миокарда (зон шсянеза+дкскннеза) к здоровому миокарду. Процент аскнерги: «сходно в обеих группах был одинаковым в составлял 20,1 9.2Х

-1S-

группе леченных К и 18,6 * 10,9% в контрольной группа. Ha 14-е сутки ИМ в группе больных, леченных К, протяженность асинергия была достоверно меньше по сравнение с аналогичным показателем а контрольной группе: 16,8 * 9,1% я 20,8 i 12,1% (р<0,СЮ С рис. S). Такое го соотношение сохранялось через 3 месяца, а через 1 год ета разница была еае более выраженной: 13,8 ■■ 9,6% я 21,3 -10,2У. (р<0,05). При лечошга К зона асинергии через 1 год была достоверно меньше по сравнению с исходными данными, тогда как в контрольной группе в эти г» сроки зона асинергии существенно не отличалась от исходной.

Недостаточность кровообращения

Вклпчонне в исследование проводилось вне зависимости от

i

исходной ФВ, поэтому основная масса больных в обеих группах (56% d группе леченных больных я 68% в контрольной группе, р >0,03) пряла/щегала к I функциональному классу по классификации NYHA. Больных с прцзпакаып ECt III-IV ЙС исходно в обеих группах было по 26%. Чороз 1 год больных с III-IV ФК в группе пациентов, леченных К, было значительно меньше (рис.63 по сравнению с контрольной группой Cl* а 22% соответственно) Ср<0,05). В контрольной группе пришлось достоверно более часто применять торапшз диуротшеаыя (9,154 и 18%, р<0,03) и сордечньаш глпхозидаии - у 14% больных контрольной группы. В группе леченных К необходимости в назначении сердечных • гликозидов па возникло (рве. 7).

Днастолическая функция ЛЖ В ходе исследования проведен анализ диастолической фу.лсдип ЛИ у 21 больных передним ИМ, леченых К, и у 2S больных передний ИМ из контрольной группы. Мезду контрольной группой и группой леченных К, исходно СЗ-7 сутки заболевания) и через 1 год

Рис.7

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

Гликззиды г:. -; • I

Диуретики

' - Р<0.С5

Антагоииети Сл р£й Нитраты Щ -Лу.

Б.т.-вло«тоРи |ш; та-

О 10 20 30 %

□ Олтолрмл Контроль

Рис.8

ДИНАМИКА МАССЫ МИОКАРДА ЛЖ ПО ДАННЫМ ЭХО-КГ

МассаЛЖ (г/и3)

12 0 100 80

<0

о

Исходно

14Сут.

-»- КАЛТОЛРИЛ

-о-контроль Р < 0.05

12 Мае.

*

наблгдения не получено достоверной разницы ни по одному нз показателей, характеризующих диастолкческуо функции Ж Динамика гипертрофии Ш Касса шюхарда Ж (показатель индексировался с учетом шговдди тола) у леченых Кап контрольной группо существенно не отличались до лочэнкя ( в контрольной грутшэ - 97,Я* 20,8 тл£, в группо лечения - 98,1* 21,5 г/ы2) и через 3 иесяца наблвдения ( 100,1 1 25,3г/к2 и 53,0 - 24,7гАе соответственно (р>0,09). Спустя 1 год поело ИМ у больных, получавккх К, этот показатель суцествеипо но отличался от исходного С97,0 - 23,4 г/ы2), тогда гак в контрольной группа касса шюкарда была достоверно визе, Ч2Н в группо лечонше С112,2 4 22,6 г/и2) Ср<0,03) Срис.8).

Результаты волоэрго«етршс Исходно толерантность к физической нагрузке ло данный ВЭИ била одинаковой в обеих группах. Через 3 нос. и 1 год появлялась тенденция к реличошт толерантности " к физической нагрузке а группо леченых К. Продолжительность ВЭН у больных контрольной грушш исходно была 837*302 сок. а в группо леченой К, - 603*303 сек (р>0,03). Чорзз 3 кзсяца эта показатели равнялись соответственно 920*302 и 963*308 сек, а через 1 год 998 * 330 сок я 1011 * 894 сок Ср>0,05). При анализе результатов ВЭИ у больных с признаками сердечной недостаточности через 1 год пооле перенесенного Ш отпечено достоверное увеличонио толерантности к физической нагрузке у больных, получавших К: продолжительность пробы в контрольной группе была 777,8 * 204,7 сек., а в группе леченых К, - 875,9 * 280,8 сек (р<0,05).

