Нарушения микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией и их коррекция

Пругер, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией и их коррекция

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пругер, Ирина Владимировна Иваново 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией и их коррекция

На правах рукописи

0 3 СЕН 2009

ПРУГЕР Ирина Владимировна

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА РОТОГЛОТКИ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

003476339

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ефимова Елена Геннадьевна

Полятыкина Тамара Семеновна Татарский Алексей Романович

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздрава РФ».

Защита диссертации состоится 16 сентября 2009 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 15 августа 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Во всем мире болезни легких являются одной из основных причин заболеваемости и смертности. В 2007 году пневмония стала первоначальной причиной смерти у 2,1 из 26,6% лиц, умерших в стационарах и направленных на аутопсию. При этом летальность от пневмонии была выше, чем от хронической обструктивной болезни легких (1,5%), от рака легкого (1,8%) и туберкулеза (1,9%). У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких, злокачественных новообразований, алкоголизма, сахарного диабета, заболеваний почек и печени, сердечно-сосудистых заболеваний), а также в случаях тяжелого течения пневмонии число летальных исходов, вызванных пневмонией, достигает 15—30% (Чучалин А. Г. с соавт., 2009). Кроме того, смертность больных внебольшгчной пневмонией, «не отвечающих» на раннюю стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, увеличивается до 27%. Европейское респираторное общество прогнозирует дальнейшее увеличение смертности от пневмонии: к 2020 г. — до 2,5 млн человек, т.е. не ниже уровня летальности при туберкулезе (2,4 млн) и раке легкого (2,3 млн).

Кроме того, пневмония у лиц старше 35 лет редко является единственным заболеванием. Часто она развивается на фоне патологических процессов, по тяжести и по потребности в лекарственной терапии конкурирующих с острым воспалительным процессом в легких (Niederman М. S., Mandel L. А., 2006).

Одним из факторов низкой эффективности терапии в современной медицине по праву считают нарушения микробиоценоза слизистых оболочек организма (Шиляев Р. Р. с соавт., 2008). Установлено, что развитие воспалительного процесса в легких тесно связано с нарушениями микробиоценоза желудочно-кишечного тракта: дисбиоз кишечника I—III степени тяжести выявляется у всех больных внеболь-ничной пневмонией, а объем и длительность существования пневмонической инфильтрации, риск развития экссудативного плеврита тесно связаны с выраженностью дисбиотических процессов (Крюков А. Е., 2006).

В состоянии покоя легкие ежеминутно контактируют с 6—8 литрами потенциально загрязненного и инфицированного воздуха, объем которого значительно возрастает при нагрузке (Чуча-лин А. Г. с соавт., 2006). Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей (Чучалин А. Г. с соавт., 2009). Вместе с тем, закономерности количественного и функционального соотношения между микроорганизмами слизистых оболочек, видовой состав аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов в верхних отделах респираторного тракта представлены в отдельных работах, в которых исследователи анализируют взаимосвязь бактериального респираторного дисбиоза с типом и тяжестью нарушения функциональных возможностей органов дыхания при респираторных инфекционных процессах (Орлова С. Н., 2007; Снегирева Н. Ю., 2009). Особенности бактериальной колонизации верхних отделов дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии, зачастую определяющие эффективность лечения, изучены менее.

Таким образом, представляется важным, имеющим научное и практическое значение клиническое исследование, направленное на уточнение значения спектра и титра бактериальной микрофлоры в формировании нарушений микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей при внебольничной пневмонии и оценке эффективности влияния на них комплексной терапии с использованием немедикаментозного метода лечения — низкоинтенсивной лазеротерапии.

Цель научного исследования — установить особенности нарушения микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией в зависимости от наличия обострения хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и/или хронической сердечной недостаточности I—II функционального класса и обосновать методы его немедикаментозной коррекции для повышения эффективности лечения данной патологии.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику состояния микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольнич-ной пневмонией, не имеющих клинически значимых сопутствующих заболеваний, при неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

2. Выявить особенности микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у лиц с внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и/или хронической сердечной недостаточностью.

3. Установить динамику нарушений микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольничной пневмонией в период клинической стабилизации состояния и рассасывания инфильтрата в легких.

4. Оценить в эксперименте действие лазерного излучения на микроорганизмы, сенсибилизированные препаратами на основе хлорина Еб, показать возможность использования его антимикробного эффекта в у словиях респираторного дисбиоза.

5. Оценить влияние разных доз лазерного излучения на течение вне-больничной пневмонии у пациентов, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

Научная новизна исследования

Установлен спектр микроорганизмов, характерный для респираторного дисбиоза у больных внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии.

Показаны особенности нарушений микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести и/или хронической сердечной недостаточностью I—II функционального класса; доказана их наибольшая выраженность при сочетании сопутствующих заболеваний.

Доказана возможность достижения бактерицидного эффекта при воздействии лазерным излучением на сенсибилизированные хлорином Е6 микроорганизмы, встречающиеся в условиях респираторного дисбиоза.

Представлены особенности действия различных доз лазерного излучения на состояние микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии.

Практическая значимость исследования

Рекомендовано проведение локального микробиологического мониторинга состояния микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей у больных пневмонией при неэффективности стартовой антибактериальной терапии для установления тяжести нарушений и определения тактики антибактериальной терапии.

Показаны возможности преодоления лекарственной устойчивости бактерий и Candida albicans, являющихся представителями микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в условиях дисбиоза, при использовании лазерного излучения после их сенсибилизации препаратами хлоринового ряда.

Предложено использование лазеротерапии в составе комплексного лечения респираторного дисбиоза у больных внебольничной пневмонией, выявлены наиболее эффективные дозы лазерного излучения.

Рекомендовано включить оценку состояния микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в контроль эффективности комплексного лечения дисбиотических нарушений слизистых оболочек при нетяжелой внебольничной пневмонии.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии сопровождается снижением колонизационной резистентности слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей, с пролиферацией не обладающей лекарственной резистентностью бактериальной флоры, представленной аэробами и грамотрицательными факультативными анаэробами, включая пневмотропные и непневмотропные микроорганизмы преимущественно в виде монокультуры. У больных с обострением хронической обструктивной болезни легких средней тяжести титр бактерий в трахеобронхиальном секрете нарастает; у больных с хронической сердечной недостаточностью в спектре патогенной флоры появляются энтеробактерии и исчезает монокультура золотистого стафилококка; при сочетании сопутствующей патологии максимально выраженные отклонения представлены доминированием парных ассоциаций патогенных микроорганизмов в высокой концентрации.

2. Низкоинтенсивное лазерное излучение, включенное в комплексную терапию у больных пневмонией, способствует более благоприятному клиническому течению заболевания и уменьшает степень инфицирования ротоглотки и дыхательных путей патогенной микрофлорой, обеспечивая полную элиминацию 13-гемолитического стрептококка группы В. Особенностью действия лазерного излучения в дозе 0,02—0,2 мДж/см2, по сравнению с дозой 0,3—9,5 мДж/см2 на сеанс, является дополнительная полная элиминация золотистого стафилококка, энтеробактерий и уменьшение концентрации грамотрицательных факультативных анаэробов к моменту рассасывания инфильтрата до уровня, свидетельствующего о восстановлении регуляции микробиоценоза.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г. Иванова». Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пневмонии».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты», секции фотодинамической терапии (Москва, 2007, 2009), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Рос-здрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2007, 2008, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 343 источника, в том числе 230 отечественных и ИЗ иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования

Проведено когортное открытое сравнительное клиническое исследование, предполагавшее два этапа. Задачей первого этапа являлось выявление особенностей бактериального микробного пейзажа слизистых оболочках ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольничной пневмонией, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и сочетания данных состояний.

На втором этапе выполнено контролируемое рандомизированное стратифицированное исследование с параллельным контролем, включающее сравнительную оценку эффективности и переносимости программ комплексного лечения внебольничной пневмонии с учетом наличия и выраженности микробиологических нарушений слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта.

Программа и протокол исследования одобрены этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Критериями включения в исследование были: острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с гнойной мокротой, инфильтрат в лёгочной ткани, лейкоцитоз более 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10% в лейкоцитарной формуле гемограммы, неэффективность стартовой антибактериальной терапии II типа.

В исследование не включались лица с клиническими признаками: недостаточности кровообращения IIB и III стадии, III и IV функциональных классов, венозной и почечной недостаточности, ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, употребляющие наркотические анал-гетики или более 50 мл алкоголя в день, с нестабильной стенокардией, неконтролируемой артериальной гипертензией, патологией щитовидной железы, хроническим панкреатитом, гепатитом, циррозом печени, перенесшие инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, с одно- и двухсторонним затруднением носового дыхания, слизистыми или гнойными выделениями из носа, носоглотки, гипосмией. Пациенты с гриппоподобными симптомами, с признаками тонзиллита по шкале Mclsaac и неблагоприятным эпиданамнезом (повторными случаями заболевания пневмонией в семье, в организованном коллективе, по месту работы, в регионе) направлялись в инфекционное отделение. Случаи гематогенных «метастатических» пневмоний рассматривались как проявление сепсиса, и больные госпитализировались в хирургическое отделение.

