Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние излучения гелий-неонового лазера на клиническое течение и геореологические показатели у больных острой пневмонией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК: 616.24-002 615.849.19

КОНДРАХИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ВЛИЯНИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

(14.00.05 - внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.А.Федорова

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,^профессор И.И.Сивков доктор медицинских наук, профессор О.В.Александров

Ведущее учреждение: Центральный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится "_" _:_ 1992 года

в час. на заседании Специализированного Совета

Д.074.05.01 при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: г.Москва, ул. Б.Пироговская, 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета Д.074.05.01 доктор медицинских наук

(И.Г.Аллилуев)

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время острая пневмония продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости в стране (Сильвестров В.П. с соав.1987 г., Палеев Н.Р. с соав. 1989г. и др.). Велик процент осложнений, затяжного течения болезни, хронизации при этой патологии-. Трудности терапии острой пневмонии, обусловленные увеличением резистентных штаммов бактериальной флоры, развитием поливалентной аллергии, а также рост в последнее время вялотекущих форм заставляют искать принципиально новые возможности оказания эффективней помощи при этом заболевании. Известно, что одну из доминирующих ролей в развитии и исходе остров-пневмонии играют изменения реологических свойств крови, приводящие к нарушению микроциркуляторного кровообращения(Александров O.E. с соав.1982г., Бусарова Г.А. с соав. 1989 г. и др.) Поступление из очага воспаления в легком тромбопластических веществ и гипоксия вызывают гиперкоагуляцию, применение антибиотиков, особенно в больших дозах, усугубляет ее (Зияьбер А.П. 1987 г. и др.).В тяжелых случаях развивается ДВС-синдром. Эффективность медикаменте &— ной коррекции гемореологических расстройств не всегда достаточно высока.

Одним из наиболее перспективных направлений в современной медицине является низкоинтенсивная лазеротерапия (НИЛТ). Работы последних лет показали клиническую эффективность, иммунокорригирус— щее влияние лазеротерапии при острой пневмонии. Кроме этого стало известно, что лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм открывает принципиально новые возможности при "ликвидации микроциркуляторных нарушений ( Ohshiro 7. et а/. 1988 г.). В то же время публикаций, посвященных применению излучения гелий-неонового лазера в терапии

острых пневмоний, немного; среди них большинство являются чисто клиническими исследованиями. Лишь в последние годы появились работы по изучению механизмов действия лазерного излучения при бронхолегочной патологии и в частности при острой пневмонии (Корочкин И.М. с соав. 1988 г., Сивков И.И. с соав. 1991 г., Некрасова Т.А. с соав. 1991 г.). Мнения авторов в отношении дозирования лазерного излучения значительно расходятся, данные о зависимости между способом облучения и продолжительностью лечения противоречивы. Важна также проблема развития реакции клинического обострения в ходе лазеротерапии острых пневмоний. № госрегистрации темы 01.86.0096999.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить влияние излучения гелий-неонового лазера на клиническое течение и гемореологические показатели у больных острой пневмонией при применении накожного и сочетанного способов облучения (внутрисосудистое облучение крови с последующим накожным).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. I. Изучить влияние низкоинтенсивной лазеротерапии на клиническое течение острой пневмонии.

2. Проследить в динамике клинику и гемореологические показатели при традиционном лечении острой пневмонии.

3. Исследовать гемореологические показатели в динамике острой пневмонии при использовании низкоинтенсивной лазеротерапии.

4. Провести сравнительную оценку эффективности традиционного лечения^накожного и сочетанного способов низкоинтенсивной лазеротерапии .

5. Уточнить показания и оптимизировать режим дозирования низкоинтенсивной лазеротерапии с учетом тяжести течения острой пневмонии и способов облучения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при различных вариантах тяжести течения острой пневмонии проведен сравнительный анализ клинического эффекта и влияния на гемореологические нарушения двух способов низкоинтенсивной лазеротерапии (гелий-неоновый лазер) и традиционного лечения.

Выявлено не однонаправленное, а нормализующее влияние излучения гелий-неонового лазера на исследованные показатели при острой пневмонии.

Впервые показано, что лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм при использованных в работе мощностях повышает уровень плазминогена и снижает содержание продуктов деградации фибриногена/фибрина и растворимых комплексов фибрин-мономеров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. I. Разработан эффективный способ сочетаннсй низкоинтенсивной лазеротерапии, позволяющий значительно ускорять сроки разрешения острой пневмонии, полностью ликвидировать исходные осложнения, предотвращать развитие затяжного течения.