По другим показателям ВЭМ, таким как частота выявления положительной пробы, частота возникновения нарушений ритма, максимальная ЧСС, иаксянальноо АД, двойное проигузедонно,

суаэственкых различий мезду контрольной и группой лечения К не получено. Результаты ВЭМ к окончанию наблюдения представлены 6 таблице 2.

Табл.2

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЕЛОЭРГОМЕТРЙИ (через 12 месяцев)

Показатель Каптоприл Контроль

Макс. ЧСС , 130+16 123±17

Макс. сист. АД (мм.рт.ст)' 150±21 152 ±25

Двойное произведение 223±49 211±37

Продолжительность нагрузки (с) 1011 ±303 998±350

Положительный гест (%) 24,2 25.3

Р>0.05

Раннее и позднее применение каптоприла Больные, леченные К, в зависимости от сроков начала терапии препаратом были разделены на две группы. В первую группу Сгрухша A3 вошли 29 больных, лечение которых начиналось с момента поступления Св первые б часов ИМ). В течение 1 года эти пациенты получали аспирин и К. Во второй группе Сгруппа Б) лечение К начиналось со 2-х суток <36 больных), а аспирин больные получали с момента поступлении В обеих группах одинаково часто применяли ТЯГ. В группе А К давался в среднем зг 20 мин. до начала ТЯГ, Пробная доза К составляла 6,25 ыг. Из-за стойкой /гипотонии от лечения К пришлось отказаться у 2 больных CS.S%> из группы А и у одного пациента С2,8%) из группы Б, Суточная Доза, препарата варьировала к окончанию стационарного периода лечения от 25 До 150 ыг Св 2-3 приема).

Исходно oda группы по тахим параметрам, как частота использования ТЛТ, частота достижения реперфузии, иакс. выброс ШИ, локализация ИМ не отличалась. Нэ получено каких-либо достоверных отличий целду группаиа ки по одному показателе независимо от сроков начала терапии К (cu. табл. 3)

Табл. 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРШИ КАПТОПРШЮМ В ГРУППАХ А И В

ГР A ígQ Гр в

п»за п«36

исходно i год исходно 1 год

¡Ш)/п, ЙЛ/и2 53,9 68.9 82,9 34.3

±10,1 ±1&,3 • ±1*.1 ±10.8

КСО/и, цла2 31,4 37,0 38,9 33,7

±17.3 ±11,3 ±10,0 ±14,4

СЗ, ?£ 44,3 43,9 43,0 43,1

±11,2 ±9,3 ±10,8 ±10,1

Асинергия, X 19,9 19,2 16,4 12,4

¿9,1 ±8,6 ±10,4 ±9,3

tíacca ыиохарда

Ш/л, тл& 83,0 88,1 94,9 69,9

±23,2 ±21,4 ±32,0 ±23,1

Пэродний

сегшнт Ш, cu 8,0 8,0 7,7 8,3

+1.2 ±0,9 . ±1.1 ±1,0

ВадниЯ

согиэнт ЛЯ, сы В,7. 5,7 з,в .6,0

±1.2 ±1.0 >0,9 ±0.9

Продолжительность

ВЭМ нагрузка,сех 915 1005 Б97 1014

±258 ±303 ±276 ±299

р>0,03

Нарушения ритма в первые сутки ИМ Частота и характер нарушений ритма в первые сутки ИМ били изучекы с помооьс суточного мониторирована* ЭКГ . у 78 из 133 наших сациэнтов. Мониторирование в момента поступления было проведено у 30 больных, леченых К, и у 48 больных контрольной группы. Различий по частоте обнаружения и характеру нарушений ритма между группами не обнаружено. ' Случаев фибрилляции желудочков с момента поступления в стационар у больных, включенных в исследование, ве было. . Полученные результаты представлении на рис.9.

Рис.9

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМЙИ В ПЕРВЫЕ СУТКИ ИМ

ЖЭ компл.

ЖТI омпл.

у '"й щ

УИ Р г.аипа.

мм

т

ЖЭ парные

ЖТ пароксизмы

УИ Р эпизоды

-- Г"

" ■ ■

и..