Клиническому обследованию подверглись 119 человек в возрасте от 19 до 81 года (средний возраст — 52,91 ± 1,34 года), госпитализированные для лечения в МУЗ «ГКБ №2 г. Иваново», являющейся клинической базой ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Все пациенты обратились за медицинской помощью по поводу внезапного повышения температуры тела (выше 38.0°С), появления кашля, одышки, болей в грудной клетке; через 3,84 ± 0,23 дня они были направлены на стационарное лечение в связи с неэффективностью стартовой эмпирической антимикробной терапии.

Проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, общий осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, электрокардиографию, обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, спирометрию, пульсоксиметрию.

В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН) сформированы четыре статистические группы испытуемых. В группу 1 включены пациенты с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний (35 человек). В группу 2 — больные внебольничной пневмонией, сочетавшейся с обострением ХОБЛ средней тяжести (32 человека), в группу 3 — лица, у которых внебольничная пневмония развилась на фоне ХСН I—II функционального класса (33 человека), в группу 4 — пациенты с внебольничной пневмонией в сочетании с ХСН I—II функционального класса и ХОБЛ средней тяжести (19 человек).

Для определения характера воспалительного процесса в трахео-бронхиальном дереве и легких мокроту, полученную при глубоком откашливании, секрет ротоглотки с соблюдением правил, утвержденных стандартом, унифицирующим микробиологические исследования, доставляли в клинико-диагностическую лабораторию ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер им. М. Б. Стоюнина», имеющую разрешение ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора» на работу с материалом, зараженным туберкулезными и нетуберкулезными микобактериями, неспецифической флорой III—IV группы патогенности. Культуральное исследование гнойной мокроты и тампона начинали не позднее 2 часов с момента получения клинических образцов.

Таксономическую принадлежность микроорганизмов определяли визуально на 2-е сутки культурального исследования, подсчитывали число бактерий, способных давать рост (КОЕ), отдельно для каждого вида, учитывая только рост в чашках, которые соответствовали мак-

симальному разведению секрета с данным видом бактерий. Рассчитывали концентрацию микроорганизмов в 1 мл секрета или КОЕ/тампон.

Диагностически значимым считали выявление патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в случае 2-3-кратного их обнаружения с интервалом 5 дней и совпадения с результатами морфомет-рии по Граму. Кроме того, образцы мокроты и секрета ротоглотки, полученного путем мазка с задней стенки глотки, для идентификации рода и вида микроорганизмов культивировали на плотных питательных средах.

Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли «in vitro» диско-диффузионным методом согласно рекомендациям NCCLS (2003).

В отдельных случаях контроль чистоты культуры и идентификации микроорганизмов проведен на аппарате «МИКРОБ». Выражаем благодарность бактериологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Иваново» и д-ру мед. наук, профессору В. Ф. Баликину за возможность работы на базе ГКБ № 1 и консультативную помощь в интерпретации результатов экспериментальной части работы.

Фармакотерапия осуществлялась в соответствии с общеизвестными принципами терапии внебольничной пневмонии, ХОБЛ, ХСН (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.11.2004 г. № 263, Федеральная программа ХОБЛ от 2004 г., отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 25.05.2002 г. № 164)). Всем пациентам проводилась коррекция стереотипа питания в соответствии с рекомендациями экспертов (Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» № 231 от 09.06.2003 г.), в рацион добавляли комбинированные ферментированные молочные продукты, содержащие пробиотические штаммы лактобактерий в концентрации 1х107 КОЕ/г (утром), и продукты, содержащие бифидобактерии в концентрации 1x10 КОЕ/г с комплексом органических кислот (в обед и ужин).

Для фармакртерапии пневмонии применялись антибактериальные препараты в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с пневмонией. В среднетерапевтических дозах назначали цефалос-порины III поколения (цефотаксим) или их сочетание с макролидами (кларитромицин, азитромицин), при их неэффективности проводилась смена антибиотика на респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

Для восстановления и усиления эффективного бронхиального дренажа назначали мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин), бронхорасши-ряющие средства (фиксированную комбинацию ипратропия бромида и фенотерола) на весь период стационарного лечения.

Больные с ХСН получали дополнительно: эналаприл 10 мг/сут + гипотиазид 12,5 мг/сут. Пациенты с ХОБЛ — бронхолитическую терапию с использованием фиксированной комбинации ипратропия бромида и фенотерола 2—3 инг./сут. В случае сочетания хронической левожелудочковой и/или правожелудочковой недостаточности с ХОБЛ терапия проводилась сочетанием эналаприла 10 мг/сут и кор-дафлекса 40 мг/сут.

Лазеротерапия осуществлялась с помощью полупроводникового лазерного терапевтического аппарата на арсениде галлия «Мустанг 024», имеющего сертификат соответствия № РОСС 1Ш. ИМ 15.В00317 от 28.10.2003.

Использовали две методики облучения. По общепринятой методике (1) (Егорова Л. А., 1994) проводили воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением арсенид-галлиевой природы на области сосудистого пучка и легких. В первый сеанс облучали области проекций на грудную клетку дуги аорты, ствола легочной артерии и воспалительного инфильтрата, а в последующие сеансы — только проекцию инфильтрата. Количество сеансов — 10. Продолжительность облучения — 12 минут.

По разработанной методике (2) проводили воздействие низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением арсенид-галлиевой природы на зону проекции на грудную клетку воспалительного инфильтрата. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием и кашлем, после облучения зоны инфильтрата с частотой 600 Гц ее облучали с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого после облучения с частотой 600 Гц воздействовали с частотой 80 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и небольшом инфильтрате зону облучали только с частотой 600 Гц. Продолжительность облучения рассчитывали так, чтобы экспозиционная доза излучения на 1 сеанс составляла 0,2 мДж/см2, а для пациентов со сниженными резервными возможностями — 0,02 мДж/см1. Количество сеансов на курс лечения — 10.

Эффективность лечения оценивали на основании анализа динамики клинических, функциональных, рентгенологических критериев активности воспалительного процесса в лёгких, состояния микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей.

Результаты исследования обработаны с применением методов математической статистики, расчета достоверности межгрупповых различий по критерию Стьюдента (менее 0,95) на основе пакета программ Statis-tica 6.0 (StatSoft Inc. 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным симптомом заболевания у 119 больных пневмонией, включенных в исследование, были кашель с гнойной мокротой и повышение температуры тела (100% случаев). Реже участники исследования жаловались на одышку (72,2%) смешанного характера, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле (47,8%), и другие системные симптомы (утомляемость, общую слабость, потливость). При физикальном обследовании выявлялось ограниченное притупление перкуторного звука (31,9%), ослабление дыхания (87,3%), выслушивались влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы (96,6%), сухие хрипы (23,5%), шум трения плевры (3,4%). При рентгенологическом обследовании у больных выявлено локальное снижение воздушности легочной ткани смешанного типа (имелись признаки как альвеолярной, так и интерстициальной инфильтрации). В большинстве (82,4%) случаев инфильтрат локализовался в нижней доле легкого, в ее 9 и/или 10 сегментах. У 15,0% больных односторонний инфильтрат визуализировался в аксиллярных субсегментах верхних долей. Только в 2,6% случаев отмечены интерстициальные инфильтраты в обоих лёгких.

Среди участников исследования пневмония без клинически значимых заболеваний зарегистрирована у 35 человек в возрасте 34,2 ± 3,2 года. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН и их сочетание) было характерно для лиц более зрелых возрастных групп: внебольничная пневмония, сочетавшаяся с обострением ХОБЛ, диагностирована у 32 человек в возрасте 53,6 ± 2,9 года, внебольничная пневмония на фоне ХСН — у 33 человек в возрасте 63,4 ± 0,8 года, внебольничная пневмония сопровождалась ХСН и ХОБЛ у 19 человек в возрасте 65,6 ± 2,7 года. У мужчин чаще встречалась ХОБЛ, чем ХСН, а у женщин наблюдалась обратная тенденция.

Микробный пейзаж слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией группы 1 (35 человек) характеризовался пролиферацией не обладающей лекарственной резистентностью флоры, среди которой идентифицированы условно-патогенный кариесогенный S. viridans (25,7% случаев), монокультуры патогенных S. aureus (14,3%), Р-гемолитического стрептококка группы В (60,0%) и ассоциации двух микроорганизмов (14,3%

случаев), представленных Streptococcus porcinus + Citrobakter amalonaticus и Streptococcus porcinus + Staphylococcus aureus (у курящих пациентов), т.е. формированием преимущественно (в 85,7%) I—II типа микробиологических нарушений, которые встречались одинаково часто у мужчин и у женщин.

Микробный пейзаж у больных внебольничной пневмонией в сочетании с обострением ХОБЛ средней тяжести, так же как и у пациентов предыдущей группы, характеризовался пролиферацией не обладающей лекарственной резистентностью флоры, в том числе условно-патогенного кариесогенного S.viridans (23,0% случаев), монокультуры патогенных S. aureus (12,6%), ß-гемолитического стрептококка группы В (46,6%) и ассоциации двух микроорганизмов (14,3% случаев), представленных Streptococcus porcinus + Citrobakter amalonaticus и Streptococcus porcinus + Staphylococcus aureus, формированием преимущественно (в 71,8%) I—II типа микробиологических нарушений, которые встречались одинаково часто у мужчин и у женщин.

