Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Совершенствование оказания терапевтической помощи военнослужащим-женщинам в мирное время

На правах рукописи

ЗЕНИН Дмитрий Юрьевич

Совершенствование оказания терапевтической помощи военнослужащим-женщинам в мирное время

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ( ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005550588

005550588

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Гордиенко Александр Болеславович

Официальные оппоненты:

Левина Лилия Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, заведующая кафедрой госпитальной терапии;

Смолянинов Александр Борисович, доктор медицинских наук, доцент, Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, заведующий НИЛ клеточных технологий.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Минобороны России.

Защита диссертации состоится «17» ноября 2014 года в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 на базе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « й£. 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из основных причин высокой младенческой смертности считается плохое соматическое здоровье женщин репродуктивного возраста. По данным исследования Минздрава России «Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных» за период с 1980 по 2012 гг. отмечено, что каждый второй из трёх случаев завершённой беременности протекал с осложнениями [Федеральная служба государственной статистики РФ, 2013]. К основный заболеваниям, осложнившим течение беременности у Зкенщин, были отнесены анемия (32,7%), болезни системы мочевыделения (17,9%), нозологии, объединённые в категорию «отёки, протеинурия и прочие гипертензивные расстройства» (16,7%), болезни системы кровообращения (9,6%), венозные осложнения (4,5%) и сахарный диабет (0,5%) [Федеральная служба государственной статистики РФ, 2012].

Перечень факторов, ассоциирующихся с ухудшением здоровья молодых женщин разнообразен: неблагоприятная экология, накопление мутаций генов, нарушение режима питания, гиподинамия, ожирение, нарушение гормонального статуса [Айламазян Э.К., 2014; Чернышова Т.Е., 2013; Гилятзудинов И.А., 2006; Татарчук Т.Ф., 2006; Литвяков A.M., 2005]. Немаловажное влияние на здоровье женщин оказывает хронический стресс, в частности опосредованный адаптацией к изменению их социальной роли в обществе и работой в условиях исконно «мужских» профессий. Одним из таких направлений стала служба женщин в Вооружённых силах РФ.

Проблема сохранения женского здоровья в Вооружённых силах РФ представляется актуальной [Российская газета, 2013], так как на военнослужащих-женщин могут дополнительно влиять специфические факторы военного труда [Белевитин А.Б., 2009; Беженарь В.Ф., 2003], их индивидуальная реакция и адаптация к условиям службы в «мужских» военно-учётных специальностях [Мержвинская JI.B., 2013; Белевитин А.Б., 2009; Шелепов A.M., 2008]. Совокупность данных факторов оказывает негативное влияние на общий уровень заболеваемости [Негруша H.A., 2012; Белевитин A.D., 2009; Перфилова О.В., 2007; Цуциев С.А., 1999; USAMedical surveillance monthly report, 2012; Smith T.J., 2012; USA Medical surveillance monthly report, 2011; Society for Women's Health Research, 2008;] и на репродуктивное здоровье в частности [Сергеев М.Ю, 2011].

Степень разработанности темы исследования. Большинство доступных работ о военнослужащих-женщинах направлено на изучение социальной психологии, адаптации и уровня их физической подготовленности [Мержвинская JI.B., 2013; Правдивец H.A., 2013; Булка А.П., 2010; Газетов В.И., 2010; Жуков A.C., 2010; Шелепов A.M., 2008; Кузина Р.Х, 2001]. В отечественных источниках литературы освещены отдельные медицинские аспекты охраны репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин и девушек-курсантов, оказания им гинекологической помощи, оценки качества жизни, стрессоустойчивости и воздействия профессиональных факторов [Сергеев М.Ю., 2011; Булка К.А.,2010; Назаров С.С., 2010; Белевитин А.Б., 2009; Зеленина Н.В., 2007; Цвелёв Ю.В., 2007; Абашин В.Г., 2005;

\

Беженарь В.Ф., 2003; Цуциев СЛ., 1997]. При этом работы, нацеленные на изучение общесоматического состояния здоровья военнослужащих-женщин, особенно в период беременности, в доступных российских изданиях отсутствуют.

Так, в частности, отсутствуют исследования, посвященные изучению влияния такой достаточно часто встречающейся среди военнослужащих-женщин патологии, как ожирение, артериальная гипертензия на течение беременности и её прогноз, в связи с чем военные врачи вынуждены использовать научно-практические данные, полученные в гражданском здравоохранении [СтрюкР.И., 2013; Костенко И.В, 2011 ;'Сидельникова В.М., 2009; Голикова Т.П., 1999; ТрусоваН.В., 1998; Hay-ward С.Е, 2014; Kriebs J.M., 2014; Saben J., 2014; Waldenstrom U., 2014]. Кроме того, как в гражданском, так и военном здравоохранении плохо изученными остаются вопросы особенности нейровегетативной регуляции сердечного ритма, состояния системной гемодинамики, липидно-холестеринового и углеводного обмена у беременных, в том числе страдающих ожирением и артериальной гипертензией. В связи с этим представляются актуальными исследования, нацеленные на разработку научно обоснованных мер первичной профилактики экзогенного ожирения, с одной стороны, а также таких ассоциированных с ним осложнений, как артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, патологическая дислипидемия, у военнослужащих-женщин в период беременности.

