Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние избыточной прибавки массы тела за время беременности на состояние сердечно-сосудистой системы женщин в отдаленном периоде после родов

003489112 На правах рукописи

Драенкова Ольга Вячеславовна

ВЛИЯНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ ПРИБАВКИ МАССЫ ТЕЛА ЗА ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

ПОСЛЕ РОДОВ

14.00.06 - Кардиология 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ДЕК 2009

Москва 2009

003489112

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Кисляк Оксана Андреевна

Глезер Мария Генриховна Ткачева Ольга Николаевна

Ведущее учрезвдение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «14» декабря 2009 г. в_14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «11» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В настоящее время одной из важнейших медико- социальных задач является охрана репродуктивного здоровья женщин. В этой связи, актуальны научные исследования, посвященные проблемам беременности, родов, послеродового периода и связанных с ними заболеваний, в том числе у женщин с факторами сердечно - сосудистого риска: артериальной пшертензией (АГ), ожирением, нарушениями углеводного и липидного обменов и т.д. (Аметов A.C., 2002; King J.C., 2006;). Среди этих факторов особое место занимает ожирение, распространенность которого у женщин репродуктивного возраста достигает 35-50% (Чернуха Е.А., 2007; Ткачева О.Н., 2008).

Ожирение ассоциировано с дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, повышением АД, микроальбуминурией, повышением уровня маркеров воспаления (Freedman D.S. et al., 2001; Rocchini A.P., 2002; Sei M. et al., 2007; Glowinska B. et al., 2003; Hamidi A. et al., 2006; Norman J.E. et al., 2003), гипертрофией левого желудочка (Hua Q. et al., 2006;), a также с морфологическими изменениями в сосудах (Wunsch R. et al., 2006; McMahan С. et al., 2007; McGill H. et al., 2002).

При обсуждении проблемы ожирения и беременности следует учитывать такой показатель как прибавка массы тела за время беременности (ПМТБ), величина которой в последние 20 лет имеет тенденцию к увеличению от 8-10 кг до 15-18 кг (Гармонова H.A., 2008; Савельева Г.М, 2008; Прилепская В.Н., 2003). Согласно существующим рекомендациям, чем больше масса тела до беременности, тем меньше должна быть ПМТБ (Фролова О.Г., 2004; Linne Y., 2004). В послеродовом периоде от 14 до 20% женщин сохраняют прибавленные во время беременности килограммы, что повышает риск последующих проблем со здоровьем (Scuteri A et al.,2004)

Ожирение привлекает внимание исследователей в том числе и потому, что данное состояние тесно связано с развитием АГ и ИБС, а также сердечнососудистой смертностью (Мамедов М.Н., 2007; Глезер М.Г., 2009). Особую

опасность представляет абдоминальное ожирение (АО), которое является основным компонентом метаболического синдрома (MC) (Гинзбург М.М., 2002; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2005; Дедов И.И., 2006).

В научных исследованиях последних лет показано, что период беременности может являться моментом запуска метаболического синдрома вследствие развития инсулинорезистентносги (ИР) (Schmitt N.M. et al., 2007; Yambe M. Rt al., 2007). Однако в существующей медицинской литературе на эту тему нет данных о возможных причинах сохранения у женщин после родов ИР, физиологически обусловленной во время беременности, нет комплексной оценки послеродового MC и его составляющих.

Известно, что на ранних этапах изменения сердечно-сосудистого континуума под влиянием различных факторов риска ССЗ, в том числе ожирения и MC, развиваются субклинические поражения органов-мишеней, которые используются для оценки сердечно-сосудистого риска и степени выраженности атеросклеротического процесса (ВНОК, 2008).

Изучение структуры и функции JDK, оценка состояния сосудистой стенки (толщина комплекса интима-медиа артерий, каротидно-феморальная скорость пульсовой волны) у женщин с избыточной ПМТБ, ожирением и ассоциированными с ним состояниями в отдаленном периоде после родов, представляет определенный интерес. Исследований, подтверждающих связь между избыточной прибавкой массы тела за время беременности и формированием метаболических факторов сердечно-сосудистого риска с поражением органов-мишеней в отдаленном периоде после родов, не было.

Таким образом, у женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности актуальной является проблема комплексной оценки состояния сердца и сосудов для выявления ранних маркеров, ассоциированных с факторами риска ССЗ в отдаленном периоде после родов (5 лет и более)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить роль избыточной прибавки массы тела за время беременности в формировании метаболических нарушений и сердечно-сосудистого рсмодслирования у женщин репродуктивного возраста в отдаленном периоде после родов (5 лет и более). ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать характеристику распределения жировой ткани и определить основные показатели, связанные с избыточной массой тела и ожирением у женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в отделенном периоде после родов (5 лет и более).

2. Определить показатели липидного и углеводного обмена, лептина у женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов (5 лет и более).

3. На основании комплексного клинико-инструментального обследования, включающего в себя определение СПВ, ТИМ ОСА и ТИМ БЛ, ЭхоКГ оценить состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов (5 лет и более).

4. Оценить воздействие метаболических факторов: избыточной массы тела, ожирения, абдоминального ожирения, дислипидемии, и МС на развитие рсмоделирования сердца и сосудов у женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов (5 лет и более).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-инсгрументальное обследование с оценкой состояния ССС у женщин с различной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов (5 лет и более). Установлено, что у этой категории пациенток избыточная ИМТБ ассоциируется с разнообразными метаболическими нарушениями в отдаленном периоде после родов (5 лет и более): повышением в плазме крови ТГ, постпрандиальной глюкозы, с-

пептида, лсптина, а также с повышением средних значений АД и показателей «нагрузки» САД и ДАД. Большая выраженность метаболических нарушений и наличие АГ связаны не только с избыточной ПМТБ, но и с наличием у пациенток ожирения, особенно абдоминального ожирения. Показано, что диагноз МС у женщин с избыточной ПМТБ в отдаленном периоде после родов можно установить только в 28,5 % случаев и только при наличии ожирения, причем МС встречается только у женщин с ПМТБ>16 кг. Выявлено, что основными проявлениями МС у данной категории женщин являются абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия.

Впервые в отечественной практике в группе женщин с различной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов проводилось углубленное исследование углеводного обмена на основании ПГТТ с определением глюкозы, инсулина, С-пептида, а также оценивалось влияние этих показателей на основные характеристики ССС.

Впервые в отечественной практике в группе женщин с различной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов проведено исследование уровня лептина, оценивалась взаимосвязь лептина с другими метаболическими показателями и основными характеристиками ССС.