Увеличение доли микробиологических нарушений III степени и повышение титра патогенных микроорганизмов, способных давать рост, на один порядок (до 107/мл) при обострении ХОБЛ средней тяжести может быть объяснено тем, что пациенты были активными курильщиками, редко использовали индивидуальные дозированные ингаляторы с бронхолитиками, более 1 года не получали коррекции базисной терапии; кроме того, антибактериальные препараты этим больным назначались врачом в любом случае усиления кашля (без дифференцирования типов обострения ХОБЛ и даже при отсутствии мокроты), пациентов не вакцинировали в 100% случаев.

В спектре микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей больных внебольничной пневмонией в сочетании с ХСН исчезает монокультура Staphylococcus aureus, появляются энтеробактерии (в концентрации 106—107/мл), что свидетельствует о более тяжелых нарушениях, чем при ХОБЛ. Особенностью формирования преимущественно (в 72,7%) I—II типа микробиологических нарушений микробиоценоза, которые встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин, было их развитие на фоне клиники генерализованного поражения кишечника (синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбиоза толстой кишки).

Таким образом, основой микробиологических нарушений у больных с одним коморбидным процессом, по нашим данным, является монокультура патогенного микроорганизма.

Микробный пейзаж у больных внебольничной пневмонией в сочетании с ХСН и ХОБЛ характеризовался пролиферацией флоры, среди которой идентифицировано 2 вида аэробных бактерий и 2 вида грамотрицательных факультативных анаэробов, в том числе ß-гемолитического стрептококка группы В (10,5%), энтеробактерий (10,5%) и Citrobakter amalonaticus (10,5%) ассоциации двух микроорганизмов (68,5 % случаев), представленных Streptococcus porcinus + Citrobakter amalonaticus и Streptococcus porcinus + Staphylococcus aureus, исчезновением монокультуры Staphylococcus aureus. Особенностью формирования микробиологических нарушений II—III типа является высокая концентрация (107—108/мл) грамотрицательных факультативных анаэробов, доминирование (68,5%) парных микробный ассоциаций и их сочетание с поражением слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (тонкой и толстой кишки).

Как известно, адаптивные способности организма больных этой подгруппы значительно снижены за счет хронического воспаления (ХОБЛ), длительно существующих нарушений микроциркуляции (ХСН) и моторики желудочно-кишечного тракта (возраст старше 60 лет). Как видим, развитие пневмонии у таких больных становится фактором риска декомпенсации хронических нарушений микробиоценозов. В результате этого реакция на острое воспаление лёгочной ткани протекает с усугублением дисбиотических процессов и нарастанием снижения колонизационной резистентности слизистых оболочек до появления в биотопах ротоглотки и дыхательных путей ассоциаций двух патогенных микроорганизмов.

Антибактериальное действие лазерного излучения оценивалось «in vitro» на микроорганизмы, сенсибилизированные препаратами на основе хлорина Е6 (1% гидрогелем или 0,5% водным раствором N-диметилглюкаминовой соли хлорина Е6, 0,5% раствором три-натриевой соли хлорина Е6). Объектами исследования были Staphylococcus aureus, Streptococcus porcinus, Citrobacter amalonaticus, Enterobacter agglomerans, Candida albicans, встречающиеся в условиях дис-биоза. Чистые культуры предоставлены клинико-диагностической лабораторией ГУЗ ОПТД им. М. Б. Стоюнина. Рост культур через 24—48 часов после облучения сопоставляли с ростом культур до облучения; облученных несенсибилизированных культур; необлученных сенсибилизированных культур; необлученных несенсибилизированных культур; ростом тест-штаммов. Для оценки антибактериального действия лазерного излучения проводили высев из всех зон облучения и контрольных зон на чашки Петри, учитывали число микроорганизмов, способных давать рост.

Выявлено, что все культуры микроорганизмов, включенные в исследование, задерживают препараты на основе хлорина Е6. Раствор и гель N-диметилглюкаминовой соли хлорина Е6, раствор тринатриевой соли хлорина Е6 не обладают собственным антибактериальным действием.

Облучение лазерным излучением (1, 10, 15 Дж/см2) несенсибили-зированных культур усиливает рост Staphylococcus aureus, Streptococcus porcinus, Citrobacter amalonaticus, Enterobacter agglomerans, умеренно угнетает рост Candida albicans (до III степени роста), причем число колоний дрожжеподобных грибов уменьшалось с ростом плотности мощности излучения.

Антимикробный эффект облучения сенсибилизированных культур в 0,9% растворе хлорида натрия и на плотной питательной среде по степени угнетения роста оценен как «фунгицидный» для Candida albicans, т.к. рост культуры отсутствовал. Рост бактерий после воздействия не изменился.

Кроме того, через 1,5 часа темновой инкубации с сенсибилизатором тест-штаммы облучали в цельной гепаринизированной крови здорового человека и больного гнойно-деструктивным заболеванием легких (с ацидозом, низкой антиоксидантной активностью и низким альбумином в крови). По степени угнетения роста эффект действия лазерного излучения в системе с цельной гепаринизированной кровью донора оценен как фунгицидный для Candida albicans и бактерицидный для Streptococcus porcinus. Рост других микроорганизмов уменьшился до «скудного». Эффект действия лазерного излучения в системе с цельной гепаринизированной кровью больного гнойно-деструктивным заболеванием по степени угнетения роста оценен как фунгицидный для Candida albicans и бактерицидный для Streptococcus porcinus, Enterobacter agglomerans. Степень угнетения роста остальных микроорганизмов увеличилась до I степени.

Сравнительное исследование эффективности действия сенсибилизаторов N-диметилглюкаминовой соли хлорина Е6 и тринатриевой соли хлорина Е6 показало, что эффект воздействия однонаправленный, но во всех случаях выше при использовании N-диметилглюкаминовой соли хлорина Еб (препарата «Фотодитазин»),

Установлено, что для достижения антимикробного действия достаточно дозы 1—15 Дж/см2, дальнейшее увеличение дозы лазерного излучения не сопровождается ростом антимикробного действия.

В соответствии с целью второго этапа настоящего исследования больные внебольничной пневмонией, участники клинического исследования (96 человек), были разделены на три группы в зависимости от комплекса предполагаемого лечения. В группу фармакотерапии (ФТ) вошли 35 человек, получавшие только данный вид лечения. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение использовалось в лечении у 61 пациента, из них 31 человек получал фармакотерапию и лазеротерапию (ЛТ) по методике 1 (группа ФТ+ЛТ №1), 30 больных — фармакотерапию и лазеротерапию по методике 2 (группа ФТ+ЛТ №2).

Полностью программу исследования выполнили 95 (98,9%) участников. Анализ результатов (табл. 1, 2) показывает, что большинство больных (51,1%) составляли лица в возрасте 35 лет и старше. В группах ФТ; ФТ+ЛТ №1; ФТ+ЛТ №2 их было соответственно 16,7, 15,6, 15,6%.

В результате лечения пациентов с внебольничной пневмонией наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов заболевания.

У лиц группы ФТ температура тела нормализовалась через 5,14 ± 0,45 дня от начала лечения; у больных, получавших дополнительно ЛТ по методике 1, — через 4,12 ± 0,36 дня, в группе ФТ+ЛТ № 2 — через 2,53 ± 0,24 дня. Боль в грудной клетке купирована у всех пациентов, но у пациентов, получавших ЛТ, сроки исчезновения симптома были значительно (р < 0,001) меньше (3,11 ± 0,43; 3,74 ± 0,37 дня против 9,72 ± 0,63 дней в группе ФТ). Кашель в группе ФТ (35 человек) был купирован у 29 (82,85%) человек; сохранялся, но уменьшился по интенсивности у 6 (17,15%) больных. В группах ФТ+ЛТ №1 и ФТ+ЛТ № 2 кашель прекратился практически у всех обследованных, причем сроки исчезновения кашля в этих группах были достоверно короче (5,32 ± 0,56; 5,03 ± 0,59 дня), чем в группе ФТ (7,83 ± 0,53 дня).

Под влиянием лечения выраженность дисбиоза кишечника (по клиническим симптомам, времени карболенового теста, визуально-аналоговой шкале по дисбактериозу, мимической шкале оценки боли) уменьшилась. В группе ФТ она снизилась через 5,43 ± 0,25 дня от начала лечения, что соответствует «удовлетворительному» эффекту коррекции, в группе ФТ+ЛТ №1— через 4,54 ±0,14 дня, в группе ФТ + ЛТ №2 — через 2,87 ±0,11 дня, что соответствует «очень хорошему эффекту» коррекции дисбиотических нарушений.

Полное рассасывание инфильтрата с восстановлением структуры легочной ткани наблюдалось у 78 пациентов. В остальных случаях (18,7%) при контрольном рентгенологическом исследовании обнаружены остаточные изменения в виде ограниченного усиления или

Таблица 1

Тендерная характеристика больных внебольничной пневмонией, участвовавших во втором этапе клинического исследования

Пол Группы больных Всего

ФТ ФТ+ЛТ № 1 ФТ+ЛТ № 2

К* % N % N % N %

М 17 48,6 15 48,4 14 46,6 46 47,9

Ж 18 51,4 16 51,6 16 53,4 50 52,1

Всего 35 100 31 100 30 100 96 100

* N — абсолютное число больных.

Таблица 2

Возрастная характеристика больных внебольничной пневмонией

Возраст, годы Группы больных Всего

ФТ ФТ+ЛТ № 1 ФТ+ЛТ № 2

к* % N % N % N %

20—34 5 14,3 2 6,5 2 6,7 9 9,4

35—60 16 45,7 15 48,4 15 50,0 46 47,9

Старше 60 14 40,0 14 45,1 13 43,3 41 42,7

Всего 35 100 31 100 30 100 96 100

* N — абсолютное число больных.