Цель исследования. На основании изучения особенностей структуры заболеваемости, психоэмоционального статуса, нейровегетативной регуляции сердечного ритма, показателей системной гемодинамики, углеводного и жирового обмена у военнослужащих-женщин в период беременности разработать мероприятия по профилактике ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.

Задачи исследования.

У военнослужащих-женщин в период беременности изучить:

1) влияние алиментарного ожирения на нейровегетативную регуляцию сердечного ритма, качество жизни и отдельные показатели углеводного и липидного обмена;

2) особенности реакции артериального давления на модифицированную для беременных активную ортостатическую пробу при наличии и отсутствии алиментарного ожирения;

3) особенности показателей антропометрии и динамики прибавки массы тела при наличии и отсутствии алиментарного ожирения;

4) смоделировать формулу расчёта прогнозируемой массы тела женщин во II триместре беременности.

Научная новизна. Впервые для диагностики симпато-парасимпатических взаимодействий в качестве «функциональной» пробы у военнослужащих-женщин в период беременности был применён пероральный нагрузочный тест с 75 г глюкозы.

Продемонстрированы различия между физиологической и патологической дислипидемией, развивающейся у беременных с экзогенным ожирением.

Впервые показана диагностическая ценность применения модифицированной для беременных активной ортостатаческой пробы в интересах ранней диагностики развития артериальной гипертензии в период гестации.

Показана более высокая эффективность контроля динамики общей массы жировой ткани по триместрам беременности по сравнению с применяемым в настоящий момент времени контролем массы тела женщин с целью прогнозирования развития отклонений углеводного и жирового обменов.

Создана достоверная математическая модель прогнозирования массы тела женйщн во II триместре беременности, что позволит осуществлять вес-контроли-руемое ведение беременности с целью снижения риска развития или прогрессиро-вания экзогенного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в диссертации результаты могут быть использованы в теоретической подготовке медицинских специалистов, слушателей курсов повышения квалификации по специальности «внутренние болезни».

С практической точки зрения в исследовании продемонстрировано, что модифицированная для беременных активная ортостатическая проба информативна для диагностики артериальной гипертензии у военнослужащих-женщин с ожирением в период беременности. Показана необходимость проведения оценки психовегетативного статуса у военнослужащих-женщин с целью профилактики развития терапевтических осложнений в период беременности. Выявлено, что регистрация кардиоинтервалограммы в условиях проведения пробы с 75 г глюкозы позволяет выявить сложные, в том числе патологические, переходные процессы в вегетативной регуляции кардиоритма у беременных с экзогенным ожирением. Установлено, что контроль общей массы жировой ткани, наряду с общепринятым контролем массы тела женщин, позволяет более надежно прогнозировать вероятность развития нарушений углеводного и липидного обменов в условиях прогрессирования беременности. На основании антропометрических параметров создана модель прогнозирования ожидаемой массы тела женщины ко II триместру беременности, позволяющая осуществлять вес-контролируемое ведение беременности с ранней профилактикой развития ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.

Методология и методы исследования. Методология исследования представлена применением на практике методов научного познания с изучением результатов предшествующих исследований в области влияния ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, вариабельности сердечного ритма на развитие терапевтической патологии и оценки качества жизни в период беременности. Исследование проводилось с помощью современного диагностического оборудования и разрешённых к применению информативных методов исследования с последующим анализом и математической обработкой полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Модифицированная активная ортостатическая проба является более надежным методом диагностики артериальной гипертензии у беременных, чем её клас-

сический вариант, так как во втором случае увеличивается риск погрешности метода в виде ортостатической гипотензии, характерной для физиологической беременности.

2. Проба с 75 г глюкозы позволяет выявить сложные, в том числе патологические, переходные процессы в вегетативной регуляции кровообращения, имеющие важное патогенетическое значение в развитии артериальной гипертензии у беременных с ожирением.

3. Оценка общей массы жировой ткани, осуществляемая в период беременности, Наряду с рутинным контролем динамики массы тела, позволяет более надежно прогнозировать развитие гестационного сахарного диабета и артериальной гипертензии, ассоциированных с ожирением.

4. Посредством математической модели прогнозирования массы тела женщин во П триместре беременности возможна ранняя донозологическая профилактика развития ожирения и ассоциированных с ним состояний.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточным количеством наблюдений, адекватностью методов исследования, применением современного оборудования и информативных методов обработки информации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Результаты исследования доложены на пленарном заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (05.03.2013 г.), на Всеармейской научной конференции по проблемным вопросам эндокринологии, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Д. Я. Шурыгина (19.04.2013 г.), на Международной научно-практической конференции по военной медицине (г. Санкт-Петербург) с 27.10 по 01.11.2013 г. (31.10.2013 г.). Полученные теоретические и практические результаты внедрены в практическую деятельность клиник госпитальной терапии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, используются на кафедре госпитальной терапии ВМедА при проведении практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, одной главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, списка сокращений и списка литературы. Работа изложена на 13 3 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 26 рисунков, 5 формул. Библиографический указатель включает 161 литературный источник, из которых 84 отечественных и 77 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводили в клиниках госпитальной терапии, акушерства и гинекологии ВМедА им. С.М. Кирова с 2011 по 2013 гг. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Военнослужащие- \ женщины во время беременности,

п=114 /

1.....