2. Предложены оптимизированные параметры внутрисосудистого облучения крови, позволяющие избежать развития реакции клинического обострения в ходе лазеротерапии.

3. Обоснованы клинические и гемореологические критерии перехода от внутрисосудистого к накожному облучению при сочетанном способе НИЛТ.

4. Предложено использование нормализации уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров и резерва плазминогена как прогностического критерия течения острой пневмонии.

ВНЕДРЕНИЕ. Накожное и сочетанное"облучение с помощью гелий-неонового лазера широко применяются в комплексном лечении острой пкез:йсю;и в 53 клинической больнице г. Москвы.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД ДИССЕРТАНТА. Автором проведены подбор и грушш-. ровка больных; клиническое наблюдение за пациентами основной и контрольной группы, внутрисосудистое облучение крови у больных, получивших сочетанную лазеротерапию; осуществлен весь комплекс гемореологических исследований; проведен анализ и статистическая обработка полученных данных.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Результаты исследований доложены на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания в Киеве (1990 г.), на Ш Всесоюзном научно-техническом семинаре "Применение лазеров в науке и технике" в Иркутске (1990 г) и на П Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания в Челябинске (1991 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 25 марта 1992 г. на заседании' кафедры внутренних болезней № 2 П-го лечебного факультета Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; изложена на страницах, содержит 7 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 294 источника, в том числе 98 иностранных.

МАТЕРИАЛ, МЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 103 пациентов в возрасте от 19 до 79 лет, находившиеся в пульмонологическом отделении 63" городской клинической больницы в связи с острой пневмонией. У 59 больных была диагностирована очаговая пневмония, у 41 - долевая, трое пациентов наблюдались с

двусторонней локализацией воспалительного процесса. У 43 больных в процесс была вовлечена плевра, у 4 - отмечалось абсцедирование, у 16 - в клинической картине были выраженные явления бронхиальной обструкции. 34$ обследованных в прошлом перенесли пневмонию, 47$ - страдали хроническим бронхитом, 36$ - курили на протяжении нескольких лет. Из внелегочной сопутствующей патологии у 14 пациентов диагностировали гипертоническую болезнь, у 12 - ИКЗ стенокардию напряжения. По тяжести течения обследованные были разделены на две группы: с пневмониями тяжелого течения наблюдалось 50 человек, с пневмониями среднетяжелого - 53 пациента.

В зависимости от применяемых методов лечения больные были разделены на три группы. I группу.составили 35 человек (18 мужчин и 17 женщин), получивших в комплексном лечении накожное облучение с помощью гелий-неонового лазера. Средний возраст обследованных составил 45 лет. У 58$ больных наблюдалась пневмония средне-тяжелого течения, у 42$.- пневмония тяжелого течения. 14,3$ пациентов этой группы курили,: у. 36$ имелся отягощенный пульмонологический анамнез (повторные пневмонии, хронический бронхит). П группа включала 33 человека (28 мужчин и 5 женщин), получивших в комплексном лечении острой пневмонии сочетанное облучение гелий-неоновым лазером. Средний возраст в группе составил 35 лет. У 31$ больных наблюдалось среднетяжелое течение пневмонии, у 69$ - тяжелое течение. Курили 48,5$ обследованных, отягощенный пульмонологический анамнез имелся у 88$ больных. Ш группа больных— - 35 человек (17 мужчин и.18 женщин) получала только, традиционную терапию. Средний возраст составил 31 год, 52$ больных наблюдались с пневмониями среднетяжелого течения, 49$ - с пневмониями тяжелого течения. 40$ обследованных этой группы курили, у 41$ пациен-

тов пульмонологический анамнез был отягощен. Таким образом, все три группы были рандомизированы по полу и возрасту. Но по исходной степени тяжести острой пневмонии и по пульмонологическому анамнезу П группа, в комплексное лечение которой была включена сочетанная лазеротерапия, оказалась более тяжелой.

ТРАДИЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ острой пневмонии включала антибактериальные препараты (в 56% случаев - пенициллин и полусиятетичес-кие пенициллины, в 23% случаев - тетрациклины, в 8% случаев -макролиды, в Ь% случаев — цефалоспорины, ъ 2% - аминогликозиды и в &% — комбинации препаратов), а также муколитики, отхаркиваю-'" щие средства, дезагреганты (курантил, трентал) по показаниям -бронходилятаторы, антикоагулянты, глюкокортикостероиды; на этапе долечивания все больные контрольной группы получали нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапию.