[ | Контроль" .- ¡¡¡¡Я Каптоприл

с

J

Вдняяне каптопряла на ремоделирование ЛЖ в зависимости от достижения рвперфузки коронарного русла

. Действие К оценивалась в группе больных о достигнутой рвперфузией я des таковой. Пациенты, у которых была достигкута реперфузкя, характеризовались следуииат величинами КСО/Ц: прв переднем ИМ - 41,1 ыл/уг, а при ИМ юаней •локализации - 30,1 ыл^Й. У больных о сохраняющейся окклюзией янфаркт-связанвой артерии К00/в был недостоверно больае как при перехной (41,4 uíi/tá), так в прв важней локализации И4 <37,3 млл&) на фоле

ГЭЧЗННЯ К.

Терапая К позволила достоверно' снизать КСО/Я ЛЯ в обеих группах больных о породили И!< Сках с роперфузаей, так н без реперфувии) через 1 год от начала заболевания, В контрольной группе ГОЗО/п Ш недостоверно увеличился. Через 3 месяца в контрольной группе выявлены достоверно большие показатели КСО/н. Эта развода сохраняется а через 1 год. Такое хе соотношение получэао ара анализе динамика зоны асинерпш миокарда Ж Интересно. что в группе больных с передним Ш при достиваняи роаорфузяя достоверное снаиенно величины зоны асинерпш в группе терапии К по сравнению с контролен достигается лишь к концу 1 года наблюдения С14,9Хя 18,7%, р<0,09), тогда как в группе болышх dea реперфузии достоверная раанида была получена уке чэрез 3 шсяца наблюдения. Достоверные различая сохранялась а чзреэ I год после перенесенного ИМ.

Каптоприл при вахней ИМ Проведен статистический анализ всех данных у больных нижшш Ж Сравнивала результаты у больных, леченных К в течение 1 ода (29 пациентов), с больными контрольной группы С32 псцивнта). На по одному, из показателей как исходно, так в через 1 год

наблюдения, группа лечения К не отличается от контрольной группы. Также я» получено яика^нх достоверных различий при ИИ нюней локаяяэацва в зависимости от факта достижения или нет реперфузии коронарного русла..

За 12 месяцев наблюдения как в груше леченных, так а & контрольной грутге, смертельных всходов не было. Для того, чтобы ответить на вопрос, как влияет терапия К tía летальность у больных ИМ, необходимо более длительное наблюдение и большее количество больных. Результаты со другим конечным точкаы, влияющих на отдаленный прогноз, ъ окончанию годичного наблюдения не отличались Сси. табл.4).

ТабЛ. 4. РЕЗУЛЬТАТЫ НАШВДЕНИЯ Б ТЕЧЕНИЕ X ГОДА

Осложнения лечения

Каптоприя Контроль . , р

Повторные Ш

в стационаре за 1 год

2(3,1%) 3(4,4/0 нд 3(4,630 4(S,9JO ВД

Ранняя постинфарктная стенокардия

8(12,3%) (X 13,2)0 нд

стенокардия через 1 год

15(23,1%) 17С25Ю нд

Положительная ВЭМ через 1 год

16(24,6%) 18C2S,SX) нд 13(23,1%) шге.зю нд

Частая VE

10(13,3%) 12(13,4%) нд

2(3,1%) 4(5,6%)

нд

Только 4,8% больных не могла принимать К из-за стойкое гипотонии. Следовательно, даже с первых часов крупноочагового ИМ переносимость препарата удовлетворительная. Препарат но давал более частых побочных эффектов, чем обычно при длительной терапии больных с артериальной гипертонией, либо сердечной недостаточностью (см. табл.5).

Табл.5 ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ КА1ГГ0ПРИГОМ

наше исследование данные литературы

Стойкая гипотония 4/84 больных (4,8?0 0,3-9,£{

Преходящая гипотония 3/65 больных (4,650

Кожные высыпания

в стационаре 2/65 больных (3,1%) 0.S-13X'

через 1 год 1/65 больных (1,5*4)

Сроднее АД и средняя ЧСС как исходно так а чороэ год в обеих группах но отличались.