Ожирение I степени, п-39

Ожирение Д степени, п=35

Контрольная группа, п=40

Критерий включения наличие документально

подтвержденной абдоминальной формы экзогенного ожирения I, П степени

Критерии исключения

> симптоматический характер ожирения

> любая сопутствующая патология терапевтического или акушерско-гинегологического профил£ многоплодная беременность, плановое иди самопроизвольное её прерывание

> отказ от исследования по собственной инициативе женщин

Методы исследования

> информированное согласие на участие

> сбор жалоб, анамнеза болезни (по основному заболеванию н сопутствующей патологии), жизни, семенного, акушерского, гинекологического, аллергическим реакциям; оценка осложнений, развившихся у матерн и/пяи плода за период беременности;

У- проведение антропо- и калнперометрни.

> клинический анализ крови, общин анализ мочи с определением пповозурии и кетонурнн, пикированный гемоглобин: липидограмма (ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНЦ, ЛПОНГГ); стандартный иероралышй глюкозотолерангный тест с 75 г глюкозы

> регистрация и интерпретация результатов ВСР;

> измерение уровня систолического н днастолнческого АД в условиях модифицированной для беременных активной ортостатическпи пробы

> оценка уровня личностной-, ситуативной тревожности (по шкале Ч.Д. Спилбергера - ЮЛ. Ханннз), а также уровня качества жизни по международному, рекомендованному к использованию в России опроснику 36у2 Гв мотаДяжапнн 2012 г) .__

Рисунок 1 - Дизайн научного исследования

Обследовано 114 военнослужащих-женщин в период беременности, которые были разделены на 3 группы: 1) 39 человек с абдоминальной формой экзогенного ожирения I степени (средний возраст 31,1±2,5 лет, срок беременности 12,2±2,6 недель, ИМТ 30,3±1,4 кг/м2, окружность талии 92,4±4,2 см); 2) 35 человек с абдоминальной формой экзогенного ожирения II степени (средний возраст 34,8±2,3 лет, срок беременности 11,7±2,9 недель, ИМТ Зб,5±2,4 кг/м2, окружность талии 103,1±5,2 см); 3) группа контроля - 40 практически здоровых военнослужащих-женщин (средний возраст 32,0±2,1 лет, срок беременности }3,7±1,9 недель, ИМТ 24,6±0,3 кг/м2, окружность талии 76,1±7,3 см).

Абдоминальную форму экзогенного ожирения I, II ст. оценивали по окружности талии (более 88 см) [Стрюк Р.И., 2013] и ИМТ [ВОЗ, 1997]. С целью исключения погрешности, обусловленной беременностью (наличие плода, плодных оболочек, околоплодных вод и т.д.), использовали параметры роста, веса и окружности талии женщин, измеренные до начала беременности.

Антропометрия и калиперометрия представлена оценкой роста, массы тела, окружностей и толщины кожно-жировых складок (ТКС), измеренных на различных участках тела, с последующим расчётом общей массы жировой ткани по формуле J. Matiegka (1921) [Мартиросов Э.Г, 2006].

Лабораторное исследование включало в себя клинический, биохимический анализы крови, оценку уровня гликированного гемоглобина и липидограммы. С целью выявления нарушений углеводного обмена использовали стандартный перо-ральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ГТТ), интерпретацию осуществляли в соответствии с рекомендациями Н.А.Р.О. (2008) и «Алгоритмом специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2013).

Функциональное состояние ВНС военнослужащих-женщин в период беременности оценивали на основании спектрального анализа вариационной пульсо-граммы. Регистрацию ритмокардиограммы осуществляли на сертифицированном оборудовании «Монитор фетальный/материнский-Corometrics s.120», «GE Inc.» (США) с последующим анализом по методу быстрого преобразования Фурье и непрерывным вейвлет преобразованием, а также интерпретацией в соответствии с российскими рекомендациями по анализу ВСР (Р.М. Баевский, 2002).

Для детального изучения функционального состояния ВНС беременных в качестве «функциональной пробы» был применен ГТТ. «Проба» предусматривала трехкратную регистрацию кардиоинтервалограммы: исходно («период покоя»), сразу после приема 75 г глюкозы — «период гипергликемии» и через 1 час после приёма глюкозы, 30 минут отдых и «период восстановления». Длительность каждой записи составляла 30 минут. Определяли активность симпатического (LF), парасимпатического (HF) и надсегментарного (VLF) уровней регуляции ВНС. Дополнительно рассчитывали индекс напряжения регуляторных систем P.M. Баевского (2002).

Для оценки гемодинамики использовали модифицированную для беременных активную ортостатическую пробу (классический вариант пробы в данном случае оказался не применим в виду быстрого развития у беременных ортостатической гипотензии). Протокол пробы включал в себя 3-кратное измерение АД: 1) в положении женщины «лежа» на левом боку после 5 минутного отдыха; 2) в положении «сидя»; 3) в положение «стоя». Уровень АД у военнослужащих-женщин в период беременности интерпретировали в соответствии с рекомендациями по Диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности (2013).

Для оценки индивидуально-психологических свойств личности на каждом визиге определяли уровень ситуативной и личностной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина и уровень качества жизни по опроснику SF-36v2 в редакции 2012 г.