Впервые в отдаленном периоде после родов у женщин с различной прибавкой массы тела за время беременности проведена комплексная оценка основных характеристик состояния сосудистой стенки (каротидно-феморальная СПВ, ТИМ ОСА, ТИМ БА) и сердца (ЭхоКГ характеристики).

Установлено, что для женщин с избыточной ПМТБ, особенно с ожирением, характерна большая толщина комплекса интима-медиа ОСА и БА. Выявлено, что у женщин с избыточной ПМТБ на ТИМ ОСА, и особенно на ТИМ БА, наибольшее влияние оказывают ожирение, особенно его абдоминальный тип, уровни ТГ, ЛПВП, средние значения САД, суточные и дневные ИВСАД и ИВДАД, диагностированный МС. На СПВ у женщин с

избыточной ПМТБ наибольшее влияние оказывают АО, ХС, ЛПНП. нарушения углеводного обмена и МС.

При оценке данных ЭхоКГ выявлено влияние избыточной ПМТБ и ожирения на ремоделирование миокарда с тенденцией к развитию концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ и диастолической дисфункции в отдаленном периоде после родов (5 лет и более).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе показана целесообразность соблюдения рекомендаций по физиологической прибавке массы тела за время беременности, так как ПМТБ>12кг ассоциируется с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражением органов-мишеней в отдаленные сроки после родов (5 лет и более). Продемонстрирована необходимость комплексного обследования женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов (5 лет и более) врачами первичного звена для выявления ожирения, гиперлептинемии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ с целью их последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.

Показано, что наибольшее диагностическое значение у женщин с избыточной ПМГБ, особенно с ПМТБ>16 кг, имеет определение триглицеридов, ЛПНП, лептина, проведение ПГТТ с оценкой уровней глюкозы, с-пептида и инсулина, вычисление индекса ИР (НОМА Ш).

Женщинам с ПМТБ помимо измерений АД в клинических условиях необходимо проведение СМАД для исключения АГ и уточнения характеристик АД. Показана целесообразность проведения ЭхоКГ и исследование ТИМ ОСА и БА для оценки состояния органов-мишеней, так как обнаружено, что в группе женщин с избыточной ПМТБ, особенно с ИМТБ>16 кг, в отдаленном периоде после родов имеются ранние признаки атеросклеротического поражения сосудов и признаки ремоделирования миокарда, с тенденцией к развитию эксцентрической гипертрофии миокарда

ЛЖ и диастолической дисфункции, ассоциированные с выраженностью метаболических нарушений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 26 июня 2009 года. Основные положения работы были представлены на I Центральном Европейском конгрессе по ожирению (Карловы Вары, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), III Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009) и II Центральном Европейском конгрессе по ожирению (Дублин, 2009), 3-ем Международном конгрессе по метаболическому синдрому (Ницца, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 128 страницах, содержит 19 таблиц и 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, приложений и клинических примеров. Указатель литературы содержит 186 источников, в том числе 128 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В исследование включено 95 женщин в возрасте от 23 до 40 лет, средний возраст 33,35 ± 4,47

года, в отдаленном периоде после родов (5 лет и более, в среднем 11,095±2,597 лет). В группу 1 вошли 62 женщины с ПМТБ>12 кг, в группу 2 (контрольную) вошли 33 женщины с ПМТБ<12 кг. Для более детальной оценки влияния ПМТБ на состояние органов, наличие факторов риска ССЗ, группа 1 была разделена на две подгруппы согласно критериям ПМТБ Института медицины США (Linne Y, 2004) составляющей 16 кг. Таким образом, в группу 1А вошли 34 женщины с ПМТБ>12 кг, но <16 кг, а в группу 1Б вошли 28 женщин с ПМТБ>16 кг.

Критериями включения в исследование являлись: возраст до 40 лет, нормальная масса тела до беременности (ИМТ от 18 до 25 кг/м2), давность послеродового периода более 5 лет, ПМТБ>12 кг. Критериями исключения служили следующие заболевания и состояния: возраст старше 40 лет; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; эндокринные заболевания; злокачественные новообразования; аутоиммунные заболевания; заболевания сердечно-сосудистой системы; хронические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; острые инфекционные, воспалительные заболевания в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии.

Программа обследования включала общее клиническое обследование, сбор анамнеза, в том числе оценивался семейный анамнез ранних ССЗ (у родственников I и II линии: у мужчин <55 лет и у женщин <65 лет), наследственная отягощенность у родственников I и II линии по АГ, сахарному диабету; гинекологический анамнез - оценивались рост и вес при рождении, возраст менархе, патология беременности и родов; наличие вредных привычек; перенесенные заболевания; динамика веса - возраст начала увеличения массы тела, попытки снижения массы тела; физическая активность. Определялись антропометрические показатели; масса и рост тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ или индекс Кегле рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела/рост2 (кг/м2).

Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по ИМТ. Избыточная масса тела определялась как ИМТ от 25 до 29,9 кг/м1, ожирение -как ИМТ > 30 кг/м2 (ВОЗ, 1998). За абдоминальное ожирение принимали значения ОТ >80 см у женщин согласно определению ВНОК (2007).

Тип распределения жировой ткани определяли на основании отношения ОТ/ОБ: значения ОТ/ОБ 0,7-0,85 рассматривали как равномерное или смешанное ожирение (сочетание АО и глютеофеморального жироотложения - в области бедер и ягодиц), значения ОТЮБ>0,85 как изолированное абдоминальное ожирение, значения <0,7 как изолированное глютеофеморальное жироотложение.

Лабораторные исследования проводились в НПФ лаборатории «ЛИТЕХ» при ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и включали клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Концентрация лептина в плазме крови определялась с помощью иммуноферментного метода (ELISA, нг/мл). Повышение его уровня считалось при концентрации более 27,6 нг/мл. При определении липидного спектра в сыворотке крови оценивались следующие параметры: ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ в ммоль/л, аполипопротеины Al и В, вычислялся И А по формуле ИА = (ХС - ЛПВП) / ЛПВП. Проводился ПГТТ. Оценивалась концентрация глюкозы, ИРИ и С-пептида в плазме венозной крови натощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы. Вычислялся индекс инсулинорезистентности: HOMA-IR.

Для диагностики MC применяли критерии ВНОК по MC (2007) Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью системы фирмы A&D (Япония), использовались портативные регистраторы ТМ-2421. Определялись следующие показатели: САД, ДАД, ПД, нагрузка давлением (индекс времени), вариабельность АД в среднем за сутки, в период дневной активности и ночного отдыха, степень ночного снижения СД или суточный индекс, утренний подъем АД и скорость утреннего подъема АД.