деформации легочного рисунка, образования плевральных спаек. После курса JIT по методикам 1 и 2 остаточные изменения в легких выявлялись у 19,3 и 10,0% больных соответственно, тогда как после курса фармакотерапии той же длительности остаточные изменения отмечены у 25,7% пациентов.

После проведенного лечения во всех группах микробный пейзаж слизистых оболочек изменился.

К моменту рассасывания инфильтрата в легких у больных нетяжелой пневмонией в группе фармакотерапии спектр нарушений сохранился; при II степени нарушений микробиоценоза концентрация патогенных микроорганизмов снизилась на 4,21 ±0,11 порядка по соотношению с исходными данными, при III степени нарушений — на 3,76 ± 0,12 порядка до 104 КОЕ/тампон.

У всех пациентов с внебольничной пневмонией в группе ФТ+ЛТ № 1 с II и III степенью респираторного дисбиоза слизистых оболочек концентрация планктонных микроорганизмов на фоне лечения снизилась на 4,54 ± 0,21 порядка от исходных данных и достигла уровня 103 КОЕ/тампон. Кроме того, наблюдалась элиминация В-гемолитического стрептококка.

У лиц с внебольничной пневмонией в группе ФТ+ЛТ № 2 с II и III степенью респираторного дисбиоза слизистых оболочек концентрация микроорганизмов на фоне лечения снизилась на 5,44 ±0,11 порядка по сравнению с исходными данными и на 3,32 ± 0,05 порядка при сопоставлении с пятым днем стационарного лечения и достигла уровня 102—103 КОЕ/тампон. Отмечена элиминация В-гемолитического стрептококка, Staphylococcus aureus, Enterococcus agglomerans.

Таким образом, дополнение фармакотерапии лазеротерапией изменило реакцию состояния микробиоценоза слизистых оболочек на лечение. После лазеротерапии по разработанной методике (2) лучшее восстановление микробиоценоза слизистых оболочек, по-видимому, связано с ускорением элиминации патогенной флоры.

Поскольку известно, что концентрация микроорганизмов на слизистых оболочках 104 и ниже сочетается со стартовой реакцией микроорганизмов в виде выброса цитокинов, запускающих механизмы апоптоза бактериальной популяции (Quorum Sensing), можно заключить, что эффективность коррекции дисбиоза слизистых оболочек ротоглотки и верхних дыхательных путей выше в группе, у пациентов которой примененялась низкодозовая лазеротерапия, причем как в случае патогенной монокультуры, так и ассоциаций патогенных микроорганизмов.

выводы

1. У больных внебольничной пневмонией, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа, не имеющих клинически значимых сопутствующих заболеваний, микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта нарушен за счет пролиферации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов: пневмотропных аэробов — золотистого стафилококка и В-гемолитического стрептококка группы В — или не характерных для данного биологического локуса непневмотроп-ных грамотрицательных факультативных анаэробов, преимущественно в виде монокультуры.

2. Особенностью нарушения микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней степени тяжести, является значительное повышение концентрации патогенных микроорганизмов в трахео-бронхиальном секрете; у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (I—II функционального класса), — появление энтерококка; у лиц с сочетанием сопутствующих патологий максимально выраженные отклонения представлены доми-

. нированием парных микробных ассоциаций и высокой концентрацией патогенных микроорганизмов.

3. У больных внебольничной пневмонией исходные изменения в спектре микроорганизмов сохраняется весь период стационарного лечения; концентрация бактерий начинает снижаться на этапе стабилизации клинического состояния, но регуляция микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей остается нарушенной и при рассасывании инфильтрата в легких не восстанавливается.

4. Воздействие в условиях «in vitro» лазерным излучением на микроорганизмы, сенсибилизированные препаратами на основе хлорина Е6, обеспечивает бактерицидный эффект для патогенных и условно-патогенных бактерий и грибов Candida albicans, являющихся представителями микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и верхних дыхательных путей в условиях дисбиоза.

генной микрофлорой, обеспечивая полную элиминацию В-гемолитического стрептококка группы В. Особенностью действия лазерного излучения в дозе 0,02—0,2 мДж/см2, по сравнению с дозой 0,3—9,5 мДж/см2 на сеанс, является дополнительная полная элиминация золотистого стафилококка, энтеробактерий и уменьшение концентрации грамотрицательных факультативных анаэробов к моменту рассасывания инфильтрата до уровня, свидетельствующего о восстановлении регуляции микробиоценоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных нетяжелой внебольничной пневмонией для оптимизации комплексной терапии заболевания рекомендуется оценивать состояние бактериальной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей скрининговым методом локального микробиологического мониторинга, включающим бактериоскопи-ческое и культуральное исследование мокроты или мазков с задней стенки глотки на 1,5, 10-й день стационарного лечения.

2. Терапию низкоинтенсивным лазерным излучением следует назначать больным нетяжелой внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа, из мокроты которых выделены патогенные бактерии в виде монокультуры или в парных ассоциациях, как метод лечения, корректирующий течение бактериального респираторного дисбиоза.

3. Лазерное излучение низкой интенсивности у больных нетяжелой внебольничной пневмонией следует применять в комплексе с антибиотиками, мукорегуляторами и бронхолитическими препаратами, а у пациентов с клиническими признаками синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и/или дисбиоза толстой кишки — с пробиотиками.

4. Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с расчета продолжительности облучения, чтобы экспозиционная доза излучения для пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний при насыщении гемоглобина кислородом 95% и выше составляла 0,2 мДж/см2 на сеанс, в остальных случаях уменьшалась до 0,02 мДж/см на сеанс.

5. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке проводить облучение следует сначала с частотой

600 Гц, потом с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого облучение с частотой 600 Гц дополняется облучением с частотой 80 Гц. При жалобах на продуктивный кашель и инфильтрате меньших размеров для облучения используют только частоту 600 Гц.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антимикробная фотодинамическая терапия как модель специализированной помощи больным, инфицированным микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью / Е. Г. Ефимова, А. А. Чейда, Е. В. Гарасько, И. В. Пругер, П. Н. Кораблин, Е. В. Кузьмина II Физическая медицина. — 2006. — Т. 16, № 2. — С. 58—60.

2. Антимикробные эффекты фотодинамической терапии / Е. Г. Ефимова, А. А. Чейда, Е. В. Гарасько, И. В. Пругер, П. Н. Кораблин, Е. В. Кузьмина, А. С. Добролюбов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». — М., 2007. — С. 15—16.

3. Оптимизация терапии тяжелой внебольничной пневмонии / И. В. Пругер, Е. Г. Ефимова, А. А. Чейда, Е. В. Гарасько // V Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии, V Европейский конгресс по астме. Аллергология и иммунология. — 2007. — Т. 8, № 1. — С. 62.

4. Повышение эффективности фармакотерапии внебольничной пневмонии / И. В. Пругер, Е. Г. Ефимова, В.Ф. Баликин // IV Международная конференция по иммунотерапии. Аллергология и иммунология. — 2008. — Т. 9, № 3. — С. 286.

5. Влияние коморбидных состояний на стоимость стационарного лечения больных внебольничной пневмонией / Е. Г. Ефимова, Е. В. Кузьмина, А. В. Стипакова, Т. В. Кукушкина, И. В. Пругер // Материалы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». — М., 2008. — С. 134—135.

6. Причины неэффективности потенциально эффективной антибактериальной терапии у больных внебольничной пневмонией с сохраненной чувствительностью к антибактериальным препаратам и высокой приверженностью к лечению / Е. Г. Ефимова, Е. В. Кузь-

мина, И. В. Пругер, С. В. Новожилова, А. П. Саргина, Н. И. Кату-нина // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом. — М., 2009. — С. 56—58.

7. Возможности повышения эффективности антибактериальной терапии пневмоний / И. В. Пругер, Е. Г. Ефимова, А. П. Саргина // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгресса. — М., 2009. — С. 230.

8. Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных, госпитализированных в терапевтическое отделение / И. В. Пругер, Е. Г. Ефимова, С. А. Свинина // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгресса. — М., 2009. — С. 230.

9. Заявка на изобретение «Способ лечение пневмонии» № 2008 11 63 08/ 14 (018454) / Е. Г. Ефимова, П. Н. Кораблин, И. В. Пругер, Е. В. Кузьмина // решение о выдаче патента на изобретение от 01.06.2009 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ЛТ — лазеротерапия ФТ — фармакотерапия

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ПРУГЕР Ирина Владимировна

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА РОТОГЛОТКИ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.08.2009. Формат 60х84'/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Оглавление диссертации Пругер, Ирина Владимировна :: 2009 :: Иваново

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО ^ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (обзор литературы).

1.1. Этиология пневмонии.

1.2. Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

1.3. Нарушения микробиоценозов слизистых оболочек при внебольничной пневмонии.

Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

2.1. Методы исследования.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Лазеротерапия при внебольничной пневмонии.

2.4. Методика облучения лазерным излучением микроорганизмов в эксперименте.

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

3.1. Общая характеристика обследованных больных.

3.2. Клинико-рентгенологическая характеристика больных внебольничной пневмонией.

3.3.Характеристика микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией.

Глава 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВИЯ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫЕ ХЛОРИНОМ Е6 МИКРООРГАНИЗМЫ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В УСЛОВИЯХ

НАРУШЕННОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА РОТОГЛОТКИ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Глава 5. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

5.1. Клиническая характеристика эффективности лечения больных внебольничной пневмонией.