Для расчёта результатов исследования применяли методы описательной статистики с последующим использованием параметрических методов расчёта. Результаты исследования представлены как M±m*t95. Выбор параметрических методов оценки подтверждался наличием у изучаемых переменных закона нормального распределения, который был оценён в модуле программы Statistica v. 10 - «Описательная статистика» с помощью теста «W-тест Шапиро-Уилка» и «Колмогорова-

Смирнова и Лиллиефорса на нормальность». Для оценки взаимосвязи между двумя переменными использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г). Поиск, с последующим созданием уравнения регрессии, взаимовлияний более трёх показателей на прогнозируемую массу тела во II триместре проводился методом регрессионного, дисперсионного и дискриминант-ного пошагового анализа с включением независимых переменных и последующим анализом остатков на нормальное распределение визуальным методом для оценки возможности применения указанной модели в клинической практике. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности углеводного обмена у военнослужащих-женщин в период беременности. В I триместре беременности наибольшее число случаев нарушений углеводного обмена было выявлено в группах с ожирением I и II ст. (рисунок 2).

Гестационный

Манифестный

Гестационный

Манифестный

сахарный диабет сахарный диабет I триместр

сахарный диабет сахарный диабет II триместр

•О Ожирение I степени » Ожирение П степени - Группа контроля

Рисунок 2 - Частота диагностики гестационного и манифестного сахарного диабета в I и II триместрах беременности

Значения среднего уровня гликированного гемоглобина в группах с ожирением I, II ст. в 1 триместре беременности укладывались в референсный диапазон (6,5%) [Н.А.Р.О., 2008]. Отмечены более высокие значения гликированного гемоглобина в группах с ожирением I (5,43±0,40 %), II ст. (5,35±0,39 %) по сравнению с группой контроля (4,76±0,48 %).

Также укладывались в референсный диапазон и средние значения уровня глюкозы крови, полученной в рамках глюкозотолерантного теста. Исключением стала группа беременных с ожирением I ст., в которой гликемия натощак, как в I, как и во II триместрах превышала рекомендованный исследовательской группой Н.А.Р.О. референсный диапазон 5,1 ммоль/л.

Наиболее вероятной причиной более низкого уровня глюкозы во II триместре во всех группах являлась приверженность к диете, рекомендованной на 1 визите. Так, к 2 визиту отмечено, что более 50% женщин с ожирением стали высоко приверженными к диетотерапии, а в группе контроля, напротив, количество женщин, не соблюдавших диету, увеличилось с 12,82 до 62,5%.

Особенности липидного обмена у военнослужащих-женщин в период беременности. В I триместре беременности во всех исследуемых группах показатели липидограммы соответствовали референтным значениям, рассчитанным для общей популяции людей. Во II триместре достоверные различия между основными группами и группой контроля отсутствовали.

Анализируя динамику изменений показателей липидограммы от I ко II триместру отмечено, что в группе контроля ко II триместру достоверно увеличился только уровень общего холестерина (8,18±2,87 против 5,39±0,94 ммоль/л, р<0,05). В группах с ожирением I, II ст. ко II триместру значимо увеличился уровень как общего холестерина, так и триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП (р<0,05). При этом если в группе с ожирением I ст. на фоне роста проатерогенных липопротеидов увеличивался и уровень ЛПНП (р<0,05), то в группе с ожирением II ст. их динамика ко II триместру отсутствовала.

Для оценки патогенетических параллелей между уровнем липопротеидов и антропометрическими параметрами выполнен корреляционный анализ: достоверные связи были точечными и не позволяли выявить какие-либо закономерности.

Особенности реакции АД на модифицированную активную ортостатиче-скую пробу у беременных с различной массой тела. При анализе результатов модифицированной для беременных активной ортостатической пробы (МАОП) определены следующие общие закономерности (рисунок 3): 1) чем больше вес женщин, тем выше АД (данная закономерность выделена на основании распределения средних значений, без достоверности различий); 2) статистически значимые различия по уровню систолического и диастолического АД между I и II триместром беременности отсутствовали; 3) при проведении МАОП у беременных перевод тела из положения «лежа» в положение «сидя» приводил, в большинстве случаев, к достоверному повышению уровня АД.

Систолическое АД

* *

Группа Группа с Группа с Группа Группа с Группа с

контроля ожирением I ожирением контроля ожирением I ожирением

• степени П степени степени П степени

"Элежа У сидя а стоя I триместр ( II триместр

Рисунок 3 - Динамика систолического АД в условиях МАОП в I, II триместрах беременности

В I триместре во всех исследуемых группах при переводе тела женщин из положения «лежа» в положение «сидя» систолическое АД достоверно нарастало

(р<0 05) В положении «стоя» в группе контроля систолическое АД снижалось, демонстрируя тенденцию к развитию у беременных физиологическои ортостатиче-ской гипотензии, а в группах с ожирением I и И степени сохранялось практически неизменным. Отсутствие снижения систолического АД (а также его повышение) после перевода тела из положения «сидя» в положение «стоя» трактовалось как критерий диагностики артериальной гипертензии у беременных с ожирением.

Для верификации данной гипотезы из всех исследуемых групп были отобраны случаи с диагностированными нейроциркуляторной астенией (НЦА) и ге-стационной артериальной гипертензией (ГАГ). Анализ результатов МАОП показал, что в случае наличия ГАГ у 100% беременных в ортостатическом положении отсутствовало снижение АД, увеличившегося в положение «сидя». У беременных с НЦА отсутствие снижения АД в ответ на ортостаз наблюдалось у 3 из 5 женщин (7 5%) из группы контроля, в 24,3% (8 из 13 женщин) из группы с ожирением 1 степени и в 11,42% (4 из 7 женщин) из группы с ожирением II степени (рисунок 4).