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы «ШгаМагк», США по стандартной методике. Эхокардиография проводилась в М- и В-режимах. Оценивались размеры ЛП, ПЖ, Ао, КДР и КСР ЛЖ, толщина МЖГ1 и ЗС в диастолу в сантиметрах, ММЛЖ в граммах, ИММЛЖ в г/м2.

ММЛЖ вычислялась на основании показателей, определяемых по короткой оси из парастерналыюго доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek (1986): ММЛЖ=1,04 х ((КДР + МЖП + ЗС)3 - КДР3) - 13,6 (г), где 1,04 - коэффициент плотности сердечной мышцы. ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к плошади поверхности тела (г/м2) - Корнельский критерий. Соответственно ГЛЖ диагностировалась у женщин при ИММЛЖ >110 г/м2, согласно критериям ВНОК по АГ (2008).

Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину стенок ЛЖ по формуле: ОТС = (МЖП + ЗС) I КДР. Повышенными считались значения ОТС 0,45 и более. Для диагностики типа ремоделирования ЛЖ использовалась классификация A. Ganau: нормальная геометрия (ИММЛЖ и ОТС в норме), концентрическая гипертрофия (увеличение ИММЛЖ и ОТС), концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ в норме, ОТС более 0,45), эксцентрическая гипертрофия (повышение ИММЛЖ при нормальных значениях ОТС).

Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот).

Измерение ТИМ ОСА производилось на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации по наиболее удаленной от датчика стенке артерии. Сканирование БА производилось в двух плоскостях (продольной и поперечной), оценка ТИМ осуществлялась на 1 см проксимальнее зоны бифуркации БА. При диагностическом сканировании ТИМ оценивался в

месте максимального визуального утолщения, определение ТИМ производилось трёхкратно, для последующих расчетов использовали среднее значение в миллиметрах.

Для определения СПВ применялся метод ультразвукового допплеровского сканирования. Сигналы записывались последовательно от левой ОСА и от левой БА при одновременной фиксации ЭКГ. Регистрация сигналов осуществлялась в два этапа: на первом этапе производилась одновременная запись сигнала волны и фиксированного сигнала (ЭКГ) в одной точке (проксимальной), затем - во второй точке (дистальной). Записывалось как минимум 10 последовательных комплексов. СПВ рассчитывалась по формуле У=ДО/Д1 (см/мс), где АО - разность расстояний, соответствующая расстоянию, проходимому пульсовой волной между двумя точками, проксимальной и дистальной, в которых производилась запись. ДО=В2 - Б), где 01 - расстояние, пройденное пульсовой волной от места записи сигнала ОСА до яремной вырезки, и2 - от яремной вырезки до места записи сигнала БА (см), а I - время, за которое фронт волны доходит от одной точки до другой (мс).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА 6,0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Данные представлены как среднее ¿стандартное отклонение . Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения трех групп -непараметрический метод Краскела-Уоллиса. В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Бонферони, для трёх групп уровень значимости при каждом сравнении должен быть примерно 0,017. Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Характеристики. связанные с ожирением и абдоминальным типом распределения жировой ткани.

На нервом этапе было проанализировано влияние избыточной ПМТБ на наличие избыточной МТ, ожирения и таких характеристик, как ОТ, ОБ, ОТ/ОБ пациенток в момент обследования, с учетом того факта, что согласно критериям включения, до беременности все пациентки основной и контрольной групп имели нормальную МТ (ИМТ ДБ от 21,572 до 24,465 кг/м2, в среднем 21,572 кг/м2)

В основной группе обследованных пациенток у 50% (31женщина) было диагностировано ожирение (ИМТ>30 кг/м2), у 20,97% (13 женщин) - избыточная масса тела (25 < ИМТ <30 кг/м2) и у 29,03% (18 женщин) - нормальная масса тела (ИМТ < 25кг/м2). Из группы 1А 15 человек (44,12%) были с ожирением, 9 человек (26,47%) с избыточной МТ и 10 человек (29,41%) с нормальной МТ. Из группы 1Б 16 человек (57,14%) были с ожирением, 4 человека (14,29%) с избыточной МТ и 8 человек (28,58%) с нормальной массой тела. Полученные данные свидетельствуют, что в отдаленном периоде после родов у женщин с ПМТБ>16кг по сравнению с женщинами с ПМТБ> 12кг, но <16 кг частота сохранения нормальной массы тела примерно одинаковая, а частота развития ожирения выше.

Для диагностики абдоминальной формы ожирения наряду с оценкой ИМТ мы оценивали ОТ и соотношение ОТ/ОБ. При сравнении групп 1 и 2 были выявлены достоверные различия по ИМТ (р<0,001), ОТ (р=0,00001), ОБ(р=0,00001), соотношению ОТ/ОБ (р=0,01) При сравнении группы1А и группы 1Б с группой 2 также были выявлены достоверные различия по ИМТ, ОТ, ОБ. Однако при сравнении групп 1А и 1Б между собой, достоверных различий по ИМТ, ОТ, ОБ, соотношению ОТ/ОБ получено не было (р>0,05) (таблица 1)

Таблица 1.

Показатели ИМТ ДБ, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ в группах обследованных

пациенток.

Показатель Группа 1 (п=62) Группа 1А (п=34) Группа1Б (п=28) Группа 2 (п=33)

ИМТ ДБ 21,9±1,5 21,9±1,5 21,9±1,6 20,8±1,5

ИМТ*'0 кг/м2 28,8±4,5* 28,2±3,3° 29,5±5,7° 23,7±2,9*°

ОТ, см*'° 84,6±14,2* 80,5±10,4° 89,5±16,7° 73,3±8,8*'°

ОБ, см*'0 104,4±9,7* 102,4±7,6° 106,9±11,4° 96,6±5,4*'°

ОТ/ОБ* 0,80±0,08* 0,79±0,07 0,83±0,09 0,76±0,05*

*р<0,05 при сравнении группы 1 и группы 2

°р<0,017 при сравнении групп 1А и 1Б с группой 2

Таким образом, оказалось, что существующие в РФ нормы ПМТБ, которые, по мнению врачей гинекологов, составляют 12 кг, с точки зрения оценки избыточной МТ, ожирения и весовых характеристик (ОТ, ОБ, ОТ/ОБ), являются адекватными.

ОТ>80 см была обнаружена у 27 женщин (43,55%) и повышенные значения соотношения ОТ/ОБ>(),85 у 18 женщин (29,03%) основной группы. При совместной оценке ИМТ и ОТ/ОБ признаки АО были обнаружены у 18 женщин, что составило 27,42%. В группе 1А абдоминальный тип распределения жировой ткани был выявлен только у 6 пациенток (17,7%), а в группе 1Б у 12 пациенток (39,3%).