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ проводилась двумя методиками на фоне антибактериальных, муколитических и бронхолитических средств; при этом полностью исключались дезагреганты, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты и глюкокортикостероиды, а также физиотерапевтические процедуры.

• I группе пациентов осуществляли накожное облучение. Во П группе применялись сочетанно внутривенное облучение крови и накожное облучение, тогда как ранее эти способы использовались только раздельно. Лечение начинали с внутрисосудастого облучения крови. После существенного клинико-рентгенологического улучшения, а также при достижении гемореологических критериев, выработанных нами, о которых будет сказано ниже, пациенты переводились на менее мощное, но технически более простое накожное облучение

до полного клинико-рентгенологического выздоровления. Для накожного облучения применялась установка ЛГ-75 с плотностью мощности на конце световода 0,5 мВт/см2 ; облучались зона рентгенологической проекции очага воспаления, паравертебральные зоны от Д1 до Д5, зона проекции трахеи; экспозиция за сеанс-20 мин. Для внутрисосу-дистого облучения крови использовалась установка АФЛ-01 с мощность*-на конце световода от 2 до 5 мВт, экспозиция 15-30 мин. Выбор параметров для внутрисосудистого облучения крови мотивировался тем, что угнетение различных биологических систем при увеличении доз лазерного излучения неоднократно" показано в экспериментальных исследованиях. Это позволило предположить, что появление реакции клинического обострения при лазеротерапии также является дозоза-висимым феноменом, что позже подтвердилось и в работах клиницистов (Гутикова Л.В. с соав. 1991 г.). Поэтому с целью избежания обострения заболевания нами для внутрисосудистого обдучения крови были применены дозы лазерного излучения значительно меньшие, по сравнению с дозами, использовавшимися ранее.

МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наряду с общепринятым клиническим обследованием всем больным в динамике осуществляли следующие специальные исследования:

1. Агрегация тромбоцитов по методу born G-. (1962 г.) в модификации O'Bre¡л (1962 г.).

2. Агрегация эритроцитов фотометрическим методом по ö'ßrein (1970 г.) с использованием альциана голубого.

3. Уровень антитромбина Ш по'методу Mensen в модификации Бишевского K.M. ( 1985 г.).

4. Уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров ортофенант-ролиновым тестом по Елыкомову Б.А. и Лычеву В.Г. (1985 г.).

5. Уровень продуктов деградации фибриногена/фибрина по Нскг/пдег (1970 г.) с помощью теста склеивания стафилококков штамма Ыемтапп в модификации Момота А.П. и Черкашина Г.В. (1986 г.).

6. Время лизиса плазменных сгустков при стимуляции процесса стрептокиназой по методу Дорохова А.Е. (1985 г.) с последующим расчетом уровня антиплазминов.

7. Время лизиса эуглобулиновых сгустков при стимуляции процесса стрептокиназой по методу Слабожанкиной И.К. и Федоровой З.Д.

■ (1982 г.) в модификации Дорохова А.Е. (1985 г.) с последующим расчетом уровня резерва плазминогена.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клинический эффект лазеротерапии наблюдался при обоих способах облучения (таблица № I). Особенно ярко он проявлялся при сочетанном способе облучения (П группа). Даже первый сеанс внутривенной лазеротерапии у больных с тяжелым течением острой пневмонии улучшал самочувствие, снижалась температура, уменьшалась слабость, потливость, кашель; облегчалось дыхание; значительно ослабевали, а в ряде случаев исчезали плевральные боли. В ходе курса внутрисосудистого облучения при аускультации - ■ обращала на себя внимание быстрота смены стадий-разрешения

пневмонии. В зависимости от тяжести течения пневмонии требовалось от 3-х до 7-ми процедур ежедневного внутрисосудистого облучения

Таблица I Сроки исчезновения некоторых симптомов острой пневмонии и ко::ко-день при накожной лазеротерапии(I), сочетанной лазеротерапии(II) и при традиционном лечения (III).