НЦА гестац. АГ НЦА гестац. АГ НЦА гестац. АГ Группа контроля Ожирение I степени Ожирение II степени □ "Патологическая" реакция АД на ортостаз "Нормальная" реакция АД на ортостаз

Рисунок 4 - Частота выявления измененной реакции АД на ортостаз в общей структуре заболеваемости НЦА по гипертензивному типу и ГАГ в группах беременных с различной массой тела

Наиболее вероятной причиной такой динамики АД в группах с ожирением была дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС), что потребовало проведения анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), как неинвазивного способа оценки симпато-парасимпатических взаимодействий.

Особенности реакции ВНС на проведение пероральной пробы с 75 г глюкозы. Быстрое преобразование Фурье, как стандартный метод анализа ВСР, показало низкую чувствительность при анализе динамики ВСР в условиях проведения пробы с 75 г глюкозы в группах с ожирением. Наиболее вероятной причинои низкой чувствительности метода стало наличие двух мод (МЬ): Мо для переходного процесса и Мо для периода ритмокардиограммы вне влияний гипергликемии, в результате чего купол гистограммы изменился, и она приобрела двугорбый вид, а ее основание расширилось. В итоге вместо роста индекса напряжения (ИН), ЬЬ спектра во 2 периоде пробы было получено ложное его снижение.

При анализе сердечного ритма методом непрерывного вейвлет-преобразова ния в группах с ожирением I и П ст. выявлено транзиторное усиление симпати скои активности (снижение мощности № и усиление мощности ^-спектров) в вет на рост уровня глюкозы в периоде «гипергликемии» (рисунок 5). При этом ука занные изменения симпатической активности в группах с ожирением были выше чем в группе контроля.

Рисунок 5 - Пациентка В. (32 года). Группа с ожирением II степени. Непрерывное веивлет-преобразование ритмокардиограммы, полученной в периоде «гипергликемии»

В связи с вышесказанным анализ ИН проводился только в исходном состоянии и периоде «восстановления». В I триместре беременности в исходном состоянии максимальные значения ИН были в группе с ожирением II степени (107,69±70,36 ед.). В группах с нормальной массой тела и ожирением I степени уровень ИН оказался сопоставим (80,54±38,76 и 84,06±28,69 ед.). В периоде «восстановления» значения ИН в группе контроля увеличились в среднем на 15,28 ед в группе с ожирением I степени снизились, в среднем на 14,9 ед., а в группе с ожирением II степени практически"не изменились (100,77±40,25 ед. против 107 69±70 36 ед. в исходном состоянии).

Во II триместре ИН был максимален в исходном состоянии в группе контроля - 139,09±82,63 ед. с его снижением к периоду «восстановления» в 1,5 раза, отражая усиление тонуса парасимпаического отдела ВНС (HF-спектр) с реципрокным снижением активности симпатической нервной системы (LF-спектр). В основных группах существенная динамика ИН от исходного состояния к периоду «восстановления» отсутствовала. При этом в группе с ожирением I ст. ИН отражал повышенную активность парасимпатического отдела ВНС, а в группе с ожирением II ст., напротив, симпатического отдела.

Проведенный корреляционный анализ показал, что уровень АД полученный при проведении МАОП был прямо пропорционален ИН (наличие прямых корреляционных связей умеренной силы). При персональном анализе выявлено что в случае наличия у беременных ГАГ более чем в 50% случаев уровень ИН в исходном состоянии и в периоде «восстановления» превышал референтные значения (150 ед.), отражая состояние симпатикотонии. При этом для беременных с НЦА какую-

либо зависимость между уровнем АД и индексом напряжения установить не удалось.

Особенности психоэмоционального статуса у военнослужащих-женщин с различной массой тела в период беременности. При анализе результатов опросника качества жизни 8Р-36у2 выявлено, что в I триместре беременность наиболее комфортно переносили женщины с ожирением I ст.: в этой группе наиболее высоким был уровень физического (83,18±13,32 ед.), ролевого (по физической составляющей) и социального функционирования (75,85±21,24 и 88,06±15,17 ед. соответственно, р<0,05). У женщин с ожирением II ст., напротив, отмечался достаточно низкий уровень физического здоровья при относительно высоких показателях психологического здоровья. Для контрольной группы в I триместре был характерен относительно низкий уровень психического здоровья при удовлетворительном уровне физического здоровья и социальной ориентированности. Прогрессирование беременности, независимо от массы тела женщин, существенно улучшило психоэмоциональное состояние, при этом, что вполне закономерно, физическая активность снизилась.

Уровень реактивной и личностной тревожности в I, II триместрах беременности во всех группах соответствовал низко-умеренному. При этом его максимальные значения были в контрольной группе - 36,67±6,3 и 40,5±5,8 баллов соответственно.