5.2. Влияние лечения на состояние микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей больных внебольничной пневмонией.

5.2.1. Состояние микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в период клинической стабилизации состояния больных внебольничной пневмонией, получающих стандартную терапию.

5.2.2. Состояние микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в период клинической стабилизации состояния больных внебольничной пневмонией, получающих стандартную фармакотерапию в сочетании с лазеротерапией.

5.2.3. Состояние микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в период рассасывания инфильтрата в легких у больных внебольничной пневмонией, получающих стандартную терапию.

5.2.4. Состояние микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в период рассасывания инфильтрата в легких у больных внебольничной пневмонией, получающих стандартную терапию в сочетании с лазеротерапией.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пругер, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

У лиц старших возрастных групп, при наличии сопутствующих заболеваний хронической обструктивной болезни легких, злокачественных новообразований, алкоголизма, сахарного диабета, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистых заболеваний), а также в случаях тяжелого t течения пневмонии число смертей, вызванных заболеванием, достигает 15 -30% [196, 182, 31]. Кроме того, летальность среди больных внебольничной пневмонией, «не отвечающих» на раннюю стартовую эмпирическую антибактериальную терапию увеличивается до 27% [132, 147, 89]. Европейское респираторное общество прогнозирует дальнейший рост числа умерших от пневмонии, к 2020 г. до 2,5 млн. человек, т.е. не ниже уровня летальности при туберкулезе (2,4 млн.) и раке легкого (2,3 млн.) [31, 64, 119, 157, 192].

В последнее время экологическая система Земли подвергается воздействию огромных количеств антропогенных антибиотиков. Это стало эволюционным стрессом для всех микроорганизмов. Начался отбор устойчивых штаммов, и на протяжении последних 10-15 лет в Европе и во всем мире отмечается значительный рост резистентности возбудителей пневмонии к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам [16, 121, 132].

При типичном течении инфекционно-воспалительного процесса в легком устойчивые бактерии теряются в массе чувствительных микроорганизмов (проявляется, так называемая, «кооперативная чувствительность» или «чувство кворума», определяющее синтез, детекцию сигнальных молекул и генерацию ответной цитотоксической реакции). Однако неправильное назначение антимикробных препаратов или нарушение режима лечения дает преимущество лекарственно-устойчивым штаммам, они могут стать преобладающими [115, 191] и определять неэффективность стартовой антибактериальной терапии. Основным стремлением клиницистов становится предотвращение селекции и распространения антибиотикорезистентности микроорганизмов [191, 231]. Поэтому во всем мире интенсивно развивается новая медицинская технология, эффект которой не зависит от резистентности микроорганизмов к препаратам антимикробной химиотерапии - антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ), вызывающая апоптоз или некроз бактерий и клеток воспаленных тканей [220]. Чрезвычайно важным представляется то, что она не оказывает губительного действия на нормальную флору и неизмененные ткани организма [111, 304].

Бактерицидное и бактериостатическое действие АФДТ на возбудителей инфекционных заболеваний реализуется посредством генерации синглетного кислорода и перекисиых радикалов с участием фотосенсибилизаторов, активированных лазерным излучением (или светом) [341]. Исходы взаимодействия активных форм кислорода и иных свободных радикалов с защитными факторами бактерий могут быть различными и определяются интенсивностью генерации активных форм кислорода в ходе облучения, активностью антистрессорных протеинов, антиоксидантных ферментов бактерий и многими другими факторами. Поэтому антимикробный эффект может варьировать от «0» до бактерицидного [342].

Другим фактором низкой эффективности стартовой антибактериальной терапии в современной медицине по праву считают дисбиотические нарушения микробиоценозов слизистых оболочек организма [303]. Кроме того, применение антибиотиков нередко усугубляет нарушения микрофлоры многих биотопов [160], а стандарты лечения внебольничной пневмонии не учитывают необходимость коррекции дисбиоза.

Не вызывает сомнений, что, вторичные по своей природе изменения в спектре нормальной флоры, колонизирующей различные биотопы, могут брать на себя патогенетическое лидерство, инициируя новые патологические процессы или усугубляя базисное заболевание [157, 178]. Так, установлено, что нарушения кишечного микробиоценоза в виде дисбиоза 1-3 степени выявляются у всех больных внебольничной пневмонией молодого возраста. Существует взаимосвязь выраженности нарушений микробиоценоза кишечника с объемом и длительностью существования пневмонической инфильтрации, а также с риском развития экссудативного плеврита при внебольничной пневмонии [303]. Вместе с тем, закономерности количественного и функционального соотношения между микроорганизмами слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта представлены в отдельных работах [157], в которых исследователи анализируют взаимосвязь бактериального респираторного дисбиоза с типом и тяжестью нарушения- функциональных возможностей органов дыхания при респираторных инфекционных процессах. Особенности бактериальной колонизации верхних отделов дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии, изучены менее.

Выраженное разнообрание спектра нарушений микробиоценозов организма не позволяет ограничиться использованием только специфических вакцинных препаратов и диктует необходимость применения для коррекции дисбиотических процессов различных неспецифических средств, стимулирующих естественную резистентность организма человека, и направленной элиминационной терапии [217, 218].

В связи с этим, интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения пневмонии с использованием физических факторов [216, 218, 219]. Накоплен значительный опыт практического использования лазерного излучения в пульмонологии [213]. Многочисленные исследования были посвящены оценке механизмов реализации биологического действия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ), патогенетического обоснования его применения^ в лечении пневмоний. Установлено, что положительные эффекты лечения развиваются на фоне применения рациональных режимов воздействия, а высокие дозы НИЛИ приводят к повреждению мембранных структур легких, к развитию неспецифического альвеолита, васкулопатий, ДВС-синдрома, могут способствовать усилению роста патогенных микроорганизмов. Необходимость повышения* эффективности лечения нарушений микробиоценозов слизистых оболочек у больных внебольничной пневмонии требует оптимизации лазеротерапии на основе учета функциональных резервов организма.

Таким образом, представляется важным, имеющим научное и практическое значение, клиническое исследование, направленное на уточнение значения бактериального респираторного дисбиоза для течения внебольничной пневмонии, обоснование необходимости коррекции нарушений микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей с использованием немедикаментозного метода лечения - лазеротерапии и определение возможности использования препаратов на основе хлорина Е 6 для проведения антибактериальной терапии при лекарственной устойчивости микроорганизмов, встречающихся в условиях дисбиоза.

Цель исследования: установить особенности нарушения микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией в зависимости от наличия обострения хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и/или хронической сердечной недостаточности I - II функционального класса и обосновать методы его немедикаментозной коррекции для повышения эффективности лечения данной патологии. Задачи исследованиях

1. Дать характеристику состояния микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольничной пневмонией не имеющих клинически-значимых сопутствующих заболеваний при неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

2. Выявить особенности микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольничной пневмонией страдающих хронической обструктивной болезнью легких и/или хронической сердечной недостаточностью.

4. Оценить в эксперименте действие лазерного излучения на микроорганизмы, сенсибилизированные препаратами на основе хлорина Е6, показать возможность использования его антимикробного эффекта в условиях респираторного дисбиоза.

5. Оценить влияние разных доз лазерного излучения на течение внебольничной пневмонии у пациентов, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

Научная новизна исследования

Показаны особенности нарушений микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести и/или хронической сердечной недостаточностью I-II функционального класса; доказана их наибольшая выраженность при сочетании сопутствующих заболеваний.

Представлены особенности действия различных доз лазерного излучения на состояние микробиоценоза ротоглотки и- дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии.

Практическая значимость исследования

Рекомендовано проведение локального микробиологического мониторинга состояния микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки t и дыхательных путей у больных пневмонией при неэффективности стартовой антибактериальной терапии для установления тяжести нарушений и определения тактики антибактериальной терапии.

Предложено использование лазеротерапии в составе комплексного лечения респираторного дисбиоза, выявлены наиболее эффективные дозы лазерного излучения.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии сопровождается снижением колонизационной резистентности слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей, с пролиферацией не обладающей лекарственной резистентностью бактериальной флоры, представленной аэробами и грамотрицательными факультативными анаэробами, включая пневмотропные и непневмотропные микроорганизмы, преимущественно в виде монокультуры. У больных с обострением хронической обструктивной болезни легких средней тяжести титр бактерий в трахеобронхиальном секрете нарастает; у больных с хронической сердечной недостаточностью в спектре патогенной флоры появляются энтеробактерии и исчезает монокультура золотистого стафилококка; при сочетании сопутствующей патологии, максимально выраженные отклонения представлены доминированием парных ассоциаций патогенных микроорганизмов в высокой концентрации.

Особенностью действия лазерного излучения в дозе 0,02-0,2 мДж/см , по сравнению с дозой 0,3-9,5 мДж/см" на сеанс, является дополнительная полная элиминация золотистого стафилококка, энтеробактерий и уменьшение концентрации грамотрицательных факультативных анаэробов к моменту рассасывания инфильтрата до уровня, свидетельствующего о восстановлении регуляции микробиоценоза.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты», секции фотодинамической терапии (Москва, 2007, 2009), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2007, 2008, 2009).