Таким образом, частота встречаемости ожирения в отдаленном периоде после родов выше у пациенток с ПМТБ>16 кг. Частота абдоминального ожирения также выше в группе женщин с ПМТБ>16 кг.

Особенности анамнеза и общего клинического обследования женщин с различной ПМТБ

При опросе было выявлено, что наиболее часто исследуемые женщины предъявляют жалобы на быструю утомляемость (54,7 %), головные боли (35,7%), сердцебиения и/или перебои в работе сердца (18,9%), сонливость(12,6%), неприятные ощущения в грудной клетке (4,2 %), боли в суставах (2,1 %). 31,6% женщин жалоб не предъявляли.

Наихудшим самочувствие было у женщин с ожирением, при этом наиболее часто их беспокоили головные боли (21 женщина - 67,7 %), быстрая утомляемость (18 женщин - 58,1%), сонливость (9 женщин - 29,03%). Пациентки с избыточной массой тела чувствовали себя несколько лучше, головные боли их беспокоили значительно реже (4 женщины - 30,8%), быстрая утомляемость и сонливость были только у двух женщин (15, 4%). Самым лучшим было самочувствие у пациенток с нормальной массой тела. В этой группе ни у одной женщины не было жалоб на головные боли и быструю утомляемость. Только 7 женщин (13,7 %) жаловались на сонливость.

Показатели углеводного обмена При сравнении показателей углеводного обмена, можно отметить, что уровни глюкозы плазмы крови натощак (Г0), не различались ни в одной из обследованных групп (р>0,05), однако в группе 2 и 1А уровни Г0 были минимальными (4,3±0,09 ммоль/л и 4,4±0,1 ммоль/л соответственно), а в группе 1Б - максимальными (4,9±0,2 ммоль/л). Уровень глюкозы через 2 часа после сахарной нагрузки (Г2) также был максимальным в группе 1Б и достоверно различался с показателями групп 1А и 2 (5,6±0,4 ммоль/л, против 4,б±0,3 ммоль/л, р=0,015 соответственно). Концентрации С-пептида натощак и после ПГТТ были достоверно выше в группе женщин с ПМТБ>12 кг по сравнению с группой женщин с ПМТБ<12 кг (748,3±41,1 ямоль/л против 567,6±45,0 пмоль/л, р=0,032 и 2104,9±155,6 пмоль/л против 1428,3±149:8 пмоль/л, р=0,0024 соответственно). При использовании малой модели

гомеостаза для определения ИР нами были выявлены тенденции к более высоким значениям НОМА-Ж в группе пациенток с ГГМТБ>16 кг. ГИ была выявлена у 2 пациенток с абдоминальным с ожирением, которые также входили в группу женщин с ПМТБ>16 кг. Интересен факт выявления у 8 женщин повышенного уровня гликированного гемоглобина (>6%) без нарушений углеводного обмена по данным ПГТТ, что свидетельствует об эпизодах скрытой гипергликемии на протяжении последних 3 месяцев. Эти женщины были с ожирением и имели ПМТБ>12 кг.

При анализе показателей углеводного обмена у женщин с абдоминальным и равномерным ожирением были выявлены достоверно высокие показатели инсулина натощак у женщин с абдоминальным ожирением (6,5±0,87 мкМЕ/мл против 4,76±0,7 мкМЕ/мл соответственно), хотя различия статистически не достоверны (р>0,05)

При анализе связей отмечена положительная корреляционная связь между ПМТБ и уровнем Г2 (г=0,292, р=0,01), С-пептида натощак (г=0,27, р=0,02) и С-пептида через 2 часа( г=0,272, р=0,02).

Показатели липидного обмена При анализе показателей липидного обмена, можно отметить, что уровни ОХС не различались в исследуемых группах (р>0,05), однако в группе 1Б уровень ОХС был максимальным. При сравнении других показателей липидного профиля пациенток группы 1 и группы 2 выявлены достоверные отличия по ИА (2,8±0,9 против 2,3±0,8, р=0,0255), ТГ (1,16±0,7 ммоль/л против 0,96±0,5 ммоль/л, р=0,0065). При сравнении показателей липидного профиля группы 1А с группой 2 достоверных различий не выявлено (р>0,05). Группы 1Б и 2 достоверно отличались по ИА (3,04±0,9 ммоль/л, против 2,3±0,8, р=0,0066) и ТГ (1,45±0,8 ммоль/л против 0,96±0,5 ммоль/л р=0,0043). При сравнении групп 1А и 1Б между собой также выявлены достоверные различия по ИА (2,5±0,8 против 3,04±0,9, р=0,025) и ТГ (0,91±0,3 ммоль/л против 1,45±0,8 ммоль/л, р=0,0021). Таким образом, женщины с ПМТБ>16 кг имеют более высокие значения ТГ и ИА по

сравнению с женщинами с ПМТБ<12 кг. При оценке уровнен аполипопротеинов, уровень anoAl был наиболее высоким у пациенток группы 2. Соотношение аполипопротеинов В/А1 наиболее низким отмечалось также в группе 2, а наиболее высоким в группе 2Б, и различия достигли уровня статистической значимости (0,62±0,18 против 0,54±0,17, р=0,021).

При попарном сравнении показателей липидного обмена у женщин с нормальной и избыточной массой тела достоверных различий получено не было. При сравнении показателей липидного обмена у женщин с ожирением из групп 1 А и 1Б обнаружены достоверные отличия по уровню ОХС (4,6±0,7 ммоль/л против 5,5±0,9 ммоль/л, р=0,02), ЛПНП (2,7±0,8 ммоль/л против 3,4±0,7 ммоль/л, р=0,03), АпоВ (0,77±0,13 г/л против 0,95±0,22 г/л, р=0,01).

Оценка АД проводилась по результатам СМАД

По данным СМАД среднесуточный ИВСАД превышал норму (>25%) у 34 женщин, из них у 25 была лабильная АГ (ИВСАД от 25 до 50%), а у 9 женщин - стабильная АГ (ИВСАД>50%). Из 25 женщин с лабильной АГ 26,5% (9 женщин) были из группы 1А и 47,1% (16 женщин) из группы 1Б. Со стабильной АГ 17,6 % (6 женщин) были из группы 1Б и 8,8% (3 женщины) из группы 1А. Особенностью АГ у данной категории пациенток явилось то, что у 73,5 % женщин имело место изолированная систолическая АГ, а у 26,5 % АГ носила систоло-диастолический характер. Среднесуточный ИВДАД превышал норму (колебался от 30 до 68%) у 9 пациенток (20,6%), 7 из которых вошли в группу стабильной АГ по ИВСАД, 1 -в группу лабильной АГ и 1- в группу изолированной диастолической гипертензии. Показатели суточного профиля САД позволили из основной группы пациенток 32(51,6%) женщины отнести к дипперам, 20 (32,3%) - к нондипперам, 6(9,7%) - к овердипперам, 4(6,4%) - к найтпикерам. По профилю ДАД дипперов было 30(48,4%), нондипиеров - 20 (32,3%), овердипперов - 10 (16,1%), найтпикеров - 2(3,2%).