Для оценки влияния психоэмоционального статуса на ВНС был проведен корреляционный анализ между показателями опросников и ВСР: и-спектр имел отрицательную связь с показателями ролевого (г=-0,89, р<0,01) и физического функционирования (г=-0,78, р<0,05) для контрольной группы (г=-0,61, р<0,01 и г=-0,72, р<0,05 для группы с ожирением II степени), и положительную с уровнем ситуативной тревожности (г=0,99, р<0,02 для контрольной; г=0,73, р<0,05 для группы с ожирением I степени; г=0,72, р<0,05 для группы с ожирением II степени).

Анализ показателей антропометрии и расчёт уравнения регрессии для прогнозирования массы тела женщин во II триместре беременности. По данным корреляционного анализа установлено, что для прогнозирования уровня глюкозы во II триместре беременности большей информативностью, по сравнению с контролем массы тела, обладает расчёт общей массы жировой ткани (ОМЖТ) по формуле .1. Matiegka. Однако, с увеличением массы тела женщин сила корреляционных связей для двух вышеописанных показателей существенно ослабевала.

В связи с этим, с целью разработки математической модели прогнозирования массы тела женщин во II триместре (т), был проведён регрессионный анализ. На основании отборашаиболее информативных признаков (показатели окружностей и толщины кожных складок различных участков тела) было смоделировано следующее уравнение регрессии:

т = -102,339+0,818*А +3,93*В +0,719*С - 1,69*Б,

где А - окружность живота, см, В - окружность предплечья, см, С - толщина кожной складки ягодичной области, Б - толщина кожной складки в области подбородка.

Данное уравнение позволяет в 84,68% случаев (коэффициент детерминации данной модели, Я2) прогнозировать массу тела женщин во II триместре беременности с достоверностью р<0,000003 (рисунок 6)._

Итога регрессии для зависимой переменной: 2_М. масса ,92022749 ,84681864 Скоррекг. Н2= ,81456993 Р(4,19)=26.259 р<,00000 Станд, ошибка оценки: 8,9825

БЕТА 1 Ст.Ош БЕТА В Ст.Ош. В 1(18) р-зизч.

-102,333 22,22256 -4,4045 2 0,000280

Окружность живота ааййек ♦38827 0.81в 0,2261$ 3,71463 ошт

Окружность предплечья 0,508322¡0,133743 3.930 1.03)$? 3,80821 о.оона?

ТКС ягодичной области 6.49ггщд.107032 ¡5,7)9 о.) т> 4,599!» 0,00019е

ТКС подбородка ■0,4Ш193\0,1Ш$8 ■1. Ж омш -3,4Г4В4 0,002536

Рисунок 6 - Результат множественной регрессии для переменной масса тела женщин во II триместре беременности

С целью оценки адекватности и возможности интерпретации взаимовлияния полученных показателей на массу тела проведён анализ остатков (рисунок 7).

нор"»г«-<=<Я »»рбэтмоегиый

Рисунок 7 - График соответствия распределения остатков закону нормального распределения

Таким образом, рассчитав в I триместре прогнозируемую массу тела женщины во II триместре, врач, ориентируясь на среднюю допустимую прибавку массы тела за триместр (в соответствии с рекомендациями ЮМ, 2009, таблица 1), может заранее обсудить с беременной соответствующие рекомендации: в случае недостаточной прибавки - увеличить количество употребляемых калорий за стуки, а при избыточной прибавке массы тела, напротив, рекомендовать ограничить употребление быстроусвояемых углеводов с увеличением физической нагрузки.

Таблица 1 - Средняя допустимая прибавка массы тела за триместр беременности (ЮМ, 2009)_

Вес до беременности ИМТ до беременности ВОЗ, кг/м2 Общая прибавка веса, кг Прибавка веса во 2 и 3 триместрах, кг/неделю

Недостаточный <18,5 12,7-18,15 0,45-0,59

Нормальный 18,5-24,9 11,35-15,9 0,36-0,45

Повышенный 25,0-29,9 6,8-11,35 0,23-0,32

Избыточный >30,0 5-9 0,18-0,27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование военнослужащих-женщин с ожирением в период беременности акцентировало внимание на актуальности исследования вопросов женского здоровья, в том числе репродуктивного, как для армии, так и для общества в целом.

Так, по результатом исследования было установлено, что у женщин с ожирением I ст. гестационный и манифестный сахарный диабет развиваются в 20,51 и 17,14% случаев, несколько меньшая их распространенность была в группе с ожирением II ст. (17,14 и 8,57% случаев), в группе контроля случаи сахарного диабета носили спорадический характер. При этом увеличение приверженности к диетотерапии снижало вероятность развития сахарного диабета в период беременности.

Анализ липидного обмена показал, что для женщин с ожирением II степени характерно формирование патологической гестационной дислипидемии в виде значимого повышения уровня не только общего холестерина, как это происходило в контрольной группе, но и ЛПНП и ЛПОНП, при отсутствии нарастания уровня ЛПВП, отмечавшегося в группе с ожирением I ст.

Также в группах военнослужащих-женщин с ожирением отмечались ранние признаки развития гестационной АГ. Ранним критерием диагностики гестационной АГ стало отсутствие снижения АД в ортостатическом положении после его нарастания при переводе тела женщины из положения «лежа» в положение «сидя» в рамках модифицированной для беременных активной ортостатической пробы.