группы наблюдения 1 1 I I 11 III

— - течение "" - - пневмонии гюказатели — - . (в днях) - - _ 1 1 1 средне-тяжелое тяжелое • срздне-тяжелое тяжелое средне-тяжелое тяжелое'

лихорадка 1 1 3,6 5,0 1 2,9 4Д 4,8 0,1 , и: 12,1 1

кашель 1 6,7 6,0 1 4,6 5,2 8,6

боли в грудной клетке 1 4,8 5;2 1 2,1 2,7 5,8 8,9

влакные хркпы 1 1 7,7 '8,1 | 4,8 5,1 8,5 11,5

усиление легочного рисунка при выписке \% больных) 1 1 1 14,7 13,6 1 0 0 23,1 29,2

койко-день 1 1 1 1 1 21,8+0,6 23,0+1,1 [ 17,2+0,7 19,2+1,4 р < 0,С5 24,8+0,5 25,9+1,0

крови для достижения относительно удовлетворительного состояния пациента и полной нормализации клинического анализа крови, даже в случаях исходного повышения СОЭ более 50 мм/час. При применении сочетанной низкоинтенсивной лазеротерапии выявлялось дополнительное терапевтическое действие лазерного излучения на сопутствующую патологию : уменьшалась потребность в антиангинальных препаратах при стенокардии, в гипотензивных средствах - при гипертонической болезни. Интересным и качественно новым представляется то свойство сочетанного способа НИЛТ, что, чем тяжелее течение острой пневмонии, тем ярче проявляется эффект лазеротерапии. Эта особенность нашла отражение в том, что сроки разрешения пневмоний тяжелого течения максимально приближены к таковым при пневмониях среднетяжелого течения: 19,2 + 1,4 дня и 17,2 + 0,7 дня соответственно (р < 0,05). Эффект изолированной накожной лазеротерапии в I группе не был столь ярким, но и при этом способе облучения наблюдалось благоприятное течение острой пневмонии. Однако сроки нормализации клинической картины, лабораторных и рентгенологических данных превышали таковые при сочетанном способе облучения. Низкоинтенсивная лазеротерапия в использованных нами параметрах вызывала выраженный аналгетический, а также существенный муколитический эффекты, позволившие сокращать сроки антибактериальной терапии и уменьшать объем симптоматических средств.

Осложнений при проведении лазеротерапии не отмечено. Седатив-ный эффект был выражен незначительно и проявлялся лишь в нормализации сна. Развития реакции клинического обострения у наших пациентов не наблюдалось. Учитывая литературные данные о дозозависимости эффектов низкоинтенсивной лазеротерапии, можно считать, что лазерное облучение в примененных нами параметрах не вызывает реакции клинического обострения.

Лабораторные исследования, проводившиеся по семи основным гемореологическим параметрам, позволящим идентифицировать внутри-сосудистое свертывание крови, показали следующее. Исходная картина гемореологических нарушений в группах была одинаковой. В разгаре „ заболевания отмечалось повышение уровня продуктов деградации фибриногена/фибрина в 10-15 раз по сравнению с нормой и в среднем в полтора раза был повышен уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров; существенно, на 20-30$ снижался индекс резерва плазмино-гена (табл. £№ 2,3). У 10% обследованных отмечалось увеличение скорости агрегации эритроцитов, у 30% значения этого показателя колебались в пределах нормы. В картине агрегации тромбоцитов выявились две тенденции: у наиболее тяжелых больных - гипоагрегация, в остальных случаях -гиперагрегация. Значения антитромбина Ш, как правило, не выходили за пределы нормы, но в случаях тяжелого течения пневмонии находились на ее нижних границах. Отмечался высокий уровень антиплазминов и значительное снижение скорости ферментативного фибринолиза. В целом картина гемореологических нарушений в разгаре заболевания соответствовала внутрисосудистоицг микросверты~—~ ванию крови. Наличие противоположных тенденций в агрегации тромбоцитов не противоречит этому процессу, так как в случае развития тромбоцитопении потребления, а также при резком возрастании продуктов деградации фибриногена/фибрина агрегация тромбоцитов подавляется.

При традиционном лечении на этапе клинико-рентгенологического выздоровления нами выявлено отсутствие полной нормализации исследуемых параметров: сохранялось увеличение растворимых комплексов фибрин-мономеров при пневмонияхзатяжного течения, оставались нарушения в картине агрегации тромбоцитов и эритроцитов, не достигал

Таблица 2. Динамика гемореологических показателен при лечении пневмоний средней тяжести течения

с применением нако.тлой лазеротерапии(I), сочетанной лазеротерапии(II) и традиционно(III).