Внедрение работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №2 г. Иванова». Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пневмонии».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа выполнена на 220 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы, 21 рисунок. Список источников информации включает 343 работы, в том числе 230 отечественных и 113 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией и их коррекция"

ВЫВОДЫ

1. У больных внебольничной пневмонией, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа, не имеющих клинически-значимых сопутствующих заболеваний, микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта нарушен за счет пролиферации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов: пневмотропных аэробов - золотистого стафилококка и В-гемолитического стрептококка группы В - или не характерных для данного биологического локуса непневмотропных грамотрицательных факультативных анаэробов, преимущественно в виде монокультуры.

2. Особенностью нарушения микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольничной пневмонией страдаю-щих хронической обструктивной болезнью легких средней степени тяжести, является значительное повышение концентрации патогенных микроорганизмов в трахеобронхиальном секрете, у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (I-II функционального класса) — появление энтерококка, при сочетании сопутствующей патологии максимально выраженные отклонения представленны доминированием парных микробных ассоциаций и высокой концентрацией патогенных микроорганизмов.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение, включенное в комплексную терапию у больных пневмонией, способствует более благоприятному клиническому течению заболевания и уменьшает степень инфицирования ротоглотки и дыхательных путей патогенной микрофлорой, обеспечивая полную элиминацию В-гемолитического стрептококка группы В. Особенностью действия лазерного излучения в дозе 0,02-0,2 мДж/см , по сравнению с дозой 0,3-9,5 мДж/см" на сеанс, является дополнительная полная элиминация золотистого стафилококка, энтеробактерий и уменьшение концентрации грамотрицательных факультативных анаэробов к моменту рассасывания инфильтрата до уровня, свидетельствующего о восстановлении регуляции микробиоценоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных нетяжелой внебольничной пневмонией для оптимизации комплексной терапии заболевания рекомендуется оценивать состояние бактериальной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей скрининговым методом локального микробиологического мониторинга, включающим бактериоскопияеское и культуральное исследование мокроты и мазков с задней стенки глотки на 1-й, 5-й, 10-й день стационарного лечения.

2. Терапию низкоинтенсивным лазерным излучением следует назначать больным нетяжелой внебольничной пневмонией с клиническими признаками стартовой антибактериальной терапии, из мокроты которых выделены патогенные бактерии в виде монокультуры или в парных ассоциациях, как метод лечения, корректирующий течение бактериального респираторного дисбиоза.

4. Лечение нетяжелой внебольничной пневмонией низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с расчета продолжительности облучения, чтобы экспозиционная доза излучения составила для пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний, при насыщении гемоглобина кислородом 95 % и выше 0,2 мДж/см на сеанс, в остальных случаях уменьшалась до 0,02 мДж/см".

5. Проводить облучение лазерным излучением низкой интенсивности следует путем транскутанного воздействия по контактной методике на зону проекции воспалительного инфильтрата на поверхность грудной клетки, с постоянным перемещением облучателя в пределах зоны.

6. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке проводить облучение следует сначала с частотой 600 Гц, потом с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого, облучение с частотой 600Гц, дополняется облучением с частотой 80 Гц. При жалобах на продуктивный кашель и инфильтрате меньших размеров, для облучения используют только частоту 600 Гц.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Пругер, Ирина Владимировна

1. Александров М.Т., Егоркина Н.С., Черкасов А.С. Проблемы реализации основных принципов лазерной медицины в клинической-практике // Лазеры и аэроионы в медицине: сб. докл., статей, сообщений и исследований. Калуга-Обнинск, 1997. — С. 13-18.

2. Ананченко В.Г., Омельяновская О.В., Сергеев В.А. и др. Состояние иммунитета после лазерного облучения крови у больных хроническим бронхитом // 4-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: тез. докл. -М., 1994.-С. 372.

3. Ананченко В.Г., Стрельцова Т.В., Стрижова Н.В. и др. Опыт лазерной терапии в условиях стационара и поликлиники // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр М.-Видное, 1997.-С. 155.

4. Андреева И.И. Динамика реактивности бронхов и уровня биогенных аминов в структурах периферической крови у больных хроническим бронхитом и предастмой при лазеропунктуре: Дис.канд. мед. наук: 14.00.43. -Барнаул, 1992. 153 с.

5. Ардатская М.Д., Микушкин О.Н., Прихно Н.И. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической практике. // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000, 10: 63-70 с.

6. Артемова А.В., Потехин П.П., Яковлев М.Г., Артемьева С.В. Особенности микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезью двенадцатиперстной кишки // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. - №2. - С. 78-79.

7. Ю.Архангельский А.В., Астафьева О.Г. Влияние инфракрасного лазера на морфоэнзимологию и кислородный баланс раны в эксперименте // Архив патологии. 1982. Т. 42. С. 19-23.

8. П.Атчабаров Б.А., Бойко З.Ф. К механизму лечебного действия монохроматического красного света низкой интенсивности // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1980. № 6. С. 53-54.

9. Байбеков И.М., Байбекова М.И. Клеточные основы лазерных воздействий на биоткани // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр., - М., 1999. - С. 422-423.

10. Байбеков И.М., Касимов А.Х., Козлов В.И. и др. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. — Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1991.-223 с.

11. Байбеков И.М., Касымов Б.З., Байбеков А.И. Повреждение и восстановление клеток при низкоинтенсивном лазерном воздействии // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. М— Видное, 1997.-С. 238.

12. Белов A.M. Комплексное лечение острых пневмоний с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1988, с.24.

13. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Запоры у детей: причины и пути коррекции//Русский медицинский журнал.-2000.-Т.8, №-13-14.-С 572-575.

14. Бердышев Г.Д., Карипова М.О. Системная природа биологического действия лазерного излучения // Системность морфологических процессов в норме и патологии: сб. науч. тр. Пермь, 1990. — С. 58-63.

15. Березин Ю.Д., Прочуханов Р.А., Ростовцева Т.И. Структурные особенности действия низкоинтенсивного лазерного излучения переживающие ткани человека// Тр. ДАН СССР. 1983. Т. 273. № 3. С. 734-736.

16. Билимова С.И. Характеристика факторов персистенции энтерококков. Журн. Микробиология. 2000,4:104-105.

17. Богданович У .Я. Лазерная фототерапия // Казан, мед. журнал. 1981. Т. 62. №5.-С. 59-62.

18. Боголюбов В.М., Пономаренко- Г.Н. Общая физиотерапия. — М — С.-Пб., 1998.-480 с.

19. Бондаренко В.М. Пробиотические препараты в терапии и профилактики дисбактериоза кишечника. Фарматека. 2003,7: 56-63с.

20. Бондаренко В.М. «Острова» патогенности бактерий. Жур. Микробиология. 2001,4: с 67 74.

21. Бондаренко В.М., Воробьев А.А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией// Журн. Микробиологии.2004,1:84-92 с.

22. Бондаренко В.М., Грачев Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника у взрослых. М.: КМК Sientific Press, 2003.- 220 с.

23. Бондаренко В.М., Грачев Н.М., Мацулевич Т.В. Микроэкологические изменения кишечника и их коррекция с помощью лечебно-профилактических препаратов // Журн. Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2003, 4(приложение 20): с. 66-76.

24. Бондаренко В.М., Петровская В.Г. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры. Вестн. РАМН. 1997, 3:7-10.

25. Бондаренко В.М. Дисбактериоз. М.: Медицина, 1994. - 334 с

26. Борисова A.M., Хорошилова Н.В., Булганова Г.И. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунную систему // Терапевт, арх. 1992. № 5. С. 111-115.

27. Бородулин В.Б., Шебалдова А.Д., Корниенко Г.К. и др. Действие лазерного излучения на бактериальные клетки Е. coli // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр., - М., 1999. - С. 427-428.

28. Бочков И.А., Юрко Л.П., Юдицкая Н.М. Состояние микрофлоры толстой кишки у детей раннего возраста (по материалам амбулаторных обследований)// Инфекционные болезни. 2004,2(3):83-85 с.

29. Брилль Б.Е. «Панацейность» клинического действия низкоинтенсивного лазерного излучения миф или реальность? // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Международного конгресса-М.-Видное, 1997.-С. 160-161.

30. Брилль Г.Е. Новые данные о первичных акцепторах и молекулярных механизмах биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Лазер и здоровье 99: материалы международного конгресса, - М., 1999. - С. 429-430.

31. Брискин Б.С., Алиев И.М., Полонский А.К. и др. О механизмах и преимуществах чрескожного лазерного облучения крови // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр. - М., 1999. - С. 265-266.

32. Бутомо М., Болобон С, Осмак А., Рамм М., Сериков В. Сердечный объем и объем жидкости в легких у больных острой пневмонией // Материалы ежегодного конгресса в Барселоне, Испания, 16-20 сент. 1995.

33. Веселов А.Я. Современные представления о нормальной микрофлоре пищеварительного тракта взрослого человека и изменения ее в норме и при некоторых заболеваниях органов пищеварения. Лаб. дело. 1988; 4:3-11.

34. Вестник Московского городского общества терапевтов «Московский доктор». 2008. - № 22 (87). - С. 4-7.

35. Волков B.C., Нечаев В.И. Качественно-количественная оценка воспалительных изменений, бронхов при бронхоскопическом исследовании. — Калинин, 1990.

36. Воронина О.Ю., Каплан М.А., Степанов В.А. Нерезонансный механизм биостимулирующего действия низкоинтенсивного'лазерного излучения. Обнинск: Физико-энергетический институт, 1990. 26 с.