Таким образом установлено, что ожирение является основным патогенетическим субстратом развития таких осложнений периода беременности, как сахарный диабет, гестационная АГ и патологическая дислипидемия. При этом масса тела женщин имела относительно низкий уровень информативности для прогнозирования данных состояний. Более высокая прогностической значимостью обладала ОМЖТ, однако она уменьшалась с увеличением массы тела женщин. В связи с этим в рамках научной работы было'смоделировано уравнение регрессии, позволяющее на основании нескольких антропометрических замеров (окружность живота, предплечья, толщина кожной складки ягодичной области и подбородка), измеренных в I триместре, с 85% вероятностью прогнозировать массу тела беременной во II три-

местре, тем самым осуществляя вес-контролируемое ведение беременности, позволяющее проводить профилактику развития ассоциированных с ожирением заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Военнослужащим-женщинам с исходной эугликемией и ожирением в период беременности свойственно достоверно большее увеличение уровня симпатической активнойи вегетативной нервной системы в ответ на пероральную пробу с 75 г глюкозы, а также, на уровне тенденции, более низкий уровень тревожности по сравнению с группой контроля.

2. Для военнослужащих-женщин с ожирением в I и II триместрах беременности характерен достоверный прирост АД в ответ на модифицированную активную ортостатическую пробу. Гиперэргический характер реакции кровяного давления свидетельствует о высоком риске развития и/или прогрессирования артериальной гипертензии и ассоциированных с ней осложнений в процессе течения беременности.

3. Динамический контроль общей массы жировой ткани у военнослужащих-женщин с экзогенным ожирением служит более надежным методом прогнозирования развития нарушений углеводного обмена в период беременности, чем рутинное мониторирование массы тела.

4. Изучение совокупности таких антропометрических показателей как окружность живота, окружность предплечья, толщина кожных складок подбородка, ягодичной области в I триместре беременности позволит рассчитать массу тела военнослужащих-женщин в II триместре с -85% достоверностью, тем самым осуществляя вес-контролируемое ведение беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью вес-контролируемого ведения беременности у военнослужащих-женщин с экзогенным ожирением или высоким риском его развития целесообразно при постановке на учёт в женской консультации рассчитывать общую массу жировой ткани, а также предполагаемую в следующем триместре массу тела (т) по формуле:

т = -102,339+0,818*А +3,93*В +0,719*С - 1,69*0, где А - окружность живота, см,.В - окружность предплечья, см, С - толщина кожной складки ягодичной области, см, Б — толщина кожной складки в обласги подбородка, см.

'2. Всем военнослужащим-женщинам с ожирением,'а также с высоким риском развития артериальной гипертензии в период беременности, рекомендуется проводить модифицированную активную ортостатическую пробу в виде 3-кратного измерения АД в положениях «лежа», «сидя» и «стоя». В случае нарастания АД в положении «сидя» и отсутствия его снижения в положении «стоя» пробу следует расценивать как «положительную» в виде высокого риска развития артериальной гипертензии в период беременности.

3. Военнослужащим-женщинам во время беременности рекомендуется проводить тестирование по опроснику качества жизни SF-36v2 не менее чем 1 раз в триместр, а при наличии данных за ожирение, патологию сердечно-сосудистой, эндокринной систем у ближайших родственников и/или курение, нарушение режима питания и двигательной активности, недостаточно эффективной психологической реакции на стрессовые условия - по мере необходимости. Вышеуказанное тестирование позволит выявить во время беременности изменения качества жизни, достоверно связанные с развитием вегетативной дисфункции, и, как следствие, способствовать снижению риска "развития артериальной гипертензии во время беременности.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Представляется перспективным изучение влияния стресс-индуцирующих факторов на течение переходных процессов в вегетативной нервной системе женщин в период беременности с целью прогнозирования влияния указанных факторов на развитие ожирения и заболеваний с ним ассоциированных.

На примере результатов нашего исследования показано, что модифицированная активная ортостатическая проба возможно является ранним маркером выявления артериальной гипертензии в период беременности, что требует дальнейших исследований по данному вопросу.

Представляется актуальным поиск зависимостей влияния параметров клинических, лабораторных и/или других показателей на прогноз массы тела будущего ребёнка и проведение анализа взаимовлияния вышеуказанных показателей на заболеваемость ребенка в периоде дальнейшего развития с целью создания более эффективных методов профилактики заболеваний.

Проведенное исследование ПЪ результатам оценки качества жизни у военнослужащих-женщин акцентировало внимание на необходимость более широкого динамического применения в клинической практике, особенно в работе врача-терапевта, международного опросника качества жизни SF-36v2, что будет способствовать ранней донозологической диагностике и последующей профилактике развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, адекватной оценке проводимого лечения и оценке эффективности реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Зенпн, Д.Ю. Беременность глазами терапевта: дополнительные факторы риска формирования макросомии плода у женщин с экзогенным ожирением / Д.Ю. Зенин, H.A. Негруша, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт, Т.В. Ва-щенкова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - № 3. с. 105107.

2. Негруша, H.A. Клинико-патофизиологнческие взаимосвязи психовегетативного статуса и некоторых показателей обмена веществ у женщин-

военнослужащих в период беременности / H.A. Негруша, Д.Ю. Зенин, A.B. Гор-диенко, A.A. Шмидт// Вестник Российской военно-медицинской академии. -2013. - № 2 (42). - с. 68-71.