Исследованные показатели Группы I • ' Д0 П0сле нормы! лечения лечения лечения П после лечения Ш ДО лечения после лечения р

Степень агрегации тромбоцитов (ед.экст.) 0,17+0,02 0,42+0,04 0,33+0,01 0,4+0,09 0,06-0,31 0,06+0,01 0,13+0,03 0,5+0,01 0,3+0,01 0,15+0,02 0,39+0,04 0,37+0,02 0,08+0,005 0,2+0,01 <0,05 <0,05

Скорость агрегации эритровдтоЕ ■ (ед.экст.) 0,77+0,02 0,83+0,05 0,72+0,03 0,87+0,05 0,83+0,01 <0,05

Растворимые комплексы ссибщк-мокомерэз (мг/л; до 16+4 16,5+1,1 2,6+0,9 23,с+1,9 Ó I8,S+I,I 5,7+0,9 <0,05

Продукт« деградации фкбшиогека/фясгаика (мкг/мл) доо,9+0,6 71,0+3,2 2,0+0,5 53,3^3,8 0 70,0+3,3 5,3+Г.,1! <0,05

Антатпомбин Ш {%) 100+2,5 84-116 109,8+10 106,5+9,2 112,0+8,1 102,5+4,7 98,7+6,5 108,0+11,1 >0,05

Ллзис эуглобулиновшс сгустков (сек) 91+2,1 97,0+5,2 74,5+4,5 108,3+4,4 85,8+0,8 104,5+7,5 96,3+6,0 <0,05

Лизис плазменных сгустков (сек) 142+4,9 182,0+5,6 169,0+2,6 232?с+10 202,0+75,3 219,6+17 178,0+5,4 >0,С5

Индекс резерва плазминогэна (Я-' I0Q+I 90-110 85,0+4,5 105,9+4,2 77,0+1,1 97,&+2,4 77,8+5,3 63,8+1,9 <0,05

Интервал ме.зду - ■ исследованиями (днл) 10,5+0,9 8,3+1,8 13,5+1,0 < С,С5

Таблица3. Динамика гемореологяческих показателей при лечении пневмоний тяжелого течения

с применением нако:;;ной лазеротерапии(I), сочетанноя лазеротерапии(II) и традиционно(III).

Исследованные показатели Группы Норма (Коле б. ттепоттст но£ш) лечеши I после до лечения лечения П Ш после до лечения лечения после лечения- Р

Степень агрегации тромбоцитов (ед.экст.) 0,17+0,02 0,С6~0,31 0,42+0,04 0,11+0,03 ■0,34+С,С2 0,47+0,09 0,32+0,03 0,41+0.06 ' 0,33+0,01 0,17+0,02 0,025+0,0050,16+0,005 0,09+0,002 0,13+0,01 <3, <0, 05 05

Скорость агрегации эритроцитов (зд.экст.) 0,77+0,02 - 0,88+0,04 0,72+0,04 0,89+0,05 0,82+0,03 <0, ,05

Растзордше комплексы фкбсик-мокомеров (мг/л) [ до 16+4 18,2+4,7 7,8+0,3 26,8+0,3 6,3+1,2 22,3+1,3 8,96+0,9 <0, 05

Продукты деградации фибринсгета/юябрнна (мкг/мд) до5,9+0,6 68,0+3,9 о.; : 89,6+2,3 0 70,0+1,5 5,3+1,2 <0, ,С5

Актитромблн Ш (2) 1СО+2,5 34-116 99,3+7,5 139,5+5,3 89,3+4,3 ЮЗ,7+_4,8 88,3+7,4 101,5+8,5 >0, ,05

Лизис эуглобуликовых сгустков (сек) . 91+2,1 113,0+4,1 92,0+1,6 126,3+3,4 86,4+2,7 103,7+4,3 1 £3,1+1,2 <0, ,05

Дкзкс плазмеккпх сгустков (сек) 142,0+4,9 249,0+3,9 190,0+7,7 260,8+2,9 246,2+3,4 241,6+4,9 259,9+2,8 >0, ,С5

Индекс резерва плазмикогена И) ЮС+1 90-110 о7,3+2|X 90,4+1,3 60,7+4,3 91,7+1,9 73,6+2,4 87,0+1,1 <0, , 05

Интервал между исследованиями (д:ш) 15, 2+1,1 13 ,1+0,7 Т5,4+0,8 <0; ,05

нормн индекс резерва плазминогена, по-презнему фиксировалось угнетение фибринолитическо;: активности плазмы.