Когныэ высыпания на фоне лечения К не требовали назначения дополнительной терапии и проходили самостоятельно после 2-4-х дневного перерыва в приекэ препарата? После возобновления терапии у 2-х наших больны/, в дальнейшем кожные высыпания не повторялись. Однако имеется один случай воз никкоь «гния кожной сыпи tía прием К через 12 месяцев постоянного лечения препаратом: В течение года у этого папиекта кошых высыпаний не было. Спустя 5 дней после отмены препарата все аллергические явления прошли. Кашель на фона лечения К не наблюдался.

ВЫВОДЫ

1. Применение каптоприла у бояьннх ИМ я течение 12 месяцев уменьшает ремоделированяе ЛХ, улучшает его обдув и локальную сократительную функции, снижает частоту развития сердечной недостаточности.

2.Наиболее выриген положительный эффект каптопрнла у больных о обширным поражением ЛЖ. Так, он более значителен при сохраняющейся окклюзии коронарной артерия, чей & случаях восстановления коронарного кровотока; при ДО передней локализации, чей при нижней локализации.

3. Время начала лечения каптоприлои при ИМ (до или после ТЛТЭ не влияет на его эффективность.

4. Раннее применение каптоприла (до ТЯГ) не влияет на частоту реперфузионшп аритмий.

5. Терапия каптоприлои увеличивает толерантность к ^зической нагрузке у перенесших ИМ я имеющих признаки НК.

6. Лечение каптоприлом больных ИМ в течение года редко сопровождается побочными эффектами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных острым трансцуральным ИМ передней локализация следует проводить длительную терапию Сне менее 1 года) каптоприлои.

2. Учитывая практически одинаковую эффективность лечения К,

.1

если оно было начато до ТЛТ или позже - на 2-3 сутки заболевания, рекомендуете« начинать лечение после некоторой .стабилизации состояния в частности, гемодинамики больного а в индивидуально подобранной дозе, которая не вызывает резкой гипотонии. Как правило пробная доза составляет 8,23 ыг на приоы.

-2S-

Ka фон« леччнн* К систолическое АД к* долако снижаться менее 89 мм рт ст.

Э.В первые 2 неделя лечения перед каждым приемом калтопрмла необходимо измерять АД. & дальнейшем на индивидуально подобранной доз* побочны* •ффехтн встречаются редко.

Списох работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Сравнительная прогностическая значимость комплекса квикика инструментальных показателей у больных, перенесших острый инфаркт мнохард». Результаты многофакторного анализа по данным даухлетного проспективного наблюдения.

Кардиология, 1099г(в печати). Соавтора•• Руда М.Я., Чаквалаиля Д.И.

2. Early captopril adalnlstration preserves the left ventricular gooestry and prevents hypertrophy In patients after acute oyocardlal Infarction: results of 1 year prospective study. European Heart Journal, 1602, V. 13, p. 1S4.

Соавторы: Чнкваывили Д. H , Блохин А. Б., Кисти Н., Илясоа А. А., Руда И. Я

3. CapLoprii adalnlstration before thrombolytic therapy improve left ventricular function and prevents hypertrophy in acute qyocardlal infarction patients: quantitative 2D Echo 1 year follow-up study.

The Journal of Heart Failure, 1083, V. 1. Соавторы: Чикзашвили Д. И., Руда И. Я,

4.Captoprllul si aritmiile ventricular* In prim»!* 24 ore ale infarctului miocardio anterior.

Actualitati in diagnostics st trataoentul bolJ lor cardiovascular*. Prima Conferinta Republicana de cardiologio.

Chisinau. 1993, p.180-181.

Соавторы: Чиквашвили Д. И., Страхеско И. Д., Руда Ы. Я,

5.Trataoentul infarctului miocardio acut cu Captopril.

Actual ilatí in diagríosticul si tratamentul bolilor cardiovascular«. Prima Conferinta Republicana de cardiologie, Chisinau, 1993, p.179-180. Соавторы: Чншшшилх Д. И., Руда М. Я.

6.Effects of early captopril administration following myocardial infarction. Which patients benefit best?

European Heart Journal, 1994, V.13, p.327. Соавторы: Чихвашвили Д. h, Руда N. Я.

7.Natural history of post-infarction recurrent ischemia diagnosed by stress echo and comparative effect of drug therapy in myocardial infarction patients. One-year follow-up study. European Heart Journal. 1994, V. 13, p.219.

Соавторы: Чиквашвшш Д. И. , Блохин А. 5., Руда М. Я.