3. Зенин, Д.Ю. Динамический антропометрический контроль как способ прогнозирования развития или прогрессирования нарушений обмена веществ у женщин-военнослужащих с различной массой тела / Д.Ю. Зенин, H.A. Негруша, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2013. - № 3 (43). - с. 60-64.

4. Негруша, H.A. Влкяние уровня гликемии на состояние вегетативной регуляции у женщин-военнослужащих в период беременности / H.A. Негруша, Д.Ю. Зенин, A.B. Гордиенко // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. - № 4 (44). - с. 133-135.

5. Негруша, H.A. Терапевтические аспекты метаболического синдрома у беременных / H.A. Негруша, Д.Ю. Зенин, А. В. Гордиенко, А. А. Шмидт // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2013. - № 2. - С. 51-54.

6. Зенин, Д.Ю. Изучение отдельных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у женщин-военнослужащих в период беременности. / Д.Ю. Зенин, H.A. Негруша, A.B. Гордиенко// Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной мед.: сб. науч. тр.науч.-практич. конф. с междунар. участием - СПб, 2012. - с.48.

7. Негруша, H.A. Дополнительные терапевтические аспекты формирования макросомии плода /НА. Негруша, Д.Ю. Зенин, A.B. Гордиенко // Терапевт, школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной мед.: сб. науч. тр.науч.-практич. конф. с междунар. участием. - СПб, 2012. - с.78-79.

8. Негруша, H.A. Влияние метаболического синдрома на частоту развития акушерской патологии у женщин на поздних сроках гестации / H.A. Негруша, Д.Ю. Зенин, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт, Н.С. Куралех, Т.В. Смирнова // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб, 2010. - №3-4 (36-37), с. 83-86

9. Негруша, H.A. Сравнительная оценка некоторых клинико-лаборатор-ных показателей у женщин с-физиологическим течением беременности и при беременности, осложненной метаболическим синдромом // H.A. Негруша, Д.Ю. Зенин, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт //Профилактическая и клиническая медицина. - СПб, 2010. - №3-4 (36-37), с. 122-126

10. Зенин, Д.Ю. Состояние углеводного и липидного обмена у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением при сроке 28-41 недель гестации / Д.Ю. Зенин, H.A. Негруша, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт, М.П. Саразов, Н.С Куралех // Всеармейская научно-практической конференция «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении». -Москва, 2010. - с. 106-107.

11. Негруша, H.A. Влияние особенностей углеводного и липидного обмена рожениц с избыточной массой тела на антропометрические параметрами новорожденных / H.A. Негруша, Д.Ю. Зенин, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт, Н.С. Куралех,

И.А. Верич // Всеармейская научно-практической конференция «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении». - Москва, 2010. - с. 97-98.

12. Зенин, Д.Ю. Особенности обмена веществ на позднем сроке гестации у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением и их влияние на антропометрические показатели плода / Д.Ю. Зенин, H.A. Негруша, A.B. Гориденко, A.A. Шмидт, Н.С. Куралех // Актуальные вопросы внутренних болезней: сб. науч. тр. 11-й науч.-практич. конф. - СПб, 2010. — С. 55-59

13. Негруша, H.A. Состояние белкового, липидного и углеводного обмена веществ у практически здоровых женщин на 28-41 неделе беременности. / H.A. Негруша, Д.Ю. Зенин, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт, Н.С. Куралех // Актуальные вопросы внутренних болезней: сб. науч. тр. 11-й науч.-практич. конф. - СПб, 2010. -С. 155-156.

14. Негруша, H.A. Особенности углеводного и липидного обменов у беременных с алиментарным ожирением на поздних сроках гестации / H.A. Негруша, A.B. Гордиенко, Д.Ю. Зенин, A.A. Шмидт, М.П. Саразов, Н.С. Куралех. - Актуальные вопросы внутренних болезней: сб. науч. тр. 11-й науч.-практич. конф. — СПб, 2010.-С. 156-157.

15. Зенин, Д.Ю. Анализ взаимосвязи между показателями углеводного, липидного обмена рожениц с избыточной массой тела и антропометрическими показателями новорожденного / Д.Ю. Зенин, Н. А. Негруша, A.B. Гордиенко, A.A. Шмидт. - Актуальные вопросы внутренних болезней: сборник научных трудов lift научно-практической конференции - СПб, 2010. - С. 158-159.

16. Zenin, D. Yu. The Impact of combination of therapeutic and obstetric pathology among military women during pregnancy on the sickness rate of children in the period of observation / D. Yu. Zenin, N. A. Negrusha, A.V. Gordienko, A.A. Schmidt // 6th International Conference of Royal Medical Services Jordan, 19-22.11.2012, p. 151152

Список сокращений

АД артериальное давление

вне вегетативная нервная система

ВСР вариабельность сердечного ритма

ГАГ гестационная артериальная гипертензия

ГТТ глюкозотолерантный тест

ИМТ индекс массы тела

ин индекс напряжения

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

лпонп липопротеиды очень низкой плотности

МАОП модифицированная для беременных активная ортостатическая проба

НЦА нейроциркуляторная астения

ОМЖТ общая масса жировой ткани

ОХ общий холестерин

тт триглицериды

ткс толщина кожной складки

Ц? симпатическая активность ВНС

го парасимпатическая активность ВНС

активность надсегментарных структур ВНС

Подписано в печать 27 .06.14 Формат 60x84/16

Обьем1п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 5п.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.