37. Габриэлян И!Н., Горская Е.М., Спирина Т.С., Преображенская Т.Б. Энтерококки1 как возбудители инфекционных послеоперационных осложнений. Журн. Микробиологии. 2007, 4: 50-53.

38. Гамалея Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике. М.: Медицина, 1972.-232 с.

39. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия излучения лазеров // Лазеры в клинической медицине. М.: Медицина, 1981. - С. 35-85.

40. Гамалея Н.Ф., Стадник В .Я. Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на кровь // Врач. дело. 1988. - № 9. - С. 67 - 70.

41. Гармаш В.Я., Соколов А.В:, Ракита Д.Р. Роль регуляции дыхания в формировании дыхательной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом // Терапевт, арх,- 1991.- N 3.- С. 62-67.

42. Гаткин Е.Я., Бирюков В.В., Гайдашев Э.А. и соавт. Действие УФ-лазерной энергии на возбудителя острой гнойной пневмонии у детей // Пульмонология. Приложение. Материалы 4 национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1994, с: 380.

43. Гейниц А.В., Цыганова Г.И., Базаитова Л.В., Картусова Л.Н. Современные научные направления и тенденции развития лазерной медицины // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр. - М., 1999.-С. 3-6.

44. Гельфонд М.Л. Эффективность бронхологического лечения хронического бронхита с применением гелий-неонового лазера иинфракрасного света // Хронический бронхит: сб. науч. тр. -Н. Новгород, 1991. С. 76-85.

45. Гогин Е.Е. Острые пневмонии. В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Т.2. / Под ред Ф.И.Комарова, ред. М.: Медицина; 1991. с.30-59.

46. Горбатенкова Е.А., Парамонов Н.В., Лукьященко И.В. Фотореактивация ферментов основной механизм терапевтического действия гелий-неонового лазера // Применение лазеров в хирургии и медицине: материалы междунар. симп. - М., 1988. Т. 1. - С. 438-440.

47. Горбич Л.В. Лазерная терапия при хронических неспецифических заболеваниях легких // Применение лазеров в клинич. медицине: сб. науч. тр. -Харьков: ХМИ, 1988. С. 42-45.

48. Грачева Н.М., Бондаренко В.М. Пробиотические препараты в терапии и профилактики дисбактериоза кишечника. Инфекционные болезни. 2004, 2(2): с 53-58.

49. Гукасян Э.А. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении гнойных заболеваний легких и плевры // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. М.-Видное, 1997.-С. 28.

50. Дадашев А.И., Дуванский В.А. Лазеротерапия в комплексном лечении глубоких ожогов // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий: материалы Междунар. конф. — М.-Казань, 1997.-С. 41-42.

51. Дандишев С.Ю. Факторы риска и молекулярные клеточные механизмы затяжного течения пневмонии // Терапевт. арх.-1998. Т. 70, № З.-С. 41-44.

52. Данилов Н.К., Малов А.Н. О роли когерентности лазерного излучения при взаимодействии с биологическими объектами // Применение лазеров в науке и технике: материалы междунар. семинара. -Новосибирск, 1992. С. 98-100.

53. Данилова И.Н. Лазерное излучение // Курортология и физиотерапия., -М.: Медицина, 1985. Т. 1. С. 532-535.

54. Девятков Н.Н., Зубкова С.М., Лапурин И.Б., Макеева Н.С. Физико-химические механизмы биологического действия лазерного излучения // Успехи современной биологии. 1987. Т. 103. Вып. 1. С. 31-43.

55. Дектярева И.И., Скрыпкин И.Н., Скопиченко С.В. Повышение пищевой ценности молочнокислых продуктов, содержащих пробиотики, путем добавления пребиотика Дюфалак// Парантеральное и энтеральное питание. — 5-й Международный конгресс. С. 39.

56. Диетические рекомендации при flnapee.http://www solvay-ptarma. Ru.

57. Дзюблик А.Я. Принципы и эффективность немедикаментозных методов лечения больных хроническим бронхитом: Дис. докт. мед. наук: 14.00.43.-Киев, 1990.

58. Доклад Министра здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голиковой « О формировании здорового образа жизни в 2009 году». Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

59. Евтихов P.M., Шулутко A.M., Рыбачков B.B., Гарасько Е.В: и др. Гнойные заболевания легких и плевры \ В кн. Аспекты хирургической инфекции., Иваново: изд-во МИК. 2004. - 167 с.

60. Елисеенко В.И. Патогенетические механизмы лазерной терапии // Лазеры и- аэроионы в медицине: сб. докл., статей, сообщений и исследований. — Калуга-Обнинск, 1997. С. 21:22.

61. Емельянов А.В. Актуальные вопросы лечения хронической' обструктивной болезни легких стабильного течения // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13. -№-21. -С. 1386-13921

62. Емельянова-Л.А-., Кустова Н.И., Лисиенко В.М. Оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения-* различных видов в лечении больных пневмонией // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. -М.-Видное,- 1997. С. 170.

63. Еремина Е.Ю., Сосунов А.А., Леонова С.И. Структурно-функциональные основы нарушения кишечного пищеварения при гастроэнтерологической патологии. Саранск: Б. и., 1995. — 13 с.

64. Ерохин В.В., Голышевская В.И., Попов-С.А., и др. Руководство-для клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений, «Унифицированный' метод микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий», Москва, 2008.

65. Ефимов Б.А., Володин Н.Н., Кафарская Л.И. Характеристика микроорганизмов, колонизирующий кишечник человека// Журн. Микробиология. 2002,5: с. 98-104.

66. Ефимова Е.Г. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение в лечении хронического обструктивного бронхита (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. д-ра мед. наук. -Обнинск, 2003.-44 с.

67. Ефимович О.И., Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Разживина Н.В. Применение имудона в комплексной терапии дисбактериозов полости рта.// Стоматология, 2000,3.

68. Завьялова А.В. Микробиоценоз желудка и коррекция его отклонений у детей раннего возраста с функциональными и воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Автор, дис. . канд. мед. наук. Иваново 2008,19с.

69. Здоровье легких в Европе. Факты и цифры // European Respiratory Society J. / Перевод с англ. под ред. Чучалина А.Г., Антонова Н.С., Корягиной Е. М., 2003. - 60 с.

70. Здоровье легких в Европе. Факты и цифры: перевод на русский язык А.Г.Чучалина, Н.С.Антонова, Е.Корягина// J. Eur. Respir. 2004. - 60 с.

71. Значение симбиотической микрофлоры для здоровья человека. В кн.; Онищенко Г.Г., Алешкина В.А. Иммунологические препараты и перспективы их применения в инфектологии. М.; МЗ РФ, 2002; с 11106.

72. Зубков М:Н., Стецюк О.У., Козлов Р.С., Страчунский Л.С. Этиология и микробиологическая диагностика внебольничных пневмоний. В кн.: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002, с. 9-48.

73. Зубов Л.А., Богданов Ю.М. Современные проблемы антибиотикорезистентности в педиатрической клинике. Антибиотики и антимикробная терапия. 2003,5 (2): с 3-15.

74. Зубов Л.А., Богданов Ю.М. Современные проблемы антибиотикорезистентности в педиатрической клинике. Антибиотики и химиотерапия. 1998, 38(6): с 43-49.

75. Ивашкина В.Т. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа,2008, 210 с.

76. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,2008, 1300 с.

77. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии М.: Респект, 1992. -123 с.

78. Ильина Т.С., Романова Ю.М., Гинцбург А.Л. Биопленки как способ существования бактерий в окружающей среде и организме хозяина:феномен, генетический контроль и системы регуляции их развития// Генетика, 2004, 40(11): 1-12с.

79. Ильиченко А.А., Коршунов В.М., Аруин Л.И., и др. Микрофлора кишечника и кислотообразующая функция желудка у больных язвенной болезью с пилорическим хеликобактериозом// Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. 1991. - №10. - С.17-19.

80. Инструкция «О противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний III IV группы в г. Москве» (1991 г).

81. Инюшин В.М. Лазерный свет и живой организм. —Алма-Ата, 1970. -168 с.

82. Инюшин В.М. О некоторых причинах биологической эффективности монохроматического света лазера красной части спектра // О биологическом действии монохроматического красного света. Алма-Ата, 1977.-С. 5-15.

83. Инюшин В.М., Чекуров П.Р. Биостимуляция лучом лазера и биоплазма. Алма-Ата, 1975. 119 с.

84. Исимару А. Распространение и рассеяние волн в случайно-неоднородных средах.Т. 1. М.: Мир, 1981.

85. Каплан М.А., Степанов В.А., Воронина О.Ю. Физико-химические основы действия лазерного излучения в ближней ИК области на биоткани // Лазеры и медицина: сб. тез. докл. Междунар. конф. -Ташкент-М., 1989. С. 85-86.

86. Капустина Г.И. Внутривенное лазерное облучение крови / Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. М.: ГНЦ лазерной медицины, 1997. - С. 35-56.

87. Карюхин Е.Н. Старение населения: демографические показатели. Журнал Клиническая геронтология. 2000, №1, с 56-61.

88. Кару Т.Й. Клеточные механизмы низкоинтенсивной лазерной терапии // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр. - М., 1999.-С. 447-448.

89. Кару Т.Й., Календо B.C., Лобко В.В. Зависимость биологического действия низкоинтенсивного видимого света на клетки от параметров излучения, когерентности, дозы и длины волны // Известия АН СССР. Серия «Физика», 1983. Т. 47. № Ю. С. 2017-2022.