В случаях применения низкоинтенсивной лазеротерапии итоговые значения исследованных гемореологических параметров отличались от таковых Б"контрольной группе количественно, а по ряду показателей и качественно. На этапе клинико-рентгенологического выздоровления уровень продуктов деградации фибриногена/фибрина (рис.1) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (рис.2) у пациентов, получивших лазеротерапию, был ниже, чем в группах больных, леченных традиционно, и ниже средних нормальных значений. В I и во П группе произошло восстановление агрегационной способности тромбоцитов при исходной гкпоагрегации и более полное восстановление пс сравнению с контрольной группой при исходной гиперагрегации (рис.Б). Нормализовалась скорость агрегации эритроцитов (рис. 4), В С группе, получавшей только традиционное лечение, этого не наблюдалось. Достижение нормальных значений уровня плазминогена (рис.5) и времени эуглобулинового лизиса в ходе разрешения пневмонии, происходившее под влиянием низкоинтенсивной лазеротерапии, свидетельствует, по-видимому, с завершенности фибринолитических процессов в очаге воспаления. Сниженные значения плазминогена и увеличение времени эуглобулинового лизиса, наблюдавшиеся у всех больных контрольной группы перед выпиской из стационара, являются неблагоприятным признаком, позволяющим предположить, что процесс рассасывания воспалительного очага не завершен. В наших исследованиях не было случаев клинической манифестации ДВС. С этим, по-видимому, связано отсутствие значительного снижения уровня антитромбина что согласуется с данными других авторов. Но при пневмониях тяжелого течения у всех обследоганных отчетливо выявлялась тенденция

акт/мл

70 60 -I

/ /

k// / /

ky -/.

»

К'/

/ /

/ /

I : II

острая пневмония средней тяжести течения

до лечения

Рис. Дл кашка уроЕня продуктов дэгрэда наножнсй лазеротзрапии(1), сочета

: / ,/ / / /

/ V/ /

Г//>

• / • / Z/V

/ / /, . V/ /

'JL

II

/

/ / //, / /

/.

7/

у /I

ill

острая п::ев;лошщ тяжелого течения

лссле лечения

£ ~J норма

ij:; 'Ipnno г g ; ra/í:i o'pu i ;a в группе с применение й ла::ерстзрап:ш(11) л традлшюннол тзрашп

иг/л

30

IG

Рис.2

■

/

i ii

острая пневмония средней тяжести течения

III

I II

острая плевпоиия тяжелого течения

ш

до лечения

после лечения

г::

кор:.;а

I

1-1

о>

Динамика уровня растворима комплексов фибрин-мономеров в группе с применением накожной лазеротерапии(I), сочетанной лазеротерапии(II) и традиционной терапии(III).

0,2 -

I II III I II

острая пневмония срздкей тяжести течения острая пневмония тяжелого течения

до лече1шя ВЯВИ пссле лечения | | норма

ТТТ

///X

г:

Ркс.З Динамита степени агрегации тромбоцитов в группе с применением накожной лазеротерапии(I),

сочетанной лазеротерапии(II) и традиционной терапии(Ш).

ед. экст.

0,9 0,8 -0,7 -

0,6

острая пневмония средней тяжести течения

острая пнеЕмония тяжелого течения

// -

до лечения

после лечения

норма

I

I—I

со

Рис.4' Динамика скорости агрегации эритроцитов при сочетанноЛ лазеротерапии(II)

и традиционной терапии(III). I

Рис.5 Динамика индекса резерва плазкшогена в группе с применением какопной лазеротерапии(I),

сочетаний лазеротерапии (II) д традиционной терапия (III).

увеличения антитромбина Ш от нижних границ нормы до верхних в ходе терапии. Достоверных различий в значениях этого показателя по группам не было. Нам удалось установить, что степень нарушения исследованных параметров в начале заболевания была обусловлена тяжестью течения острой пневмонии, а степень нормализации зависела |

от примененного метода терапии: сочетанный способ облучения наибо- |

I

лее полно и быстро ликвидировал гемореологические нарушения.

Интересным представляется снижение под влиянием низксинтен-сивной лазеротерапии уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена/фибрина ниже средних нормальных значений и даже дс нуля. Этот гемореологический феномен можно объяснить широким терапевтическим и мощным неспецифическим проти- | вовоспалительным действием лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм. Принимая во внимание литературные- данные, с большой вероятностью можно предположить, что влияние оказывалось не только на очаг воспаления в легких, но и на латентно протекающие воспалительные процессы любой другой локализации, а также на имеющиеся субклинические формы иных патологических состояний, вызывающих гиперкоагуляцию. В наших наблюдениях именно этим можно объяснить благоприятное течение сопутствующих заболеваний.