Мы проанализировали показатели СМАД в группе 1, разделив ее в зависимости от ИМТ на группы женщин с избыточным весом, ожирением, абдоминальным ожирением, ©казалось, что при нарастании массы тела от избыточной к ожирению и особенно при абдоминальном ожирении увеличиваются значения среднесуточных и среднедневных значений САД и ДАД, максимальных САД и ДАД, дневная и суточная «нагрузка» САД и ДАД, при этом были получены достоверные различия по ИВСАД (р=0,025), ИВ ДАД (р=0,017), ИВСАДд (р=0,0024), ИВДАДд (р=0,015), ИВСАДн (р=0,031), ИВДЛДн (р=0,01).

Диагноз МС у исследуемых женщин можно было установить в 28,5 % случаев и только при наличии ожирения, причем МС встречается только у женщин с ПМТБ>16 кг. Выявлено, что основными проявлениями МС у данной категории женщин являются абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия. Показатели липидов крови (ХС, ЛПНП, ЛПОНП и ИА) были достоверно выше у женщин с МС по сравнению с показателями липидного обмена женщин без МС (таблица 2).

Таблица 2.

Уровень липидов крови женщин с 11МТБ>16 кг с наличием и

отсутствием МС

Параметр Наличие МС Р

Есть (п=11) Нет(п=17)

ХС* 6,2±0,9 5,2±0,8 0,02

ХСЛПНП* 3,9±0,7 3,2±0,6 0,003

ХС ЛПОНП* 1,05±0,6 0,59±0,3 0,01

ХСЛПВП 1,27±0,2 1,38±0,3 0,08

ТГ 1,4±0,2 1,3±0,6 0,62

ИА* 2,9±1,3 2,2±0,89 0,007

*р<0,05

Оценка уровня лептина

Уровень лептина в плазме крови у исследуемых женщин был тесно связан с МТ (г=0,564, р<0,001), ИМТ (г=0,616, р<0,001), ОТ (г=0,593,р<0,001). ОБ (г=0,519,р=0,001) и соотношением ОТ/ОБ (г=0,461, р=0,004). При сравнении группы 1 и группы 2 уровень лептина достоверно выше в группе 1 (35,5±21,1 нг/дл против 22,1±17,8 нг/дл, р=0,003).Также достоверно высокие показатели лептина были в группах 1А (р=0,0069) и 1Б (р=0,01) по сравнению с группой 2. При сравнении уровней лептина групп 1А и 1Б различий не выявлено. Интересна выявленная корреляционная связь лептина с ПМТБ (1=0,338, р=0,002). Оказалось, что наибольший показатель лептина был у женщин с ПМТБ>16 кг. (рис.1)

Variable: лептин

80 70 60

50

с 40

Ф

с

30 20 10 0

1 2 3

прирост мт за бер о Mean

1-группа 2 □ ±SE

2-группа 1А ~Г ¿SD

3-группа 1Б

Рисунок 1. Уровень лептина у женщин с различной прибавкой массы тела за время беременности.

Variable: лептин

прирост мт за бер 1-группа 2 2 -группа 1А 3-группа 1Б

Основные характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с избыточной прибавкой массы тела во время беременности в отдаленном периоде после родов Толщина комплекса интима-медиа. У женщин с ПМТБ<12 кг сосудистая стенка была несколько тоньше по ТИМ ОСЛ (ТИМ ОСА 0,54±0,13 мм), чем у женщин с ПМТБ> 12 кг (ТИМ ОСА 0,56+0,19 мм), однако разница не достигала статистической значимости (р=0,54). Значение ТИМ БА у пациенток с ПМТБ<12 кг было достоверно меньше по сравнению с ТИМ БА у пациенток с ПМТБ>12 (ТИМ БА 0,38±0,07 мм против 0,44±0,08 мм, р=0,0001)

При анализе показателей ТИМ ОСА и ТИМ БА у пациенток с ПМТБ>12 кг, было выявлено, что ТИМ ОСА у пациенток с ИМП>16 кг достоверно выше, чем у пациенток с ПМТБ1>12, но<16 кг (0,66±0,25 мм против 0,54±0,13 мм, р=0,0006). Для БА подобная закономерность не прослеживалась (0,45±0,07 мм против 0,43±0,08 мм, р=0,14)

При проведении корреляционного анализа выявлена средней силы корреляционная связь ТИМ ОСА с весом (г=0,37, р=0,001), ИМТ (г=0,32, р=0,005) и слабая с ОТ (г=0,26, р=0,02), ОБ (г=0,27, р=0,019). Для Б А также обнаружены корреляционные связи с весом (г=0,47, р=0,000025), ИМТ (г=0,38, р=0,0007), ОТ (г=0,39, р=0,0006), ОБ(г=0,41, р=0,0009), ОТ/ОБ (г=0,37, р=0,0011), а также с ростом (г=0,26, р=0,02).

Мы проанализировали показатели толщины сосудистой стенки у пациенток в группе 1, разделив их в зависимости от ИМТ, на пациенток с нормальной массой тела, с избыточной массой тела и с ожирением. ТИМ ОСА у женщин с нормальной массой тела и избыточной массой тела была примерно одинаковой, а у женщин с ожирением больше, хотя различия не достигали статистической значимости (р=0,09). При увеличении массы тела отмечалось значительное утолщение ТИМ БА: 0,41±0,05 мм при нормальной массе тела, 0,43±0,08 мм при избыточной массе тела, 0,47±0,09 мм при ожирении, и различия достигали статистической значимости (р=0,0012) (рис.2)

мм

0,7

О, О,

о, о, с,

(В ожирение Визбыт. Мт Шнйрм. Ш

Рисунок 2. Знамения ТИМ ОСА и ТИМ БА у женщин с избыточной прибавкой массы тела за время беременности в зависимости от величины

При абдоминальном ожирении ТИМ ОСА была достоверно больше, чем при равномерном ожирении (0,62±0,13 мм против 0,53 ±0,06 мм, р=0,001). ТИМ БА при абдоминальном ожирении также была больше, однако показатели статистически не различались (0,49±0,08 мм против 0,42±0,07 мм, р=0Д9).