90. Кацарава В., Пагава К., Татишвили Т., Кобидзе К. Эндобронхиальная лазерная терапия при хроническом бронхите // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий: материалы Междунар. конф. М.-Казань, 1997. С. 197.

91. Кашуба В. А., Гончарук И. А., Канашкин Д.Н. Полупроводниковые лазеры новые возможности применения в медицине // Применение лазеров в науке и технике: материалы междунар. семинара. - Новосибирск, 1992. - С. 68-69.

92. Киселева Р.Е., Кузьмичева Л.В., Альба Н.В. и др. Формирование неспецифического адаптационного синдрома в клетках крови при облучении лазером // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. конгр. -М., 1999. - С. 449-450.

93. Клебанов Г.И. Молекулярно-клеточные механизмы лазеротерапии // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр. -М., 1999.С. 451-452.

94. Климанов М.Е., Манаев И.В., Марлей В.Р. и др. Низкоинтенсивная инфракрасная лазерная терапия. Обнинск: МРНЦ РАМН, 1993.-71 с.

95. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2003. - 168 с.

96. Клинические рекомендации. Пульмонология/ Под ред. Чучалина А.Г.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2007. С.50-73.

97. Клячкин JI.M. Принципы реабилитации больных бронхолегочными заболеваниями // Клин, медицина. 1992. № 2. С. 105-109.

98. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В., и др. Антибиотикорезиетентноеть Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-П. Клин Микроб Антимикроб Химиотер 2006; 8 :33-47

99. Козлов В.И. Взаимодействие лазерного излучения с биотканями / Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. -М.: ГНЦ лазерной медицины, 1997. С. 24-34.

100. Козлов В.И. Актуальные проблемы применения низкоинтенсивного лазерного излучения в медицине // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий: материалы Междунар. конф., М.-Казань, 1997. - С. 310-312.

101. Козлов В.И. Лазерная терапия: итоги и перспективы // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. конгр. - М., 1999. - С. 317-319.

102. Козлов В.И., Буйлин В.А., Евстигнеев А.Р. Дозирование лазерного излучения / Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. М.: ГНЦ лазерной медицины, 1997. - С. 18-23.

103. Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г., Макаров И.И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. -Самара-Киев: Самарский университет, 1993. 216 с.

104. Кончугова Т.В., Першин С.Б., Миненков А.А. и др. Иммунная супрессия при локальных воздействиях низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона // Вопр. Курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1992. № 3. С. 57-59.

105. Корепанов В.И. Теория и практика лазерной медицины,М.,1993. -75 с.

106. Корниенко Е.А. Проблема дисбактериоза кишечника у детей — миф или реальность? // Жур .Педиатрия 2008 №1.

107. Корниенко Е.А. Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения.Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2005; 13(18) 1197-201.

108. Корочкин И.М., Бабенко Е.В. Механизмы терапевтической эффективности излучения гелий-неонового лазера // Сов. медицина. 1990.№ 3. С. 3-8.

109. Корочкин И.М., Капустина Г.М., Наминов B.JL, Рубцова Е.Е. О патогенетических аспектах низкоэнергетического гелий-неонового лазера при острых пневмониях // Сов. медицина. 1988.- № 3.- С. 18 - 22.

110. Корочкин И.М., Капустина Г.Н., Белов A.M., Наминов В.Д. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении острых пневмоний // Метод. Рекомендации. Москва, 1988, с.24.

111. Красноголовец В.н. Дисбактериоз кишечника. М.: Медицина , 1989. 208 с.

112. Крюк А.С., Мостовников В.А., Хохлов И.В., Сердюченко Н.С. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения. -Минск: Наука и техника, 1986. 231 с.

113. Крюков А.Е. Особенности кишечного микробиоценоза у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией. Автор, дис. . канд. мед. наук, "Санкт-Петербург, 2006, 23 с.

114. Ласый В.П. Клинико-инструментальные и лабораторные критерии оценки особенностей тканевого метаболизма прикислотозависимых заболеваниях органов пищеварения; Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб, 2004. - 42с.

115. Лебедева Л.И. и др. Цитогенетические последствия лазерного облучения лимфоцитов человека // Применение лазеров в клинике и эксперименте. -М., 1986. — С. 21-24.

116. Литвин Г.Д., Елисеенко В.И., Буйлин В.А. и др. Применение магнитолазерного терапевтического аппарата на арсениде галлия (длина волны 0,89 мкм, напряженность 25-60 мТл) «Узор-2К» в медицине. -М., 1991. 76 с.

117. Лобзин Ю.В., Макарова Е.Г., Корвякова Е.Р. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение) СПб.,2003. 256 с.

118. Лутай А.В., Каплан М.А., Ефимова Е.Г. и др. Лазеротерапия неспецифических болезней органов дыхания. Иваново:ИГМА,1997.-208 с.

119. Лыкова Е.А., Бондаренко В,М., Воробьев А.А. и др. Нарушения эндотоксинэмии у детей с дисбактериозом кишечника// Журн. Микробиология 1999,3:67-70 с.

120. Лян Н.В., Коваленко Е.С. Возможности импульсного НИЛИ для воздействия на биологически активные точки // Лазерная и магнитнаятерапия в экспериментальных и клинических исследованиях: тез. докл. Всерос. симпоз. Обнинск, 1993. - С. 173-174.

121. Максимов В.И., Родоман В.Е.,Бондаренко В.М. Лактулоза и микроэкология толстой кишки// Журнал Микробиология, эпидемиология и иммунология. 1998.- №5.- С. 101-107.

122. Максимов И.К. Коррекция состава микрофлоры толстой кишки у больных с заболеваниями крови при проведении полихимиотерапии препаратом Дюфалак // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2003. - Т 13, №5, прил.21. - С 62.

123. Мансуров Х.Х., Баркаев С.Б., Ашурова Ф.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функциональную активность иммунокомпетентных клеток // Здравоохранение Таджикистана. 1988. № 2. С. 24-26.

124. Медицинская микробиология. Учебное пособие для вузов//Под редакцией акад. РАМН Покровского В.И. М.:ГЭОТАРМедиа,2007. -765 с.

125. Милованов О.В., Панкрашкин В.Я. Применение лазерного терапевтического аппарата «Узор-2К» для лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания. -Калуга, 1993.-16 с.

126. Миненков А. А. Низкоэнергетическое лазерное излучение красного, инфракрасного диапазонов и его использование в сочетанных методиках физиотерапии: автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 1989.-44 с.

127. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. Диагностика состояния микрофлоры кишечника и дифференцированная коррекция ее нарушения (Методическое пособие для врачей) М., 2005.

128. Молчанов И.С, Ставская В.В. Клиника и лечение острых пневмоний,- JL, 1971.

129. Национальные > рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 года).// Сердечная недостаточность 2003. - Т.4,№6(22). - С. 276-297.

130. Нарушения питания населения Российской Федерации. Данные НИИ питания РАМН.

131. Николаева Т.Н., Зорина В.В, Бондаренко В.М Иммуномодулирующая и антиканцерогенная активность нормальной лактофлоры кишечника // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. 2004, 4: 39-43 с.

132. Ораевский А.Н., Плешанов П.Г. Селективные фотохимические механизмы биологического действия лазеров // Квантовая электрон. 1978. № 10.-С. 2243-2281.

133. Орлова С.Н. клинико-функциональный анализ формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей; Автореф. дис. . доктора мед. наук. Иваново 2007, 33с.

134. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ №231 от 09.06.2003г.)

135. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных.Сердечная недостаточность». Приложение к приказу Минздрава России от 27.05.2002 г. №164.

136. Пагава5 К.И. Механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения на целостный организм // Применение лазеров в хирургии и медицине: тез. Международного симпоз. -М.-Самарканд, 1988, с. 540541.

137. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магамедов М.М. Практическая оториноларингология. М.: МИА 2006, 367 с.

138. Панасюк Е.Н., Мороз A.M., Гаталяк Б.В. Взаимодействие между низкоинтенсивным лазерным излучением и биологическими системами// Применение лазеров в медицине:тез. докл.Киев,1985,с. 101-102.

139. Пахомова И.Г. Клинико-психосоматические особенности жизни больных с хроническим панкреатитом, ассоциированный с гипертонической болезнью: Автореф. дис.канд. мед. наук.- СПб, 2003.- 20 с.

140. Перетц Л.Г. Значение нормальной микрофлоры для организма человека. М.: Медгиз, 2005.- 436 с.

141. Пискунов Г.З., Арефьева Н.А., Косяков С.Я., и др. Проблемные лекции по отоларингологии. М. 2003, 229 с.

142. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: МИКЛОШ, 2002,391 с.

143. Полонский А.К. О некоторых проблемах лазерной терапии // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. М.-Видное, 1997.-С. 151.

144. Полонский А.К., Древаль А.А., Голубенко Е.В. Измерение оптических параметров тканей животных и человека при лазерном воздействии // Биол. науки. 1984. № 10. С. 108-111.

145. Посудин Ю.И. Лазерная фотобиология. К.: Ваша школа. 1989. -247 с.

146. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. -Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.

147. Приезжев А.В., Тучин В.В., Шубочкин Л.П. Лазерная диагностика в биологии и медицине. М.: Наука, 1989. - 240 с.

148. Приказ Министерства Здравоохранения СССР «Об унификакации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учереждениях » № 535 от 22 апреля 1985.