Учитывая важность таких параметров, как продукты деградации фибриногена/фибрина и растворимые комплексы фибрин-мономеров, а также показательный характер их динамики под влиянием внутри-сосудистой лазеротерапии, наш рекомендуется нормализация этих показателей в качестве гемореологического критерия перехода с внутрисосудистого облучения на накожное при сочетанном способе низкоинтенсивной лазеротерапии.

Полученные результаты позволили отметить особенность лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм при использованных мощное-

тях: этст фактор оказывал не однонаправленное влияние, а корректировал показатели как при их исходном снижении, так и при исходном повышении. На нормальные значения гемореологических параметров низкоинтенсивная лазеротерапия влияния не оказывала.

Очевидно, что резкое увеличение растворимых комплексов фибрин -мономеров и продуктов деградации фибриногена/фибрина, нарушения ферментативного фибринолиза на фоне истощения естественных антикоагулянтов и смещения баланса между его активаторами и ингибиторами, а также патологические отклонения в агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов характерны не только для острой пневмонии, но специфичны для ДВС, как общепатологического синдрома. Принимая это во внимание, можно с большой вероятностью предположить, что лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм может быть эффективным при ДВС любой этиологии. Этот физический фактор обладает несколькими принципиально новыми и важными преимуществами перед известными средствами, использующимися в терапии ДВС. Согласно литературным данным, лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм действует на широкий спектр ферментных, субклеточных и клеточных структур, а также на системы организма в целом. В данном случае наиболее значимым, по-видимому, является реактивация ' ферментов, увеличение синтетической функции печени, активация фаго—-цитарной функции клеток РЭС, нормализующее воздействие на нервную систему. С другой стороны, данный вид лазерного излучения оказывает корректирующее влияние на отклонившиеся физиологические параметры вне зависимости от того, в какую сторону произошло отклонение, поэтому может быть использован как нетзпецифический фактор,"вссста—" навливащий баланс гомеостаза организма. В связи с наличием этой особенности лазерного излучения его применение не требует детали-

зации стадий ДВС, что особенно важно, так как смена фаз ДВС с качественной точки зрения происходит постепенно и, по мнению ряда авторов, в гипокоагуляционную стадию активация ферментативного фибринолиза является лишь относительной (Гаврилов O.K. 1981 г.и др.)

Таким образом, применение излучения гелий-неонового лазера, в первую очередь, сочетанного способа облучения, позволило существенно облегчить течение пневмонии, ускорить сроки ее разрешения и добиться значительно более полной коррекции гемореологических нарушений без использования нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов и глюкокортикостероидов. Включение НИЛТ в комплекс лечения острой пневмонии позволяет существенно расширить возможности оказания эффективной помощи при этой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Включение низкоинтенсивной лазеротерапии с длиной волны 0,63 мкм (гелий-неоновый лазер) в комплексное лечение острой пневмонии позволяет повысить эффективность терапии: ускорить сроки клинико-рентгенологического разрешения пневмонии, быстро ликвидировать осложнения, сократить прием лекарственных средств, предотвратить затяжное течение.

2. Традиционная комплексная терапия острой пневмонии не обеспечивает полной ликвидации развивающихся при этом заболевании гемореологических нарушений: сохраняется измененной агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, остается сниженным уровень плазминогена.

3. В клиническом эффекте низкоинтенсивной лазеротерапии важная роль принадлежит нормализующему влиянию лазерного излучения с

длиной волны 0,63 мкм на все гемореологические параметры независимо от направленности и степени исходных нарушений: восстанавливаются агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров продуктов деградации фибриногена/фибрина, плазминогена.

4. Сочетанный способ НИЛТ обеспечивает более выраженную и быструю клиническую и гемореологическую коррекцию по сравнению с традиционной терапией и накожным облучением. Разрешение пневмоний тяжелого течения при сочетанном облучении происходило за 19,2+1,4 дня, при накожном - за 23,0+1,1 дня, при традиционном лечении - за 25,3+1,0 дня. Пневмонии среднетяжелого течения разрешались соответственно способу терапии за 17,2+0,7, 21,8+0,6 и 24,8+0,5 дней.

5. Достижение нормальных значений продуктов деградации фибриногена/фибрина и растворимых -комплексов фибрин-мономеров под влиянием внутрисосудистого облучения крови на фоне клинического улучшения является гемореологическим критерием перехода на накожное облучение при сочетанном способе НИЛТ.