При повышенном уровне ТГ, ЛПНП, лептина и пониженном уровне ЛПВП отмечалось утолщение как ТИМ ОСА, так и ТИМ БА по сравнению со здоровыми женщинами. Однако различия были достоверны только для ТИМ ОСА между группами с различными уровнями ТГ (0,54±0,11 мм против 0,72±0,34 мм, р=0,006) и для ТИМ ОСА и ТИМ БА между группами с различными уровнями ЛПВП (0,54±0Д2 мм против 0,68±0,3 мм, р=0,0047 и 0,40±0,07 мм против 0,46±0.09 мм, р=0,04 соответственно). У женщин с повышенным уровнем лептина отмечалась тенденция к более высоким значениям как ТИМ ОСА. так и ТИМ БА по сравнению с женщинами с нормальным уровнем лептина (0,57±0,12 мм против 0,52±0,09 мм, р=0,07 и 0,42±0,08 мм против 0,41±0,06 мм, р=0,97 соответственно). При увеличении тяжести АГ отмечалась тенденция к утолщению преимущественно ТИМ ОСА. На состояние ОСА в большей степени оказывало влияние САД, а на состояние БА - ДАД.

ИМ'Г.

При сравнении показателей ТИМ сосудов женщин, имеющих МС с ТИМ сосудов женщин без МС было обнаружено, что у женщин с МС ТИМ Б А была достоверно выше (0,56±0,1 мм против 0,43±0,06 мм, р=0,04)

Каротидно-фемортьная СПВ. У женщин с ИМТБ >12 кг СПВ была больше, чем у женщин с ПМТБ<12 кг, однако различия были не достоверны (р=0,52). Наибольшая СПВ была выявлена у женщин с ПМТБ>16 кг, однако при по парном сравнении со СПВ у женщин с Г1МТБ<12 и у женщин с ПМТБ>12, но <16 кг, также достоверных различий получено не было (р=0,57 и р=0,58 соответственно). Достоверных различий СПВ у женщин с нормальной, избыточной массой тела и ожирением обнаружено не было, хотя тенденция к увеличению данного показателя прослеживалась отчетливо. Так СПВ у женщин с нормальной массой тела составила 4,79±2,2 м/с, с избыточной -5,67±1,5 м/с, с ожирением - 5,69±1,9 м/с. У женщин при абдоминальном ожирении СПВ была достоверно выше, чем при равномерном ожирении (6,21±1,8 м/с против 4,92±1,7 м/с, р=0,016 соответственно)

При утяжелении метаболических нарушений наблюдалась тенденция к увеличению СПВ. Так у женщин с МС СПВ была несколько больше (5,95±1,13 м/с), чем у здоровых женщин (5,48Ы,84 м/с) (р=0,51). Наблюдалась тенденция к увеличению СПВ при гиперхолестеринемии, повышенном уровне ЛПНП, ТГ, лептина и пониженном уровне ЛПВП, чем при нормальных показателях, однако разница не была достоверной. СПВ у женщин с нормальным АД и АГ не различалась Характеристика ЭХОКГ параметров у женщин с различной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов Гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭХОКГ выявлена у 14 (17,5%) женщин. Все эти женщины имели избыточную ПМТБ, при этом большинство из них (11 женщин) были нз группы 1Б, а 3 женщины - из группы 1А.

Наиболее высокие значения ИММЛЖ были обнаружены у женщин с ПМТБ>16 кг (рис.2).

130

120

110

8 100 га

Ё >

1 90 80 70 60

1 2 3

прирост мт за бер □ Mean

1-ПМТБ<12 кг О ±SE

2-ПМТБ>12. но <16 кг HI ±SD

3-ПМТБ>16 «г

Рисунок 2. ИММЛЖ у групп женщин с различной прибавкой массы тела за время беременности.

У 11 женщин гипертрофия носила эксцентрический характер, а у 3 женщин концентрический характер. Еще у 4 женщин были выявлены признаки концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ (группа 1 А).

При нарастании массы тела увеличивались размеры и объемы сердца. Так, при нарастании массы тела от нормальной к ожирению достоверно увеличивались размеры А0 (р=0,012), ЛП(р=0,0002), ПЖ (р=0,005), МЖП (р=0,0005), ЗС (р=0,0046), ММЛЖ (р=0,002) Наблюдалось некоторое снижение соотношения пиков Е/А при снижении VE и нарастании VA.

ММЛЖ коррелировала с уровнем триглицеридов (г=0,32, р=0,004).

Женщины с МС имели более высокие значения ММЛЖ и ИММЛЖ, чем женщины без МС (164,9±46,4 против 148,39±37,6 г соответственно) и

(91,5±20,6 г/м2 против 85,17±17,9 г/м2 соответственно), хотя различия не достигали уровня статистической значимости (р>0,05)

ВЫВОДЫ

1. Избыточная прибавка массы тела за время беременности у женщин с нормальной массой тела до беременности ассоциирована с высоким риском развития избыточной массы тела и/или ожирения в отдаленные сроки после родов.

2. Абдоминальный тип распределения жировой ткани у женщин с ПМТБ>16 кг встречается значительно чаще, чем у женщин с ПМТБ>12 кг, но <16 кг. Абдоминальный тип распределения жировой ткани у этих женщин определяется только при ИМТ>30 кг/м2 и не характерен для женщин с ИМТ<30 кг/м2.

3. Избыточная прибавка массы тела за время беременности ассоциируется с наличием днслипидсмии, прежде всего повышение ТГ, ИА, нарушением углеводного обмена (постпрандиальная гликемия, повышение уровня с-пептида, ИР) у женщин в отдаленном периоде после родов (5 лет и более).

4. В отдаленном периоде после родов (5лет и более) отмечена положительная корреляция лепткна с избыточной ПМТБ. Максимальные показатели лептина характерны для пациенток с ПМТБ>16 кг.

5. У женщин с Г1МТБ>12 кг, особенно с ожирением, А Г выявляется чаще, чем у женщин с ПМТБ<12 кг и нормальным весом. Особенностью АГ у данной категории пациенток является то, что у 73,5 % женщин имеет место изолированная систолическая АГ, а у 26,5 % АГ носит систоло-диастолический характер

6. В отдаленном периоде после родов (5 лет и более) метаболический синдром выявляется только у женщин с ПМТБ>16 кг. Наиболее характерными проявлениями МС у данной категории женщин являются абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия.