6. Сохранение в процессе лечения острой пневмонии повышенного уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров и плазминогена даже при клиническом благополучии является прогностически неблагоприятным фактором затяжного течения болезни. Нормализация этих показателей может быть использована в качестве гемореологическогс критерия разрешения пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение низкоинтенсивной лазеротерапии рекомендовано при любом варианте тяжести течения острой пневмонии с первых дней заболевания.

2. В лечении острой пневмонии наиболее эффективно сочетание начального внутрисосудистого облучения крови с последующий переходом на накожное облучение. Этот способ рекомендуется прежде всего при тяжелом течении острой пневмонии, абсцедировании, плевральных осложнениях, обструктивном синдроме.

3. При очаговых пневмониях, наличии трудно пунктируемых вен и умеренного развития подкожно-жировой клетчатки у пациента может быть применен накожный способ низкоинтенсивной лазеротерапии.

4. При сочетанном способе низкоинтенсивной лазеротерапии внутрисосудистое облучение крови проводится в зависимости от тяжести течения и стадии заболевания при мощности на конце световода от 2 до 5 мВт и экспозиции от 15 до 30 мин. Критерием перехода с внутрисосудистого на накожное облучение наряду с клиническим улучшением является нормализация уровня продуктов деградации

' фибриногена/фибрина и растворимых комплексов фибрин/мономеров. В наших исследованиях курс внутривенной лазеротерапии составлял при тяжелом течении пневмонии от 5 до 7 процедур, а последующей накожной - от 5 до 8 ; при среднетяжелом течении соответственно 3-6 и 5-7 процедур.

ПУЕМКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Возможные механизмы лечебного эффекта гелий-неонового лазера при острых пневмониях". Тезисы Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине. Самарканд 1988г. 41 с.329-331 соавторы: Федорова Т.А., Сергеев В.А., Стрельцова Т.В., Вокалюк Р.5Г-

2. "Применение гелий-неонового и полупроводникового лазеров в пульмонологии". Применение полупроводниковых лазеров и световодов в биомедицине и медицинском приборостроении. Сборник научных трудов Выпуск 2, 1988г, Калуга с.127-128.

соавторы: Федорова Т.А., Мартино A.A., Стрельцова Т.В., Ананичева H.A.

3. "Лазеротерапия острых пневмоний" I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев 1990г. с.389.

соавторы: Федорова Т.А., Стрельцова Т.В., Ананичева H.A.

4. "Влияние лазеров на клиническое течение, гемореологически^ показатели и иммунный статус у больных острыми пневмониями". Применение лазеров в науке и технике. Тезисы докладов Ш Всесоюзного научно-технического семинара. Иркутск 1990г. с.117-119. соавторы: Федорова Т.А., Стрельцова Т.В., Сергеев В.А., Ананичева H.A.

5. "Применение полупроводникового инфракрасного лазера "Узор" в лечении неспецифических заболезаний легких". Новое в лазерной медицине и хирургии. Международная конференция Москва-Переяславль-Залесский Тезисы Часть I с.295-297.

соавторы: Федорова Т.А., Ананченко В.Г., Стрельцова Т.В., Сергеев В.А., Ананичева H.A.

6. "Клинико-гемореолсгические эффекты различных методов терапии гелий-неоновым лазером острой пневмонии". Низкоинтенсивные лазеры в медицине (механизм действия, клиническое применение) Материалы Всесоюзного симпозиума Обнинск 1991г. 42 с.125-128. соавторы: Федорова Т.А., Стрельцова Т.В.

7. "Опыт квантовой терапии неспецифических заболеваний легких", 2 Всесоюзный конгресс по болешям органов дыхания. Челябинск

1991г. с.643-644.

соавторы: Федорова Т.А., Стрельцова Т.В., Сергеев В.А., Лаужикас Р.В., Виноградов Д.В.

8. "Низкоинтенсивные лазеры в лечении пневмоний тяжелого течения" 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск 1991г. с.645-646.

соавторы: Федорова Т.А., Стрельцова Т.В., Ананичева H.A.

9. "Возможности использования оптических квантовых генераторов в лечении болезней легких". Применение лазеров в науке и технике. Материалы ТУ Всесоюзного семинара. Тольятти 1991г. с.106-107. соавторы: Федорова Т.А., Сергеев В.А., Стрельцова Т.В., Виноградов Д.Л., Ананичева H.A.