7. Основные характеристики состояния и функционирования ССС у женщин с ПМТБ>12 кг остаются в пределах нормы. Однако у женщин с ПМТБ>16 кг ТИМ ОСА достоверно больше, чем у женщин с меньшей ПМТБ. На ТИМ ОСА, и особенно на ТИМ БА наибольшее внимание оказывают ожирение, особенно абдоминальный тип, уровни ТГ, ЛПВП, средние значения САД, суточные и дневные ИВСАД и ИВДАД, диагностированный МС.

8. При увеличении ИМТ, повышении показателей липидного и углеводного обменов, лептина наблюдается развитие сердечного и сосудистого ремоделирования в виде увеличения ТИМ ОСА и БА, СПВ и развития эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с ПМТБ>12 кг, в отдаленном периоде после родов (5 лет и более) рекомендуется проведение комплексного обследования для выявления метаболических факторов кардиоваскулярного риска с целью их последующей коррекции. В план обследования таких пациенток следует включать определение ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, биохимический анализ крови с определением уровней ХС, ТГ, ИА, ЛПНП, ЛПВП, а также оральный глюкозо-толерантный тест с оценкой уровней глюкозы, с-пептида и инсулина.

2. Учитывая высокую частоту АГ в отдаленном периоде после родов (5 лет и более) у женщин с ПМТБ>12 кг, особенно у женщин с избыточной массой тела и ожирением, пациенткам этой группы помимо измерений АД в клинических условиях необходимо проведение СМАД для уточнения характеристик АГ.

3. Наличие в анамнезе женщин избыточной ПМТБ, особенно ПМТБ>16 кг, следует относить к одному из значимых предикторов развития метаболических нарушений и ранних поражений органов-мишеней в отдаленном периоде после родов. Рекомендуется активно выявлять этот признак у всех женщин для формирования групп повышенного риска

развития в отдаленном периоде после родов АГ, ожирения, дислипидсмии и нарушений углеводного обмена

4. Женщинам с ПМТБ>16 кг в сочетании с ИМТ>30 кг/м2 и выявленными дополнительными факторами кардиоваскулярного риска (повышенный уровень ТГ, ИА, нарушения углеводного обмена - повышение, поспрандиальной глюкозы плазмы крови, с-пептида натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы), а также всем пациентам с АО и/или МС в отдаленном периоде после родов (5 лет и более) рекомендуется проведение комплексного обследования сердечно-сосудистой системы (ЭХОКГ, определение каротидно-феморапьной СПВ, ТИМ ОСА и БА) для оценки раннего поражения органов-мишеней.

Список публикаций

1. Драенкова О.В., Кисляк O.A., Стародубова A.B., Особенности суточного мониторирования артериального давления молодых женщин с избыточным приростом массы тела во время беременности // Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» - Москва, 2008. - c.l 1.

2. Драенкова О.В., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Особенности суточного мониторирования артериального давления и метаболические изменения у молодых женщин с избыточным приростом массы тела во время беременности // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - №7(6) - с.121.

3. Саргаева Д.С., Кисляк O.A., Драенкова О.В., Стародубова A.B., Копелев A.M., Косюра С.Д., Касатова Т.Б. Масса тела при рождении — фактор риска развития метаболических нарушений у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением ? // Материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» - Москва, 1-3 декабря 2008. - С.95.

4 Драенкова О.В., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Особенности анамнеза, динамики массы тела и метаболических изменений у молодых женщин с избыточным приростом массы тела во время беременности в отдаленном периоде. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 5 декабря 2008.-c.l 86.

5. Стародубова A.B., Драенкова О.В., Кисляк O.A., Копелев A.M., Косюра С.Д., Хаутиева Ф.М., Сергиенко В.И., Говорун В.М., Джсджея JI.B. Особенности жирового обмена у молодых женщин с избыточным и нормальным приростом массы во время беременности // Вестник

Российского Государственного медицинского университета. - 2009. - К°2. -с.10-15.

6. AV Starodubova, DS Sargaeva, OV Draenkova, OA Kisliak, AM Kopelev, GI Storozhakov, LV Djedjeya, VM Govorun, VI Sergienko. Serum leptin and intima-media thickness of the common carotid and femoral arteries in young females with obesity // Book of abstract. 1st Central European Congress on Obesity: from Nutrition to Metabolic Syndrome (CECON) - Karlovy Vary, September 25-27,2008. - P.81.

7. Драенкова O.B., Стародубова A.B., Кисляк O.A. Оценка вариабельности сердечного ритма у молодых женщин с нормальным и избыточным приростом массы тела во время беременности в отдаленном периоде после родов // Вестник аритмологии. — 2009 (специальный выпуск). -с.62-63.

8. Дряенк'ова О.В., Стародубова А.В., Кисляк О.А. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии у молодых женщин с нормальным и избыточным приростом массы тела во время беременности в отдаленном периоде после родов. // Вестник аритмологии. - 2009 (специальный выпуск). - с.48-49.

9. Starodubova A., Storozhakov G., Sargaeva D., Petrova E., Draenkova O., Kisliak O., Kopelev A., Govorun V., Sergienko V., Djedjeya L. Early Onset of Cardiovascular Disease and Serum Uric Acid in young overweight males and females. II Obesity Facts - 2009. - Vol.2 (suppl 2). - Р.1И.

10. Драенкова O.B., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Оценка толщины интима медиа у молодых женщин с нормальным и избыточным приростом массы тела во время беременности в отдаленном периоде после родов. // сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 6-10 апреля 2009 г. - с.383-384.

1) A.Starodubova, A. Kopelev, О. Draenkova, О Kisliak, G.

Storozhakov, V Sergienko, V Govorun, L Djedjeva. Association of anxiety and

depression disorders with weight gain in young women. Obesitologia Hungarica, 2009; 10 (SI): S48

12. A. Starodubova, G. Storozhakov, 0. Kisliak, D. Sargaeva, O. Draenkova, B. Kaganov, V. Isakov, N. Topilskaya. Serum leptin levels, insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease in young women. NAFLD/ NASH and Related Metabolic Disease. // Book of abstracts. - 2009. - P.207.

13. A. Starodubova, O. Draenkova, O. Kisliak, G. Storozhakov, A. Kopelev, V. Svetlakov, V. Sergienko, V. Govorun. Excessive gestational weight gain predicts risk of abdominal obesity and metabolic syndrome in women with normal weight before pregnancy. Journal of Diabetes 2009:1 (suppl 1): A286.

14. Драенкова O.B., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Особенности суточного мониторирования артериального давления у молодых женщин с нормальной и избыточной прибавкой массы тела за время беременности в отдаленном периоде после родов. // Материалы II международного конгресса «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» -Артериальная гипертензия. - 2009. - Приложение №2 - с. 95 - 96.

15. Кисляк О.А., Стародубова А.В., Драенкова О.В. Прибавка массы тела во время беременности и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Concillium Medicum.- 2009. - T.ll. - №6. -с.34-36.

Список основных обозначений и сокращений

АГ - артериа-чьная гипертензия АД - артериальное давление АО — абдоминальное ожирение ,

Ао - аорта

АпоЛП А1 - аполипопротеин А1

АпоЛП В - аподитюпротеин В

Б А - бедренная артерия

ВДАД - варизбельность дизстолического АД

ВОЗ -Всемирная Организация Здравоохранения

ВПД - вариабельность пульсового давления

ВСАД - вариабельность систолического АД

ВСД - вариабельность среднего давления

ВСР - вариабельность ритма сердца

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка ДАД - диастолическое АД ДАДмакс - максимальные значения ДАД ДЛ - дисдипидемии

ЗС - толщина задней стенки левого желудочка ИА - индекс атерогснности

СИ - суточный индекс СМАД - суточное мониторкрооание АД СПВ - скорость пульсовой волны СрДАДд — среднис значения ДАД за день СрДАДн - средние значения ДАД за ночь СрДАДсут - среднесуточные значения ДАД СрСАДц — средние значения САД за день СрСАДн - средние значения САД за ночь СрСАДсут - среднесуточные значения САД ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССС - с ердечно -со суди стая система СУП АД - скорость утреннего подъема АД ТГ - триглицериды

ТИМ - танцина комплекса инткма-медка

УПАД - величина утреннего подъема АД

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиографическое исследование

ИБС — итггемигеская болезнь сердца ИВ - индекс времени за сутки ИВд - индекс времени днем ИВн - индекс времени ночью ИГ - индекс гипотонии

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПВТ1 - холестерин липопротеинов высокой плотности ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЛП01 !П - холестерин липопротеинов очень низкой плотности МГц - мегагерцы

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ - массы миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

1ГТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - окружность бедер

ОСА - общая сонная артерия

ОТ - окружность талии

ОТ\ОБ - соотношение ОТ к ОБ

ОТС - относительная толщина стенок миокарда

ОХС - общий холестерин

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантиый тест

ПД - пульсовое АД

ПЖ - правый желудочек

ПМТБ - прибавка массы тела за время беременности ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка САД - систолическое АД

Подписано в печать:

09.11.2009

Заказ № 2960 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.9

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.9

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.10

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.11

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.11

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.12

ВЫВОДЫ

1. Избыточная прибавка массы тела за время беременности у женщин с нормальной массой тела до беременности ассоциирована с высоким риском развития избыточной массы тела и/или ожирения в отдаленные сроки после родов (5 лет и более).

2. Абдоминальный тип распределения жировой ткани у женщин с ПМТБ>16 кг встречается значительно чаще, чем у женщин с ПМТБ>12 кг, но <16 кг. Абдоминальный тип распределения жировой ткани у этих женщин определяется только при ИМТ>30 кг/м и не характерен для женщин с ИМТ< кг/м2.

3. Избыточная прибавка массы тела за время беременности ассоциируется с наличием дислипидемии, прежде всего повышение ТГ, ИА, нарушением углеводного обмена (постпрандиальная гликемия, повышение уровня с-пептида, ИР) у женщин в отдаленном периоде после родов (5 лет и более)

4. В отдаленном периоде после родов отмечена положительная корреляция лептина с избыточной ПМТБ. Максимальные показатели лептина характерны для пациенток с ПМТБ>16 кг.

5. У женщин с ПМТБ>12 кг, особенно с ожирением, АГ выявляется чаще, чем у женщин с нормальной ПМТБ и нормальным весом. Особенностью АГ у данной категории пациенток является, то что у 73,5% женщин имеет место изолированная систолическая АГ, а 26,5% АГ носит систоло-диастолический характер.

6. В отдаленном периоде после родов (5 лет и более) метаболический синдром выявляется только у женщин с ПМТБ>16 кг. Наиболее характерными проявлениями- МС у данной категории женщин являются абдоминальное ожирение и гипертриглицеридемия.

7. Основные характеристики состояния и функционирования ССС у женщин с избыточной ПМТБ в отдаленном периоде после родов (5 лет и более) остаются в пределах нормы. Однако у женщин с ПМТБ>16 кг ТИМ ОСА и БА достоверно больше, чем у женщин с меньшей ПМТБ. На ТИМ ОСА и особенно на ТИМ БА наибольшее влияние оказывают ожирение, особенно абдоминальный тип, уровни ТГ, ЛПВП, средние значения САД, суточные и дневные ИВСАД и ИВ ДАД, диагностированный МС.

8. При увеличении ИМТ, повышении показателей липидного и углеводного обменов, лептина наблюдается тенденция к развитию сердечного и сосудистого ремоделирования в виде увеличения ТИМ ОСА и БА, СПВ и развитию эксцентрической гипертрофии ЛЖ у женщин с избыточной ПМТБ в отдаленном периоде после родов (5 лет и более)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с избыточной прибавкой массы тела за время беременности, в отдаленном периоде после родов, рекомендуется проведение комплексного обследования для выявления метаболических факторов кардиоваскулярного риска с целью их последующей коррекции. В план обследования таких пациенток следует включать определение ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, биохимический анализ крови с определением уровней ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, лептина, а также оральный глюкозо-толерантный тест с оценкой уровней глюкозы, с-пептида, инсулина.

2. Учитывая высокую частоту АГ в отдаленном периоде после родов у женщин с избыточной ПМТБ, особенно у женщин с избыточной массой тела и ожирением, пациенткам этой группы помимо измерений АД в клинических условиях необходимо проведение СМАД для уточнения характеристик АГ.

3. Наличие в анамнезе женщин избыточного ПМТБ, особенно ПМТБ>16 кг, следует относить к одному из значимых предикторов развития метаболических нарушений и ранних поражений органов-мишеней у женщин в отдаленном периоде после родов. Рекомендуется активно выявлять этот признак у всех женщин для формирования групп женщин повышенного риска развития в отдаленном периоде после родов АГ, I ожирения, дислипидемии и нарушений углеводного обмена

4. Женщинам с избыточной прибавкой массы тела за время беременности, особенно с избыточной массой тела, ожирением и выявленными дополнительными факторами кардиоваскулярного риска j (дислипидемией, АГ и нарушением углеводного обмена), а также всем i пациентам с АО и/или МС в отдаленном периоде после родов I рекомендуется проведение обследования сердечно-сосудистой системы (ЭХОКГ, определение каротидно-феморальной СПВ, ТИМ ОСА и ТИМ БА) для оценки раннего поражения органов-мишеней. I

1 1